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Année 2018 Thèse N° 0100/18
ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE DES FRACTURES FERMEES

DE LA JAMBE
Expérience de l'Hôpital Militaire Moulay Ismail de Meknès
(A PROPOS DE 44 CAS)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25/04/2018
PAR
Mme. FARIJ AMINA
Née le 02 Octobre 1987 à PARIS
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES :
Enclouage centromédullaire - Fractures fermées de la jambe
JURY
M. AMHAJJI LARBI ........................................................................ PRÉSIDENT

Professeur de Traumatologie orthopédie
M. LOUASTE JAMAL...................................................................... RAPPORTEUR

Professeur agrégé de Traumatologie orthopédie
M. MOUSSAOUI ABDENACER…..…….........................................
Professeur agrégé de Chirurgie Plastique et réparatrice
JUGES
M. HACHIMI MOULAY AHMED......................................................
Professeur agrégé d’Anesthésie réanimation
M. ZEJJARI Hassane...................................................................... MEMBRE ASSOCIÉ

Professeur assistant de Traumatologie-orthopédie
ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE DES FRACTURES FERMEES DE LA JAMBE Thèse N° :100/18
PLAN
Mme. FARIJ AMINA 1

INTRODUCTION ................................................................................................... 10
MATERIELS ET MÉTHODES :................................................................................... 12
A- Critères d’exclusion : ................................................................................... 13
B- Fiche d’exploitation : ................................................................................... 13
C- Épidémiologie :............................................................................................ 18
1-Âge : ....................................................................................................... 18
2-Sexe : ...................................................................................................... 19
3- Circonstances étiologiques : ................................................................... 20
D-Etude anatomo-pathologique : ...................................................................... 21
1-Coté atteint : ........................................................................................... 21
2-Répartition selon le siège du trait : ........................................................... 21
3-Répartition selon le type : ........................................................................ 23
a- Aspect du trait de fracture : .............................................................. 23
b- Classification AO Muller : .................................................................. 24
4-Lésions associées : .................................................................................. 26
E-Traitement : Enclouage centromédullaire à foyer fermé .................................. 27
1-Délai d’intervention : ............................................................................... 27
2-Type d’anesthésie : .................................................................................. 27
3-Installation .............................................................................................. 27
4-Incision :.................................................................................................. 28
5-Alésage : ................................................................................................. 28
6-Type de clou utilisé : ................................................................................ 28
7-Type de montage : ................................................................................... 28
8-Type d’enclouage :................................................................................... 28
9- Gestes utilisés sur la fibula : ................................................................... 29
10-Les soins postopératoires : .................................................................... 29
Mme. FARIJ AMINA 2

11- Rééducation : ........................................................................................ 29
RESULTATS : ........................................................................................................ 30
A-Durée d’hospitalisation :.............................................................................. 31
B-Complications techniques per-opératoires : ................................................. 31
C-Complications : ........................................................................................... 31
1-Complications d’ordre général : ............................................................... 31
2-Complications d’ordre local : ................................................................... 31
a-Infection :............................................................................................. 31
b-Syndrome de loge et lésion nerveuse : .................................................. 31
c-Pseudarthrose et retard de consolidation : ............................................ 31
d- Rupture du matériel : .......................................................................... 32
e- Cals vicieux : ....................................................................................... 32
f- Douleur ............................................................................................... 32
g- Amplitudes articulaires ....................................................................... 32
h- Algodystrophie.................................................................................... 32
D- Evolution : ................................................................................................. 33
1-Recul moyen : .......................................................................................... 33
2-Mise en charge : ...................................................................................... 34
3-Consolidation : ........................................................................................ 34
4-Reprise chirurgicale : ............................................................................... 35
ANALYSE DES RESULTATS : ................................................................................... 35
1-Résultats fonctionnels globaux : .................................................................. 36
a- Amplitudes articulaires du genou : ..................................................... 36
b-Amplitudes articulaires de la cheville : .................................................. 36
c-Troubles de la rotation : ....................................................................... 36
d-Résultats fonctionnels selon le score d’Olerud et Molander : ................. 36
Mme. FARIJ AMINA 3

2-Résultats anatomiques :............................................................................... 36
DISCUSSION : ....................................................................................................... 37
I-Rappels théoriques : ............................................................................................ 38
I-1-Définitions : ................................................................................................. 38
I-2-Rappels anatomiques.................................................................................... 39
A-Le squelette jambier : .................................................................................. 39
B- Vascularisation : ......................................................................................... 41
C-Innervation : ................................................................................................ 42
D-Les loges musculaires ................................................................................. 42
E-La particularité de la peau au niveau de la jambe : ........................................ 51
I-3- Mécanismes de consolidation : .................................................................... 51
I-4-Biomécanique du cadre tibio-jambier :.......................................................... 56
I-5-Mécanismes des fractures de jambe : ............................................................ 56
I-6-Classification : .............................................................................................. 57
I-7-Clinique : ..................................................................................................... 63
I-8-Traitement : ................................................................................................. 66
A-Moyens thérapeutiques : ............................................................................. 66
1-Méthodes orthopédiques :...................................................................... 66
2-Méthodes chirurgicales : ........................................................................ 71
a-Ostéosynthèse à foyer ouvert : ............................................................ 71
b-Enclouage centromédullaire: ............................................................... 74
b-1-Principes :................................................................................... 74
b-2 : Types de clou : .......................................................................... 76
b-3 Technique opératoire : ................................................................. 78
b-4- Complications de l’enclouage centromédullaire : ........................ 83
I-8-Indications .................................................................................................... 85
Mme. FARIJ AMINA 4

I-9-Évolution et complications : ...................................................................... 88
II-Discussion de la série :........................................................................................ 96
II-1- Données épidémiologiques : ................................................................... 96
II-2- Etude anatomopathologique :.................................................................. 98
II-3- Traitement ............................................................................................. 99
II-4- Complications : ...................................................................................... 100
II-5- Analyse des résultats : ........................................................................... 103
CONCLUSION ...................................................................................................... 104
ICONOGRAPHIE ................................................................................................... 106
RESUMES ............................................................................................................ 114
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................... 120
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Liste des graphiques :

Graphique1 : Répartition selon l’âge
Graphique2 : Répartition des fractures selon le sexe
Graphique 3 : Répartition des fractures selon les circonstances étiologiques
Graphique 4 : répartition des fractures selon le coté atteint
Graphique 5 : Répartition selon le siège du trait de la fracture
Graphique 6 : Répartition selon l’aspect du trait de fracture
Graphique7 : Répartition selon la classification de l’AO
Mme. FARIJ AMINA 6

Liste des tableaux :

Tableau 1 : circonstances étiologiques des fractures fermées de la jambe
Tableau 2 : Répartition des fractures selon le siège
Tableau 3 : Répartition des lésions osseuses en fonction du type anatomique et
du siège.
Tableau 4 : Répartition des patients en fonction des résultats de la réduction
Tableau5 : Répartition de la moyenne d’âge des patients en fonction des séries
Tableau 6 : Répartition du sexe en fonction des séries
Tableau 7 : Répartition des étiologies selon les séries
Tableau 8 : Répartition du côté selon les séries
Tableau 9 : Répartition du type de fractures selon les auteurs
Tableau 10 : Comparaison des cas d’infection selon les séries
Tableau 11 : Incidence des pseudarthroses selon les séries
Tableau 12 : Incidence des ruptures du matériel selon les séries
Tableau 13 : Résultats fonctionnels globaux selon les séries
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Liste des figures :

Figure 1 : radiographies standards montrant différents types de fracture de
jambe selon la classification de l’AO
Figure2 : Installation du patient
Figure 3 : Radiographie de contrôle montrant une fracture traitée par ECM bien
consolidée
Figure4 : os de la jambe : tibia et fibula [68]
Figure5 : Les trois sources de vascularisation du tibia
Figure6 : Muscles de la jambe (dissection superficielle) : vue antérieure. [68]
Figure 7 : Muscles de la jambe (dissection profonde) : vue antérieure [68]
Figure8 : Muscles de la jambe : vue latérale [68]
Figure9 : Muscles de la jambe (dissection superficielle) : vue postérieure [68]
Figure10 : Muscles de la jambe (dissection intermédiaire) : vue postérieure [68]
Figure11 : Muscles de la jambe (dissection profonde) : vue postérieure [68]
Figure12 : Jambe : coupes transversales et loges fasciales [68]
Figure13 : Les traits de fracture et leur siège. [69]
Figure 14 : Les quatre déplacements élémentaires d’une fracture. [69]
Figure15 : Classification de l’AO selon Muller [69]
Figure16 : Réduction par cadre de Boehler à l’aide d’une broche ou par un étrier
calcanéen. [69]
Figure17 : Réduction par extension continue sur attelle de Boppe. [69]
Mme. FARIJ AMINA 8

Figure18 : Méthode fonctionnelle de Sarmiento [69]
Figure19 : [69]
A. Fracture spiroïde du tiers distal des deux os de la jambe.
B. Synthèse par plaque tibiale diaphyso-épiphysaire et clou fibulaire.
Figure21 : [69] Ostéosynthèse par plaque de nécessité en raison de la présence de
matériel au niveau de l’extrémité proximale du tibia (mis en place
plusieurs années auparavant). Une ostéosynthèse à foyer fermé aurait
imposé l’ablation du matériel.
Figure22 : installation de l’opéré [70]
Figure23 : incision à minima [70]
Figure24 : mise en place du guide [70]
Figure25 : alésage [70]
Figure26 : Enclouage [70]
Figure27 : verrouillage proximal : procédure et contrôle radiologique [70]
Figure28 : verrouillage proximal [70]
Figure29 : [69]
A, B. Pseudarthrose serrée d’une fracture du tiers moyen traitée par
enclouage d’alignement.
C, D. Reprise par changement de clou avec alésage et ostéotomie de la
fibula.
Mme. FARIJ AMINA 9

INTRODUCTION
Mme. FARIJ AMINA 10

L’anatomopathologie et les aspects cliniques des fractures diaphysaires de
jambe n’ont guère changé depuis les traités de Boehler ou de Merle d’Aubigné. Les
indications thérapeutiques se sont en revanche considérablement modifiées au
cours des trente dernières années.
En effet, l’avènement de l’enclouage centromédullaire a progressivement
remplacé le traitement orthopédique et les ostéosynthèses par plaque, les fixateurs
externes n’ayant qu’une place réduite dans le traitement des fractures fermées.
Le but de ce travail rétrospectif (série de 44 cas de fractures fermées de la
jambe traitées au service de chirurgie orthopédique et de traumatologie à l’Hôpital
Militaire Moulay Ismail de Meknès durant la période Janvier 2012- Décembre 2016)
est :
v décrire la technique d’enclouage centromédullaire
v d’évaluer cette technique au vu des résultats cliniques et radiologiques et
de la fréquence des complications et les comparer aux séries nationales
et internationales.
Mme. FARIJ AMINA 11

MATERIELS
ET MÉTHODES
Mme. FARIJ AMINA 12

C’est une étude rétrospective étalée sur la période de Janvier 2012 à
Décembre 2016 que nous avons faite au service de traumatologie-orthopédie de
l’Hôpital Militaire Moulay Ismail de Meknès. Elle concerne quarante-quatre (44) cas
de fractures fermées la jambe traités tous chirurgicalement par enclouage
centromédullaire.
A-Critères d’exclusion :
ü Les fractures ouvertes de la jambe.
ü Les fractures fermées de la jambe traitées par une autre technique
d’ostéosynthèse.
B-Fiche d’exploitation :
L’exploitation des données cliniques et radiologiques ainsi que les résultats a
été faite selon la fiche d’exploitation suivante :
Mme. FARIJ AMINA 13

ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE DES FRACTURES FERMEES DE L
LA JAMBE Thèse N° :100/18
Fiche d’exploitation :
N° d’entrée :
N° de dossier :
Nom :
Prénom :
EPIDEMIOLOGIE :
Age :
Sexe : M F
Circonstances du traumatisme :
AVP
Chute
Accident de sport
Autres : ……………………….
Mécanisme :
Direct
Indirect
Non précisé
Coté atteint :
Droit Gauche Bilatéral
Date et heure du traumatisme : …………………………………………………………….
ANATOMOPATHOLOGIE :
Siège de la fracture : 1/3 supérieur 1/3 moyen 1/3 inférieur
Aspect du trait de fracture :
_ Simple : Transversal Oblique Spiroïde
_ Complexe : 3 fragments
ragments Bifocal Fracture comminutive
Type selon classification d’AO Muller :
Type: A1-11 A1-2 A1-3
Mme. FARIJ AMINA 14

Type: A2-11 A2-2 A2-3
Type: A3-11 A3-2 A3-3
Déplacement:
_ Chevauchement: Oui Non
_ Angulation: Oui Non
_ Translation: Oui Non
_ Rotation: Oui Non
Lésion locorégionale :
_ Fracture du péroné : Oui Non
_ Luxation tibio-fibulaire proximale : Oui Non
_ Lésions ligamentaires du genou : Oui Non
_ Fracture de la cheville : Oui Non
_ Fracture du fémur : Oui Non
_ Luxation de la hanche Oui Non
Autres traumatismes :………………………………………………………..
Lésions vasculo-nerveuses :
_ Lésion vasculaire : ……………………………………
_ Lésion nerveuse : …………………………………….
TRAITEMENT :
Orthopédique d’attente : (attelle cruro-pédieuse
pédieuse provis
provisoire) : Oui Non
Enclouage centromédullaire :
_ Délai d’ostéosynthèse : ………………………………..
_ Traitement préopératoire : HBPM AINS ATB
_ Type d’anesthésie : générale locorégionale
_ Alésage : Oui Non
Mme. FARIJ AMINA 15

_ Type du clou utilisé :
Taille : …………………………………
Diamètre : …………………………..
_ Montage : Statique Dynamique
_ Verrouillage :
Proximal : Oui
ui Non
Distal : Oui Non
Non verrouillé : Oui Non
_ Durée de l’intervention chirurgicale : ……………………………………….
Durée d’hospitalisation : ……………………………..
Rééducation : Oui Non
Nombre de séances :………………….
EVOLUTION :
Complications :
_ Précoces :
• Etat de choc : Oui Non

