Pimenta Afonso Sergio

Validité prédictive du National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS) : revue systématique et

méta-analyse
Sergio Pimenta Afonso
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Sergio Pimenta Afonso. Validité prédictive du National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) :
revue systématique et méta-analyse. Médecine humaine et pathologie. 2020. �dumas-03153217�
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AIX-MARSEILLE UNIVERSITÉ
ÉCOLE DES SCIENCES DE LA RÉADAPTATION
FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE
Validité prédictive du National Institute of

Health Stroke Scale (NIHSS) : Revue
systématique et méta-analyse
PIMENTA AFONSO Sergio
Directeur de mémoire : M. Stéphan ROSTAGNO
D.E.M.K. Marseille 2020 N° 104

Je tiens tout d’abord à remercier l’ensemble des personnes qui m’ont permis de mener à bien mes
études ainsi que ce mémoire. Une devise militaire illustre bien mon état d’esprit « seul on va plus vite,
ensemble on va plus loin ».
Mr Stephan ROSTAGNO, Directeur de mémoire, kinésithérapeute et responsable adjoint à la

clinique Saint Martin (Marseille), Enseignant à l’IFMK de Marseille, évaluateur méthodologique
d’essais clinique PEDRO et co-responsable du groupe d’intérêt en neurologie, merci de m’avoir
transmis la passion pour la recherche. Votre patience, vos connaissances ainsi que votre pédagogie
m’ont permis de dépasser tous les problèmes rencontrés et d’aller à chaque fois plus loin.
Toute l’équipe pédagogique de l’école de formation en Masso-kinésithérapie de Marseille

et les intervenants professionnels, merci de m’avoir transmis votre passion pour ce métier ainsi
que toutes les connaissances nécessaires pour exercer mon métier. Merci à Mr Delafontaine pour ses
conseils précieux.
L’équipe du service MPR de l’Hôpital d’Instruction des Armées Sainte Anne à Toulon, Marie
Salmeron, Charline Gassot, Emeline Desaleux, Mathilde Charensol, Marie Françoise Silva
merci pour votre soutien, pour tout ce que vous m’avez enseigné et pour votre amitié. J’ai beaucoup
de chance de travailler à vos côtés.
L’ensemble des professionnels de l’hôpital Sainte Anne qui m’ont aidé, Mr Ducret (directeur
des soins), Mme Hacault (cadre supérieur de santé), Professeur Faivre (chef de service de
neurologie), Professeur Thefenne (chef de service MPR) les équipes de neurologie,
radiologie et réanimation de l’hôpital, merci de m’avoir mis dans les meilleures conditions pour
que je puisse étudier et réaliser mon mémoire.
L’ensemble des kinésithérapeutes que j’ai croisé durant ma formation, merci pour vos conseils
et pour tout ce que vous m’avez appris.
Mes parents, vous êtes pour moi source d’inspiration, de motivation et de fierté. Vous m’avez
toujours soutenu, toujours poussé à me dépasser et vous m’avez appris que rien n’était impossible si
on s’en donne les moyens. Ce que je suis, je vous le dois. Je vous remercie pour tout et espère un jour
être digne de vous.
Ma sœur, tu as toujours été présente et m’a apporté tout le soutien et la motivation dont j’avais
besoin. Tu as toujours cru en moi et je te dois beaucoup. Ta réussite est pour moi source d’inspiration
et j’ai toujours été très fier de la personne que tu es. Merci mon pitchoun.
Mon beau-frère, tu m’as toujours soutenu, encouragé et poussé à donner le meilleur de moi-même.
Ton coté rigoureux, combatif et compétitif mais aussi ta joie et bonne humeur sont source de
motivation et inspiration pour moi. Merci pour tout.
Ma famille, c’est auprès de vous que je puise ma force, ma sérénité et ma détermination. Dans les
bons comme dans les mauvais moments je peux toujours compter sur vous. Vous m’êtes
indispensable. Merci. Je remercie également Valérie pour son aide.
Ma femme, tu as été à mes côtés durant ces 4 ans. Tu as su être patiente, compréhensive mais aussi
déterminée et une véritable locomotive dans les moments de doute. Merci à toi pour ton soutien, ton
amour ainsi que ta force.
SOMMAIRE
1. Introduction..................................................................................................................................... 1
1.1 Accident Vasculaire Cérébral................................................................................................... 1
1.1.1 Épidémiologie .................................................................................................................. 1
1.1.2 Physiopathologie ............................................................................................................. 2
1.1.3 Etiologie ........................................................................................................................... 2
1.1.4 Facteurs de risque ........................................................................................................... 3
1.1.5 Symptômes et classification ............................................................................................ 3
1.1.6 Prise en charge aigue....................................................................................................... 5
1.1.7 Prise en charge au long terme et séquelles .................................................................... 8
1.2 NIHSS ....................................................................................................................................... 9
1.2.1 Origine ............................................................................................................................. 9
1.2.2 L’échelle validé par Société Français Neuro-Vasculaire (SFNV) .................................... 10
1.2.3 Propriétés métrologiques .............................................................................................. 11
1.3 Modified Rankin Scale (mRS)................................................................................................. 12
1.3.1 Origine ........................................................................................................................... 12
1.3.2 L’échelle ......................................................................................................................... 12
1.3.3 Propriétés métrologiques .............................................................................................. 12
1.4 Objectifs de la revue de littérature et intérêt pour la profession de Masso-kinésithérapeute.. 13
2. Méthode ........................................................................................................................................ 14
2.1 Critères d’éligibilité ............................................................................................................... 14
2.1.1 Schéma d’étude ............................................................................................................. 14
2.1.2 Participants .................................................................................................................... 14
2.1.3 Facteur pronostique ...................................................................................................... 14
2.1.4 Indicateur ...................................................................................................................... 14
2.2 Méthodologie de recherche .................................................................................................. 15
2.2.1 Sources documentaires ................................................................................................. 15
2.2.2 Equation de recherche .................................................................................................. 15
2.3 Extraction et analyse des données ........................................................................................ 16
2.3.1 Sélection des études...................................................................................................... 16
2.3.2 Extraction des données ................................................................................................. 16
2.3.3 Evaluation de la qualité méthodologique ..................................................................... 17
2.3.4 Méthode de synthèse des résultats .............................................................................. 18
3. Résultats ........................................................................................................................................ 20
3.1 Description des études ................................................................................................................ 20
3.1.1 Diagramme de flux ............................................................................................................... 20
3.1.2 Etudes exclues ...................................................................................................................... 21
3.1.3 Etudes inclus ......................................................................................................................... 21
3.2 Risques de biais des études inclues............................................................................................. 26
3.3 validité prédictive du NIHSS ........................................................................................................ 28
4. Discussion ...................................................................................................................................... 34
4.1 Analyse des principaux résultats ................................................................................................. 34
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique .......................................................................... 39
4.3 Qualité des preuves et limites de la revue .................................................................................. 43
4.4 Biais potentiels de la revue ......................................................................................................... 44
5. Conclusion ..................................................................................................................................... 46
Bibliographie ......................................................................................................................................... 48
Liste des figures ..................................................................................................................................... 51
Lexique mathématique ......................................................................................................................... 52
Sommaire des annexes.......................................................................................................................... 55
1. Introduction
« Est-ce que je vais entièrement récupérer ? Est-ce que je vais pouvoir reprendre mon quotidien,
jardiner, sortir mon chien, aller au marché ? est-ce que je serais dépendant des autres ? »
Tout soignant prenant en charge des patients ayant eu un AVC a déjà été confronté à ces questions de
la part du patient ou de la famille. En tant que kinésithérapeute on se rend compte que c’est la
principale préoccupation du patient et que l’on est souvent en difficulté pour y répondre.
Ces mêmes questions nous nous les posons car lors de la réalisation de notre bilan diagnostique
kinésithérapique (BDK) et du choix du traitement, le potentiel de récupération fonctionnel du patient
ainsi que son devenir seront fondamentaux à prendre en compte. Si le patient est potentiellement
indépendant à domicile ou alité en structure spécialisée, notre prise en charge sera alors radicalement
différente, spécifique et adaptée au patient. La personnification du traitement est importante en
kinésithérapie et encore plus en neurologie. C’est afin de pouvoir répondre à ces questions que j’ai
voulu étudier la validité prédictive de l’échelle NIHSS.
C’est l’échelle prédictive à la suite d’un AVC la plus utilisée (par les médecins et infirmières
principalement) mais j’ai constaté dans mes différents lieux de stage que les kinésithérapeutes
n’utilisent pas cet outil qui pourrait changer leur prise en charge des AVC. Ce dernier point ma
également intrigué et poussé à étudier ce score.
1.1 Accident Vasculaire Cérébral

Sources : Collège des enseignants de neurologie et INSERM.
L’accident vasculaire cérébral ou AVC est défini selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) par :
« Un Accident Vasculaire Cérébral résulte de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau,
en général quand un vaisseau sanguin éclate ou est bloqué par un caillot. L’apport en oxygène et en
nutriments est stoppé, ce qui endommage les tissus cérébraux ».
Ce terme désigne donc un déficit neurologique focal dont l’étiologie est variable. Le mot « accident »
souligne le côté brutal et évolutif de l’atteinte même si l’AVC est, dans une majorité de cas, le résultat
de troubles vasculaires ou cardiaques antérieurs. Sous la même terminologie AVC, et des présentations
cliniques parfois analogues, sont regroupées des maladies assez différentes.
Les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) qui correspondent à un déficit neurologique bref,
réversible, avec une imagerie normale (IRM de perfusion et de diffusion normale) ne sont pas des AVC
à proprement parler. Ils constituent une entité distincte.
1.1.1 Épidémiologie
Selon les dernières données de l’Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (INSERM) :
• En France, on dénombre chaque année plus de 140 000 nouveaux cas d’AVC, soit un toutes les
quatre minutes
• L’AVC représente la première cause de handicap physique acquis de l’adulte
• La deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer) et la deuxième cause de
mortalité (première chez la femme) avec 20% des personnes qui décèdent dans l’année
suivant l’AVC
PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 1

• L’AVC peut survenir à tout âge : si l’âge moyen de survenue d’un AVC est de 74 ans, 25% des
patients ont moins de 65 ans et 10% moins de 45 ans
• Ces dernières années le nombre d’AVC affectant des personnes jeunes a augmenté de manière
significative.
L’étude de Santé publique France [1] nous montre la répartition des AVC sur la période 2008-2014
selon le sexe, l’âge, la région, l’étiologie …
L’AVC est un réel problème de santé publique tant d’un point de vue médical (incidence, taux de
mortalité, séquelles, perte d’autonomie de la personne âgée…) que d’un point de vue financier et
politique (coût et durée du traitement, perte d’autonomie de la personne âgée et handicap du sujet
jeune…)
1.1.2 Physiopathologie
Le cerveau humain nécessite un apport sanguin constant en oxygène et en glucose. La spécificité de
cet organe est l’absence de réserve de ces 2 éléments. Ainsi en cas de chute brutal du débit artériel il
y aura une souffrance du parenchyme cérébral. Les conséquences de cet « accident » dépendront de
l’artère touchée ainsi que de la mise en place d’anastomoses de suppléance.
Lors d’un AVC il y aura dès le départ :
• Une zone centrale nécrosée que l’on ne pourra pas récupérer

• Une zone périphérique appelée la zone de pénombre. Les lésions y sont réversibles si un
traitement est mis en place rapidement. C’est la zone ciblée lors des traitements aigues et elle
sera visible par une IRM de diffusion.
Il y a 2 grandes catégories d’AVC :
• AVC ischémiques 80 %
• AVC hémorragiques 20 %
1.1.3 Etiologie
L’AVC est souvent de causes multiples toutefois 25% des AVC restent d’origine inconnue. Il est
néanmoins indispensable de rechercher l’étiologie afin d’éviter la récidive.
• Les AVC ischémiques (80%) peuvent provenir :

o D’une plaque d’athérosclérose (environ 30 % des infarctus cérébraux)
o D’une cardiopathie emboligène (fibrillation atriale, rétrécissement mitral…)
o D’une atteinte dite « lacunaire » qui représente 20% des AVC ischémiques et se
caractérise principalement par l’occlusion d’une artériole profonde de petite taille. La
cause peut être une artériopathie ou l’hypertension artérielle
o D’une dissection des artères cervico-encéphaliques. C’est la cause la plus fréquente
des AVC du sujet jeune (20%) et peuvent être dû à un traumatisme, à une artère
pathologique (maladie d’Ehlers-Danlos), à une hypertension artérielle chronique, à
une surcharge pondérale ou peuvent être spontanés
o D’une vasoconstriction réversible favorisée par certains médicaments ou toxiques
o D’une artérite (Maladie de Horton)
o Autres causes plus rares comme les hémopathies ou la drépanocytose.

• Les hémorragies intra-cérébrale peuvent avoir pour origine :
o Hypertension Artérielle (HTA) chronique 50% des cas
o Les angiopathies amyloïdes qui sont fréquentes chez le sujet âgé
o Rupture d’une malformation artérioveineuse (représente 5 à 10% des cas mais touche
principalement les sujets jeunes)
o Les troubles de l’hémostase, acquis (anti-coagulant ou alcoolisme par exemple) ou
congénitaux (hémopathie…)
o Tumeurs cérébrales (5 à 10%)
o Autres causes : comme les artérites cérébrales, les méningo-encéphalites herpétiques
A noter toutefois une spécificité des AVC hémorragiques. Ils constituent un phénomène dynamique
puisque les atteintes neurologiques peuvent être observées dans les premiers 48 heures dû à l’œdème,
à la pression péri-lésionnelle et à l’expansion de l’hématome (notamment en cas de trouble de la
coagulation). La prédiction du devenir fonctionnel du patient devra tenir compte de cette période
particulière.
1.1.4 Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risques ont été identifiés permettant ainsi aux soignants ainsi qu’aux
responsables politiques de mettre en place des campagnes de prévention.
• HTA : c’est le premier facteur de risque des AVC (risque relatif de 4)

• Tabac : agit principalement sur l’athérosclérose (RR = 2)
• Hypercholestérolémie : risque d’AVC ischémique (RR = 1,5)
• Diabète : avec un RR = 1,5.
• Alcoolisme chronique : Au-delà de 3 verres par jour augmentation significative du risque d’AVC
hémorragique
• Migraine : surtout chez les jeunes femmes dans les migraines avec aura et en association avec
les autres facteurs de risque cardio-vasculaires
• Contraception orale : l’augmentation du RR a été démontrée pour la prise de fortes doses
d’hormones. La pilule microdosée utilisée en France provoque une faible augmentation du RR.
• Obésité, syndrome métabolique, absence d’activité physique, syndrome d’apnées
obstructives du sommeil : leur effet négatif a été clairement démontré sur les atteintes
cardiaques ischémiques. Concernant le risque d’AVC les études sont discordantes.
Ces facteurs de risque ont une valeur collective très importante. A titre individuel, on peut n’avoir
aucun facteur de risque et un AVC grave (par fibrillation auriculaire notamment).
1.1.5 Symptômes et classification

On doit évoquer un AVC devant le triptyque suivant :
• Déficit neurologique central caractérisé soit par :

o Une perte de fonction (motricité, parole, sensibilité, vue…)
o Une production excessive (douleurs, paresthésies, clonies…) qui est beaucoup plus
rare
• Une atteinte focale correspondant à un territoire cérébral (anatomique ou vasculaire)
• Le coté brutal, rapide et évolutif de « l’accident »

Fig. 1 : campagne de l’INPES
Les différentes campagnes d’information nationale (figure 1) mettent l’accent sur les signes les plus
visibles et facilement identifiables :
• La paralysie faciale unilatérale

• L’atteinte motrice d’un membre
• Et les troubles de l’élocution
A noter qu’il y a des formes classiques (hémiplégie, aphasie…) et des formes trompeuses plus difficiles
à identifier (confusion, troubles du champs visuel…).
Plusieurs classifications existent pour l’AVC : selon la gravité (en fonction du score NIHSS que l’on verra
ultérieurement), selon le mécanisme, la durée et l’évolution…
La plus communément utilisée est la classification selon la topographie (figure 2). Nous avons donc les
AVC :
• Ischémiques avec :
o Infarctus cérébraux de la circulation antérieure : carotidiens (artère ophtalmique,
cérébrale antérieure, cérébrale moyenne)
o Infarctus cérébraux de la circulation postérieure : vertébrobasilaires (artères
vertébrales, cérébelleuses et cérébrales postérieures)
o Petits infarctus profonds (ou « lacunaire »)
o Infarctus cérébraux jonctionnels (entre deux territoires artériels).
• Hémorragiques avec :
o Hématomes profonds
o Hématomes superficiels
o Hématomes sous-tentoriels

Fig. 2 : anatomie vasculaire cerveau (par Netter)
1.1.6 Prise en charge aigue

La prise en charge d’un AVC est une urgence vitale absolue. La rapidité de prise en charge est un facteur
primordial pour le devenir du patient.
Il y a trois temps importants lors de la prise en charge au sein des unités neurovasculaires :
• Le diagnostic de l’AVC
• Le traitement
• La recherche de l’étiologie pour éviter la récidive
Le diagnostic :
• Il y aura tout d’abord un examen clinique objectivant les différents symptômes vus
précédemment

• En cas de doute le premier examen sera un scanner (TDM) sans injection permettant de voir
un saignement intra-cérébral puis un angioscanner cérébral (en temps artériel puis veineux)
centré sur le polygone de Willis permettant de localiser la sténose artérielle voire veineuse. Le
scanner cérébral est un bon outil pour visualiser les hémorragies cérébrales (figure 3). Il est
moins sensible pour dépister les infarctus cérébraux précoces ou les infarctus de petites tailles.
Fig. 3 : Hématome intra-parenchymateux pariétal droit envahissant le ventricule droit
• L’examen de référence est l’IRM cérébrale (figures 4 et 5). C’est un examen diagnostique,
pronostique et thérapeutique. Elle doit être réalisée dans les 4,5 heures afin que, si nécessaire,
le patient éligible puisse bénéficier de la thrombolyse intra-veineuse. C’est un examen d’une
durée de 20 minutes nécessitant que le patient soit immobile. Les premières séquences sont
anatomiques : T1, T2 et T2*. Puis il y la séquence de diffusion visualisant l’infarctus cérébral
très précocement et la séquence de perfusion montrant la zone hypo-perfusée. La
soustraction des images de ces 2 dernières séquences (mismatch) permettra de visualiser la
zone de pénombre que l’on souhaitera revasculariser. Une dernière séquence TOF (Time of
Flight) nous montrera l’arbre vasculaire individualisé. Le but de cette séquence est de
visualiser la sténose mais aussi de permettre au médecin radiologue de prévoir le passage de
son guide en cas de thrombectomie intra-artérielle.
Toutefois cet examen est contre indiqué aux patients porteurs de pacemakers ou de
neurostimulateurs par exemple et l’accès aux IRM peut être difficile.

