PANCREATITIS AGUDA

Dr. Einer Arvalo Salvador Mdico Emergencilogo

PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN: La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del pncreas que puede comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes, sta se puede presentar con una amplia gama de signos y sntomas pasando desde una leve molestia abdominal hasta una enfermedad que puede poner en riesgo la vida del paciente.

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ETIOLOGA:

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EPIDEMIOLOGA: 11- 23/100 000 USA 2.3% de pacientes con dolor abdominal en emergencia 3.5%- 19% cursan sin dolor 85% forma leve 15% forma grave

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CUADRO CLNICO: Dolor abdominal epigstrico Vmitos Distensin abdominal Masa palpable en epigastrio Taquicardia Hipotensin Fiebre

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LABORATORIO: Amilasemia: Se eleva inmediatamente para disminuir al tercer da en que aparece la amilasuria. Es sensible pero poco especfica Se eleva en el 90- 95% de casos Si la elevacin es 2-3x normal la especificidad es del 95% La Lipasa es ms especfica

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DIFERENCIACIN (LEVE- GRAVE): PAG: Falla de uno o ms rganos Ranson >3 APACHE >8 Elastasa de PMN PCR

La unidad de pancreatitis aguda grave (HNERM) utiliza los criterios de Ranson >3, y la PCR > 120mg/dl para diferenciar una forma grave de una leve.

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DIFERENCIACIN (LEVE- GRAVE): Criterios de RANSON
CRITERIOS DE RANSON Admision o diagnstico Edad > 55 aos Leucocitos > 16000 / mm3 Glucemia > 200 mg / dl LDH > 350 UI TGO > 250 UI Durante las primeras 48 horas Cada del Hemtocrito > 10 % BUN > 5 mg / dl Calcemia < 8 mg / di PaO2 < 60 mmHg Dficit de Base > - 4 mmol / L Dficit estimado de fluidos >

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DIFERENCIACIN (LEVE- GRAVE): Criterios de RANSON
CRITERIOS DE RANSON EN PANCREATITIS AGUDA BILIAR Admisin o diagnstico Edad > 70 aos Leucocitos > 18000 / mm3 Glucemia > 220 mg / dl LDH > 400 U I TGO > 250 U I Durante las primeras 48 horas Cada del Hto > 10 % BUN > 2 mg / dL Calcio srico < 8 mg / dl Deficit de Base > - 5 mmol / L Dficit estimado de fluidos >

Mortalidad 0 2 puntos 3 4 puntos 5 6 puntos 7 8 puntos : 2% : 15 % : 40 % : 100%

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APACHE II PARA PREDECIR LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA Ritmo cardaco Hematocrito PH o HCO3 Frecuencia respiratoria Recuento de GB FiO2/pO2 Temperatura Na+ Creatinina PA media K+ Escala de coma de Glasgow Cada uno tiene valor de 0 a 4. La escala de coma tiene un valor de 15menos la clasificacin real Ponderacin por edad y enfermedad severa subyacente

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Pancreatitis aguda leve(PAL): Hospitalizar en sala general No solicitar mtodos invasivos de Dx No requiere UCI No est indicada la Tomografa

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Pancreatitis aguda Grave (PAG): UCI Solicitar TAC Nutricin Artificial Si hay necrosis antibioticoterapia profilctica

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Fases de la (PAG): Fase precoz o sistmica: Del da de inicio al da 14. o SIRS o Shock o Insuficiencia renal o Insuficiencia respiratoria

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Fases de la (PAG): Fase tarda o de complicaciones locales: A partir del da 14. o Sepsis: Infeccin de la necrosis pancretica

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Diagnstico: Clnica Laboratorio Ecografa: 60- 80% sensibilidad, 95% especificidad Tomografa: 90% sensibilidad 100% especificidad PCRM PCRE

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Tomografa Helicoidal Solicitar a todo paciente con PAG luego de 72 horas de inicio del cuadro La tomografa debe ser del tipo helicoidal y en fase dinmica lo que nos permite valorar la presencia y extensin de la necrosis pancretica. Determinar la presencia de necrosis pancretica es de suma importancia ya que el tratamiento vara considerablemente en relacin a una PAG con o sin necrosis.

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Indice de Severidad Tomogrfica

Pancreatitis Aguda

Balthazar A

Balthazar B

Balthazar C

Balthazar D

Balthazar E

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Tomografa Helicoidal Tipos de lesiones: 1) Colecciones lquidas agudas: Ocurren en la fase precoz de la PAG Se localizan alrededor del pncreas y carecen de pared granular o tejidos fibrosos. Se producen en un 30-40% de las PA con necrosis y la mayora regresan espontneamente Algunas evolucionan hacia el absceso pancretico o al pseudoquiste.