• Complications cutanées : Oui Non
• Complications nerveuses : Oui Non
• Complications vasculaires : Oui Non
_ Complications secondaires :
Complications locales :
• Syndrome de loge : Oui Non
• Désunion, nécrose cutanée : Oui Non
• Hématome : Oui Non
• Infection : Oui Non
• Déplacement secondaire : Oui Non
Complications générales :
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• Phlébite et embolie pulmonaire : Oui Non
• Autres : ……………………………………
_ Complications tardives :
• Retard de consolidation et pseudarthrose : Oui Non
• Cal vicieux : Oui Non
• Ostéite : Oui Non
• Raideur articulaire : Oui Non
• Algodystrophie : Oui Non
• Déminéralisation : Oui Non
• Refracture : Oui Non
RESULTATS :
Recul :…………………………..
Mise en charge :
_ Partielle avec béquilles :………………………..
_ Complète :……………………….
Consolidation :……………………………….
Résultats fonctionnels : Score fonctionnel d’Ol
d’Olerud et Molander : …………. /100
Résultats radiologiques :
_ Réduction anatomique : Oui Non
_ Déviations frontales :
• Valgus : ≤ 5° ≤ 10° >10°
• Varus : ≤ 3° ≤ 5° > 5°
_ Déviations sagittales :
• Flessum : ≤ 5° ≤ 10° >10°
• Recurvatum : ≤ 5° ≤ 10° >10°
Déviations transversales :
• Pas de trouble rotatoire : Oui Non
• Rotation externe : ≤ 10° >10°
• Rotation interne : ≤ 5° > 5°
Raideur articulaire :
• Mobilité du genou : normale limitée
• Mobilité de la cheville : normale limitée
Mme. FARIJ AMINA 17

C-Épidémiologie :
1-Âge :
L’âge moyen de nos patients est de 41 ans avec des extrêmes de 19 à 78 ans.
- 15 à 20 ans : un cas 2.27% des cas
- 21 à 30 ans : 12 cas soit 27.27% des cas
- 41 à 50 ans : 11 cas soit 25% des cas
14
12
10
0
15 à 20 ans 21 à 30 ans 31 à 40 ans 41 à 50 ans 51 à 75 ans
Graphique1 : Répartition selon l’âge
Mme. FARIJ AMINA 18

2-Sexe :
L’ECM de tibia a été réalisé chez :
30 hommes soit 68% des cas
14 femmes soit 32% des cas
32%
hommes
femmes
68%
Graphique2 : Répartition selon le sexe
Mme. FARIJ AMINA 19

3-Circonstances étiologiques :
La grande majorité de nos patients ont été victimes d’un accident de la voie
Publique(AVP), par ailleurs

lleurs la fracture survient à la suite d’une chute, ou d’un
accident de sport.
Tableau 1 : circonstances étiologiques des fractures fermées de la jambe
Circonstances étiologique nombre pourcentage

AVP 25 57%
Chute 15 34%
Accident de sport 4 8%
total 44 100%
25
20
15
10
0
AVP chute accident de sport
Graphique 3 : Répartition selon les circonstances étiologiques
Mme. FARIJ AMINA 20

D-Etude anatomo-pathologique
pathologique :
1- Coté atteint :
Sur 44 fractures fermées de la jambe traitées par l’enclouage
centromédullaire, nous avons noté une prédominance du coté droit (66%) sur
s le coté
gauche (34%).
coté atteint
34%
droit
66% gauche
Graphique 4 : répartition selon le coté atteint
2- Répartition selon le siège du trait :
Dans 19 cas, le trait de fracture intéresse le 1

1⁄3 moyen du tibia soit 43.18% des
⁄
cas.
Dans 24 cas, ce dernier se localise au niveau du 1/3 inférieur de la diaphyse
tibiale soit 54.54% des cas.
Et dans un seul cas, il se situe au niveau du 1/3 supérieur de la diaphyse
tibiale soit 2.27% des cas.
Mme. FARIJ AMINA 21

Tableau 2 : Répartition des fractures selon le siège
Niveau de fracture Nombre Pourcentage
1/3 supérieur 1 2.27%
1/3 moyen 19 43.18%
1/3 inférieur 24 54.54%
siège du trait
2%
43%
55% 1/3 sup
1/3 moy
1/3 inf
Graphique 5 : Répartition selon le siège du trai

traitt de la fracture
Mme. FARIJ AMINA 22

3- Répartition selon le type :
a- Aspect du trait de fracture :
Habituellement, on distingue les fractures simples des fractures complexes.
Dans notre série :
- Les fractures simples sont plus fréquemment rencontrées (77,27%) dont
(82.35%) sont Obliques.
- Les fractures complexes représentent (22.73%) dont (50%) sont avec
troisième fragment.
Tableau 3 : Répartition des lésions osseuses en fonction du type anatomique et du
siège.
Type 1/3 sup 1 /3moyen 1/3inf total

simple Transversale 3 2 5
Oblique 1 9 18 28
Spiroïde 1 1
complexe 3° fragment 4 1 5
Bifocale 1 1
comminutive 4 4
total 1 20 23 44
comminutive
bifocale
3° fragment
spiroide
oblique
transversale
0 5 10 15 20 25 30
Graphique 6 : Répartition selon l’aspect du trait de fracture
Mme. FARIJ AMINA 23

b- Classification AO Muller :
Pour classer les fractures traitées dans notre service par enclouage
centromédullaire, nous avons la classification de L’AO proposée par Muller.
En se référant à cette classification, nous avons trouvé les résultats suivant :
-A1 : 10 cas soit 22.2%
-A2 : 18 cas soit 41%
-A3 : 6 cas soit 13.63%
-B1 : 5 cas soit 11.36%
-B2 : 3 cas soit 6.81%
-C2 : 2 cas soit 4.54%
classification AO
C2: 5%
B2:7%
A1:22%
B1:11% A1
A2
A3
B1
A3: 14% B2
C2
A2:41%
Graphique7 : Répartition selon la classification de l’AO
Mme. FARIJ AMINA 24

Fracture A1 Fracture A2
Fracture A3 Fracture B1 Fracture C2
Figure 1 : radiographies standards montrant différents types de fracture de jambe
selon la classification de l’AO
Mme. FARIJ AMINA 25

4- Lésions associées :
Les fractures de la jambe témoignent dans la majorité des cas d’un
traumatisme violent, faisant suite à un accident de la circulation entrant dans le
cadre d’un polytraumatisé.
a- Les lésions vasculaires et nerveuses:
Nous n’avons trouvé dans les observations aucune notion d’atteinte vasculo-
nerveuse.
b- Fractures osseuses :
Péroné : 36 cas soit 81.81%
Autres :
- traumatisme cranio-facial : un cas
- traumatisme des 2 chevilles : un cas
- fracture de l’humérus : un cas
Mme. FARIJ AMINA 26

E-Traitement : Enclouage centromédullaire à foyer fermé
1- Délai d’intervention :
-Tous les patients ont été hospitalisés par le biais des urgences, ou le
diagnostic de fracture fermée de la jambe a été posé, le délai moyen d’intervention
est de 03 jours avec des extrêmes de 01 et 09 jours.
-On constate que :
v 40 patients ont été opéré entre 1 et 5 jours soit 90% des cas
v 4 patients ont été opéré entre 6 et 10 jours soit 10% des cas
2- Type d’anesthésie :
Tous les patients ont bénéficié d’une anesthésie locorégionale
(rachianesthésie).
3- Installation
Tous les patients ont été installés sur une table standard en décubitus dorsal,
genou fléchi sur un cal du genou. La réduction a été obtenue par traction manuelle
dans tous les cas.
Figure2 : Installation du patient
Mme. FARIJ AMINA 27

4- Incision :
Une incision longitudinale sous-rotulienne a été utilisée dans tous les cas.
L’abord de la surface rétro-spinale s’est toujours effectué à travers le tendon
rotulien.
5- Alésage :
A été systématique chez tous les malades par des alésoirs souples de taille
croissante.
6-Type de clou utilisé :
La taille de clou ainsi que son diamètre ont été précisés en per opératoire. En
général, la taille du clou a été entre : 340mm et 420 mm et son diamètre entre 9mm
et 12 mm.
7- Type de montage :
Le montage a été :
-Dynamique dans 15 cas soit 34% des cas avec verrouillage proximal chez 9
cas et verrouillage distal chez 6 cas.
-Statique dans 29 cas soit 66% des cas.
8- Type d’enclouage :
L’enclouage a été fait à foyer fermé dans tous les cas (100%).
Mme. FARIJ AMINA 28

9- Gestes utilisés sur la fibula :
La fibula a été fracturée dans 36 cas, la malléole externe a été atteinte dans 02
cas.
L’ostéosynthèse a été réalisée dans ces 02 cas par plaque vissée.
À noter que le traitement chirurgical pour la fibula s’est fait juste dans les cas
où la fracture siège au niveau de la malléole externe.
10- Les soins postopératoires :
a- Antibioprophylaxie et traitement anti-inflammatoire et antalgique :
- Une antibiothérapie à visée prophylactique systématique avant tout geste
opératoire à base d’amoxicilline-acide clavulanique et en postopératoire.
- Les antalgiques et les anti-inflammatoires ont été prescrits chez tous nos
patients.
b- Prophylaxie thromboembolique :
Dans tous les cas, la prophylaxie a été assurée par des héparines de bas poids
moléculaire, jusqu’à la reprise de l’appui au moins partiel, soit pour une durée de 30
jours en moyenne.
11- Rééducation :
A été systématique chez tous les patients. La mobilité passive puis active a été
démarrée dès le lendemain de l’acte opératoire, pour les deux articulations du
genou et de la cheville du coté atteint.
Le nombre des séances dépend de l’opéré, le type de fracture, le type de
montage (statique ou dynamique) et le contrôle radiologique à la 3ème semaine
(constitution du cal)
Mme. FARIJ AMINA 29

RESULTATS
Mme. FARIJ AMINA 30

A- Durée d’hospitalisation :
En moyenne, elle a été de 3 jours (avec des extrêmes de 2 et de 5 jours).
B- Complications techniques per-opératoires :

Aucune complication n’a été rencontrée au cours de l’acte opératoire.
C-Complications :
1-Complications d’ordre général :
En post opératoire nous n’avons noté aucun cas de complications
thromboemboliques.
2-Complications d’ordre local :
a- Infection :
Dans notre série d’étude nous avons noté 3 cas de sepsis superficiels qui ont
bien évolué sous soins locaux et antibiothérapie adaptée.
b- Syndrome de loge et lésion nerveuse :
Dans notre série nous n’avons noté aucun cas de syndrome de loge ni de
lésion nerveuse.
c- Pseudarthrose et retard de consolidation :
-Nous avons noté 02 cas de pseudarthrose.
-03 cas de retard de consolidation traités par dynamisation.
Mme. FARIJ AMINA 31

d- Rupture du matériel :
Dans notre série, nous n’avons noté aucun cas de rupture du matériel.
e- Cals vicieux :
04 cas de cal vicieux sans retentissement fonctionnel.
f- Douleur :
02 cas de douleur du genou liés à l’irritation du tendon rotulien par un
clou saillant.
g- Amplitudes articulaires :
01 cas de limitation de la flexion dorsale de la cheville.
h- Algodystrophie :
Aucun cas n’est rapporté dans les dossiers.
Mme. FARIJ AMINA 32

D-Evolution :
1-Recul moyen :
Le recul moyen a été de 11 mois. Le suivi des malades a été à la fois clinique
et radiologique. L’évaluation de l’état fonctionnel a été réalisée selon le score

d’Olerud.
Aucune 25
Lors de la marche en terrain irrégulier 20
Lors de la marche quelle que soit la surface à 10
1. Douleur
l’extérieur
Lors de la marche à l’intérieur 5
Constant et sévère 0
Aucune 10
2. Raideur
raide 0
Aucun 10
3. Gonflement Seulement le soir 5
Constant 0
Sans problème 10
4. Montée des
De façon asymétrique 5
escaliers
Impossible 0
Possible 5
5. La course
Impossible 0
Possible 5
6. Le saut
Impossible 0
Sans problème 5
7. L’accroupissement
Impossible 0
Aucun 10
8. L’aide à la marche Bandage ou chevillière 5
Canne ou béquille 0
Le même qu’avant l’accident 20
9. Travail ou activités Moins intensif 15
vie courante Travail aménagé ou à temps partiel 10
Incapacité sévère 0
Ø Résultats :
90- 100 excellent

61- 90 Bon
31- 60 Moyen
0 - 30 mauvais
Mme. FARIJ AMINA 33

2-Mise en charge :
L’appui partiel avec des cannes béquilles a été autorisé après 06 semaines en
moyenne.
L’appui complet a été autorisé après consolidation.
3-Consolidation :
La consolidation a été obtenue après 14 semaines en moyenne avec des
extrêmes de 12 et de 18semaines.
Figure 3 : Radiographie de contrôle montrant une fracture traitée par ECM bien
consolidée
4-Reprise chirurgicale :
La reprise chirurgicale a intéressé les deux cas de pseudarthrose et a consisté
en l’ablation du clou, l’alésage du canal médullaire et la mise en place d’un clou de
taille supérieure.
Mme. FARIJ AMINA 34

ANALYSE DES
RESULTATS
Mme. FARIJ AMINA 35

1- Résultats fonctionnels globaux :

Ils permettent d’apprécier les amplitudes articulaires du genou et de la
cheville :
a- Amplitudes articulaires du genou :
Elles ont été relevées en comparaison par rapport au coté sain. Elles étaient
strictement normales chez tous les patients revus.
b-Amplitudes articulaires de la cheville :
Elles étaient normales chez 43 patients par comparaison au coté sain. Elles
étaient limitées entre 5à10 degrés chez un patient, avec une nette prédominance
pour le déficit de la flexion dorsale.
c-Troubles de la rotation :
Ceux-ci ont été mesurés cliniquement, patient en décubitus dorsal, en
relevant l’angle du pied par rapport à la verticale et en le comparant au côté sain.
Nous avons noté un cas de rotation interne légère sans conséquences
fonctionnelles.
d- Résultats fonctionnels selon le score d’Olerud et Molander :
Le score moyen d’Olerud et Molander était de 84 avec des extrêmes de 40 et
100
2- Résultats anatomiques :
Le contrôle radiologique a mis en évidence les résultats de réduction
représentés dans le tableau ci-dessous. La qualité de cette réduction a été appréciée
par la mesure des axes sur les radiographies de face et de profil et la recherche de
la marche d’escalier.
Tableau 4 : Répartition des patients en fonction des résultats de la réduction
Réduction Nombre Pourcentage

Anatomique 31 70%
Satisfaisante 10 23%
Défauts anatomiques 03 7%
Mme. FARIJ AMINA 36

