Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.

Facultad de ciencias médicas y biológicas “Dr. Ignacio Chávez.”

Enfermedades
desmielinizantes
Neurología. Ciclo 2023-2024
Dr. Ignacio Rojas

Adoración Serrato Cárdenas

Martha Alicia Valentín Motuto
Rosa Elena Anchevida Gonzalez
 Definición y clasificación (etiología)
Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la
destrucción selectiva o el mantenimiento inadecuado de la
mielina del SNC.

Causa desconocida (idiopáticas) Causa conocida

Esclerosis Múltiple (EM) clásica de Charcot Viral
Esclerosis Múltiple variante de Marburg Metabólica
Esclerosis concéntrica de Balo Vascular
Neuromielitis óptica de Devic (NMO)
Esclerosis cerebral difusa de Schilder
Encefalomielitis aguda disemina (ADEM)
Leucoencefalitis hemorrágica aguda (AHL)
Esclerosis
Múltiple
 Definición
● Es una enfermedad caracterizada por la aparición de lesiones
desmielinizantes, neurodegenerativas y crónicas del sistema
nervioso central.
● Etiología idiopática o desconocida
Epidemiología
En México, en el 2017, alrededor de 20 mil personas padecen esclerosis múltiple
(Secretaría de Salud | 29 de mayo de 2017 | Comunicado)
Es la segunda causa de discapacidad en adultos jóvenes en México, solo por detrás de los
traumatismos por accidentes.
Más frecuente en mujeres 3:1
La EM suele diagnosticarse en personas de 20 a 40 años de edad, con su pico máximo de
presentación alrededor de los 25 años. En el mundo afecta a más de 2 millones de personas en
plena etapa productiva, por lo que genera un enorme impacto económico (Cuervas-García,
2017).
Epidemiología
En la parte de Norte América y Europa,
donde la enfermedad es más común, la
prevalencia se encuentra entre el 0,1-
0,2% de la población y la incidencia
aproximadamente es de 5 o 6 personas
por cada 100 000 habitantes al año
(Goodin, 2016).
Tipos de Esclerosis Múltiple

1. Esclerosis múltiple recurrente/ remitente (EMRR)

2. Esclerosis múltiple progresiva secundaria (EMSP)
3. Esclerosis progresiva primaria (EMPP)
4. Esclerosis progresiva recurrente (EMPR)
Esclerosis múltiple recurrente/remitente

Es en esta fase donde se encuentran el 85% de los pacientes

Brotes claramente definidos e imprevisibles, en los que pueden aparecer síntomas en cualquier
momento que duran algunos días a semanas

A menudo se produce una recuperación completa o con efectos residuales.

Esta fase puede durar más de 10 años y cambiar el curso de su evolución a las variantes
primaria o secundaria progresivas, según los criterios pronósticos y el tratamiento recibido.
Esclerosis múltiple progresiva secundaria

● Normalmente, aparece tras 10 o 20 años después de la forma EM recurrente /remitente con

una frecuencia de entre un 30 y 50%.
● Suele ocurrir entre los 35 y 45 años.
● Se caracteriza por una progresión continua con o sin recidivas ocasionales y fases de
estabilidad.
● Las remisiones se vuelven menos frecuentes y suelen quedar secuelas neurológicas.
● Origina un grado mayor de discapacidad neurológica que la recaída/remisión.
Esclerosis primaria progresiva

● Es menos frecuente y explica alrededor del 15% de los casos (Longo et al, 2012).
● Se caracteriza por ausencia de brotes definidos, pero hay un comienzo lento y un
empeoramiento constante de los síntomas.
● Sólo hay fases de estabilidad ocasionales y mejorías pasajeras poco importantes.
● Se inicia en etapas avanzadas de la vida (mediana edad cercana a 40 años) y la
incapacidad se desarrolla con rapidez (al menos con respecto al inicio del primer
síntoma clínico)
Esclerosis progresiva remitente (EMPR)

Es una forma atípica que comprende alrededor de 5% de los casos de EM (Longo et

al, 2012), en la que hay progresión desde el comienzo con ataques agudos claros, a
diferencia de los pacientes EMSP, con o sin recuperación completa.
 Mecanismo de la
desmielinización
1. Infección viral o por la entrada de otro antígeno.

2. En la sangre, el antígeno es neutralizado por un

macrófago que digiere sus proteínas antigénicas.

3. «Complejos principales de histocompatibilidad»

(MHC).

4. Las células T se activan mediante péptidos

expresados por las células presentando un
antígeno (TH1).

5. Expresión de moléculas de adhesión y enzimas

proteolíticas que favorecen su adhesión a la
lámina basal de los capilares cerebrales y su paso
a través de la barrera hematoencefálica.
2. ,
3. , Mecanismo de la
4.
5.
,
.
desmielinización
6. Las células TH1 excretan distintas
proteínas que facilitan su migración al
tejido nervioso por extravasación.

