Traumatisme du rachis

I/ Introduction :
-C’est une pathologie très fréquente qui touche qui touche en générale les sujets jeune de moins de 40 ans.
-Elle survient dans certaines circonstances telles que les accidents de la voie publique, las accidents de sport ou
fait souvent partie du tableau de polytraumatisme.
-C’est une urgence thérapeutique.

II/ Rappel anatomique :

A. Anatomie du rachis  :
-C’est une tige osseuse résistante et flexible qui engaine et protège la moelle épinière contenue dans ce canal
rachidien.
-Il est constitué de 07 vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 05 lombaires, 05 sacrées et celle du coccyx qui sont
liées par un système disco-ligamentaire élastique.

B. Anatomie des vertèbres  :

-La vertèbre peut être subdivisée en 03 segments d’avant en arrière :
* le segment antérieur  : composé par la partie antérieure du corps vertébral.
* le segment moyen : composé du mur vertébral postérieur et des pédicules.
* le segment postérieur : composé de 02 lames : apophyses transverses et apophyse épineuse.

III/ Diagnostic :
A. Sur les lieux de l’accident  :
-Les buts de cette prise en charge pré-hospitalière  :
*Savoir évoquer un traumatisme du rachis devant tout accident Q+++ (polytraumatismeQ, fracture du massif
facialQ, traumatisme crânienQ, coma post-traumatiqueQ, détresse respiratoire post-traumatique Q...)
*Eliminer avant tout une urgence chirurgicale devant un polytraumatisé : crâne, thorax, abdomen
*Relevage et transport médicalisé indispensable vers un centre spécialisé (équipé des moyens d’imagerie, réa et
chir nécessaires pour la prise en charge du traumatisé du rachis)

-Il est essentiel de faire au plus tôt le diagnostic de lésion rachidienne et des éventuelles complications pour
éviter l’aggravation neurologique  :
1. Sur un blessé conscient :
*Rechercher les signes évocateurs d’atteinte rachidienne  : mécanisme lésionnel, douleur rachidienne spontanée
ou provoquée à la palpation (sans mobiliser le patient), paresthésies des membres +/- sensation de paralysie.
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*Examen neurologique rapide qui doit être le plus précoce possible car risque d’aggravation secondaire ou AG
pour le transport.
*Minerve de principe adaptée au patient
*Dégagement monobloc coordonné du blessé, avec maintien de l'axe
tête-cou-tronc, sans traction excessive en décubitus dorsal strict selon la technique
du « pont » : tête maintenue à 2 mains en exerçant une traction douce dans l'axe
sur les membres inférieurs ou le bassin ; 2 ou 3 autres personnes soulèvent alors le
blessé en positionnant leur mains en arrière du dos, des membres inférieurs.
*Transport en rectitude avec installation dans un matelas-coquille ou à dépression 

2. Sur un blessé inconscient :

*Devant tout traumatisé inconscient, suspecter un traumatisé du rachis.
*Il y a un risque de vomissement ou d’inhalation => mobilisation en décubitus latéral, tête tenue en rectitude.
*En pratique, prise en charge par le SAMU avec intubation trachéale ==> décubitus dorsal strict.

Nb  : Eviter de façon formelle toute flexion antérieure de la tête ou du tronc

3. Lorsqu’une lésion médullaire est reconnue ou même suspectée sur les lieux de l’accident, le transport doit
être fait par une équipe spécialisée (SAMU) :
==>Traitement pour éviter l’apparition de lésions secondaires médullaires ischémiques (en cours d’évaluat°) :
-Maintien d’une perfusion et d’une oxygénation la plus correcte possible au niveau médullaire pour  :
*Maintenir la TA (remplissage, amines vasoactives).
*Assurer une hémodilution pour faciliter la microcirculation.
*Assurer une bonne oxygénation des tissus (enrichissement de l’air inhalé, ventilation mécanique si besoin).
-Plusieurs molécules auraient un effet protecteur (en cours d’évaluation)  : corticoïdes à fortes doses (+++) ;
lazaroïdes ; gangliosides ; phencyclidines... aucune efficacité prouvée pour le moment...
-Eviter toute sédation excessive du blessé (pour permettre surveillance clinique).