Fig. 4 : A-Diffusion ; B-perfusion ; C-T1 ; D-T2
Fig. 5 : A-Diffusion ; B-TOF ; C-T2 ; D-TOF AVC ischémique sylvien droit

Le traitement
Il dépendra de l’examen clinique, du type d’AVC, du délai entre le début de l’AVC et la prise en charge,
des différents examens ainsi que de la spécificité de l’hôpital (présence ou non de neuroradiologues
spécialisés).
• Si la prise en charge est faite dans les 4,5 heures qui suivent les premiers signes le traitement
pourra être une thrombolyse par le rt-PA (recombinant tissue-plasminogen activator) par voie
intraveineuse. Il y a un risque d’hémorragie avec ce traitement, ainsi le neurologue
responsable devra pondérer le rapport bénéfice/risque de cette injection.
• Dans les centres spécialisés le patient pourra bénéficier d’une thrombectomie intra-artérielle
si les premiers signes remontent à moins de 6 heures.
• Plus rarement il y aura un acte de neurochirurgie en cas d’hématome intra-cérébral (afin de
diminuer la pression intra-cérébrale et de diminuer les risques d’hydrocéphalie et
d’engagement) ou en cas d’infarctus cérébral malin du sujet jeune.
Dans tous les cas il y aura une hospitalisation du patient en unité neurovasculaire et une réévaluation
régulière de ce dernier (contrôle de ces constantes vitales, NIHSS etc.)
Bilan étiologique dans un deuxième temps
Le neurologue réalise l’ensemble des examens nécessaire afin de trouver l’étiologie : ECG, consultation
en cardiologie, en urologie, bilan sanguin etc.
1.1.7 Prise en charge au long terme et séquelles

L’AVC est une atteinte grave, la mortalité est de 20 % à 1 mois et de 40 % à 1 an. La mortalité précoce
est plus élevée en cas d’hémorragie intra-cérébrale que d’infarctus cérébral, en raison de l’effet de
masse.
Concernant les survivants, schématiquement, un tiers sera dépendants, un tiers gardera des séquelles
tout en étant indépendant et le dernier tiers retrouvera son état antérieur.
Le patient sera donc suivi pour :
• Éviter les complications (troubles cognitifs, spasticité, syndrome parkinsonien, troubles du

décubitus etc.)
• Prendre en charge ces séquelles (motrices, sensitives etc.)
• Éviter la récidive
L’essentiel de la récupération se fait dans les 3 voire 6 premiers mois. A l’issue, l’amélioration
fonctionnelle est possible et tient davantage à une meilleure adaptation au handicap résiduel (rôle
essentiel du kinésithérapeute).
En phase aigüe la préoccupation première du patient et de sa famille sera son devenir fonctionnel. Il
est très difficile de répondre à cette question, c’est pour cela que le score NIHSS a une place
prépondérante lors de la prise en charge aigue des patients ayant eu un AVC.

1.2 NIHSS
1.2.1 Origine
Le National Institutes of Health (Instituts Américains de la Santé) correspond à un ensemble
d’institutions gouvernementales des Etats Unis gérant la recherche médicale et biomédicale. Il fut créé
en 1887 sous le nom de Laboratory of Hygiene puis réorganisé à 2 reprises : au début du 20ème siècle
et après la seconde guerre mondiale pour devenir le NIH.
De nos jours il est constitué d’une vingtaine d'instituts spécialisés dont le National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS) fondé en 1950. Les NIH sont constitués de deux parties,
l'une dite intra-murale menant et finançant les recherches propres de l'institut, l'autre extra-murale
soutenant des projets de recherche extérieurs aux NIH au sein des universités américaines.
Leur budget de 28,6 milliards d’euros permet le financement de 50 000 « Grants » (financement de
projets) menés par 325 000 chercheurs au sein de 3 000 universités.
C’est justement un de ces projets en 1989 qui a permis à : Thomas Brott, MD, Harold P. Adams Jr., MD,
Charles P. Olinger, MD, John R. Marler, MD, William G. Barsan, MD, Jose Biller, MD, Judith Spilker, RN,
Renee Holleran, RN, Robert Eberle, Vicki Hertzberg, PhD, Marvin Rorick, MD, Charles J. Moomaw, PhD,
and Michael Walker, MD3 [2] de publier un article proposant une échelle de 15 items pour examiner
un patient en phase aigüe d’un AVC (figure 6). L’étude portant sur 24 patients a été publié dans la
revue Stroke et elle estime la validité et la fiabilité de cette échelle. Ces items sont basés sur 3 échelles
utilisés auparavant : le Toronto Stroke Scale, le Oxbury Initial Severity Scale et le Cincinnati Stroke
Scale.
Il est intéressant de noter que dès le début de l’article les auteurs précisent que l’échelle peut être
utilisée par un neurologue, une infirmière des urgences ou une infirmière de neurologie tout en
conservant la même fiabilité. Ceci montre bien que la préoccupation première des auteurs a été de
faire une échelle fiable, valide et utilisable par les différents soignants.

1.2.2 L’échelle validé par la Société Français Neuro-Vasculaire (SFNV)
Fig. 6 : Score NIHSS

1.2.3 Propriétés métrologiques
Le NIHSS a été créé pour évaluer les patients à la suite d’un AVC en phase aigüe. Cette échelle cote le
niveau de conscience, les mouvements extra oculaires, le champ de vision, le fonctionnement des
muscles faciaux, la force des extrémités, le fonctionnement sensoriel, la coordination (ataxie), le
langage (aphasie), le discours (dysarthrie) et l’héminégligence (négligence).
Le temps de réalisation de l’échelle est de moins de 10 minutes. Les scores totaux du NIHSS vont de 0
à 42, les valeurs plus hautes représentant des dommages cérébraux plus importants. Le niveau de
sévérité de l’AVC est défini par les auteurs de l’article original selon les scores seuil de la manière
suivante :
>20 AVC grave
15-20 AVC sévère
5-14 AVC modéré
<5 AVC mineur

Fig. 7 : Classification des AVC selon la gravité
La fiabilité du test a été étudié à plusieurs reprises. Ainsi :
• Dans l’article original les auteurs retrouvent une fiabilité inter-examinateur correcte (Kappa
moyen = 0,69) et une fiabilité intra-examinateur bonne (Kappa moyen = 0,77)
• Meyer (2002) [3] trouve, pour la fiabilité inter-examinateur, une valeur du coefficient kappa
excellente (kappa = 0,969). Il précise néanmoins que l’item concernant la dysarthrie est le
moins fiable (Kappa = 0,289)
• Goldstein (1997) [4] va plus loin et évalue la fiabilité de cette échelle chez des non-
neurologues. Il obtient une excellente fiabilité inter-évaluateur (coefficient de corrélation intra
classe de 0,95) et une excellente fiabilité intra-examinateur (ICC= 0,93)
Cette échelle présente donc une très bonne fiabilité inter et intra-examinateur.
L’étude de cette fiabilité est indispensable avant de s’intéresser à la validité d’une échelle. En effet il
est inutile de s’intéresser aux valeurs d’un outil de mesure si ce dernier n’a pas une bonne fiabilité
inter et intra-examinateur. Pour le NIHSS la fiabilité étant bonne nous allons pouvoir étudier sa validité.
La réactivité de cette échelle a peu été étudiée dans la littérature. Les effets de plancher et de plafond
sont surtout importants à prendre en compte pour des scores diagnostiques. Ainsi ce paramètre ne
sera pas développé dans ce travail.
Afin de maitriser cette échelle une formation vidéo ainsi qu’une certification est possible sur
http://www.nihstrokescale.org/.
Dans le cadre de ce mémoire je me suis formé à son utilisation grâce à des neurologues et réanimateurs
certifiés.
L’explication détaillée de l’échelle est en annexe 1.

Les études que nous avons sélectionnées évaluent la validité prédictive du NIHSS en mettant en
rapport le NIHSS initial et le score mRS à 3 ou 6 mois. Nous allons donc voir les propriétés de cette
dernière échelle.
1.3 Modified Rankin Scale (mRS)
1.3.1 Origine
La Rankin Scale a été développé en Ecosse par Rankin [5] en 1975. Elle permet d’évaluer l’état
fonctionnel du patient après un AVC en tenant compte de ces activités avant l’accident vasculaire
cérébral. C’est une échelle rapide à mettre en place, simple et elle donne une image globale de l’état
fonctionnel du patient.
Cette échelle a été modifié par la suite (lors d’une étude sur l’aspirine) en 1988 afin de rajouter le 0.
Elle fut nommée Modified Rankin Scale (figure 8) par van Swieten, Koudstaal, Visser, Schouten et van
Gijn (1988) [6].
1.3.2 L’échelle
Fig. 8 : Score mRS
1.3.3 Propriétés métrologiques

C’est un score rapide à obtenir (5 minutes) et qui peut être réalisé par les différents soignants
intervenants.

• Sa Fiabilité a été étudiée plusieurs fois :
o Wolfe, Taub, Woodrow et Burney (1991) [7] ont étudié 50 patients ayant eu un AVC.
2 infirmières ont évalué le patient à 2 reprises avec un intervalle de 2 à 3 semaines.
Les fiabilités inter et intra-examinateurs sont excellentes (Kappa = 0,95).
o Plus récemment Shinohara, Minematsu, Amano et Ohashi (2006) [8] ont examiné la
fidélité inter-examinateur de la mRS. Vingt évaluateurs (neurologues et infirmières)
ont visionné les vidéos de 30 patients interrogés, et ont noté chaque patient. La fidélité
inter-examinateur a été calculée en utilisant le coefficient de corrélation intra classe
(CCI). L’étude a révélé que la fidélité inter-examinateurs était excellente (CCI = 0,95
pour les neurologues et CCI = 0,96 pour les infirmières).
• Concernant la validité de cette échelle, un bon nombre d’étude comparent la mRS à l’échelle
de Barthel ou l’échelle de mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF). Ainsi en 2004 Kwon,
Harzema, Duncan et Min-Lai [9] ont examiné la validité concourante de la mRS, de l’Indice de
Barthel (IB), et du score Moteur de la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (M-MIF), en
utilisant des coefficients de corrélation de Spearman. D’excellentes corrélations ont été
observées entre la mRS et l’IB (r = 0,89), et entre la MRS et le M-MIF (r = 0,89).
En conclusion l’échelle mRS présente une excellente fiabilité et validité. C’est le score utilisé dans
toutes les études comme critère principal d’évolutivité des AVC, notamment dans les essais
thérapeutiques.
1.4 Objectifs de la revue de littérature et intérêt pour la profession de Masso-

kinésithérapeute
Nous avons donc vu l’importance des conséquences de l’AVC :
• Sur la santé de l’individu et de sa famille (atteinte potentiellement grave, séquelles et

complications nombreuses)
• Épidémiologique (véritable problème de santé publique)
• Économique (coût de prise en charge).
En tant que kinésithérapeute nous allons avoir un rôle primordial pour diminuer les séquelles de la
maladie mais aussi pour améliorer le devenir fonctionnel du patient.
Le temps est un facteur important, il est donc nécessaire que la kinésithérapie soit mise en place au
plus tôt et de façon optimale. Lors de la réalisation du bilan kinésithérapique le choix du traitement
dépend des altérations retrouvées, mais aussi du nouvel état neurologique du patient et de ses
nouvelles capacités (suite aux atteintes neurologiques irréversibles). Ainsi le devenir fonctionnel du
patient est un point clé à connaitre afin de mettre en place des objectifs rééducatifs réalistes et les
plus adaptés possible au patient (c’est le projet rééducatif personnalisé). Ceci correspond à la tendance
actuelle de la médecine qui veut qu’un traitement soit appliqué au patient en fonction de ses
singularités (génétiques, individuels, environnemental, psychologique etc.).
L’échelle NIHSS à la suite d’un AVC apparait donc comme un outil important pour le kinésithérapeute.
Cette dernière ayant une bonne fiabilité nous allons étudier sa validité prédictive en prenant pour
référence l’évaluation fonctionnelle du patient à 3 ou 6 mois grâce à l’échelle mRS.

2. Méthode
La revue de la littérature est une méthode permettant de synthétiser les différents acquis de la
littérature scientifique sur un sujet. Avoir une réponse à une question clinique en se basant sur les
données actuelles de la science tel est l’objectif de ce travail. La lecture voire la rédaction d’une revue
de littérature permet d’inscrire sa pratique professionnelle dans une démarche d’Evidence Based
Practic.
Nous ferons une synthèse des différents articles ayant évalué la validité prédictive d’un facteur
prédictif très utilisé : le NIHSS.
2.1 Critères d’éligibilité
2.1.1 Schéma d’étude

La revue de la littérature porte sur la validité prédictive du NIHSS. Nous sommes donc sur une question
pronostique. Pour ce type de question les schémas d’études les plus adéquats sont l’étude de cohorte
ou l’étude cas témoin (en cas de pathologie rare).
Dans le cas présent, nous sommes face à une pathologie fréquente et nous inclurons exclusivement
les études de cohorte portant sur la validité prédictive du NIHSS.
2.1.2 Participants
Les sujets inclus sont les patients ayant subi un AVC. Nous inclurons les différentes :
• Etiologies : AVC ischémiques ou hémorragiques

• Topographies : circulation antérieure, postérieure …
• Ages (jeune et âgée)
• Sexes (homme et femme)
• Traitements : thrombolyse, surveillance clinique, chirurgie…
• Tout type de NIHSS initial (AVC mineur ou grave)
2.1.3 Facteur pronostique

Nous allons étudier la capacité de l’échelle NIHSS à prédire le devenir du patient ayant eu un AVC. En
tant que kinésithérapeute notre intérêt principal est son devenir fonctionnel à 3 mois, 6 mois ou 1 an.
Nous exclurons les études portant sur le NIHSS modifié ou sur l’étude exclusive de la validité prédictive
du NIHSS en association avec un autre facteur pronostique (NIHSS + âge par exemple sans étude du
NIHSS seul). Les études portant sur la validité des items du NIHSS un par un et ne donnant pas de
résultats sur le NIHSS dans sa totalité seront également exclus.
2.1.4 Indicateur
Il y a plusieurs indicateurs possibles permettant d’objectiver la capacité prédictive du NIHSS : l’échelle
de Barthel, une IRM, l’échelle de GOS, le taux de mortalité …
Le mRs est une échelle fonctionnelle ayant une bonne fiabilité et validité. De plus elle est facilement
réalisable et très répandue. Nous choisirons donc cette échelle comme indicateur objectif de l’état

2.2 Méthodologie de recherche
2.2.1 Sources documentaires

Pour réaliser la revue de littérature les bases de données électroniques que nous consulterons sont :
Pubmed et Science direct. Ce sont 2 bases de données complémentaires et regroupant un très grand
nombre d’articles.
Les bases de données plus spécifiques tel que PEDRO ne sont pas aussi exhaustives concernant les
questions pronostiques.
Nous chercherons également dans la littérature grise :
• Kinésithérapie scientifique
• Kinésithérapie La Revue
• Les thèses médicales, mémoires de recherche
• Congrès
• Articles de journaux
• Livres
2.2.2 Equation de recherche

Afin de mener à bien notre recherche sur les bases de données nous utiliseront le modèle PICO(S)
(figure 9) pour définir les mots clés.
Patient Stroke (AVC)

Intervention NIHSS
Comparaison mRs
Outcome Devenir fonctionnel (outcome, prognosis, prognostic, prediction)
Study Design Etude de cohorte

Fig. 9 : Question PICO
L’équation de recherche est basée sur le modèle PICO et comprend les termes suivants :
Stroke
AND
NIHSS OR National Institute of Health Stroke Scale

AND
Outcome OR prognosis OR prognostic OR prediction
AND
mRs

2.3 Extraction et analyse des données
2.3.1 Sélection des études

Deux lecteurs (le deuxième étant un pharmacien spécialisé en industrie) appliqueront l’équation et les
critères de recherche afin de sélectionner les articles à inclure.
La recherche sera faite de façon indépendante puis à l’issu les articles sélectionnés par les 2 lecteurs
seront inclus. Les articles retenus par seulement un des lecteurs seront débattus et en cas de litige
l’avis sera demandé à un troisième lecteur expert. Cette double recherche permet de diminuer les
oublis ou les articles choisis par erreur.
Les doublons seront supprimés puis le premier critère de sélection sera le titre. Ne seront retenu que
les articles portant sur l’évaluation du NIHSS et non pas ceux utilisant le NIHSS comme indicateur (de
l’efficacité d’un traitement par exemple).
Le deuxième critère de sélection sera l’abstract. Nous ne garderons que les études évaluant la validité
prédictive du NIHSS (seul et entier) par validité de critère. Nous exclurons les études évaluant la validité
concourante du NIHSS (comparaison de plusieurs échelles prédictives par exemple) ainsi que les
études portant sur des scores de prédiction clinique incluant le NIHSS et sur des échelles modifiées du
NIHSS.
Le dernier critère de recherche sera la partie méthode de l’étude. Nous ne garderons que les études
de cohorte ayant pour indicateur le mRS. Les autres indicateurs ou critères de devenir fonctionnels
seront exclus.
Pour terminer l’ensemble du texte sera lu pour confirmer que l’article répond bien à l’ensemble de nos
critères.
2.3.2 Extraction des données

Après avoir obtenu l’ensemble des études correspondantes à notre question et nos critères de
recherche l’extraction des données permettra de synthétiser les différentes informations importantes.
Les données extraites seront :
• Le nombre de patient étudié, l’âge moyen et l’effectif par sexe

• Le NIHSS médian initial, le délai de réalisation du NIHSS et le délai de réévaluation du patient
• Le schéma d’étude (prospective ou rétrospective)
• Le type d’AVC étudié
• Les critères de devenir favorable du patient
• La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive ou négative
• L’AUC ROC Curve et le seuil décisionnel (Cutoff) du NIHSS (Cf. Lexique mathématique)
Nous calculerons grâce à ces données le rapport de vraisemblance positif et négatif s’il n’est pas donné
(Cf. Lexique mathématique).