7. Las células de la glía son capaces de

presentar un complejo MHC a las
células T.

8. Proliferación y expresión de factores

quimiotácticos, citocinas y radicales
libres.
2. ,
3. , Mecanismo de la
4.
5.
,
.
desmielinización
6. M
7. L
8. P

9. Las células B sintetizan anticuerpos y

todo ello genera una respuesta
inflamatoria y el daño a la mielina, l os
oligodendrocitos y las neuronas

10. ACTIVACIÓN ERRÓNEA DEL

PROPIO SISTEMA INMUNITARIO,
con la consecuente producción de placas
de desmielinización típicas de la
esclerosis múltiple.
 Activación
periférica de
células T (3)
Patogénesis Patogénesis

La predisposición hereditaria,
combinada con el factor ambiental
desconocido, induce la aparición de
células T autorreactivas, que tras un
período de latencia de 10-20 años,
serán activadas por un factor
sistémico o local mediante un
mecanismo de mimetismo molecular
(epítopes compartidos por la mielina
y los posibles agentes infecciosos) o
por una estimulación a través de
superantígenos virales o bacterianos.
Fisiopatología
Desmielinización

Alteración en la
conducción
saltatoria La remielinización no suele llegar a
formar vainas de mielina como las
originales, siendo los internodos más
Se lentifica la cortos, y apareciendo las disfunciones
más crónicas
conducción

Aparición de los
síntomas de la
enfermedad
Anatomía patológica
Anatomía patológica
Lesiones focales en la sustancia blanca = PLACAS

● Lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización)

● Preservación relativa de los axones, pues siempre está presente un grado
variable de destrucción axonal.
● Suelen ser múltiples y están distribuidas por todo el SNC
● Disposición perivenular
● Se localizan más frecuentemente en la sustancia blanca periventricular .
● Su tamaño es variable, en general no mayor de 1,5 cm de diámetro, con
tendencia a coalescer, dando como resultado placas de mayor tamaño.
Resumen
Activación microglial Esclerosis por gliosis
astrocitaria

Inflamación vascular y rotura

de la barrera hematoencefálica Degeneración axonal
secundaria

Paso de células inflamatorias al Destrucción de los

parénquima cerebral oligodendrocitos

Desmielinización Remielinización
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Clínicas

Gran variabilidad: los síntomas y Las lesiones muestran

signos están determinados por la predilección por ciertas partes del
localización de las lesiones SNC
desmielinizantes que pueden ocurrir - periventriculares
a todo lo largo del neuroeje. - nervio y quiasma óptico
- tronco cerebral
- pedúnculos cerebelosos
- médula
Manifestaciones Clínicas

● Parestesias ● Ataxia
● Alteración de la visión ● Alteración de la
● Diplopía sensibilidad profunda
● Nistagmo ● Disfunción vesical
● Disartria ● Paraparesia
● Temblor intencional ● Alteraciones emocionales
● Deterioro intelectual
Formas evolutivas

90% de los pacientes

Aparición de episodios o brotes de disfunción neurológica más o menos
reversibles, que se repiten cada cierto tiempo y que, a medida que se repiten, van
dejando secuelas funcionales neurológicas
Formas evolutivas

Un número
Tras 10 años, un
Un 10% de los reducido de
50% de los
pacientes muestran pacientes puede
pacientes pasan del
un curso presentar, tras un
curso en brotes a
progresivo desde el curso progresivo,
un curso
comienzo ocasionales
progresivo
exacerbaciones
forma
forma progresiva
forma progresiva progresiva-
secundaria
primaria [EMPP] recidivante
[EMPS]
[EMPR]
 Síntomas-signos en
Síntomas-signos de
el transcurso de la
comienzo
enfermedad
Síntomas-signos
de comienzo
Alteración de la sensibilidad (45%):
aparición de sensaciones de pinchazos u hormigueo (parestesias)
o acorchamiento de uno o más miembros, o del tronco,
sugestivo de afectación del haz espinotalámico y sensación de
banda constrictiva en el tronco o los miembros, indicando
afectación de los cordones posteriores.
Síntomas-signos
de comienzo
Alteración motora (40%):
Pérdida de fuerza en uno o más miembros, arrastrando uno o los
dos pies al caminar, presentando torpeza y debilidad en una o las
dos manos, o bien fatiga marcada tras pequeños esfuerzos.
Síntomas-signos
de comienzo
Disfunción del tronco nervioso (25%)
Disfunción del tronco cerebral, tales como disartria, diplopía,
disfagia o vértigo. En la exploración es típica de la EM la
presencia de nistagmo horizontal, vertical, rotatorio o retráctil y
de oftalmoplejía internuclear, que si se presenta en una persona
joven y es bilateral es un hallazgo casi patognomónico de EM
Síntomas-signos
de comienzo
Alteraciones visuales (20%)
Presencia de un escotoma central con disminución marcada de
la agudeza visual, pero pueden presentarse todo tipo de
alteraciones campimétricas.
Síntomas-signos
de comienzo
Afectación del cerebro (10-20%)
Pudiendo presentarse en forma de disartria cere-
belosa (lenguaje escandido), incoordinación motora de los
miembros o inestabilidad en la marcha.
 Síntomas-signos
Suelen afectarse la mayoría de los sistemas funcionales en el transcurso
neurológicos (piramidal, sensitivo, cerebeloso, tronco
cerebral, esfinteriano, visual, mental)
de la
● Alteraciones motoras (90%) enfermedad
● Alteraciones sensitivas (77%)
● Alteraciones cerebelosas (75%)
● Alteraciones de tronco cerebral, esfinterianas,
mentales y visuales.
● Fatiga (76%)
● Atrofia muscular
● Dolor
● Signo de Lhermitte
● Deterioro neuropsicológico
● Depresión
● Epilepsia
● Cuadros pseudotumorales
● Neuralgia del trigémino
● Narcolepsia
● Movimientos anormales (corea, temblor, atetosis, balismo)
● Alteraciones esfinterianas
● Alteraciones sexuales
Investigaciones paraclínicas