B. A l’hôpital  :
1. Diagnostic clinique  :
-L’examen clinique doit être le plus complet possible, en particulier sur le plan neurologique, et doit être
conduit sans mobilisation du blessé.

 Examen du rachis :
-Douleur provoquée par la palpation des épineuses, patient en décubitus dorsal.
-Torticolis, contracture des masses musculaires.
-Ecchymose.
-Déformation localisée.

 Examen neurologique : définir le niveau médullaire de la lésion, et le caractère complet ou non des troubles.
-Examen consigné par écrit : médico-légal.
-La motricité spontanée est testée pour quelques muscles sélectionnés en raison de leur représentation
métamérique. La réponse est évaluée de 0 (paralysie totale) à 5 (mouvement actif contre résistance) et reportée
sur une fiche type IRME (Institut de recherche pour la moelle épinière) dérivée du score ASIA (American
spinal injury).
-L’étude de la sensibilité est effectuée pour les 3 principaux types : superficiel (tact, piqûre), profonde (sens de
position des orteils), thermo-algique ; la première est de même reportée sur la fiche d’examen initial.

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-Les réflexes sont généralement abolis en cas de lésion médullaire :
*Réflexe OT (ex : rotulien (L4) ou achilléen (S1))
*Réflexes cutanés abdominaux (sup = T8, moy = T12 et inf = L1) + réflexe crémastérien (L1-L2) 

-Signes pyramidaux rares en cas de lésion médullaire aiguë (ROT vifs, diffusés, poly-cinétiques, trépidation
épileptoïde du pied, clonus de la rotule, Hoffman, Babinski), on a plutôt une paralysie flasque = hypotonique
avec ROT abolis.

-Il est essentiel d’examiner soigneusement le périnée à la recherche de la sensibilité périanale, du tonus
sphinctérien, du réflexe bulbo-caverneux ou clitoridoanal, et de noter la possibilité d’un priapisme permanent
ou intermittent (signe de gravité).
*Il faut se rappeler en effet que les cordons innervant le périnée sont les plus périphériques et donc atteints en
dernier par les lésions anatomiques médullaires qui sont centrales au début et peuvent évoluer aussi bien de
façon centrifuge que longitudinale.

• L’étude des fonctions végétatives est de règle devant tout traumatisme vertébral, en particulier cervical, en
connaissant la gravité de l’association bradycardie, hypotension, hypothermie.

 Cas particuliers : Deux éventualités particulières sont à considérer

-les blessés inconscients chez qui l’examen neurologique peut se résumer à celui des réflexes, à l’étude des
réactions au stimulus douloureux et à l’appréciation du tonus anal en sachant qu’une béance anale est un signe
grave d’atteinte médullaire ; ne jamais oublier à ce propos l’association possible d’un traumatisme crânien,
fracture du rachis cervical, et la recherche éventuelle d’un hématome extradural « urgence neurochirurgicale » ;

-les polytraumatisés : Les lésions viscérales conservent la priorité dans le pronostic vital ; il faut tenir
compte de possibilité des lésions osseuses, ligamentaires et vasculaires lors de l'examen
neurologique des membres.

2. Conclusion de l’examen clinique  :

-À ce stade, on doit pouvoir fixer le niveau approximatif de la lésion osseuse et la gravité de l’éventuelle atteinte
neurologique.
a) Niveau lésionnel :

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-Il est indiqué par le « syndrome lésionnel » (c’est un syndrome radiculaire) : c’est la première racine nerveuse
motrice atteinte (déficit systématisé+aréflexie), cela correspond en général à la limite supérieure de disparition
de la sensibilité superficielle. Cet élément topographique est essentiel pour orienter les recherches
radiographiques.

b) Gravité :
-En dehors des rares cas de « choc spinal » caractérisé par une sidération transitoire de la motricité, d’une
disparition de la sensibilité et de troubles neurovégétatifs qui évolue rapidement vers la récupération(vers la
8ème heure), il est essentiel mais pas toujours facile de différencier les « atteintes complètes » associant perte
totale de la motricité et de la sensibilité des atteintes incomplètes où persistent une fonction médullaire motrice
sous-lésionnelle ou une zone de sensibilité.
-Des examens répétés ou l’expérience d’un neurologue spécialisé en traumatologie peuvent être utiles.

