Fiche LiSA:Infections broncho

pulmonaires communautaires de
l'adulte et de l'enfant
Pour imprimer la fiche complète, cliquez sur Ctrl + P

Savoir définir et identifier les cadres nosologiques des infections

respiratoires basses (IRB) chez l'adulte et chez l'enfant
Connaître les principaux agents infectieux responsables des
infections respiratoires basses et leur fréquence relative, chez
l'adulte et chez l'enfant : pneumonies, bronchiolites et
bronchites
Comprendre la physiopathologie d'une infection respiratoire
basse (pneumonie, bronchiolite, bronchite)
Savoir faire le diagnostic clinique des infections respiratoires
basses (pneumonie, bronchiolite, bronchite)
Connaitre les signes cliniques des infections respiratoires
basses (pneumonie, bronchiolite, bronchite)
Savoir rechercher et reconnaître les signes de gravité cliniques
et paracliniques
Connaître les indications à la réalisation d'une radio de thorax
chez l'adulte et chez l'enfant
Savoir documenter microbiologiquement l'infection en fonction
du tableau clinique et du terrain
Connaître la place de l'échographie pleuro-pulmonaire, en
particulier en pédiatrie
Connaître l'indication du scanner dans les infections
respiratoires basses
Radiographie de thorax avec pneumopathie franche lobaire
aiguë (PFLA)
:
 Radiographie thoracique de face : pleuropneumopathie de
l'enfant
Connaître les principes du traitement de première intention des
infections respiratoires basses chez l'adulte et l'enfant
Connaître les principes du traitement de la bronchite aiguë (pas
d'antibiothérapie, pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), pas d'anti-tussifs)
Savoir réévaluer l'évolution et adapter la prise en charge en cas
d'évolution défavorable
Connaître les principales complications des pneumopathies
aigues communautaires et des bronchiolites
Connaître les principaux terrains à risque de pneumonie et les
principes de la prévention vaccinale
Connaître les mesures d'hygiène à adopter en collectivité

Savoir définir et identifier les cadres nosologiques des infections

respiratoires basses (IRB) chez l'adulte et chez l'enfant 2C-154-DE-
A01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-DE-A01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Savoir définir et identifier les cadres nosologiques des
Intitulé infections respiratoires basses (IRB) chez l'adulte et
chez l'enfant
(trachéo)-bronchites aigues, pneumopathie franche
lobaire aiguë (PFLA), pneumonies atypiques,
pneumonies compliquées, abcès pulmonaires,
Description
pneumonies aigues communautaires (PAC),
pneumonies nosocomiales. Bronchiolite chez le
nourrisson
Rubrique 01-Définition
:
 Contributeurs
Ordre 1

SDD pour tout le chapitre :

119 Confusion mentale/désorientation

178 Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen

diagnostique

161 Douleur thoracique

162 Dyspnée

160 Détresse respiratoire aiguë

354 Evaluation de l'observance thérapeutique

163 Expectoration

352 Expliquer un traitement au patient (adulte/enfant/adolescent)

044 Hyperthermie/fièvre

046 Hypotonie/malaise du nourrisson

149 Ingestion ou inhalation d'un corps étranger

255 Prescrire un anti-infectieux

167 Toux

062 Troubles de déglutition ou fausse-route

322 Vaccinations de l'adulte et de l'enfant

Bronchite aiguë : inflammation aiguë des bronches et bronchioles,

:
 le plus souvent de nature infectieuse, sans atteinte du parenchyme
pulmonaire.

Bronchiolite chez le nourrisson : inflammation aigue des

bronchioles d’origine virale chez le nourrisson, survenant par
épidémies saisonnières.

Pneumonie aiguë communautaire : infection aiguë du parenchyme

pulmonaire, d’acquisition communautaire (s’oppose à nosocomial)

Pneumonie nosocomiale : pneumonie survenant au moins 48h

après le début de l’hospitalisation ; s’oppose à la pneumonie
« communautaire ».

Pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) : infection aiguë du

parenchyme pulmonaire, caractérisée par un début brutal, et son
caractère systématisé dans un lobe pulmonaire.

Pneumonies atypiques : infections du parenchyme pulmonaire

dues aux germes dits « atypiques », intracellulaires : Mycoplasma
pneumoniae surtout, Chlamydophila pneumoniae et Chlamydophila
psittaci beaucoup plus rarement

Pneumonies compliquées : infections du parenchyme pulmonaire,

associées à

· une pleurésie

· un abcès

· un obstacle endobronchique

Abcès pulmonaire : lésion cavitaire nécrotique pulmonaire.

Connaître les principaux agents infectieux responsables des

:
 infections respiratoires basses et leur fréquence relative, chez
l'adulte et chez l'enfant : pneumonies, bronchiolites et bronchites
2C-154-ET-A01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-ET-A01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Connaître les principaux agents infectieux responsables
des infections respiratoires basses et leur fréquence
Intitulé
relative, chez l'adulte et chez l'enfant : pneumonies,
bronchiolites et bronchites
Pneumocoque/Légionnelle/grippe. VRS dans les
Description
bronchiolites
Rubrique 07-Étiologies
Contributeurs
Ordre 2

Principaux agents infectieux responsables de pneumonies

aiguës communautaires (PAC) :

Les PAC représentent environ 500 000 cas /an (grippe et COVID-19
exclues).

