Xarelto Ct14698 Synthese

CARDIOLOGIE
Mise au point
Mai 2016
SYNTHESE D’AVIS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
XARELTO (rivaroxaban), anticoagulant par voie orale

Pas d’avantage clinique démontré dans le traitement prolongé au-delà de 12 mois en
prévention des récidives d’embolies pulmonaires et de thromboses veineuses profondes
chez l’adulte
L’essentiel
XARELTO (15 et 20 mg) a l’AMM dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et
des embolies pulmonaires (EP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte.
Son efficacité est non-inférieure à celle de l’énoxaparine relayée par la warfarine et son risque
hémorragique est similaire jusqu’à 12 mois de traitement.
Son intérêt dans la prévention des récidives au long cours au-delà de 12 mois et jusqu’à 2 ans a été
évalué versus placebo. Les critères de sélection des patients pouvant bénéficier de cette stratégie ne
peuvent être clairement définis et la décision doit être prise au cas par cas.
*
Autres indications
XARELTO a également l’AMM :
o En prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques (ES) chez les
patients ayant une fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et au moins un facteur de risque (XARELTO
15 et 20 mg),
o En prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant
d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du
genou) (XARELTO 10 mg).
Stratégie thérapeutique
Le traitement anticoagulant des TVP comprend une héparine non fractionnée (HNF), une héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) ou le fondaparinux par voie parentérale, avec un relais précoce par antivitamine K (AVK). Le
traitement anticoagulant des EP est une HNF administrée en IV quel que soit le degré de gravité. Un relais par
anticoagulant oral est mis en œuvre rapidement. Chez les patients ayant une EP non compliquée, sans défaillance
hémodynamique, une HBPM est une alternative aux HNF. En l’absence de risque hémorragique important, le
fondaparinux par voie SC est aussi une alternative.
nde
L’apixaban représente une alternative de 2 intention.
Place de la spécialité dans la stratégie thérapeutique
o Le rivaroxaban est une alternative au traitement standard par énoxaparine/AVK.
o Les critères de sélection des patients pouvant bénéficier d’un traitement au long cours par XARELTO (intérêt
évalué contre placebo surtout chez des patients à faible risque hémorragique et jusqu’à 24 mois) ne peuvent
être clairement définis. La décision de poursuivre le traitement initial doit être étudiée au cas par cas après
évaluation du bénéfice thérapeutique et du risque hémorragique induits par le traitement. La durée optimale de
traitement doit être discutée en fonction du contexte de survenue de l’événement initial et des caractéristiques
des patients.
*
Cette synthèse d’avis ne porte pas sur ces indications.
© Haute Autorité de Santé 2017

o On ne dispose pas de données permettant de situer XARELTO par rapport aux autres anticoagulants oraux
(AVK et apixaban) dans la prévention au long cours des récidives d’ETEV. Si la poursuite du traitement
semble pertinente, le report du traitement initial efficace et bien toléré vers un autre anticoagulant oral n’est
pas justifié.
o Compte tenu de l’absence d’antidote et en l’absence de possibilité de mesure du degré d’anticoagulation en
pratique courante, la prescription de XARELTO, comme celle d’ELIQUIS, dans le traitement des ETEV et la
ème
prévention de leurs récidives, n’est préconisée qu’en 2 intention, à savoir dans les cas suivants :
• chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l’INR dans la zone cible n’est pas
habituellement assuré malgré une observance correcte ;
• chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les
prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.
Données cliniques
Une étude randomisée a comparé le rivaroxaban 20 mg/jour au placebo dans la prévention au-delà de 12 mois et
jusqu’à 24 mois des récidives de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire, après un traitement de
l’épisode initial de 6 à 12 mois par AVK ou rivaroxaban (n=1 197). Seuls les patients n’ayant pas d’indication
évidente de poursuite du traitement étaient inclus. Les éléments justifiant la décision de l’investigateur d’arrêter ou
de prolonger le traitement ne sont pas connus.
Le rivaroxaban a été plus efficace que le placebo en prévention des événements thromboemboliques veineux
(critère de jugement principal combinant récidives sous formes de TVP et d’EP fatales ou non), après 6 à 12 mois
de traitement supplémentaires : incidence de 1,3 % dans le groupe rivaroxaban versus 7,1% dans le groupe
placebo, soit une réduction du risque absolu de 5,8% (HR = 0,185 ; IC 95% [0,087 - 0,393]).
Les résultats sur les critères individuels du critère de jugement principal sont en faveur d’une supériorité du
rivaroxaban par rapport au placebo sur la récidive d’une TVP ou d’une EP symptomatique mais pas sur la
mortalité (1 décès dans chaque groupe).
L’incidence des hémorragies majeures a été de 0,7% sous rivaroxaban versus 0% sous placebo, dont aucune
hémorragie fatale ou ayant concerné un organe critique. Les hémorragies non majeures mais cliniquement
significatives ont été plus fréquentes sous rivaroxaban : 5,4% versus 1,2% (p<0,01). Il en a été de même pour
l’augmentation des ALAT > 3N (1,9% versus 0,5%).
Le bénéfice clinique net, estimé à partir du critère composite associant récidive de TVP et d’EP fatales ou non et
hémorragies majeures, est apparu favorable au rivaroxaban (2,0% versus 7,1% ; HR = 0,278 ; IC 95% [0,146-
0,528]).
Intérêt du médicament
Le service médical rendu* par XARELTO :
o reste important dans le traitement initial des TVP et EP et la prévention de leurs récidives jusqu’à 12 mois ;
o est important dans le traitement prolongé au-delà de 12 mois en prévention des récidives d’EP et de TVP.
XARELTO n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu** (ASMR V) dans le traitement prolongé au-
delà de 12 mois en prévention des récidives d’EP et de TVP chez l’adulte.
Avis favorable au remboursement en ville et à la prise en charge à l’hôpital.
Ce document a été élaboré sur la base de l’avis de la commission de la Transparence du 6 mai 2016 (CT-14698) disponible
sur www.has-sante.fr
* Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la
gravité de la maladie traitée. La Commission de la Transparence de la HAS évalue le SMR, qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant
pour que le médicament soit pris en charge par la collectivité.
** L'amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament par rapport aux traitements
existants. La Commission de la transparence de la HAS évalue le niveau d'ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V
(équivalent de « pas d'ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique »
© Haute Autorité de Santé 2017

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