LCR: elevación discreta de las células y de las proteínas totales en el 40% de los pacientes,
elevación del porcentaje de gammaglobulinas en el 70%, elevación de la IgG en el 80%, índice IgG
elevado y presencia de BO en algo más del 90%.

Potenciales evocados: Se utilizan para la valoración de la función en algunas vías nerviosas

(visual-PEV, acústica-PEAT, somatosensitiva-PESS, motora-PEM). Proporcionan una medida fiable
de la desmielinización. Los PE se utilizan en el diagnóstico de EM para definir la afectación de vías
sensitivas o motoras en presencia de síntomas vagos, y para detectar lesiones que no han producido
clínica alguna.
Investigaciones paraclínicas

Resonancia magnética:
A) descartar otras enfermedades
B) demostrar lesiones desmielinizantes no sospechadas clínicamente
C) determinar en un solo estudio los criterios de diseminación espacial (presencia de más de una
lesión) y temporal
D) monitorizar la actividad de la enfermedad en los ensayos clínicos
E) avanzar en el conocimiento de la patogenia de la enfermedad, mostrando que la actividad
detectada por RM antecede a los síntomas clínicos
Diagnóstico
Se basa en
la concurrencia de
diseminación en
el espacio (al menos dos
lesiones de
distinta localización en
el SNC) y
en el tiempo (al menos
dos episodios de
disfunción neurológica
separados en el
tiempo).
Los síntomas/signos
no puedan ser
explicados por otro
proceso, esto
es, el diagnóstico sólo
puede hacerse tras
haber descartado todas
las enfermedades que
pueden acompañarse
de una clínica similar.
Los criterios diagnósticos de
Poser permiten clasificar a los
pacientes en cuatro grados de
certeza diagnóstica (definida o
probable por la clínica aislada
y definida o probable con
apoyo de laboratorio)
combinando criterios clínicos
y utilizando
pruebas complementarias.
Diagnóstico diferencial
Debe dudarse del diagnóstico:
a) si no existen alteraciones
visuales ni oculomotoras
b) si hay ausencia completa de
alteraciones sensitivas y
esfinterianas
c) si existe un curso progresivo
en pacientes jóvenes
 A) ,
B) ,
C) ,

D) si todos los hallazgos clínicos

pueden explicarse por una
lesión única
E) si el LCR es normal
F) en presencia de elevaciones
anormalmente altas del número
de células (en
particular,polimorfonucleares),
o de las proteínas totales, y en
ausencia de BO o de lesiones en
la RM de cráneo y columna
cervical.
 Tratamiento

No existe ningún tratamiento eficaz que frene completamente la

evolución de la EM.

A falta de fármacos que estimulen y promuevan la

remielinización, el tratamiento de la EM se puede dividir en
varias categorías:
- tratamiento de los brotes
- tratamiento modificador de la enfermedad
- tratamiento sintomático
- además de la rehabilitación.
 Tratamiento
Tratamiento Tratamiento de los
modificador de la brotes
enfermedad:
Los glucocorticoides
Su principal objetivo es representan la primera
reducir el número de brotes línea ante la aparición
y sus secuelas, así como de un brote.
frenar la evolución de la
Se administran por vía
enfermedad.
intravenosa a altas dosis
- Interferón beta durante 3-5 días.
- Acetato de glatiramer
- Reducen la intensidad y
Natalizumab
acortan la duración de
- Mitoxantrona
los ataques.
 Tratamiento
Tratamiento Rehabilitación
sintomático
No solamente mejora el
Se deben combatir desde estado general del paciente,
una perspectiva sino que también previene las
multidisciplinar: complicaciones y retrasa la
evolución de la discapacidad.
Debe ir asociada a un
adecuado programa de
educación tanto del paciente
como de los familiares
Neuromielitis
Óptica
 Definición
Síndrome de Devic
Es un trastorno autoinmune poco frecuente
que causa inflamación preferentemente en el
nervio óptico y la médula espinal.