1- Streptoccocus pneumoniae (pneumocoque) :

· Pathogène le plus fréquemment retrouvé au cours des PAC

hospitalisées

· Typiquement responsable de pneumonie franche lobaire aiguë

(PFLA)

· Pas de contamination inter-humaine

:
 · Pneumonie d’évolution potentiellement rapide et sévère : il doit
toujours être considéré dans le traitement probabiliste d’une PAC
grave

2- Mycoplasma pneumoniae et « germes atypiques »

(intracellulaires) :

· 2ème en terme de fréquence

· Responsables de PAC touchant préférentiellement l’adulte

jeune ; par épidémies

· Tableau respiratoire peu marqué, associé à des signes extra-

thoraciques : signes ORL ; syndrome grippal, éruption cutanée

· Aspect radiologique : opacités multi-focales

3- Legionella spp (légionellose)

· 3ème en terme de fréquence (ne concerne pas l'enfant)

· Survient après exposition à risque (eau ou aérosols contaminés),

volontiers chez des sujets fragilisés. Il n’y a pas de contamination
inter-humaine, mais des cas groupés sont possibles (exposition à la
même source)

· Typiquement d’évolution rapidement progressive avec signes

respiratoires et infectieux marqués. Dissociation pouls/température
fréquente ; signes extra-thoraciques présents (pas de signe ORL,
mais signes digestifs et neurologiques).

· Responsable de PAC potentiellement sévères : doit

systématiquement être prise en compte dans le traitement
probabiliste d’une PAC grave. Maladie à déclaration obligatoire
:
 · Aspect radiologique : condensation(s) systématisée(s) ou
opacités multi-focales confluentes

· Maladie à déclaration obligatoire

4- Viroses respiratoires

· Représentent près d’un quart des agents responsables de PAC

(avant la pandémie de COVID-19 chez l'adulte), fréquemment en
cause chez l'enfant (VRS, grippe, metapneumovirus, adénovirus,
rhinovirus)

· Associent signes respiratoires et syndrome grippal

· Gravité variable selon terrain et virus responsable

Cas particulier de la pneumonie virale à SARS-CoV-2 (COVID-19),

évoluant sur un mode pandémique depuis début 2020 :

· Tableau initial d'allure grippale ;

· Symptômes extra-respiratoires fréquents incluant des signes

ORL (anosmie, dysgueusie) ; digestifs; cutanés (pseudo-engelures)
et oculaires ;

· Évolution très variable, de l'absence de symptômes au SDRA ;

· Aspect radiologique : plages de verre dépoli non systématisées,

à prédominance sous-pleurale, évoluant vers des condensations

· Vaccination efficace, mise en place à l’échelle mondiale depuis

début 2021.

Cas particulier de la grippe :

· Due aux Myxovirus influenzae, principalement les types A et B

:
 · Évolue par épidémies saisonnières, touchant 2 à 8 millions de
personnes chaque année en France, à l’origine de 10 à 15 000 décès
/an

· Tableau initial : syndrome grippal brutal, et signes respiratoires :

toux sèche

· Forme grave possible, surtout chez sujets fragilisés : sujets âgés

et nourrissons, diabétiques ; immunodéprimés ; sujets avec
comorbidités chroniques cardio-vasculaires ou respiratoires

· Aspect radiologique : opacités réticulaires ou réticulo-nodulaires

bilatérales non systématisées, parfois confluentes au niveau hilaire

· Surinfections bactériennes possibles : pneumocoque ;

Staphyloccocus aureus ; Haemophilus influenzae

Cas particulier de la staphylococcie pleuro-pulmonaire du

nourrisson :

- due à Staphylococcus aureus

- porte d’entrée respiratoire ou hématogène

- rare, mais souvent sévère

- Forme nécrosante avec aspect de bulles sur la radio de thorax

Principaux agents infectieux responsables de bronchiolites :

Les bronchiolites concernent surtout les jeunes enfants ( < 2 ans), et

sont surtout dues au virus respiratoire syncitial (VRS),
responsable de 50 à 80% des cas en période épidémique :

Tableau initial : signes ORL

Évolution fréquente vers la bronchiolite (en 2-3 jours), avec
:
 signes de lutte respiratoire et anomalies auscultatoires
(sibilants, crépitants)
Formes sévères possibles, surtout chez :
jeunes nourrissons (< 2 mois) ;
immunodépression ;
prématurité ;
comorbidité cardiaque ou pulmonaire

Parmi les autres virus impliqués, on peut citer le virus grippal (A et

B) ; adénovirus ; métapneumovirus humain, rhinovirus, etc.

Principaux agents infectieux responsables de bronchites :

Les bronchites sont très fréquentes (environ 10 millions de cas /an

en France). Elles sont d’origine virale dans 90% des cas (rhinovirus,
influenza, para-influenza, adénovirus, virus respiratoire syncytial,
métapneumovirus humain...).

