Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) : Dr. Jorge Chirino Romo. R1CG

ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
(ERGE)
Dr. Jorge Chirino Romo. R1CG

Definición
 Condición que comprende las manifestaciones

clínicas y/o paraclínicas inducidas por el ascenso
del contenido gástrico por arriba de la unión
gastroesofágica, que afectan adversamente la
calidad de vida de las personas que la sufren.
Vakil N., et.al. “The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux
Disease: A Global Evidence-Based Consensus”, Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
Clasificación
Vakil N., et.al. “The Montreal Definition and Classification of
Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based
Consensus”, Am j Gastroenterol 2006;101:1900-1920
Síndromes Síndromes
Esofágico Extra -
s esofágicos
Con Lesión Asociación Asociación
Sintomáticos Esofágica establecida Probable
1.- Esofagitis por reflujo 1.- Tos por reflujo 1.- Faringitis
1.- Sx de reflujo típico 2.- Estenosis por reflujo 2.- Laringitis por reflujo 2.- Sinusitis
2.- Sx de dolor torácico 3.- Barrett 3.- Asma por reflujo 3.- Fibrosis Pulmonar idiopática
4.- Adenocarcinoma esofágico 4.- Erosiones dentales por reflujo 4.- Otitis media recurrente
Componentes Potenciales de la Resistencia Tisular Frente a la Lesión por el Ácido en el Estómago
Mecanismos de defensa preepiteliales  Iones bicarbonato

 Capa de moco  Fosfatos
 Capa de líquido acuoso  Reparación epitelial (sólo en las capas basales)
 Concentración de bicarbonato en la superficie  Restitución epitelial
 Replicación celular
Mecanismos de defensa epiteliales
 Barreras físicas Mecanismos de defensa postepiteliales
 Membranas celulares  Flujo sanguíneo
 Uniones intercelulares tensas  Aporte de sustancias beneficiosas
 Glucoconjugados o mucina intercelulares  Oxígeno
 Sustratos metabólicos (nutrientes)
Componentes funcionales  Iones bicarbonato (tamponamiento extracelular)
 Defensas celulares frente a la acidificación  Eliminación de agentes perjudiciales
 Regulación de los canales para el Na+ en la  CO2
membrana apical  H+
 Regulación del pH intracelular  Productos metabólicos intermedios
 Mecanismos de taponamiento intracelulares  Restos celulares
 Proteínas básicas
Sustancias que influyen en la presión del Esfínter
Esofágico Inferior (EEI)
Aunmentan la presión del EEI Disminuyen la presión del EEI
Hormonas Gastrina Secretina

Motilina Cholecistocinina
Sustancia P Glucagon
Somatostatina
Polipéptido inhibitor gastric
Polipéptido inhibitor vasoactivo
Progesterona
Medicamentos Metoclopramida Teofilina
Domperidona Prostaglandinas E2 e I2
Cisaprida Serotonina
Histamina Morfina
Antiácidos Meperidina
Prostaglandina F2α Calcio antagonistas
Diazepam
Alimentos Proteina Grasas
Chocolate
Etanol
Aceite de pimiento
Otros Agonistas α-Adrenergicos Antagonistas α-Adrenergicos
Antagonistas β-Andrenergicos Agonistas β-Adrenergicos
Agonistas Colinérgicos Antagonistas Colinérgicos
Hernia Hiatal
Asociación con hernia hiatal:
 70 a 80 % de la población tiene hernia hiatal por

deslizamiento.
 70 % de los pacientes que padecen enfermedad por

reflujo presentan hernia hiatal.
 40 % de los pacientes que tienen hernia hiatal

padecen enfermedad por reflujo.
Hernia Hiatal
A.- Tipo 1 o por

deslizamiento
B.- Tipo 2 o
paraesofágica
C.- Tipo 3 o mixta
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

Copyright © 2007 Saunders
Manisfestaciones extra-esofágicas de ERGE
Erosiones dentales por relujo gastroesofagico
Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

Pruebas diagnósticas en ERGE
Terapia empírica con IBPs Se da por 6 semanas inhibidores de
bomba de protones.
Sensibilidad 75% especificidad 80%
Sólo en pacientes con síntomas clásicos
de ERGE
Endoscopía Detecta esofagitis por reflujo y

complicaciones de ERGE como esófago
de Barrett (EB), sangrado, estenosis.
Biopsias por endoscopía Identifica los cambios histológicos de la
esofagitis por reflujo, EB,
adenocarcinoma.
Monitorización del pH Detecta el reflujo acido patológico exista
o no lesión en esófago, se utiliza para
corroborar que los síntomas
extraesofágicos son debido a ERGE.
Sensibilidad 90% y Especificidad 85-
100%
Cappell M., Clinical Presentation, Diagnosis, and Management of
Gastroesophageal Reflux Disease, Med Clin N Am 2005; 89: 243-291
Pruebas diagnósticas en ERGE
Esofagograma con bario Detecta anormalidades anatómicas
asociados a ERGE: hernia hiatal,
estenosis, esofagitis. Sensibilidad 60-90%
Manometría esofágica Detecta anormalides funcionales , útil en
evaluación preoperatoria de cirugía
antirreflujo
Prueba de perfusión de ácido (Bernstein) Determina la asociación entre los
síntomas y el reflujo gastroesofágico de
ácido.
Impedancia Detecta reflujo gastroesofágico de fluídos
ácidos, no ácidos y de gas
Prueba de reflujo biliar (Bilitec) Mide por fotometría la concentración de
bilirrubina en el esófago debido a reflujo
duodenogastrico.

Indicaciones para realizar Endoscopía en pacientes
con ERGE
Síntomas de ERGE que son persistentes o progresivos a pesar de tratamiento

médico adecuado
Disfagia u odinofagia
Pérdida involuntaria de peso >5%
Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia
Presencia de masa, estenosis o úlcera en estudios de imagen
Evaluación de pacientes con sospecha de manifestaciones extra-esofágicas
Vómito persistente
Evaluación de pacientes con síntomas recurrentes después de procedimientos

quirúrgicos o endoscópicos
American Society for Gastrointestinal Endoscopy, “Guidelines Role of

Endoscopy in the Management of GERD”, Gastrointestinal Endoscopy Volume
66, No. 2 : 2007
Clasificación de Los Angeles Modificada
A Uno o más lesiones de la mucosa <5mm sin llegar a extenderse a la

cresta de dos pliegues.
B Una o más lesiones de la mucosa >5mm sin llegar a extenderse a la

cresta de dos pliegues
C Una o más lesiones de la mucosa que se extienden de manera continua

entre dos pliegues mucosos o más pliegues pero que no sobrepasan del
75% del total de la circunferencia
D Una o más lesiones de la mucosa que se extienden en más del 75% de la

circunferencia
American Society for Gastrointestinal Endoscopy, “Guidelines Role of Endoscopy in

the Management of GERD”, Gastrointestinal Endoscopy Volume 66, No. 2 : 2007
Endoscopía
Los Angeles “A” Los Angeles “B”

Endoscopía
Los Angeles “C” Los Angeles “D”

Clasificación Modificada de Savary-Miller
I Erosiónes únicas o múltiples, ovales o lineares, que afectan sólo 1

pliegue longitudinal
II Múltiples erosiones, no circunferenciales, que afectan más de 1
pliegue longitudinal, que pueden o no ser confluentes
III Erosiones Circunferenciales
IV Lesiones crónicas: úlceras, estenosis y/o acortamiento esofágico sólos

o asociados a lesiones grado I-III
V Epitelio columnar en continuidad con la linea Z, en forma de estrella o

circunferenciales, asociadas o no a lesiones grado I-IV
American Society for Gastrointestinal Endoscopy, “Guidelines Role of Endoscopy in the

Management of GERD”, Gastrointestinal Endoscopy Volume 66, No. 2 : 2007
Clasificación Modificada de Savary-Miller
Microscopía Electrónica en ERGE
Espacios intercelulares en mucosa esofágica identificados por microscopía

electrónica de A) Sujeto sano sin síntomas de relujo y B) paciente con ERGE
sin esofagitis
Calabrese C, Fabbri A, Bortolotti M, et al. Dilated intercellular spaces as a marker
of oesophageal damage: comparative results in gastro-oesophageal reflux disease
with or without bile reflux. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:525–32
Ecografía Endoscópica
•La 1° capa (hiperecoica): la interfaz entre el

líquido luminal y la superficie mucosa.
•La 2° capa (hipoecoica): zona profunda de la

mucosa.
•La 3° capa (hiperecoica): representa la

submucosa y su interfaz con la muscular
propia.
•La 4° capa (hipoecoica): muscular propia.
• La 5° capa (hiperecoica): la interfaz con la

adventicia

Imagen ecoendoscópica del

tercio medio del esófago.
La Vena Ácigos (VA)

Aurícula Izquierda (AI)
Venas Pulmonares (VP)
La Columna Vertebral (CV)
La Aorta (Ao)

Imagen ecoendoscópica del tercio

inferior del esófago.

Manometría
Trazos representativos del cuerpo

del esófago y del EEI que
muestran las posiciones relativas
de los sensores durante el
estudio.
Se observa el EEI después de un
bolo de agua, en donde se relaja
el EEI hasta el nivel gástrico.

Manometría
Manometría esofágica con bolos

de agua del esfínter esofágico
inferior.
Manometría de Alta Resolución
pHmetría, impedancia y reflujo acido biliar
 Recomendaciones para monitorización ambulatoria del pH

esofágico, impedancia y reflujo acido biliar
1. Documentar la exposición esofágica anormal de ácido en un

paciente edoscopía-negativo que se considera candidato a
cirugía o procedimiento endoscópico antirreflujo.
2. Evalución de pacientes endoscopía-negativos con síntomas
típicos de reflujo que son refractarios al uso de IBPs.
3. Evaluación de pacientes endoscopía-negativos con síntomas
de reflujo como pirosis y regurgitación a pesar del uso de
IBPs en quienes la demostración de reflujo no ácido alterará
su manejo médico.
Hirano I., Richter J., ACG Practice Guidelines: Esophageal
Reflux Testing, Am J Gastroenterol 2007; 102: 668-685
Reporte comprimido de una pHmetría de

24hr.
El tiempo está en el eje de las X y el pH en
el de las Y
Los síntomas se van marcando a lo largo
del estudio (H pirosis, B eructos, S
posición supina, etc.)
Índice de síntomas = # espisodios

relacionados a reflujo/total de # de
episodios X 100 (>50% es +)
Índice de Sensibilidad de Síntomas = # de

síntomas asociados a episodios de reflujo /
total # de espisodios X 100 (>10% es +)

Demostración de reflujo ácido mediante estudio de impedancia esofágica.

Cápsula Inalámbrica Endoscópica
Cápsula inalámbrica para

medición de pH anclada al
esófago a 6cm de la unión
escamocolumnar.
SEGD
Esofagograma normal con contraste simple, el

esófago aparece como una columna continua
llena de bario.
Yeo C., et.al. “Shackelford’s Surgery of

the Alimentary Tract, Fifth Edition. 2002
SEGD
Esofagograma con doble contraste que muestra

un esófago normal, buena distensión esofágica
y recubrimiento por bario. (AK) botón aórtico,
(LB) Bronquio Izquierdo.
Yeo C., et.al. “Shackelford’s Surgery of

the Alimentary Tract, Fifth Edition. 2002
SEGD
Esofagograma con doble contraste que

demuestra una gran hernia hiatal (HH) con
mínimo estrechamiento de la unión
gastroesofágica. Se observan pequeñas
colecciones de bario en esófago distal (flechas)
por ulceración de la mucosa.
Von Heuck, F.: Klinische Radiologie Diagnotik mit

bildgebenden Verfahren. In von Fuchs, H.-F., and Donner,
M.W.
SEGD
Esofagograma con contraste simple que

demuestra una estenosis distal esofágica
(flecha) debido a ERGE. También hay una
pequeña hernia hiatal (HH)
Jones, B., Ravich, W.J., and Donner, M.V.: Dysphagia

in systemic disease. Curr. Imaging, 3:158, 199.)
SEGD
Hernia hiatal. En este

esofagograma con bario se
muestra una hernia hiatal por
deslizamiento de tamaño
moderado (flechas). La
imagen ilustra la distorsión
anatómica de la unión
gastroesofágica en presencia
de la hernia.
Diaphragmatic hernias In: Eisenberg RL, eds. Gastrointestinal

Radiology Philadelphia: Lippincott Raven; 1996:161-177
Esófago de Barrett
El esófago de Barrett es un cambio en el epitelio distal

del esófago de cualquier longitud que se puede reconocer
como mucosa de tipo columnar por endoscopía y se
confirma como una metaplasia intestinal por
histopatología.
Wang K., Sampliner R., Updated Guidelines for the Diagnosis, Surveillance and
Therapy of Barrett’s Esophagus, Am J Gastroenterol 2008;103:788–797
Esófago de Barrett
Se muestra el aspecto endoscópico de un

segmento largo (= 3 cm) de esófago distal
revestido por epitelio cilíndrico (esófago de
Barrett). La característica coloración roja del
epitelio cilíndrico se puede diferenciar
fácilmente del color ligeramente rosado o
naranja del epitelio plano estratificado.
Tytgat GJJ, Upper gastrointestinal endoscopy. et al.In: Yamada T,

Alpers DH, Owyang C, eds. Textbook of Gastroenterology
Esófago de Barrett
 En la imagen se muestra
el epitelio de Barrett con
células mucosas (tinción
azul;) y células
caliciformes
prominentes en la
superficie, así como
glándulas musocas en la
lámina propia
(magnificación original,
x200).
Reflux and Non-Reflux Types. In: Lewin KJ, Riddell RH, Weinstein WM, eds.
Gastrointestinal Pathology and its Clinical Implications New York: Igaku-Shoin;
Esófago de Barrett
Se muestra la exploración ecográfica

endoscópica en un paciente con esófago
de Barrett y displasia de grado histológico
alto. Las dos primeras capas del esófago
(la interfaz con la mucosa y la mucosa
profunda) muestran un engrosamiento
hipoecoico (flechas amarillas)

ERGE Durante el Sueño
Fisiología del RGE : efectos en el sueño
 Picos de secreción ácida gástrica basal entre las

8pm y la 1 am
 Retraso del vaciamiento gástrico
 Caída de la presión de EES de 44 a 10 mmHg
 El reflejo del EES persiste durante el sueño REM
 No ocurre relajación transitoria del EEI durante el
sueño estable Harding S., “Gastroesophageal Reflux During
Sleep”, Sleep Med Clin 2 (2007) 41–50
ERGE Durante el Sueño
Consecuencias relacionadas al sueño y RGE
 Insomnio  Esófago de Barrett

 Alteraciones del sueño  Adenocarcinoma de esófago
 Alteraciones en el día  Neumonías recurrentes
 Somnolencia diurna  Asma nocturna
 Alteraciones en la calidad de vida  Laringoespasmo nocturno
 Esofagitis erosiva
Harding S., “Gastroesophageal Reflux During

Sleep”, Sleep Med Clin 2 (2007) 41–50
Modificación del estilo de vida para disminuir la esofagitis por reflujo
Elevación de la cabeza en cama

Dejar de fumar
Evitar consumo de alcohol
Reducir las grasas en la dieta
Reducir las raciones de la dieta
Evitar alimentos cercanos a la hora de dormir
Evitar sobrepeso y obesidad
Evitar alimentos como: chocolate, canela, menta, café, té, bebidas carbonatadas, jugo de
tomate, jugos cítricos
Evitar sustancias como: anticolinérgicos, teofilina, diazepam, narcoticos, calcio antagonistas,

agonistas beta adrenérgicos (isoproterenol), progesterona, antagonistas alfa adrenérgicos
(fentolamina)
Orlando RC. Gastroesophageal reflux. In: Bayless TM, eds. Current
Therapy in Gastroenterology and Liver Disease Philadelphia: BC Decker;
Tratamiento médico
Sucralfato Se une a las proteínas expuestas de la superficie

mucosa lesionada y forma una barrera protectora.
De primera línea en embarazo.
Antiácidos (aluminio-magnesio, etc.) Actúan como buffer de manera transitoria,
mejorando rápidamente los síntomas
Procinéticos (metoclopramida, cisaprida, etc.) Aumentan la presión de relajación del EEI y el
vaciamiento gástrico
Antagonistas de los receptores H2 Inhiben la secreción gástrica de ácido al bloquear
al receptor en la célula parietal de la histamina2.
papel importante en el tx de relujo nocturno.
Inhibidores de bomba de protones Bloquean de manera irreversible la bomba de
protones responsable de la secreción ácida
gástrica.
Agonistas del receptor de GABA (baclofeno) Bloquea la relajación del EEI. Somnolencia,
náusea, vómito y convulsiones

Tratamiento Endoscópico
Procedimiento Mecanismo de acción

Plicatura Plicatura de la mucosa cercana al EEI
Endoscópica para lograr crear una barrera mecánica
(EndoCinch, Sew- para prevenir el reflujo.
Right, Ti-Knot)
Lesión térmica Se realiza lesión térmica cercano al EEI
(Stretta) para producir contracción de la colágena
y ablación nerviosa.
Inyección Inyección de un líquido que cercano al
Endoscópica EEI que solidifica y forma un anillo
(Enteryx alrededor de éste, actuando como barrera
contra el reflujo.

Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico del
paciente con ERGE
1.- Pacientes con ERGE con falla en el manejo médico
2.- Pacientes que optan por cirugía, a pesar de un manejo efectivo

del ERGE
3.- Pacientes con complicaciones por ERGE (esofagitis grado III o

IV, esófago de Barrett)
4.- Pacientes con complicaciones médicas asociadas a hernia hiatal

grande (sangrado, disfagia)
5.- Pacientes con síntomas atípicos (asma, tos, neumonitis, etc.)

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
Surgeons (SAGES), Guidelines For Surgical treatment fo
Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico del
paciente con ERGE
1.- Pacientes que tienen síntomas típicos o atípicos de ERGE que responden a
inhibidores de bomba de protones (IBPs) y requieren cirugía debido a:
 Desean una curación Permanente

 Preferencia del paciente
 Intolerancia a IBPs
2. - Falla en la terapia medica para mejorar el reflujo, cuando los síntomas ocasionados
por él mismo están controlados.
3. - Estenosis pépticas recurrentes en pacientes jóvenes
4. - Complicaciones respiratorias relacionadas al reflujo y a su aspiración recurrente.
Watson DI. Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease.

Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2004;18:19–35.
Estado actual de la Cirugía Antireflujo y fallas
de la misma.
Catarci M., Gentileschi P., et.al., “Evidence-Based

Appraisal of Antireflux Fundoplication”, Ann Surg
2004;239: 325–337)
Christian D., Buyske J., “Current Status of Antireflux

Surgery”, Surg Clin N Am 85 (2005) 931–947
Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de
la misma
 Actualmente existen 4 preguntas para la cirugía

antireflujo:
I. Abordaje abierto o laparoscópico.

II. Funduplicatura total o parcial.
III. División o no de vasos cortos.
IV. Plastía del hiato y calibración esofágica.
 Se realizó una revisión de todos los estudios

controlados, prospectivos y randomizados.
la misma
 Abordaje abierto o laparoscópico I:
 Considerando los resultados perioperatorios

inmediatos:
 La conversión se presentó en 7.3%.
 Complicaciones perioperatorias:
 Cirugía laparoscópica: 10.3%.
 Cirugía abierta: 26.7%.
 No se reportó mortalidad en ambos casos.
la misma
 Abordaje abierto o laparoscópico II:
 El tiempo quirúrgico, fue mayor en el grupo de cirugía

laparoscópica.
 103.2 ± 27.2 minutos vs. 70.6 ± 37.5 minutos.
 P = 0.067 (no significativa)
 La estancia intrahospitalaria fue significativamente
menor en la cirugía laparoscópica (p=0.03).
 3.1 ± 0.6 días vs. 5.2 ± 1.3 días.
Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y
fallas de la misma
 Abordaje abierto o
laparoscópico III:
 Resultados postoperatorios
tardíos: (seguimiento de 3
a 24 meses)
 No hay diferencia
significativa entre los dos
abordajes, en cuanto a:
 Recurrencia.
 Disfagia.
 Distensión.
 Reoperación.
la misma
 Abordaje abierto o laparoscópico IV:
 Se están realizando múltiples estudios para valorar la curva de

aprendizaje tanto de los cirujanos como de las instituciones.
 En la mayoría de las conferencias, se llega a la conclusión de
que la funduplicatura por laparoscopia la debe realizar un
cirujano “experto”.
 No hay consenso sobre el número de cirugías que se deben
realizar para tener el estatus de “experto”.
 Cuidado en la realización de funduplicaturas por laparoscopia
en centros no especializados.
la misma
 Cuatro preguntas para la cirugía antireflujo:

la misma
 Funduplicatura total o parcial I:
 No se reportó mortalidad postoperatoria.
 No se encontraron diferencias significativas en cuanto:
 Morbilidad:
 Parcial: 13.1% Total: 9.4%
 Tiempo quirúrgico:
 Parcial: 90.2 ± 48.7 min. Total: 84.2 ± 49.2 min.
fallas de la misma
 Funduplicatura total o
parcial II:
 No existe diferencia
significativa:
 Seguimiento
postoperatorio: (4 meses a
8 años)
 Recurrencia:
 Diferencia significativa:
 Parcial: 15.1%
 Reoperación por falla:
 Total: 16.5%  Parcial: 1.6%
 Disfagia:  Total: 9.6%
 Parcial: 9.3%
 Total: 16.8%
la misma
 Funduplicatura total o parcial III:
 Antes de la cirugía laparoscópica la funduplicatura de

Nissen, se consideraba la cirugía más exitosa para el
control del reflujo y se realizaba más frecuentemente
que las funduplicaturas parciales.
 En los últimos 10 años, hay un gran debate sobre la

realización de funduplicaturas totales o parciales.
la misma
 Funduplicatura total o parcial IV:
 Se sugiere realizar funduplicaturas parciales cuando

existen alteraciones de la motilidad esofágica, pero los
estudios randomizados no apoyan esta teoría. Y algunos
autores refieren que es mejor hacer una Nissen floja.
 En conclusión, las funduplicaturas parciales presentas

menos disfagia e índice de reoperaciones.
la misma

la misma
 División de vasos cortos I:
 No se presento mortalidad postoperatoria.
 No diferencia significativa:
 Morbilidad:
 División: 18.7% No división: 11.5%
 Disfagia:
 Recurrencia:
 El tiempo quirúrgico, fue mayor al dividirlos:
 División: 105 ± 13.2 min. No división: 78.3 ± 22.9 min.

la misma
 División de vasos cortos II:
 Se estudiaron los diferentes dispositivos para dividir

vasos cortos:
 Complicaciones:
 Bisturí armónico: 1.5% Otros: 7.0%
 Tiempo quirúrgico:
 Bisturí armónico: 19.7 ± 5.9 min. Otros: 26.6 ± 9.9 min.
 Costos:
 Bisturí armónico: 569.7 USD Otros: 552.6 USD
fallas de la misma
 División de vasos cortos

III:
 La división rutinaria de los

vasos cortos no se debe
realizar.
 La torcedura de la
funduplicatura, es por pasar  Si se decide dividir los
un fundus inmóvil o realizar vasos cortos, la mejor
la funduplicatura con el opción es el bisturí
cuerpo gástrico. armónico.
la misma

fallas de la misma
 Plastía del hiato y
calibración esofágica I:
 No existen estudios
controlados, prospectivos
y randomizados, que
comparen la reparación
del hiato contra la no
reparación.  Hay un reporte de cierre con puntos
contra colocación de material
protésico en hernias hiatales > 8
cm.
 Otro reporte compara la hiatoplastía
posterior y anterior.
la misma
 Plastía del hiato y calibración esofágica II:

 En estudios no randomizados, se demuestra la alta
frecuencia de hernias paraesofágicas cuando no se
realiza cierre de pilares.
 Los diferentes resultados sobre hiatoplastía anterior o
posterior y la calibración o no del esófago, deben de
tomarse con precaución.
fallas de la misma
 Plastía del hiato y

calibración esofágica
III:
 El índice de recurrencia
de hernia hiatal, después
de reparación hiatal
primaria es de 1 a 7%,
pero se eleva a 50%
cuando hay hernias
hiatales grandes y/o  Aún existe debate sobre el uso
paraesofágicas. de material protésico y que
hernias utilizar.
la misma
 Plastía del hiato y calibración esofágica IV:
 El uso de dilatadores para calibrar el esófago:

 No se recomienda de manera rutinaria.
 Pero cuando se utiliza hay disminución de la disfagia
postoperatoria (13.7%).
 Riesgo de perforación 1.2%.
 Mayor frecuencia de dilataciones postoperatorias en los
pacientes que se les calibró.
la misma
 El primer estudio a realizar cuando un paciente

manifiesta síntomas postquirúrgicos es una serie
esófago gastro duodenal.
 Se han clasificado las diferentes anormalidades

radiológicas posteriores a procedimientos antireflujo
en 4 tipos.
la misma
TIPO I
Es una disrupción completa de la

funduplicatura, con recurrencia de la
hernia hiatal.

la misma
TIPO
II
Parte del estómago se desliza por arriba
del diafragma.

la misma
TIPO
III
Parte del estómago está por arriba de la
funduplicatura pero por debajo del
diafragma.

la misma
TIPO
IV
Herniación de toda la funduplicatura a
través del hiato esofágico.

la misma
 La persistencia de síntomas después a la cirugía

antireflujo requiere de una evaluación muy cuidadosa.
 La evaluación se debe hacer teniendo en cuenta la

evaluación inicial (preoperatoria) pensando en la
situación actual del paciente.
la misma
 Se debe revisar el reporte quirúrgico y si es el caso el

video de la cirugía
 Una vez revisado la evaluación previa y la cirugía, se

debe iniciar una nueva evaluación del paciente ya
que la anatomía del mismo se ha modificado.
la misma
 ENDOSCOPÍA demostrará material de sutura

expuesto, hernia hiatal residual, integridad de la
funduplicatura, etc.
 MANOMETRÍA demostrará EEI hipertenso o

incompetente, motilidad esofágica anormal no
identificada previamente, etc.
la misma
 pHMETRÍA de 24hr demostrará reflujo

gastroesofágico persistente o recurrente, etc.
 SEGD demostrará falla en la funduplicatura,

persistencia de la hernia hiatal, etc.
la misma
 La funduplicatura laparoscópica es tan efectiva como la

abierta.
 Las funduplicaturas parciales se asocian con menor

frecuencia de reoperación.
 No hay evidencia que apoye la división rutinaria de vasos

cortos.
la misma
 No existe consenso sobre el tipo de hiatoplastía y el uso de

calibración esofágica.
 Es necesario realizar estudios controlados, prospectivos y

randomizados para contestar las diferentes preguntas que
aún existen.
GRACIAS
...

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ENFERMEDAD POR

Dr. Jorge Chirino Romo. R1CG

 Condición que comprende las manifestaciones

Mecanismos de defensa preepiteliales  Iones bicarbonato

Aunmentan la presión del EEI Disminuyen la presión del EEI

Hormonas Gastrina Secretina

Asociación con hernia hiatal:

 70 a 80 % de la población tiene hernia hiatal por

 70 % de los pacientes que padecen enfermedad por

 40 % de los pacientes que tienen hernia hiatal

A.- Tipo 1 o por

C.- Tipo 3 o mixta

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

Erosiones dentales por relujo gastroesofagico

Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

Endoscopía Detecta esofagitis por reflujo y

Cappell M., Clinical Presentation, Diagnosis, and Management of

Síntomas de ERGE que son persistentes o progresivos a pesar de tratamiento

Pérdida involuntaria de peso >5%

Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia

Presencia de masa, estenosis o úlcera en estudios de imagen

Evaluación de pacientes con sospecha de manifestaciones extra-esofágicas

Evaluación de pacientes con síntomas recurrentes después de procedimientos

American Society for Gastrointestinal Endoscopy, “Guidelines Role of

A Uno o más lesiones de la mucosa <5mm sin llegar a extenderse a la

B Una o más lesiones de la mucosa >5mm sin llegar a extenderse a la

C Una o más lesiones de la mucosa que se extienden de manera continua

D Una o más lesiones de la mucosa que se extienden en más del 75% de la

American Society for Gastrointestinal Endoscopy, “Guidelines Role of Endoscopy in

Los Angeles “A” Los Angeles “B”

Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

Los Angeles “C” Los Angeles “D”

Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

I Erosiónes únicas o múltiples, ovales o lineares, que afectan sólo 1

III Erosiones Circunferenciales

IV Lesiones crónicas: úlceras, estenosis y/o acortamiento esofágico sólos

V Epitelio columnar en continuidad con la linea Z, en forma de estrella o

American Society for Gastrointestinal Endoscopy, “Guidelines Role of Endoscopy in the

Espacios intercelulares en mucosa esofágica identificados por microscopía

•La 1° capa (hiperecoica): la interfaz entre el

•La 2° capa (hipoecoica): zona profunda de la

•La 3° capa (hiperecoica): representa la

•La 4° capa (hipoecoica): muscular propia.

• La 5° capa (hiperecoica): la interfaz con la

Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

Imagen ecoendoscópica del

La Vena Ácigos (VA)

Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

Imagen ecoendoscópica del tercio

Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

Trazos representativos del cuerpo

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

Manometría esofágica con bolos

 Recomendaciones para monitorización ambulatoria del pH

1. Documentar la exposición esofágica anormal de ácido en un

Reporte comprimido de una pHmetría de

Índice de síntomas = # espisodios

Índice de Sensibilidad de Síntomas = # de

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.