DISCUSSION
Mme. FARIJ AMINA 37

I- Rappels théoriques :
I-1-Définitions :
Il s’agit de fractures extra-articulaires, principalement diaphysaires, d’un ou
des deux os de la jambe. Elles s’individualisent facilement des fractures articulaires
des plateaux tibiaux et du pilon tibial. En revanche, les limites anatomiques avec les
fractures sous-tubérositaires de jambe et les fractures extra-articulaires du quart
inférieur du tibia varient selon les auteurs.
Boehler [1], dans son traité des techniques du traitement des fractures, ne
précise pas les limites anatomiques des différents segments.
Selon Merle d’Aubigné [2], il s’agit des fractures dont le trait est situé entre
une ligne horizontale supérieure passant par le trou nourricier du tibia et une ligne
inférieure située à trois travers de doigt, au-dessus de l’interligne tibio-talien.
Selon Müller (classification de l’AO) [3], le segment métaphyso-épiphysaire
correspond à un carré dont le côté est égal à la plus grande largeur de l’épiphyse ;
les limites du segment diaphysaire sont obtenues par la règle du carré.
Elles peuvent concerner :
• les deux os de la jambe et dans ce cas siéger en zone diaphysaire pour le
tibia et la fibula ou en zone diaphysaire pour le tibia et à un niveau
variable pour la fibula (tête, col, luxation tibio-fibulaire, malléole latérale) ;
• uniquement la diaphyse tibiale ou fibulaire.
Mme. FARIJ AMINA 38

I-2-Rappels anatomiques :
A- Le squelette jambier :
1-Tibia :
Le tibia est un os long, Il représente l’élément le plus volumineux et médial du
squelette de la jambe.
Il s’articule en haut, avec le fémur, en bas avec l’astragale du tarse et
latéralement avec le péroné.
Il représente deux extrémités et un corps :
Une extrémité supérieure : le plateau tibial avec :
• Sa tubérosité antérieure
• Ses deux surfaces articulaires.
Une extrémité inférieure avec :
• Sa surface articulaire
• La malléole interne.
Le tibia est constitué d’une diaphyse, véritable colonne dont les parois sont
formées d’os cortical. Sa partie centrale creusée forme le canal médullaire.
A chaque extrémité le canal médullaire s’élargit progressivement tandis que
les corticales s’amincissent autour d’un os spongieux qui va constituer un bloc
métaphyso-épiphysaire soutenant l’os sous chondral.
Le bloc spongieux comporte un système de travées horizontales et un système
de soutien axial qui lui, est différent de chaque extrémité.
2- Fibula :
La diaphyse du fibula est située à la partie externe de la jambe, comme une
«agrafe» le long du tibia, le péroné parait fortement tordu sur son axe dans son
quart inférieur, il s’articule à ses deux extrémités avec le tibia.
Mme. FARIJ AMINA 39

Le fibula est uni au tibia par un système ligamentaire au niveau des
articulations péronéo-tibiales supérieure et inférieure et par la membrane
interosseuse qui joue un rôle dans la stabilité des fractures « rôle d’attelle ».
Figure4 : os de la jambe : tibia et fibula
Mme. FARIJ AMINA 40

B- Vascularisation :
La vascularisation du tibia est assurée par un triple système:
• l’artère nourricière centromédullaire, branche du tronc tibio-fibulaire qui
aborde le tibia à l’union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs. Elle donne un
riche réseau qui irrigue toute la face endostée de la plaque métaphysaire et de l’os
cortical ;
• les artères métaphysaires qui assurent la vascularisation de chaque métaphyse
et s’anastomosent avec l’artère nourricière ;
• les artérioles périostées d’origine musculo-aponévrotique qui se chargent de
l’irrigation de toute la portion externe de la corticale. Ce réseau est beaucoup plus
développé chez l’enfant.
Figure 5 : Les trois sources de vascularisation du tibia (selon McNab et De Haas)
A : En cas de fracture, les vaisseaux endostaux, à direction longitudinale, sont

interrompus, les vaisseaux périostiques, transversaux, persistent de part et d’autre du trait
de fracture.
B, C : Le segment osseux distal privé de la vascularisation médullaire est d’autant plus
étendu que le trait de fracture est haut situé.
D. Dans les fractures bifocales, la vascularisation du fragment intermédiaire est précaire.
Le trait proximal rompt le plus souvent la continuité de l’artère nourricière. Le trait distal
prive le réseau périosté de ses apports métaphysaires
Mme. FARIJ AMINA 41

C- Innervation :
La jambe est innervée par les branches terminales du nerf grand sciatique,
celui-ci se divise en deux branches terminales : le nerf musculo-cutané et le nerf
tibial antérieur. Le nerf sciatique poplité interne est plus volumineux que le sciatique
poplité externe, après passage sous l’arcade soléaire, il prend le nom du nerf tibial
postérieur, il innerve les muscles et les téguments de la loge postérieure.
D- Les loges musculaires :
La jambe est entourée d’une gaine aponévrotique interrompue seulement au
niveau de la face interne du tibia ou elle se confond avec le périoste.
De la face profonde de l’aponévrose jambière partent deux cloisons fibreuses
intermusculaires, l’une externe, l’autre antérieure. Ces deux cloisons délimitent les
trois loges de la jambe : antérieure, latérale et postérieure.
1- La loge antérieure :
Les muscles de la loge antérieure de la jambe sont au nombre de quatre :
- le muscle jambier antérieur
- le muscle extenseur propre du gros orteil.
- le muscle extenseur commun des orteils.
- le muscle péronier antérieur.
Le pédicule vasculo-nerveux de cette loge est constitué par l’artère et le nerf
tibial antérieur.
Mme. FARIJ AMINA 42

Figure6 : Muscles de la jambe (dissection superficielle) : vue antérieure.
Mme. FARIJ AMINA 43

Figure 7 : Muscles de la jambe (dissection profonde) : vue antérieure
Mme. FARIJ AMINA 44

2- La loge latérale :
Les muscles de cette loge sont au nombre de deux :
- Le muscle long péronier latéral.
- Le muscle court péronier latéral.
Le pédicule vasculo-nerveux de cette loge est représenté par l’artère péronière
du tronc artériel tibio-péronier, sa veine satellite et le nerf musculo-cutané.
Figure8 : Muscles de la jambe : vue latérale
Mme. FARIJ AMINA 45

3- La loge postérieure :
Les muscles de cette loge sont disposés en deux couches, l’une superficielle,
l’autre profonde :
-Groupe musculaire superficiel
Le muscle triceps sural.
Le muscle plantaire grêle.
- Groupe musculaire profond :
Le muscle long fléchisseur commun des orteils.
Le muscle long fléchisseur propre du gros orteil
Le muscle jambier postérieur.
Le pédicule vasculo-nerveux de cette loge est représenté par le tronc artériel
tibio-péronier et ses branches de division : l’artère tibiale postérieure et l’artère
péronière avec leurs veines satellites et le nerf tibial postérieur.
Mme. FARIJ AMINA 46

Figure9 : Muscles de la jambe (dissection superficielle) : vue postérieure
Mme. FARIJ AMINA 47

Figure10 : Muscles de la jambe (dissection intermédiaire) : vue postérieure
Mme. FARIJ AMINA 48

Figure11 : Muscles de la jambe (dissection profonde) : vue postérieure
Mme. FARIJ AMINA 49

L’aponévrose entourant les différentes loges musculaires de la jambe est
inextensible et donc très sensible aux variations de volume et de pression, ce qui
explique la fréquence des syndromes de loges dans les fractures de la jambe.
Figure12 : Jambe : coupes transversales et loges fasciales
Mme. FARIJ AMINA 50

E- La particularité de la peau au niveau de la jambe :
A la partie de la région antérieure de la jambe, la peau est fine, mal
vascularisée, repose donc presque directement sur le plan osseux facilement et
fréquemment lésée au cours des fractures de la diaphyse tibiale.
I-3- Mécanismes de consolidation :
A- Mécanismes de consolidation spontané [4 ; 5]
Plusieurs facteurs interviennent dans la consolidation.
1- Hématome fracturaire :
Joue un rôle très important dans la consolidation, car i contient des cytokines
angiogéniques responsables de la formation de néo-vaisseaux, et des modifications
cellulaires de la moelle osseuse.
2- Réaction inflammatoire local :
S’installe quelques heures dans le tissu perifracturaire, ce qui augmente les
lacis capillaires ; l’exsudation du plasma ainsi que l’apparition de leucocytes, des
macrophages et des cellules géantes qui détruisent les débris.
3- Phénomène régional d’accélération :
C’est un phénomène d’activation, de différentiation et d’organisation qui
contrôle la vitesse, la qualité, la localisation et la durée de consolidation. Ce
processus et déclenché par un signal inconnu, qui commence immédiatement après
la fracture et atteint son maximum entre le 1er et 2ème mois. Il regroupe plusieurs
étapes :
a- Recrutement des cellules précurseurs des ostéoblastes, qui se fait dans la
moelle osseuse et dans les couches profondes du périoste.
b- Migration : les cellules précurseurs indifférenciées recrutées vont migrer
dans le foyer de la fracture grâce à des facteurs chimiotactiques libérés par les
cellules lésées.
Mme. FARIJ AMINA 51

c- Prolifération cellulaires : se fait grâce à des substances mitotiques : PDGF
TGF libérées par les plaquettes.
d- Différenciation cellulaire : des facteurs biochimiques et physiques
interviennent :
- Facteurs biochimiques : ils orientent la différenciation cellulaire vers des
groupes cellulaires spécialisés qui sont : ostéoblastes, chondroblastes et
fibroblastes. Ces facteurs sont des hormones, des facteurs de croissance, des
cytokines : ces facteurs sont présent dans la matrice osseuse synthétisée par les
fibroblastes (PDGF , IGF, TGF, BPM). Ils agissent sur l’ostéogénèse à différents
niveaux : recrutement , prolifération, différenciation ainsi que la sécrétion de la
matrice et du collagène.
- Facteurs physiques :
• Facteurs mécaniques : une mobilité modérée du foyer stimule le périoste
pendant 5 à 6 semaines.
• Facteurs électriques
4- Tissu de granulation :
Cette phase dure 2 à 3 semaines ou l’hématome donne naissance au tissu de
granulation fibro-vasculaire riche en fibres de collagène de type III.
5- Cal mou ou cal primaire :
Apparait dans le décollement du périoste sur chaque fragment. Sous le
périoste fibreux, les cellules précurseurs vont se différencier en deux types de
cellules à évolution différente :
- Les ostéoblastes élaborent de la matrice organique qui contient du collagène
type I sans arrangement spatial avec des travées obliques qui s’accroissent et
s’écartent du foyer de fracture.
Mme. FARIJ AMINA 52

- Les cellules précurseurs vont se transformer en chondrocytes. Sous l’influence
de la mobilité et des facteurs biochimiques ces chondrocytes du collagène type II ce
qui aboutit à la formation d’un monchon cartilagineux qui fait disparaitre l’ostéo-
induction physique vers la différenciation cartilagineuse. Ce cartilage se minéralise
progressivement et le cal mou va devenir dur.
6- Le cal dur :
Il est d’abord formé d’os immature non orienté de type trabéculaire, qui va se
transformer en os lamellaire primaire organisé en ostéons orientés suivant les
contraintes dans toutes les directions, afin de rétablir une raideur idéale à l’os, cette
transformation commence à la 4ème semaine. A la 8ème semaine cet os lamellaire
pénètre dans les extrémités fracturaires. A la 16ème semaine cet os disparait.
7- Le remodelage :
C’est le mécanisme qui rétablit une architecture histologique normale de l’os.
Le cal va continuer à évoluer et l’os lamellaire primaire va être remplacé par
l’os lamellaire secondaire dont les ostéons orientés longitudinalement, cette phase
dure de 1 an à 18 mois. Ce remodelage est assuré par des dispositifs regroupant
plusieurs types cellulaires, des matériaux intracellulaires et des capillaires
communiquant entre eux. Ces dispositifs décrits par Forest sont nommés Bone
Modelizing Unit BMU, leur fonctionnement se fait suivant une séquence répétitive
appelée ARF : activation résorption formation.
8- Le modelage :
C’est un processus de sculpture des enveloppes osseuses qui tend à rendre à
l’organe son aspect initiale ou le cal externe se résorbe et le canal médullaire se
restaure, il dure plusieurs années. Il est complet chez l’enfant et partiel chez
l’adulte.
Nous démontrons par le schéma les différents stades et pour chacun d’entre
eux les nombreux facteurs qui interviennent. [5]
Mme. FARIJ AMINA 53

Mme. FARIJ AMINA 54

B- Consolidation et différents types de traitement :
1- Traitement orthopédique :
La consolidation suit l’évolution spontanée.
2- Plaque vissée :
La consolidation est différente de la consolidation spontanée. La plaque
modifie considérablement la réponse ostéogénique de l’enveloppe périostée,
médullo-endostée et corticale de l’os diaphysaire. En effet , le dépériostage perturbe
l’apport vasculaire périphérique, supprime l’hématome fracturaire, lèse l’artère
centromédullaire et surtout un nouveau régime de contraintes s’installe, du fait de la
présence le long de l’os d’un matériel rigide qui prend en charge une grande partie
de la transmission de contraintes passant normalement par l’os ce qui élimine la
sollicitation du périoste ainsi que la prolifération cellulaire et on aura l formation du
cal cortical au lieu du cal périphérique. C’est une consolidation perprimum ou de
première intention.
3- Enclouage centromédullaire :
Lors de l’ostéosynthèse par enclouage à foyer fermé, l’hématome fracturaire
est en partie conservé. Au cours de l’alésage, il est expulsé sous pression entre les
fragments, avec tous ses composants. On comprend mieux ainsi que la destruction
étendue de la moelle et de ses vaisseaux n’ait pas d’effet majeur : les cellules
précurseurs et les facteurs ostéo-inducteurs qu’elles produisent sont projetés
directement au niveau du foyer et autour de lui. Un gros cal périosté se forme
rapidement.
Mme. FARIJ AMINA 55

