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    FICHE DE RENSEIGNEMENTS FOURNISSEURS

    (à remplir obligatoirement)
    CCP n° 2013-035

    SOCIETE
    Nom* :
    Forme juridique* : SAS SA SARL EURL Autres :
    Siège social* : ……...………………..………………………………………………………………………………………………………….

    Code postal : ……………………………… Ville : ….……………….……….…..………………………………….


    Téléphone : ……………………………… Fax : …………….……..…………………………….………………….
    E-mail : …....……….………………………. Site internet : ………………………………………..……………….
    Siren* : ……………………………………….
    Siret* : …….………………………………….
    TVA Intracommunautaire* : …….….….……….………………………….
    INSEE : ……..……………………………. APE : …………….………..
    N° Registre du commerce : …………………………………………………. en date du : ……..………………………………...
    Capital social :………………………………………………….……...……………………………………………..……………………….
    Nature de l'activité : Fabricant Commerçant Prestataire
    Nombre d'employé : > 300 > 200 > 100 > 50 > 20

    RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
    Coordonnées bancaires* Etablissement Guichet N° compte Clé
    (Nom* + lieu de domiciliation*) :

    Existence d'un Distributeur ou Revendeur : NON OUI Nom : ………………...…………….…………………..


    Si OUI, est-il Etablissement pharm. : NON OUI
    N° agrément ministériel : en date du
    Nom & Prénom du Pharmacien responsable :
    N° inscription à l'Ordre : en date du
    Marchés hospitaliers : Nom & Prénom : …………………………………………………………………………………………..…..
    Adresse : ……….….………..….……....……………………………………………………………………….
    Téléphone : ………...…………….……………Fax : …………….………………….………………….
    E-mail : …....……….….…….……………………. Site internet : ………………………...……………….
    Commandes Nom & Prénom : ….………………...……….………………………………………………………………………………….
    et Livraisons : Adresse : ……………….………...………………………………………………………………………………………………
    Téléphone : …………………...……..………… Fax : …………….……..…………………………….………………….
    E-mail : ….......………..….………………………. Site internet : …………………………………………..……………….
    Heure limite pour livraison sous 24 h :
    Traitement des commandes exceptionnelles les W.E. & jours fériés : NON OUI
    Informations / Réclamations Nom & Prénom Téléphone Télécopie E-mail
    Prix - Facturation
    Litiges
    Reprise des produits périmés :
    OUI, sur acceptation préalable NON Nom & Prénom :

    COORDONNEES DU SERVICE COMMERCIAL


    Secteurs Nom & Prénom Téléphone Télécopie E-mail

    AUTRES INFORMATIONS UTILES


    Zones géographiques Nom & Prénom Téléphone Télécopie E-mail

    * Renseignements obligatoires

    ANNEXE 2

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