prepECN Item 205: Hémorragie digestive | Fiches de préparation aux ... http://www.prepecn.

com/1123/hepato-gastro/item205/

Hépato-gastro

Item 205: Hémorragie digestive

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une hémorragie digestive
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Sur cirrhose: HAS 07 - Haute/basse: origine ≠ extériorisation - TR et orifices herniaires
– Polycopié national: item – UGD / VO / OP / cancer / colites – Constantes / signes de choc
205 – Syndrome anémique / cirrhose-HTP – Rechercher le CCR ++
– EOGD ssi stabilité hémodynamique – Groupe-Rhésus-RAI
– Choc: remplissage / NAd / Tf CGR – Arrêt AINS / AVK-aspirine
– IPP +/- somatostatine en urgence – VO: ABP et BB pour P° II
– Tt étiologique au décours

- Définitions

Hémorragie digestive
= tout saignement dont l’origine est entre l’oesophage et l’anus
Selon le mode d’extériorisation, on distingue:
Hématémèse = extériorisation de sang au cours d’un effort de vomissement
Méléna = émission par l’anus de sang digéré / noir / malodorant
Rectorragie = émission par l’anus de sang rouge
Hématochésie = émisssion par l’anus de sang rouge avec caillots (HD haute abondante)
Selon l’origine topographique, on distingue:
Hémorragie digestive haute
= lésion responsable se trouve en amont de l’angle de Treitz (duodéno-jejunal)
!! Extériorisation peut être haute (hématémèse) ; ou basse (méléna ou
rectorragie)
5 causes fréquentes: UGD / rupture de VO / oesophagite / Mallory-Weiss / cancers
Hémorragie digestive basse
= lésion responsable se trouve en aval de l’angle de Treitz
Mode d’exteriorisation = basse: méléna ou rectorragie
5 causes fréquentes: CCR / diverticulose / angiodysplasies / colites / hémorroïdes
!! Remarque: 10% des HD « basses » proviennent d’une lésion haute (rectorragie ++)
Diagnostics différentiels
Hémoptysie = extériorisation de sg rouge aéré au cours d’un effort de toux (cf item 317)
Epistaxis déglutie = hémorragie de sg rouge provenant des fosses nasales (cf item 313)
Autres: vomissement de vin rouge (!) / selles colorées en noir par Tt (charbon, fer)

- Etiologies

Hémorragie digestive haute (75% des cas)

Etiologies à toujours évoquer (5) (PMZ)

1 sur 4 30/08/2011 21:18

prepECN Item 205: Hémorragie digestive | Fiches de préparation aux ... http://www.prepecn.com/1123/hepato-gastro/item205/

Ulcère gastro-duodenal (UGD) +++ : 40% des cas / cf item 290

Rupture de varices oesophagiennes (VO) ++: 25 % / cf item 228
Oesophagite peptique ulcérée (10%): si sévère (grade III) / cf item 280
Syndrome de Malory-Weiss (10%): lésion muqueuse par vomissements répétés
Tumeurs: cancer de l’oesophage / estomac / duodénum
Autres étiologies
Ulcérations gastriques ou duodénales (sur aspirine ou d’AINS ++)
Angiodysplasies gastriques
Fistules aorto-digestive: si anévrisme ou prothèse aortique (grave)
Autres étiologies d’HD sur HTP
Rupture de varices cardio-tubérositaires
Gastropathie d’HTP hémorragique
Ectasies vasculaires antrales
Hémorragie digestive basse
!! Toujours éliminer une hémorragie haute d’abord: 10% des cas
Les 2 causes les plus fréquentes après 50ans = diverticules + angiodysplasie
Origine colo-rectale +++ (80%)
Cancer colo-rectal: à rechercher systématiquement (PMZ) / cf item 148
Diverticules: fréquents +++ : 40% (mais rarement vus à la coloscopie)
Colite: inflammatoire (MICI) / infectieuse / ischémique / radique
Angiodysplasies coliques: 10% des cas / colon droit +++
Origine grêlique (5%)
Tumeur du grêle / angiodysplasie / Crohn en poussée
Diverticule de Meckel (appendu a l’iléon en amont de la valvule)
Origine anale (5%)
Hémorroïdes: si rectorragies suivant les selles / cf item 273
Ulcération thermométrique: 10% des rectorragies (!)
Autres: fissure anale, cancer de l’anus