 Gravité immédiate  :
 Atteintes médullaires complètes : perte totale de la motricité et de la sensibilité
-pour les tétraplégies (atteinte des 4 membres, des muscles respiratoires et abdominaux et des sphincters) il
faut retenir que toute atteinte médullaire au-dessus de C4 (nerf du diaphragme) peut entraîner dès les
premières heures une faillite respiratoire nécessitant une assistance ventilatoire mécanique ;
-pour les paraplégies  : la dépression respiratoire est de même à considérer mais de façon moins dramatique,
surtout si les intercostaux sont respectés ; la paralysie sphinctérienne doit être prise en charge en urgence.

 Atteintes médullaires incomplètes : persistance d’une fonction médullaire sous lésionnelle motrice ou
sensitive
-Syndrome central de la moelle :
*Survient presque exclusivement après atteinte de la région cervicale (avec sa paralysie caractéristique
prédominant aux membres supérieurs par rapport aux membres inférieurs avec une épargne sacrée sensorielle)
par « ébranlement médullaire » : aucune lésion osseuse ou disco-ligamentaire.
.Chez les sujets jeunes : souvent traumatisme sportif (sport de contact), récupération complète en quelques min.
Chez sujets âgés : ébranlements médullaires sur canal cervical étroit arthrosique => atteinte neurologique plus
sévère MS>MI, récupération plus lente et toujours incomplète.

-Syndrome de Brown- Séquard : atteinte motrice et sensitive superficielle homolatérales et sensitive

thermoalgésique controlatérale. Récupération habituelle importante (90%).

-Lésions du cône médullaire (bord inférieur de L1Q jusqu’à le bord inférieur de L2Q, variable en fonction de la
flexion du rachis) :
*Atteinte de la portion terminale de l’axe neural qui est très fragile.
*Se manifeste par aréflexie vésicale et des membres inférieurs ; les réflexes sacrés peuvent être préservés.
*Grave car la récupération sphinctérienne est de mauvaise qualité sans possibilité de récupération d’un
automatisme par destruction des centres réflexes.

-Syndrome antérieur : est dû à une lésion qui produit une atteinte variable motrice et thermo-algique, en
préservant la proprioception. Peu de récupération. Mauvais pronostic

Nb  : Un tableau neurologique ne peut être étiqueté comme incomplet qu’après réapparition du réflexe bulbo-
caverneux qui signe la fin du choc spinal.

 Atteintes radiculaires :
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-Syndrome de la queue de cheval :
*Paralysie flasque de type périphérique des membres inférieurs, troubles sphinctériens, anesthésie « en selle ».
*Atteinte radiculaire qui, selon le niveau lésionnel intéressera +/- toutes les racines de L2 à S5.
*La sensibilité des racines au traumatisme étant moindre que pour les structures médullaires (notamment du
cône terminal), les possibilités de récupération sont bien meilleures.
*En fait, l’atteinte associe fréquemment une atteinte radiculaire et une lésion du cône et le diagnostic lésionnel
précis n’est alors fait le plus souvent qu’au stade des séquelles : la récupération sphinctérienne, motrice et
sensitive est habituellement observée en cas de lésion radiculaire, elle est de bien moins bonne qualité pour une
atteinte du cône.

-Radiculalgie paralysante ou non, mono ou pluri-radiculaire  : soit aux membres supérieurs (de C5 à D1), soit
aux membres inférieurs (cruralgie [L3, L4]) ou sciatique paralysante [L5 ou S1]).

 Gravité retardée :
-Œdème périlésionnel : en 48h, niveau lésionnel peut changer : C6C4 : trachéotomie à vie.

3. Diagnostic radiologique  :

 Radiographies standard :
-A répéter 24h plus tard si pas de lésions radiologiques visible mais clinique évocatrice.
 Clichés centrés sur localisation traumatique suspectée cliniquement + clichés systématiques à la
recherche d’autres lésions associées  :
*Rachis cervical : Face + Profil+ incidences spécialisées « profil en dégageant la charnière cervico-dorsale »
(siège très fréquent des lésions => traction sur les 2 Mbs sup afin d’abaisser les 2 épaules, clichés dits en position
du nageur, un des Mb sup étant relevé au-dessus de la tête) + Face bouche ouverte.