2.3.3 Evaluation de la qualité méthodologique
La grille de lecture de référence pour une question pronostique est le Quips tools [10].
Les auteurs ont développé une grille de lecture en 6 parties (figure 10) avec pour chacune d’entre elles
des critères permettant de classifier les études en faible, moyen ou haut risque de biais (Cf Annexe 4).
Fig. 10 : Quips Tools
• Participants : L’échantillon de l’étude doit représenter la population étudiée. Les critères

sont : nombre de patients suffisants, description de l’origine des patients de l’échantillon,
description des caractéristiques de l’échantillon en début d’étude, description adéquate des
méthodes de recrutement et d’échantillonnage, description adéquate de la période et du
lieu de recrutement et description adéquate des critères d’inclusion et d’exclusion
• Suivi : Les données disponibles (participants non perdus de vue) doivent bien représenter
l’échantillon de départ. Les critères sont : taux de réponse adéquat des participants à
l’étude, description des tentatives de collecte des données des patients perdus de vue, les
motifs de perdus de vue sont donnés, description adéquate des participants perdus de vue
et il n’y a pas de différences importantes entre les sujets ayant fini l’étude et les sujets
perdus de vue

• Mesure du facteur pronostique (FP) : Le facteur pronostique doit être mesuré de la même
manière pour tous les participants. Les critères sont : une définition ou une description claire
du FP est fournie, la méthode de mesure du FP est fiable et valide, les variables continues
sont rapportées ou bien les valeurs seuils sont appropriées, la méthode et le contexte de
mesure du FP sont les mêmes pour tous les participants de l’étude, le FP est disponible pour
une proportion suffisante de l’échantillon étudié et des méthodes adéquates de
remplacement des données manquante sont utilisés.
• Mesure du critère de jugement : Le critère de jugement doit être mesuré de la même
manière pour tous les patients. Les critères sont : une définition claire du critère de
jugement est fournie, la méthode de mesure du critère de jugement est fiable et valide et la
méthode et le contexte de mesure du critère de jugement sont les mêmes pour tous les
participants
• Variables de confusion : Les potentiels facteurs de confusion doivent être correctement pris
en compte. Les critères sont : tous les facteurs de confusion importants sont mesurés, des
définitions claires des facteurs de confusion sont données, la mesure de tous les facteurs de
confusions est fiable et valide, la méthode et le contexte de mesure des facteurs de
confusion sont les mêmes pour tous les participants, des méthodes adéquates de
remplacement des données sont utilisées pour les facteurs de confusion non disponibles, le
schéma d’étude tient compte des facteurs de confusion importants et les facteurs de
confusion importants sont pris en compte dans l’analyse
• Analyses statistiques et rapport des résultats : Les analyses statistiques doivent être
correctes et tous les critères de jugement rapportés. Les critères sont : la présentation des
données est suffisante pour évaluer la stratégie d’analyse, la stratégie de construction du
modèle d’analyse est appropriée et basée sur une trame ou un modèle conceptuel, les
méthodes d’analyse statistiques sont adéquates pour le schéma d’étude utilisé et la
présentation des résultats n’est pas sélective.
2.3.4 Méthode de synthèse des résultats

La synthèse des résultats sera qualitative et quantitative.
L’ensemble des études seront évaluées qualitativement. Les études ayant un risque élevé de biais ne
seront pas inclues dans l’analyse quantitative afin de diminuer les sources d’erreur de nos résultats.
De plus seules les études donnant dans les résultats une sensibilité, une spécificité et un AUC
(accompagnées de l’intervalle de confiance) du test NIHSS seront retenues pour une évaluation
quantitative.
Une méta-analyse sera effectuée sur les résultats des études donnant une AUC du ROC Curve avec un
intervalle de confiance. C’est un indicateur de la qualité intrinsèque d’un test prédictif dont
l’explication et l’intérêt est développé dans le lexique mathématique.
Le Rapport de Vraisemblance (RV+ et RV-) sera calculé quand il n’est pas donné.
En effet cet indicateur est plus intéressant que la sensibilité et la spécificité car il n’est pas dépendant
de la prévalence de la maladie dans la population [11], il caractérise donc mieux un test pronostique.
Il est calculé à partir de la sensibilité et la spécificité du NIHSS pour une valeur seuil (déterminée à
partir de la ROC Curve grâce à l’indice de Youden). Un exemple d’utilisation de cet outil mathématique

est donné par l’étude de Garrison (2015) [12]. Une méta-analyse du RV+ et RV- ne sera réalisé que si
les données sont suffisantes pour calculer l’intervalle de confiance. A titre indicatif et afin de montrer
une tendance générale, une méta-analyse de la sensibilité et la spécificité sera réalisée.
Attention toutefois la sensibilité, spécificité, RV+ et RV- sont dépendant du seuil déterminé ou calculé
par l’auteur. Ce Cutoff est différent selon les études donc une estimation qualitative de l’homogénéité
de la méta-analyse sera donnée.
Ainsi une analyse qualitative et quantitative sera réalisée sur la validité prédictive du NIHSS et on
apportera certaines nuances sur l’utilisation et l’interprétation du NIHSS en fonction :
• De l’âge
• Du moment de réalisation du NIHSS, voire de l’évolution de ce score lors des premiers jours
qui suivent l’AVC
• Du territoire concerné
• Du traitement mise en place
• Du sexe
• Du type d’AVC
• De la sévérité de l’AVC

3. Résultats
3.1 Description des études
3.1.1 Diagramme de flux
Fig. 11 : Diagramme de flux PRISMA
Grace à notre équation de recherche nous avons obtenu 4436 articles sur Pubmed et 1803 sur Science
direct. Les autres sources nous ont permis d’additionner un article supplémentaire. Le recueil des
données fut réalisé entre le 1/06/2019 et le 1/11/2019.

Nous avons exclu 6142 études par le titre. La majorité des articles exclus utilisait le NIHSS comme
indicateur de l’efficacité d’un traitement ou comme moyen de classification des patients avant
application du traitement.
Sur les 98 études retenus 26 étaient en doublons ce qui nous donne 72 études.
35 études ont été exclus par l’abstract pour pouvoir obtenir 37 études évaluant la validité prédictive
du NIHSS (seul et entier) par validité de critère.
Le dernier critère d’exclusion fut par la partie méthodologie des études. Seules les études ayant pour
indicateur le mRS ont été retenus.
Le résultat final est : 9 études pour notre revue de la littérature (figure 11).
3.1.2 Etudes exclues

Notre méthodologie nous a amené à exclure 63 études.
Le tableau complet des études exclues est en annexe 2.
Tout d’abord 6142 études ont été exclues par le titre. Après avoir retiré les 26 études en doublon il
restait 72 études.
En lisant l’abstract il fut possible de faire la classification suivante :
• 5 études portant sur la validité d’un score pronostique clinique incluant l’âge et le score NIHSS
• 7 études portant sur la validité du NIHSS modifié
• 3 études sur la fiabilité du NIHSS
• 2 études sur la prédiction de la dysphagie grâce au NIHSS
• 6 études comparant la validité prédictive du NIHSS et d’autres échelles
• 12 études comportant des données non exploitables (utilisation partielle du NIHSS, absence
de résultat quantitatif)
• 37 études portant sur la validité par critère du NIHSS
Sur ses 37 études il a été possible de réaliser une dernière classification en fonction du critère de
jugement (ou indicateur) utilisé :
• 2 études ayant pour indicateur l’échelle de Barthel

• 5 études ayant pour indicateur l’IRM
• 1 étude ayant pour indicateur l’échelle de GOS
• 20 études ayant pour indicateur d’autres critères (mortalité ou la capacité de la station
bipodale du patient)
• 9 études ayant pour indicateur le mRS
3.1.3 Etudes inclus

Le tableau complet est en annexe 3.

Voici le tableau simplifié avec les principales informations (figure 12).
Etudes Age Délais réalisation Délais réévaluation

Effectif NIHSS initial médian
/population Moyen NIHSS /prédiction
Dubuc 2015
510 N.D. NIHSS ≤3 N.D. 3 mois
[13]
Finocchi 2018 30 jours
156 75.95 (13,1) 7 (4-16) Admission
[14] 3 mois
Mantero
172 75.2 (13) 10 (4-10) Admission 6 mois
2019 [15]
Sato 2008 ant : 8(4-15) 3 mois
310 71 72h
[16] post : 4(2-7)
Sun 2011 NIHSS≤4

49 67.41 3h mRS à la décharge
[17] M=3
Wouters 369 70.2 (57,6-78,1) 4 (2-7)

24h 3 mois
2018 [18] 131 72.8 (61.5–79) 9 (7-15)
Admission
2h ;24h ;7jours ;
Wu 2019 [19] 269 62.68 6 3 mois
10jours après
traitement
Yang 2014 18-50 ans
1451 6 48h mRS à la décharge
[20] M=42.57
Yoshimura
2902 67.80 N.D. 24h et 72h 3 mois
2018 [21]
Fig. 12 : tableau récapitulatif simplifié de l’extraction des données des études
N.D. : Non Disponible

BI = Brain Infarction
ICH = IntraCerebral Haemorrhage
UNC= Undetermined type
T.I.V = Thrombolyse Intra-Veineuse
NIHSS≤4 ou régression rapide des symptômes
mRS à la décharge = Score mRS lors de la remise en charge du patient
L’extraction des données nous permet de voir les spécificités et singularités de chaque étude. Il est
important de prendre en compte ces éléments lors de l’analyse des données quantitatives.
• Dubuc (2015) : Les auteurs se sont intéressés au score NIHSS chez les patients ayant eu un AIT
ou un AVC ischémique mineur (NIHSS≤3). C’est une population intéressante car en dessous de
4 au NIHSS la thrombolyse intra-veineuse n’est pas administrée car le rapport bénéfice/risque
n’est pas favorable. Les 510 patients ont été inclus de façon prospective au travers de l’étude
CATCH. La question été de savoir si les score NIHSS à 90 jours était un bon indicateur du devenir
Malheureusement les données mises à disposition sont insuffisantes pour avoir une vue
globale des 510 patients inclus dans l’étude. Malgré les différents e-mails envoyés aux
docteurs Dubuc, Choi et Hill, ainsi qu’à leurs départements de recherche respectifs nous
n’avons pas reçu de réponse.

• Finocchi (2018) : Dans cette étude les auteurs se sont intéressés à la capacité prédictive du
NIHSS chez les patients ayant eu un AVC hémorragique. En effet la validité prédictive du NIHSS
pour les AVC ischémiques est communément accepté et bien documenté contrairement aux
AVC hémorragiques. L’auteur a voulu démontrer dans son étude que le NIHSS était tout aussi
valable pour prédire le devenir fonctionnel du patient pour les AVC hémorragiques. Cette
étude de cohorte prospective inclus 156 patients (88 hommes et 68 femmes). L’âge moyen est
de 75.95 ans et le NIHSS médian à l’admission est de 7. Le mRS est réalisé à 1 mois puis à 3
mois. Le critère de devenir fonctionnel favorable est un mRS ≤ 3.
C’est l’étude ayant la moyenne d’âge la plus élevée. Elle porte exclusivement sur les patients
ayant fait un AVC hémorragique.
• Mantero (2019) : Cette étude fait suite à celle de Finocchi (2018) réalisée l’année précédente.
Les auteurs ont voulu étudier la validité prédictive du NIHSS à 6 mois pour un AVC
hémorragique. Cette étude de cohorte prospective inclus 172 patients (94 hommes et 78
femmes). La moyenne d’âge est de 75.2 ans et le NIHSS médian à l’admission est de 10. Le mRS
est réalisé à 6 mois et le critère de devenir fonctionnel favorable est mRS ≤ 2.
L’étude porte donc également exclusivement sur les AVC hémorragiques mais cette fois-ci le
délai d’évaluation du devenir fonctionnel est de 6 mois. A noter également que le score NIH à
l’admission est plus élevé dans l’étude de Mantero (2019) que de Finocchi (2018).
• Sato (2008) : Dans cette étude les auteurs ont voulu comparer la validité prédictive du NIHSS
pour un AVC ischémique antérieur et postérieur. En effet une étude précédente [22] montrait
qu’un devenir fonctionnel favorable était plus commun chez les patients ayant eu un AVC
postérieur. Ainsi les auteurs ont voulu comparer les capacités prédictives du NIHSS pour des
AVC postérieurs et antérieurs et déterminer une valeur seuil pour un devenir fonctionnel
favorable. Dans cette étude de cohorte prospective l’effectif est de 310 patients (202 hommes
et 108 femmes). L’âge moyen est de 71 ans et le NIHSS, réalisé dans les 72 heures suivant
l’admission du patient aux urgences, a une valeur médiane de 8 pour les AVC antérieurs et 4
pour les AVC postérieurs. Le devenir du patient à 3 mois est obtenu grâce au mRS et la valeur
choisie pour un devenir fonctionnel favorable est mRS ≤ 2. En plus d’évaluer la validité
prédictive du NIHSS seul, les auteurs ont également pris en compte d’autres facteurs ayant
une incidence sur le devenir du patient : âge, le sexe, l’hypertension artérielle, diabètes,
fibrillation auriculaire…
A noter que l’étude porte sur les AVC ischémiques n’ayant pas bénéficié de thrombolyse. Il
faut également prendre en compte le fait que le score NIHSS est réalisé dans les 72 heures
suivant l’admission du patient à l’hôpital et non pas immédiatement lors de l’admission.
• Sun (2011) : Les auteurs ont évalué les principaux facteurs prédictifs du devenir fonctionnel du
patient ayant eu un AVC ischémique modéré ou avec une régression rapide des symptômes.
Outre le NIHSS, d’autres facteurs sont évalués : âge, la fibrillation auriculaire, la sténose
artérielle et la régression des symptômes. Seul les AVC ischémiques n’ayant pas bénéficié
d’une thrombolyse y sont étudiés. Ceci est intéressant car dans de nombreuses études un des
critères d’exclusion de la thrombolyse intra-veineuse est que le patient ai fait un AVC mineur
et/ou ayant une régression symptomatique rapide. Or dans cette population un certain
nombre de patient ont un devenir fonctionnel défavorable. Les auteurs ont donc voulu étudier
la valeur prédictive du NIHSS chez ces patients pour ainsi mieux définir le seuil NIHSS pour une
exclusion du traitement thrombolytique intra-veineux.

Cette étude de cohorte prospective inclus 49 patients (30 hommes et 19 femmes). L’âge
moyen est de 67.41 ans et le NIHSS médian de 3. Le NIHSS réalisé dans les 3 heures qui suivent
l’admission est inférieur ou égale à 4. Le devenir du patient est évalué lors de la remise en
charge de ce dernier (verticalisation ou mise au fauteuil) et le critère de devenir fonctionnel
favorable est un mRS ≤ 2.
C’est l’étude portant sur l’échantillon le plus faible (49). La singularité de l’étude concerne sa
population : seulement les AVC de sévérité mineure, modérés (NIHSS≤4) ou ayant des
symptômes régressant rapidement sont inclus. De plus le délai de réalisation du mRS n’est pas
fixe puisque le neurologue le fera lors de la remise en charge du patient.
• Wouters (2018) : Cette étude est complétement différente des précédentes car elle s’intéresse
à la validité prédictive du score NIHSS initial mais aussi à la validité prédictive et à l’intérêt de
l’évolution de ce score les 24 premières heures. La question des auteurs est la suivante : est-
ce que l’étude de la variation du NIHSS les 24 premières heures améliore la prédiction du
devenir fonctionnel du patient ?
Cette étude de cohorte rétrospective inclut 369 patients (215 hommes et 154 femmes) ayant
eu un AVC ischémique (bénéficiant ou non d’une thrombolyse intra-veineuse). L’âge moyen
est de 70.2 ans. Le NIHSS initial appelé B-NIHSS, réalisé à l’admission a pour médiane 4. Le
devenir fonctionnel est évalué à 3 mois grâce au mRS (le critère de devenir fonctionnel
favorable est mRS ≤ 2). Ainsi les auteurs ont évalué la validité prédictive du B-NIHSS, du Delta-
NIHSS (B-NIHSS moins NIHSS à 24h) et du RR-NIHSS (Delta-NIHSS divisé par B-NIHSS). D’autres
indicateurs ont également été évalués : âge, sexe, pression artérielle, diabètes, temps avant
reperfusion, fumeur, fibrillation auriculaire.
La spécificité de cette étude est qu’en plus de l’étude de la validité prédictive du NIHSS sur
l’ensemble de la population, les auteurs ont réalisé une analyse secondaire sur les patients
ayant subi un AVC de gravité modéré ou sévère (NIHSS > 5). Ce sous-groupe est composé de
131 patients dont l’âge moyen est de 72.8 ans et le NIHSS initial médian est de 9.
Ainsi cette étude est complémentaire à l’étude précédente.
• Wu (2019) : Cette étude porte sur le devenir fonctionnel des patients à la suite d’un AVC
ischémique ayant bénéficié d’une thrombolyse. Les auteurs souhaitent montrer que la validité
du NIHSS est dépendante du temps. En effet la capacité du test à prédire le devenir du patient
ne semble pas, intuitivement, la même que le NIHSS soit réalisé 2 heures après le début de
l’AVC ou 10 jours après. Wu et Al. (2019) ont donc réalisé le NIHSS à l’admission, 2 heures, 24
heures, 7 jours et finalement 10 jours après le traitement. Ils ont donc évalué la validité
prédictive de l’échelle à ces différents moments de réalisation et ont également calculé le seuil
idéal (optimal Cutoff) pour chaque temps.
L’étude de cohorte prospective porte sur 269 patients (186 hommes et 83 femmes) dont la
moyenne d’âge est de 62.68 ans. Le NIHSS médian à l’admission est de 6 mais il sera réévalué
à 2 h, 24h, 7 jours et 10 jours post traitement. Le devenir fonctionnel favorable est défini par
un mRS ≤ 3 à 3 mois. Les principaux attraits de cette étude sont qu’elle porte sur des patients
ayant eu une thrombolyse puis qu’elle évalue la validité du NIHSS en fonction du moment de
réalisation de ce test.
• Yang (2014) : Les auteurs de l’étude ont évalué la validité prédictive du NIHSS chez les patients
jeunes (18-50 ans) ayant eu un AVC ischémique sans traitement par thrombolyse. Ils ont
distingué les femmes des hommes afin de voir si la capacité à prédire le devenir fonctionnel
des patients était différente en fonction du sexe pour cette population.

Ils ont également pris en compte les facteurs prédictifs secondaires (fibrillation auriculaire,
type d’AVC, diabète et hypertension artérielle) afin de déterminer si leur fréquence est
variable selon le sexe.
Ainsi cette étude de cohorte prospective inclus 1451 patients (995 hommes et 456 femmes).
La moyenne d’âge est de 42.57 ans et le score NIHSS initial médian, réalisé dans les 48 heures
qui suivent l’arrivée du patient, est de 6.
Tout comme Sun (2011) le mRS est évalué lors de la remise en charge du patient et le critère
de devenir fonctionnel favorable est mRS ≤ 2.
• Yoshimura (2018) : Cette étude a pour objectif de déterminer de façon distincte et
comparative la validité prédictive pour les AVC infra et supratentoriels ainsi que de trouver le
seuil NIHSS pour un devenir fonctionnel favorable.
Cette étude de cohorte rétrospective porte sur 2902 patients (1829 hommes et 1073 femmes).
Ce schéma d’étude permet d’inclure plus de patients car il n’y a pas de délai d’attente entre
l’AVC du patient et la réalisation du mRS. L’âge moyen est de 67.8 ans et le NIHSS initial moyen,
réalisé dans les 72 premières heures, est de 8.8. L’indicateur réalisé à 3 mois est le mRS et le
critère de devenir fonctionnel favorable est mRS ≤ 2.
En conclusion chaque étude apporte une précision supplémentaire et des valeurs complémentaires
sur la validité prédictive du NIHSS. Ainsi nous avons un spectre large et complet de patients et
pathologies étudiés :
• AVC hémorragique/ischémique
• AVC ischémique au niveau de la circulation antérieure/postérieure
• AVC de gravité mineure à modérée/modérée à grave
• AVC avec thrombolyse I.V/AVC sans thrombolyse
• AVC chez les femmes/hommes
• AVC chez les patients jeunes/âgés
• AVC ischémiques supratentoriels/infratentoriels

3.2 Risques de biais des études inclues
Afin de pouvoir interpréter correctement les résultats il est fondamental de prendre en compte le
risque de biais des études inclus (figures 13 et 14) grâce à la Quips tools (Cf. Annexe 4).
Fig. 13 : Schéma récapitulatif des biais
Fig. 14 : Biais des études incluses

• Dubuc (2015) : Cette étude présente un fort risque de biais. En effet au niveau des participants
la description de l’origine des patients ainsi que des caractéristiques de l’échantillon en début
d’étude ne sont pas donnés. La description de la méthode de recrutement ainsi que des
critères d’inclusion et d’exclusion est également succincte. Au niveau du suivi, les auteurs ne
font pas référence aux perdus de vue, il y a donc un fort risque que les données disponibles ne
représentent pas bien l’échantillon de départ. Pour la mesure du facteur pronostique et du
critère de jugement l’étude ne précise pas si les praticiens étaient formés aux 2 échelles et si
l’application de ces dernières avait été identique pour tous les patients. La seule variable de
confusion prise en compte est le traitement (exclusion des patients ayant eu une
thrombolyse). Pour les analyses statistiques, l’étude ne rapporte qu’un tableau de
concordance entre le NIHSS et le mRS à 90 jours. En résumé l’étude de Dubuc (2015) présente
un fort risque de biais car les données mises à disposition sont insuffisantes. Malgré la
demande des données brutes aux différents auteurs nous n’avons pas obtenu de réponse. Il
faudra donc manipuler ces résultats avec précaution. Cette étude sera exclue de l’évaluation
quantitative des résultats.
• Sun (2011) : Cette étude présente un risque de biais moyen. En effet le nombre de participant
est faible (49) et il n’y a pas de description précise des critères d’inclusion et d’exclusion.
Concernant la mesure du facteur pronostique et du critère de jugement l’auteur ne précise
pas si la mesure a été identique pour tous les patients et si les évaluateurs ont été formés à
ces échelles. Pour l’analyse statistique l’article nous donne l’Odd Ratio mais ne calcule pas la
ROC Curve, AUC curve, le Cutoff, la sensibilité et spécificité.
• Yoshimura (2018) : Le risque de biais est moyen. Comme pour l’étude précédente, l’étude ne
permet pas de dire si la mesure du facteur pronostique et du critère de jugement a été faite
de manière identique pour tous les patients et si les évaluateurs ont été formés à l’utilisation
des 2 échelles. De plus les auteurs ne tiennent pas compte du traitement des patients. C’est
pourtant une variable de confusion majeure.
• Finocchi (2018) et Mantero (2019) : Ces 2 études sont très proches d’un point de vue
méthodologie et présentent un risque de biais faible. Néanmoins la description des
caractéristiques de l’échantillon en début d’étude est insuffisante et la description des
participants perdus de vue est inexistante.
• Sato (2008) et Yang (2014) : Ces 2 études présentent un risque de biais faible. Il manque
toutefois la description des motifs « perdus de vue » ainsi que des tentatives de collecte des
données des patients perdus de vue. De plus les variables de confusion ne sont pas
suffisamment développées.
• Wouters (2018) et Wu (2019) : Ces 2 études présentent les risques de biais les plus faible. Selon
le Quips Tools il n’y a pas de point majeur pouvant engendrer des biais.
En conclusion le biais principal des études que nous avons inclus est le biais d’attrition. En effet les
perdus de vue sont parfois mal répertoriés voir mal décrit. Ce biais est important car il y a un risque
que les données disponibles ne représentent pas bien l’échantillon de départ.
Ensuite il y a des biais possibles concernant les variables de confusion. La principale d’entre elles est le
traitement. Ainsi le devenir du patient sera complétement diffèrent en fonction du traitement dont il
aura bénéficié. Il est donc important de prendre en compte le traitement des patients et de traiter
séparément les patients ayant bénéficiés d’une thrombolyse de ceux n’ayant pas eu ce traitement.

Certaines études décrivent peu la population de départ ce qui peut être à l’origine de certains biais.
Les 2 échelles (NIHSS et mRS) ayant une bonne fiabilité, les risques de biais liés aux mesures des
facteurs pronostiques et des critères de jugement sont faibles. Toutefois certaines études ne précisent
pas si les évaluateurs sont formés à l’utilisation de ces échelles. Lyden et al. (1994) [26] ont montré
que la formation à l’utilisation de l’échelle NIHSS améliorait sa validité.
Les données statistiques et les rapports des résultats ne sont, quant à eux, que très peu à l’origine de
risques de biais. A noter malgré tout qu’aucune étude ne donne directement les rapports de
vraisemblance.
3.3 validité prédictive du NIHSS

Le tableau complet est en annexe 5.
Voici le tableau simplifié des principaux résultats (figure 15).
Etudes RV + RV- AUC ROC Curve Cut Off NIHSS
Dubuc
N.D. N.D. N.D. N.D.
2015
Finocchi 5,53 0,07 0,914 7
2018 3,03 0,11 0,833 7
Mantero
3,40 0,17 0,886 10
2019
Sato ant : 4,44 ant : 0,24 ant : 0,868 (0,818-0,917) ant : 8
2008 post : 4,42 post : 0,20 post : 0,867 (0,783-0,951) Post : 5
Sun
N.D. N.D. N.D. N.D.
2011
Wouters 2,45 0,28 7
0,78 (0,72-0,84)
2018 1,92 0,46 10
1 : 3,19 1 : 0,58 1 : 0,76 1 : ≥ 12
2 : 2,92 2 : 0,36 2 : 0,79 2:≥7
Wu
3 : 2,37 3 : 0,26 3 : 0,83 3:≥5
2019
4 : 3,54 4 : 0,20 4 : 0,91 4:≥5
5 : 4,25 5 : 0,19 5 : 0,92 5:≥5
Yang F : 3,71 F : 0,14 F : 0,881 (0,858-0,916) F:4
2014 H : 5,76 H : 0,24 H : 0,906 (0,886-0,923) H:6
Yoshimura S : 2,41 S : 0,48 S : 0,76 (0,74-0,78) S : 10
2018 I : 1,64 I : 0,50 I : 0,69 (0,63-0,75) I:6
Fig. 15 : Tableau récapitulatif simplifié des résultats extraits
1= à l’admission F= Femme
2= à 2 heures H= Homme
3= à 24 heures S= Supratentoriel
4= à 7 jours I = Infratentoriel
5= à 10 jours

Concernant la validité prédictive du NIHSS il est important de constater que :
• Dubuc (2015) : Les auteurs sont partis du constat que parfois le score NIHSS est à 0 mais que
le patient avait des déficits fonctionnels à 3 mois. Leur hypothèse est que le NIHSS n’est pas
assez sensible pour les faibles déficits ainsi que pour les AVC de la circulation postérieure (Sato,
2008).
Nous n’avons accès qu’au tableau de contingence entre le NIHSS et le score mRS à 90 jours.
De plus l’étude nous précise que la concordance complète (NIHSS et mRS à 0) est obtenue
dans 54% des cas alors que la concordance partielle (NIHSS à 0 ou 1 et mRS à 0 ou 1) est
obtenue dans 84% des cas. Nous n’avons pas le ROC Curve, de Cutoff, d’AUC, de sensibilité ou
de spécificité. Cette étude ne sera donc pas retenue pour l’analyse quantitative.
• Finocchi (2018) : L’étude nous donne la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive,
la valeur prédictive négative, la ROC Curve et l’AUC. Grace à ces données nous avons calculé
le RV+ et RV-. Il est important de noter que les seuils (Cutoff) NIHSS ont été choisi de façon
subjective : les auteurs ont pris les valeurs médianes du NIHSS (7) et du mRS (4).
L’AUC est de 0.914 pour une prédiction à 1 mois et de 0.833 pour une prédiction à 3 mois.
Le RV+ est de 5.53 à 1 mois ce qui signifie qu’un patient avec un score NIHSS initial supérieur
à 7 aura une probabilité 5,53 fois plus grande d’avoir un devenir fonctionnel défavorable à 1
mois. Le RV+ à 3 mois est de 3.03.
Le RV- à 1 mois est de 0.07. Ainsi un patient ayant un score NIHSS inférieur à 7 aura une
probabilité 14 fois moins importante d’avoir un devenir fonctionnel défavorable à 1 mois. Pour
une prédiction à 3 mois le RV- est de 0.11.
• Mantero (2019) : cette étude est la suite de celle vue précédemment. Elle nous donne en plus
une validité du NIHSS pour une prédiction à 6 mois. Les outils mathématiques sont les mêmes
à savoir : la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative,
la ROC Curve et l’AUC. Les RV+ et RV- ont été calculé.
Ainsi pour une prédiction à 6 mois l’AUC est de 0.886. Le Cutoff est de 10. Le RV+ est de 3.4 et
le RV- de 0.17.
• Sato (2008) : Les auteurs nous transmettent les mêmes données : la sensibilité, la spécificité,
la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, la ROC Curve et l’AUC pour les AVC
de la circulation antérieure et les AVC de la circulation postérieure. Nous avons calculé les RV+
et RV-.
L’AUC est très proche entre les AVC de la circulation antérieure et les AVC de la circulation
postérieure (0.868 et 0.867 respectivement).
Il est en de même pour le RV+ avec 4.44 (antérieur) et 4.42 (postérieur) ainsi que pour le RV-
avec, dans le même ordre, 0.24 et 0.20.
Le Cutoff Optimal a été cette fois-ci calculé grâce à la ROC Curve et l’indice de Youden. Il est
de 5 pour un AVC postérieur et de 8 pour un AVC antérieur.
Ainsi le seuil pour un devenir fonctionnel favorable n’est pas le même pour un AVC postérieur
et un AVC antérieur. Par exemple un score NIHSS de 7 prédit un devenir fonctionnel favorable
pour un AVC de la circulation antérieure alors qu’il prédit un devenir fonctionnel défavorable
pour un AVC de la circulation postérieure.
• Sun (2011) : Les auteurs nous fournissent un Odd Ratio avec intervalle de confiance à 95% des
différents indicateurs prédictifs du devenir fonctionnel à la suite d’un AVC. Le score du NIHSS
est de 1.44 (1.03-2.02). C’est l’OR le plus élevé n’incluant pas la valeur « 1 » dans l’intervalle

de confiance. La forme mathématique de ces résultats ne permet pas de les comparer aux
autres études car à l’image de l’étude Dubuc (2015) les auteurs n’ont pas donné le ROC Curve,
le Cutoff, l’AUC, la sensibilité ou la spécificité.
• Wouters (2018) : Les principales données fournies par les auteurs sont : la sensibilité,
spécificité, la ROC Curve et l’AUC. Les RV+ et RV- sont eux calculés.
Pour l’ensemble de la population l’AUC est de 0.78 pour le B-NIHSS. L’indice de Youden permet
d’obtenir l’optimal Cutoff qui est de 7. Au niveau de ce seuil le RV+ est de 2.45 et le RV- est de
0.28.
Pour le sous-groupe composé exclusivement des patients ayant eu un AVC modéré ou sévère,
le Cutoff est de 10. A ce seuil, le RV+ est de 1.92 et le RV- de 0.46.
A noter que les auteurs ont également comparé la validité prédictive du NIHSS chez des
patients ayant bénéficié d’une thrombolyse intra-veineuse et ceux n’ayant pas eu ce
traitement. Le B-NIHSS seul n’a pas été comparé mais un facteur complexe incluant le B-NIHSS,
l’âge et le Delta-NIHSS nous est donné par l’auteur. Concernant ce facteur l’AUC (0.87 vs 0.86)
est similaire dans les 2 populations.
L’étude nous montre une différence significative de la validité du NIHSS pour les patients ayant
subi un AVC mineur et ceux ayant subi un AVC sévère.
• Wu (2019) : Les données disponibles dans cette étude sont : la sensibilité, la spécificité, la
valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, la ROC Curve et l’AUC pour différents
moments de réalisation du NIHSS. A posteriori nous avons calculé le RV+ et RV-.
Lorsque le NIHSS est réalisé à l’admission du patient, l’AUC est de 0.76. L’Optimal Cutoff
obtenu grâce à l’indice de Youden est de 12. A ce niveau le RV+ est de 3.19 et le RV- de 0.58.
Lorsque le NIHSS est réalisé 2 heures après le traitement l’AUC est de 0.79. L’optimal Cutoff
Lorsque le NIHSS est réalisé 24 heures après le traitement l’AUC est de 0.83. L’optimal Cutoff
Lorsque le NIHSS est réalisé 7 jours après le traitement l’AUC est de 0.91. L’optimal Cutoff
obtenu grâce à l’indice de Youden est de 5 également. A ce niveau le RV+ est de 3.54 et le RV-
de 0.20.
Lorsque le NIHSS est réalisé 10 jours après le traitement l’AUC est de 0.92. L’optimal Cutoff
obtenu grâce à l’indice de Youden est de 5 une nouvelle fois. A ce niveau le RV+ est de 4.25 et
le RV- de 0.19.
Cette étude nous montre que la validité de l’échelle NIHSS est dépendante du temps.
• Yang (2014) : Les auteurs nous donnent les données suivantes : : la sensibilité, la spécificité, la
valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, la ROC Curve et l’AUC pour les jeunes
femmes et les jeunes hommes ayant eu un AVC ischémique. Les RV+ et RV- ont été calculés
grâce à ces données.
Pour les femmes, l’AUC est de 0.881 et le Cutoff obtenu grâce à l’indice de Youden est de 4. A
ce seuil le RV+ est de 3.71 et le RV- est de 0.14.
Pour les hommes l’AUC est de 0.906 et le Cutoff optimal est de 6. Pour ce seuil le RV+ est de
5.76 et le RV- est de 0.24.
Cette étude nous montre une différence entre hommes et femmes. Par exemple un score
NIHSS de 5 prédit un devenir fonctionnel favorable chez l’homme et défavorable chez la
femme. De plus la validité de cette prédiction est meilleure chez l’homme que chez la femme.

• Yoshimura (2018) : Nous avons accès aux données suivantes : : la sensibilité, la spécificité, la
ROC Curve et l’AUC pour les AVC supra et infratentoriels. Les auteurs ne calculent pas la valeur
prédictive positive et négative. Ces données nous ont permis de calculer les RV+ et RV-.
Concernant les AVC supratentoriels, L’AUC est de 0.76 et l’Optimal Cutoff calculé grâce à
l’indice ce Youden est de 10. Pour ce score le RV+ est de 2.41 et le RV- de 0.48.
Pour les AVC infratentoriels, l’AUC est de 0.69 et le Cutoff est de 6. Pour ce score NIHSS, le RV+
est de 1.64 et le RV- de 0.50.
Cette étude nous montre bien une différence de validité prédictive du NIHSS pour un AVC
supra et infratentoriel.
L’ensemble des données des études est insuffisant pour calculer l’intervalle de confiance du RV+ et
RV-. Ainsi à titre indicatif on a réalisé une méta-analyse de la sensibilité (figure 16) et la spécificité
(figure 17) du NIHSS. Il est important de noter que ces valeurs sont données dans les études en fonction
du Cutoff choisi ou calculé. Les études sont donc hétérogènes pour réaliser la méta-analyse mais les
résultats dégagent une tendance générale qui confirme les résultats décrit précédemment. Grace aux
intervalles de confiance des sensibilités et spécificités, on confirme les tendances données par les RV+
et RV-.
Fig. 16 : Méta-analyse de la sensibilité des études

Fig. 17 : Méta-analyse de la spécificité des études
En plus de confirmer les résultats vus au-dessus ces 2 méta-analyses nous apportent des résultats
complémentaires :
• Pour les AVC sévères, le NIHSS a une sensibilité et spécificité moindre

• Le NIHSS réalisé à l’admission et 2 heures après le traitement présente une meilleure
spécificité que sensibilité
• Pour les femmes le NIHSS a une meilleure sensibilité que spécificité
• Pour les hommes c’est l’inverse, la spécificité est meilleure
Dans un deuxième temps on peut constater que Sato (2008), Wouters (2018), Yang (2014) et
Yoshimura (2018) nous donnent l’AUC avec un intervalle de confiance. Nous pouvons donc faire une
méta-analyse de cet indicateur global de la validité de l’échelle (figure 18).

Fig. 18 : Méta-analyse de l’AUC des études
L’analyse des résultats de cette méta-analyse nous montre une AUC moyenne très élevée (0.8165).
L’AUC pour les patients ayant eu un AVC ischémique de la circulation antérieure (Sato, 2008 ant) ainsi
que les patients jeunes (femmes et hommes Yang, 2014) est au-dessus de la moyenne.
A l’inverse, les patients ayant eu un AVC ischémique supra et infratentoriel (Yoshimura, 2018) ainsi
que les patients inclus dans l’étude Wouters (2018) se situent en dessous de la moyenne.
Il est important de noter que cette méta-analyse est hétérogène. En effet les études portent sur les
populations différentes ainsi que des types d’AVC différents.
Liens d’intérêt
Je déclare ne pas avoir de liens d’intérêt pour la réalisation de cette revue de littérature.

4. Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
➢ La validité prédictive du NIHSS
La première observation que l’on peut faire est que le NIHSS a une bonne validité prédictive pour le
devenir fonctionnel du patient à 1, 3 et 6 mois. Cette revue de littérature présentait l’intérêt de balayer
un champ large de patients, de type d’AVC et de traitements mise en place. Ainsi le NIHSS à une bonne
validité prédictive chez :
• AVC hémorragiques ou ischémiques

• AVC ischémiques au niveau de la circulation antérieure ou postérieure
• AVC de gravité mineure à modérée ou modérée à sévère
• AVC avec thrombolyse I.V ou AVC sans thrombolyse
• Patients jeunes ou âgés
• AVC ischémiques supratentoriels ou infratentoriels
L’AUC va de 0.69 à 0.92 ce qui montre bien que dans sa globalité cette échelle représente un excellent
test. D’ailleurs l’AUC moyen est de 0.8165, le NIHSS a donc une excellente performance prognostique.
Ainsi globalement pour les différentes valeurs du NIHSS la sensibilité et la spécificité sont très bonne.
Si on rentre plus dans le détail on constate que :
• La validité prédictive du NIHSS est similaire pour les AVC hémorragiques et les AVC
ischémiques. C’est le grand apport des études de Finocchi (2018) et Mantero (2019). Le NIHSS
a souvent été étudié pour les AVC ischémiques et son intérêt pour les AVC hémorragiques était
moins clair. Ces 2 études nous montrent bien que les indicateurs de la validité prédictive (AUC,
ROC Curve, sensibilité, spécificité …) sont similaires pour ces 2 populations. Le NIHSS peut donc
être aussi bien utilisé pour les AVC ischémiques que pour les AVC hémorragiques (une étude
comparative AVC ischémiques/AVC hémorragiques est actuellement en cours de réalisation
par Finocchi et son équipe). Finocchi (2018) va même plus loin et compare le NIHSS à la FUNC
score et au ICH (Intracerebral hemorrhage) score (deux échelles très utilisées pour les AVC
hémorragiques). Il nous soutien que le NIHSS est plus facile à réaliser, plus rapide et est
purement clinique.
• La notion de temps est importante pour la validité prédictive du NIHSS. C’est une notion facile
à comprendre intuitivement. Il semble plus facile de prédire ce qu’il va se passer dans un mois
plutôt que dans 3 mois et j’ai moins de chance de me tromper si je réalise mon test 10 jours
après l’AVC plutôt qu’à l’admission du patient, pour un devenir à 3 mois. Finocchi (2018) nous
montre bien ceci puisque toutes les valeurs (AUC, RV+ et RV-) sont meilleures pour une
prédiction à 1 mois plutôt qu’à 3 mois. Toutefois l’étude de Mantero (2019) contredit cette
idée puisque les valeurs obtenues pour une prédiction à 6 mois sont légèrement plus élevées
que celles présentées par Finocchi (2018) pour une prédiction à 3 mois. Cette incohérence
peut s’expliquer par l’absence d’intervalle de confiance de ces valeurs. Nous ne pouvons pas
affirmer avec certitude que la prédiction à 6 mois est meilleure que celle à 3 mois. De plus,
comme le précise les auteurs, les populations ne sont pas identiques et dans l’étude de
Mantero (2019) la médiane du NIHSS initial est substantiellement plus élevée.

De même, l’étude de Wu (2019) nous montre bien que la capacité du NIHSS à prédire le devenir
fonctionnel du patient augmente avec le temps. En effet plus le NIHSS est réalisé à distance de
l’AVC et meilleure est la prédiction à 3 mois (AUC, RV+ et RV- augmentent pour atteindre un
pic à 10 jours). Fait très intéressant, la thrombolyse n’a pas une influence majeure sur ces
valeurs. Elle modifie toutefois de façon importante le Cutoff (on passe de 12 avant la
thrombolyse à 7 deux heures après le traitement). Il est important de relativiser ces résultats
car le but de l’étude est de mieux utiliser le NIHSS pour mettre en place un traitement. Or
certains traitements doivent être mis en place de façon urgente et ne permettent pas
d’attendre 10 jours pour savoir le devenir fonctionnel du patient.
Les méta-analyses nous donnent également des pistes pour utiliser le NIHSS en fonction du
temps. Réalisé à l’admission ou 2 heures après le traitement on va utiliser le NIHSS comme un
examen d’inclusion (pour confirmer un devenir fonctionnel défavorable) alors qu’à partir de
24 heures après le traitement ce sera plutôt un examen d’exclusion (pour exclure un devenir
fonctionnel défavorable). Cette notion est très importante en kinésithérapie. Un certain
nombre de nos tests ou scores nous permettent d’exclure une pathologie (RV- proche de 0) et
d’autres test nous permettent d’inclure un diagnostic (RV+ le plus grand possible). Dans une
démarche EBP de diagnostique les premiers examens réalisés nous permettent d’exclure les
pathologies les moins probable puis dans un deuxième temps il faudra des examens d’inclusion
pour confirmer une pathologie parmi les plus probable.
• Un autre point important est la validité prédictive pour un AVC de la circulation postérieure.
Plusieurs articles pointent du doigts les AVC postérieurs comme une limite du NIHSS [23]. En
effet un devenir fonctionnel favorable est plus fréquemment rencontré chez les AVC
postérieurs. C’est pour cette raison que Sato (2008) a réalisé son étude. On remarque que la
validité prédictive est proche pour un AVC postérieur et un AVC antérieur. Le Cutoff lui est bien
différents entre ces 2 populations.
• La sévérité initiale de l’AVC semble jouer un rôle important pour la validité prédictive du NIHSS.
Dans l’étude de Wouters (2018) les différents indicateurs sont moins bons lorsque l’on prend
seulement les patients ayant eu un AVC modéré ou sévère (NIHSS > 5). De même l’étude de
Yoshimura (2018) a un score NIHSS initial moyen plus élevé (8.8) et présente des résultats
(RV+, RV- et AUC) plus proches de ceux de Wouters (2018) et moins bons que les études
portant sur les AVC ischémiques avec un score initial plus bas (Sato 2008, Wu 2019 et Yang
2014). Ceci est une première explication à la méta-analyse des AUC obtenus. En effet
Yoshimura (2018) et Wouters (2018) sont en-dessous de la moyenne et Yang (2014) et Sato
(2008) sont bien au-dessus. Le NIHSS a donc une moins bonne capacité prédictive lors d’AVC
sévère.
Une explication possible de ce phénomène est que le taux de complications augmente avec la
sévérité de l’AVC.
• Le sexe semble avoir un rôle sur la validité prédictive du NIHSS. Seule l’étude de Yang (2014)
compare le NIHSS chez les femmes et chez les hommes. On constate un meilleur RV+ et AUC
chez l’homme mais un meilleur RV- chez la femme. Donc la validité prédictive globale semble
meilleure chez l’homme et l’utilisation du NIHSS sera différente chez la femme et chez
l’homme. Le NIHSS pourrait être utilisé comme un examen d’inclusion chez l’homme (il
confirmerait un devenir fonctionnel défavorable) alors que chez la femme ce serait un examen
d’exclusion (il exclurait un devenir fonctionnel défavorable). Si l’on va plus loin dans l’analyse
des résultats on peut dire que cet effet trouvé peut être simplement dû au hasard et qu’il n’est

pas possible d’affirmer avec certitude ces résultats. En effet nous ne pouvons pas calculer
l’intervalle de confiance pour les RV+ et RV- mais nous avons celui de la sensibilité, la spécificité
et l’AUC. Et pour ces valeurs la différence retrouvée entre hommes et femmes n’est pas
significative puisque les valeurs pour ces 2 populations se chevauchent. Des études
complémentaires et avec une population plus importante et plus large sont nécessaires afin
de confirmer les résultats.
Toutefois la différence au niveau du Cutoff est significative. C’est sur ce dernier paramètre que
nous pouvons affirmer qu’il y a une différence entre hommes et femmes ; on peut donc dire
que pour un NIHSS bas la probabilité d’avoir un devenir fonctionnel défavorable est plus
importante chez la femme. Ces résultats ne sont valables que chez les patients jeunes et des
études complémentaire avec une population plus large sont nécessaires pour généraliser ces
données.
Une ébauche d’explication de ces résultats est donnée par les auteurs. Les paralysies faciales,
les dysarthries ainsi que les négligences sont plus souvent retrouvées chez les hommes. Ainsi
le score NIH est plus élevé chez ces derniers.
• L’âge semble également influencer le NIHSS. Comme nous le montre le Forest Plot de l’AUC
dans l’étude de Yang (2014) le NIHSS a une AUC plus élevée que pour les autres études. Ce
paramètre est systématiquement utilisé lors de l’évaluation de scores de prédiction clinique
mais à lui seul n’est pas un paramètre suffisant pour prédire le devenir fonctionnel du patient.
En effet Sun (2011) trouve un Odd ratio pour l’âge de 1.03 (0.95-1.12). Ces résultats sont
proches de ceux de Sato (2008) pour la circulation postérieure et antérieure (OR de 0.998 avec
un intervalle de confiance de 0.959-1.038). De son côté, Wouters (2018) nous montre que
l’AUC passe de 0.78 (0.72-0.84) à 0.82 (0.78-0.87) lorsque l’on inclut l’âge au score prédictif.
La taille de l’effet n’est pas significative néanmoins ces études montrent une tendance qu’il
sera important de confirmer par des études complémentaires.
Une explication possible est qu’avec l’âge, le nombre de facteurs de comorbidité augmente.
Ainsi le nombre de complications est plus fréquents chez les personnes âgées en fonction du
terrain.
• Pour finir la validité du NIHSS semble meilleure pour les AVC supratentoriels qu’infratentoriels.
Ceci peut s’expliquer par l’échelle en elle-même. En effet il y a plus d’items évaluant la région
supratentorielle (motricité, langage etc.) que la région infratentorielle. Ainsi le NIHSS sous-
estime les AVC infratentoriels. De plus le Cutoff est plus bas pour cette population, on peut
donc dire que pour un score NIHSS bas, la probabilité d’un devenir fonctionnel défavorable est
plus importante chez les patients ayant fait un AVC infratentoriel.
Le NIHSS a donc une bonne validité prédictive mais il est important de connaitre les différentes
spécificités de cette échelle en fonction de la population afin d’interpréter et d’utiliser au mieux ce
score.
A noter que la valeur seuil du mRS pour un devenir fonctionnel défavorable est subjective (2 ou 3 selon
les auteurs). Nous pourrions nous interroger sur l’influence de ce seuil sur les résultats obtenus.
Or Sato (2008) a analysé la validité prédictive du NIHSS avec d’une part un seuil mRS à 3 et d’autres
part un seuil à 2. Les valeurs obtenues sont similaires.

➢ Cutoff du NIHSS
Il est intuitif de comprendre qu’entre deux patients ayant bénéficié de ce test, celui ayant le score le
plus bas aura un devenir fonctionnel plus favorable.
Mais si l’on ne compare pas deux patients, par exemple face au dossier d’un patient avec un score
NIHSS de 7, que conclure ?
Le modèle idéal serait un modèle continu où chaque valeur du NIHSS serait associée à une probabilité
de devenir fonctionnel favorable ou défavorable. Pour cela, il faut trouver une équation liant les 2
comme ce fut le cas dans l’étude de Joost J van Middendorp (2011) [24] pour les blessés médullaires.
Dans cette étude, les auteurs ont trouvé une équation permettant de lier le score « Prediction Rule
Score » à la probabilité de marche indépendante du patient. Ainsi pour chaque valeur du score une
probabilité y est associée. L’obtention de cette équation n’est pas toujours possible et son applicabilité
au quotidien difficile. C’est pour cette raison que déterminer un seuil pour une échelle quantitative
continue est important.
Ce travail m’a permis de prendre conscience que lorsque l’on à une échelle quantitative continue, son
utilisation implique de connaitre les seuils significatifs (ou Optimal Cutoff) en fonction de la population,
de la pathologie, du traitement ou du moment de réalisation de l’échelle. Par exemple le Time Up and
Go test nous donne un temps de réalisation du test en seconde. Nous allons comparer ce temps aux
temps de références/seuil afin de dire s’il y a un risque de chute ou non. Il en est de même pour le test
de marche de 6 minutes par exemple. Ce seuil facilite notre pratique quotidienne. Cette solution de
facilité a toutefois ses limites. En effet un patient se trouvant juste en dessous du seuil est très proche
cliniquement d’un patient se trouvant juste au-dessus. Pourtant cet effet de seuil nous donnera des
devenirs fonctionnels opposés.
• Sur l’ensemble des études, deux ne donnent pas de Cutoff : Dubuc (2015) et Sun (2011).
• Finocchi (2018) ainsi que Mantero (2019) ont choisi leur Cutoff de façon subjective car ils ont
pris pour valeur seuil le score médian du NIHSS initial. Dans ces conditions on peut voir que le
Cutoff est plus élevé pour une prédiction à 3 ou 6 mois (10) que pour une prédiction à 1 mois
(7). Pour mieux comprendre, un patient ayant eu un AVC hémorragique avec un score NIHSS
initial de 9 par exemple aura un devenir fonctionnel défavorable à 1 mois mais favorable à 3
ou 6 mois. Cette conclusion semble logique et intuitive puisqu’un AVC de plus grande gravité
(NIHSS plus élevé) aura besoin de plus de temps pour récupérer. De plus la plasticité cérébrale,
les traitements et la rééducation permettent une amélioration du patient entre 1 et 6 mois.
• Concernant les AVC de la circulation postérieure et antérieure on remarque que le Cutoff est
plus élevé pour les AVC de la circulation antérieure (8 contre 5). Ainsi un score NIHSS de 7 par
exemple nous indiquera un devenir fonctionnel favorable pour les AVC antérieurs et
défavorable pour les AVC postérieurs. Comme Sato (2008) nous le précise « les AVC
postérieurs ont une plus grande probabilité d’avoir un devenir fonctionnel défavorable à 3
mois pour un NIHSS relativement bas ». Cette différence peut s’expliquer par l’échelle NIHSS.
L’hémisphère droit et l’hémisphère gauche sont évalués de manière différente par le NIHSS
(en effet 7 points évalués ont un lien direct avec le langage alors que seulement 2 points sont
en lien avec la négligence), tout comme les atteintes de la circulation antérieure et les atteintes
de la circulation postérieure (plus d’items évaluent les fonctions motrices et corticales que les
fonctions végétatives comme l’ataxie ou l’atteinte des nerfs crâniens). Ainsi le NIHSS sous-

estime les AVC postérieurs, il est important d’en tenir compte en prenant un seuil décisionnel
plus bas.
• Chez les patients jeunes, le Cutoff est plus élevé chez les hommes que chez les femmes (6 vs
4). Un score de 5 par exemple prédit un devenir fonctionnel favorable chez l’homme mais un
devenir fonctionnel défavorable chez la femme. Ainsi comme le précise l’auteur « les femmes
ont une probabilité plus grande de devenir fonctionnel défavorable avec un score NIHSS plus
bas ». L’auteur précise que les hommes ont plus fréquemment une paralysie faciale, une
dysarthrie ou une négligence. Ceci fait que le score NIHSS chez les hommes sera
automatiquement plus élevé. Il sera donc important de prendre en compte ce facteur lors de
l’analyse du score NIHSS chez les hommes et femmes jeunes. Pour le moment aucune étude
scientifique n’a généralisé ces résultats pour l’ensemble des hommes et femmes.
• La thrombolyse intra-veineuse est un événement majeur lors de la prise en charge d’un AVC
ischémique. Que le NIHSS soit réalisé avant ou après ce traitement ne change pas
significativement la validité prédictive du NIHSS. Toutefois le Cutoff est complétement
diffèrent (12 avant le traitement contre 7 deux heures après). Il sera essentiel de prendre ce
facteur en compte. En effet un score NIHSS de 10 avant une thrombolyse sera prédictif d’un
devenir fonctionnel favorable alors que ce même score après thrombolyse nous prédira
l’inverse.
• Pour terminer le moment de réalisation du test a une importance pour la validité prédictive
du NIHSS et pour la valeur du Cutoff Optimal. On voit que le Cutoff diminue entre l’admission
du patient et 24 heures après le traitement par thrombolyse puis il atteint un plateau. La
réalisation du NIHSS à ce moment semble être le plus intéressant.
On voit ici l’effet de la re-canalisation puisque le Cutoff diminue entre l’admission et 2 heures
après le traitement. Puis l’effet de la reperfusion car le seuil diminue encore jusqu’à 24 heures.
Pour terminer au-delà de 24 heures il y à l’effet unité neuro-vasculaire. En effet de nombreuses
études montrent que la prise en charge des AVC en unités spécifiques permet un meilleur gain
fonctionnel pour le patient [38].
De plus l’étude de Wouters (2018) nous montre qu’inclure une variable supplémentaire (le
delta-NIHSS) améliore la capacité prédictive du NIHSS. Le kinésithérapeute peut jouer un rôle
à ce niveau. En effet le score NIHSS lors de l’admission aux urgences est réalisé par le
neurologue, l’urgentiste voire le réanimateur. En revanche lors d’une prise en charge précoce
du patient, le kinésithérapeute pourrait réaliser ce score à 24 heures pour ainsi avoir le delta-
NIHSS.
On peut généraliser les conclusions de cette revue de la littérature à l’ensemble des échelles
prédictives en médecine voire à l’ensemble des tests prédictifs et diagnostiques. En effet un score peut
avoir une bonne fiabilité et une excellente validité mais il est important de savoir pour qui ? dans quel
contexte ? comment ? pour quelles valeurs ? quel seuil ?
A noter que nous avons analysé le NIHSS en tant que variable unique pour prédire le devenir
fonctionnel du patient. L’ensemble des études incluses sauf Wu (2019) ont également évaluées la
validité prédictive du NIHSS associé à d’autres facteurs comme l’âge, la fibrillation auriculaire, le delta-
NIHSS etc. (variable multiples). Ainsi il semblerait qu’en tenant compte d’autres facteurs, il soit possible
d’améliorer la validité prédictive du NIHSS. Néanmoins le choix des facteurs ainsi que la confirmation
de l’apport de ces facteurs sur la capacité à prédire du NIHSS est à prouver ultérieurement par une
revue de la littérature. C’est ce qu’on appelle les règles ou scores de prédictions cliniques [25]. Dans

cet article les auteurs nous parlent de ces scores, de leurs intérêts en médecine ainsi que de leurs
limites.
Dans la littérature de nombreuses études portent sur des échelles prédictives qui ont pour but d’aider
à la mise en place d’un traitement. C’est le cas pour l’étude de J. J. van Middendorp (2011) [24] portant
sur la validité prédictive d’un score pour la marche chez les patients traumatisé spinaux. Il y a un
parallèle entre le NIHSS pour les AVC et le score ASIA pour les blessés médullaires. La méthodologie
que nous avons développée est identique pour la validité prédictive du score ASIA pour les blessés
médullaires.
➢ Les différents résultats vus précédemment sur la validité prédictive du NIHSS ainsi que sur le
Cutoff sont spécifiques à chaque population étudiée et complexes.
Afin de rendre plus simple l’utilisation et l’interprétation du NIHSS par le plus grand nombre
nous proposons un schéma récapitulatif imprimable (figure 19).
Ainsi en consultant ce schéma il est possible de visualiser rapidement la validité spécifique du
NIHSS pour chaque population et type d’AVC ainsi que le Cutoff correspondant.
Fig. 19 : schéma récapitulatif
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique

➢ Un score très largement utilisé
Dans le cadre de notre revue de littérature nous avons réalisé un sondage (Cf. Annexe 7) permettant
d’estimer le taux d’utilisation de cette échelle. Les questionnaires ont été remplis de façon anonyme
par des kinésithérapeutes, neurologues, radiologues interventionnels et réanimateurs de différents
hôpitaux (hôpital Laveran à Marseille, hôpital Sainte Anne à Toulon, hôpital de Percy et Bégin à Paris)
ainsi que par des membres d’un groupe de recherche sur un réseau social (Facebook).
Nous avons eu 90 réponses exploitables (32 kinésithérapeutes, 21 neurologues, 18 radiologues et 19

réanimateurs).

Voici les principaux résultats :
Oui chez 56 % Oui chez 100 Oui chez 100 Oui chez
Connaissez-vous
des % des % des 100% des
l’échelle NIHSS ?
kinésithérapeutes neurologues radiologues Réanimateurs
A quelle fréquence Souvent chez Souvent chez Souvent chez Souvent chez
appliquez-vous cette 5% des 92% des 12 % des 85 % des
échelle ? kinésithérapeutes neurologues radiologues réanimateurs
Utilisez-vous les
Oui chez Oui chez Oui chez
résultats de cette Oui chez 22% des
100% des 90% des 100% des
échelle pour mettre en kinésithérapeutes
neurologues radiologues Réanimateurs
place votre traitement ?
Utilisez-vous cette
Oui chez 14 % Oui chez 90% Oui chez 85% Oui chez 85%
échelle pour prédire le
des des des des
devenir fonctionnel des
kinésithérapeutes neurologues radiologues réanimateurs
patients ?
Utilisez-vous ce score
Oui chez 40 % Oui chez 10% Oui chez 15% Oui chez 15%
uniquement pour
des des des des
classer la sévérité de
kinésithérapeutes neurologues radiologues réanimateurs
l’AVC ?
A quel moment de la A 7 jours chez A l’admission A 2 heures A l’admission
prise en charge réalisez- 38% des chez 90% des chez 80% des chez 70% des
vous ce score ? kinésithérapeutes neurologues radiologues réanimateurs
Selon vous quel serait le
devenir fonctionnel à 3
mois d’un homme de 45
Bonne Bonne
ans ayant fait un AVC Bonne réponse Bonne réponse
réponse chez réponse chez
ischémique avec un chez 75% des chez 100% des
100% des 100% des
score de 5 au NIHSS kinésithérapeutes radiologues
neurologues réanimateurs
réalisé à 2 heures de
l’AVC et avant toute
thérapeutique ?
Bonne Bonne
Bonne réponse Bonne réponse
Même question pour réponse chez réponse chez
chez 5% des chez 50% des
une femme ? 75% des 60% des
kinésithérapeutes radiologues
neurologues réanimateurs
Fig. 20 : Résultat du questionnaire
Ces résultats ne sont donnés qu’à titre indicatif et mériteraient une véritable étude plus approfondie
et avec une meilleure qualité méthodologique pour être confirmés.
Nous pouvons néanmoins dire que l’échelle NIHSS est très largement utilisé parmi les personnes
sondées. Elle est réalisée le plus souvent par les neurologues mais les autres professionnels de santé
utilisent largement ce score pour leurs traitements respectifs. D’ailleurs le NIHSS est recommandé par
l’HAS pour la prise en charge précoce des AVC (recommandation du 4 mai 2009).
A noter toutefois que les kinésithérapeutes connaissent et utilisent très peu cet outil à l’inverse d’une
échelle comparable très largement utilisée : le score ASIA pour les blessés médullaires.

Plusieurs hypothèses à ce constat :
• Le NIHSS est le plus souvent réalisé à l’admission du patient aux urgences et n’est pas réévalué
ultérieurement. Or le kinésithérapeute n’intervient pas auprès du patient à ce moment.
• Les dossiers médicaux ne sont parfois pas disponibles ou accessibles
• Le score NIHSS n’est pas toujours rapporté sur ces dossiers patients
• Il existe une idée générale que c’est un score médical seulement utile pour la classification de
l’AVC et pour choisir le traitement médical
En conclusion, c’est une échelle très largement utilisée ainsi, il est facile pour le kinésithérapeute de
connaitre le score NIHSS du patient à l’admission pour pouvoir l’utiliser. De plus le temps moyen pour
réaliser ce test est de 6 minutes et 30 secondes, le kinésithérapeute peu donc très facilement évaluer
son patient à l’aide de cette échelle.
Le score ainsi obtenu peut-être un NIHSS initial si le patient n’a pas bénéficié de ce test sinon le
kinésithérapeute peut juger de l’évolution du score NIHSS voir calculer le delta NIHSS (variation du
NIHSS dans le temps) comme le suggère Wouters (2018).
Pour aller encore plus loin, comme le démontre l’étude de Lyden (1994) [26], le kinésithérapeute peut
se former à l’utilisation de cette échelle grâce à un entrainement vidéo, fiabilisant de ce fait le NIHSS.
➢ Incidence sur le choix de traitement
Lors de la réalisation de notre BDK le NIHSS peut-être un outil supplémentaire afin de choisir le
traitement le plus adéquat pour le patient. Pour être plus précis le score nous permettra de savoir
quelles techniques nous allons privilégier voir quels bilans spécifiques nous allons réaliser.
En annexe 6 nous proposons un arbre décisionnel réalisé depuis les résultats obtenus. En fonction du
patient, du type d’AVC et du score NIHSS, le kinésithérapeute pourra estimer le devenir fonctionnel du
patient et ainsi adapter son traitement.
Par exemple :
• Si le score NIHSS est bas et le devenir fonctionnel à 3 mois favorable la rééducation en phase
aigüe sera axée sur le renforcement musculaire et la préparation à la mise en charge du
patient. De même un AVC mineur voir modéré nous imposera de faire des tests ayant une
meilleure sensibilité afin de détecter et de traiter des conséquences moins facilement visible
(BEST test, Fugl Meyer, Berg etc.)
• A l’inverse si le devenir fonctionnel est défavorable la rééducation sera axée sur la prévention
des troubles du décubitus, sur l’autonomie au lit, l’utilisation du fauteuil etc.
Les études de Diserens (2011) [27] et Schwartz (2009) [28] illustrent parfaitement ceci. Dans
la première étude les auteurs nous montrent que la mobilisation et la sortie précoce du lit
permettent de réduire les risques de complications chez les patients ayant un score NIH
supérieur à 6. La seconde étude montre l’intérêt de la marche assistée par un robot chez les
patients ayant un NIHSS entre 6 et 20.
Ce ne sont que 2 exemples d’études associant un traitement kinésithérapique au score NIHSS du

patient. Il serait intéressant de réaliser une revue de littérature listant les différents traitements

recommandés en fonction du score NIHSS. Ce guide de bonne pratique pourrait aider le
kinésithérapeute à choisir un traitement spécifique pour le patient.
Ce travail a été réalisé pour le membre supérieur et une application a été créé « via therapy ». Dans
cette dernière, l’utilisateur doit rentrer les données cliniques du patients et l’application propose les
thérapeutiques en kinésithérapie les plus adapté en fonction de la littérature. Un travail similaire
pourrait être envisagé pour la récupération des membres inférieurs voir le recouvrement fonctionnel
global.
La connaissance du devenir fonctionnel du patient peut impliquer deux effets complètement

différents :
• Effet Pygmalion ou effet Rosenthal du nom du psychologue ayant expérimenté pour la

première fois ce phénomène. L’idée de Rosenthal est que si on croit très fort en quelque chose,
les chances qu’elle se produise augmentent. C’est une prophétie autoréalisatrice. Il est utilisé
en science de l’éducation mais est transplantable à la santé. L’expérience initiale a été faite
sur des souris. On a dit à un groupe d’étudiant que la souris reçue avait été sélectionnée selon
son intelligence alors que le choix avait été aléatoire. On a constaté que les souris dites
intelligentes avaient au bout d’un certain temps de meilleures performances. La même
expérience a été faite avec des enfants. Le fait de faire croire aux enseignants que certains
avaient de meilleures capacités intellectuelles augmentait le résultat scolaire de ces derniers.
Là encore une simple croyance améliore les performances.
Pour nous, kinésithérapeutes, ces résultats doivent nous alerter. La connaissance du devenir
fonctionnel du patient nous poussera t’elle, inconsciemment, à plus solliciter les patients ayant
un devenir fonctionnel favorable ou à l’inverse nous fera être moins impliqué avec les patients
ayant un devenir fonctionnel défavorable ?
• Cathy Stinear nous donne des éléments de réponse. Cet auteur a mis au point un algorithme
permettant de prédire le devenir fonctionnel du membre supérieur chez les patients ayant eu
un AVC [29]. Dans une deuxième étude elle a donné les résultats de cet algorithme à un groupe
de kinésithérapeutes et pas à d’autres [30]. On constate que le simple fait de savoir le devenir
fonctionnel du membre supérieur du patient réduisait le temps d’hospitalisation d’une
semaine. Ainsi l’efficacité du traitement mise en place été plus importante quand le
kinésithérapeute savait le résultat du test. Il y a donc une amélioration globale de l’efficacité
du traitement chez les patients (bon et mauvais devenir fonctionnel confondu). Comme
l’auteur n’a pas évalué séparément l’efficacité du traitement chez les patients ayant un devenir
fonctionnel favorable et défavorable, il est impossible de savoir si les 2 ont eu une amélioration
de l’efficacité du traitement identique, si l’amélioration été plus marquée chez une des 2
catégories de population ou s’il y a eu une amélioration marquée de l’efficacité du traitement
chez les patients avec un devenir fonctionnel favorable et une petite diminution de cette
même efficacité chez les patients avec un devenir fonctionnel défavorable.
Ceci est très intéressant pour nous et il serait judicieux de prévoir une étude sur les conséquences,
sur le devenir fonctionnel du patient, de la connaissance du NIHSS par le kinésithérapeute. Dans
cette étude il est important d’avoir des résultats séparés pour les patients avec un bon devenir
fonctionnel et pour les patients avec un devenir fonctionnel défavorable.

➢ Choix des dispositifs en subaigüe
Ce score est de plus en plus utilisé pour prévoir et préparer le parcours du patient à la sortie de l’hôpital
(centre de rééducation, domicile accompagné 24H/24, hospitalisation à domicile, domicile seul…
Plusieurs études intéressantes évaluent ceci : Schlegel (2003) [31], Schlegel (2004) [32], Rundek (2000)
[33] …
4.3 Qualité des preuves et limites de la revue

Les études incluses dans la revue de littérature présentent certaines limitations qui nous poussent à
pondérer la qualité des résultats analysés.
La validité prédictive du NIHSS est largement confirmée par cette revue de littérature.
Néanmoins les études nous donnent la sensibilité et la spécificité de l’échelle au niveau du seuil le plus
significatif. Or ces 2 valeurs dépendent de la prévalence de la maladie. C’est pour cette raison que nous
avons calculé la RV+ et RV-. Toutefois ces 2 valeurs ne sont pas données par les auteurs ce qui constitue
une limite importante.
Nous n’avions pas les données suffisantes pour calculer les intervalles de confiance de RV+ et RV-. Ainsi
nous pouvons affirmer que le NIHSS a une très bonne validité prédictive mais les différentes
conclusions que nous avons formulées doivent être pondérées.
En effet nous avons trouvé des valeurs différentes en fonction du sexe, du territoire atteint, de l’âge
et de la sévérité de l’atteinte. Mais comme nous n’avons pas d’intervalle de confiance des RV+ et RV-
il est impossible de dire si les différences trouvées sont significatives ou simplement dû au hasard.
C’est pour cette raison que 2 méta-analyses ont été réalisés : celle de la sensibilité et celle de la
spécificité aux Cutoff Optimal. Même si ces 2 outils mathématiques présentent des limites, leur analyse
(grâce aux intervalles de confiances) confirment les tendances observées pour les valeurs des RV+ et
RV- et nous suggèrent que la taille d’effet retrouvée n’est pas simplement dû au hasard.
Nous avons pris le parti de prendre le score mRS comme indicateur. A posteriori il sera important de
confronter ces résultats avec d’autres indicateurs : IRM, échelle Barthel …
Pour être complet il est important de préciser les différentes limites identifiées de cette échelle :
• Un score donné peut représenter des déficits fonctionnels complètement différents. Par
exemple un score de 2 peut être obtenu par une paralysie faciale modérée ou une aphasie
sévère. Hors ces 2 déficits n’entrainement pas les mêmes conséquences dans les activités de
la vie quotidienne.
• La réponse aux 3 premiers items fait intervenir le langage : donc un infarctus de l’hémisphère
gauche étendu entraîne un score supérieur de 5 points environ à un infarctus de l’hémisphère
droit de même taille.
• La sensibilité du NIHSS est limitée par le faible nombre d’items ainsi que la faible gradation de
chaque item. L’avantage de ceci est que l’échelle est plus rapidement réalisable et plus
reproductible.
• Certains items sont peu reproductibles. Ceci a poussé les scientifiques à développer des
échelles modifiées ayant d’excellents taux de corrélation avec le NIHSS (cf. Annexe 2 études
exclues car étudient la validité du mNIHSS)

• Chez les AVC très sévères certains items ne peuvent pas être évalués. Hors l’hétéroévaluation
par un accompagnant ne peut pas être faite ce qui limite cette échelle pour ces patients [34].
• Le NIHSS est sous-évalué pour les AVC de la circulation postérieure.
4.4 Biais potentiels de la revue

Afin d’évaluer les biais potentiels de la revue et d’avoir un regard critique sur le travail réalisé nous
allons utiliser l’échelle R-AMSTAR [35] (Revised A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews, ou
« un outil de mesure servant à évaluer les revues systématiques »).
La traduction en français est donnée en annexe 8 par l’institut National d’Excellence en Santé et en
Services Sociaux (INESS) Québec.
1. Un plan de recherche établi a priori est-il fourni ?
Le protocole de recherche a été réalisé avant la phase de recherche d’études et cette dernière s’est
déroulé conformément aux désidératas du protocole. Dans la partie méthode les critères d’inclusion
sont décrits et la question de recherche est bien ciblée (question PICO). Toutefois le protocole de
recherche n’a pas été publié préalablement (sur PROSPERO par exemple). Score = 3/4.
2. La sélection des études et l’extraction des données ont-ils été confiés à au moins deux
personnes ?
La sélection des études et l’extraction des données a bien été réalisé par 2 personnes de façon
indépendante. Les désaccords ont été débattu et en cas de doute une 3eme personne a réglé le
différend. Score = 4/4.
3. La recherche documentaire était-elle exhaustive ?
La recherche documentaire était exhaustive car 2 sources électroniques ont été consultées, l’horizon
temporel et les bases de données interrogées sont données, les mots clefs et la stratégie de recherche
est décrite, une recherche manuelle a été faite et les références des études inclues ont été analysées.
Pour être complet une partie de la littérature grise n’a pas été consulté par manque de temps (ouvrage
en anglais traitant les suites de l’AVC comme par exemple Stroke de J.P. Mohr). Score = 4/4.
4. La nature de la publication (littérature grise, par exemple) était-elle un critère d’inclusion ?
Tous les rapports ont été inclus. Il n’y a pas eu d’exclusion selon le type de publication ou la langue par
exemple. L’ensemble des articles trouvé était traduit en anglais. Score = 4/4.
5. Une liste des études (incluses et exclues) est-elle fournie ?
Il y a un tableau résumant les caractéristiques des études incluses ainsi qu’un tableau décrivant les
études exclues ainsi que le motif. Le lecteur peut retracer les études incluses et/ou exclues en suivant
la méthodologie décrite. Score = 4/4.
6. Les caractéristiques des études incluses sont-elles indiquées ?
Deux tableaux complets des caractéristiques des sujets inclus dans les études ont été réalisés. 2
tableaux simplifiés ont été incorporé dans la revue de littérature afin d’avoir une meilleure visibilité.
Score = 4/4.

7. La qualité scientifique des études incluses a-t-elle été évaluée et consignée ?
L’échelle Quips Tools a été utilisé pour évaluer la qualité des études incluses. Comme le préconise le
protocole, les études présentant un fort risque de biais ont été exclues. Les résultats et la discussion
tiennent compte du score au Quips Tools. Score = 4/4.
8. La qualité scientifique des études incluses dans la revue a-t-elle été utilisée adéquatement
dans la formulation des conclusions ?
Les conclusions tiennent compte de la qualité scientifique des différentes études. Néanmoins la revue
de littérature n’est pas orientée vers la production de guides de pratique ou de recommandations. Un
travail de plus longue durée est envisagé afin de produire une recommandation de bonnes pratiques
en kinésithérapie en fonction du score NIHSS. Score = 2/4.
9. Les méthodes utilisées pour combiner les résultats des études sont-elles appropriées ?
Les résultats ont été combinés pour l’AUC Curve, pour la sensibilité ainsi que pour la spécificité.
Néanmoins le test objectif d’homogénéité n’a pas été réalisé par manque d’outils informatiques et/ou
de connaissances statistiques. Toutefois une appréciation qualitative de l’homogénéité a été donnée.
Score = 1/4.
10. La probabilité d’un biais a-t-elle été évalué ?
La revue de littérature ne prend pas en compte les biais de publication ou de l’effet tiroir. Les outils
graphiques ou test statistiques n’ont pas été réalisés. Score = 1/4.
11. Les conflits d’intérêt ont-ils été déclarés ?
Les conflits d’intérêts ont été déclarés par l’auteur. Score 4/4.
Conclusion : score de 35/44.
Ainsi cette revue de littérature présente une bonne méthodologie et respecte les grands principes de
ce type d’article. Les conclusions formulées peuvent être utilisées par les kinésithérapeutes dans leur
pratique quotidienne. Cependant certaines limites principalement dû au manque d’outils statistiques
poussent à pondérer les conclusions de la revue.
Nous avons obtenu des résultats similaires en utilisant la ROBIS Tool [36]. Afin d’éviter les
redondances, l’ensemble des résultats est en annexe 9.
De plus la rédaction de la revue de littérature a respecté les 27 recommandations des lignes directives
PRISMA [37] (pour la rédaction des revues de littérature et de méta-analyses).

5. Conclusion
Cette revue de littérature nous a permis de confirmer que le NIHSS avait une très bonne validité
prédictive. Ainsi cette échelle, en plus d’être un outil permettant une classification des patients selon
la gravité de l’AVC lors de l’arrivée aux urgences, permet également de prédire le devenir fonctionnel
du patient.
La validité et la fiabilité sont les 2 critères qui nous permettent d’évaluer un outil diagnostique ou
pronostique. Ils doivent être recherchés avant toute utilisation de l’outil sous peine que les valeurs
obtenues ne soient pas en accord avec la réalité.
Mais ce qui est ressorti tout au long de cette revue c’est que dire qu’un score a une bonne validité
prédictive n’est pas suffisant et ne nous permet pas d’utiliser ce test correctement. En effet il est
important de tenir compte de la population concernée, de la pathologie et du moment de réalisation
du score. Concernant le NIHSS on a pu voir que le moment idéal de réalisation est à 24 heures après le
traitement et que le seuil de significativité était différent en fonction de la zone atteinte (circulation
postérieure ou antérieure, atteinte supra ou infratentorielle) en fonction de l’âge, du sexe, de la
sévérité et du type d’AVC. De plus, on a pu constater que pour une échelle quantitative continue, avoir
un seuil est fondamental dans la pratique quotidienne.
Le NIHSS est un outil largement utilisé en neurologie mais il est malheureusement mal connu et peu
mis à profit par les kinésithérapeutes. Or nous sommes les principaux acteurs du devenir fonctionnel
d’un patient à la suite d’un AVC, nous pouvons et devons donc utiliser cette ressource afin de choisir
le traitement le plus adéquat. Ce score rentre donc dans cette démarche d’EBP de notre profession. Il
est important que nous nous appuyions sur des outils fiables et valides afin de proposer un traitement
personnifié.
Le NIHSS est considéré comme un outil à destination des médecins. Nous avons démontré tout au long
de ce travail que cet outil peut être utilisé par le kinésithérapeute pour améliorer sa pratique. Nous
pouvons élargir ce constat à l’ensemble des outils utilisés par d’autres professionnels de santé
(médecins, infirmiers, podologues, ergothérapeutes, orthophonistes…) que nous devons utiliser pour
être plus pertinent dans notre diagnostic et la mise en place du traitement. De plus l’utilisation de ces
tests donnera plus de crédibilité à notre profession et nous permettra une meilleure relation
interdisciplinaire en parlant le même langage.
Ces conclusions sont également généralisables à l’ensemble des outils utilisés en kinésithérapie afin
d’avoir une meilleure pratique EBP. En effet il est important d’asseoir notre pratique sur des
indicateurs et des marqueurs objectifs pour que notre diagnostic kinésithérapique, le choix des
traitements et l’efficacité de ces derniers ne soient pas empiriques mais concrets et démontrables.
Ce travail de fin d’étude fut réellement formateur pour moi et constitue la conclusion d’un long travail
de réflexion et de maturation professionnelle de 4 ans. En effet, en première année, il a commencé
par le choix de la thématique (neurologie). Ma deuxième année a été consacrée à un long travail de
recherche préliminaire sur les différents facteurs pronostiques du devenir fonctionnel du patient ayant
subi un AVC. Choisir le NIHSS est devenu une évidence en troisième année. Quant à ma quatrième
année, elle a été dédiée à la recherche et la rédaction de mon mémoire. Durant ces 4 années j’ai acquis
les différents outils indispensables à la réalisation de ce travail. Quand je relis mon travail de fin d’étude
du diplôme d’état de manipulateur en radiologie, je me rends compte du chemin parcouru et me sens

aujourd’hui prêt à pouvoir utiliser la littérature dans ma pratique quotidienne et à publier à mon tour
afin de faire évoluer notre profession.
Cette revue soulève bon nombre de questions qui mériteront dans l’avenir un travail de recherche plus
approfondi. En effet il serait intéressant de réaliser une revue de la littérature concernant un score de
prédiction clinique incluant le NIHSS et l’âge par exemple. Le but étant de chercher une prédiction plus
juste et plus fine du devenir fonctionnel du patient.
En allant plus loin il serait intéressant de faire un guide des bonnes pratiques répertoriant les
différentes techniques utilisées par les kinésithérapeutes pour les patients ayant eu un AVC et voir
l’intérêt de chacune en fonction du score NIHSS du patient.
Pour finir, à l’image de l’étude de Stinear (2017), il serait pertinent et relativement simple de faire une
étude pour voir les conséquences sur le devenir fonctionnel du patient de la connaissance du NIHSS
par le kinésithérapeute.
Ce travail m’a confirmé dans l’orientation professionnelle que je souhaite prendre : travail en
neurologie, continuer la recherche en kinésithérapie afin de publier et de transmettre aux
professionnels et étudiants. En travaillant à l’Hôpital d’Instruction des Armées Sainte Anne j’aurais
l’occasion de réaliser ceci et j’espère un jour avoir l’opportunité de transmettre mes connaissances et
ma passion aux étudiants au sein de l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Marseille.

Bibliographie
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Liste des figures
Fig. 1 : campagne de l’INPES

Source : https://www.santepubliquefrance.fr/presse
Fig. 2 : anatomie vasculaire cerveau

Source : Netter
Fig. 3 : Hématome intra-parenchymateux pariétal droit envahissant le ventricule droit.

Source : https://info-radiologie.ch/
Fig. 4 : A-Diffusion ; B-perfusion ; C-T1 ; D-T2

Fig. 5 : A-Diffusion ; B-TOF ; C-T2 ; D-TOF AVC ischémique sylvien droit

Fig. 6 : Score NIHSS

Source : www.sfmu.org/
Fig. 7 : Classification des AVC selon la gravité
Fig. 8 : Score mRS

Source : https://urgences-serveur.fr/
Fig. 9 : Question PICO
Fig. 10 : Quips Tools

Source : https://blogs.biomedcentral.com/
Fig. 11 : Diagramme de flux PRISMA
Fig. 12 : tableau récapitulatif simplifié de l’extraction des données des études
Fig. 13 : Schéma récapitulatif des biais

Source : Fait depuis le logiciel RevMan
Fig. 14 : Biais des études incluses
Fig. 15 : Tableau récapitulatif simplifié des résultats extraits
Fig. 16 : Méta-analyse de la sensibilité des études
Fig. 17 : Méta-analyse de la spécificité des études
Fig. 18 : Méta-analyse de l’AUC des études
Fig. 19 : schéma récapitulatif
Fig. 20 : Résultat du questionnaire

Lexique mathématique
• Fiabilité : La fiabilité réfère au degré de constance ou d’exactitude avec lequel un instrument
ou technique mesure le concept ou le phénomène qu’il est supposé mesurer (Monkkink et al.,
2010). Il existe la fiabilité inter-évaluateur et la fiabilité intra-évaluateur.
Par exemple un pèse-personne est un outil donnant le poids d’un objet ou d’une personne.
Pour qu’il ait une bonne fiabilité il doit avoir une constance dans ces mesures. Ainsi le poids
donné d’un objet inerte n’ayant pas subi de modification doit être le même lors de 2 mesures
consécutives (fiabilité intra-examinateur). Tout comme ce poids ne doit pas varier lors de la
pesée par 2 examinateurs différents (fiabilité inter-examinateur).
• Validité : La validité d’un instrument de mesure réfère au degré auquel l’instrument mesure
ce qu’il est supposé mesurer, c’est-à-dire le concept évalué. Pour l’exemple précédent, la
validité représente la capacité du pèse-personne à donner le bon poids de l’objet. Il y a 3 types
de validité : validité de contenu, validité de critère et validité de construit.
• Validité de contenu : La validité du contenu est une estimation de la représentativité d'une
mesure pour chaque élément d'une mise en situation.
• Validité de critère : utilisé si l’on peut comparer les résultats du test a un « gold standard ».
Dans l’exemple précédent si l’on a un poids étalon on pourra comparer les résultats donnés
par le test à la valeur du poids étalon. Elle peut être concourante (concordance avec le test de
référence) ou prédictive (capacité à prédire)
• Validité de construit : en cas d’absence de gold standard. On construit une hypothèse à forte
probabilité afin d’accepter ou de refuser la mesure.
• Sensibilité (Se) : En médecine la sensibilité d’un test est la capacité de ce dernier à être positif
chez les patients malades. Dans le tableau de contingence ci-dessous la sensibilité est donnée
par la formule : VP / VP + FN
Malade Non malade
Test positif VP FP
Test négatif FN VN
• Spécificité (Sp) : La spécificité est la capacité d’un test à être négatif chez les patients non
malades. La formule est donc VN / VN + FP
• Validité prédictive positive (VPP) : représente la probabilité d’être malade en cas de test
positif. La formule est : VP / VP + FP
• Validité prédictive négative (VPN) : représente la probabilité de ne pas être malade en cas de
test négatif. La formule est VN / VN + FN
• Rotio (ou rapport) de vraisemblance positif (RV+) : représente le rapport entre la probabilité
d’avoir un test positif chez les sujets malades et la probabilité d’avoir un test positif chez les

sujets sains. La formule est Se/1-Sp. Par exemple un RV+ de 5 signifie qu’il y a 5 fois plus de
chance de présenter un test positif chez les malades que chez les non-malades.
• Rapport de vraisemblance négatif (RV-) : représente le rapport entre la probabilité d’avoir un
test négatif chez les sujets malades et la probabilité d’avoir un test négatif chez les sujets sains.
La formule est : 1-Se/Sp
• Intérêt RV+ et RV- : l’intérêt principal repose sur le fait que ces 2 valeurs sont indépendantes
de la prévalence de la pathologie dans la population. Ainsi ces 2 rapports représentent mieux
les propriétés intrinsèques du test.
• ROC Curve (receiver operating characteristic) : caractéristique de performance (d'un test) ou
courbe sensibilité/spécificité. C’est une présentation graphique d’un test permettant de
caractériser une variable quantitative continue. Les 2 principaux avantages de cette courbe
c’est d’avoir : une représentation complète de la sensibilité et spécificité du test pour toutes
ces valeurs et une courbe représentant la propriété intrinsèque du test.
Puis cette courbe permet de trouver la valeur du test la plus significative (seuil ou cutoff) ayant
la meilleur sensibilité et spécificité. Cette valeur est obtenue grâce au Youden Index ou
visuellement grâce au pic de la courbe.
A=Test sans intérêt diagnostique ; B=Mauvais test diagnostique ; C=Test meilleur que B ; D=Bon
test diagnostique
• L’AUC ou surface sous la courbe ROC (Area Under Curve) : correspond à l’air sous la courbe
ROC Curve. C’est une valeur objective de la qualité intrinsèque du test. Le test parfait a une
AUC de 1. Dans l’exemple ci-dessous la courbe bleu REPUL (0,937) représente un test avec
d’excellentes propriétés intrinsèques.

• L’indice de Youden : Cet indice mesure la précision d’un outil. Son intérêt est qu’il dépend de
la sensibilité, de la spécificité mais pas de la prévalence de la maladie.
Sa formule est Y = Se + Sp – 1.
Il est compris entre 0 (outil inefficace) et 1 (outil parfait).
Le calcul de cet indice pour chaque valeur d’une échelle quantitative permet d’avoir la valeur
avec le meilleur rapport et donc d’avoir la valeur seuil optimal (cutoff optimal) pour cette
échelle. L’indice de Youden est une méthode objective afin de déterminer le seuil d’une
échelle.
Source : http://cedric.cnam.fr/~saporta/Sensibilite_specificiteSTA201.pdf

SOMMAIRE DES ANNEXES
Annexe 1 Echelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) ...................................................
Annexe 2 Tableaux des études exclues (n=63) .....................................................................................
Annexe 3 Tableau complet d’extraction des données .........................................................................
Annexe 4 Quips Tools selon Cochrane..................................................................................................
Annexe 5 Tableau complet d’extraction des résultats .........................................................................
Annexe 6 Arbre décisionnel ..................................................................................................................
Annexe 7 Questionnaire .......................................................................................................................
Annexe 8 R-AMSTAR .............................................................................................................................
Annexe 9 ROBIS : Tool to assess risk of bias in systematic reviews......................................................

Annexe 1
PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020

Source : http://www.protocoles-urgences.fr/

Annexe 2
Tableaux des études exclues (n=63)
Etudes Raisons d’exclusion
Kwah 2013 ; König 2008 ; Chen 2012 ; Evaluation d’un indicateur complexe composé du NIHSS
Saposnik 2013 ; Weimar 2004 et de l’âge du patient (n=5)
Meyer 2009 ; Meyer 2002 ; Kasner

2003 ; Tirschwell 2002 ; Todo 2016 ; Evaluation validité du NIHSS modifiée (n=7)
Gottesman 2009 ; Olivato 2016
Kasner 2006 ; Goldstrein 1997 ;

Evaluation de la fiabilité du NIHSS (n=3)
Josephson 2006
Evaluation de la validité prédictive pour la dysphagie

Labeit 2018 ; Jeyaseelan 2015
(n=2)
Pego-Perez 2019 ; Askim 2016 ; Young

Evaluation de la validité du NIHSS en comparaison avec
2005 ; Gray 2009 ; Meyer 2015 ; Celik
d’autres échelles (n=6)
2006
Appelros 2004 ; Choi 2017 ; Cincura

2009 ; Dawodu 2011 ; Degraba 1999 ;
Ghandehari 2013 ; Leira 2013 ; Lindsell Données non utilisables (n=12)
2005 ; Olavarria 2011 ; Peters 2015 ;
Siegler 2013 ; Williams 2000
Evaluation de la validité de critère en comparaison avec
Goldie 2014 ; Kwakkel 2010
l’échelle Barthel (n=2)
Baird 2001 ; Fink 2002 ; You 2019 ; Puig Evaluation de la validité de critère en comparaison avec
2019 ; P.W. Schaefer 2015 l’IRM (n=5)
Evaluation de la validité de critère en comparaison avec
Johnston 2006
l’échelle GOS (n=1)
Algin 2019 ; Ayis 2013 ; Barber 2004 ;
Mark 2004 ; Beckers 2012 ; Brott 1989 ;
Cheung 2008 ; Dutta 2017 ; Fonarow Evaluation de la validité de critère grâce à d’autres
2012 ; Jain 2016 ; Kerr 2012 ; Muir 1996 ; critères : mortalité, décharge, temps d’hospitalisation,
Rundek 2000 ; Satopaa 2017 ; Schlegel risque de réadmission, récidive (n=20)
2004 ; Schlegel 2003 ; Strowd 2015 ;
Yaghi 2016 ; Zhao 2018 ; Zhong 2016

Annexe 3
Tableau complet d’extraction des données
Critère de
Délais
Etudes Age Sexe NIHSS initial Délais réalisation devenir
Effectif réévaluation Schéma d’étude Type AVC étudié
/population Moyen (H / F) médian NIHSS fonctionnel
/prédiction
favorable
Dubuc Etude cohorte
510 N.D. N.D. NIHSS ≤3 N.D. 3 mois AVC Ischémique mRS ≤ 1
201513 prospective
Finocchi 30 jours Etude cohorte
156 75.95 (13,1) 88/68 7 (4-16) Admission ICH mRS ≤ 3
201814 3 mois prospective
Mantero Etude cohorte
172 75.2 (13) 94/78 10 (4-10) Admission 6 mois ICH mRS ≤ 2
201915 prospective
- AVC Ischémique
Sato -ant : 8(4-15) Etude cohorte antérieur
310 71 202/108 72h 3 mois
200816 -post : 4(2-7) prospective - AVC Ischémique mRS ≤ 2
postérieur
NIHSS≤41
Etude cohorte AVC Ischémique
Sun 201117 49 67.41 30/19 M= 3 3h mRS à la décharge
prospective sans T.I.V mRS ≤ 2
Wouters 369 70.2 (57,6-78,1) 215/154 4 (2-7) Etude cohorte AVC Ischémique
24h 3 mois
201818 131 72.8 (61.5–79) 71/60 9 (7-15) rétrospective AVC sévère mRS ≤ 2
Admission
Wu 2h ;24h ;7jours ;
269 62.68 186/83 6 3 mois Etude cohorte AVC Ischémique
201919 10jours après mRS ≤ 3
prospective
traitement
Yang 18-50 ans Etude cohorte
1451 995/456 6 48h mRS à la décharge AVC Ischémique mRS ≤ 2
201420 M=42.57 prospective
AVC Ischémique
Yoshimura Etude cohorte
2902 67.80 1829/1073 N.D. 24h et 72h 3 mois supra et infra
201821 rétrospective mRS ≤ 2
tentoriel

Annexe 4
Quips Tools selon Cochrane

Annexe 5
Tableau complet d’extraction des résultats
Valeur prédictive Valeur prédictive Cut Off

Etudes Sensibilité Spécificité RV + RV- AUC ROC Curve
positive négative NIHSS
Dubuc
N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. N.D.
2015
Finocchi 93,5 (à 30 jours) 82,3 5,53 0,07 81,8 89,9 0,914 7
2018 92,2 (à 3 mois) 69,6 3,03 0,11 77,9 81,1 0,833 7
Mantero
87,3 (76,5-94,3) 74,3 (65,1-82,2) 3,40 0,17 66,3 (58,5-73,3) 91 (84-95,1) 0,886 10
2019
ant : 80 (72-87) ant : 82 (72-89) ant : 4,44 ant : 0,24 ant : 85 (76-91) ant : 77 (67-85) ant : 0,868 (0,818-0,917) ant : 8
Sato 2008
post : 84 (74-92) post : 81 (61-93) post : 4,42 post : 0,20 post : 93 (84-98) post : 64 (45-80) post : 0,867 (0,783-0,951) Post : 5
Sun
N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. N.D.
2011
Wouters 81 (76-85) 67 (67-76) 2,45 0,28 7
N.D. N.D. 0,78 (0,72-0,84)
2018 71 (58-81) 63 (50-75) 1,92 0,46 10
1 : 0.51 (0.41-0.61) 1 : 0.84 (0.75-0.91) 1 : 3,19 1 : 0,58 1 : 36,84 1 : 90,57 1 : 0,76 1 : ≥ 12
2 : 0.73 (0.63-0.81) 2 : 0.75 (0.65-0.84) 2 : 2,92 2 : 0,36 2 : 34,09 2 : 93,92 2 : 0,79 2:≥7
Wu 2019 3 : 0.83 (0.74-0.90) 3 : 0.65 (0.55-0.74) 3 : 2,37 3 : 0,26 3 : 29,82 3 : 95,48 3 : 0,83 3:≥5
4 : 0.85 (0.76-0.91) 4 : 0.76 (0.66-0.84) 4 : 3,54 4 : 0,20 4 : 38,89 4 : 96,65 4 : 0,91 4:≥5
5 : 0.85 (0.76-0.91) 5 : 0.80 (0.71-0.87) 5 : 4,25 5 : 0,19 5 : 43,68 5 :96,79 5 : 0,92 5:≥5
Yang F : 89 (82-94) F : 76 (71-90) F : 3,71 F : 0,14 F : 95 (92-97) F : 57 (49-64) F : 0,881 (0,858-0,916) F:4
2014 H : 79,5 (74,2-84,2) H : 86,2 (83,4-88,6) H : 5,76 H : 0,24 H : 92 (90-94) H : 68 (62-73) H : 0,906 (0,886-0,923) H:6
Yoshimura S : 65 S : 73 S : 2,41 S : 0,48 S : 0,76 (0,74-0,78) S : 10
N.D. N.D.
2018 I : 72 I : 56 I : 1,64 I : 0,50 I : 0,69 (0,63-0,75) I:6

Annexe 6
Arbre décisionnel

Annexe 7
Questionnaire
Profession Kinésithérapeute Neurologue Radiologue Réanimateur
Prenez-vous en charge des

patients ayant eu un AVC en Oui Non
phase aigüe ?
Connaissez-vous l’échelle NIHSS ? Oui Non
A quelle fréquence appliquez-vous

Jamais Parfois Souvent Systématiquement
cette échelle ?
Utilisez-vous les résultats de cette

échelle pour mettre en place votre Oui Non
traitement ?
Utilisez-vous cette échelle pour

prédire le devenir fonctionnel des Oui Non
patients ?
Utilisez-vous ce score uniquement

Oui Non
pour classer la sévérité de l’AVC ?
A quel moment de la prise en A A2 A 24 A7 A 10

charge réalisez-vous ce score ? l’admission heures heures jours jours
Selon vous quel serait le devenir

fonctionnel à 3 mois d’un homme
de 45 ans ayant fait un AVC
Favorable Défavorable
Ischémique avec un score de 5 au
NIHSS réalisé à 2 heures de l’AVC
et avant toute thérapeutique ?
Même question pour une

Favorable Défavorable
femme ?

Annexe 8

Annexe 9
ROBIS : Tool to assess risk of bias in systematic reviews
Source : https://www.bristol.ac.uk/
Phase 1 : Assessing relevance (Optional)

ROBIS is designed to assess the risk of bias in reviews with questions relating to interventions,
aetiology, diagnosis and prognosis. State your overview/guideline question (target question) and the
question being addressed in the review being assessed :
Y=YES, PY=PROBABLY YES, PN=PROBABLY NO, N=NO, NI=NO INFORMATION
For prognostic reviews :
Patients : Patient ayant fait un AVC

Outcome to be predicted : Validité prédictive
Intended use of model : Classification et prédiction du devenir fonctionnel du patient
Intended moment in time : test réalisé à l’admission, à 24 heures ou à 7 jours
Does the question addressed by the review match the target question ? YES
Phase 2 : Identifying concerns with the review process

DOMAIN 1 : STUDY ELIGIBILITY CRITERIA
Describe the study eligibility criteria, any restrictions on eligibility and whether there was evidence
that objectives and eligibility criteria were pre-specified :
1.1 Did the review adhere to pre-defined objectives and eligibility criteria ? Y
1.2 Were the eligibility criteria appropriate for the review question ? Y
1.3 Were eligibility criteria unambiguous ? Y
1.4 Were any restrictions in eligibility criteria based on study characteristics appropriate (e.g. date,
sample size, study quality, outcomes measured) ? Y
1.5 Were any restrictions in eligibility criteria based on sources of information appropriate (e.g.
publication status or format, language, availability of data) ? PY
Concerns regarding specification of study eligibility criteria : LOW
DOMAIN 2 : IDENTIFICATION AND SELECTION OF STUDIES
Describe methods of study identification and selection (e.g. number of reviewers involved) :
2.1 Did the search include an appropriate range of databases/electronic sources for published and
unpublished reports ? Y
2.2 Were methods additional to database searching used to identify relevant reports ? PY
2.3 Were the terms and structure of the search strategy likely to retrieve as many eligible studies as
possible ? PY
2.4 Were restrictions based on date, publication format, or language appropriate ? Y
2.5 Were efforts made to minimise error in selection of studies ? PY
Concerns regarding methods used to identify and/or select studies : LOW

DOMAIN 3 : DATA COLLECTION AND STUDY APPRAISAL
Describe methods of data collection, what data were extracted from studies or collected through other
means, how risk of bias was assessed (e.g. number of reviewers involved) and the tool used to assess
risk of bias :
3.1 Were efforts made to minimise error in data collection ? Y

3.2 Were sufficient study characteristics available for both review authors and readers to be able to
interpret the results ? PY
3.3 Were all relevant study results collected for use in the synthesis ? PY
3.4 Was risk of bias (or methodological quality) formally assessed using appropriate criteria ? Y
3.5 Were efforts made to minimise error in risk of bias assessment ? Y
Concerns regarding methods used to collect data and appraise studies rationale for concern : LOW
DOMAIN 4 : SYNTHESIS AND FINDINGS
Describe synthesis methods :
4.1 Did the synthesis include all studies that it should ? Y

4.2 Were all pre-defined analyses reported or departures explained ? PY
4.3 Was the synthesis appropriate given the nature and similarity in the research questions, study
designs and outcomes across included studies ? Y
4.4 Was between-study variation (heterogeneity) minimal or addressed in the synthesis ? PN
4.5 Were the findings robust, as demonstrated through funnel plot or sensitivity analyses ? Y
4.6 Were biases in primary studies minimal or addressed in the synthesis ? PY
Concerns regarding the synthesis and findings : LOW
Phase 3 : Judging risk of bias

Summarize the concerns identified during the Phase 2 assessment :
1. Concerns regarding specification of study eligibility criteria : Tous les critères d’inclusion des études
étaient connus et ont été respectés.
2. Concerns regarding methods used to identify and/or select studies : 2 auteurs ont sélectionné les
études. Un troisième a permis de faire un choix en cas d’opinions contraires.
3. Concerns regarding methods used to collect data and appraise studies : Les résultats de l’étude
Dubuc 2015 n’ont pas pu être intégré car l’auteur ne les a pas fournis.
4. Concerns regarding the synthesis and findings : Les principaux risque identifié est l’homogénéité
des études incluses dans les méta-analyses et l’absence de résultats quantitatifs sur ce paramètre.
RISK OF BIAS IN THE REVIEW
Describe whether conclusions were supported by the evidence :
A. Did the interpretation of findings address all of the concerns identified in Domains 1 to 4 ? Y
B. Was the relevance of identified studies to the review's research question appropriately considered
?Y
C. Did the reviewers avoid emphasizing results on the basis of their statistical significance ? PY
Risk of bias in the review RISK : LOW

Abstract
Introduction : Le NIHSS est une échelle très largement utilisée. Sa fiabilité et sa validité ont été étudiés dans de
nombreuses études. Toutefois aucune revue de littérature n’a été réalisé sur la validité prédictive du NIHSS ainsi
que sur les différentes subtilités en fonction de la population et du type d’accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Le but de cette revue de littérature est donc d’évaluer la validité prédictive du NIHSS.
Méthodes : Pubmed, Science Direct et la littérature grise ont été consultés. Les mots clefs furent :
«AVC», «NIHSS», «devenir fonctionnel» et «modified Rankin Scale (mRS)». La méthodologie PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) a été utilisée. La sélection des études fut faite par 2
lecteurs et les désaccords furent tranchés par un troisième lecteur expert. L’extraction des données ainsi que les
résultats furent synthétisées dans 2 tableaux. La qualité des études incluses fut évaluée par le Quips tool.
Résultats : Sur les 6240 études obtenues 9 correspondaient aux critères d’inclusion et ont données lieu à une
analyse qualitative. Une méta-analyse a été réalisé pour l’aire sous la courbe ROC Curve (AUC) (4 études) et pour
la sensibilité et la spécificité (5 études). La validité prédictive du NIHSS est très bonne pour les AVC hémorragiques
(AUC comprise entre 0.833 et 0.914) avec une valeur seuil (Cutoff) de 7 pour une prédiction à 1 mois ou 3 mois
et de 10 pour une prédiction à 6 mois. Pour les AVC antérieurs et postérieurs la validité prédictive est similaire
(AUC de 0.868 et 0.867) alors que le Cutoff est de 8 et 5 respectivement. Pour les AVC sévères l’AUC est plus
basse (0.78) et le Cutoff de 10. Pour les AVC chez les patients jeunes, l’AUC est plus élevée (0.881 et 0.906). De
plus dans cette population l’AUC est plus élevée chez les hommes (0.906 contre 0.881) et le Cutoff est de 6 pour
les hommes et de 4 pour les femmes. La validité prédictive est meilleure pour les AVC supratentoriels (0.76 contre
0.69) et le Cutoff est de 10 pour les AVC supratentoriels et de 6 pour les AVC infratentoriels.
Conclusion : Le NIHSS a une très bonne validité prédictive dans son ensemble. Néanmoins la composition de
cette échelle fait que cette validité est variable selon le sexe, la topographie de l’AVC, l’âge et la sévérité initiale
de l’atteinte. Pour simplifier l’utilisation et l’interprétation du NIHSS un schéma récapitulatif ainsi qu’un arbre
décisionnel ont été proposé.
Mots clefs : AVC ; NIHSS ; mRS ; Validité prédictive ; devenir fonctionnel
Abstract
Background and Purpose : The NIHSS is a scale used often. Its reliability and validity has been studied in numerous
studies. However, no literature review has been carried out on the predictive validity of the NIHSS as well as the
different characteristics depending on the population and the type of stroke.
The purpose of this systematic review is to assess the predictive validity of the NIHSS.
Methods : Pubmed, Science Direct and grey literature were consulted. The keywords were: "stroke", "NIHSS",
"outcome" and "modified Rankin Scale (mRS)". The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses (PRISMA) methodology was used. The studies were selected by 2 readers and disagreements were
resolved by a third expert reader. Data extraction and results were summarized in 2 tables. The quality of the
included studies was assessed by the Quips tool.
Results : Of the 6240 studies obtained 9 met the inclusion criteria and gave rise to a qualitative analysis. A meta-
analysis was performed for the area under the ROC Curve (AUC) (4 studies) and for the sensitivity and the
specificity (5 studies). The predictive validity of the NIHSS is very good for hemorrhagic strokes (AUC between
0.833 and 0.914) with a Cutoff of 7 for a prediction at 1 month and 10 for a prediction at 3 or 6 months. For
anterior and posterior strokes the predictive validity is similar (AUC of 0.868 and 0.867) while the Cutoff is 8 and
5 respectively. For severe stroke, the AUC is lower (0.78) and the Cutoff is 10. For stroke in young patients, the
AUC is higher. In addition, in this population the AUC is high for men (0.906 against 0.881) and the Cutoff is 6 for
men and 4 for women. Predictive validity is better for supratentorial strokes (0.76 versus 0.69) and the Cutoff is
10 for supratentorial strokes and 6 for infratentorial strokes.
Conclusion : The NIHSS has very good predictive validity as a whole. However, the composition of this scale
means that its validity is flexible depending on the gender, the topography of the stroke, the age and the initial
severity of the disease. To simplify the use and interpretation of the NIHSS a summary diagram as well as a
decision tree was proposed.
Keywords : NIHSS ; mRS ; Validity ; Outcome ; prognosis ; prognostic ; prediction

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Validité prédictive du National Institute of Health

Stroke Scale (NIHSS) : revue systématique et

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HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

Validité prédictive du National Institute of

PIMENTA AFONSO Sergio

Directeur de mémoire : M. Stéphan ROSTAGNO

D.E.M.K. Marseille 2020 N° 104

Mr Stephan ROSTAGNO, Directeur de mémoire, kinésithérapeute et responsable adjoint à la

Toute l’équipe pédagogique de l’école de formation en Masso-kinésithérapie de Marseille

1.1 Accident Vasculaire Cérébral

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 1

Lors d’un AVC il y aura dès le départ :

• Une zone centrale nécrosée que l’on ne pourra pas récupérer

Il y a 2 grandes catégories d’AVC :

• Les AVC ischémiques (80%) peuvent provenir :

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 2

1.1.4 Facteurs de risque

• HTA : c’est le premier facteur de risque des AVC (risque relatif de 4)

1.1.5 Symptômes et classification

• Déficit neurologique central caractérisé soit par :

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 3

• La paralysie faciale unilatérale

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 4

1.1.6 Prise en charge aigue

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 5

Fig. 3 : Hématome intra-parenchymateux pariétal droit envahissant le ventricule droit

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 6

Fig. 5 : A-Diffusion ; B-TOF ; C-T2 ; D-TOF AVC ischémique sylvien droit

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 7

Bilan étiologique dans un deuxième temps

1.1.7 Prise en charge au long terme et séquelles

Le patient sera donc suivi pour :

• Éviter les complications (troubles cognitifs, spasticité, syndrome parkinsonien, troubles du

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 8

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 9

Fig. 6 : Score NIHSS

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 10

>20 AVC grave

15-20 AVC sévère

5-14 AVC modéré

<5 AVC mineur

La fiabilité du test a été étudié à plusieurs reprises. Ainsi :

L’explication détaillée de l’échelle est en annexe 1.

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 11

1.3 Modified Rankin Scale (mRS)

Fig. 8 : Score mRS

1.3.3 Propriétés métrologiques

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 12

1.4 Objectifs de la revue de littérature et intérêt pour la profession de Masso-

• Sur la santé de l’individu et de sa famille (atteinte potentiellement grave, séquelles et

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 13

2.1 Critères d’éligibilité

2.1.1 Schéma d’étude

• Etiologies : AVC ischémiques ou hémorragiques

2.1.3 Facteur pronostique

PIMENTA AFONSO Sergio Diplôme d’Etat 2020 Page | 14

2.2.1 Sources documentaires