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    Attestation Droit S

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    Page 1/2

    LILLE-DOUAI

    Numéro de l'assuré : 1 90 09 59 544 060 21


    CENTRE 502125 RUE ST SULPICE
    Nom de l'assuré : CS 20821 - 59508 DOUAI CEDEX
    LESNE THIBAULT
    Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli :
    https://assure.ameli.fr

    M LESNE THIBAULT
    2 ALL DU CHATEAU
    59110 LA MADELEINE

    Le 28/10/2021

    > MON ATTESTATION DE DROITS À L'ASSURANCE MALADIE

    Cher monsieur LESNE,

    Vous êtes affilié à un régime d'assurance maladie pour la protection de votre santé.
    Pour être mieux
    suivi... je déclare mon Pour faire valoir vos droits, vous trouverez ci-joint une attestation à présenter aux
    médecin traitant et je professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc.) si vous ne disposez pas de
    respecte le parcours la carte Vitale.
    coordonné.
    En cas de changement d'activité, de déménagement, de mariage ou de naissance,
    pensez à informer rapidement votre organisme d'assurance maladie et à mettre à jour
    votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualisés.

    Avec toute mon attention,

    votre correspondant de l'Assurance Maladie


    0641V24.01.01

    La mise à jour de ma carte Vitale, c'est maintenant !


    Des bornes de mise à jour sont à ma disposition dans toutes les caisses d'assurance maladie,
    les pharmacies et dans certains établissements de santé.

    Votre attestation de droits à l'assurance maladie à présenter aux professionnels de santé


    Page 2/2

    LILLE-DOUAI

    Numéro de l'assuré : 1 90 09 59 544 060 21


    Nom de l'assuré :
    LESNE THIBAULT

    Attestation de droits à l'assurance maladie


    Valable du 28/10/2021 au 27/10/2022 sous réserve de changement dans la situation de l'assuré

    organisme de rattachement sécurité sociale code gestion n° de sécurité sociale de l'assuré modulation du ticket
    (à utiliser pour tous les bénéficiaires modérateur
    ci-dessous)
    01 595 5021 10 1 90 09 59 544 060 21
    Bénéficiaire(s) n° de sécurité sociale du bénéficiaire né(e) le/rang
    nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage (pour information)

    LESNE THIBAULT 1 90 09 59 544 060 21 13/09/1990 1


    a déclaré un médecin traitant

    Toute attestation de droits antérieure est à détruire.

    Conformement à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations vous
    concernant auprès du directeur de votre Caisse.
    La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
    (articles 441-1, et suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation
    de tels documents sont passibles d'une pénalité financière au titre des articles L.162-1-14 du Code de la Sécurité Sociale.

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