I-4-Biomécanique du cadre tibio-jambier :
Le segment osseux de la jambe, interposé entre le genou et l’astragale, est
soumis à des contraintes. Ce sont des contraintes de traction, de compression, de
cisaillement, de torsion et de flexion [6] , sachant qu’une contrainte se définit
comme étant une force reportée à une unité de surface.
Les sollicitations habituelles sont des sollicitations en compression composées
créant des contraintes en compression et en flexion identiques à celles qui
s’exercent sur une potence par exemple.
Le tibia et le péroné sont unis par un système articulaire et ligamentaire
correspondant aux articulations péronéo-tibiales supérieure et inférieure et par la
membrane interosseuse. [6]
Le tibia assure le rôle biomécanique le plus important, le péroné ne prenant en
charge que 10 à 20 % du corps.
Cette prise en charge par le péroné est augmentée selon l’orientation de la
surface articulaire de l’articulation péronéo-tibiale supérieure. [7]
L’axe mécanique de la jambe passe par l’axe anatomique du tibia dans les
fractures de la jambe par rapport à la fibula : véritable attelle de la jambe. Ainsi tout
implant d’ostéosynthèse de la jambe doit tenir compte de cet équilibre en évitant de
modifier la répartition des contraintes.
I-5-Mécanismes des fractures de jambe :
• Le mécanisme peut être direct ou indirect.
- En cas de traumatisme direct, la fracture se produit au point d’impact (pare-
chocs, coup de pied, écrasement). Dans ce cas, il s’agit de fractures fréquemment
ouvertes et toujours siège de lésions des parties molles avec décollement sous-
cutané plus ou moins important. Dans le cadre des fractures fermées, il existe
Mme. FARIJ AMINA 56

fréquemment une contusion cutanée qui peut, au cours de l’évolution, transformer
ces fractures en fractures ouvertes.
- En cas de traumatisme indirect, la fracture se produit à distance de l’impact,
l’exemple le plus typique étant un mouvement de torsion sur pied bloqué. Dans ce
cas, les lésions cutanées sont beaucoup moins fréquentes.
• Il peut s’agir d’un traumatisme à haute ou faible énergie cinétique.
• Les mécanismes élémentaires intervenant sont : la compression (diaphyse
soumise à deux forces de même direction selon l’axe longitudinal et de sens
opposé), la traction (mécanisme exceptionnel inverse du précédent), la flexion, le
cisaillement, la torsion.
Ces mécanismes peuvent être diversement associés
• Les fractures peuvent également être analysées selon les circonstances de
survenue : accident sportif (apanage du sujet jeune), chute (personne âgée), accident
de la voie publique et choc direct.
I-6-Classification :
La classification peut s’appuyer sur de nombreux critères, isolés ou associés
(mécanisme, type ou siège du trait de fracture, déplacement, état cutané).
1- Classification selon le trait :
a-Trait unique déterminant une fracture simple ou bi-fragmentaire :
• Fracture transversale : Le trait est transversal, plus ou moins perpendiculaire à
l’axe diaphysaire. Le trait siège à un niveau variable mais plus volontiers en zone
médio-diaphysaire. Cette fracture est due le plus souvent à un mécanisme en
flexion responsable d’une fracture transversale des deux os de la jambe ; le trait
siège au même niveau sur le tibia et la fibula. Il existe toujours une atteinte associée
Mme. FARIJ AMINA 57

de la membrane interosseuse. Les surfaces fracturaires sont en règle irrégulières,
gage de stabilité après réduction.
• Fracture spiroïde : Le trait dessine une spire qui détache deux fragments
taillés en V : le fragment supérieur est taillé en V plein en avant et en dedans, creux
en dehors et en arrière. Le siège du trait est variable au tibia, le plus souvent dans sa
moitié inférieure. Sur la fibula, le trait est habituellement plus haut situé dans le
prolongement de la spire tibiale ; il peut également être situé à distance atteignant
alors le col ou la région sus-malléolaire. Le mécanisme est toujours un mécanisme
indirect par torsion. La membrane interosseuse serait souvent respectée, le
mouvement hélicoïdal se produisant autour d’elle. Le respect de la membrane
interosseuse est un gage de stabilité après réduction de la fracture
• Fracture oblique. Le trait est oblique avec une inclinaison variable par rapport
à l’horizontale. On distingue les fractures obliques courtes qui se rapprochent des
fractures transversales et les fractures obliques longues dont l’axe est proche de
celui de la diaphyse et qui s’apparentent aux fractures spiroïdes. Le mécanisme
causal est variable, corrélé à l’obliquité du trait.
• Fracture à 3e fragment (en « aile de papillon ») : Fracture spiroïde à 3e
fragment par torsion. Le mécanisme est voisin de celui des fractures spiroïdes mais
l’énergie du traumatisme est plus importante.
b-Fracture comminutive : Elles correspondent à l’éclatement d’un segment de
cylindre diaphysaire. Ce sont les fractures les plus instables car il n’existe aucune
console corticale entre les deux segments principaux. Elles exposent tout
particulièrement au risque de télescopage et au raccourcissement. La comminution
peut concerner un segment de diaphyse ou l’ensemble de la diaphyse : on parle
alors de fracture comminutive pandiaphysaire.
Mme. FARIJ AMINA 58

c-Fracture complexe, bifocale ou plurifocale : Les fractures bifocales isolent
un segment annulaire intermédiaire non refendu du tibia entre deux traits de
fracture. Ces fractures résultent en règle de traumatismes violents et directs. . Les
traits de fracture sont des traits simples, transversaux ou obliques courts. Le trait
proximal siège le plus souvent au tiers supérieur en zone médullaire évasée. Le
siège du trait distal est variable, conditionnant la taille du fragment intermédiaire. Il
s’agit de fractures éminemment instables, présentant souvent des déplacements
importants touchant les deux foyers. Le mécanisme causal est toujours violent,
rendant compte de la fréquence des lésions ouvertes.
Figure13: Les traits de fracture et leur siège.
A. Fractures simples (deux fragments) :

a. Transversale diaphysaire.
b. Oblique courte métaphysaire haute.
c. Spiroïde métaphysaire basse.
B. Fractures complexes (plus de deux fragments) :
a. Fracture avec troisième fragment en aile de papillon par torsion.
b. Fracture avec un troisième fragment en aile de papillon par flexion.
c. Fracture bifocale.
d. Fracture comminutive par torsion.
e. Fracture comminutive par flexion.
Mme. FARIJ AMINA 59

2- Classification selon le siège du trait :
La définition du siège du trait par tiers est habituelle mais on individualise
classiquement, paradoxalement, le quart supérieur et le quart inférieur qui posent
des problèmes tout autres.
Dans l’analyse du siège du trait, l’existence d’un trait de refend articulaire est
un élément fondamental à préciser compte tenu des répercussions sur les
indications thérapeutiques. Les localisations métaphysaires sont à isoler du fait du
particularisme des problèmes posés :
- la partie métaphysaire proximale correspond anatomiquement à l’anneau du
soléaire avec un taux de complications vasculaires plus important qu’il faut
rechercher systématiquement ;
- la partie métaphysaire distale est caractérisée par des retards de consolidation et
des problèmes cutanés plus fréquents.
3- Classification selon le déplacement :
Le type et l’importance du déplacement des fragments osseux dépendent
principalement du mécanisme et par conséquent du type de la fracture et de
l’importance du traumatisme initial.
Il existe quatre types élémentaires de déplacement : [8]
• déplacement transversal ou baïonnette ;
• déplacement angulaire ou angulation ;
• déplacement longitudinal ou raccourcissement ;
• déplacement rotatoire ou décalage.
Ces déplacements élémentaires sont en règle associés à des degrés divers.
La stabilité de la fracture dépend du type du trait et surtout de l’intégrité ou
non de la membrane interosseuse.
Mme. FARIJ AMINA 60

Le risque de déplacement secondaire est corrélé à cette atteinte de la
membrane interosseuse.
Figure 14 : Les quatre déplacements élémentaires d’une fracture.
A. Déplacement transversal ou « baïonnette » (t).
B. Déplacement angulaire ou « angulation » (a).
C. Déplacement longitudinal ou « raccourcissement » (r).
D. Déplacement-rotation ou « décalage » (d)
Mme. FARIJ AMINA 61

4- Classification de l’AO : [3]
Elle repose sur une succession de chiffres dont la signification est toujours la
même d’un segment de membre à l’autre.
Le premier chiffre correspond au segment osseux concerné (jambe = 4).
Le second chiffre correspond à la topographie de l’atteinte. Il existe, pour la
jambe, une division en quatre segments : segment proximal défini par un carré dont
la hauteur est égale à la largeur maximale de l’épiphyse ; segment diaphysaire ;
segment distal correspondant également à un carré dont la hauteur est égale à la
largeur maximale de l’épiphyse ; segment malléolaire.
Au segment diaphysaire est attribué le chiffre 2 (par conséquent, atteinte
diaphysaire de jambe = 42).
Au sein de ce groupe 42 (jambe-diaphyse), on décrit trois groupes : groupe A
(fracture simple), groupe B (fracture à coin), groupe C (fracture complexe).
Chaque sous-groupe est lui-même divisé en trois selon le type du trait.
Un dernier chiffre permet de définir la lésion de la fibula.
Figure15 : Classification de l’AO selon Muller
Mme. FARIJ AMINA 62

I-7-Clinique :
Le diagnostic de fracture de jambe est en règle évident dès l’inspection d’un
blessé présentant un traumatisme du membre inférieur avec impotence
fonctionnelle et douleur du segment jambier. L’interrogatoire et l’examen clinique
permettent de préciser plusieurs points, les deux plus importants étant l’état cutané
et l’existence de complications vasculaires.
A- Interrogatoire :
Il précise le mécanisme du traumatisme, direct ou indirect, et en cas de
traumatisme direct, insiste sur la notion de traumatisme appuyé et prolongé, la
cinétique du traumatisme, la topographie des douleurs, les antécédents médicaux et
chirurgicaux du patient et les traitements en cours, la notion d’intoxication
tabagique, l’heure du dernier repas. Il recherche des lésions associées, leur
dépistage étant orienté par le mécanisme du traumatisme.
B- Examen clinique :
1- Inspection :
Elle suffit souvent pour affirmer :
• le siège de la fracture ;
• le type et l’importance du déplacement qui associent à des degrés divers
l’angulation, la rotation le plus souvent externe du pied et le
raccourcissement.
Elle permet l’analyse de l’état cutané :
• Existence d’une ouverture punctiforme de type 1 dans la classification de
Cauchoix-Duparc [9] qui conduit aux mêmes indications thérapeutiques que
les fractures fermées et a le même pronostic ;
• existence d’une contusion cutanée, difficile à reconnaître et à apprécier en
urgence compte tenu notamment de son polymorphisme clinique (simple
Mme. FARIJ AMINA 63

infiltration œdémateuse, ecchymose précoce, hématome sous-dermique,
lésion phlycténulaire) ;
• existence d’un décollement sous-cutané, qui peut également être
responsable d’une nécrose ischémique cutanée avec ouverture secondaire du
foyer ;
• état cutané préexistant et troubles trophiques (dermite ocre, ulcères
variqueux...), élément fondamental chez les personnes âgées.
La rareté des complications vasculaires dans la localisation diaphysaire
s’explique par le fait qu’il n’existe une ischémie du membre qu’en cas d’atteinte
concomitante des trois artères jambières, éventualité fort rare.
En cas de fracture isolée du tibia, le diagnostic doit être évoqué devant une
douleur importante circonférentielle avec une impotence fonctionnelle totale et un
œdème localisé, en règle sans déformation.
2- Palpation :
Elle permet, après avoir obtenu un alignement global du membre inférieur par
mise en traction douce et progressive :
• la recherche des pouls périphériques (pédieux et tibial postérieur)
• un examen de la sensibilité et de la motricité des orteils et de la cheville ;
• l’appréciation de la tension des masses musculaires des loges
antérolatérale et postérieures de la jambe. La constatation d’une tension
importante liée à l’hématome amène à moduler certaines indications,
notamment celles de l’alésage prôné par certains.
3- Dépistage des lésions associées :
Guidé par le type du traumatisme et l’interrogatoire, l’examen clinique ne
manque pas de rechercher des lésions associées osseuses, ligamentaires ou
viscérales. La fréquence des polytraumatismes parmi les patients présentant une
fracture de jambe est très variable selon les séries (3,5 % à 23 %).
Mme. FARIJ AMINA 64

C- Bilan complémentaire :
1- Bilan diagnostique :
Il est indispensable avant toute décision thérapeutique. Il est réalisé en
urgence dans le service de radiologie après réduction sommaire et immobilisation
par une attelle transparente aux rayons X. Cette attelle est le plus souvent une
attelle rigide, parfois gonflable. Seule la précarité de l’état hémodynamique d’un
polytraumatisé peut conduire à réaliser ce bilan au bloc opératoire. Le bilan
radiographique comporte des radiographies de la jambe (face + profil) prenant
impérativement le genou et la cheville et réalisées par conséquent sur grandes
cassettes. Il faut savoir qu’il est parfois nécessaire de refaire des clichés au bloc
opératoire sous anesthésie générale, hors attelle et sous traction. Ce bilan permet
de préciser : le siège du trait sur le tibia et la fibula, son type et le nombre de
fragments, l’importance du déplacement, l’existence de trait de refend, articulaire
notamment, élément déterminant dans le choix de la méthode thérapeutique,
l’existence de lésions associées (exemples : fracture de la malléole médiale, fracture
bi-malléolaire, fracture du plateau tibial, arrachement du massif des épines, atteinte
de l’articulation tibio-fibulaire proximale).
2- Bilan évolutif :
La réalisation d’examens complémentaires se justifie dans le cadre du suivi
évolutif pour vérifier au cours des premières semaines l’absence de déplacement
secondaire, en particulier en cas de traitement orthopédique, et ultérieurement pour
rechercher des signes de consolidation.
Mme. FARIJ AMINA 65

I-8-Traitement :
A- Moyens thérapeutiques :
1- Méthodes orthopédiques :
a- Réduction :
• Réduction extemporanée : Elle est à la base de la classique méthode de
Boehler qui associe réduction et immobilisation plâtrée. Elle doit être réalisée sous
anesthésie générale ou péridurale. Quelle que soit la technique utilisée, il est
nécessaire d’utiliser une barre à genou permettant de maintenir le genou en flexion
et ainsi de relâcher les muscles des loges postérieures. Ces manœuvres de réduction
peuvent être réalisées par l’intermédiaire d’un cadre de Boehler ou d’une table
orthopédique, qui nécessite la mise en place d’une broche de traction trans-
calcanéenne ou d’un étrier calcanéen. Cette traction permet le maintien de la
réduction pendant toute la confection du plâtre. La qualité de la réduction doit être
appréciée avant et après la réalisation de l’appareillage par des radiographies de
face et de profil sur grandes cassettes, permettant d’apprécier l’axe global du
segment jambier ; l’appréciation de la rotation peut être réalisée visuellement par
l’angle formé par l’axe du pied avec le plan fémoro-tibial.
Figure16 : Réduction par cadre de Boehler à l’aide d’une broche ou par un étrier
calcanéen.
Mme. FARIJ AMINA 66