Se caracteriza por mielitis transversa longitudinal

extensa (MTLE, con el compromiso de al menos 3
segmentos medulares), la cual es debilitante en su
aparición, y neuritis óptica unilateral o bilateral
 Epidemiología

● Se estima una prevalencia de entre

0.51 a 4.4 casos por cada 100,000
habitantes
● Mujeres (3:1)
● Entre los 30 y 40 años
● Es más susceptible la población no
blanca, que incluye aquellos
descendientes africanos, hispanos,
asiáticos y americanos nativos
● En México se estima que la incidencia aproximada es de 1.3 casos
por cada 100,000 habitantes.
 Fisiopatología

Antígeno Producción de Ataque a las

desconocido IgG-NMO acuaporinas 4

Reclutamiento de
Fracciones del Activación del
células complemento
complemento,
inflamatorias
citocinas (IL 17,
Respuesta inflamatoria
IL 8),
 Fisiopatología

Rompimiento de la barrera hematoencefalica

debido a una cascada inflamatoria local, dando
lugar a una desmielinización perivascular que se
acompaña de pérdida axonal, necrosis, y edema
intramielina, observándose en lesiones crónicas
cavitaciones y atrofia tisular importante
 Clínica
La mayoría de los síntomas se relacionan con la inflamación del
nervio óptico, la médula espinal y el tallo cerebral, e incluyen:
● Pérdida de la visión o visión borrosa en uno o ambos ojos
● Parálisis (pérdida de funciones motoras) de una o más extremidades
● Paraparesia (debilidad) de una o más extremidades
● Pérdida del control vesical e intestinal
● Náuseas y vómitos intratables
● Retención urinaria severa
● Pérdida de la visión cromática
● Hipo intratable
● Pérdida de sensibilidad
Diagnóstico
 Diagnóstico (RM)
La NO se puede diagnosticar 1. secuencias ponderadas en T1 sin
clínicamente y no se requieren de forma contraste
rutinaria pruebas paraclínicas, incluida la
2. secuencias ponderadas en T1 con
RM, para confirmar. Sin embargo, la RM
del nervio óptico debe realizarse contraste y supresión grasa
especialmente si la presentación clínica 3. secuencias ponderadas en T2 con
es atípica, con el objetivo de descartar supresión grasa obtenidas en los
diagnósticos alternativos, como las planos transversal y coronal
lesiones compresivas.
Manejo del ataque Terapia de
agudo mantenimiento
Tratamiento

Manejo del ataque agudo

Todos los ataques deben recibir tratamiento inmediato utilizando dosis altas de esteroides,
extrapolándose a las recaídas de la EM con metilprednisolona a dosis de 1 g diario por 5
días con el fin de suprimir la respuesta inflamatoria; en situaciones alternas se puede
utilizar plasmaféresis, dada su efectividad comprobada.
Tratamiento de mantenimiento
prednisona (1 mg/kg) debido a su rápido efecto y especialmente después de haber
confirmado el diagnóstico con reciente evidencia de actividad de la enfermedad.

Convendrá después continuar con un inmunosupresor ahorrador de esteroide, con el

objetivo de disminuir los efectos adversos asociados al uso crónico de esteroides, por lo
que se utiliza comúnmente azatioprina o micofenolato, los cuales tienen eficacia
completa hasta 6 meses después de haberse iniciado.

El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 es otra alternativa de primera línea de

tratamiento que ha tenido muy buen perfil de seguridad y eficacia.
Bibliografía

● Revisión de esclerosis múltiple (2). Diagnóstico y tratamiento. M.C. Martínez Altarriba, O.

Ramos Campoy, I.M. Luna Calcaño y E. Arrieta Antón. FORMACIÓN CONTINUADA -
ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA. 2014.
● Neuritis óptica: etiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y manejo B. Rodríguez-Acevedo,
À. Rovira, À. Vidal-Jordana, D. Moncho, D. Pareto, J. Sastre-Garriga [REV NEUROL
2022;74:93-104]
● Enfermedad de Devic Reporte de caso y revisión de literatura Raúl Medina Rioja, Armando
Sánchez Jordán, Brenda Bertado Cortés , Carlos Eduardo Martínez Cortésa, Manuel Martínez
Marino. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, 2017.
● Hoja Informativa. NMOSD, Consejo Médico y Científico de SRNA. 2021