*Rachis dorsal et Rachis lombaire : Face + Profil.

*Sacrum de profil indispensable : recherche d’une fracture sacrée, souvent méconnue.

Nb : Rachis cervical de ¾ non systématique.

 Interprétation  :
*Rachis de face  :
.Axe frontal du rachis
.Hauteur des bords latéraux des corps vertébraux.
.Alignement vertical médian des épineuses
.Largeur du corps vertébral (CV) et distance inter-pédiculaire : si
élargissement => rupture sagittale de la vertèbre.

*Rachis de Profil  :
.Courbure générale des segments rachidiens
.Hauteur des corps vertébraux et des disques (qui augmenteQ normalement en
descendant)
.Avancement (antélisthésis) ou recule d'un CV sur la ligne qui unit les bords ant ou post
des CV
.Place des apophyses articulaires (au niveau cervical : se recouvrent de haut en bas
comme les tuiles d'un toit, au niveau lombaire : parallèles au plan sagittal)

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*Rachis cervical de profil en dégageant la charnière cervico-dorsale +++ (doit bien visualiser C7Q et si possible
l’interligne C7 D1Q) : sagittalement : 6 lignes :
*Rachis cervical Face bouche ouverte : masses latérales de C1 « atlas » (fracture, luxation rotatoire), corps de C2
« axis » ou de l’odontoïde « c’est l’apophyse de C2 » (fracture, déplacement).

*Rachis cervical 3/4: arcs postérieurs des vertèbres, apophyses articulaires

 La RX standard suffit en général au diagnostic topographique et lésionnel exact permettant de porter

indication thérapeutique

 Si non concluantes ou si mauvaise corrélation déformation/symptomatologie neuro => TDM ou IRM (qui ne
doivent en aucun cas retarder un acte chirurgical urgent ou la réduction orthopédique d’un grand
déplacement).
*TDM  :
.Lésions osseuses (corps vertébral, pédicules, massifs articulaires, arc postérieur) : analyse des fractures et
déplacements dans un plan horizontal et sagittal par reconstruction
.Lésions discales (hernie discale avec saillie intracanalaire)
.Lésions médullaire (injection IV de produit de contraste) : compression par les déformations du canal rachidien
ou par un séquestre intracanalaire
.Indications : fracture corporéale ou atteinte du mur vertébral postérieur douteuse sur clichés RX, fragments
osseux déplacés dans le canal rachidien => diamètre rachidien restant, guide le geste chirurgical de
décompression (nombre de fragments, taille, localisation).

*IRM : lésions discales ou ligamentaires, atteinte médullaire et périmédullaire (hématomes extra-duraux...)

*Autres types d’investigations  :

1. Tomographies : sont moins utilisées actuellement.
2. Clichés dynamiques après immobilisation provisoire avec un collier cervical pendant 10 j (en urgence :
contracture des muscles paravertébraux + douleur gênent clichés) : profil en flexion + en position neutre + en
extension (mouvements de flexion et d’extension ne présentent pas de risque neurologique à condition d’être
effectués par le blessé) => détection d’une instabilité masquée par l’absence de déplacement initial de la lésion
3. Tomomyélographie (indiquée qu’en l’absence d’IRM : objective blocage / saillie / fragments osseux
intracanalaires
4. Saccoradiculographie à l’amipaque ou à l’iopamiron (atteintes lombaires) : difficile en urgence
5. Artériographie médullaire (rarement en urgence) : surtout si tableau neurologique sans lésion osseuse ou
disco-ligamentaire visible sur l’IRM, examen très spécialisé : neuroradiologie
6. Myélographie à l'Amipaque : supplantée par TDM / IRM et indiquée en cas de contre indication à l’IRM.

4. Résultats  : lésions stables ou instables

 Stables :
*Fracture de l’apophyse épineuse ou transverse
*Fracture horizontale du corps vertébral (simple) ou tassement
*Entorses bénignes (cervicales).

