Pleuresie Tuberculeuse Abdennadher

Tuberculose péricardique
Prise en charge chirurgicale

Pr Ag ABDENNADHER Mohamed
http://www.infectiologie.org.tn
Péricardite aigue
Présentation clinique
Eléments de présomption tuberculeuse
Péricardites aigues
 Diagnostic positif facile: Echocardiographie
 Recherche étiologique longue et ardue
 Diversité des étiologies en cause
 Caractère insidieux et trompeur de certaines maladies et
au premier plan: La tuberculose péricardique
 Démarche étiologique des épanchements
péricardiques:
(aucun consensus)
 Etape clinique (contributive: 30 à 82%) « Azorin;Doghri;
Marion »
 Etape paraclinique
 Etape thérapeutique
Bilan de débrouillage « millaire 2005, Roubille 2008 »
 Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP

 Hémocultures
 Bilan de collagénose: FR, AAN
 Bilan RAA: Ac anti Streptocoque
 IDR, RBK dans les crachats et les urines
 Bilan thyroidien TSH, FT4
 Marqueurs tumoraux: ACE
 Recherche virologique inutile: coût, longue, guérison
 Bilan étiologique négatif
 Pas de régression en qq jours sous AINS
 Ponction péricardique sous écho

Drainage biopsie
Péricardoscopie
Ponction péricardique
 Rendement faible ( contributive dans 0 à11,5% ) ,
meilleur rendement dans la forme néoplasique
 Tuberculose péricardique: cytologie lymphocytaire mais peut
être mixte ou polynucléaire
 BK impossible à l’examen direct
 Culture + dans 6, 14 jusqu’à 50%
 Résultats : retard de 4 à 8 semaines
 Risque élevé
Indiquée pour les épanchements abondants

circonférentiels sans diagnostic après 4 à 6 semaines
d’évolution
En cas de compression = Ponction à visée thérapeutique
Drainage biopsie péricardique
 Analyse du liquide
 Aspect macroscopique du péricarde
 Biopsie
 Evacuation de la totalité du liquide : récidive 3 à 18%
« Nataf 1996 »
 Faible risque
 Examen de choix pour le diagnostic de toute péricardite

aigue dont l’étiologie n’est pas élucidée, multi récidivante
ou à évolution trainante
 Délai de 2 à 3 semaines de AINS pour indiquer la chirurgie
« Fuzier 2001, Millaire 2005, Sefiani 1999, Aubert 2009 »
Péricardoscopie « Azorin1988, Ohtsuka1998, Riahi 2000»
 Visualiser la cavité péricardique

 Orienter les biopsies  meilleur rendement
 Limites:
 Masse médiastinale antérieure,
 Symphyse péricardique partielle,
 Face droite et diaphragmatique
 Intérêt thérapeutique: toilette éviter la constriction
 Indications électives:
 P néoplasiques
 P tuberculeuse
 P septiques, hémopéricarde
 Tamponnade exclue
Péricardite tuberculeuse
 Fréquence en régression
 Risque évolutif et difficultés diagnostiques
 Tableau
 Age moyen 27 à 40 ans
 Clinique:
 Fièvre, sueur, AEG
 Signes de compression, (5-10%);
 cardiomégalie,
 Troubles de repolarisation non spécifiques
 Echocardiographie: Epaississement des deux
feuillets péricardiques= échos linéaires et irréguliers
+ filaments de fibrine.
Eléments d’orientation
 Arguments de présomption
 ATCD de TBC, Contage entourage
 Virage IDR( 40 à 60%), RBK + liquides biologiques( 5 à
20%)
 Liquide péricardique lymphocytaire ( 60 à 80% des cas)
 Arguments de certitude
 BK dans le liquide péricardique ( Culture + dans 0 à 20%)
 Granulome tuberculeux à la biopsie ( 0 à 13,3%)
 Bonne réponse au ttt antituberculeux!!!
Traitement
 Antituberculeux: association quadruple pendant 2 mois
de :
 La pyrazinamide (Piriléne) 30 mg / Kg /J .
 l’isionazide (Rimifon) à 5 mg / Kg/J.
 l’éthambutol (Dexambutol)20 mg / Kg /J.
 la rifampicine (Rifadine)10 mg / kg / J.
4 mois une bithérapie associant isionazide et rifampicine avec

surveillance hépatique et oculaire habituelle et respect de
l’antibiogramme.
 L’emploi des corticoïdes (prednisone 1 mg/Kg pendant un mois

et avec diminution progressive puis arrêt pendant le deuxième mois.
 ou cortancyl à la phase aiguë n’est pas nécessaire pour tous,
certains auteurs ont proposé leur utilisation afin de diminuer la
fréquence d’apparition d’une constriction péricardique ultérieure.
Péricardite chronique
constrictive
Présentation clinique
Indications thérapeutiques
La péricardite constrictive
 Gêne à l’expansion diastolique du cœur.
 les lésions responsables sont à type de:
 EPAISSISSEMENT
 ADHESION
 RETRACTION
 INFLAMMATION
 CALCIFICATION
Calcifications
Feuillets en cause
Péricarde fibreux
Péricarde séreux
Péricarde séreux
pariétal
Epidémiologie des PCC
0,1% - 0,5%
Homme/Femme= 2,5
Age: 40-60 ans

Virale, IRC, Néoplasique, Post-chirurgie
Tuberculose: 0% occident 57% Turkey (2002)
28% Tunisie (2004)
42% idiopathiques (Virales!!)
Diagnostic
 DE, asthénie, fatigue, hépatalgies, précordialgies

 Sd de Pick: hépatalgies, faciès bouffi
 Echographie:
 Diagnostic positif
 différentiel avec (tamponnade et CMR)
 Echo de stress, écho pulsé
 Cathétérisme: + épreuve de remplissage
Les différentes formes de péricardite
constrictive
 Typique – pure
 Chronique: Calcifiée, coque rigide
 Subaigüe: non calcifiée, élastique
 Constrictive avec épanchement
 Localisée : VD – VG – sillon auriculo ventriculaire
Moyens thérapeutiques
Traitement médical
 Préalable à la chirurgie/ chirurgie récusée
 Réduire la constriction:
 AINS + CTC (Tbc) (4-6 s)
 Amélioration symptomatique
 RSS, Diuéritiques,
 anticoagulants,
 antiarythmiques
 Evacuer les épanchements, Repos
 Traitement étiologique
 Tbc: 2s à 1 mois préop
Traitement: Péricardectomie
 Seul traitement radical
 Supprime la gangue/améliore la fonction diastolique
 Chirurgie à froid, précoce avant l’incrustation des

calcifications.
 Anesthésie: Monitorage, ETO per-op, doppler

œsophagien (Débit cardiaque), Température…
La Pericardectomie
 Les risques :
 les artères coronaires
 les nerfs phréniques
 le myocarde
 Les difficultés :
 l’inflammation
 l’épicardite
 les calcifications
Voies d’abord
 Sternotomie: scie oscillante/circulaire
 Avantages: plèvre, douleur, CEC
 Inconvénients: VG, Greffons PAC, redux
 Thoracotomie antérolatérale:
 VG+++, OG
 Cavités droites, VC
 Thoracotomie antéro-latérale + Sternotomie:
 Bithoracotomie trans-sternale: après PAC
sternotomie et exposition de la coque péricardique
Début de décortication
Péricardite - Epicardite
1 . épicarde
2 . Péricarde
1
2
La flèche indique une
zone totalement
libérée
Fin d’intervention ; mise en place de 2 drains
Etendue de la résection
 Mise à nu du myocarde
 Large/ difficultés variables
 Dissection au bistouri à Ultrasons!!
 Culture milieux Lowenstein
 Péricarde pariétal, viscéral; VG puis VD
 Partie antérieure entre les deux N.phréniques
 Partie diaphragmatique
 Partie postérieure: jonction atrio-ventriculaire
 2 ventricules / oreillettes
CEC d’assistance à cœur battant (facultative)
 CEC fémoro-fémorale (Thoracotomie)

 Atrio-cave (Sternotomie)
 Avantages:
 Plan de clivage
 Réparation des perforations, récupération du sang
 Affaissement des cavités, atriotomie droite (Thrombus)
 Inconvénients:
 Surmortalité
 Réponse inflammatoire
 Embolies gazeuses, cruoriques
 IRA, AVC
Resultats
Résultats hémodynamiques
 NYHA III-IV  I-II « 80-90%: Caughan ;72% Nataf »
 Amélioration hémodynamique:
 P diastolique normalisée, dip plateau
 Amélioration progressive
 Baisse Pd (mortalité, bas débit)
 Non amélioration HD > 1mois= résection incomplète.
Mortalité (30j)
 5,6-14,5%
 4-40%
 Classe NYHA IV
 IR 50% de mortalité
 PTD
 Calcifications
Morbidité précoce
 Arythmies: AC/FA 12-20%  33%

 IC congestive: 10-35% (I+, Ballon)
 Infections
 Hémorragies
 Paralysie phrénique, recurentielle
 IT, IM
Résultats tardifs
 Survie: 70-85% à 5 ans; 60-80% à 10- 15 ans
 Incapacités fonctionnelle préopératoires/IR
 Calcifications non réséquées
 Amélioration clinique: HMG, œdème, épanchements

(plusieurs mois)
 Amélioration électrique:
 onde P / FA persiste,
 Bas voltage,
 déviation axiale,
 Amélioration hémodynamique: Normalisation 60%
Facteurs pronostiques
 Age
 NYHA
 Epanchements préopératoires, taille OG, FEVG
Indications
Indications chirurgicales
 Tenir compte des éléments suivants:
 Age, Ancienneté, Myocarde
 Cirrhose: contre indication
 Type:
 Subaiguë: 06 mois à 1 an
 Calcaire: planifier le geste (CEC?)
 AC/FA: 23% de bons résultats conte 73% si RRS
 Péricardite constrictive transitoire:

Epanchement 3-30jConstriction7j-58mois
normalisation
Conclusion
 Péricardite tuberculeuse aigue:

 Problème de confirmation étiologique
 Traitement anti-tuberculeux classique mais prolongé.
 Corticothérapie pour certains, pourrait diminuer le
risque de constriction des péricardites tuberculeuses.
 Péricardite chronique constrictive:

 Le traitement curatif est décevant.
 la décortication péricardique est une intervention
délicate dont les résultats sont aléatoires.

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Prise en charge chirurgicale

 Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP

 Recherche virologique inutile: coût, longue, guérison

 Ponction péricardique sous écho

Indiquée pour les épanchements abondants

 Examen de choix pour le diagnostic de toute péricardite

 Visualiser la cavité péricardique

4 mois une bithérapie associant isionazide et rifampicine avec

 L’emploi des corticoïdes (prednisone 1 mg/Kg pendant un mois

Age: 40-60 ans

 DE, asthénie, fatigue, hépatalgies, précordialgies

 Constrictive avec épanchement

 Localisée : VD – VG – sillon auriculo ventriculaire

 Supprime la gangue/améliore la fonction diastolique

 Chirurgie à froid, précoce avant l’incrustation des

 Anesthésie: Monitorage, ETO per-op, doppler

 Thoracotomie antéro-latérale + Sternotomie:

 Bithoracotomie trans-sternale: après PAC

 CEC fémoro-fémorale (Thoracotomie)

 NYHA III-IV  I-II « 80-90%: Caughan ;72% Nataf »

 Non amélioration HD > 1mois= résection incomplète.

 Arythmies: AC/FA 12-20%  33%

 Amélioration clinique: HMG, œdème, épanchements

 Amélioration hémodynamique: Normalisation 60%

 Epanchements préopératoires, taille OG, FEVG

 Péricardite constrictive transitoire:

 Péricardite tuberculeuse aigue:

 Péricardite chronique constrictive:

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