• Réduction par extension continue : Le patient est installé dans son lit sur une
attelle de Boppe et une traction continue est appliquée sur le calcanéum par
l’intermédiaire d’une broche trans-calcanéenne fixée à un étrier, lui-même relié à
un système de traction permanent dans l’axe du segment jambier. La traction
exercée est de l’ordre de 3 kg. L’installation doit être minutieuse (suspension de
l’avant-pied, mise en place d’un coussinet sous le tendon d’Achille et sous le creux
poplité, mollet dans le vide, planche sous l’attelle de Boppe et petite caisse en bois
permettant un contre-appui pour le pied sain, évitant ainsi le glissement dans le lit)
; la qualité de cette installation doit être vérifiée quotidiennement. Cette phase
d’extension continue dure en règle 3 à 4 semaines et est relayée par une
immobilisation plâtrée classique.
Figure17 : Réduction par extension continue sur attelle de Boppe.
Mme. FARIJ AMINA 67

b- Contention :
b-1 : Immobilisation plâtrée : L’immobilisation est assurée par un plâtre
cruropédieux prenant les articulations de la cheville et du geno , bloquant ainsi les
rotations. Cette méthode impose une surveillance clinique et radiologique
excessivement rigoureuse et rapprochée :
• surveillance clinique : elle cherche à dépister un syndrome de loges dû à la
réalisation d’un plâtre trop serré
• surveillance radiologique : elle est répétée en particulier au cours des 15
premiers jours : la principale complication du traitement orthopédique est
le déplacement secondaire.
Ce plâtre cruropédieux est en règle remplacé au bout de 6 à 8 semaines par
une botte plâtrée libérant ainsi le genou.
b-2 : Méthode de Carlo-Ré : Elle est encore appelée technique des broches à
double épaisseur. Elle permet d’améliorer la qualité de la réduction dans les
fractures spiroïdes ou obliques en maintenant les surfaces fracturaires l’une contre
l’autre. Elle nécessite une instrumentation particulière. De nombreuses variantes
existent dans les systèmes de traction.
b-3 : Méthode fonctionnelle de Sarmiento [10]: Elle repose sur le principe que
les parties molles peuvent jouer un rôle de contention hydraulique lorsqu’un
système externe bien ajusté est employé.
La première phase du traitement est identique à la méthode de Boehler (à
savoir réduction + immobilisation par plâtre cruropédieux)
2 à 3 semaines après l’accident, après la fonte de l’œdème initial, le plâtre
cruropédieux est remplacé par un plâtre moulé prenant appui sur les reliefs
épiphysaires (condyles fémoraux, tubérosité tibiale antérieure), bloquant ainsi les
rotations mais libérant le genou. L’appareillage prend le talon sous forme d’une
coque talonnière qui peut ou non autoriser la mobilisation de la tibio-talienne.
Mme. FARIJ AMINA 68

Figure18 : Méthode fonctionnelle de Sarmiento
A, B. Container hydraulique selon Sarmiento : plâtre bien moulé sur les reliefs
anatomiques.
C. Appareil de Sarmiento en plâtre ou en thermoplastique (les câbles peuvent être
sortis des montants de l’étau et la chaussure enlevée).
D. La chaussure peut être enlevée.
E. La coque plastique se met à l’intérieur de la chaussure, sous le talon et la
médiotarsienne.
1. Jambière ; 2. Étrier solidarisé par une bande de plâtre ; 3. Câble souple d’acier
torsadé ; 4. Étau solidaire de la chaussure ; 5. Chaussure ; 6. Câble en métal ;
7. Étau métallique sous la semelle ; 8. Plastique; 9. Coque plastique sous-talonnière;
10. Velcro passant devant le cou-de-pied.
Mme. FARIJ AMINA 69

c- Avantages :
Les avantages du traitement orthopédique sont :
• l’absence de cicatrice,
• la diminution du coût global du traitement (notamment par la diminution de
la durée d’hospitalisation, exception faite de la méthode par extension
continue),
• la diminution du risque infectieux en l’absence d’escarre sous plâtre,
• le faible taux de pseudarthrose
• Il évite également l’équin du pied lié à la douleur postopératoire en
l’absence de toute immobilisation plâtrée et la nécessité d’une ablation
secondaire du matériel.
d- Inconvénients :
-Les inconvénients de l’immobilisation plâtrée sont outre les risques
thromboemboliques, la raideur articulaire, l’amyotrophie et les troubles trophiques.
Ces inconvénients sont en partie limités en cas de méthode de Sarmiento.
-Le second inconvénient est la lourdeur de la surveillance clinique et
radiographique au cours des premières semaines
-Pour la méthode d’extension continue, elle augmente considérablement la
durée de l’hospitalisation et, outre une surveillance constante, impose une parfaite
coopération du patient.
Mme. FARIJ AMINA 70

2- Méthodes chirurgicales :
a- Ostéosynthèse à foyer ouvert :
• Vissage : Il est rarement réalisé de façon isolée, même s’il a pu l’être pour
le traitement de fracture spiroïde ou oblique. Il minimise le dépériostage
mais ne permet pas de se passer d’immobilisation plâtrée. Il vient le plus
souvent en complément d’une fixation externe pour améliorer la qualité de
la réduction globale [11] ou comme premier temps d’une synthèse par
plaque. Il peut, pour certains, être réalisé en percutané.
• Cerclage percutané : il est exclusivement réservé aux fractures spiroïdes
dont la longueur de spire est le double de la largeur du tibia. Il nécessite
théoriquement l’ablation des fils métalliques à la 6e semaine du fait d’un
risque d’englobement de ces derniers. En revanche l’immobilisation doit
être poursuivie jusqu’à consolidation.
• Ostéosynthèse par plaque vissée [12, 13, 14] : Bien que moins
fréquemment utilisée depuis l’existence de l’enclouage centromédullaire,
certaines écoles restent encore fidèles à ce type d’ostéosynthèse.
Une compression au foyer est en règle recherchée soit par l’utilisation d’une
plaque auto-compressive, soit par la réalisation d’un vissage en compression
préalable complété par une plaque de neutralisation.
Le montage doit être suffisamment rigide pour permettre une mobilisation
immédiate des articulations sus- et sous-jacentes.
La plaque peut être mise sur la face médiale, latérale ou postérieure (réservée
aux fractures du quart inférieur du tibia).
Il est de règle d’utiliser des plaques de longueur suffisante pour avoir huit
corticales de part et d’autre du foyer de fracture.
Mme. FARIJ AMINA 71

Le seul avantage de la voie antérolatérale est la couverture de la plaque par
des tissus mous limitant les risques de complications cutanées secondaires. Son
inconvénient principal est de majorer le dépériostage et la dévascularisation des
fragments. Le dépériostage peut être limité grâce à l’utilisation de la table
orthopédique qui permet la réduction du foyer de fracture par manœuvre à distance
sans l’utilisation de daviers réducteurs, la plaque étant posée sur un foyer réduit.
De nouveaux matériaux sont à l’étude (plaques en carbone, plaques à rigidité
variable, plaques en produit biodégradable).
Figure19 :
A. Fracture spiroïde du tiers distal des deux os de la jambe.
B. Synthèse par plaque tibiale diaphyso-épiphysaire et clou fibulaire.
Mme. FARIJ AMINA 72

Figure21 :
Ostéosynthèse par plaque de nécessité en raison de la présence de matériel au
niveau de l’extrémité proximale du tibia (mis en place plusieurs années auparavant).
Une ostéosynthèse à foyer fermé aurait imposé l’ablation du matériel.
Mme. FARIJ AMINA 73

b- Enclouage centromédullaire: [15, 16]
La technique de fixation des fractures des os longs à l'aide d'un clou placé
dans le canal médullaire dite « enclouage centromédullaire » se pratique à l'heure
actuelle selon les principes de son initiateur, le chirurgien allemand Gerhard
Küntscher (1940), à foyer fermé, après alésage et avec le complément moderne
souvent indispensable du verrouillage appelé «enclouage centromédullaire à foyer
fermé avec verrouillage ».
b-1 : Principes :
Les principes de base de l'ECM à foyer fermé selon Küntscher sont:
• Au plan biologique :
Grâce à l'introduction du clou à foyer fermé :
- le respect de la vascularisation périostée favorable à la consolidation;
- la réduction du risque infectieux;
- et le rôle de stimulation de l'ostéogenèse par le produit d'alésage.
• Au plan mécanique:
L'ostéosynthèse réalisée par un tube creux, placé dans l'axe mécanique neutre
de l'os assure:
ü dans tous les cas, une ostéosynthèse stable permettant la mobilisation
immédiate ;
ü et dans les cas sélectionnés, une ostéosynthèse solide autorisant non
seulement la mobilisation mais aussi la mise en charge immédiate.
L'apport de l'alésage [17] (au début des années 1950) qui réalise l'adaptation
du diamètre du canal médullaire à celui du clou a permis l'introduction de clous plus
gros donc plus solides (la résistance du clou augmente selon la puissance trois à
quatre de son diamètre) et a définitivement éliminé la complication la plus
dangereuse de l'ECM sans alésage: l'enclavement du clou.
Mme. FARIJ AMINA 74

Contesté à ses débuts, l'alésage l'est à nouveau à l'heure actuelle et sur les
mêmes arguments: destruction de la vascularisation endomédullaire, largage de
microembolies graisseuses pouvant aboutir, dans de rarissimes cas, à des décès
brutaux, ce qui a conduit l'AO à la mise au point d'un petit clou de tibia sans
alésage.
Il est prouvé que la vascularisation de la diaphyse dans toute son épaisseur est
entièrement rétablie dans un délai de 3 à 6 semaines. Comme par ailleurs, les
microembolies n'ont, dans l'immense majorité des cas, aucune traduction clinique.
L'alésage reste partie intégrante de la méthode.
Néanmoins, l'ECM classique avec alésage ne contrôlait pas ou mal la rotation
des fragments, leur télescopage et les angulations, malgré l'enclavement élastique
transversal induit par sa forme en trèfle et sa fente longitudinale, réalité d'ailleurs
contestée au profit de son enclavement longitudinal selon le principe de trois ou
quatre points.
L'adjonction du verrouillage, qui consiste à fixer le clou à l'os par
l'intermédiaire de vis transfixiantes, réalisant l'ECMV a apporté une solution élégante
et sûre à ces problèmes (Küntscher [18], Klemm [19] et Schellmann, Kempf et Coll
[20].)
Deux types de montage peuvent être réalisés selon le type de verrouillage :
• Le montage statique avec verrouillage proximal et distal de part et d’autre
du foyer de la fracture .Il neutralise la rotation, le télescopage et
l’angulation .Les indications de ce montage sont toutes les fractures avec
mauvais contact osseux : communication, perte de substances, et fractures
obliques et spiroïdes longues, il est également indiqué pour fixer les
ostéotomies d’allongement et dans la chirurgie de reconstruction après
résection large des tumeurs. Il permet la mobilisation immédiate, mais la
Mme. FARIJ AMINA 75

mise en charge précoce n’est éventuellement possible qu’avec l’utilisation
du clou sans fente.
• Le montage dynamique n’intéresse qu’une extrémité proximale ou distale
stable avec bon contact osseux, il est également indiqué aux fractures
transversales ou obliques courtes, aux pseudarthroses, et aux ostéotomies
proximales ou distales.
Dans ces conditions il permet non seulement la mobilisation mais aussi la
mise en charge immédiate avec compression physiologique du foyer d’où le nom «
dynamique ».
Les montages statiques peuvent être dynamisés en cours d’évolution par
l’ablation, selon la localisation du trait de fracture, des vis de verrouillage proximale
ou distale.
b-2 : Types de clou :
1- Clou de KUNTSCHER [21] :
La forme originale préconisée par KUNSCTER reste la caractéristique des clous
actuels : un clou creux avec une section en forme de feuille de trèfle et une fente
longitudinale continue (dans le matériel original de KUNSCHTER) ou partiellement
fermée à son extrémité proximale (clou AO ou grosse et Kempf)
Le caractère creux du clou permet de renforcer sa rigidité par rapport à un
clou plein de même diamètre. La présence de la fente et la section en feuille lui
confèrent une certaine élasticité dans le plan transversal, primordiale à deux
niveaux:
-Elle facilite l’introduction du clou dans le canal médullaire rigide.
-Et surtout, elle est pour KUNTSCHER à la base de la tenue du clou.
Sur le plan mécanique, le clou centromédullaire, agissant comme un tuteur
central, apparait supérieur à toute autre ostéosynthèse, nécessairement excentrée
Mme. FARIJ AMINA 76

par rapport à l’axe de la diaphyse. Il doit en effet supporter principalement des
contraintes en compression et en rotation, alors que les contraintes en flexion,
proportionnelles à la distance entre le matériel d’ostéosynthèse et l’axe de l’os sont
minimisées.
2- Clou de Grosse et Kempf [22] :
Sa section transversale est également en forme de trèfle. La fente postérieure
ne débute qu’à 70 mm de l’extrémité supérieure pour rigidifier celle-ci. La partie
supérieure du clou est béquillée dans le plan sagittal pour s’adapter à l’anatomie de
la partie supérieure du tibia.
ü Une extrémité supérieure: il existe à ce niveau également deux méplats
latéraux ainsi qu’un pas de vis acceptant un boulon de fixation .Elle est
percée de deux orifices: l’un antéropostérieur, le plus haut situé, l’autre est
transversal. Ces orifices acceptant des vis de verrouillage d’un diamètre de
5mm.
ü Une extrémité inférieure: elle est percée de deux orifices de verrouillage
dont le plus distal est à 7 mm de l’extrémité, l’éloignement des trous étant
de 23 mm.
Mme. FARIJ AMINA 77

b-3 Technique opératoire :
Installation de l’opéré –réduction de la fracture: Endormi dans son lit, le blessé
est installé sur la table orthopédique genou fléchi à 90⁰ sur appui, la traction
réglable étant réalisée grâce à l’étrier fixé sur broche ou clou de Steinmann
transcalcanéen mis en place à l’admission. La réduction ainsi obtenue est contrôlée
à l’amplificateur de brillance dont la manœuvre est facile grâce à cette installation.
Elle est améliorée si nécessaire par des manœuvres externes.
Le chirurgien ne doit débuter son intervention qu’après avoir obtenu la
réduction la plus parfaite possible, c’est une règle fondamentale. Il peut opérer seul
ou aidé par un assistant qualifié, non stérile, qui manipule si nécessaire le segment
jambier.
Figure22 : installation de l’opéré
Mme. FARIJ AMINA 78

• Voie d’abord à minima :
Incision strictement médiane de 3 cm, centrée sur le versant supérieur de la
tubérosité tibiale. Dissociation du tendon rotulien dans le sens de ses fibres, mise
en place d’un petit écarteur autostatique, perforation de la corticale au moyen de la
pointe carrée spéciale courbe de Küntscher.
A B
Figure23 : incision à minima
A : incision
B : mise en place de l’écarteur
• Mise en place du guide :
L’introduction de guide légèrement béquillé ne doit pas présenter de difficulté
majeure, la réduction ayant été obtenu au préalable par extension continue. Après
contrôle télévisé, l’assistant maintenant la réduction, l’opérateur introduit le guide
mousse monté sur poignée américaine .La sensation tactile de progression intra-
médullaire est très caractéristique et interdit toute fausse route en aval de la
fracture.
Mme. FARIJ AMINA 79