 Instables = lésion du segment vertébral moyenQ (SVM) ou surtout du segment mobile rachidien Q (SMR)
*Fracture complexe du corps vertébral
*Fracture des massifs articulaires, pédicules
*Luxation uni- ou bilatérale des articulaires
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IV/ Les lésions rachidiennes :
A. Rachis cervical supérieur (C1, C2, et leurs moyens d’union)  :
1. Atlas (C1) :
-Fracture de Jefferson par mécanisme de choc axial (plongeon, tonneau) :
*Fracture de l’arc antérieur et postérieur de C1 induisant rarement des lésions neurologiques : cervicalgie
prolongées surtout
*Rx face bouche ouverte : écartement des masses latérales et subluxation par rapport aux articulaires de C2

2. Axis (C2) :
-Fracture de l'odontoïdeQ (Face, bouche ouverte + cliché de profil strict) :
*Mécanisme de flexion-extensionQ forcé
*Trait de fracture : apical, cervical ou basal
*Direction : horizontal, oblique en bas en avant (OBAV) ou en arrière (OBAR)
*Possible bascule du fragment supérieur soit vers l'avant, soit vers l'arrière (=>
+/- atteinte partie haute de la moelle)
*Fréquent chez le sujet âgé, peut entraîner du fait de la proximité des noyaux neurovégétatifs bulbo-rachidiensQ
un aspect clinique pseudo-ébrieux jusqu’au décès.
*Peut être asymptomatiqueQ=> traitement orthopédiqueQ possible mais traitement chirurgicalQ le plus souvent
car instable.
*Facteur d’instabilité : écart interfragmentaire important ; trait OBAR ; trait au niveau du col.

-Fracture des pédicules de C2 (fracture des isthmes en réalité) :

*Traumatisme en hyper-extension forcée de la tête : pendaison = hangman fracture
*Lésion très instable par atteinte du SMR et SVM (disque C2-C3) avec risque de bascule en avant du bloc : corps
de C2 + C1 + crâne
*Rx profil : trait vertical séparant le corps vertébral de l'arc postérieur

3. Atlas-Axis  :
-Entorse grave C1-C2  :
*Rupture du ligament transverse par mécanisme d’hyperflexion => bascule antérieure de C1 avec risque de
compression du fourreau dural => menace de cisaillement
*Rx  de Face bouche ouverte le plus souvent normale
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*Rx  de Profil :
.Epaississement des parties molles en avant de C1-C2 en faveur d’un hématome rétropharyngé
.Augmentation de la distance entre la face antérieure de l’odontoïde et la face postérieure de l’arc antérieur de
C1 : normale < 2 mm, pathologique si ≥ 3 mm
*Lésion instable nécessitant une arthrodèse C1-C2. Réparation ligamentaire impossible.

B. Rachis cervical inférieur (C3 à C7) (les + fréquentes)  :

1. Lésions en compression (AVP, accidents de plongeon):
-Fracture en teardrop  :
*Lésions : coin antéro-inférieur détaché par le trait de fracture qui se continue à
travers le disque, LVC post, capsules des articulaires, ligament interépineux avec
recul du mur post => complications médullaires fréquentes.
*Rx profil : fragment osseux antéro-inférieur solidaire du disque sous jacent,
aspect d’entorse grave du SMR, recule du mur postérieur.

2. Lésions en flexion- extension  :

-Entorse bénigne du rachis cervical :
*Choc par l'arrière sur un sujet assis conduisant sa voiture : décélération brutale =>
extension suivie d'une brusque flexion de la tête = « coup du lapin » = whiplash
injury
*Pas de lésion osseuse, simple distension des ligaments péri-rachidiens +
compression du disque
*Clinique polymorphe : cervicalgies, céphalées, vertiges, vomissements, troubles du
sommeil, angoisses...
*Par hernie discale traumatique [IRM] ou dérèglement vago-sympatique parfois prolongé dans le temps, avec
retentissement psychique marqué

-Entorse graveQ :
*Rupture des ligaments interépineux, de la capsule articulaire et surtout LVC post
(élément ++ de la stabilité) par hyperflexion +++
*RX profil :
.BasculeQ > 10 ° de l'angle formé par 2 plateaux adjacents au disque lésé
.AntélisthésisQ > 3 mm
.Découverture > 50 % de l’apophyse articulaireQ inférieure et perte du parallélisme
des surfaces articulaires postérieures
.Ecart interépineux anormal

