Diagnostic d’une douleur

du genou
Plan

• Introduction
• Anatomie
• Diagnostic positif
• Diagnostic differentiel
• Diagnostic étiologique
• Conclusion
I-Introduction:
• Motif fréquent de consultation
• 2ème site de la pathologie dégénérative
• Siège électif de certains rhumatismes inflammatoires
• Exposé à l’infection et au traumatisme
• Diagnostic positif = clinique (examen clinique facile)
• Orientations diagnostiques sont fonction du caractère de la douleur
(mk ou inflamm), de la topographie douloureuse, et de l’âge du sujet.
• Etiologie post traumatiques: exclues
II- Anatomie :
• Les articulations : fémoro-tibiale et fémoro-patellaire
• Les ligaments : ligaments latéraux (int et ext) et les ligaments croisés
(ant et post)
• Les groupes musculaires : le quadriceps et les ischiojambiers
• Les ménisques : interne et externe
• On définit ainsi trois compartiments anatomiques :
• Le compartiment fémoro-tibial interne
• Le compartiment fémoro-tibial externe
• Le compartiment fémoro-patellaire
III-Diagnostic positif :
1)- L’interrogatoire:

• - Age, poids, Profession, niveau sportif et sports appliqués.

• - Antécédents: en particulier du genou atteint et les antécédents familiaux.
• - Caractéristiques de la douleur: date et mode de début, caractère permanent ou intermittent, uni ou bilatérale, cause
déclenchante, l’horaire mécanique ou inflammatoire+++, intensité par EVA
• - Circonstance de survenue: traumatisme ou spontanée
• - Siège de la douleur: le caractère localisé de la douleur oriente vers une lésion précise. Devant une douleur diffuse il faut
penser à une douleur projetée; hanche, cruralgie, rhumatisme inflammatoire, algodystrophie, chondropathie, Postérieure creux
poplité= Kyste poplité
• - Signes d’accompagnement: épanchement articulaire, blocage, dérobement, instabilité.
• - Impotence fonctionnelle:
• Elle peut être absolue ou relative
• Le retentissement fonctionnel : les activités quotidiennes, professionnelles et loisirs sont évalué :
• Périmètre de marche
• L’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur
• L’indice algo-fonctionnel de Lequesne et /ou du WOMAC
• Gêne aux gestes de la vie quotidienne: mettre ses chaussures, chaussettes, accroupissement
2)- Examen clinique: bilatéral et comparatif
• Debout:
• l’analyse de la morphologie des membres inférieurs.
• Trouble statique: varus, valgus, flessum, recurvatum.
• Strabisme rotulien.
• Troubles veineux des MI.
• Marche:
• Une boiterie :
• -Boiterie d’esquive (douleur)
• -Boiterie par manque d’extension (flessum du genou 🡪 flessum de la hanche)
• -Boiterie par appui précaire (insuffisance du quadriceps)
• Bascule du genou
• Couché:
• Inspection: amyotrphie, flessum, tuméfaction
• Palpation: chaleur, ponit douleureux, Rechercher le choc rotulien, le signe du flot et le kyste poplité.
• Mobilité articulaire: active et passive, flexion 150º, extension 0-5º.
• 3)- Rechercher des syndromes anatomocliniques
• A- Syndrome fémorotibial
• douleur latérale interne/ externe
• douleur à la mise en charge (marche, montée escaliers)
• douleur à la pression de l’interligne FTI ou FTE
• genu varum ou valgum = facteur prédisposant
• B- Syndrome rotulien fémoropatellaire
• douleur antérieure (ou poplitée)
• douleur à la descente des escaliers
• douleur à la position assise prolongée (signe du cinéma)
• dl à la pression des facettes rotuliennes ou en hyperflexion
• signe du Rabot
• signe de Zohlen
• signe de Smillie : Le sujet est couché en décubitus dorsal le genou étant fléchi de 0 à 30°,
l’examinateur pousse la rotule fortement en dehors. Le patient arrête l’examinateur car il
appréhende la luxation
• C- Syndrome méniscal
• douleur latérale interne (MI) ou latérale externe (ME)
• douleur à la marche, en rotation, à l’accroupissement
• douleur à la pression de l’interligne FTI (MI) la pression se fait sur le
genou à 90° de flexion pied au sol en déplaçant l’index sur l’interligne
d’avant en arrière. La douleur est le plus souvent réveillée en regard ou
en arrière du LLI, le point douloureux méniscal interne (PDMI)
• ou FTE (ME) : Le point douloureux méniscal externe (PDME) peut être
présent sur toute l’interligne
• épisodes de blocages en extension +/- flessum
• manœuvres méniscales (grinding test, cri méniscal, Mac Murray)