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Tomografa Helicoidal Tipos de lesiones: 2) Necrosis pancretica: Es un rea difusa o focal de tejido pancretico inviable, Se asocia a necrosis grasa peripancretica Es uno de los principales factores determinantes de severidad clnica. Se asocia a una mortalidad del 23% y a una tasa de complicaciones del 82% a diferencia de los pacientes que no la presentan en lo que la mortalidad es de 1% y la morbilidad es de un 6%. Se presenta a partir de la 3ra. A 4ta. semana de la enfermedad. Se suele cuantificar la cantidad de necrosis segn su extensin en 30%, 31-50% o > 50% teniendo esta ltima peor pronstico

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Tomografa Helicoidal Tipos de lesiones: 3) Pseudo quiste de pncreas: Es una coleccin de lquido pancretico (rico en enzimas digestivas) no infectado, que se encuentra bien delimitada por una pared no epitelizada Suele concretarse en la fase tarda de la PA (a partir de la 6ta. Y 7ma. semana) El trmino pseudoquiste infectado no debe de ser utilizado; el pseudoquiste infectado debe de ser llamado absceso pancretico

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Tomografa Helicoidal

Tipos de lesiones: 4) Absceso pancretico: Es una coleccin de material purulento intra- abdominal bien delimitada, rodeada de una pared delgad ade tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis pancretica infectada, contiene poca necrosis pancretica y es de aparicin ms tarda (a partir de la 4ta. Y 5ta. semana)

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Manejo: NPO SNG VEV Fludos Analgsicos (Opiceos) Antibiticos (Necrosis, abceso, colangitis, colecistitis) Ciruga (Litiasis, sangrado digestivo, abceso, pseudoquiste >4 cm) PCRE

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Antibiticoterapia Profilctica en PAG:

La regla de oro en el manejo de la pancreatitis aguda grave con necrosis es evitar la infeccin de la necrosis pancretica, La terapia ms utilizada hasta la fecha para tratar de evitar la infeccin es la antibiticoterapia profilctica. El empleo e indicacin de la profilaxis antibitica solo se recomienda en las pancreatitis agudas graves que presenten necrosis pancretica demostrada En la actualidad los dos esquemas ms aceptados son los que utilizan imipenem o la combinacin de ciprofloxacina ms metronidazol por un perodo de 14 das.

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Terapia Nutricional en la PAG: Nutricin Parenteral Total (NPT) Ventajas: Alcanzar los requerimientos calricos rpidamente Fcil colocacin de la va de acceso a la nutricin Falta total de estimulacin pancretica Evita el uso del tracto digestivo alto el cual pude presentar un proceso de obstruccin parcial por la inflamacin adems del leo presente en las pancreatitis. Desventajas : Alto costo Respuesta hipermetablica al estrs Mayor incidencia de infeccin de catter venoso central (CVC) Frecuencia de hiperglicemias.

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Terapia Nutricional en la PAG: Nutricin Enteral Total (NPT)

Ventajas: La ventajas de la NET es que preserva la mucosa gastrointestinal, la flora intestinal bacteriana Reduce la translocacin de bacterias Estimula la circulacin heptica y esplcnica, incrementando as la perfusin de la mucosa intestinal Preserva la produccin de IgA, mantiene la inmunidad sistmica e intestinal e impacta positivamente en la respuesta hipermetablica al estrs que se produce en la pancreatitis aguda Evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes con NPT Es cuatro veces ms econmica que la nutricin parenteral.
Desventajas : Requiere la colocacin de una sonda nasoyeyunal que puede ser sumamente laborioso La presencia de leo tan frecuente en la PAG puede entorpecer la administracin de la NET Algunos pacientes pueden requerir ms tiempo en alcanzar los requerimientos ptimos de caloras por una baja tolerancia.

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Tratamiento de la PAG Mdico: En los primeros das Diferenciar si hay necrosis PAG sin necrosis Tx mdico 100%

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Tratamiento de la PAG Quirrgico: Necrosectoma(A partir de 2 sem) Indicaciones:
Puncin por aguja fina que presente coloracin de Gram o cultivo positivo. Sepsis en ausencia de foco infeccioso extrapancretico con tratamiento intensivo mximo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por ms de 72 horas independientemente que presente puncin por aguja fina negativa. Presencia de gas en la tomografa.

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Tratamiento de la PAG Conclusiones: La pancreatitis aguda grave debe ser manejada siempre en centros de primer nivel por grupos multidisciplinarios, especializados en el tratamiento de estos pacientes. Toda PAG debe ser manejada en las primeras horas en una UCI, especialmente las que presentan necrosis pancretica, adems de recibir antibitico terapia profilctica y NET en cuanto se tenga certeza de la necrosis. Los pacientes que presenten necrosis pancretica deben de ser manejados con tratamiento conservador (mdico), a excepcin de los pacientes que presenten infeccin de la necrosis pancretica previamente corroborada por una PAF con gram y cultivo o aquellos pacientes que no respondan al manejo mdico intensivo por un perodo mayor a 72 horas.