*Peuvent être masqué initialement par contracture musculaire (réflexe antalgique) qui maintient rapports
articulaires normaux => contrôles dans les jours qui suivent par clichés « dynamiques » (mouvement de flexion
antérieure +++)

-Luxation biarticulaireQ (à l'origine de la majorité des tétraplégies complètes) :

*Destruction de tous les éléments disco-ligamentaires d'union entre deux vertèbres
*RX : CV sus-jacent dépasse de plus de moitie de sa largeur le CV sous-jacent ;
apophyses articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente sont passées en avant
des articulaires supérieures de la vertèbre sous-jacente.

3. Lésions en rotation  :
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-Fracture uniarticulaire => fracture-séparation du massif artculaire => luxation uniarticulaire
*Lésions (fracture ou luxation) asymétriques portant sur une seule des 2 apophyses articulaires
*Apophyse articulaire proche de la sortie de la racine nerveuse du canal vertébral => Sd radiculaire pur fréquent
*Cliché de face : Brusque déviation d’une épineuse
*Cliché de profil :
.CV sus-jacent dépasse d’1/3 de sa largeur le CV sous-jacent
.Les vertèbres supérieures à la lésion apparaissent de 3/4 sur le cliché alors que les
vertèbres sous-jacentes restent de profil
*Scanner permet de déterminer avec précision la lésion de l'articulaire

C. Rachis thoracique et lombaire (T1 - sacrum)  :

1. Classification de Magerl : la plus adaptée actuellement
-Groupe A : seul le CV est atteint (mécanisme de compression en général) sans
atteinte du mur vertébral post (A1 et A2) ; ou avec atteinte du mur post (A3 =
burst fracture = éclatement du corps vertébral + recule du mur post + fragments
osseux dans le canal vertébral).

-Groupe B : Lésions du CV + éléments post avec mécanisme de flexion-distraction

*Cisaillement d’arrière en avant : ex = fracture de Chance = seat belt fracture
(flexion forcée) = fracture arc post + pédicules + corps vertébral souvent associé à
une rupture des éléments viscéraux prérachidiens (pancréas)
*Trait de fracture peut ne pas passer à travers l'os (disque, éléments ligamentaires
postérieurs)

-Groupe C : Lésions antérieures + postérieures avec mécanisme en rotation

*Atteinte antérieure (lésions osseuses du CV ou lésions disco-ligamentaires)
*Atteinte postérieure asymétrique (articulaires postérieures)

2. Formes cliniques selon la hauteur de l'atteinte thoraco - lombaire

-Fractures du rachis thoracique  :

*Traumatisme violents, d’accompagne dans 2/3 des cas de lésions de la cage thoracique (# de côtes, hémothorax,
pneumothorax).
*Le petit diamètre du canal vertébral à ce niveau et la grande sensibilité de la moelle dorsale au traumatisme
expliquent la fréquence des paraplégies complètes ;

-Jonction thoraco- lombaire (T11 à L2) :

*Brusque différence de rigidité entre rachis thoracique (plus rigide protégé par cage thoracique) et le rachis
lombaire beaucoup plus mobile => lésions fréquentes (60 % de l'ensemble des lésions thoracolombaires)
*A ce niveau, les complications neurologiques sont variables allant de lésions de type purement radiculaire
jusqu’aux paraplégies complètes (atteinte de T11 et T12).

-Fractures lombaires  :
*Sont des fractures de type comminutives en général => atteinte de la queue de cheval par recule dans le canal
rachidien de fragments osseux provenant du CV, déchirant la dure-mère et les racines de la queue de cheval

-Fractures du sacrum :
*Trait transversal à déplacement modéré, complications nerveuses à type de troubles sphinctériens et sexuels.
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V/ Evolution :
-Nous envisagerons séparément l’évolution des complications neurologiques et celle des atteintes osseuses ou
disco-ligamentaires bien qu’elles soient étroitement liées.