Comprendre la physiopathologie d'une infection respiratoire basse

(pneumonie, bronchiolite, bronchite) 2C-154-EP-B01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-EP-B01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang B
Comprendre la physiopathologie d'une infection
Intitulé
respiratoire basse (pneumonie, bronchiolite, bronchite)
Description None
Rubrique 03-Éléments physiopathologiques
Contributeurs
Ordre 3
:
 Une infection respiratoire basse (IRB) survient lorsque l’inoculum
microbien est suffisamment important pour dépasser les défenses
de l’hôte : défense locales mécaniques (escalator muco-ciliaire) et
cellulaires (macrophages alvéolaires ; polynucléaires), et défenses
systémiques (immunité humorale et cellulaire).

Ainsi, parmi les patients à risque d’IRB, on retrouve ceux avec un

risque d’inoculum bactérien important (troubles de déglutition, foyer
infectieux dentaires ou ORL), et ceux avec une altération des
défenses locales (DDB ; BPCO ; tabac, etc), et/ou générales
(comorbidités ; immunodéprimés).

Au cours d’une pneumonie aiguë infectieuse, la physiopathologie

dépend du cadre nosologique, et des agents infectieux. Elles ont en
commun l’inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire, avec
œdème alvéolaire, à l’origine de troubles de l’hématose, et donc de
la dyspnée.

Au cours d’une bronchiolite de l’enfant, l’infection débute

généralement au niveau ORL, puis atteint les bronchioles, entraînant
une nécrose épithéliale à l’origine d’une réponse inflammatoire, elle-
même responsable d’une obstruction bronchiolaire et d’un piégeage
de l’air inspiré.

Cette obstruction explique les signes respiratoires, en particulier la

dyspnée avec sibilants, et les signes de distension thoracique.

La bronchite aiguë est un processus inflammatoire de la muqueuse

bronchique et bronchiolaire, d’origine virale ou bactérienne,
provenant souvent initialement de la sphère ORL, qui entraine une
nécrose épithéliale, et une hypersécrétion muqueuse. Ces éléments
expliquent les signes fonctionnels de la bronchite : la toux avec
expectorations, volontiers purulentes.
:
 Savoir faire le diagnostic clinique des infections respiratoires basses
(pneumonie, bronchiolite, bronchite) 2C-154-DP-A01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-DP-A01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Savoir faire le diagnostic clinique des infections
Intitulé respiratoires basses (pneumonie, bronchiolite,
bronchite)
Description None
Rubrique 04-Diagnostic positif
Contributeurs
Ordre 4

Diagnostic clinique de la pneumonie

Typiquement, s’associent :

des signes infectieux (fièvre) et généraux (asthénie)

des signes fonctionnels respiratoires : dyspnée ; toux ;
expectorations purulentes ; éventuellement douleur thoracique
des signes physiques témoignant de l’atteinte
parenchymateuse pulmonaire : râles crépitants en foyer, surtout.
En cas de condensation importante, un souffle tubaire, une
matité, et une augmentation des vibrations vocales peuvent être
présents.

et, éventuellement, des signes de complications :

pleurésie, qui donnera un syndrome pleural : diminution du

murmure vésiculaire ; abolition des vibrations vocales ; matité ;
:
 et éventuellement souffle pleurétique
abcès pulmonaire : altération importante de l’état général ;
expectorations abondantes (« vomique ») ; hémoptysie
possible.

Selon les germes impliqués, la présentation peut être différente et

orienter l’hypothèse microbiologique :

Pneumocoque : classiquement la pneumonie franche lobaire

aiguë (PFLA)
début : brutal avec fièvre élevée dès le 1er jour·
signes fonctionnels respiratoires : marqués, dont point
douloureux thoracique focal ; toux sèche initiale, puis
expectorations purulentes ou rouille, dyspnée selon gravité
signes auscultatoires : marqués
signes extra-thoraciques : récurrence d’Herpès labial
possible, chez l'enfant , douleur abdominale parfois très
intense notamment dans les pneumonies de la base
Germes « atypiques » (intracellulaires) : Mycoplasma
pneumoniae ; Clamydophila pneumoniae et psittaci :
début : progressif ; contage identifiable
signes généraux : peu marqués
signes fonctionnels respiratoires : souvent limités à une
toux sèche
signes auscultatoires : souvent absents
signes extra-thoraciques : fréquent, dont : ORL
(rhinopharyngite) ; polyarthralgies ; myalgies ; diarrhées ;
éruption cutanée
Légionellose :
début : rapidement progressif
signes généraux : souvent marqués (fièvre et AEG)
signes fonctionnels respiratoires : souvent présents, selon
gravité
:
 signes auscultatoires : souvent présents
signes extra-thoraciques : très fréquents, surtout digestifs
(diarrhées, douleurs abdominales, vomissements), et
neurologiques (confusion, hallucinations). Une dissociation
pouls-température est évocatrice
Pneumonies virales : la présentation varie selon le virus
responsable :
Début : souvent rapide ; évolution parfois en « V » ;
contexte épidémique
Signes généraux : souvent marqués (fièvre, asthénie)
Signes fonctionnels respiratoires : toux sèche ; dyspnée
selon gravité
Signes auscultatoires : peuvent être absents
Signes extra-thoraciques : fréquents : myalgies, céphalées,
signes ORL ; conjonctivite ; signes digestifs ; éruption
cutanée...