A B
Figure24 : mise en place du guide

A : mise en place du guide
B : contrôle radiologique de la place du guide
• Alésage :
L’alésoir souple suit strictement le guide en bonne place. Une effraction dans
la tibio-tarsienne est impossible, car l’olive mousse terminale du guide empêche
tout dépassement. Un grand tact est nécessaire qui permet de doser le travail de la
fraise et de percevoir son engorgement. Le moteur électrique à vitesse variable
parait préférable au moteur pneumatique, trop puissant.
Figure25 : alésage
Mme. FARIJ AMINA 80

• Enclouage :
Les clous les plus utilisés ont une longueur de 300 à 380 mm et un diamètre
de 12 à 13 mm. Pour permettre son introduction, le guide initial à olive est remplacé
par un guide simple dont le diamètre supérieur à la rainure postérieur du clou,
empêche toute fausse route de ce dernier. Il est capital d’enfoncer le clou très
doucement en raison de l’enclavement important du à sa coupe spéciale.
Le passage du foyer de fracture strictement maintenu par l’assistant est
facilité par la forme en cône de l’extrémité du clou. L’aide veille également à
maintenir la rotation externe physiologique du pied.
Le marteau frappe le clou par l’intermédiaire d’un chasse-clou spécial qui
permet de la maintenir, bloquant toute rotation et évitant de le « mater ».Le clou
ayant pénétré dans le fragment distal, la traction est progressivement relâchée,
l’impaction définitive est obtenue par quelques tapes sur le talon.
A B
Figure26 : Enclouage
A : introduction du clou
B : utilisation du marteau
Mme. FARIJ AMINA 81

• Vissage [23] :
Il s’agit de vis auto taraudeuse d’un diamètre de 5 mm filetés dans leur partie
distale. La longueur varie de 25 à 70 mm. Les mèches nécessaires ont un diamètre
de 3,5 mm pour la traversée des deux corticales et de 5 mm pour l’avant-trou. Les
vis de verrouillage pour clous de petit diamètre sans fente ont un diamètre de
4,5mm et nécessitent donc l’utilisation d’une mèche spéciale de 3.2 mm.
• Verrouillage :
- verrouillage proximal : s’effectue à l’aide d’un viseur vissé dans l’âme du
clou permettant de mettre en place facilement une vis antéropostérieure et une vis
transversale de 5mm [24].
Figure27 : verrouillage proximal : procédure et contrôle radiologique
Mme. FARIJ AMINA 82

- verrouillage distal : beaucoup plus difficile, nécessitent un viseur solidaire
de l’amplificateur de brillance ou du moteur permettant de limiter l’irradiation du
patient et de l’opérateur. Cette technique nécessite un excellent appareillage et une
expérience suffisante.
Figure28 : verrouillage distal
L’enclouage verrouillé est un progrès considérable dans le traitement des
fractures diaphysaires de la jambe. Il assure par le contrôle de la rotation et de
l’impaction des fragments, la stabilisation de la quasi-totalité des fractures
diaphysaires.
b-4- Complications de l’enclouage centromédullaire :
ü Complications per-opératoires :
Un certain nombre de complications est lié à la technique même de l’ECM
verrouillé à foyer fermé.
Ainsi, les complications per-opératoires des fractures de la jambe sont
évitables pour la plupart.
L’abord du foyer est un échec de la technique et doit rester une solution
exceptionnelle.
Mme. FARIJ AMINA 83

Les problèmes de verrouillage proximal ne doivent pas se produire si l’on
prend soin de vérifier le bon alignement du viseur et du clou avec une mèche avant
l’enclouage et en commençant toujours le verrouillage par l’orifice le plus proximal
[25].
Le blocage du clou en intra-médullaire ne se produit plus si l’on a alésé
suffisamment.
Le verrouillage distal à coté du clou et le passage de l’alésoir en intra-
articulaire sont des erreurs techniques qui ne se produisent pas si l’on contrôle les
différentes étapes, radiologiquement, de façon rigoureuse.
ü Complications postopératoires :
-Fractures de clou :
Il faut néanmoins veiller à ne pas laisser un trou de vis vacant en regard du
foyer de fracture et à éviter un méchage intempestif qui va fragiliser encore plus le
clou dans sa zone de faiblesse [26, 27, 28].
Lorsque cette complication se produit, la prise en charge est plus difficile en
raison des problèmes rencontrés pour l’ablation du matériel cassé [29, 30, 31], il
faut donc prévenir les fractures de fatigue en intervenant plus tôt en cas d’absence
complète de consolidation osseuse sur les radiographies de contrôle.
- Fractures de vis :
Recommander d’utiliser les vis préconisées par le fabricant. L’appui précoce
n’est pas apparu comme facteur de risque de fracture de vis : démontré par Arazi et
Boenisch [32, 33].
Mme. FARIJ AMINA 84

I-8-Indications [34]
A- Indications des synthèses centromédullaires
Elles sont largement répandues. Leurs deux principales contre-indications
sont l’existence d’une lésion associée telle qu’une fracture des plateaux tibiaux, et
pour certains auteurs, la présence d’un trait de refend articulaire.
1- Indications de l’alésage :
Ce sont :
• les fractures du tiers moyen pour éviter le blocage du clou ;
• les canaux médullaires étroits pour permettre la mise en place d’un clou d’un
diamètre qui autorise la mise en charge en fonction du type de fracture ;
• les fractures siégeant à la limite du tiers moyen pour éviter le verrouillage
grâce à une extension du cylindre de frottement.
2- Indications du verrouillage :
Ce sont :
• un montage dynamique pour les fractures du tiers moyen, pour les fractures
obliques courtes quel que soit leur siège ou en cas de persistance d’un
diastasis au foyer ;
• un montage statique pour les autres types de fracture au tiers supérieur ou
tiers inférieur, et pour les fractures comminutives et plurifocales.
L’enquête multicentrique internationale de Bhandari [35] auprès de 577
chirurgiens sur les préférences de traitement des fractures de jambe fait état de
96,3 % de choix d’un enclouage centromédullaire pour les fractures fermées à basse
énergie, de 96 % pour les fractures fermées à haute énergie et de 80 % pour les
fractures fermées avec syndrome de loges, le choix d’un alésage associé diminuant
en cas de haute énergie et de syndrome de loges. Il est intéressant de noter que
l’origine géographique du chirurgien intervient de façon significative dans les choix,
l’école nord-américaine étant un plus ardent protagoniste de l’alésage.
Mme. FARIJ AMINA 85

B- Ostéosynthèses par plaque (diaphysaire, diaphyso-épiphysaire) :
Elles sont réservées, en dehors de question d’école, aux contre-indications
des enclouages (fracture à trait de refend articulaire, lésions associées du segment
jambier) et pour certains aux fractures des deux extrémités pour lesquelles la
réduction par enclouage centromédullaire n’est pas toujours satisfaisante. Cette
technique peut parfois être intéressante en cas d’ostéoporose majeure en
association à l’utilisation simultanée d’un cimentage de la diaphyse pour augmenter
la tenue des vis. Par ailleurs, elle reste une option thérapeutique certaine pour le
traitement des pseudarthroses.
C- Indications du fixateur externe :
Elles sont rares dans les fractures fermées. Il est réservé aux fracas
pandiaphysaires et aux formes avec contusion cutanée importante.
Certains [36] proposent également, en cas de polytraumatisme, une synthèse
première par fixateur externe quel que soit le type de fracture, y compris pour les
fractures fermées sans contusion cutanée, du fait de la rapidité du geste ; dans un
second temps, vers le 15e jour postopératoire, il est procédé à l’ablation du fixateur
externe et à la réalisation d’une synthèse interne, en règle à foyer fermé [37].
D- Indications du traitement orthopédique :
Elles sont devenues rares à l’heure actuelle compte tenu de sa lourdeur et des
exigences de réduction [38, 39]; il est réservé aux fractures sans déplacement ou en
cas de terrain particulier (patient âgé, artéritique avec troubles trophiques ou en cas
de contre-indication anesthésiologique exceptionnelle) même si certains [40, 10] en
sont encore de fervents défenseurs.
Mme. FARIJ AMINA 86

E- Autres indications :
Dans les formes avec contusion cutanée majeure, il existe une contre-
indication formelle aux synthèses à foyer ouvert, mais il faut savoir que, outre une
synthèse externe, on peut également proposer un enclouage sans alésage avec
surveillance de l’état cutané. La synthèse de la fibula peut être utile pour redonner la
longueur du segment jambier en cas de fracas diaphysaire, en l’absence de
possibilité de verrouillage ou en cas de fracture juxtamalléolaire externe pour
restaurer la pince bimalléolaire.
Mme. FARIJ AMINA 87

I-9-Évolution et complications :
A- Complications initiales :
1- Complications cutanées :
Elles constituent le problème essentiel des fractures de jambe et sont
envisagées dans le chapitre sur les fractures ouvertes, même si le problème des
contusions cutanées associées constitue la frontière entre fractures fermées et
fractures ouvertes.
2- Complications vasculaires :
Elles sont plus rares que dans les fractures métaphysoépiphysaires proximales
du tibia ou dans les luxations du genou. On peut observer différents types de
lésions artérielles (Cone [41]): dilacération avec hémorragie de la paroi, lésion
intimale avec thrombus, dissection intimale, hématome intramural.
Le plus souvent, il s’agit d’une simple compression dans les fractures à grand
déplacement, la réduction entraînant la disparition de la symptomatologie.
En cas de lésion vasculaire, il est réalisé un geste chirurgical rétablissant la
continuité avec ou sans interposition de greffon veineux, ce geste étant réalisé après
stabilisation du foyer de fracture.
À part, citons les complications iatrogènes des verrouillages proximaux
antéropostérieurs, exceptionnelles en raison du développement de clou à
verrouillage proximal transversal.
3- Complications nerveuses :
Les lésions nerveuses vont souvent de pair avec les lésions artérielles par
atteinte d’un pédicule. Il peut s’agir d’une lésion par compression, contusion,
étirement ou plus rarement rupture.
Mme. FARIJ AMINA 88

Les lésions associées de la fibula au col ou les luxations tibio-fibulaires
proximales imposent un examen particulièrement précis dans le territoire du nerf
fibulaire commun.
En dehors des cas où un geste vasculaire ou sur les parties molles (lambeau
de couverture) s’impose, l’exploration et l’éventuelle réparation des lésions
nerveuses sont exceptionnellement réalisées en urgence.
B- Complications secondaires précoces :
1- Complications locales :
a- Syndrome de loges :
Les fractures de jambe sont l’étiologie essentielle des syndromes de loges
dont la fréquence est de 1 à 5,5 % selon les séries. Ils peuvent même être beaucoup
plus fréquents dans certaines formes (48 % dans la série de fracture bifocale de Woll
[42]).
La de suspicion de syndrome de loges doit conduire à la réalisation
immédiate d’une aponévrotomie des quatre loges réalisée en règle à ciel ouvert,
sous peine de voir évoluer un syndrome de Volkmann du membre inférieur avec
notamment une griffe définitive des orteils. Les séquelles sont potentialisées en cas
de lésion des parties molles dans le cadre des fractures ouvertes [43].
b- Complications cutanées (désunion, nécrose) :
Elles surviennent de façon préférentielle en cas de traumatisme appuyé et/ou
d’ostéosynthèse par plaque, en règle au cours des 8 premiers jours suivant
l’accident. La contusion et l’état cutané préopératoire sont des éléments
fondamentaux : Piriou [12] retrouve 3 % de nécrose après ostéosynthèse par plaque
sur peau parfaite et 36,6 % en cas de contusion initiale.
La contusion initiale doit impérativement être une contre-indication à
l’utilisation d’une plaque.
Mme. FARIJ AMINA 89

c- Hématome :
Le diagnostic est purement clinique. Il peut nécessiter ou non un geste
d’évacuation. Les principaux diagnostics différentiels, pour les loges postérieures,
sont la phlébite et le syndrome de loges.
Dans les traitements par plaque, l’hématome est presque toujours synonyme
de survenue de nécrose et/ou infection (86 % des hématomes dans la série de Piriou
[12]) .Par conséquent, la reprise chirurgicale est le plus souvent préférable.
d- Infection :
L’infection précoce survient au cours du premier mois postopératoire ; c’est la
complication la plus redoutable des fractures de jambe ; elle est corrélée à l’état
cutané initial.
Son incidence a diminué depuis l’avènement des antibiotiques qui en ont
également modifié l’évolution et le pronostic.
L’incidence de cette complication est directement liée à l’état cutané et le taux
global moyen (toutes séries et tous stades confondus) est de l’ordre de 4 %.
L’ensemble des séries de clous affiche un taux moyen d’infection précoce inférieur
aux séries de plaques [12, 44, 45].
e- Déplacement secondaire :
La survenue d’un déplacement secondaire dans les suites d’une ostéosynthèse
s’accompagne en règle d’un démontage ; il peut être dû à un montage insuffisant, à
une remise en charge trop précoce ou à un os de mauvaise qualité.
On retrouve 7 % de fractures de plaques dans la série de Piriou [12],
pratiquement toujours liées à un appui intempestif. L’incidence des ruptures de clou
est très faible dans certaines séries (Kempf [46] : 0,7 %, Klemm [47] :
0,5 %), parfois plus élevée dans d’autres séries (Alho [48] : 5,1 %).
Mme. FARIJ AMINA 90

Les expulsions de vis de verrouillage sont plus fréquentes (Kempf [46] : 6,8 %)
mais le plus souvent sans traduction clinique.
La prévention de ces déplacements secondaires après ostéosynthèse repose
sur la prise d’un nombre suffisant de corticales en cas de synthèse par plaque (en
règle huit corticales) et sur la réalisation de montage statique pour toute fracture
instable en cas d’enclouage. Même avec les techniques d’enclouage statique, l’appui
doit en règle être différé en cas de fracture instable (en particulier fracture
comminutive, fracture plurifocale).
2- Complications générales :
a- Phlébite et embolie pulmonaire :
Leur fréquence est variable selon les publications : de 0 à 4,5 % pour les
phlébites et de 0 à2% pour les embolies pulmonaires. Elles sont au mieux prévenues
par la prescription systématique d’une prophylaxie antithrombotique souvent
réalisée actuellement par des héparines de bas poids moléculaire.
b- Autres infections :
Elles peuvent être urinaires, broncho-pulmonaires ou autres. Leur incidence
est exceptionnellement signalée dans les revues de la littérature.
Mme. FARIJ AMINA 91

C- Complications secondaires tardives :
1- Retard de consolidation et pseudarthrose :
La pseudarthrose est l’absence définitive de consolidation aboutissant
classiquement à la création d’une néoarticulation. Un délai de 6 mois est reconnu
par la majorité des auteurs pour parler de pseudarthrose.
Elle est à distinguer du retard de consolidation qui est l’absence de
consolidation dans les délais habituels mais où la guérison peut encore survenir car
il existe des signes d’évolutivité.
Les facteurs favorisant la pseudarthrose sont : l’ouverture ou les contusions
cutanées et l’énergie du traumatisme, la perte de substance osseuse, le type de
fracture (par exemple 3e fragment par coin de flexion), le siège (quart distal), un
déplacement initial important, une absence ou une insuffisance d’immobilisation, le
dépériostage per-opératoire.
Dans les séries d’ostéosynthèses par plaque, l’incidence varie de 0 à 11 %, en
sachant que le taux de 11 % correspond à une série de fractures ouvertes. Dans les
séries d’ostéosynthèse par clou, l’incidence varie de 0,6 à 8,2 % [41].
Principes thérapeutiques : Ils reposent sur la stimulation de l’ostéogenèse et la
mise en compression du foyer. La stimulation de l’ostéogenèse peut être réalisée par
alésage, apport osseux, décortication ou pour certains par électrostimulation. La
mise en compression du foyer est réalisée par la dynamisation d’un clou, la mise en
appui ou l’utilisation de plaques en compression.
Mme. FARIJ AMINA 92

Figure29 :
A, B. Pseudarthrose serrée d’une fracture du tiers moyen traitée par enclouage
d’alignement.
C, D. Reprise par changement de clou avec alésage et ostéotomie de la fibula.
Mme. FARIJ AMINA 93

2- Cal vicieux :
On appelle cal vicieux la consolidation d’une fracture avec une déformation
osseuse susceptible d’entraîner des conséquences fonctionnelles.
Les cals vicieux sont dus à un défaut de réduction initiale ou à un
déplacement secondaire négligé.
L’incidence des cals vicieux est très variable selon d’une part les chiffres
retenus comme définition du cal vicieux et d’autre part les méthodes et les séries.
Les limites de tolérance actuellement retenues sont inférieures aux chiffres autrefois
classiques : 10° pour le varus et les troubles sagittaux, 15° pour le valgus (le valgus
pouvant être compensé par un varus de l’articulation sous-talienne), 10° de rotation
interne, 15° de rotation externe (une hyper-rotation externe gênant peu le passage
du pas) et 2 cm de raccourcissement.
Dans les séries d’ostéosynthèses par plaque, l’incidence des cals vicieux varie
de 1 à 22 %
Dans les séries d’ostéosynthèses par clou, les chiffres varient de 0 à 37 %
selon les critères retenus. La série de Boucher [49] qui utilise un système
d’acquisition tridimensionnelle analysant notamment les troubles rotatoires fait état
de 77 % de cals vicieux (soit dix patients sur 13) ; si les critères retenus avaient été
5° de variation dans un plan, l’incidence des cals vicieux aurait été proche de 100 %.
Le meilleur traitement doit être préventif grâce à la qualité de la réduction
préopératoire, à la mise en place soigneuse, en cas d’enclouage, du guide-clou au
centre de la plaque épiphysaire inférieure, grâce à la réalisation de verrouillage
statique pour les fractures instables et à l’absence d’appui immédiat, même soulagé,
pour les fractures instables.
Mme. FARIJ AMINA 94

3- Raideur articulaire :
Elle peut toucher l’articulation du genou et surtout la tibio-talienne et est
essentiellement observée après traitement orthopédique ; elle est rarement
quantifiée dans les séries d’ostéosynthèses mais la position d’équin antalgique
après ostéosynthèse peut être difficile à récupérer, d’où l’intérêt d’une
immobilisation postopératoire transitoire en position anatomique de la tibio-
talienne.
4- Algodystrophie :
L’algodystrophie est un syndrome fréquemment méconnu dont l’incidence est
sous-estimée. Les signes cliniques sont composés de douleurs et de troubles
trophiques. Le diagnostic positif repose essentiellement sur la positivité de la
scintigraphie.
Mme. FARIJ AMINA 95

II- Discussion de la série :
II-1- Données épidémiologiques :
A- Age :
La population la plus touchée est une population jeune en pleine activité
physique et professionnelle, ceci a été confirmé aussi par Laffargue et Girard [50,
52]. Ainsi l’âge moyen dans notre série est conforme aux données de la littérature.
Le tableau représente la répartition de la moyenne d’âge en fonction des séries [50,
51, 52, 53].
Tableau5 : Répartition de la moyenne d’âge des patients en fonction des séries

Laffargue Bonnevialle Girard Mainard CHU Mohamed Hôpital Notre
Série
[50] [51] 52] [53] VI Marrakech Avicenne Rabat série
Age moyen
39,1 28 38,2 42 38,2 33 41
(ans)
B- Sexe :
La prédominance masculine est retrouvée dans les travaux de nombreux
auteurs (tableau), ainsi que dans notre série.
Tableau 6 : Répartition du sexe en fonction des séries
Série Sexe masculin % Sexe féminin %

Laffargue [50] 72,6 27,4
Bonnevialle [51] 70 30
Girard [52] 66,9 33,1
Mainard [53] 77 23
CHU Mohamed VI Marrakech 84,4 15,6
Hôpital Avicenne Rabat 80% 20%
Notre série 68% 32%
Mme. FARIJ AMINA 96

C- Etiologies :
Les étiologies sont dominées par les accidents de la voie publique dans notre
série avec un pourcentage de 60%, ce qui confirme les résultats de la littérature. Le
tableau ci-dessous résume la répartition des étiologies selon les séries (tableau).
Tableau 7 : Répartition des étiologies selon les séries
Les séries AVP Chute Mécanismes divers

Bonnevialle [51] 69% 5% 26%
Mansat [54] 87% 2% 11%
CHU Mohamed VI Marrakech 70% 14.4% 15.6
Hôpital Avicenne Rabat 70% 22.5% 7.5%
Notre série 60% 31% 9%
D- Mécanisme :
Les fractures de jambe font suite en général à un choc direct à haute énergie
et rarement à un choc indirect.
• Dans notre série, tous les cas de fracture résultent d’un choc direct.
• Dans la série de Bonnevialle [51] le mécanisme était direct dans 100%
E- Côté atteint :
Nous constatons la prédominance du côté droit (66%) par rapport au côté
gauche (34%.)
Les résultats sont variables selon les publications.
Tableau 8 : Répartition du côté selon les séries
Le côté atteint Côté droit Côté gauche

Bonnevialle [51] 73% 27%
Mansat [54] 43% 57%
Bellumore [55] 50,5% 49.5%
CHU Mohamed VI Marrakech 47,7% 52.3%
Hôpital Avicenne Rabat 60% 40%
Notre série 66% 34%
Mme. FARIJ AMINA 97

II-2- Etude anatomopathologique :
Plusieurs classifications ont été utilisées dans la littérature. Certaines sont
basées sur le type de la fracture d’autre sur la stabilité de la fracture.
Nous avons choisi la classification internationale d’AO (Association
d’ostéosynthèse) car elle nous parait complète et qu’elle a une application
thérapeutique et pronostique.
Tableau 9 : Répartition du type de fractures selon les auteurs
Auteurs Type A (%) Type B (%) Type C (%)
Bonnevialle [51] 68% 29% 3%
Bellumore [55] 71% 28% 1%
Andrieu [56] 44,9% 32,5%
CHU Mohamed VI Marrakech 72% 7% 21%
Hôpital Ibn Sina Rabat 72.5% 10% 17.5
Notre série 76% 18% 6%
Dans notre étude comme dans la revue de la littérature, nous avons noté une
fréquence élevée des fractures de type A
Mme. FARIJ AMINA 98

II-3- Traitement :
A- Enclouage centromédullaire :
Dans notre série la technique opératoire a suivi les instructions suivantes :
Installation sur table ordinaire membre inférieur sur appui en flexion à 90 degrés,
réduction à foyer fermé sous contrôle d’amplificateur de brillance, abord trans-
tendineux, alésage progressif dans tous les cas, soit 100%, les montages ont été
statiques dans 66%, et dynamiques dans 34%, les clous implantés avaient pour
diamètre moyen 9,5 millimètres.
Par contre dans la série de Bonnevialle [51] la technique opératoire a suivi les
instructions suivantes : Installation sur table orthopédique, réduction à foyer fermé,
abord trans-tendineux, alésage, le clou de Grosse et Kempf a été exclusivement
utilisé. Les montages ont été statiques dans 71% et dynamiques dans 29%. Les clous
implantés avaient pour diamètre 10,6 millimètres.
B- Rééducation :
Considérée comme l’un des piliers du traitement afin de garantir de meilleurs
résultats fonctionnels et morphologiques et d’éviter les complications. Elle doit être
débutée précocement de façon progressive et attentivement suivie.
Quelque soit le traitement appliqué, les techniques de rééducation
recherchent avant tout le renforcement du quadriceps afin de lutter contre le
flessum, la prévention de la raideur du genou et la récupération de la fonction du
membre dans les délais précoces [57].
La rééducation du genou ainsi que de la cheville est débutée de façon
progressive chez tous nos patients à partir de la 3ème semaine.
Mme. FARIJ AMINA 99

II-4- Complications :
A- Infection :
L’infection précoce survient au cours du premier mois postopératoire, c’est la
complication la plus redoutable des fractures de jambe, elle est corrélée à l’état
cutané initial.
Son incidence a diminué depuis l’avènement des antibiotiques, les germes en
cause sont très variables mais il y a une forte prédominance de staphylococcus
aureus [58, 59, 60, 61]
Dans notre série nous avons noté 3 cas de sepsis superficiels qui ont bien
évolué sous soins locaux et antibiothérapie adaptée.
Tableau 10 : Comparaison des cas d’infection selon les séries
Auteurs Nombre de cas Pourcentage

Giordano [62] 13 1.7%
Gouin [63] 17 2%
Mainard [53] 22 3%
CHU Mohamed VI Marrakech 6 6.6%
Hôpital Ibn Sina Rabat 4 10%
Notre série 3 7%
B- Syndrome de loge :
Les fractures de jambe sont l’étiologie essentielle des syndromes de loges, la
prise de mesure de pressions tissulaires est justifiée dès l’apparition des premiers
signes alarmants. Des résultats positifs, voire incertains justifient une large
aponévrotomie de décharge libérant les éléments comprimées afin d’éviter les
séquelles musculaires et nerveuses.
Mme. FARIJ AMINA 100

C- Pseudarthrose et retard de consolidation :
La pseudarthrose est l’absence définitive de consolidation aboutissant
classiquement à la création d’une néoarticulation. Un délai de 6 mois est reconnu
par la majorité des auteurs pour parler de pseudarthrose, elle est à distinguer du
retard de consolidation qui est l’absence de consolidation dans les délais habituels
mais où la guérison peut encore survenir car il existe des signes d’évolutivité [64,
65, 66, 67].
Les principaux facteurs favorisants sont :
• L’ouverture cutanée
• La perte de substance osseuse
• Le type de fracture
• Le siège (quart inférieur)
• Un déplacement initial important
• Une absence ou une insuffisance d’immobilisation
L’incidence varie selon les séries et le traitement initial utilisé.
Dans notre série nous avons noté 02 cas de pseudarthrose, et 03 cas de retard
de consolidation traités par dynamisation.
Giordano [62] quant à lui a retrouvé un taux de 3,6%. 3,8% de pseudarthrose
et 2% de retard de consolidation dans la série de Gouin [63]. 6,6% de pseudarthrose
et 7,5% de retard de consolidation dans celle de Girard [52].
Tableau 11 : Incidence des pseudarthroses selon les séries
Gouin Girard CHU Mohamed Hôpital Ibn

Les séries Notre série
[63] [52] VI Marrakech Sina Rabat
Retard de
2% 7.5% 6.6% 5% 7%
consolidation
Pseudarthrose 3.8% 6.6% 4% 0% 5%

D- Cal vicieux :
Les cals vicieux sont dus à un défaut de réduction initiale ou un déplacement
secondaire négligé.
Dans notre série nous avons noté 04 cas de cal vicieux sans retentissement
fonctionnel, soit 9% des cas par contre Giordano [62] on en a retrouvé 14%, 4,7%
dans la série de Girard [52]
E- Déplacement secondaire :
Peut être secondaire à :
• Une réduction initiale non satisfaisante.
• Une insuffisance de la technique d’ostéosynthèse.
• Une communition importante de la fracture.
• Une fragilité osseuse.
Aucun cas de déplacement secondaire n’a été retrouvé dans notre série, ce qui
rejoint le taux retrouvé dans la série de Kempf (0,7%)
F- Rupture du matériel :
Dans notre série nous n’avons noté aucun cas de rupture de matériel, par
contre Laffargue on en a retrouvé 7,6%.
Tableau 12 : Incidence des ruptures du matériel selon les séries
Les séries Pourcentage

Laffargue [50] 7.6%
Gouin [63] 7.8%
CHU Mohamed VI Marrakech 4%
Notre série 0%

II-5- Analyse des résultats :
A- Recul :
Le recul moyen dans notre série est de 11 mois. Pour la série de Bonnevialle
le recul moyen est de 2 ans avec un recul minimum de 1 an.
B- Résultats fonctionnels globaux :
Une bonne analyse des résultats comporte :
• Examen clinique minutieux.
• Etude radiologique.
• Evaluation fonctionnelle.
Certains paramètres semblent influencer les résultats :
• L’âge des patients.
• Délai entre le traumatisme et l’intervention.
• Lésion cutanée.
• Type d’ouverture cutanée.
• Le type anatomopathologique de la fracture.
• Rééducation.
L’évaluation fonctionnelle de nos résultats a été faite selon des critères
cliniques en mesurant les amplitudes articulaires du genou et de la cheville, de
même que pour Bonnevialle, et Girard.
Tableau 13 : Résultats fonctionnels globaux selon les séries
Séries Mobilité normale Dorsiflexion limitée

Girard [52] 99% 1%
Bonnevialle [51] 100% 0%
CHU Mohamed VI Marrakech 94.5 5.5%
Notre série 98% 2%

CONCLUSION

Le traitement des fractures fermées de la jambe par enclouage centro-médullaire
représente une méthode de choix.
L’indication idéale de l’enclouage est représentée par les fractures médio-
diaphysaires à trait simple, mais elles se sont élargies progressivement aux autres
formes anatomiques plus complexes par l’introduction de l’enclouage verrouillé
préconisé par Grosse et Kempf. Ce dernier associe les avantages de l’enclouage avec
alésage à foyer fermé dérivé des principes de Kuntsher et permet le contrôle de la
rotation et du télescopage dans les lésions graves des diaphyses du membre
inférieur.
Les ennuis septiques classiques avec les plaques vissées sont beaucoup moins
préoccupants, une réduction rapide, une reprise de l’appui précoce, un avantage
esthétique non négligeable, une grande facilité d’ablation du clou et une élimination
de tout risque de fractures itératives, sont des arguments de poids en faveur de
l’utilisation de cette méthode.
Tous ces avantages, ne doivent pas nous faire oublier le fait que l’enclouage
centromédullaire n’est pas une technique simple, elle est en fait très délicate, et ne
tolère aucune imprudence.
Tout « bricolage » risque de déboucher sur une catastrophe avec les déboires
que les chirurgiens reconnaissent et redoutent sérieusement (blocage du clou, éclat
diaphysaire, traversée d’articulation …) C’est dire la rigueur avec laquelle doit être
menée l’exécution d’une telle technique.

ICONOGRAPHIE

OBSERVATION n : 1
Fracture fermée au niveau du tiers inférieur de la jambe droite chez un homme
âgé de 30 ans suite à accident de sport.
Figure 30 : cliché à l’hospitalisation

Figure 31 : cliché post opératoire
ECM du tibia Embrochage fibula

Observation n° 2 :
Fracture fermée au niveau du 1/3 inférieur de la jambe gauche chez un
homme âgé de 46 ans suite à un AVP.
Clichés radiologiques à l’hospitalisation

Cliché post opératoire
ECM de la fracture du tibia
Plaque vissée pour la fracture de la fibula

Clichés radiologiques après consolidation

Observation n° 3 :
Fracture fermée du 1/3 moyen de la jambe chez un homme âgé de 23 ans
suite à un accident de la voie publique.
Cliché radiologique à l’hospitalisation
Cliché post opératoire

Observation n°4 :
Fracture ouverte au niveau du 1/3 inférieur de la jambe droite chez une
femme âgée de 25 ans suite à un accident de la voie publique.
Cliché radiologique à l’hospitalisation
Cliché radiologique post opératoire

RESUMES

Résumé :
Titre : enclouage centromédullaire des fractures fermées de la jambe
Auteur : Amina FARIJ
Mots clés: Fracture fermée de la jambe, enclouage centromédullaire.
Introduction L'enclouage centromédullaire s'est progressivement imposé
comme la technique la plus sûre de fixation des fractures diaphysaires fermées de la
jambe grâce à un taux de complications infectieuses ou de pseudarthroses
extrêmement bas.
Notre étude a pour but d’étudier les complications et les résultats fonctionnels
et de définir la place de l'enclouage centromédullaire dans l'éventail thérapeutique
des fractures de jambe.
Matériel et méthode
Ce travail rapporte une série de 44 cas de fractures fermées de la jambe
traitées par enclouage centromédullaire dans le service de traumatologie orthopédie
de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès durant la période 2012-2016.
Résultats :
Ces fractures font suite le plus souvent à des accidents de la voie publique
(57%) et elle touche le plus souvent le sujet jeune (moyenne de 41 ans) avec une
prédominance masculine dans 68 % des cas. le côté le plus touché est le côté droit
avec 66% des cas. Le trait de fracture est souvent de type oblique avec 28 cas, soit
63 %. Le siège électif des fractures est le tiers inférieur de la jambe (55%).
Nous avons adoptés la classification internationale de AO, ainsi les fractures
ont été classées en : type A dans 76%, fracture type B dans 18%, fracture type C dans
6%.

L’attitude thérapeutique par enclouage centromédullaire statique portait sur
29 cas, dynamique dans 15 cas, l’alésage a été utilisé dans tous les cas.
Le délai moyen de consolidation était de 14 semaines, avec 3 cas de sepsis
superficiel, 02 cas de pseudarthrose, 03 cas de retard de consolidation et 04 cas de
cal vicieux sans retentissement fonctionnel.
Les résultats fonctionnels sont bons et très bons dans 94 % et mauvais dans 6
% des cas.
Conclusion : L’enclouage centromédullaire apparaît comme une méthode très
efficace dans le traitement des fractures fermées de la jambe. Les indications du
verrouillage dépendent du type de la fracture et de sa localisation.

Abstract
Title: Intramedullary nailing in the treatment of closed leg fractures.
Author: Amina FARIJ
Key words: intramedullary nailing, closed leg fractures
Introduction: Intramedullary nailing has gradually established itself as the
safest technique of closed leg fracture fixation with a rate of infectious
complications or nonunion extremely low. Our study aims to investigate the
complications and functional results and to define the role of intramedullary nailing
in the treatment range of leg fractures.
Materiel and method:
This work reports a series of 44 cases of leg fractures treated by
intramedullary nailing in orthopedic trauma service at The Military Hospital Moulay
Ismail of Meknes during the period 2012-2016.
Results:
The fractures are most often a result of road accidents (57%) and most often
affects the young (average age 41 years) with a male predominance in 68% of cases.
the side most affected is the right side with 66% of cases. The fracture is often of an
oblique fracture line with 28 cases or 63%. Elective seat is the low third fracture of
the leg (55%). We have adopted the International Classification of AO and the
fractures were classified type A fractures in 76% B in 18% fracture type C in 6%.
The therapeutic approach by intramedullary nailing on 29 cases was static,
dynamic in 15 cases; the bore was used in all cases.
The mean time to union was 14 weeks, with 3 cases of superficial sepsis, 02
cases of nonunion, 03 cases of delayed union and 04 cases of malunion without

functional impact. Functional results are good and very good in 94% and poor in 6%
of cases.
Conclusion: The intramedullary nailing appears as a very effective method in
the treatment of the closed fractures of the leg. The indications of the locking
depend on the type of the fracture and on its location.

‫‪ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE DES FRACTURES FERMEES DE LA JAMBE‬‬ ‫‪Thèse N° :100/18‬‬
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬اﻟﺘﺴﻤﯿﺮ اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰي ﻟﻌﻼج ﻛﺴﻮراﻟﺴﺎق‬
‫اﻟﻤﻐﻠﻘﺔ‬
‫ﻣﻦ طﺮف‪:‬‬
‫أﻣﯿﻨﺔ ﻓﺎرج‬
‫اﻟﻤﻐﻠﻘﺔ؛اﻟﺘﺴﻤﯿﺮ اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰي‪.‬‬

‫اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ‪ :‬ﻛﺴﻮراﻟﺴﺎق‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت‬
‫اﻟﻤﻐﻠﻘﺔ وذﻟﻚﻟﻺﻧﺨﻔﺎض‬
‫ﻟﺘﺜﺒﯿﺖ ﻛﺴﻮراﻟﺴﺎق‬
‫أﺳﻠﻢﺗﻘﻨﯿﺔ‬
‫أﺻﺒﺢاﻟﺘﺴﻤﯿﺮ اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰي‬
‫إﻧﻌﺪام اﻟﺘﺼﻠﺐ‪.‬‬
‫اﻟﺘﻌﻔﻨﯿﺔ وﻓﻲ‬
‫اﻟﻤﮭﻢ ﻓﻲاﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت‬
‫ﯾﮭﺪف ھﺬااﻟﻌﻤﻞ إﻟﻰدراﺳﺔ اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت واﻟﻨﺘﺎﺋﺞاﻟﻮظﯿﻔﯿﺔ وإﻟﻰ ﺗﻌﺮﯾﻒﻣﻜﺎﻧﺔاﻟﺘﺴﻤﯿﺮ‬
‫اﻟﻤﻐﻠﻘﺔ‬
‫اﻟﻌﻼﺟﯿﺔﻟﻜﺴﻮراﻟﺴﺎق‬
‫اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰي ﺿﻤﻦاﻟﻮﺳﺎﺋﻞ‬
‫ﯾﺘﻀﻤﻦھﺬااﻟﺒﺤﺚ ‪44‬ﺣﺎﻟﺔﻣﻦ ﻛﺴﻮراﻟﺴﺎق‪ ،‬ﺗﻤﺖﻣﻌﺎﻟﺠﺘﮭﺎ ﻓﻲﻗﺴﻢﺗﻘﻮﯾﻢوﺟﺮاﺣﺔاﻟﻌﻈﺎم‬
‫ﺑﯿﻦ ‪2012‬‬
‫ﺑﻤﻜﻨﺎس‪،‬وذﻟﻚ ﺧﻼلاﻟﻔﺘﺮةاﻟﻤﻤﺘﺪة‬
‫ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰاﻟﻌﺴﻜﺮي ﻣﻮﻻيإﺳﻤﺎﻋﯿﻞ‬
‫واﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬
‫و‪2016‬‬
‫ﺣﺴﺐ اﻟﺘﺼﻨﯿﻒاﻟﺪوﻟﻲ ل"أ‪ .‬و" ‪٪ 76:‬ﻣﻦاﻟﻜﺴﻮرﻣﻦ ﻧﻮع "أ"‪٪ 18 ،‬ﻣﻦ ﻧﻮع " ب" و ‪٪ 6‬‬
‫ﻣﻦ ﻧﻮع "ت"‬
‫واﻟﺪﯾﻨﺎﻣﻲ ﻋﻠﻰ ‪15‬ﺣﺎﻟﺔ‬

‫اﻟﺜﺎﺑﺖ ﻋﻠﻰ ‪29‬ﺣﺎﻟﺔ‬
‫ﺗﻢاﺳﺘﻌﻤﺎلاﻟﺘﺴﻤﯿﺮ اﻟﻤﺮﻛﺰي اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ‬
‫ً‪ ،‬ﻣ ﻊ ‪ 03‬ﺣﺎﻻت ﻣﻦ‬

‫اﻟﺘﻌﻔﻨﺎتاﻟﺴ ﻄﺤﯿﺔ‪،‬ﺣﺎﻟﺘﯿﻦ ﻣﻦ‬ ‫ﻛﺎن ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻣﺪة اﻟﺘﺠﺒﺮ ‪14‬أﺳﺒﻮﻋﺎ‬
‫اﻧﻌﺪام اﻟﺘﺼﻠﺐ‪ 03 ،‬ﺣﺎﻻتﻣﻦ ﺗﺄ ﺧﺮ اﻟﺘﺼﻠﺐ و‪ 04‬ﺣﺎﻻتﻣﻦ ﺳﻮء ا ﻹﻟﺘﺤﺎمﺑﺪون ﺗﺄﺛﯿﺮوظﯿﻔﻲ‬
‫‪Mme. FARIJ AMINA‬‬ ‫‪119‬‬

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Troubles torsionnels et inégalités de longueurs après enclouage à foyer fermé
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Traitement des pseudarthroses de la jambe après enclouage centromédullaire
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[68] Atlas d’anatomie humaine, Frank H. Netter, 6ème édition
[69] EMC Fractures fermées de jambe de l'adulte

[70] Images extraites de la video Tibial Nail EX Surgical Technique Video par DePuy
Synthes Institute, LLC
https://www.youtube.com/channel/UCjITnxL3rKDVO8YRQipZDvg

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Année 2018 Thèse N° 0100/18

ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE DES FRACTURES FERMEES

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

M. AMHAJJI LARBI ........................................................................ PRÉSIDENT

M. LOUASTE JAMAL...................................................................... RAPPORTEUR

M. ZEJJARI Hassane...................................................................... MEMBRE ASSOCIÉ

Mme. FARIJ AMINA 1

MATERIELS ET MÉTHODES :................................................................................... 12

A- Critères d’exclusion : ................................................................................... 13

B- Fiche d’exploitation : ................................................................................... 13

3- Circonstances étiologiques : ................................................................... 20

D-Etude anatomo-pathologique : ...................................................................... 21

1-Coté atteint : ........................................................................................... 21

2-Répartition selon le siège du trait : ........................................................... 21

3-Répartition selon le type : ........................................................................ 23

a- Aspect du trait de fracture : .............................................................. 23

b- Classification AO Muller : .................................................................. 24

4-Lésions associées : .................................................................................. 26

E-Traitement : Enclouage centromédullaire à foyer fermé .................................. 27

1-Délai d’intervention : ............................................................................... 27

2-Type d’anesthésie : .................................................................................. 27

6-Type de clou utilisé : ................................................................................ 28

7-Type de montage : ................................................................................... 28

8-Type d’enclouage :................................................................................... 28

9- Gestes utilisés sur la fibula : ................................................................... 29

10-Les soins postopératoires : .................................................................... 29

Mme. FARIJ AMINA 2

11- Rééducation : ........................................................................................ 29

A-Durée d’hospitalisation :.............................................................................. 31

B-Complications techniques per-opératoires : ................................................. 31

1-Complications d’ordre général : ............................................................... 31

2-Complications d’ordre local : ................................................................... 31

b-Syndrome de loge et lésion nerveuse : .................................................. 31

c-Pseudarthrose et retard de consolidation : ............................................ 31

d- Rupture du matériel : .......................................................................... 32

e- Cals vicieux : ....................................................................................... 32

g- Amplitudes articulaires ....................................................................... 32

1-Recul moyen : .......................................................................................... 33

2-Mise en charge : ...................................................................................... 34

4-Reprise chirurgicale : ............................................................................... 35

ANALYSE DES RESULTATS : ................................................................................... 35

1-Résultats fonctionnels globaux : .................................................................. 36

a- Amplitudes articulaires du genou : ..................................................... 36

b-Amplitudes articulaires de la cheville : .................................................. 36

c-Troubles de la rotation : ....................................................................... 36

d-Résultats fonctionnels selon le score d’Olerud et Molander : ................. 36

Mme. FARIJ AMINA 3

2-Résultats anatomiques :............................................................................... 36

I-Rappels théoriques : ............................................................................................ 38

A-Le squelette jambier : .................................................................................. 39

D-Les loges musculaires ................................................................................. 42

E-La particularité de la peau au niveau de la jambe : ........................................ 51

I-3- Mécanismes de consolidation : .................................................................... 51

I-4-Biomécanique du cadre tibio-jambier :.......................................................... 56

I-5-Mécanismes des fractures de jambe : ............................................................ 56

A-Moyens thérapeutiques : ............................................................................. 66

1-Méthodes orthopédiques :...................................................................... 66

2-Méthodes chirurgicales : ........................................................................ 71

a-Ostéosynthèse à foyer ouvert : ............................................................ 71