A. Evolution des troubles neurologiques  :

1. Selon le type anatomique des lésions  :
a) Section médullaire  :
-Rare, consécutive à une luxation biarticulaire complète => aucune chance de récupération n'est à espérer.

b) Contusion médullaire  :
-Résulte du déplacement brusque et exagéré d'une vertèbre sur une autre
-Les chances de récupération existent mais sont faibles

c) Compression médullaire  :
-Résulte d'une plicature de la moelle à l'intérieur du canal vertébral (par cyphose le + svt) ou d'une sténose du
canal par des fragments osseux provenant du corps vertébral
-Complications neurologiques peuvent être réversibles si l'on replace le plus rapidement possible la moelle dans
ses conditions anatomiques normales

2. Selon les signes cliniques initiaux : Classification de Frankel : établit le pronostic des atteintes médullaires.
a) Atteinte médullaire complète : Frankel A
-Aucune fonction motrice ou sensorielle n’est conservée en sous lésionnel, surtout dans les segments S4-S5.
-Pronostic vital réservé pour les tétraplégies par lésion au dessus de C5
-Tétraplégie ou une paraplégie complète : paralysie sensitivomotrice totale sous-lésionnelle.
-Evolution immédiate : aucun espoir d'une quelconque récupération sauf dans un cas particulier des
"sidérations médullaires" qui peuvent évoluer au cours des 48ères h vers la récupération.
-Evolution secondaire :
*Phase initiale de choc spinal :
.Sous le niveau de lésion médullaire : paralysie flasque, anesthésie à tous les modes, aréflexie, perte du contrôle
sphinctérien (rétention d’urine, atonie du sphincter anal).

*Phase secondaire d’autonomisme médullaire au niveau des centres sous-jacents à la lésion :

.Réactions incontrôlées de contractures au niveau des membres ou "paralysie spastique" + anesthésie + sd
pyramidal complet.
.Réapparition des réflexes médullaires bulbocaverneux et clitoridoanal qui seront utilisés pour la rééducation
des fonctions sphinctériennes (permet miction et défécation réflexe)

*Prise en charge d’un sujet grabataire (escarre, retentissement psycho +++ : perte d’autonomie, trbles
sphinctériens et sexuels, sujet jeune, …..).

b) Atteinte médullaire incomplète : Frankel B, C, D=>un espoir de récupération partielle ou totale est possible
(au max récupération ds les 3 sem)
-Frankel B = Atteinte neurologique incomplète. Seule la fonction sensorielle est conservée au dessous du niveau
neurologique, parfois dans les segments S4-S5
-Frankel C : Atteinte neurologique incomplète. La fonction motrice est conservée au dessous du niveau
neurologique et la majorité des muscles-clés à ce niveau ont des scores < 3

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-Frankel D : Atteinte neurologique incomplète. La fonction motrice est conservée au dessous du niveau
neurologique et la majorité des muscles-clés à ce niveau ont des scores ≥ 3
-Frankel E : correspond à un examen neurologique initial normal

c) Atteinte radiculaire (Syndrome de la queue de cheval, atteinte mono ou pluri-radiculaire) :

-Pronostic bien meilleur que celui des atteintes médullaires
-Récupération fréquente (au max dans les 6 mois), seuls les déficits sphinctériens récupèrent difficilement

B. L’évolution des lésions osseuses ou disco-ligamentaires  :

1. Lésions osseuse  :
-La compression du corps vertébral peut être à l’origine d’un tassement vertébral évolutif avec progression de la
cyphose post-traumatique ; au niveau thoracique ou lombaire cette angulation est mal supportée sur le plan
douloureux et fonctionnel au-delà de 20 ° (véritable « cal vicieux du rachis »).
-Instabilité d'origine osseuse dite «  temporaire » : les lésions purement osseuses ont tendance à consolider
-But du traitement : obtenir consolidation en position le + anatomique possible

2. Lésions disco-ligamentairesQ
-Disques et ligaments n'ont aucune tendance spontanée à la cicatrisation => instabilité « durable » => une
luxation, même bien réduite, peut se reproduire dès que la contention par plâtre ou corset est supprimée ; les
déplacements incomplets au niveau des articulaires peuvent se compléter.
-Aggravé par immobilisation (lors de période de cicatrisation et consolidation) car atrophie des muscles
stabilisateurs du rachis cervical (=> rééducation précoce ++)
-Traitement : nécessité d’une stabilisation par ostéosynthèse Q+/- greffe osseuse.