Cas particulier de la pneumonie du sujet âgé : souvent non fébrile, et

révélée par la décompensation d’une comorbidité ou des troubles du
comportement.

Diagnostic clinique de la bronchite

Le diagnostic de la bronchite aiguë est clinique :

Début : aigu ; caractère épidémique,

Signes généraux : inconstants (fièvre et syndrome pseudo-
grippal)
Signes fonctionnels respiratoires : la toux est initialement sèche
puis productive, souvent douloureuse. Les expectorations sont
muqueuses ou purulentes
Signes auscultatoires : absents, ou râles bronchiques. Jamais
de foyer de râles crépitants.
:
 Diagnostic clinique de la bronchiolite chez le nourrisson de
moins de 12 mois

La définition d’une bronchiolite aiguë :

Début : aigu ; caractère épidémique

Signes généraux : inconstants
Signes fonctionnels respiratoires : polypnée, dyspnée (signes
de lutte pouvant être très marqués jusqu'à la détresse
respiratoire) ; toux
Signes auscultatoires : râles sibilants et/ou crépitants (alvéolite
associée)
Signes extra-thoraciques : rhinite

/!\ : attention au diagnostic différentiel d'insuffisance cardiaque

devant une détresse respiratoire du nourrisson !! devant une
tachycardie et une polypnée, s'assurer de l'absence
d'hépatomégalie !!

Connaitre les signes cliniques des infections respiratoires basses

(pneumonie, bronchiolite, bronchite) 2C-154-DP-A02

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-DP-A02
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Connaitre les signes cliniques des infections
Intitulé respiratoires basses (pneumonie, bronchiolite,
bronchite)
Description None
Rubrique 04-Diagnostic positif
Contributeurs
:
 Ordre 5

Cf. question précédente : Savoir faire le diagnostic clinique des

infections respiratoires basses (pneumonie, bronchiolite, bronchite)

Savoir rechercher et reconnaître les signes de gravité cliniques et

paracliniques 2C-154-IU-A01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-IU-A01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Savoir rechercher et reconnaître les signes de gravité
Intitulé
cliniques et paracliniques
Signes de détresse respiratoire aigue et de choc +
Savoir demander une radiographie de thorax (bilatéral,
extensif, épanchement pleural) et un GDS artériel avec
Description
lactates (hypoxémie profonde, hypercapnie,
hyperlactacidémie). Connaître la sémiologie clinique
pédiatrique
Rubrique 07-Étiologies
Contributeurs
Ordre 6

Signes de gravité des pneumonies aiguës communautaires

(PAC) :

Les signes de gravité clinique déterminent :

l’orientation du patient ;
le choix des examens complémentaires ;
le choix de l’antibiothérapie probabiliste initiale.
:
 Le score CRB65 est uniquement clinique, et utilisé pour évaluer la
gravité immédiate et orienter la prise en charge du patient.

Si un seul de ces 4 critères suivant est présent, une évaluation en

hospitalisation est recommandée :

Confusion ;
Fréquence respiratoire > 30 ;
PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique ≤ 60 mmHg,
Age (physiologique) > 65 ans

L’évaluation de la gravité d’une PAC implique de rechercher :

des signes de détresse respiratoire :

Fréquence respiratoire >30/min
Cyanose ou SpO2 < 90 % sous O2
Besoin de ventilation assistée (défaillance respiratoire ou
acidose respiratoire)
des signes de gravité du sepsis :
Troubles de vigilance
Fréquence cardiaque > 120 bpm
Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Choc septique
Oligurie
Autres défaillances d’organes
l’extension radiologique et son évolution :
Atteinte multilobaire ; évolution rapide des lésions
des signes biologiques de gravité :
Insuffisance rénale ou hépatique aiguë
Acidose métabolique ; hyperlactatémie
Thrombopénie (< 100 G/L)
Leucopénie (< 4 G/L)
CIVD
:
 La présence d’un ou plusieurs des signes de gravité impose de
considérer l’admission du patient en unité de soins intensifs ou
réanimation.

Outre les signes de gravité, l’hospitalisation du patient peut être

nécessaire en raison :

· d’un échec préalable d’une prise en charge ambulatoire

· de la décompensation d’une comorbidité

· d’une situation à risque de non prise du traitement (dont une

situation sociale précaire)

Signes de gravité des pneumonies aiguës de l’enfant :

liés au terrain :
âge < 6 mois ;
comorbidités cardiaques et/ou pulmonaires ;
immunodépression ; drépanocytose
signes de gravité
AEG , fièvre élevée
Fréquence respiratoire augmentée pour l’âge
Signes de lutte respiratoire importants
Cyanose
SpO2 < 95% en air ambiant
Sueurs ; troubles de conscience
Difficulté d’alimentation
Extension de la pneumonie : plus de 2 lobes ; adénopathies
inter-trachéobronchiques
Complications locales : pleurésie, abcès

Signes de gravité des bronchiolites (du nourrisson)