• le «Grinding test» recherché en décubitus ventral genou fléchi. La
compression en rotation externe et en rotation interne peut réveiller
une douleur signant une lésion méniscale interne ou externe.
• la manoeuvre de Mac Murray : la flexion forcée en rotation externe
ac compression de l’interligne interne réveille la dl du ménisque int.
On peut percevoir un claquement ac la main qui palpe l’interligne. La
manoeuvre inverse permet de tester le ménisque externe
• D- Syndrome ligamentaire
• douleur globale
• dérobements
• Tests de laxité (Lachman (laxité ant), ressaut rotatoire (Laxités frontales à 30° de flexion).
• Le test de Lachman-Trillat (tiroir ant): Le talon repose sur la table d’examen. L’examinateur
empaume le tibia, le pouce étant placé sur la Tubérosité Tibiale Ant. L’autre main maintient
la cuisse quelques centimètres au dessus de la rotule. La main tibiale imprime subitement
une translation tibiale ant. On apprécie l’arrêt «dur» ou «mou» du tiroir en fin de course lors
de la manœuvre de Lachman. L’arrêt mou est pathognomonique d’une rupture du LCA.
• Laxité interne en extension: L’examinateur empaume le talon (et non la cheville ou tibia) d’1
main et l’autre main fait contre appui sur la face latérale du genou. Un mouvement de
valgus assez sec est alors imprimé, puis relâché. La laxité int se traduit par 1 baillement int. 1
laxité int en extension doit faire suspecter la lésion d’un ligament croisé anté ou post.
• Laxité externe en extension (LEE): L’examinateur empaume le talon d’une main, l’autre fait
contre appui sur la face int du genou. Le mouvement du varus permet d’obtenir le
baillement ext. Le baillement ext est physiologique. Son caractère asymétrique est
pathologique
II- EXAMENS PARACLINIQUES
• 1- Biologie:
• En cas de gonalgie inflammatoire: Il comprend surtout un bilan
inflammatoire, bilan métabolique, bilan immunologique, selon l’orientation
clinique.
• 2- Ponction articulaire
• Devant tout épanchement articulaire
• Effet antalgique immédiat
• Strictes conditions d’asepsie
• Pas de trouble d’hémostase
• L’analyse du liquide articulaire permet de diagnostiquer :
• Une hémarthrose
• épanchement méca : (liq visqueux, numération < 2000 élémts/mm3)
• épanchement inflam (liq fluide et trouble, numération > 2000 élémts/mm3 ac + 50 % de PNN sauf dans les arthrites
lymphocytaires).
• ex bactério+ recherche microcristaux
• 3- Radiographies:
• Radiographies comparatives des genoux :
• face en charge
• face en « schuss » (flexion 30°) : pincement fémorotibial post
• Défilés fémoropatellaires 45º
• profil
• bassin de face : douleur projetée.
• 4- Échographie :
• Examen simple et peu coûteux, indiqué principalement dans la pathologie abarticulaire et lors de la recherche d’un kyste poplité.
• 5- Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• Meilleur examen pr explorer toutes les structures anatomiques du genou, à l’exception du cartilage.
• indications : genoux douloureux mal cadrés par le bilan initial, et pr le bilan anatomique préopératoire
• 6- Scanner et arthroscanner
• Le scanner est indiqué surtout en préopératoire ou en cas de suspicion d’une pathologie osseuse (tm….) instabilité rotulienne
• L’arthroscanner permet le diagnostic des chondropathies infracliniques et les lésions méniscales instables en l’absence de l’IRM.
• 7- Arthroscopie
• Intérêt diagnostique est très limité (par l’IRM et l’arthroscanner)
• Intérêt surtout thérapeutique; meniscectomie, ablation de corps
étranger, synovectomie...
• 8- Scintigraphie osseuse
• un intérêt pour le bilan d’ostéopathies à localisations multiples
(ostéonécrose aseptique [ONA], métastases osseuses, maladie de
Paget, algodystrophie...)
• 9- Biopsie synoviale:
• Permet la confirmation anatomo-pathologique du diagnostic.
• Assure une identification plus performante des germes au cours des
arthrites infectieuses.
IV-Diagnostic différentiel :
• 1- Douleur projetée: atteinte de la hanche ou radiculaire
• 2- Douleur péri-articulaire:
• Enthésopaties +++ (mobilisation du genou et radiographies normales)
• En dedans: Tendinites de la patte d’oie
• En avant: Tendinite rotulienne ou quadricipitale, Hygroma pré ou sous-rotulien,
• En dehors Tendinite du biceps
• Ostéochondrite de croissance: maladie d’Osgood-Schlatter chez l’enfant
• 3- Douleurs de voisinage:
• Thromboemboliques, Artérielles, Veineuses, Osseuses (tumeurs), Ostéomyélite du fémur
• 4- Kyste poplité (kyste de Baker)
• Douleur postérieure à la flexion
• Tuméfaction non battante du creux poplité
• Secondaire à une atteinte mécanique ou inflammatoire du genou
• Confirmé par l’échographie
V-Diagnostic étiologique :
• ==>A- Genou douloureux inflammatoire:
• 1- Infection +++:
• Evident: Sx.G, PE, liquide purulent.
• Présumé: NFS, CRP, VS.
• Rx: peu contributives au début.
• Culture de tout liquide art ++
• Biopsie synoviale.
• Germes non spécifiques:
• Staph, Strepto, BGN
• gonocoque : fém. ,15- 35 ans, ténosynovite des extenseur polyarthrites, lésions cutanées.
• Germes spécifiques: B.K 🡪 tableau subaiguë, ATCD, IDR, Biopsie synoviale sous arthroscopie.
• 2- Métabolique :
• a- Goutte:
• Homme 30-50ans avec surpoids
• ATCD: arthrite des MCP, lithiase rénale ou IR
• Ponction : microcristaux d’urate de sodium
• Biologie= hyper-uricémie,
• Test thérapeutique à la colchicine.
• b- Chondrocalcinose articulaire CCA. :
• femme âgée,
• ATCD d’arthrite aigue régressive,
• Genou gonflé, douleur inflamm diffuse
 • Rx standards: liséré calcique de l’os sous-chondral, (opacités linéaires des cartilages et
une méniscocalcinose)
• Ponction= cristaux de pyrophosphate de calcium.
• 3- Inflammatoire:
• Poussée d’un rhumatisme connu / Révélateur
• Tous les rhumatismes inflammatoires peuvent toucher le genou:
• PR, SPA, Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter, arthrites réactionnelles Psoriasis.
Entérocolopathies.
• Sarcoïdose. Maladie de Behçet. Rhumatismes post-angineux. Connectivites (lupus
+++).
• Particulière au genou: hydarthrose intermittente.
• Atteinte poly-articulaire
• bilan immunologique, Rx. sacro-iliaques,
• parfois biopsie synoviale.
• Autres: tumeurs de voisinage jeune (ostéosarcome, chondroblastome)
• B- Genou douloureux mécanique:
• I- CHONDROPATHIES :
• Gonarthrose ++:
• Femme >50 ans, obèse, ménopausée
• Clinique: Dl Mk , progressivement croissante, limitant tardivement l'amplitude articulaire
et le PM
• Epanchements, craquements,
• Les 3 compartiments articulaires peuvent être atteints:
• FT interne (rôle du genu varum);
• FT externe (rôle du genu valgum);
• FP ; elle se traduit par un syndrome rotulien (douleur à la descente d'un chemin en pente, d'un
escalier; signe du rabot).
• Radiographies: pincement de l'interligne localisé à un seul compartiment avec
ostéophytose, condensation des zones d'hyperpression et géodes d'hyperpression.
• Bilan radiologique fait le diagnostic (cliché en charge + schuss) épanchement 🡪 ponction +
analyse
• IRM si nécessaire
• II- Pathologies synoviales dystrophiques :
• 1-Ostéochondromatose Synoviale :
• métaplasie du tissu synovial 🡪corps cartilagineux (chondrome) : former des corps étrangers libres dans
l'articulation
• Épanchements intermittents et blocages +douleur
• secondaire > primitive.
• Les radiographies: opacités arrondies ou ovalaires, petites regroupées en amas ou isolées
• Echographie :chondromes au sein de l’épanchement.
• Arthroscanner : corps étranger (radio transparents et radio opaques) synovite
• Arthroscopie++
• IRM est moins performante.
• 2- Synovite villonodulaire:
• affection bénigne rare, adulte jeune
• Hypertrophie de la synoviale qui peut être focale ou diffuse
• Hémarthrose récidivante
• Les radiographies: normales, tardivement des érosions osseuses cernées de sclérose marginale, l’interligne respecté.
• L’IRM +++: épaississement de la synoviale, la synoviale en hyposignal T1 hyposignal T2, et se rehausse après injection de
gadolinium.
• Etude anatomopathologique sur biopsie synoviale: hyperplasie synoviale avec dépôts d’hémosidérine
• 3- Tumeurs synoviales :
• Hémangiome synovial
• tumeur vasculaire bénigne rare
• l’enfant ou le sujet jeune
• Tumeurs synoviales malignes
• 4- Kyste poplité
• Équivalent postérieur d’un épanchement articulaire
• fuite post d’1 épanchement articulaire à travers 1 communication ac la bourse
séreuse du tendon du demi-membraneux et du jumeau int
• Souvent asymptomatique
• tableau bruyant: rupture du kyste = tableau de pseudophlébite (échodoppler du
mollet +++)
• kyste poplité persistant et gênant: ponction évacuatrice directe du kyste complétée
par une infiltration cortisonique intrakystique
• III- PATHOLOGIE OSSEUSE :