VI/ Traitement :
A. Traitement fonctionnel  :
-Uniquement pour des lésions ayant fait la preuve de leur bénignité (absence de complication neurologique,
lésion stable, sans déplacement important)
-Repos +++, courte immobilisation au niveau cervical par collier rigide de type Schantz (bloque surtout les
mouvements de flexion-extension et de latéralité mais très peu les rotations qui se font au niveau du rachis
cervical supérieur) ; au niveau dorsal et lombaire : immobilisation n’est pas obligatoire
-Entretien musculaire (par gymnastique statique posturale) systématique => évite l’atrophie musculaire,
douleurs et appréhension de l’ablation d’une contention.

B. Traitement orthopédique  :
-Réduction orthopédique sur patient conscient et éveillé pour dépister toute modification de l’état
neurologique, la manœuvre tend à reproduire en sens inverse le mécanisme à l’origine de la lésion.
1. Lésions du rachis cervical  :
-Manipulations directes peu utilisées
-Traction continue +++ par halo crânien ou étrier (moins dangereuse que les manipulations directes) : traction
maintenue en place ou relayée par une immobilisation de type minerve avec appui occipito-mentonnier jusqu’à
consolidation (45 jours ~ 3 mois).
-Réduction orthopédique constitue souvent le 1er tps du traitement chirurgical qui donne la stabilisation
définitive du rachis.

2. Lésions du rachis dorso-lombaire

-Redonner à la vertèbre tassée sa hauteur normale
-Manœuvre de Boehler : traction associée à une hyperlordose
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-Réduction est suivie par la confection d’un corset plâtré 3 points pendant 3 mois pour maintenir le résultat.
-Surveillance RX stricte indispensable les 1ères sem pr s’assurer de l’absence de déplact 2ndaire
C. Traitement chirurgical  :
1. Réduire la déformation  :
-En préopératoire : manipulations directes ou mise en traction ou souvent lors de la mise en place du blessé en
décubitus ventral sur la table d’opération.
-En l’absence de réduction : réduction peropératoire par manipulation directe prudente des épineuses ou des
massifs articulaires.

2. Explo intracanalaire + lever compression directe radiculaire ou médullaire éventuelle   :

-Réduction de la déformation rachidienne => rend au canal rachidien sa forme normale => libère la moelle.
-Si persistance d’un élément compressif intracanalaire : abord direct pour le supprimer (en général, abord
postrieur si rachis dorsal ou lombaire en urgence, abord antérieur si rachis cervical).

3. Stabiliser le rachis : Ostéosynthèse +/- greffe

-Lésions dorsales ou lombaires : le plus souvent postérieure par plaques ou tiges vissées dans les pédicules
vertébraux.
-Lésions cervicales : postérieure (plaque vissée dans les massifs articulaires) et/ou antérieure (plaque ou agrafe
fixée dans les corps vertébraux).
-Greffe non obligatoire : indiquée en cas de lésion disco-ligamentaire prédominante (cicatrisation rarement de
bonne qualité) ==>Par voie antérieure, la corporectomie est systématiquement suivie d’une reconstruction par
greffe.

4. Immobilisation postopératoire  :
-En l’absence de signes neurologiques : déambulation la plus rapide possible => lever autorisé dans les jours qui
suivent la fixation chirurgicale avec immobilisation (par corselet minerve avec appui occipito-mentonnier qui
bloque les rotations du rachis cervical supérieur, minerve simple ou collier pour des lésions du rachis cervical
inférieur, corset avec appui occipito-mentonnier dans les lésions dorsales hautes, corset 3 points dans les lésions
dorso-lombaires et lombaires) maintenue pendant les 3 et 4 mois nécessaires à la consolidation de la lésion
osseuse ou de la greffe.

-En présence de signes neurologiques (sensitifs ++) : port d’un corset = risque d’escarres ==> immobilisation
postopératoire associée à l’ostéosynthèse par plaque permet de débuter rapidement un programme de
réhabilitation et éventuellement de verticalisation en plan incliné.

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