:
 Liés au terrain et à l’environnement :
Age < 6 semaines
Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
Cardiopathie
Pathologie respiratoire chronique
Immunodépression
Antécédent de bronchiolite sévère
Environnement ne permettant pas la surveillance ou l’accès
aux soins
Signes cliniques de gravité :
AEG , fièvre élevée
Apnées
Cyanose (hypoxémie)
Sueurs (hypercapnie)
Malaise
Fréquence respiratoire > 60 / min
SpO2 < 94% en air ambiant
Signes de lutte respiratoire importants
Risque de déshydratation (signes digestifs ; refus
alimentaire)
Atélectasie (sur la radiographie de thorax)

Connaître les indications à la réalisation d'une radio de thorax chez

l'adulte et chez l'enfant 2C-154-EC-A01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-EC-A01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Connaître les indications à la réalisation d'une radio de
Intitulé
thorax chez l'adulte et chez l'enfant
:
 Description (indication rare pour la bronchiolite aiguë)
Rubrique 08-Examens complémentaires
Contributeurs
Ordre 7

Indications de la radiographie de thorax au cours des

pneumonies aiguës communautaires (PAC) :

Initialement, pour le diagnostic car elle :

participe au diagnostic positif de PAC ;
évalue les complications initiales (épanchement pleural,
abcès, obstacle) ;
Au cours de la ré-évaluation d’une PAC d’évolution non
favorable sous traitement :
recherche de complications : pleurésie, abcès
évalue l’évolution de l’extension des lésions (signe de
gravité).

Indications de la radiographie de thorax au cours de la

bronchiolite (du nourrisson) :

La radiographie de thorax n’est pas nécessaire au diagnostic de

bronchiolite.

Elle peut être réalisée devant :

· des signes de sévérité clinique (impliquant l’hospitalisation) ;

· une suspicion d’un diagnostic différentiel (myocardite) ;

· la persistance des symptômes après 5 à 7 jours d’évolution

Savoir documenter microbiologiquement l'infection en fonction du

tableau clinique et du terrain 2C-154-EC-B01
:
 Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-EC-B01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang B
Savoir documenter microbiologiquement l'infection en
Intitulé
fonction du tableau clinique et du terrain
Examens de première intention à connaître et
hiérarchiser en fonction de la gravité et d'épidémiologie
Description
(Antigénuries, hémocultures, écouvillon NP pour PCR
grippe)
Rubrique 08-Examens complémentaires
Contributeurs
Ordre 8

Au cours d’une pneumonie aiguë communautaire (PAC), les

examens permettant de documenter l’agent infectieux responsables
sont indiqués selon :

· la gravité, et donc l’orientation du patient,

· le terrain immuno-déprimé ou non.

Ainsi, on réalisera

pour une pneumonie aiguë communautaire (PAC) sans critère

de gravité, prise en charge en ambulatoire : aucun examen
microbiologique
pour une PAC nécessitant une hospitalisation en secteur
conventionnel :
au minimum :
Hémocultures
Examen cytobactériologique des crachats chez
:
 l'adulte (ECBC)
selon contexte :
PCR syndromique (multiplex) sur prélèvement
nasopharyngé en période épidémique (intérêt
seulement si cela induit une modification de prise en
charge)
Antigénurie Legionella chez l'adulte si signe ou
contexte évocateurs
Antigénurie pneumocoque si signe ou contexte
évocateurs (sans intérêt chez l'enfant de moins de 5
ans car ne permet pas de distinguer le portage de
l'infection)
PCR bactéries atypiques si signe ou contexte
évocateurs (souvent inclues dans les PCR
syndromiques /!\ un portage asymptomatique de
Mycoplasma pneumoniae est fréquent chez l'enfant)
Liquide pleural : si épanchement (possibilité de
recherche d'Ag pneumococcique dans le liquide
pleural)
pour une PAC nécessitant une hospitalisation USI/réanimation :
au minimum
Hémocultures
ECBC ou aspiration bronchique
PCR multiplex sur prélèvement nasopharyngé en
période épidémique
Antigénurie Legionella chez l'adulte
Antigénurie pneumocoque après 5 ans
selon contexte :
PCR bactéries atypiques si signe ou contexte
évocateurs
Liquide pleural : si épanchement
Chez un patient immunodéprimé :
:
 au minimum
Hémocultures
ECBC
PCR multiplex sur prélèvement nasopharyngé
(d'autant plus en période épidémique)
selon contexte :
Antigénurie Legionella si signe ou contexte évocateurs
Antigénurie pneumocoque si signe ou contexte
évocateurs
PCR bactéries atypiques si signe ou contexte
évocateurs
Liquide pleural : si épanchement
Recherche de Pneumocystis sur expectoration induite
ou fibroscopie bronchique
Antigène ß-D-glucane
Envisager fibroscopie bronchique pour prélèvement
profond dirigé.

Connaître la place de l'échographie pleuro-pulmonaire, en particulier

en pédiatrie 2C-154-EC-B02

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-EC-B02
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang B

Intitulé Connaître la place de l'échographie pleuro-pulmonaire,

en particulier en pédiatrie
Description None
Rubrique 08-Examens complémentaires
Contributeurs
:
 Ordre 9

Chez l’adulte, à côté de la radiographie et du scanner, l’échographie

thoracique est surtout utile pour rechercher un épanchement pleural
associé à une pneumopathie.