- Diagnostic

Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd: UGD / cirrhose / diverticulose / CCR
Prises: alcool / médicamenteuse: AINS / AVK-aspirine (PMZ)
Anamnèse: mode d’installation / évolution / heure du dernier repas
Caractériser le saignement: abondance / mode d’extériorisation / aspect
Rechercher des signes associés: fièvre / syndrome occlusif / douleur abdominale..
Examen physique
Prise des constantes: PA / FC / T. / FR / SpO2 (PMZ)
Rechercher des signes de gravité +++
Syndrome hémorragique: pâleur / sueurs / dyspnée
Choc hypovolémique: marbrures / oligurie / collapsus
Syndrome infectieux: AEG / fièvre / défense abdominale
Rectorragie ou hématochésie = SdG si origine haute
Orientation étiologique clinique
Quelque soit le mode d’extériorisation
Signes de cirrhose / d’IHC et d’HTP (cf item 228)
Signes d’UGD: douleur ulcéreuse + atcd / AINS
Signes de RGO: pyrosis et régurgitations acides
TR +++ (PMZ) : recherche hémorragie interne/ hémorroïdes
/ tumeur
Si extériorisation basse, éliminer en plus:
Signes de CCR: modification du transit / AEG / Troisier
Examen de la marge anale: recherche de fissures et
hémorroïdes
Prise récente de la température rectale (cf HD
thermométrique)
Examens complémentaires

2 sur 4 30/08/2011 21:18

prepECN Item 205: Hémorragie digestive | Fiches de préparation aux ... http://www.prepecn.com/1123/hepato-gastro/item205/

Pour évaluation du retentissement: en URGENCE

NFS-P / TP-TCA: évaluer l’anémie / troubles de l’hémostase
ECG-troponine: pour évaluer le retentissement coronaire d’une anémie
Iono-urée-créatinine: rechercher IRA fonctionnelle par hypovolémie
RTx si hématémèse: recherche une pneumopathie d’inhalation
Bilan pré-thérapeutique: en URGENCE
Bilan pré-transfusionnel: Groupe-Rhésus-RAI (PMZ)
ASP centré sur les coupoles: éliminer un pneumopéritoine avant la EOGD
!! En cas de rupture de VO, rechercher le facteur de décompensation (cf item 228)
Alcoolémie pour hépatite alcoolique aiguë
Hémocultures et NFS-CRP-ECBU-RTx pour infection
En 1ère intention pour diagnostic étiologique = EOGD
Indications
Systématique et en urgence quel que soit le mode d’extériorisation
A visée: diagnostique / étiologique / gravité / différentiel / thérapeutique
!! Seulement si patient vigilant et hémodynamiquement stable (PMZ)
si troubles de la conscience = IOT préalable
si choc: d’abord traiter le choc = remplissage + NAd
Préparation
Patient à jeun depuis ≥ 6h / anesthésie locale (Xylocaïne) / tube souple
Après obtention de la vacuité gastrique:
soit par inj. d’érythromycine IVL 30min avant
(contractions antrales)
soit par lavages gastriques itératifs par SNG (aux ECN, mettre
les deux)
En 2nde intention si EOGD normale (donc hémorragie digestive basse)
Recto-sigmoïdoscopie
En 1ère intention: cf rapide et pas de préparation colique (≠
coloscopie)
+/- lavement simple et anesthésie locale si recto-sigmoïdoscopie
Recherche: hémorroïdes / CCR bas/ colite ischémique, etc.
Iléo-coloscopie totale
Examen de référence / totale: tout le colon + iléon terminal
A visée: diagnostique / étiologique / thérapeutique (hémostase)
Préparation: vidange du colon (4L de PEG la veille au soir)
Modalités: sous AG (sans IOT: neuraleptanalgésie) / tube souple
En 3ème intention, examens complémentaires spécifiques:
TDM abdomino-pelvienne injectée +/- opacifiée par voie basse
Localise le saignement / fait le diagnostic étiologique
Alternatives: entéroscanner ou coloscanner (pas d’opacification)
Artériographie coelio-mésentérique
Seulement si hémorragie active de forte abondance (débit > 0.5mL/min)
A visée thérapeutique = embolisation sélective
Scintigraphie aux hématies marquées
Seulement si hémorragie à bas bruit (débit = 0.02 à 0.1mL/min)
Hématies marquées au Tc99m / pour localisation du saignement
Vidéo-capsule
Pour hémorragies occultes avec coloscopie normale
Explore le colon et le grêle! / CI si sténose!
Entéroscopie: à double ballon / a visée thérapeutique / apres vidéo-capsule

- Traitement

Mise en condition +++

Hospitalisation / urgence vitale / selon gravité: en REA
Pose de 2 VVP / O2 +/- IOT / pose SNG (si HD haute)
Maintenir le patient à jeun / Monitoring et scope ECG
!! Arrêt AINS et/ou aspirine-AVK (PMZ)
Tt symptomatique

3 sur 4 30/08/2011 21:18

prepECN Item 205: Hémorragie digestive | Fiches de préparation aux ... http://www.prepecn.com/1123/hepato-gastro/item205/

Correction d’un choc hypovolémique: objectif PAM ≥ 65 mmHg (cf item 200)
Remplissage: par macromolécules (Plasmion®) 500mL/15min IV
Vasopresseur: Noradrénaline 0.2µg/kg/min en IVSE +/- augmentation
Transfusion de culots globulaires si échec (objectif = Hb > 7g/dL)
Correction de troubles de l’hémostase
Si AVK: arrêt des AVK / vitamine K 10mg / antagonisation par PPSB (cf item 182)
Si hémorragie persistante: transfusion de plasma pour F. de coagulation > 30%
Tt médicamenteux
Si suspicion d’UGD
IPP parentéral: oméprazole bolus de 80mg en IVD puis 8mg/h en IVSE
Ne pas attendre la EOGD si suspicion clinique: atcd d’UGD, douleur ulcéreuse..
Si suspicion de VO
Somatostatine (~ octréotide): bolus de 50µg en IVD puis 25µg/h en IVSE
et les IPP cf cirrhose = FdR d’UGD: 2ème cause d’HD apres les VO
Tt curatif: hémostase
En 1ère intention = EOGD
En urgence / à visée diagnostique et therapeutique / préparation (cf supra)
Hémostase par ligature si VO / thermocoagulation (ou clip) si UGD
En 2ème intention: recherche HD basse
Coloscopie = coagulation + clip sur la lésion
Artériographie coelio-mésenterique = embolisation sélective
Si échec de la EOGD sur HD haute
UGD = embolisation ou hémostase chirugicale (suture)
VO = sonde de tamponnement (Blakemore) puis TIPS (cf item 228)
!! NPO Tt étiologique au decours (PMZ)
Si découverte d’UGD = éradication de HP cf item 290
Si découverte de cirrhose = Tt de la cirrhose cf item 228
Si découverte de CCR = cf item 148
Mesures associées
Si VO, prévenir les complications +++
P° de l’encéphalopathie hépatique: lactulose (Duphalac®) PO
P° de l’infection du liquide d’ascite: ABP (norfloxacine PO 7J)
P° du syndrome de sevrage alcoolique: hydratation / B1-B6-PP / BZD
NPO prévention secondaire par BB au décours (PMZ)
En cas de Tt par AINS au décours
Remplacer par anti-Cox2 sélectifs et associer IPP
Surveillance
Clinique: récidive +++ / TR / constantes / hémodynamique
Paraclinique: NFS répétées / EOGD de contrôle: J2 si UGD / S4 si VO

4 sur 4 30/08/2011 21:18