• 1- Ostéonécrose aseptique du genou :

• Femme, après 50 ans.

• Ive, IIaire.

• Condyle fémoral (interne++)

• Radiographie standard: 2 genoux face et profil:

• normale: au début

• -zone radiotransparente sous-chondrale, aplatissement de la surface articulaire du condyle fémoral, aspect en coquille d’oeuf

• IRM +++:-hyposignal T1, -oedème en hyposignal T2 entouré d’un hypersignal

• Scintigraphie : hyperfixation

• 2- Algoneurodystrophies :

• Sd régional douloureux complexe

• deux phases : chaude puis froide séquellaire, avec raideur et rétraction.

• Aspect clinique inflammatoire # biologie

• Radiographie standard : retard diagnostique de 3 à 4 semaines

• déminéralisation osseuse hétérogène

• intégrité des interlignes articulaires

• IRM: Phase chaude Hyposignal T1 et Hypersignal T2 structures osseuses, épanchement articulaire, Rehaussement Gadolinium

• Scintigraphie: hyperfixation locorégionale

• 3-Ostéochondrite disséquante:

• Mort des composants de l'os par interruption de la circulation sanguine 🡪 douleur, affaissement et destruction osseuse; suivie d'une nouvelle ossification et d'une consolidation partielle, avec perte de fonction due à des fragments osseux intra-articulaires.

• Adulte jeune ou adolescent.

• Activité sportive ++ ?

• touche le condyle interne surtout, plus rarement l'externe, la trochlée, la rotule.

• Douleur antéro interne, + ou - épanchement, avec blocage.

• Rx: zone dense ovalaire entourée de zone Rx transparente.

• IRM permet le diagnostic

• 4- Fractures de contrainte
• sur un os non fragilisé
• La fracture par insuffisance osseuse qui survient sur un os ostéoporotique
• Dl intense à la pression et à la percussion osseuse . Ceci contraste avec une
mobilisation quasi normale du genou
• Parfois Rx: une bande d’ostéocondensation horizontale au sein du plateau
tibial
• diag précoce: scintigraphie osseuse et à l’IRM
• 5- Tumeurs osseuses
• les tumeurs, bénignes ou malignes, peuvent se rencontrer au genou, et
sont explorées par tomodensitométrie
• L’IRM est surtout utile pour apprécier le caractère invasif et l’extension de la
tumeur
• VI- PATHOLOGIE MÉNISCALE :
• A- Lésions méniscales traumatiques
• Elles entrent dans le cadre des « entorses du genou »
• B- Lésions méniscales dégénératives
• en dehors traumatisme, sur un tissu méniscal dégénéré
• inconstamment associées à une arthrose
• C- Rupture atraumatique sur ménisque interne dégénératif
• Fréquente
• souvent l’homme que la femme, sportif ou profession exposée.
• douleur interne mécanique après un surmenage articulaire.
• Rx souvent normales
• L’IRM montre bien la lésion
• V- PATHOLOGIE LIGAMENTAIRE
• Les entorses du genou surviennent dans un contexte post traumatique
• L’atteinte concerne les ligaments périphériques (Ligament latéral interne (LLI) le plus souvent), le
pivot central (Ligament croisé ant essentiellement, Ligament croisé post plus rarement)
• L’entorse du LLI est la plus fréquente des entorses bénignes du genou,
•
• VI- TENDINOPATHIE:
• T. quadricipital: sus rotulien, flexion Pression
• Biceps: post ext. aggravée flexion.
• Tendon rotulien: pointe et sous la rotule.
• Patte d’oie : douleur à la partie supéro-interne du tibia; au dessous de l’articulation du genou.
• Tendinite du tenseur du fascia lata : douleur vive à la pression du condyle externe 2-3 cm au
dessus de l’interligne.
• Sd de la bandelette de Maissiat: Gerdy, (course, vélo) test de Renne, Noble.
• Autres (jumeaux, poplité)
• VII-ARTHROPATHIES NERVEUSES :
• 5 à 10% des cas de tabès, prédomine aux membres inférieurs (60 à 75%)
• la grande particularité est l’indolence par rapport a la destruction articulaire.
• l’articulation est tuméfiée, déformée, désaxations articulaires.
• Rx standard: forme atrophique, hypertrophique
• Sérologies syphilitique : VDRL, TPHA
• Liquide articulaire: Cellularité impte (>50000/mm³) à formule mixte. Sérologie syphilitique +.
• VIII- PATHOLOGIE FEMOROPATELLAIRE
• 1- Syndrome rotulien douloureux
• Fréquent, en particulier chez les sujets jeunes.
• Douleur antérieure accentuée par la descente des escaliers et la station assise prolongée.
• Examens complémentaires : souvent normaux
• Traitement : médical + rééducation.
• 2- Instabilités rotuliennes
• Mauvais engagement de la rotule ds la trochlée fémorale au cours de la flexion du genou, entraînant une luxation ext de la
rotule.
• Les radiographies objectivent une dysplasie de la trochlée (aplatie), bascule externe et subluxation externe de la rotule.
Conclusion
• Douleur du genou: fréquence++.
• Etiologies nombreuses et variées.
• Démarche didactique : interrogatoire et l’examen clinique; diagnostic
positif.
• La clinique est parfois trompeuse
• Il faut toujours éliminer une possible arthrite septique
• IRM ++, avancée de moins en moins de gestes invasifs.