En pédiatrie, l’échographie thoracique est aussi sensible que la

radiographie de thorax pour le diagnostic de condensation
parenchymateuse, et à l’avantage d’éviter l’exposition aux rayons X
des jeunes patients. Elle est facilement accessible au lit du patient ou
en ambulatoire.

Comme chez l’adulte, elle permet également le diagnostic d’un

épanchement pleural.

Ainsi, à l’avenir, sa place pour le diagnostic de pneumonie aiguë chez

l’enfant devrait continuer d’augmenter et elle pourrait remplacer la
radiographie de thorax en première intention.

Connaître l'indication du scanner dans les infections respiratoires

basses 2C-154-EC-B03

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-EC-B03
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang B
Connaître l'indication du scanner dans les infections
Intitulé
respiratoires basses
Description None
Rubrique 08-Examens complémentaires
Contributeurs
Ordre 10
:
 La tomodensitométrie thoracique n’est pas indiquée en première
intention dans les pneumonies aiguës communautaires (PAC).

Elle peut être justifiée, selon la présentation, pour :

- confirmer le diagnostic, si la radiographie de thorax n’est pas

suffisante,

- préciser une complication (épanchement pleural, abcès),

- rechercher une tumeur,

- éliminer un diagnostic différentiel (EP).

Chez l’enfant, l’échographie thoracique est proposée en première

intention, avant le scanner, si la radiographie de thorax est
insuffisante.

Le scanner peut être justifié chez l’enfant pour :

- évaluer l’extension respective de l’atteinte parenchymateuse et de

l’atteinte pleurale,

- recherche une diagnostic différentiel ou une complication (corps

étranger),

- guider la mise en place d’un drain pleural.

Radiographie de thorax avec pneumopathie franche lobaire aiguë

(PFLA) 2C-154-CM-A01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-CM-A01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
:
 Item parent l'adulte et de l'enfant

Rang A
Radiographie de thorax avec pneumopathie franche
Intitulé
lobaire aiguë (PFLA)
Description None
Rubrique 05-Contenu multimédia
Contributeurs
Ordre 11

Radiographie thoracique de face

: pleuropneumopathie de l'enfant
2C-154-CM-A02

Pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) du

lobe supérieur gauche : condensation non
rétractile systématisée dans le lobe supérieur
gauche, avec bronchogramme aérien.

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-CM-A02
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Radiographie thoracique de face : pleuropneumopathie
Intitulé
de l'enfant

Description None
:
 Rubrique 05-Contenu multimédia
Contributeurs
Ordre 12

Connaître les principes du

traitement de première intention
des infections respiratoires
basses chez l'adulte et l'enfant
2C-154-PC-A01

Pleuro-pneumopathie droite chez un enfant

de 3 ans : condensation péri-hilaire droite,
l’épanchement est cloisonné avec
hyperdensité de l’ensemble du champ
pulmonaire droit (pas de ligne de
Damoiseau), et une poche axillaire droite,
jusqu’au cul de sac costo-diaphragmatique
avec effacement de l’extrémité de la coupole
diaphragmatique. Scissurite droite.

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-PC-A01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Connaître les principes du traitement de première
Intitulé intention des infections respiratoires basses chez
l'adulte et l'enfant
Grandes lignes du traitement symptomatique
(hiérarchisation des techniques d'oxygénation, kiné etc
…) et étiologique : savoir prescrire le traitement des
infections respiratoires basses (critères de choix des
Description
molécules (antibiotiques...), voies d’administration,
:
 durée de traitement) selon le terrain et la présentation
radio-clinique; sans la posologie. Savoir ne pas
prescrire d'antibiotique (bronchite, bronchiolite)
Rubrique 09-Prise en charge
Contributeurs
Ordre 13

Principes fondamentaux de l’antibiothérapie au cours des

pneumonies aiguës communautaires (PAC) :

1. l’antibiothérapie est probabiliste et urgente ;

2. le choix des molécules dépend du terrain, de la présentation

radio-clinique et biologique, et de la gravité ;

3. le pneumocoque est la bactérie la plus fréquemment mise en

cause : il est systématiquement pris en compte (sauf PAC non grave
du sujet jeune avec présentation évoquant une bactérie atypique) ;

4. le traitement doit être ré-évalué après 48-72h pour :

élargir la couverture antibiotique en l’absence d’amélioration,

ajuster le spectre selon les résultats des prélèvements
microbiologiques ou amélioration sous antibiothérapie ne
couvrant pas le germe ;

5. le traitement dure habituellement 7 jours (5 jours pour les PAC

non compliquée de l'enfant sans antécédent).

