GLOMERULOPATIAS

DR. CESAR H. APARICIO ALBARRÁN

 DEFINICIÓN

• LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES SE PUEDEN ESTABLECER COMO LA

TERCERA CAUSA DE ERC, DESPUÉS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) Y LA
DIABETES MELLITUS (DM).
• SE CONOCEN TAMBIEN COMO GLOMERULONEFRITIS (GN) Y PUEDEN
ENTENDERSE COMO LA AFECCIÓN INMUNO-INFLAMATORIA DEL GLOMÉRULO Y
SUS COMPONENTES: MEMBRANA BASAL GLOMERULAR, PODOCITO Y PROCESO
PODOCITARIO, CELULAS MESANGIALES Y CELULAS ENDOTELIALES.
• TENIENDO EN CUENTA CADA UNA DE LAS ESTRUCTURAS DEL GLOMÉRULO
PODEMOS DEFINIR EN TORNO A ELLAS LA NOMENCLATURA DE LAS GN.
• LAS LESIONES SE PUEDEN CLASIFICAR EN FOCALES O DIFUSAS. LAS LESIONES
“FOCALES” COMPROMETEN <50% DE LOS GLOMÉRULOS MIENTRAS QUE LAS
“DIFUSAS” >50% DE ELLOS.
• CUANDO LA LESIÓN OCUPA SOLO UN SEGMENTO DEL GLOMÉRULO, SE
DENOMINA “SEGMENTARIA”, Y CUANDO SE COMPROMETE TODO EL GLOMÉRULO
SE DETERMINA COMO “GLOBAL”.
• LA NOMINACIÓN DE LAS GLOMERULOPATÍAS TENDRÁ COMO BASE LA
ESTRUCTURA AFECTADA, LA DENOMINADA COMO “GLOMERULOPATÍA POR
CAMBIOS MÍNIMOS” HACE MENCIÓN A NORMALIDAD EN LA MICROSCOPÍA DE
LUZ, PERO COMPROMISOS SOBRE TODO EN MESANGIO Y PODOCITOS.
• LAS LLAMADAS “PROLIFERATIVAS” POR SUPUESTO MOSTRARÁN COMPROMISO
CELULAR QUE A LA LARGA EN EL GLOMÉRULO ES LO ÚNICO QUE PUEDE
PROLIFERAR, ES DECIR, CÉLULAS MENSANGIALES, ENDOTELIO Y EPITELIO
(PODOCITOS).
• LA PRESENCIA DE ESCLEROSIS EN ALGÚN SEGMENTO GLOMERULAR O EN LA
TOTALIDAD DE ÉL, DARÁ NOMINACIÓN A LA “GLOMERULOPATÍA ESCLERÓTICA”.
EL COMPROMISO DE LA MEMBRANA BASAL ESTABLECERÁ LA
“GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA” O LA DE MEMBRANA BASAL DELGADA.
FINALMENTE, TAMBIÉN PUEDEN COEXISTIR HALLAZGOS COMBINADOS DE
PROLIFERACIÓN Y ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA EN LAS LLAMADAS
“MEMBRANO-PROLIFERATIVAS”.
 EPIDEMIOLOGÍA

• LAS GN SE DIVIDEN 2 GRUPOS:

• PRIMARIAS: HACEN REFERENCIA A LAS GLOMERULOPATÍAS CUYA AFECTACIÓN
RENAL NO ES LA CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD GENERAL Y LAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ESTÁN RESTRINGIDAS AL RIÑÓN O SISTÉMICAS A
CONSECUENCIA DE ESTE DAÑO GLOMERULAR PRIMARIO.
• SECUNDARIAS: LA AFECTACIÓN SE DESARROLLA EN EL CONTEXTO DE UNA
ENFERMEDAD SISTÉMICA TALES COMO COMO LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
(LES) O DM.
 EPIDEMIOLOGÍA

• SEGÚN SU EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO LAS GN TAMBIÉN SE PUEDEN CLASIFICAR

EN AGUDAS, SUBAGUDAS Y CRÓNICAS.

• LAS GN AGUDAS COMIENZAN EN UN MOMENTO CONOCIDO Y HABITUALMENTE

CON SÍNTOMAS CLAROS; SUELEN CURSAR CON HEMATURIA, PROTEINURIA,
EDEMAS, HIPERTENSIÓN (HTA) E INSUFICIENCIA RENAL (IR).
 EPIDEMIOLOGÍA

• LAS GN SUBAGUDAS SUELE TENER UN COMIENZO MENOS CLARO Y CON UN

DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL PROGRESIVO EN SEMANAS O MESES, SIN
TENDENCIA A LA MEJORÍA.
• LAS GN CRÓNICAS INDEPENDIENTEMENTE DEL COMIENZO TIENDEN A LA
CRONICIDAD EN AÑOS. SUELE CURSAR CON HEMATURIA, PROTEINURIA, HTA E IR
CON EVOLUCIÓN VARIABLE A LO LARGO DE LOS AÑOS, PERO CON TENDENCIA A
PROGRESAR UNA VEZ QUE SE INSTAURA EL DAÑO.
 EPIDEMIOLOGÍA

• A NIVEL MUNDIAL, SE HA ENCONTRADO QUE LA NEFROPATÍA POR IGA ES LA GN

PRIMARIA MÁS COMÚN EN EUROPA, ASIA ORIENTAL Y NORTEAMÉRICA,
MIENTRAS QUE LA GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GFS)
PREDOMINA EN ÁFRICA, SUDAMÉRICA Y ORIENTE MEDIO. EN LAS ÚLTIMAS
DÉCADAS SE HA REPORTADO QUE EXISTE UNA TENDENCIA GLOBAL HACIA EL
INCREMENTO EN EL NÚMERO DE CASOS COMPATIBLES CON GFS. POR OTRO
LADO, LA NEFRITIS LÚPICA (NL) ES LA GN SECUNDARIA MÁS PREDOMINANTE EN
LOS REGISTROS DE BIOPSIAS RENALES A NIVEL MUNDIAL.
 EPIDEMIOLOGÍA

• EN LATINOAMÉRICA, EL REGISTRO BRASILEÑO DE ENFERMEDAD GLOMERULAR ES

EL MÁS EXTENSO CON UN TOTAL DE 9.617 BIOPSIAS RENALES EN LAS QUE SE
DEMOSTRÓ QUE LAS GN PRIMARIAS ERAN MÁS FRECUENTES QUE SECUNDARIAS.
• LAS GN PUEDEN CURSAR CON UNA AMPLIA GAMA DE MANIFESTACIONES, DESDE
UN ESPECTRO ASINTOMÁTICO HASTA UNA ENFERMEDAD FULMINANTE CON LESIÓN
RENAL AGUDA (LRA). LAS PRESENTACIONES SINTOMÁTICAS DRAMÁTICAS SON
POCO FRECUENTES MIENTRAS QUE LAS ANOMALÍAS URINARIAS ASINTOMÁTICAS
SON MUCHO MÁS FRECUENTES PERO MENOS ESPECÍFICAS Y TAMBIÉN PUEDEN
INDICAR UNA AMPLIA GAMA DE ENFERMEDADES DEL TRACTO URINARIO NO
GLOMERULAR.
• EL DAÑO GLOMERULAR PRODUCE ALBUMINURIA POR ALTERACIÓN EN LA
MEMBRANA BASAL GLOMERULAR, HEMATURIA POR RUPTURA DE LA PARED
CAPILAR, AZOEMIA POR DISMINUCIÓN EN LA FILTRACIÓN DE NITROGENADOS,
OLIGO-ANURIA POR DISMINUCIÓN DE ORINA, EDEMA POR HIPOALBUMINEMIA O
POR RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA, HIPER TENSIÓN POR ALTERACIÓN EN LA
HOMEOSTASIS RENAL DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA.
 FISIOPATOLOGÍA

• LA RESPUESTA INMUNE HUMORAL Y LA MEDIADA POR CÉLULAS JUEGA UN PAPEL

IMPORTANTE EN LA PATOGÉNESIS DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR. LA
RESPUESTA MEDIADA POR ANTICUERPOS SE PRESENTA DE DOS MANERAS:
1. LOS ANTICUERPOS SE PUEDEN UNIR A LOS COMPONENTES ESTRUCTURALES
DEL GLOMÉRULO O A MATERIAL QUE NO ES INTRÍNSECO DEL GLOMÉRULO,
PERO QUE TIENE CARACTERÍSTICAS FÍSICO MECÁNICAS SIMILARES.
2. FORMAS DE COMPLEJO ANTÍGENO ANTICUERPO QUE ESCAPAN AL SISTEMA
RETÍCULO ENDOTELIAL Y SON DEPOSITADOS EN EL GLOMÉRULO.
 FISIOPATOLOGÍA

• DESPUÉS DEL INICIO DEL DAÑO GLOMERULAR, NUMEROSOS MEDIADORES

PROINFLAMATORIOS SE ACTIVAN TANTO EN CÉLULAS INFILTRANTES COMO EN
CÉLULAS GLOMERULARES LOCALES. SE HA DEMOSTRADO EN LA GMN LA
ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO, EL INFLUJO DE LEUCOCITOS CIRCULANTES, LA
SÍNTESIS DE CITOQUINAS, LA LIBERACIÓN DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS, LA
ACTIVACIÓN DE LA CASCADA DE LA COAGULACIÓN Y LA GENERACIÓN DE
MEDIADORES LIPÍDICOS PROINFLAMATORIOS.
 FISIOPATOLOGÍA

• LAS CÉLULAS DEL RIÑÓN SE PUE DEN ACTIVAR DESPUÉS DE INJURIAS Y

PARTICIPAR EN PROCESOS SUBSECUENTES DESTRUCTIVOS Y RESTAURATIVOS. LA
CANTIDAD Y LA COMPOSICIÓN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR SE MODIFICA Y EL
REMODELAMIENTO DE LA MATRIZ EN RESPUESTA A LA INJURIA GENERA SIGNOS
QUE SON DIFERENTES DE AQUELLOS QUE SON TRANSMITIDOS POR MATRIZ
GLOMERULAR NORMAL Y PUEDEN FACILITAR LA CAUTIVACIÓN Y
PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS GLOMERULARES LOCALES Y DE CÉLULAS
INFILTRANTES.
 FISIOPATOLOGÍA

• OTROS PROCESOS CONTROLAN LA AMPLIFICACIÓN, PROGRESIÓN Y RESOLUCIÓN

DE LA GMN. LAS ALTERACIONES HEMODINÁMICAS ADAPTATIVAS EN LOS
GLOMÉRULOS FUNCIONALES CAUSAN HIPERFILTRACIÓN, HIPERTENSIÓN
INTRAGLOMERULAR Y ESTRÉS INTRAVASCULAR ANORMAL.
• LA ALTERACIÓN DE LA FUERZA FÍSICA PUEDE EXACERBAR EL DAÑO
GLOMERULAR.
• DEPENDIENDO DE LA CÉLULA AFECTA DA LA APOPTOSIS O MUERTE CELULAR
PROGRAMADA, TIENE UN PAPEL CRUCIAL TANTO EN LA RESOLUCIÓN DE LA GMN
COMO EN LA CICATRIZACIÓN GLOMERULAR.
¿CÓMO APROXIMARSE AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD GLOMERULAR?
TRADICIONALMENTE SE HAN EMPLEADO DIVERSOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
PARA APROXIMARSE AL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR, SE
DESCRIBE UN PROCESO DE CUATRO PASOS, QUE EN CONCEPTO RESULTA SER
METÓDICO Y PERMITE SIMPLIFICAR EL PROCESO DIAGNÓSTICO:
1. ESTABLECER QUE SÍNDROME DE PRESENTACIÓN DE ENFERMEDAD
GLOMERULAR TIENE.
2. RECOLECTAR DATOS CLÍNICOS RELEVANTES PARA ESTABLECER UNA
PROBABLE CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA.
3. DETERMINAR LA UTILIDAD DE LOS DATOS DE LABORATORIO E IMÁGENES.
4. ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. ¿EXISTE INDICACIÓN DE BIOPSIA
RENAL?
 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS

• LA ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS O GLOMERULONEFRITIS POR CAMBIO

MÍNIMOS (GNCM) ES UNA PODOCITOPATÍA MÁS COMÚNMENTE OBSERVADA EN
NIÑOS.

• EN ADULTOS ES MENOS FRECUENTE SIN EMBARGO REPRESENTA DEL 10% AL 25%

DE LOS ADULTOS.
DIAGNÓSTICO
• LOS PACIENTES SUELEN PRESENTAR AUMENTO DE PESO Y EDEMA
PERIORBITARIO Y PERIFÉRICO RELACIONADO CON LA PROTEINURIA. LA
PROTEINURIA PUEDE LLEGAR A UNA MEDIA DE 10G/DÍA. ALREDEDOR DEL 30% DE
LOS ADULTOS AFECTADOS SON HIPERTENSOS Y EL 30% PRESENTAN HEMATURIA
MICROSCÓPICA.

• LOS NIVELES DE COMPLEMENTO Y LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

SEROLÓGICAS SON NORMALES.
• EN LOS NIÑOS NO SUELE SER NECESARIA UNA BIOPSIA RENAL EN LA
PRESENTACIÓN INICIAL.

• EN ADULTOS SOLO SE PUEDE DIAGNOSTICAR CON UNA BIOPSIA RENAL.

• LA LESIÓN HISTOLÓGICA CARACTERÍSTICA EN LA MCD ES EL BORRAMIENTO

DIFUSO (TAMBIÉN LLAMADO "FUSIÓN") DE LOS PROCESOS EPITELIALES DEL PIE
EN EL MICROSCOPIO ELECTRÓNICO.
TRATAMIENTO

• ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES ORALES DURANTE 8 SEMANAS (4 SEMANAS

DE CORTICOSTEROIDES DIARIOS SEGUIDOS DE 4 SEMANAS DE
CORTICOSTEROIDES EN DÍAS ALTERNOS) O 12 SEMANAS (6 SEMANAS DE
CORTICOSTEROIDES DIARIOS SEGUIDOS DE 6 SEMANAS DE CORTICOSTEROIDES
EN DÍAS ALTERNOS)-
• PREDNISONA/PREDNISOLONA ORAL DIARIA 60 MG/M2/D O 2 MG/KG/D (MÁXIMO
60 MG/D) DURANTE 4 O 6 SEMANAS. DESPUÉS DE CUATRO A SEIS SEMANAS,
CONTINUAR A 40 MG/M2 O 1.5 MG/KG/D, DURANTE OTRAS CUATRO A SEIS
SEMANAS.
• EN CASO DE RECAIDA, SE DEBE DAR UNA DOSIS ÚNICA DIARIA DE 60 MG/M2 O 2
MG/KG (MÁXIMO 60 MG/D) HASTA QUE EL NIÑO REMITE POR COMPLETO
DURANTE AL MENOS TRES DÍAS.
• DESPUÉS DE LOGRAR LA REMISIÓN COMPLETA, SE DEBE REDUCIR LA
PREDNISONA A 40 MG/M2, O 1,5 MG / KG EN DÍAS ALTERNOS DURANTE AL MENOS
CUATRO SEMANAS.
• EN ADULTOS EL TRATAMIENTO TAMBIÉN SE BASA EN CORTICOIDES EN DOSIS
ALTAS DURANTE NO MÁS DE 16 SEMANAS CON UNA DISMINUCIÓN PROGRESIVA
DESPUÉS DE LA REMISIÓN.

• PARA LOS PACIENTES EN LOS QUE LOS CORTICOSTEROIDES PUEDEN ESTAR

RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS, SE CONSIDERA LA TERAPIA INICIAL CON
CICLOFOSFAMIDA, INHIBIDORES DE CALCINEURINA O MICOFENOLATO.
 GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA (GEFS)
• LA GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA ES UNA LESIÓN
HISTOLÓGICA, MÁS QUE UNA ENTIDAD PATOLÓGICA ESPECÍFICA, Y SUELE SER
UN TÉRMINO CONFUSO DADO QUE ES UTILIZADO POR PATÓLOGOS TANTO PARA
DESCRIBIR UN CICATRIZ GLOMERULAR QUE PUEDE RESULTAR DE CASI
CUALQUIER LESIÓN QUE AFECTE A LOS RIÑONES, Y CLÍNICAMENTE PARA
DENOTAR UNA FAMILIA DE ENFERMEDADES GLOMERULARES QUE SE
ENCUENTRA COMÚNMENTE COMO LA BASE DEL SÍNDROME NEFRÓTICO EN
ADULTOS Y NIÑOS.
• LA MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA (ME) DE LA BIOPSIA RENAL MUESTRA UN
BORRAMIENTO DIFUSO DEL PROCESO DEL PIE Y CLÍNICAMENTE LOS PACIENTES
PRESENTAN SÍNDROME NEFRÓTICO.
• SE DEFINE COMO GEFS PRIMARIA A UN SÍNDROME CLÍNICO-PATOLÓGICO EN EL
QUE LA MICROSCOPÍA DE LUZ (ML) DE LA BIOPSIA RENAL DEMUESTRA LESIONES
COMPATIBLES CON GEFS.
• CUANDO UNA LESIÓN DE GEFS, CON O SIN LA PRESENCIA DE BORRAMIENTO
DIFUSO DE LA APÓFISIS PODOCITARIA DEL PIE NOS REFERIMOS A ESTO COMO
GEFS SECUNDARIA.
• EN LA GEFS PRIMARIA, EL FACTOR TÓXICO PARA LOS PODOCITOS CIRCULANTES
SE HA ESTABLECIDO COMO POSIBLE AGENTE CAUSAL.
• DENTRO LAS CAUSAS DE LA GEFS SECUNDARIA QUE PRODUCEN ALTERACIONES
DE LAS CELULAS EPITELIALES GLOMERULARES SE ENCUENTRAN LAS
INFECCIONES VIRALES BIEN COMO LA INFECCIÓN POR VIH Y POSIBLEMENTE
CMV, PARVOVIRUS B19, VEB Y HCV.
• ALGUNOS MEDICAMENTOS SE HAN RELACIONADO CON ESTA ENTIDAD TALES
COMO INHIBIDORES DE CALCINEURINA, ANTRACICLINAS, HEROLINA, LITIO,
INTERFERON, ESTEROIDES ANABOLICOS Y AINES.
DIAGNÓSTICO

• SUELEN PRESENTARSE CON PROTEINURIA ASINTOMÁTICA O EDEMA.

• EL 66% CURSAN CON SÍNDROME NEFRÓTICO EN LA PRESENTACIÓN INICIAL.
• LA PROTEINURIA PUEDE VARIAR DE MENOS DE 1GR A MÁS DE 30GR/DÍA.
• SE OBSERVA HIPERTENSIÓN EN UN 30-50% DE LOS PACIENTES Y SE DETECTA
MICROHEMATURIA EN ALREDEDOR DE LA MITAD DE LOS PACIENTES.
• LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERAL ESTIMADA (TFGE) ESTÁ DISMINUIDA EN LA
PRESENTACIÓN EN UN 20-30% DE LOS PACIENTES.

• LOS NIVELES DE COMPLEMENTO Y OTROS RESULTADOS DE PRUEBAS

SEROLÓGICAS SON NORMALES.

• LA BIOPSIA RENAL SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE ESCLEROSIS EN

PARTES (SEGMENTARIAS) DE AL MENOS UN GLOMÉRULO (FOCAL) EN TODA LA
MUESTRA DE BIOPSIA RENAL, CUANDO SE EXAMINA MEDIANTE ML,
INMUNOFLUORESCENCIA (IF) O ME.
• EN PACIENTES CON GEFS PRIMARIA, SE RECOMIENDA EL USO DE
CORTICOSTEROIDES ORALES EN DOSIS ALTAS COMO TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR DE PRIMERA LÍNEA.

• LA INMUNOSUPRESIÓN NO DEBE USARSE EN LOS PACIENTES CON GFS DE CAUSA

INDETERMINADA, O EN AQUELLOS CON GEFS SECUNDARIA.
 NEFROPATÍA POR INMUNOGLOBULINA A/
VASCULITIS POR INMUNOGLOBULINA A
• LA NEFROPATÍA POR IGA ES UNA GN PROLIFERATIVA MESANGIAL SIENDO LA MÁS
COMÚN DE LAS GLOMERULONEFRITIS EN PAÍSES DESARROLLADOS Y UNA DE
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERC Y FALLA RENAL.
• LA VASCULITIS POR IGA, ANTERIORMENTE PÚRPURA DE HENOCH-SCHOENLEIN,
LA CUAL ES UNA FORMA DE VASCULITIS MARCADA POR EL DEPÓSITO DE IGA
DENTRO DE LOS VASOS SANGUÍNEOS DE LOS TEJIDOS AFECTADOS Y ES LA
FORMA MÁS COMÚN DE VASCULITIS EN NIÑOS.
• EN LA NEFROPATÍA POR IGA HAY UNA PRODUCCIÓN DE UNA IGA GLICOSILADA
ANORMAL, POSIBLEMENTE DESENCADENADA POR UN SUPERANTÍGENO
BACTERIANO O RESPUESTA ABERRANTE DE LAS CÉLULAS T, QUE PUEDE CONDUCIR
A QUE SE DEPOSITEN POLÍMEROS DE IGA EN EL MESANGIO; LA PARED CAPILAR
GLOMERULAR GENERALMENTE SE CONSERVA.
• LA LESIÓN DE LAS CÉLULAS MESANGIALES PUEDE ESTAR MEDIADA MEDIANTE LA
UNIÓN DE LOS INMUNOCOMPLEJOS QUE CONTIENEN IGA A Fc ALFA OTROS
RECEPTORES DE IGA EN LA CÉLULA MESANGIAL, LO QUE RESULTA EN LA
LIBERACIÓN DE QUIMIOCINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO QUE PROVOCAN
INFILTRACIÓN DE LEUCOCITOS Y PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS MESANGIALES Y
PRODUCCIÓN DE MATRIZ MESANGIAL.
• EN LA VASCULITIS POR IGA SE RECONOCEN UNA VARIEDAD DE
DESENCADENANTES INFECCIOSOS Y QUÍMICOS, SIN EMBARGO, LA CAUSA
SUBYACENTE DE LA MISMA SIGUE SIENDO DESCONOCIDA. TODOS LOS FACTORES
INMUNOLÓGICOS, GENÉTICOS Y AMBIENTALES PARECEN INFLUIR; LOS
POLIMORFISMOS EN OTROS GENES RELACIONADOS CON LA INMUNIDAD COMO
EL ANTÍGENO LEUCOCITARIO HUMANO (HLA) SE ASOCIAN CON VASCULITIS POR
IGAV.
• DIAGNÓSTICO
• LA NEFROPATÍA POR IGA SUELE SER UNA GLOMERULONEFRITIS
OLIGOSINTOMÁTICA, SIGUE UN CURSO PROGRESIVO LENTO;
APROXIMADAMENTE DEL 25% AL 30% DESARROLLAN INSUFICIENCIA RENAL
DENTRO DE LOS 20 A 25 AÑOS POSTERIORES A LA PRESENTACIÓN.

• SOLO SE PUEDE DIAGNOSTICAR POR BIOPSIA RENAL.

• LA CALIFICACIÓN DE LA MISMA SE DEBE REALIZAR MEDIAMENTE LA
CLASIFICACIÓN DE OXFORD-MEST PARA NEFROPATÍA POR IGA LA CUAL
COMPRENDE 4 PARÁMETROS HISTOLÓGICOS ASOCIADOS CON UN CURSO
PROGRESIVO:
1. HIPERCELULARIDAD MESANGIAL GLOMERULAR
2. HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR
3. GLOMERULAR ESCLEROSIS O ADHERENCIAS DE MECHONES
4. ATROFIA TUBULAR Y FIBROSIS RENAL INTERSTICIAL
• LA VASCULITIS POR IGA, AFECTA COMÚNMENTE LOS PEQUEÑOS VASOS
SANGUÍNEOS DE LA PIEL, ARTICULACIONES, INTESTINOS Y RIÑONES. EN RARAS
OCASIONES, PUEDE AFECTAR LOS PULMONES Y EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Y LOS ADULTOS PUEDEN TENER UNA ENFERMEDAD MÁS GRAVE Y RECURRENTE.
LA AFECTACIÓN RENAL EN LA VASCULITIS POR IGAV ES
HISTOPATOLÓGICAMENTE INDISTINGUIBLE DE LA OBSERVADA EN LA
ENFERMEDAD RENAL LIMITADA IGAN.
TRATAMIENTO
• EL MANEJO DE LA IGAN SE ENFOCA EN ESTRATEGIAS NO INMUNOSUPRESORAS,
TALES COMO LA TERAPIA DE SOPORTE CON EL FIN DE ENLENTECER EL RITMO DE
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD.
• ESTOS CUIDADOS INCLUYEN UN CONTROL RIGUROSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL,
UNA INHIBICIÓN ÓPTIMA DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Y
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA, INCLUIDA LA REDUCCIÓN DE PESO, EL
EJERCICIO, EL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR Y LA RESTRICCIÓN DE SODIO
EN LA DIETA ASÍ COMO LA VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS DERIVADOS DE
LA MEDICACIÓN.
• SE PUEDE UTILIZAR UN REGIMEN DE METILPREDNISOLONA 0.6-0.8 MG/KG/DIA,
MÁXIMO 48 MG DÍA O PREDNISONA 1 MG/KG/DÍA, MAXIMO 75 MG DIA CON UN
REGIMEN INTENSIVO DE 2 MESES Y UNA DURACIÓN TOTAL DE LA TERAPIA DE 6-8
MESES.

• LOS MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES DEBEN CONSIDERARSE EN

PACIENTES CON NEFROPATÍA POR IGA QUE TIENEN UN ALTO RIESGO DE ERC
PROGRESIVA A PESAR DE LOS CUIDADOS DE APOYO MÁXIMOS.
 NEFROPATIA MEMBRANOSA

• LA NEFROPATÍA MEMBRANOSA (NM) ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE SÍNDROME

NEFRÓTICO EN LOS PACIENTES ADULTOS DE RAZA BLANCA.

• EL TÉRMINO MN REFLEJA EL CAMBIO HISTOLÓGICO PRIMARIO OBSERVADO EN

EL MICROSCOPIO ÓPTICO: ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR (MBG) CON POCA O NINGUNA PROLIFERACIÓN O INFILTRACIÓN
CELULAR.
• LA NM ES A MENUDO PRIMARIA (ANTES LLAMADA IDIOPÁTICA), AUNQUE SE HA
ASOCIADO CON ANTIGENEMIA DE HEPATITIS B, ENFERMEDADES AUTOINMUNES
COMO EL LES, TIROIDITIS, NEOPLASIAS MALIGNAS Y EL USO DE CIERTOS
FÁRMACOS COMO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES),
PENICILAMINA Y CAPTOPRIL.
DIAGNÓSTICO
• LA NM SUELE PRESENTARSE CON PROTEINURIA Y EDEMA. NO ES INFRECUENTE
ENCONTRAR ADEMÁS HIPERTENSIÓN O MICROHEMATURIA SIN EMBARGO LA
TFGE PUEDE ENCONTRARSE CONSERVADA. ESTE TIPO DE GLOMERULOPATÍA SE
ASOCIA CON MAYOR FRECUENCIA A ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Y
TROMBOSIS DE LA VENA RENAL.
• LOS ANTICUERPOS CONTRA PLA2R (PLA2Rab) SON UN BIOMARCADOR QUE PUEDE
ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE MN CON ALTA PRECISIÓN Y SIN LOS RIESGOS
ASOCIADOS DE UNA BIOPSIA.
• LA BIOPSIA RENAL EN UN PACIENTE CON PLA2RAB POSITIVO SE DEBE
CONSIDERAR CUANDO: 1) SE CONSIDERE TERAPIA INMUNOSUPRESORA, 2)
RÁPIDA CAÍDA DE LA TFG, 3) CURSO CLÍNICO INUSUAL, 4) ANORMALIDADES
SEROLÓGICAS, EN PARTICULAR ANTICUERPOS ANTINUCLEARES POSITIVOS, 5)
POBRE RESPUESTA A TERAPIA INMUNOSUPRESORA MÁS INJURIA RENAL
PROGRESIVA (DISMINUCIÓN DE LA TFG), 6) SÍNDROME NEFRÓTICO PERSISTENTE
A PESAR DE DESAPARICIÓN DE PLA2R.
TRATAMIENTO
• TODOS LOS PACIENTES CON NM PRIMARIA Y PROTEINURIA DEBEN RECIBIR UNA
ATENCIÓN DE APOYO ÓPTIMA.

• LA TERAPIA INMUNOSUPRESORA NO SE REQUIERE EN PACIENTES CON NM A

MENOS QUE EXISTA AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO PARA LA PROGRESIÓN DE
LA ENFERMEDAD O QUE HAYAN OCURRIDO COMPLICACIONES GRAVES DEL
SÍNDROME NEFRÓTICO.
• PARA LOS PACIENTES CON NM Y AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO PARA LA
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD, SE RECOMIENDA EL USO DE RITUXIMAB O
CICLOFOSFAMIDA Y ESTEROIDES DURANTE SEIS MESES, O TRATAMIENTO A BASE
DE TACROLIMUS DURANTE AL MENOS SEIS MESES.

• TENIENDO EN CUENTA LA ALTA ASOCIACIÓN CON FENÓMENOS EMBÓLICOS EN

ESTA ENTIDAD, OTRO PUNTO INDISPENSABLE A DEFINIR ES EL INICIO DE
TERAPIA ANTICOAGULANTE.
 GLOMERULONEFRITIS RELACIONADA A
INFECCIÓN
• LA GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA AGUDA (GNPA) O LA
GLOMERULONEFRITIS RELACIONADA CON INFECCIONES SE HAN ASOCIADO CON
VARIAS INFECCIONES VIRALES, BACTERIANAS, FÚNGICAS, PROTOZOOS E
INFECCIONES HELMÍNTICAS.

• LA INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLÍTICOS DEL GRUPO A ES LA

CAUSA MÁS FRECUENTE DE GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA.
• ESTA ENTIDAD SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE COMPLEJOS INMUNITARIOS
PROVOCADA POR LA INFECCIÓN AGUDA Y QUE, EN ÚLTIMA INSTANCIA, PROVOCA LA
ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD GLOMERULAR NORMAL.
• INDEPENDIENTEMENTE DEL MECANISMO ESPECÍFICO QUE OCURRA, LA INTERACCIÓN
RESULTANTE ENTRE EL COMPLEJO INMUNE Y LAS CÉLULAS GLOMERULARES DA
COMO RESULTADO UNA REACCIÓN INFLAMATORIA QUE CONSUME EL
COMPLEMENTO, LESIONA LAS CÉLULAS ENDOTELIALES GLOMERULARES Y LA MBG Y
DA COMO RESULTADO LA FORMACIÓN DE JOROBAS SUBEPITELIALES QUE AÚN MÁS
PERTURBAN LA INTEGRIDAD DEL PROCESO DEL PIE EPITELIAL Y MBG.
DIAGNÓSTICO
• LA HEMATURIA MACROSCÓPICA, PROTEINURIA, HIPERTENSIÓN Y EDEMA SON
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES, CON
HIPOCOMPLEMENTEMIA AGUDA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS.

• EL ANÁLISIS DE ORINA ES EL PRIMER PASO PARA AYUDAR A CONFIRMAR ESTE

DIAGNÓSTICO Y SE EVIDENCIA HEMATURIA CON PROTEINURIA VARIABLE.
• LA MICROSCOPÍA CASI SIEMPRE MUESTRA GLÓBULOS ROJOS URINARIOS
DISMÓRFICOS Y, A MENUDO, CILINDROS DE GLÓBULOS ROJOS.
• LAS PROPORCIONES DE PROTEÍNA/CREATININA EN ORINA PUEDEN VARIAR DE
RANGO MODERADAMENTE ELEVADO A NEFRÓTICO.
• LOS NIVELES DE C3 ESTÁN CLÁSICAMENTE DEPRIMIDOS AL PRINCIPIO DEL
CURSO Y SE RECUPERAN A NIVELES NORMALES ENTRE 6 Y 8 SEMANAS.
• LA BIOPSIA RENAL PUEDE SER ÚTIL.

• CUANDO LA EVIDENCIA DE CULTIVO DE LA INFECCIÓN ES ESQUIVA, EL

DIAGNÓSTICO ES DUDOSO, PARA EVALUAR EL PRONÓSTICO Y/O POR POSIBLES
RAZONES TERAPÉUTICAS.
TRATAMIENTO
 ENFERMEDADES GLOMERULARES MEDIADAS POR
COMPLEMENTO E INMUNOGLOBULINA CON UN PATRÓN
DE LESIÓN DE GLOMERULONEFRITIS
MESANGIOCAPILAR

• LA GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR O MEMBRANOPROLIFERATIVA

(GNMP) ES UN TIPO DE GN CARACTERIZADO POR UN PATRÓN DE LESIÓN RENAL A
LA MICROSCOPIA DE LUZ DADO PRINCIPALMENTE POR HIPERCELULARIDAD
MESANGIAL Y/O PROLIFERACIÓN ENDOCAPILAR ACOMPAÑADO DE FORMACIÓN
DE DOBLE CONTORNO A LO LARGO DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR.
• HOY EN DÍA SE RECONOCE QUE GNMP NO ES UNA ENFERMEDAD EN SÍ, EN SU
LUGAR DEMUESTRA SER UN PATRÓN DE INJURIA GLOMERULAR, POR LO QUE SU
TRATAMIENTO DEPENDERÁ DE LA CAUSA SUBYACENTE.

• SE DERIVA DEL DEPÓSITO DE INMUNOGLOBULINAS Y DEL COMPLEMENTO, YA

SEA POR COMPLEJOS INMUNES (SECUNDARIOS A UNA INFECCIÓN
SUBYACENTE/PROCESO AUTOINMUNE) O POR INMUNOGLOBULINAS
MONOCLONALES, O SE DEBE A UNA DESREGULACIÓN DE LA VÍA ALTERNATIVA
DEL COMPLEMENTO.
• LAS LESIONES DE LA GNMP FUERON BASADAS EN LA LOCALIZACIÓN DE
DEPÓSITOS EN EL EXAMEN DE MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE LA SIGUIENTE
MANERA:

1. EL TIPO I (GNMP CLÁSICA), LA VARIANTE MÁS COMÚN, SE CARACTERIZA POR

LA PRESENCIA DE DEPÓSITOS SUBENDOTELIALES DE INMUNOCOMPLEJOS
ASOCIADOS CON LA ACTIVACIÓN DE LA VÍA CLÁSICA DEL COMPLEMENTO.
2. EL TIPO II (ENFERMEDAD DE DEPÓSITOS DENSOS) ES UNA VARIANTE ÚNICA
CARACTERIZADA POR LA PRESENCIA DE DEPÓSITOS DENSOS
INTRAMEMBRANOSOS ADICIONALES. ESTÁ ASOCIADO CON UNA
INMUNOGLOBULINA SÉRICA, EL FACTOR NEFRÍTICO C3 (C3NEF), QUE
ESTABILIZA LA CONVERTASA C3 (C3BBB), LO QUE RESULTA EN UNA
ACTIVACIÓN PERSISTENTE DE LA VÍA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO.

3. LA GNMP DE TIPO III, QUE ALGUNOS PATÓLOGOS CONSIDERAN UNA VARIANTE

MORFOLÓGICA DEL TIPO I, SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE DEPÓSITOS
SUBEPITELIALES ADICIONALES.
DIAGNÓSTICO
• LA GNMP AFECTA PRINCIPALMENTE A NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES, SIN
PREDILECCIÓN POR SEXO.

• EN LOS NIÑOS ES FRECUENTEMENTE IDIOPÁTICA.

• EN LOS ADULTOS SE ASOCIA COMÚNMENTE CON CRIOGLOBULINEMIA E

INFECCIÓN POR VHC.
• LOS PACIENTES CON GNMP PUEDEN PRESENTARSE DE UNA DE LAS CUATRO
FORMAS SIGUIENTES:
1. SN (40 A 70%)
2. SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO (20-30%)
3. PROTEINURIA Y HEMATURIA ASINTOMÁTICAS DETECTADAS EN EL ANÁLISIS DE
ORINA DE RUTINA (20-30%)
4. EPISODIOS RECURRENTES DE HEMATURIA MACROSCÓPICA (10 20%).
• LA PRESENTACIÓN CLÍNICA NO SUELE SER ESPECÍFICA Y ADEMÁS DE LOS
SÍNTOMAS PREVIOS SE SUELE ASOCIAR A HIPERTENSIÓN.
• LA EVALUACIÓN DEBE INCLUIR UN ANÁLISIS DE INFECCIONES, ENFERMEDADES
AUTOINMUNES Y GAMMAPATÍAS MONOCLONALES, INCLUIDAS LAS
CRIOGLOBULINAS.
• EL DIAGNÓSTICO ES ORIENTADO POR LA NUEVA CLASIFICACIÓN PATO
BIOLÓGICA QUE SE BASA EN EL EXAMEN DE IF; LOS DEPÓSITOS SE DEFINEN
PRINCIPALMENTE COMO INMUNOGLOBULINA (MONOCLONAL),
INMUNOGLOBULINA POLICLONAL CODOMINANTE Y COMPLEMENTO, O
PREDOMINANTEMENTE COMPLEMENTO.
TRATAMIENTO
• LOS DATOS YA NO RESPALDAN LA APLICACIÓN GLOBAL DE LA
INMUNOSUPRESIÓN DE AMPLIO ESPECTRO.

• CUANDO SE DETERMINA LA CAUSA, EL ENFOQUE INICIAL DEL TRATAMIENTO

DEBE CENTRARSE EN EL PROCESO PATOLÓGICO SUBYACENTE.

• SE MANEJA MEJOR CON CUIDADOS DE APOYO.

• SE CONSIDERA CUIDADOSAMENTE EL USO DE INMUNOSUPRESIÓN CUANDO LA
BIOPSIA RENAL MUESTRE SIGNOS DE INFLAMACIÓN ACTIVA.
• PARA LOS PACIENTES CON ICGN IDIOPÁTICA Y PROTEINURIA <3,5 GR/DÍA, LA
AUSENCIA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO Y UNA TFGE NORMAL, SUGERIMOS UNA
TERAPIA DE APOYO CON INHIBICIÓN DE RAS SOLA.
• PARA LOS PACIENTES CON SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO DE ICGN Y
CREATININA SÉRICA NORMAL O CASI NORMAL, PRUEBE UN CICLO DE
TRATAMIENTO LIMITADO DE CORTICOSTEROIDES: LA PREDNISONA (O SU
EQUIVALENTE) PUEDE INICIARSE A 1 MG / KG POR DÍA (DOSIS MÁXIMA DE 60 A 80
MG/DÍA) DURANTE 12 A 16 SEMANAS.
• PARA PACIENTES CON ICGN IDIOPÁTICA, FUNCIÓN RENAL ANORMAL (PERO SIN
AFECTACIÓN DE LA MEDIA LUNA), SEDIMENTO URINARIO ACTIVO, CON O SIN
PROTEINURIA EN RANGO NEFRÓTICO, AGREGUE CORTICOSTEROIDES Y TERAPIA
INMUNOSUPRESORA A LA ATENCIÓN DE APOYO.
• CICLOFOSFAMIDA ORAL DIARIA (2 MG / KG POR DÍA; MÁXIMO 200 MG / DÍA EN
ADULTOS) CON PREDNISONA (10 MG / DÍA) DURANTE TRES A SEIS MESES. LA
DOSIS DE CICLOFOSFAMIDA DEBE REDUCIRSE EN UN 25% EN LOS ADULTOS
MAYORES (EDAD> 60 AÑOS) Y DEBE AJUSTARSE DE MANERA APROPIADA PARA LA
FUNCIÓN RENAL ANORMAL.
• PACIENTES QUE SE PRESENTAN CON UNA ICGN IDIOPÁTICA DE MEDIA LUNA
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA, TRATE CON CORTICOSTEROIDES EN DOSIS ALTAS Y
CICLOFOSFAMIDA: INICIE EL TRATAMIENTO CON METILPREDNISOLONA
INTRAVENOSA (1-3 G) SEGUIDO DE GLUCOCORTICOIDES ORALES Y
CICLOFOSFAMIDA ORAL O GLUCOCORTICOIDES ORALES Y RITUXIMAB.

• PACIENTES CON ICGN IDIOPÁTICA QUE PRESENTAN UNA TFGE <30 ML / MIN / 1,73
M2, TRATE SOLO CON CUIDADOS DE APOYO: A MENOS QUE LA BIOPSIA RENAL
MUESTRE UNA GLOMERULONEFRITIS NECROTIZANTE EN MEDIA LUNA ACTIVA U
OTRA RAZÓN QUE PUEDA APOYAR EL USO DE INMUNOSUPRESIÓN, ESTOS
PACIENTES DEBEN SER TRATADOS DE FORMA CONSERVADORA CON DERIVACIÓN
PARA EVALUACIÓN DE TRASPLANTE DE RIÑÓN A SU DEBIDO TIEMPO.
 NEFRITIS LÚPICA

• EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE

DE CAUSA DESCONOCIDA QUE IMPLICA UNA PÉRDIDA DE TOLERANCIA
INMUNITARIA DEL MATERIAL NUCLEAR ENDÓGENO, LO QUE CONDUCE A UNA
AUTOINMUNIDAD SISTÉMICA QUE PUEDE PROVOCAR DAÑOS EN DIVERSOS
TEJIDOS Y ÓRGANOS.
• LA NEFRITIS LÚPICA (NL) ES UNA FORMA DE GLOMERULONEFRITIS Y
CONSTITUYE UNA DE LAS MANIFESTACIONES ORGÁNICAS MÁS GRAVES DEL LES.
• LA INCIDENCIA REPORTADA DE LA NEFRITIS LÚPICA (LN) EN PACIENTES CON LES
ES DE 20% A 60%
• LA NEFRITIS LÚPICA (NL) ES CAUSADA POR UNA RESPUESTA INFLAMATORIA A LA
CROMATINA ENDÓGENA INMUNOGÉNICA, COMO EL ADN MITOCONDRIAL
OXIDADO Y LOS ÁCIDOS NUCLEICOS ENDÓGENOS EN LOS EXOSOMAS Y LAS
MICROVESÍCULAS DERIVADAS DE LA APOPTOSIS.
• ESTE MATERIAL NUCLEAR ACTIVA LOS SENSORES DE ADN Y ARN EN LOS
ENDOSOMAS (POR EJEMPLO, TLR7, TLR8 Y TLR9) Y EL CITOSOL DE LAS CÉLULAS
INMUNITARIAS INNATAS Y LAS CÉLULAS B, QUE PRODUCEN NIVELES ELEVADOS
DE INTERFERÓN DE TIPO I Y DIVERSAS CITOCINAS PROINFLAMATORIAS.
• LAS CÉLULAS B SE ACTIVAN DE FORMA PERSISTENTE DEBIDO A POLIMORFISMOS
GENÉTICOS EN VARIOS GENES Y PRODUCEN AUTOANTICUERPOS DE FORMA
PERSISTENTE EN RESPUESTA A LA CROMATINA ENDÓGENA.

• LOS LEUCOCITOS AUTORREACTIVOS, LOS COMPLEJOS INMUNES (CI) Y VARIOS

GENES DE SUSCEPTIBILIDAD A LES Y LN ESTÁN IMPLICADOS EN EL DAÑO RENAL,
MEDIADOS POR LOS FACTORES YA MENCIONADOS.
• EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA DE LA NEFRITIS LÚPICA SE UTILIZA
PARA CORRELACIONAR LOS CAMBIOS GLOMERULARES CON EL ESTADO CLÍNICO.
SE BASA EN LOS CAMBIOS MICROSCÓPICOS DE LUZ COMBINADOS CON ENSAYOS
INMUNOHISTOQUÍMICOS E INMUNOFLUORESCENTES Y OBSERVACIONES
MICROSCÓPICAS.
DIAGNÓSTICO
• LA PRESENTACIÓN CLÍNICA ES MUY VARIADA, DESDE HEMATURIA Y
PROTEINURIA ASINTOMÁTICA HASTA SÍNDROME NEFRÓTICO E INSUFICIENCIA
RENAL.

• PACIENTE CON LES Y/O SOSPECHA DE ACTIVIDAD LUPICA, SE INDICAN PANEL DE

PRUEBAS (CREATININA SÉRICA, URIANALISIS CON SEDIMENTO, RELACIÓN
CREATININA PROTEÍNA EN ORINA), SE PUEDEN OBTENER LOS SIGUIENTES
ESCENARIOS:
1. ¿HAY EVIDENCIA DE PROTEINURIA ANORMAL O SEDIMENTO?
• PROTEÍNA DE TIRA REACTIVA ≥ 2+ (CUALQUIER NIVEL DE GRAVEDAD
ESPECÍFICA), O PROTEÍNA DE TIRA REACTIVA 1+ PERO DILUIDA EN ORINA, O PCR
PUNTUAL > 0,5, CON O SIN SEDIMENTO POSITIVO PARA ACANTOCITOS (≥ 5%),
GLÓBULOS ROJOS O CILINDROS DE GLÓBULOS BLANCOS.
SI LA RESPUESTA ES NO: NO HAY MÁS PRUEBAS DE ORINA EN ESTE MOMENTO
SI LA RESPUESTA ES SI: CUANTIFIQUE LA PROTEINURIA, ¿LA PROTEINURIA DE 24
HORAS ES >500MG/DL? SI RESPONDE NO: REPITA LA PRUEBA Y SIGA EL PROGRESO.
SI LA RESPUESTA ES SI: CONSIDERE UNA BIOPSIA DE RIÑÓN.
2. ¿HAY EVIDENCIA DE GFR DISMINUIDA O DISMINUIDA?
• POR EJEMPLO, EGFR <60ML/MIN/M2 O DECRECIENTE, Y TFGE ANORMAL
ATRIBUIBLE AL LUPUS SISTÉMICO Y NO A OTRAS CAUSAS.

SI LA RESPUESTA ES NO: NO SE HARÁN MÁS PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL EN

ESTE MOMENTO.
SI LA RESPUESTA ES SI: REPITA LA PRUEBA, SI ESTA ES POSITIVA CONSIDERE LA
POSIBILIDAD DE REALIZAR UNA BIOPSIA DE RIÑÓN.
TRATAMIENTO
• SE RECOMIENDA QUE TODOS LOS PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA SEAN
TRATADOS CON HIDROXICLOROQUINA O UN EQUIVALENTE ANTIMALARICO A
MENOS QUE ESTE CONTRAINDICADO.
1. TRATAMIENTO CLASE I / II: TODOS PACIENTES CON PROTEINURIA DEBEN
RECIBIR UN AGENTE BLOQUEADOR RAAS. SI PRESENTA NIVELES DE
PROTEINURIA BAJOS EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR SERÁ GUIADO POR
LAS MANIFESTACIONES EXTRA RENALES DEL LUPUS.
2. TRATAMIENTO CLASE III/IV/V: CON O SIN COMPONENTE MEMBRANOSO, DEBE
SER TRATADO INICIALMENTE CON CORTICOESTEROIDES MÁS
CICLOFOSFAMIDA INTERAVENOSA EN DOSIS BAJA O ANÁLOGOS DE ACIDO
MICOFENOLICO (MPAA). A SU VEZ MANEJAR LOS NIVELES DE PROTEINURIA Y
PREVENIR O TRATAR LAS COMPLICACIONES (TROMBOSIS, DISLIPIDEMIA,
EDEMA).
SE DA INTRAVENOSA METILPREDNISOLONA 0.25 – 0.5 G/D POR 1-3 DIAS, LUEGO
PREDNISONA 0.6 – 1.0 MG/KG/D (SIN EXCEDER 80 MG/D), DISMIUNYENDO
GRADUALMENTE HASTA LLEGAR A DOSIS DE MANTENIMIENTO MÁS 1 DE LAS
SIGUIENTES:
a) IV CICLOFOSFAMIDA 0.5 – 1.0 GR/M2 (6 MESES) O IV CICLOFOSFAMIDA 500MG
CADA 2 SEMANAS POR 6 SEMANAS.
b) VIA ORAL CICLOFOSFAMIDA 1.0-1.5MG/KD/DIA HASTA POR 6 MESES.
c) VIA ORAL ANÁLOGOS DE ÁCIDO MICOFENOLICO: MICOFENOLATO MOFETIL 2-
3GR/DIA O ÁCIDO MICOFENOLICO 1440-2160MG/DIA POR AL MENOS 6 MESES.
d) INHIBIDORES DE CALCINEURINA (TACROLIMUS O CICLOSPORINA A) + DOSIS
BAJAS DE MPAA (ANÁLOGOS DEL ÁCIDO MICOFENÓLICO).
3. TRATAMIENTO DE CLASE VI: MANEJO DE
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.
 SÍNDROME NEFROTICO

• EL SÍNDROME NEFRÓTICO SE DEFINE COMO LA PRESENCIA DE PROTEINURIA

>3,5GR/24H/1,73M2 DE SUPERFICIE CORPORAL (SC) EN ADULTOS O BIEN COCIENTE
EN ORINA PROTEÍNAS/CREATININA GENERALMENTE > 3; EN NIÑOS SE DEFINE
COMO >40MG/HORA/M2 SC

• SE ACOMPAÑA DE HIPOALBUMINEMIA, EDEMAS E HIPERLIPEMIA. SI SE HA

DETERMINADO MICROALBUMINURIA EL VALOR PARA CONSIDERAR SÍNDROME
NEFRÓTICO ES > 2200 MG/24HR
• EL SÍNDROME NEFRÓTICO ESTÁ PRODUCIDO POR UN AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD RENAL PARA LAS PROTEÍNAS Y ES EXPRESIÓN DE UNA
ALTERACIÓN DE LA BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR. AUNQUE PUEDE
APARECER TRAS LESIONES FUNCIONALES O ESTRUCTURALES DE LAS CÉLULAS
ENDOTELIALES Y DE LA MEMBRANA BASAL, EN LA MAYORÍA DE LAS OCASIONES
EXISTEN LESIONES DE LOS PODOCITOS QUE FORMAN PARTE DE LA CAPA
VISCERAL DE LA CÁPSULA DE BOWMAN.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO
a) HIPOALBUMINEMIA: APARECE CUANDO LA CAPACIDAD DE SÍNTESIS HEPÁTICA SE
VE SUPERADA POR LAS PÉRDIDAS URINARIAS DE ALBÚMINA Y EL CATABOLISMO
RENAL.

B) EDEMAS: SUELEN SER LA PRIMERA MANIFESTACIÓN, APARECE EN PARTES

BLANDAS Y EN LOS CASOS GRAVES PUEDE HABER ASCITIS, DERRAME PLEURAL Y
ANASARCA. ES DEBIDO A LA REABSORCIÓN DE SODIO Y AGUA SECUNDARIA A LA
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA CAPILAR O POR AUMENTO DE LA
REABSORCIÓN TUBULAR DE SODIO Y AGUA, POSIBLEMENTE MEDIADO POR EL EFECTO
TÓXICO DE LA PROTEINURIA SOBRE LAS CÉLULAS TUBULARES.
C) HIPERLIPEMIA COMO RESULTADO DEL ESTÍMULO DE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE
LIPOPROTEÍNAS POR EL DESCENSO DE LA PRESIÓN ONCÓTICA CAPILAR, LO QUE
PROVOCA EL AUMENTO DE LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE COLESTEROL TOTAL,
LDL, VLDL, IDL, LIPOPROTEÍNA A Y, MENOS FRECUENTEMENTE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA Y DESCENSO DE HDL. LA LIPIDURIA SE MANIFIESTA CON
APARICIÓN DE CILINDROS GRASOS EN EL SEDIMENTO URINARIO.

D) PÉRDIDA DE INMUNOGLOBULINAS Y DE FACTORES DEL COMPLEMENTO, QUE

CONLLEVA UNA TENDENCIA ESPECIAL A LA APARICIÓN DE INFECCIONES
(PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA, CELULITIS, INFECCIONES PULMONARES,
MENÍNGEAS Y DIGESTIVAS).
E) TROMBOSIS, CON UNA INCIDENCIA ENTRE EL 10 Y EL 40%, QUE SUELE APARECER
EN LAS VENAS RENALES Y EN LOS MIEMBROS INFERIORES, PROVOCANDO
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, AUNQUE TAMBIÉN PUEDEN AFECTARSE
TERRITORIOS ARTERIALES. SE DEBE A UNA SITUACIÓN DE HIPERCOAGULABILIDAD,
ENTRE OTROS FACTORES POR LA PÉRDIDA URINARIA DE ANTITROMBINA III.

F) HIPERTENSIÓN ARTERIAL QUE APARECE EN EL 42% DE LOS PACIENTES.

G) FRACASO RENAL AGUDO QUE APARECE CON MÁS FRECUENCIA EN PACIENTES DE

EDAD AVANZADA, CON HIPOALBUMINEMIA SEVERA, TRATADOS CON IECA, ARA II O
TRAS DOSIS ELEVADAS DE DIURÉTICOS [20]. NO OBSTANTE, LA MAYORÍA DE LOS
SÍNDROMES NEFRÓTICOS NO TIENEN EN SU INICIO DISMINUCIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR.
EVALUACIÓN

• UNA VEZ CONFIRMADA LA EXISTENCIA DE SÍNDROME NEFRÓTICO ES

FUNDAMENTAL LA REALIZACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA Y UNA
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA. HAY QUE DETERMINAR LA POSIBLE
EXISTENCIA DE DIABETES MELLITUS, ENFERMEDADES SISTÉMICAS, LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO, ENFERMEDADES VÍRICAS (HEPATOPATÍAS, INFECCIÓN
POR VIH) O TOMA DE FÁRMACOS COMO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
• SE DEBE REALIZAR ESTUDIO SEROLÓGICO COMPLETO QUE INCLUYA ANA, ANTI-
DNA, COMPLEMENTO, CRIOGLOBULINAS, HORMONAS TIROIDEAS,
PROTEINOGRAMA Y SEROLOGÍA DE VIRUS B, C Y VIH. LA BIOPSIA RENAL ESTÁ
INDICADA EN EL PACIENTE ADULTO, EXCEPTO EN DIABÉTICOS EN LOS QUE NO SE
SOSPECHE OTRA ENFERMEDAD DISTINTA DE NEFROPATÍA DIABÉTICA O EN
PACIENTES CON AMILOIDOSIS CONFIRMADA EN OTROS TEJIDOS COMO GRASA
SUBCUTÁNEA O EN EL RECTO.
• CUANDO LA PROTEINURIA ES CLARAMENTE NEFRÓTICA PERO NO SE ACOMPAÑA
DE HIPOALBUMINEMIA NI EDEMAS, LO MÁS PROBABLE ES LA DENOMINADA
NEFROPATÍA POR HIPERFILTRACIÓN, SECUNDARIA A VARIAS SITUACIONES DE
DAÑO GLOMERULAR NO INMUNOLÓGICO: OBESIDAD, DISMINUCIÓN DE MASA
RENAL Y REFLUJO VESICOURETERAL, ENTRE LAS MÁS IMPORTANTES.
 SÍNDROME NEFRÍTICO

• EL SÍNDROME NEFRÍTICO SE CARACTERIZA POR EDEMAS, OLIGURIA,

PROTEINURIA EN GRADO VARIABLE EN GENERAL NO NEFRÓTICA, HEMATURIA
(CON CILINDROS HEMÁTICOS Y/O HEMATÍES DISMÓRFICOS EN EL SEDIMENTO
URINARIO), DISMINUCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR E HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, NORMALMENTE DE INSTAURACIÓN RÁPIDA (EN POCOS DÍAS).
TÍPICAMENTE SE HA ASOCIADO A LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST INFECCIOSA, SOBRE TODO ASOCIADA A
INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS, PERO TAMBIÉN PUEDE APARECER EN OTRAS
ENTIDADES.
CLÍNICA
• APARECE COMO MACROHEMATURIA EN EL 30-50% DE LOS CASOS, CON DATOS DE
HEMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR.
• EN LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-ESTREPTOCÓCICA (EL GERMEN SUELE
SER EL ESTREPTOCOCO ẞ-HEMOLÍTICO DE GRUPO A) EL SÍNDROME NEFRÍTICO
MÁS O MENOS COMPLETO APARECE A LAS 2-3 SEMANAS DE UNA
FARINGOAMIGDALITIS O 4-6 SEMANAS DESPUÉS DE UNA INFECCIÓN CUTÁNEA.
• LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SUELE SER MODERADA Y LOS EDEMAS APARECEN
EN PÁRPADOS Y EXTREMIDADES INFERIORES.
• EN ALGUNOS CASOS PUEDE PRODUCIRSE INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA POR RETENCIÓN HIDROSALINA. LA PROTEINURIA SUELE OSCILAR
ENTRE 1 Y 2 GR/24HR.
• EVALUACIÓN
• ES FUNDAMENTAL LA REALIZACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA,
INTERROGANDO SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES, CLÍNICA SISTÉMICA,
INFECCIÓN RECIENTE O EMPLEO DE FÁRMACOS.
• EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE VALORA LA PRESENCIA DE EDEMAS,
HIPERTENSIÓN ARTERIAL O DATOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA.
• LA BIOPSIA RENAL ESTARÍA INDICADA SI EXISTIERA ALGÚN DATO QUE
PLANTEARA DUDAS DIAGNÓSTICAS O SI EXISTE INSUFICIENCIA RENAL
PROGRESIVA. SI SE SOSPECHA OTRO TIPO DE INFECCIONES O EXISTE CLÍNICA
SISTÉMICA, ESTARÍA JUSTIFICADO EL ESTUDIO SEROLÓGICO, REALIZACIÓN DE
CULTIVOS, PRUEBAS DE IMAGEN, ESTUDIO DE AUTOANTICUERPOS O
INMUNOGLOBULINAS PARA INTENTAR DETERMINAR LA ETIOLOGÍA DEL
SÍNDROME NEFRÍTICO.