Tratamiento de personas con

un episodio psicótico

Dr. Luis Ibacache Silva

Servicio de Psiquiatría
Hospital Barros Luco Trudeau
 Consideraciones respecto del tratamiento
de una persona con un episodio psicótico

 Puede haber estado enfermo por un largo tiempo antes

de pedir ayuda

 No entiende lo que le sucede ni la necesidad de tratarse

 Culpa a otros de su situación

 La familia puede no entender que las conductas

presentadas son producto de una enfermedad
 Dificultades para establecer una relación
terapéutica de apoyo

 La relación terapéutica se ve claramente interferida por las

características del episodio: si la consulta es voluntaria o
no, si el paciente tiene algún grados de conciencia de
enfermedad, si tiene conductas previas muy disruptivas que
han requerido algún grado de confrontación por parte de la
red del paciente, con participación de la fuerza pública o
no, etc.

 Por eso resulta fundamental tener claro que muchas veces

la relación que se establece con el paciente se inicia como
una relación antagónica.
 Particularidades del diagnóstico
psiquiátrico
 Diagnóstico sindromático
• Síntomas objetivos y subjetivos
• Forma de comienzo
• Curso evolutivo

 Método fenomenológico se aplica a la exploración

del mundo subjetivo, de las vivencias

 En el método fenomenológico lo que importa es la

forma de los fenómenos anormales, no su contenido
 Particularidades del diagnóstico
psiquiátrico
 Diagnóstico diferencial
• Diagnóstico sindromático da imagen del estado actual
• Es necesario averiguar curso evolutivo, episodios
anteriores, antecedentes mórbidos del paciente, problemas
de vida actuales, factores desencadenantes, antecedentes
psiquiátricos en la familia
• Se puede requerir información aportada por terceros
• Puede ser necesario realizar exámenes complementarios

 El resultado es la hipótesis de Diagnóstico

Nosológico
 Recomendación del lugar de atención del paciente según la fase de la enfermedad (Guía
GES)
CONDICIONES CLÍNICAS NIVEL DE ATENCIÓN
RECOMENDADO

Todas las personas con esquizofrenia en Equipo de Salud General en Atención

fase de estabilización y con condiciones Primaria, con Consultoría de Salud Mental
psicosociales favorables, excepto los que con el nivel especializado.
requieran algún cuidado especial.
Fase diagnóstica, fase aguda, refractariedad, Equipo de salud mental ambulatorio de
reagudización sintomática, baja adherencia nivel secundario, de preferencia en contexto
al tratamiento, efectos colaterales que comunitario.
requieran manejo especializado, abuso de
alcohol y otras drogas.

Trastorno conductual significativo, baja Hospitalización Diurna.

adherencia al tratamiento, con red de
apoyo.
Riesgo vital, riesgo de agresión a Unidad de Hospitalización de Cuidados
terceros, sin red de apoyo. Intensivos en Psiquiatría
 Objetivos del tratamiento de primera linea

 Impedir el daño del paciente hacia sí mismo o a los demás

 Reducir la sintomatología psicótica y la asociada

 Controlar las conductas alteradas

 Intentar la recuperación del nivel funcional previo

 Ofrecer tratamiento en el ámbito menos coercitivo y

restrictivo posible
 Objetivos del tratamiento de primera línea

 Establecer una relación terapéutica de apoyo

 Transmitir esperanza a los pacientes y familia

 Introducir la idea de trastorno

 Ayudar a los pacientes a que acepten la medicación

 Requerir el soporte de la familia y ofrecerle apoyo

 Objetivos generales del tratamiento
 Realizar diagnóstico y tratamiento integral a personas
que presentan descompensación de su trastorno mental,
se encuentran en una condición de riesgo de su estado
de salud, y/o requieren de estudios diagnósticos

 Desarrollar un plan individual de tratamiento integral,

basado en un diagnóstico multiaxial de la condición de
salud, que considere los factores biológicos,
psicológicos y sociales.

 Contribuir a la continuidad del tratamiento y

seguimiento de la persona en la red de salud,
considerando el aporte de los recursos comunitarios y
 Manejo inicial de una persona con un
episodio psicótico
Considera acciones como las siguientes:

 Diagnóstico clínico diferencial y de

posibles comorbilidades somáticas

 Inicio y ajuste de tratamiento farmacológico

 Psicoeducación a paciente y familiares

 Interconsultas a nivel secundario o terciario según corresponda

 Control y ajuste de tratamiento

 Tratamiento farmacológico

 Antipsicóticos: como grupo poseen en común

capacidad de mejorar las alucinaciones, los delirios,
los trastornos del pensamiento y otras manifestaciones
propias de la psicosis.

 Algunos se utilizan además para tratar trastornos del

movimiento, el hipo rebelde, las nauseas y vómitos y
como auxiliar de los agentes anestésicos
 Antipsicóticos típicos

 Neurolépticos: provocan disminución de la actividad

motora espontanea, disminución de la iniciativa,
reducción del afecto y desinterés por el entorno
(neurolepsia)

 Actualmente se le considera un efecto indeseable

 Producen bloqueo de receptores de dopamina a nivel

del sistema neervioso central
 Antipsicóticos típicos

 Bloqueo de vías dopaminérgicas mesolímbicas

(comunican cerebro medio con sistema límbico) y de
vías meso corticales (comunican cerebro medio con
corteza frontal) sería responsable de efecto
antipsicótico

 Bloqueo de vía nigro estriatal produciría los síntomas

motores (parkinsonismo)

 Bloqueo de vías túbero infundibular se asocia con

aumento de prolactina
 Antipsicóticos típicos

 Bloqueo receptores alfa adrenérgicos: hipotensión

postural, bloqueo de la eyaculación

 Bloqueo receptores muscarínicos: visión borrosa,

constipación, sequedad mucosas, retención urinaria,
aumento de frecuencia cardiaca. En ancianos y
pacientes con DOC puede provocar confusión

 Bloqueo receptores serotoninérgicos: sedación

 Bloqueo receptores histamínicos: aumento de peso

 Efectos colaterales

 Neurológicos: intensidad mayor cuando se usan dosis

más elevadas

 Distonía aguda: habitualmente al inicio del tratamiento.

Más frecuentes con neurolépticos de mayor potencia.
Se trata con benzodiazepinas o antiparkinsonianos

 Acatisia: muy frecuente al inicio del tratamiento pero

puede presentarse durante todo el tratamiento. Se trata
con benzodiazepinas o anticolinérgicos
 Efectos colaterales

 Síndrome parkinsoniano: Muy frecuente. Acinesia,

inexpresividad facial, disminución de movimientos
espontáneos, temblor de reposo, hipersalivación. Más
frecuente en pacientes geriátricos o con daño orgánico
cerebral. Se trata con anticolinérgicos y con reducción de dosis

 Discinesia tardía: Potencialmente irreversible. Movimientos

involuntarios de lengua, boca, mandíbula, extremidades,
diafragma. Chasquidos, movimientos masticatorios, protrusión
lengua, movimientos coreiformes o atetósicos. Más frecuente
en mujeres, ancianos y daño orgánico cerebral. Mayor riesgo
en tratamientos prolongados y con dosis altas
 Efectos colaterales

 Síndrome neuroléptico maligno: Complicación rara,

grave, puede ser mortal. Se puede producir con cualquier
antipsicótico. Inestabilidad autonómica, confusión,
hipertonía muscular grave e hipertermia. Hipertonía
muscular produce aumento de CK plasmática y sirve
para confirmar diagnóstico y monitorear evolución.
Puede aparecer en cualquier momento, progresa
rápidamente, puede provocar la muerte por arritmia,
shok, rabdomiolisis con insuficiencia renal, neumonia
por aspiración, etc. Se trata en servicio de medicina,
suspendiendo antipsicótico, con medidas de soporte y
relajantes musculares como dantroleno o bromocriptina
 Efectos colaterales

 Efectos cutaneos: Fotosensibilidad dérmica

 Efectos hematológicos: leucopenia, agranulocitosis y,

más raro, eosinofilia y anemia aplástica. Ante dolor de
garganta, fiebre u otros signos de infección hay que
pedir hemograma.

 Embarazo y lactancia: las fenotiacinas

(clorpromazina) cruzan fácilmente la placenta y son
secretados por la leche. Las butirofenonas
(haloperidol) no parecen tener efectos teratogénicos.
 Dosis y administración

 Neurolépticos de alta potencia (haloperidol) son menos

sedantes pero tienenmayores efectos extrapiramidales

 Los de baja potencia (clorpromazina) tienen fuerte

efecto anticolinérgico y beta adrenárgico lo que limita su
uso en población geriátrica

 Usar mínima dosis útil, fraccionamiento de la dosis

puede disminuir efectos colaterales

 Efecto clínico es apreciable después de algunas

semanas. Retirada del fármaco debe ser gradual
 Antipsicóticos atípicos

 Escasa incidencia de efectos motores

 Baja capacidad de inducir hiperprolactinemia

 Rango de síntomas más amplio (positivos, negativos,

cognitivos y afectivos

 Su uso se asocia con un mejor funcionamiento global,

facilitando reinserción social y laboral
 Antipsicóticos atípicos

 Relación entre afinidad 5HT2A / D2 sería la que define la

atipicidad. Atípicos tendrían mayor afinidad por 5HT2A que
por D2

 Elevada afinidad por receptores 5HT2A sería esencial para

ausencia de efectos extrapiramidales y para efectos sobre
síntomas positivos y negativos de EQZ

 Afinidad por receptores 5HT2C tendría relación con el

aumento de peso

 Afinidad por receptores 5HT6 y 5HT7 tendría relación con el

efecto sobre los síntomas cognitivos y los ciclos del sueño.
 Antipsicóticos atípicos

 Risperidona: eficacia demostrada en episodios agudos y en

mantención. Útil en manejo de síntomas psicóticos en
demencia. Menores efectos extrapiramidales; dependiente de la
dosis. Rango entre 2 y 6 mg/día repartidos en dos tomas. En
dosis altas se comporta como un neuroléptico clásico. Se asocia
a aumento de la prolactina.

 Olanzapina: Eficaz en cuadros agudos y en mantención de EQZ

y en manías agudas. Buena tolerancia y escasos efectos
secundarios. Puede ser administrada en una sola toma lo que
facilita la adherencia. Dosis recomendada 5 a 20 mg/día. Efecto
colateral más importante es el aumento de peso que se produce
al inicio del tratamiento y es mayor en sujetos jóvenes.
 Antipsicóticos atípicos

 Quetiapina: Eficaz para síntomas positivos y negativos de la

EQZ y síntomas maniacos. No produce síntomas
extrapiramidales ni aumento de la prolactina. Dosis útiles entre
150 y 750 mg/día repartida en tres tomas diarias

 Ziprazidona: eficaz para síntomas positivos, negativos y

cognitivos de la EQZ. Dosis entre 40 y 160 mg/día. Se asocia
menos con aumento de peso y síndrome metabólico que los
otros atípicos.

 Aripiprazol: eficaz en episodio agudo y mantención de EQZ y

trastornos del ánimo. Dosis recomendada entre 15 y 30 mg/día.
Se asocia menos con aumento de peso y síndrome metabólico
que los otros atípicos.
 Clozapina

 Indicado para esquizofrenia y otros cuadros psicóticos

resistentes

 Mejora todo el espectro de síntomas de la esquizofrenia

 Complicación más grave: agranulocitosis (incidencia de

0.35%). Control con hemograma semanal las primeras
18 semanas y luego mensual

 Otros efectos adversos son aumento de peso, sedación,

hipersalivación y taquicardia. Con dosis elevadas
pueden presentar convulsiones
 Recuperación (recovery)

 Puede ser definido como un estado de recuperación

física, psíquica y social de las funciones del día a día.

 Este enfoque destaca por ser tanto a un proceso como

un resultado, y postular como deseables en términos
de la recuperación de las personas logros medidos en
términos de funcionamientos, calidad de vida,
bienestar, inclusión e independencia
 Recuperación

 La recuperación, desde esta perspectiva no es sólo la

remisión sintomática, sino el alcanzar un nivel adecuado de
funcionamiento social, incluyendo el aspecto laboral y
satisfacción personal.

 Los principales pilares del recovery son el énfasis en

mantener el funcionamiento ocupacional y el
empoderamiento de los usuarios en relación a su propio
proceso de recuperación

 Al revés, los factores que dificultarían la recuperación son

el aislamiento y las interacciones negativas con otros,
barreras internas, la desesperanza y la incertidumbre