Choix de l’antibiothérapie au cours des PAC (de l’adulte):

1- PAC prise en charge en ambulatoire

sujet jeune sans comorbidité :
Amoxicilline (voie orale) ou apparenté aux macrolide
(pristinamycine) si suspicion de bactérie atypique
:
 si échec à 48h : switch
sujet > 65 ans (âge physiologique) ou comorbidité :
Amoxicilline + ac. clavulanique (voie orale) ou
ceftriaxone (si voie orale impossible) ou
fluoroquinolone anti-pneumococcique (FQAP) en cas
d'allergie aux beta-lactamines
si échec à 48h : hospitalisation

2- PAC hospitalisée en secteur conventionnel

Pneumocoque suspecté ou confirmé :
Amoxicilline (IV)
Si échec à 48h : réévaluation (complication ?)
Pneumocoque non suspecté :
Sujet jeune :
Amoxicilline (IV)
Si échec à 48h : réévaluation et association ou
switch avec macrolide
Sujet âgé ou avec comorbidité :
Amoxicilline + ac. clavulanique (IV) ou
ceftriaxone ou fluoroquinolone anti-
pneumococcique (FQAP) si allergie aux beta-
lactamines
Si échec à 48h : réévaluation

3- PAC hospitalisée en soins intensifs ou réanimation :

Cas général : céfotaxime ou ceftriaxone IV + macrolide IV
ou lévofloxacine
Suspicion de Pseudomonas aeruginosa : pipéracilline /
tazobactam ou C4G ou carbapénème + amikacine ou
tobramycine (3-5 jours) + macrolide IV ou lévofloxacine

Cas particuliers :
:
 PAC documentée à Legionella :
sans signe de gravité : macrolide PO pendant 8 jours
avec signe de gravité ou immunodéprimé : lévofloxacine
pendant 21 jours

PAC avec abcès : amoxicilline / ac. clavulanique IV OU C3G IV +

métronidazole (durée non codifiée : 3 à 6 semaines)

Pneumonie grippale surinfectée : Amoxicilline/ac. clavulanique

ou pristinamycine ou FQAP (l’antibiothérapie couvre ainsi le
pneumocoque et Staphylococcus aureus oxacilline-S)

Choix de l’antibiothérapie au cours des PAC de l'enfant

Sans signe de gravité

avant 3 ans = suspecter le pneumocoque en premier lieu :
amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j PO sans dépasser
3g/jour
en cas d'allergie au pénicilline : Céphalosporine de
3ème génération IV (cefotaxime ou ceftriaxone)
en cas d'allergie étendue aux beta-lactamines : avis
pédiatrique hospitalier
Après 3 ans
si la présentation évoque une infection à mycoplasme,
un macrolide peut être utilisé en première intention
mais il également considérer la possibilité d'une
étiologie virale avant de mettre en place une
antibiothérapie
en cas de tableau aigu évoquant un pneumocoque :
amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j PO sans dépasser
3g/jour
si allergie : pristinamycine
En cas de forme grave : attention au pneumocoque,
:
 Staphylocoque et streptocoque du groupe A a fortiori si
épanchement pleural pour Staphylocoque et SGA.

Traitements associés :

- Kinésithérapie respiratoire (chez l’adulte)

- Traitement antigrippal probabiliste en cas de suspicion de grippe

chez le patient adulte hospitalisé (oseltamivir PO - 5 jours)

Pas d’indication à une antibiothérapie sauf exception au cours de la

bronchite et de la bronchiolite, qui sont le plus souvent d’origine
virale.

Connaître les principes du traitement de la bronchite aiguë (pas

d'antibiothérapie, pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
pas d'anti-tussifs) 2C-154-PC-A02

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-PC-A02
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Connaître les principes du traitement de la bronchite
Intitulé aiguë (pas d'antibiothérapie, pas d'anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS), pas d'anti-tussifs)
Description None
Rubrique 09-Prise en charge
Contributeurs
Ordre 14

Le traitement de la bronchite aiguë est uniquement symptomatique.

:
 Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les antitussifs

doivent être évités.

Savoir réévaluer l'évolution et adapter la prise en charge en cas

d'évolution défavorable 2C-154-PC-B01

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-PC-B01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang B
Savoir réévaluer l'évolution et adapter la prise en charge
Intitulé
en cas d'évolution défavorable
Réévaluation à 48h en ambulatoire, changement de
Description
classe d'ATB si besoin.
Rubrique 09-Prise en charge
Contributeurs
Ordre 15

Le traitement d’une pneumonie aiguë communautaire (PAC) doit être

systématiquement réévalué à 48 – 72h.

L’évolution est défavorable si les symptômes persistent ou

s’aggravent.

Évolution défavorable

Chez l'adulte
chez un patient ambulatoire :
switch de l’antibiothérapie (amoxicilline ↔ macrolide),
et une hospitalisation est indiquée en cas de 2ème
:
 échec.
chez un patient hospitalisé : rechercher la cause d’échec
de l’antibiothérapie :
une complication est apparue : pleurésie, abcès,
pneumonie rétentionnelle ;
il y a une mauvaise observance ;
il y a un problème d’absorption ou diffusion de
l’antibiotique ;
le germe est hors du spectre de l’antibiothérapie :
germe résistant, BK, pneumocystose ;
ce n’est pas une PAC : selon contexte penser à
l’embolie pulmonaire, une maladie systémique en
poussée, un cancer, une infection fongique, etc.
la fièvre a une autre cause : veinite, infection urinaire,
complication thrombo-embolique, néoplasie associée,
etc.

Chez l’enfant : PAC ambulatoire :

rechercher une complication
Vérifier l'observance
considérer switch
si suspicion de mycoplasme : le bénéfice de
l’antibiothérapie peut être plus lent sur mycoplasme à ré-
évaluation à 48h de plus en l'absence de critère de gravité ;
considérer la possibilité d'une étiologie virale devant un
pneumonie atypique
hospitalisation si aggravation clinique ou suspicion de
complication (pleuropneumopathie, corps étranger) ou
considérer autre diagnostic (ex. tuberculose).

Connaître les principales complications des pneumopathies aigues

communautaires et des bronchiolites 2C-154-SP-B01
:
 Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-SP-B01
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang B
Connaître les principales complications des
Intitulé pneumopathies aigues communautaires et des
bronchiolites
Description None
Rubrique 10-Suivi et/ou pronostic
Contributeurs
Ordre 16

Complication des pneumonies aiguës communautaires (PAC) :

Complications loco-régionales :
complications pleurales :
épanchement para-pneumonique non compliqué
épanchement para-pneumonique compliqué =
pleurésie purulente = empyème pleural
complications pulmonaires :
abcès
atélectasie
Complications générales :
décompensation d’une affection chronique sous-jacente,
dont insuffisance respiratoire
complications septiques : méningite, abcès, choc septique,
etc.

Complications de la bronchiolite chez le nourrisson

- apnées,
:
 - atélectasies,

- surinfections broncho-pulmonaires,

- otite moyenne aiguë bactérienne.

Connaître les principaux terrains à risque de pneumonie et les

principes de la prévention vaccinale 2C-154-PC-A03

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-PC-A03
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Connaître les principaux terrains à risque de pneumonie
Intitulé
et les principes de la prévention vaccinale
Indications vaccins anti-pneumococcique et vaccin
Description
anti-grippal
Rubrique Prévention
Contributeurs
Ordre 17

Indications de la vaccination anti-pneumococcique :

Enfants < 2 ans

Adultes à risque élevé d’infection pneumococcique :
Asplénie organique ou fonctionnelle,
Déficits immunitaires héréditaires,
Infection à VIH,
Chimiothérapie anti-cancéreuse,
Greffe d’organe solide ou de cellules hématopoïétiques
(dont patients en attente de greffe),
Traitement par immunosuppresseurs,
:
 Syndrome néphrotique.
Adultes à risque d’infection pneumococcique invasive :
Insuffisance cardiaque, cardiopathie congénitale
cyanogène,
Insuffisance respiratoire chronique, BPCO, asthme sévère,
Insuffisance rénale,
Hépatopathie chronique,
Diabète sous traitement,
Antécédent de brèche ostéo-méningée, implants
cochléaires.

Recommandations pour la vaccination anti-grippale :

Adultes > 65 ans

Professionnels de santé
Personnels navigants ; guides ; voyageurs en groupes
Femmes enceintes (tout terme)
Adultes et enfants > 6 mois si :
Pathologie respiratoire chronique
Pathologie cardiaque chronique
Maladie cérébro-vasculaire
Maladies neuro-musculaires
Néphropathies chroniques
Hépatopathies chroniques
Déficits immunitaires, primitifs ou acquis (dont traitements
immunosuppresseurs et chimiothérapies anti-cancéreuses)
Obésité avec IMC > 40 kg/m2
Résidents en service de soins de suite ou établissements
médico-sociaux
Entourage de sujets immunodéprimés
Entourage des nourrissons < 6 mois atteints de :
Pathologie pulmonaire chronique
Pathologie cardiaque chronique
:
 Pathologie neurologique ou neuro-musculaire
Déficit immunitaire congénital
Affection de longue durée.

Connaître les mesures d'hygiène à adopter en collectivité 2C-154-

PC-A04

Objectif de connaissance
Identifiant 2C-154-PC-A04
Infections broncho pulmonaires communautaires de
Item parent
l'adulte et de l'enfant
Rang A
Connaître les mesures d'hygiène à adopter en
Intitulé
collectivité
Masque, lavage des mains etc … particulièrement en
Description
pandémie grippale
Rubrique Prévention
Contributeurs
Ordre 18

La prévention individuelle et collective de la transmission des agents

infectieux impliqués dans les infections respiratoires basses
(essentiellement les virus et les bactéries intracellulaires hors
Legionella) repose sur :

Pour les patients ambulatoires :

Arrêt de travail
Repos à domicile
Hygiène : couverture de la bouche et du nez lors de la toux,
mouchoirs à usage unique dans une poubelle fermée,
lavage des mains, préconisation de port du masque en cas
de sortie du domicile.
:
 Pour les patients hospitalisés ou institutionnalisés :
Hospitalisation en chambre individuelle avec précautions
complémentaires respiratoires selon l’agent impliqué (par
ex. précautions gouttelettes pour la grippe ; précautions air
pour la tuberculose)
Hygiène : couverture de la bouche et du nez lors de la toux,
mouchoirs à usage unique dans une poubelle fermée,
préconisation de port du masque en cas de sortie de la
chambre pour le patient, lavage des mains ou friction avec
solution hydro-alcoolique, désinfection des surfaces.

- Si cas groupés de grippe en institution pour sujets âgés :

discuter traitement prophylactique post-exposition

Bronchiolite du nourrisson

- éviction de la collectivité

- si hospitalisation : isolement en chambre individuelle ou cas

groupés, avec précautions « gouttelettes »

- hygiène des mains : décontamination des surfaces des surfaces et

des objets en collectivité.
: