ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE
RABAT

Année: 2019 Thèse N°: 449

LE CHONDROBLASTOME OSSEUX CHEZ L’ENfANT,

particularites diagnostiques et therapeutiques :
A propos de 2 observAtions originAles

THESE
Présentée et soutenue publiquement le : / /2019

PAR
Madame Ilhame ZAGHDOUD
Née le 22 Septembre 1991 à Rabat

Pour l'Obtention du Diplôme de

Docteur en Médecine
Mots Clés : Chondroblastome; Epidémiologie; Diagnostic; Traitement ; Enfant

Membres du Jury :
Monsieur Noureddine KADDOURI Président
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Monsieur Mohammed Anouar DENDANE Rapporteur
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Monsieur Mohamed RAMI Juge
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Madame Amale HASSANI Juge
Professeur de Pédiatrie
Monsieur Fouad ZOUAIDIA Juge
Professeur d’Anatomie Pathologique
‫ﻗﺎﻟﻮﺍ ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻣﺎ‬

‫ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ‬

‫ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ )‪(31‬‬

 MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général
Mr. Mohamed KARRA
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

DECEMBRE 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

JANVIER ET NOVEMBRE 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des
Pr. BEZAD Rachid
Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +
Directeur du Médicament
DECEMBRE 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
MARS 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la
Pr. CHRAIBI Abdelmjid FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
MARS 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
DECEMBRE 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat
NOVEMBRE 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
NOVEMBRE 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
NOVEMBRE 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000

Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
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Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
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Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
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Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
JANVIER 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
JANVIER 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire.
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
DECEMBRE 2006

Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech

OCTOBRE 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM
Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire
Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef * Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
DECEMBRE 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
OCTOBRE 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique
DECEMBRE 2010

Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique

MAI 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique

Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie
Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

* Enseignants Militaires
FEVRIER 2013

Pr.AHID Samir Pharmacologie

Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie
Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie
Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie
Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique
Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie
Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013

Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MAI 2013

Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique

Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie
Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique
Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique
Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique
Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique
AVRIL 2014

Pr.ZALAGH Mohammed ORL

PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014

Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation
Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale
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Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
• Enseignants Militaires
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
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Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
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Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018

Khaled Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines
DEDICACES
 ‫داﺋﻤﺎ ًأﺑﺪا‪..‬‬
‫ﻣﺒﺎر ﺎ ﻓﻴﮫ‪ً ،‬‬
‫ﻃﻴﺒﺎ ً‬
‫ﺣﻤﺪا ﻛﺜ ً ا ً‬
‫ﻤﺪ‪ً ،‬‬ ‫ا‬

‫ﻼل وﺟ ﮫ وﻛﺮﻢ‬ ‫ا ﻤﺪ ﻛﻤﺎ ﻳ ﺒ‬ ‫اﳌﺤﺎﻣﺪ ﻠ ﺎ ﻋ ﻋﻈﻴﻢ ﻌﻤﮫ وﺟﺰﻞ ﻓﻀﻠﮫ ﻋ ‪،‬‬

‫ﻋﻄﺎءﻩ وﺳ ﻩ ورﺣﻤﺘﮫ‪.‬‬

‫‪..‬‬ ‫ا ﻤﺪ ﻌﺪ اﻟﺮ‬ ‫‪..‬‬ ‫ا ﻤﺪ إذا ر‬ ‫‪..‬‬ ‫ا ﻤﺪ ﺣ ﻳﺮ‬

‫ﺎ‬ ‫وﺻﻞ اﻟﻠ ﻢ وﺳﻠﻢ ﻋ ﺧﺎﺗﻢ اﻟﺮﺳﻞ واﳌﺒﻌﻮﺛ ن‪ ،‬ﺳﻴﺪﻧﺎ ﻣﺤﻤﺪ اﳌﺼﻄﻔﻰ‪ ،‬ﺻﻼة ﺗﻘ‬

‫اﻟﻐﺎﻳﺎت‪ ،‬ا ﻴﺎة و ﻌﺪ اﳌﻤﺎت‬ ‫ا ﺎﺟﺎت‪ ،‬و ﺗﺮﻓﻊ ﺎ اﻟﺪرﺟﺎت‪ ،‬و ﺗﺒﻠﻐﻨﺎ ﺎ أﻗ‬
 ‫ﺇﻫﺪﺍﺀ‬

‫ﻣﻦ ﻟﻢ ﺸﻜﺮاﻟﻨﺎس ﻟﻢ ﺸﻜﺮﷲ‪..‬‬

‫إ ﺗﺎج رأ ‪ ،‬واﻟﺪ ﻲ وﻗﺪو ﻲ‪ ،‬اﻟﺴﻴﺪة اﻟﻌﻈﻴﻤﺔ ﺛﻮر ﺔ اﻟﻔﺸﺎن‪.‬‬

‫ﻣﻦ ﺴﺘﺤﻖ أن ﻳﻜﺘﺐ‬ ‫ﻴﻊ‪ ،‬ﺑﻞ‬ ‫ﻣﻦ ﺴﺘﺤﻖ اﳌﺪح واﻟ‬ ‫أﻣﻲ ﻣﻦ ﺴﺘﺤﻖ اﻟﺘﺨﺮج‪،‬‬

‫اﺳﻤ ﺎ ﺑﻤﺎء ﻣﻦ ذ ﺐ ﻌﺪ ﻟﻘﺐ "دﻛﺘﻮرة" وﻟ ﺲ أﻧﺎ‪.‬‬

‫إﻟﻴﻚ أ ﺪي ﺬﻩ ﻃﺮوﺣﺔ ﻳﺎ أﻣﻲ‪ ..‬اﳌﺮأة ا ﺪﻳﺪﻳﺔ اﻟ ﺗﺤﻤﻠﺖ ﻣﺎ ﻟﻢ ﻳﺘﺤﻤﻠﮫ أﺣﺪ‪ ،‬ﺻ ت‬

‫ﻏﺎﻟﻴﺎ اﻟﺘﻔﺎ ﻲ و ﻳﺜﺎر وﻧﻜﺮان اﻟﺬات‪.‬‬

‫درﺳﺎ ً‬
‫ﺘﻈﺮﻋﺮﻓﺎﻧﺎ أو ﺷ ًﻮرا‪ ،‬ﻓﻘﺪﻣﺖ ً‬
‫ً‬ ‫ﺻ أﻳﻮب و ﻟﻢ ﺗ‬

‫ﻟﻮﻻ اﻧﺤﻨﺎء ﻇ ﺮك ﻳﺎ أﻣﻲ‪ ،‬ﳌﺎ اﺳﺘﻘﺎم ﻇ ﺮي‪..‬‬

‫أﺻﻌﺐ‬ ‫ﻌﻢ اﻟﻘﺪوة‪ ،‬ﻌﻢ اﻟﺴﻨﺪ‪ ،‬دﻋﻤﺘ‬ ‫إﻟﻴﻚ أﺧ ا ﺒ ﺒﺔ ﻓﺎﻃﻤﺔ اﻟﺰ ﺮاء‪ ..‬ﻛﻨﺖ‬

‫ﻣﻨﻴﻌﺎ أﻣﺎم ﻧﻜﺒﺎت اﻟﺰﻣﻦ‪.‬‬

‫ﺳﺪا ً‬
‫ً‬ ‫اﺧﺘﻴﺎرا ﻲ‪ ،‬ﺑﻜﻴﻨﺎ ًﻣﻌﺎ ﻋﻨﺪ اﻟﻨﺠﺎح و ﻋﻨﺪ اﻟﻔﺸﻞ‪ ..‬ﻛﻨﺖ‬

‫ﻣﺤﻤﺪ‪ ..‬أﺷﻜﺮﻛﻤﺎ ﻟﺪﻋﻮاﺗﻜﻢ وﺛﻘﺘﻜﻢ ‪ ،‬ﳌﺴﺎﻧﺪﺗﻜﻢ اﳌﺴﺘﻤﺮة و‬ ‫إﻟﻴﻚ أﺧ أﻣﻴﻤﺔ وأ‬

‫ﺟﺪا‪.‬‬
‫ﺗﺤﻤﻠﻜﻢ ﻟ ﻞ ﺗﻘﻠﺒﺎ ﻲ ﺧﻼل ﺳﻨﻮات اﻟﺪراﺳﺔ‪ ..‬أﺣﺒﻜﻤﺎ ً‬

‫إ ﺟﺪ ﻲ اﻟﻐﺎﻟﻴﺔ‪..‬‬

‫أﺧﻮا ‪ :‬ﻋﺒﺪ اﻟﻮاﺣﺪ‪ ،‬ﻋﺒﺪ اﻟﻜﺮ ﻢ‪ ،‬ﺳﻌﻴﺪ و ﻋﺰ ﺰاﻟﻔﺸﺎن‬

‫ﺧﺎﻻ ﻲ‪ :‬ﻓﻮز ﺔ‪ ،‬ﺸﺮى و ﺳﻤ ة اﻟﻔﺸﺎن‬

‫ﻟ ﺎﻓﺔ أﻓﺮاد ﻋﺎﺋﻠﺔ اﻟﻔﺸﺎن‪ ،‬اﻟ ﺸﺮة‪ ،‬ا ﻔﻈﺎوي واﻟﺴﻌﻴﺪي‪ ..‬أ ﺪي ﺬﻩ ﻃﺮوﺣﺔ‪.‬‬

‫ﻟ ﻞ ﻣﻨﻜﻢ ﻣ ﺎﻧﺘﮫ اﻟﻐﺎﻟﻴﺔ‪ ،‬ﻟ ﻞ دورﻩ اﻟﻜﺒ واﻟﺼﻐ ﺧﻼل ﺬﻩ اﻟﺮﺣﻠﺔ اﻟﻄﻮ ﻠﺔ‪ ،‬دﻋﺎء‬

‫ﻴﻊ وزﻏﺮودة وﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﻌﻨﻮ ﺔ وﻣﺎدﻳﺔ‪ ..‬أذﻛﺮ ﻞ ﺗﻔﺼﻴﻞ ﺑﺤﺬاﻓ ﻩ‪،‬و أﺣﺎول رد ا ﻤﻴﻞ‬ ‫و‬

‫ﻞ دﻋﺎء‪.‬‬
 ‫إ أﺑ و ﺧﺎﻟ ﺳﻠﻤﻰ‪ ..‬ﻟﻜﻢ ﻞ ﺣ ام واﻟﺘﻘﺪﻳﺮ‪.‬‬

‫ًﺎﺑﺎ‬ ‫إ رﻓﺎق ا ﻄﻮة و وا ﻄﻮة ﻣﺎ ﻗﺒﻞ ﺧ ة‪ ،‬إ ﻣﻦ ﺎﻧﻮا ﺧﻼل اﻟﺴﻨ ن اﻟ ﺎف‬

‫ﻣﻤﻄﺮا‪ ،‬أﻧﺎ ُ ﻣﻤﺘﻨﺔ ‪:‬‬

‫ً‬

‫ﺼ ﺎ أﻓﻀﻞ‪.‬‬
‫ً‬ ‫إ ﺧﻮﻟﺔ ز ﺪي‪ ..‬رﻓﻴﻘﺔ اﻟﺪرب واﻟﻜﻔﺎح‪ ،‬ﻣﻌﻚ أﺻﺒﺤﺖ‬

‫إ ﺟ ﺎن ﺟﻠﻮ ‪ ..‬ا ﻜﻴﻤﺔ‪ ،‬اﻟﺴﻨﺪ اﻟﻼﻣﺘﻨﺎ‬

‫إ ﺻﺎﺑﺮ ﻦ درﻗﺎوي ‪ ..‬ﻻ ﺗﻜﺘﻤﻞ اﳌﺠﻤﻮﻋﺔ إﻻ ﺑﺤﻀﻮرك‬

‫إ أﻣﻴﻨﺔ ﻣﺠﺪي‪ ..‬ﺟﺪاري اﳌﺘ ن‬

‫إ ﺷﻴﻤﺎء ﺷﺮوي‪ ..‬ﺻﺪﻳﻘ اﻟﺼﺪوﻗﺔ‬

‫إ إﻛﺮام ﺳﻠﻴﻢ‪ ..‬ﻛﻨﺖ ﺣ ن ﻟﻢ ﻳﻜﻦ أﺣﺪ‬

‫و ﷲ و ﺑﺎ‬ ‫إ أﺳﻤﺎء اﳌﺘﻘﻲ‪ ..‬ﺻﺪﻳﻘﺔ اﻟﻄﻔﻮﻟﺔ‪ 13 ،‬ﺳﻨﺔ ﻣﻦ ﺧﻮة ا ﺎﻟﺼﺔ‬

‫إ ز ﺐ اﻟﺰا ‪ ..‬ﻣﺮرﻧﺎ ﺑﺎﻟﻜﺜ اﻟﺬي ﻟﻦ ﻳ‬

‫إ ﻓﺎﻃﻤﺔ ﺗﻮﻻ ‪ ..‬اﻣﺘﻨﺎ ﻲ ﻋ وﺟﻮدك ﻻ ﺣﺪ ﻟﮫ‬

‫‪ ..‬ﻌﻢ ﺧﺖ واﻟﺼﺪﻳﻘﺔ‬ ‫إ ﻣﻨﺎراﻟﻘﺮ‬

‫ﻴﺒﺔ ﻣﺒﺎر ﻚ‪ ..‬ﻋﺮﻓﺎ ﻲ واﻣﺘﻨﺎ ﻲ ﻟﻚ‬ ‫إ‬

‫إ اﻟﺪ ﺎﺗﺮة‪ :‬ﻓﺎﻃﻤﺔ ا ﺴﻮ ﻲ‪ ،‬ﺳﻠﻤﺔ ا ﺴ اﻟﺴﺒﺎ ‪ ،‬ﻧﺮﺟﺲ ﺑﺎﺧﻴﻼ‪ ،‬ﻧﺎدﻳﺔ ﻣﺮ ﻤﺮ‪،‬رﺣﺎب‬

‫ﺣﻔﺎر‪ ،‬ﻋﻤﺎد ﻣﺮزاق‪ ،‬إﺳﻤﺎﻋﻴﻞ ا ﺰو ‪ ،‬أﻣ ن اﻟﻌﻘﺎوي وأﻣ ن اﳌﺠ ﺪ‪ ..‬ﻛﻨﺘﻢ ﺧ ﻋﻮن ﺧﻼل‬

‫ﻴﻌﻜﻢ رﻏﻢ ا ﺸﻐﺎﻻﺗﻜﻢ اﻟﻜﺜ ة‪ ،‬أﺣﺴ ﺘﻢ إ‬ ‫ﺳﻨﻮات اﻟﺪراﺳﺔ‪ ،‬ﺑﻨﺼﺎﺋﺤﻜﻢ و دروﺳﻜﻢ و‬

‫ﺷﻜﺮا ﻟﻜﻢ‪.‬‬
‫أﺣﺴﻦ ﷲ إﻟﻴﻜﻢ‪ً ..‬‬

‫إ إﺧﻮ ﻲ ﺑﺠﻤﻌﻴﺔ ا ﻴﺎة ﻟﻠﺘﻨﻤﻴﺔ اﻟ ﺸﺮ ﺔ‪:‬‬

‫ﺑﺎرك ﷲ ﻓﻴﻜﻢ و ﻜﻢ‪ ،‬ﻣﻨﻜﻢ ﻌﻠﻤﺖ اﻟﻜﺜ وﻻ زﻟﺖ أ ﻌﻠﻢ‪..‬‬

‫ﻞ ﻣﻦ ﺎن ﻋﻮﻧﺎ ﺑ ﻠﻤﺔ أو دﻋﺎء‪ ..‬أ ﺪي ﺬا اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻞ ﻣﻦ ﻋﻠﻤ ﺣﺮﻓﺎ‪ ،‬إ‬ ‫إ‬

REMERCIEMENTS
 A notre maître et président de jury

Monsieur le Professeur KADDOURI Noureddine

Professeur de chirurgie pédiatrique A l’Hôpital d’Enfant de Rabat

Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de présider

le jury de notre thèse, et nous vous remercions pour la confiance que

vous avez bien voulu témoigner.

Votre conscience professionnelle, votre dévouement auprès des

patients ainsi que vos qualités humaines m'ont grandement inspiré

durant mon passage au service de chirurgie pédiatrique.

Veuillez trouver dans ce modeste travail, l’expression de notre grande

estime.
 A notre maître, juge et rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur DENDANE Mohammed-Anouar

Professeur de chirurgie pédiatrique A l’Hôpital d’Enfant de Rabat

Vous m’avez fait le grand honneur de diriger cette thèse. Je vous

remercie de m’avoir encadré tout au long de cette thèse et de m’avoir

guidé et éclairé par vos conseils et vos brillantes intuitions.

Je vous remercie pour votre gentillesse, votre disponibilité permanente

et pour votre soutien indéfectible malgré vos multiples

préoccupations.

Que votre sérieux nous soit un exemple à suivre.

Veuillez accepter mes vifs remerciements et ma très haute

considération.
 A notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur RAMI Mohamed

Professeur de chirurgie pédiatrique à l’Hôpital d’Enfant de Rabat

Vous avez accepté simplement et spontanément de juger ce travail.

Qu’il me soit permis de vous exprimer ma reconnaissance et mon

profond respect.

Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mes

considérations les plus distinguées.

 A notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur HASSANI Amale

Professeur de pédiatrie à l’HMIMV

Je vous remercie de l'honneur que vous m’avez fait en acceptant avec

une grande amabilité de juger ce travail.

Vous me faites un grand honneur en siégeant parmi les membres de

jury de cette thèse.

Cet honneur que vous nous faites est pour nous l’occasion de vous

témoigner respect et considération.

 A notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur ZOUAIDIA Fouad

Professeur d’Anatomie pathologie à l’Hôpital Ibn Sina de Rabat

Nous vous remercions d’avoir voulu répondre à notre souhait de vous

voir siéger parmi nos membres de jury.

En acceptant de juger notre travail, vous nous accordez un très

grand honneur.

Veuillez accepter l’expression de nos considérations les plus

distinguées
 LISTE
DES ABREVIATIONS
 Liste des abréviations

AFA : Alcool Formolé Acétique

CB : Chondroblastome

cm : Centimètre

cm3 : Centimètre cube

CPC : Ciment de phosphate de calcium

ECMES : Embrochage Centro-Médullaire Elastique Stable

FCM : Fibrome chondromyxoïde

HER : Hôpital d’Enfant de Rabat

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

mm : Millimètre

MMA : Méthylméthacrylate

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PMMA : Polyméthylméthacrylate

RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

RESOS : Réseau de référence des tumeurs osseuses

SOX9 : Sex determining region Y - box 9

TCG : Tumeur à cellules géantes

TCP : Tricalcium phosphate

TDM : Tomodensitométrie

3D : Trois dimensions
 LISTE
DES ILLUSTRATIONS
 Liste des figures

Figure 1 : Radiographie initiale de la hanche droite (A : Face, B : Profil). .............................. 8

Figure 2 : TDM initiale de la hanche droite, coupe transversale ............................................ 8

Figure 3: TDM de la hanche droite, coupe frontale. Noter la rupture corticale. ....................... 9

Figure 4 : TDM de la hanche droite, vue antérieure en reconstruction 3D. ............................. 9

Figure 5 : TDM de la hanche droite, vue postérieure, reconstruction 3D. ............................. 10

Figure 6 : Voie d’abord opératoire. ...................................................................................... 10

Figure 7 : Produit de curetage per opératoire. ....................................................................... 11

Figure 8 : Aspect histologique du chondroblastome. ............................................................ 11

Figure 9 : Aspect radiologique après curetage et cimentage. ................................................ 12

Figure 10 : Aspect radiologique de la hanche droite, 2 ans en post-opératoire. ..................... 12

Figure 11 : Radiographie initiale du genou droit (A : Face, B : Profil). ................................. 16

Figure 12 : TDM initiale du genou droit, coupe frontale....................................................... 16

Figure 13 : TDM initiale du genou droit, coupe sagittale. ..................................................... 17

Figure 14 : TDM initiale du genou droit, coupe transversale. ............................................... 17

Figure 15 : IRM du genou droit (coupes sagittales) à 5 mois du post-opératoire ................... 18

Figure 16 : IRM du genou droit (coupes transversales) à 5 mois du post-opératoire ............. 18

Figure 17 : IRM du genou droit (coupes sagittales) à 5 mois du post-opératoire. .................. 19

Figure 18 : Appui monopodal à 10 mois du post-opératoire. ................................................ 19

Figure 19 : Position accroupie à 10 mois du post-opératoire. ................................................ 20

Figure 20 : Radiographie du genou droit (A : Face, B : Profil), à 10 mois du post-

opératoire ............................................................................................................................. 20
Figure 21 : TDM du genou droit, reconstruction 3D (A : Face, B : Profil) à 10 mois du
post-opératoire...................................................................................................................... 21

Figure 22 : Schéma illustrant la répartition sur le squelette osseux des 87

chondroblastomes de la série de Sailhan ............................................................................... 30

Figure 23 : Schémas montrant les types des lésions ostéolytiques selon le système de
classification modifié de Lodwick et Madewell .................................................................... 40

Figure 24: Aspect radiologique typique du chondroblastome ............................................... 41

Figure 25 : Aspect typique du chondroblastome de l’apophyse humérale supérieure droite

chez une adolescente de 13 ans, sur une radiographie de face ............................................... 41

Figure 26 : Chondroblastome chez un garçon de 6 ans ......................................................... 42

Figure 27 : Chondroblastome du cuboïde chez un garçon âgé de 14 ans ............................... 42

Figure 28 : TDM du genou droit en coupe transversale ........................................................ 44

Figure 29 : TDM de genou gauche en coupe coronaire chez un garçon de 15 ans ................. 45

Figure 30 : IRM du tibia proximal (coupe axiale)................................................................. 48

Figure 31 : Images IRM de chondroblastome du genou droit en coupes sagittales ................ 49

Figure 32 : Tréphines pour biopsie osseuse de calibre 14 avec stylet interne ........................ 61

Figure 33 : Prélèvement osseux à l’aide d’une tréphine ........................................................ 62

Figure 34 : Règles d’une bonne biopsie avec une résection correcte ..................................... 64

Figure 35 : Biopsie chirurgicale d’une tumeur cartilagineuse ............................................... 65

Figure 36 : L’aspect macroscopique du chondroblastome .................................................... 68

Figure 37 : Aspect de chondroblastome sous microscopie optique ....................................... 70

Figure 38: Caractéristiques cytopathologiques de chondroblastome ..................................... 72

Figure 39 : Aspects histopathologiques et immunohistochimiques du chondroblastome ....... 73

Figure 40 : Types de résection selon Enneking..................................................................... 77

Figure 41 : Fenêtre corticale ................................................................................................ 78

Figure 42 : Autogreffe iliaque encastrée avec étai osseux ..................................................... 80

Figure 43 : Radiographies de la hanche droite d'une fille de 14 ans montrant un

chondroblastome de l’acétabulum......................................................................................... 82

Figure 44 : Chondroblastome fémoral d’un garçon de 11 ans ............................................... 83

Figure 45 : Principes du curetage, comblement par ciment chirurgical et ostéosynthèse ....... 85

Figure 46 : Plaque à extension endo-osseuse ........................................................................ 86

Figure 47 : Planification préopératoire virtuelle ................................................................... 90

Figure 48 : Images intra-opératoires du chondroblastome de la tête fémorale ....................... 90

Figure 49 : Les étapes du curetage du chondroblastome du genou ........................................ 92

Figure 50 : Les approches chirurgicales du chondroblastome du genou ................................ 93

Figure 51 : Chondroblastome du genou droit chez une fillette de 11 ans .............................. 96

Figure 52 : Chondroblastome récurrent de l’humérus proximal chez un garçon de 18 ans .... 99

Figure 53 : Un cas du chondroblastome avec métastase pulmonaire chez un garçon de 13

ans ...................................................................................................................................... 101
 Liste des tableaux

Tableau I : Tableau montrant la répartition du chondroblastome selon l’âge. ....................... 26

Tableau II: Tableau montrant les effectifs des cas de chondroblastome retrouvé chez des
enfants, selon les auteurs. ..................................................................................................... 27

Tableau III: Tableau montrant la répartition de chondroblastome selon le sexe. .................. 28

Tableau IV: Tableau montrant la répartition de chondroblastome dans les différents pays. .. 29

Tableau V : Tableau montrant la classification de Springfield .............................................. 39

Tableau VI : Caractéristiques radiologiques des tumeurs osseuses bénignes et malignes ..... 54

Tableau VII : Les recommandations des pathologistes du réseau de référence des tumeurs
osseuses « RESOS » ............................................................................................................. 67
SOMMAIRE
INTRODUCTION ..............................................................................................................1

OBSERVATIONS ..............................................................................................................4

CAS N° 1 ...........................................................................................................................5

CAS N° 2 ......................................................................................................................... 13

DISCUSSION ................................................................................................................... 22

I. Epidémiologie du chondroblastome ............................................................................. 23

1. Fréquence ................................................................................................................ 23

2. Répartition selon l’âge ............................................................................................. 25

3. Répartition selon le sexe .......................................................................................... 27

4. Répartition géographique ou ethnique ..................................................................... 28

5. Répartition selon la localisation topographique ........................................................ 29

5.1. Sur les os du squelette ....................................................................................... 29

5.2. Selon la zone osseuse ....................................................................................... 33

II. Expression clinique .................................................................................................... 34

1. Signes fonctionnels ................................................................................................. 34

2. Signes physiques ..................................................................................................... 36

III. Imagerie du chondroblastome .................................................................................... 36

1. Radiographie standard ............................................................................................. 36

2. Tomodensitométrie (TDM) ..................................................................................... 43

3. Imagerie par résonance magnétique (IRM) .............................................................. 45

4. Scintigraphie osseuse .............................................................................................. 49

IV. Diagnostics différentiels radio-cliniques .................................................................... 50

V. Diagnostic positif ....................................................................................................... 55

1. La biopsie ................................................................................................................ 55

1.1. Rôle de la biopsie ............................................................................................. 55

1.2. Règles de biopsie devant une tumeur osseuse d’allure bénigne ......................... 56

2. Techniques .............................................................................................................. 59

2.1. Biopsies percutanées ......................................................................................... 59

2.2. Biopsie à ciel ouvert ......................................................................................... 63

2.3. Biopsie percutanée versus biopsie chirurgicale ................................................. 66

3. Aspects histologiques .............................................................................................. 68

3.1. Aspect macroscopique ...................................................................................... 68

3.2. Aspect microscopique ....................................................................................... 68

3.3. Immunohistochimie .......................................................................................... 71

4. Diagnostics différentiels au stade histologique ......................................................... 73

VI. Prise en charge thérapeutique .................................................................................... 75

1. But et principes ....................................................................................................... 75

2. Moyens ................................................................................................................... 77

2.1. Traitements chirurgicaux .................................................................................. 77

2.2. Traitements non chirurgicaux ........................................................................... 87

3. Indications ............................................................................................................... 87

3.1. Selon le grade ................................................................................................... 87

3.2. Selon la taille .................................................................................................... 88

3.3. Selon la localisation .......................................................................................... 88

4. Complications du traitement .................................................................................... 94

 5. Evolution et Pronostic ............................................................................................. 99

6. Suivi ...................................................................................................................... 102

CONCLUSION .............................................................................................................. 103

RESUMES ...................................................................................................................... 105

BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................... 109

INTRODUCTION

1
 Le chondroblastome (CB) est une tumeur osseuse cartilagineuse rare qui tend à
se produire chez les individus squelettiquement immatures. Il a été décrit pour la
première fois en 1928 par Ewing, et en 1942 il a été reconnu comme entité
pathologique par Jaffe et Lichtenstein. Les termes subséquents ont inclus la tumeur à
cellules géantes (TCG) contenant du cartilage, la TCG cartilagineuse épiphysaire et le
chondroblastome osseux bénin. [1]

Le chondroblastome est une tumeur bénigne, localement agressive et rarement

métastatique [2]. Il représente moins de 2% des tumeurs osseuses primitives, et 9% des
tumeurs osseuses bénignes [3].

Cette tumeur survient principalement chez l’enfant et l’adulte jeune entre 5 et 25

ans, et se localise préférentiellement au niveau des épiphyses des os longs des
membres inférieurs.

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques de cette tumeur, alors que l’aspect
radiologique est fortement évocateur du diagnostic : une lacune géographique limitée
par un liseré dense comportant parfois des calcifications. La biopsie reste
indispensable pour confirmer le diagnostic, avec la mise en évidence des
chondroblastes, des cellules géantes et d’une matrice chondroïdienne immature.

Le traitement du chondroblastome est essentiellement chirurgical conservateur.

Le pronostic est généralement lié au risque de récidive locale et de métastases
pulmonaires bénignes, d’où l’importance d’un suivi post-thérapeutique approprié.

Malgré l’aspect caractéristique du chondroblastome, il n’est pas évoqué au

premier plan chez les enfants et les adolescents, et il est confondu généralement avec
la tumeur à cellules géantes et le fibrome chondromyxoïde. La prise en charge
diagnostique et thérapeutique de cette entité tumorale n’est pas unanime par les
spécialistes et les praticiens, d’où l’importance d’un travail dédié à l’étude de cette
tumeur bénigne rare.

2
 Les objectifs de notre travail sont de :

 Rapporter l’expérience du service de Traumatologie-orthopédie pédiatrique de

l’Hôpital d’Enfants de RABAT dans la prise en charge du chondroblastome, à travers
deux observations originales.

 Discuter les particularités diagnostiques et thérapeutiques de cette tumeur chez

les patients à squelette immature.

 Illustrer les principales difficultés de la prise en charge dans cette tranche

d’âge.

3
OBSERVATIONS

4
CAS N° 1

5
 Il s’agit de l’enfant Othmane Z, âgé de 13 ans, scolarisé et habitant à Rabat,
ayant consulté en service d’orthopédie pédiatrique en Juin 2015 pour boiterie
douloureuse. Il présentait un antécédent de traumatisme de la hanche droite six mois
avant la consultation (non documenté).

Le début de la symptomatologie remontait à deux mois, par l’installation d’une

boiterie douloureuse intermittente, évoluant dans un contexte d’apyrexie et de
conservation de l’état général.

L’examen clinique à l’admission retrouvait une boiterie d’esquive du membre

inférieur droit, ainsi qu’un empâtement douloureux en regard du grand trochanter et un
flessum réductible de la hanche droite. L’examen de la hanche controlatérale était sans
anomalies, ainsi que le reste de l’examen orthopédique et somatique.

Devant ce tableau clinique, plusieurs diagnostics ont été évoqués :

- Séquelle post-traumatique.

- Hanche infectieuse subaigüe ou chronique.

- Tumeur bénigne ou maligne de la hanche.

- Une ostéochondrose.

Les radiographies de la hanche droite (face et profil) ont mis en évidence une
image ostéolytique, de type I de LODWICK, homogène intra-trochantérienne
multiloculaire, avec rupture partielle de la corticale. (Figure 1)

Devant ce tableau radio-clinique, les diagnostics suivants ont été évoqués :

- Lésion osseuse bénigne de contenu kystique.

- Lésion osseuse bénigne de contenu tissulaire.

- Une ostéomyélite subaigüe ou chronique.

- Une tumeur osseuse maligne.

6
 La TDM de la hanche droite a objectivé : (Figures 2, 3, 4 et 5)

 Une lésion ostéolytique du grand trochanter de 33 x 22 mm avec rupture de

la corticale qui se rehausse après injection de produit de contraste.

 Il n’y avait pas d’anomalies des parties molles.

 Il n’y avait pas de signe d’épanchement intra-articulaire.

Il s’agissait d’un processus d’allure tissulaire, occupant le grand trochanter avec

des signes d’agressivité.

Une biopsie a été faite le 09/07/2015 (Figure 6), l’aspect macroscopique évoquait
une tumeur rouge brunâtre d’allure tissulaire (Figure 7).

Le patient a été opéré le 29/07/2015, et a bénéficié d’un curetage large de la

tumeur et comblement de la cavité résiduelle par du ciment chirurgical.

L’étude anatomopathologique du produit d’exérèse était en faveur d’un

chondroblastome, avec absence de signes histologiques de malignité. (Figure 8)

Les suites opératoires étaient simples. La mobilité complète de la hanche a été

récupérée après six semaines de rééducation et l’enfant est asymptomatique après un
recul de quatre ans. (Figure 9)

7
 A B
Figure 1 : Radiographie initiale de la hanche droite (A : Face, B : Profil).
Noter la lésion ostéolytique de type 1 de Lodwick au sein du grand trochanter.

Figure 2 : TDM initiale de la hanche droite, coupe transversale, montrant une lésion de
densité tissulaire occupant le grand trochanter.

8
Figure 3: TDM de la hanche droite, coupe frontale. Noter la rupture corticale.

Figure 4 : TDM de la hanche droite, vue antérieure en reconstruction 3D.

9
Figure 5 : TDM de la hanche droite, vue postérieure, reconstruction 3D.

Figure 6 : Voie d’abord opératoire.

10
 Figure 7 : Produit de curetage per opératoire.

Figure 8 : Aspect histologique du chondroblastome.

11
 Figure 9 : Aspect radiologique après curetage et cimentage.

Figure 10 : Aspect radiologique de la hanche droite, 2 ans en post-opératoire.

12
CAS N° 2

13
 Il s’agit de l’enfant Wiam K, âgée de 15 ans lors de la 1ère consultation,
scolarisée et habitant à Fès, ayant consulté en service d’orthopédie pédiatrique en
Novembre 2016 pour douleur de genou droit, avec comme antécédents une séquelle de
paralysie obstétricale de plexus brachial.

Le début de la symptomatologie remontait à 18 mois avant l’admission, par

l’installation d’une douleur intermittente du genou droit, devenue de plus en plus
rapprochée ; cette douleur était surtout de caractère mécanique. Le tout évoluant dans
un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état général.

L’examen clinique à l’admission de genou droit a révélé une douleur exquise en

regard de l’épiphyse tibiale supérieure avec une mobilité normale du genou mais
douloureuse en flexion extrême. L’examen du genou controlatéral était sans
particularités, ainsi que le reste de l’examen rhumatologique et somatique.

Les radiographies standard du genou droit (face et profil) (Figure 11) ont montré
une image ostéolytique de type I de LODWICK, assez bien limitée au niveau de la
région postéro-externe de l’épiphyse tibiale supérieure.

La TDM du genou droit (Figures 12, 13 et 14) a révélé un processus agressif du

versant postéro-externe de l’épiphyse tibiale supérieure s’étendant partiellement à la
métaphyse. Ce processus rompait la corticale postéro-externe du tibia, sans
envahissement des parties molles.

Devant ce tableau radio-clinique, les diagnostics suivants étaient évoqués :

- Tumeur à cellules géantes.

- Chondroblastome.

- Ostéoblastome.

- Abcès de Brodie.

- Tuberculose osseuse.

- Processus malin.

14
 Une biopsie osseuse a été faite le 30/11/2016, par voie percutanée antéro-externe
du genou scanoguidée après repérage par broche et agrandissement du trajet par
mèche. Le prélèvement a été effectué à l’aide d’une curette.

L’étude histologique avait mis en évidence un chondroblastome.

L’évolution post-opératoire immédiate a été marquée par la diminution

significative des douleurs et la patiente était programmée pour comblement de la
lésion.

La patiente a été perdue de vue jusqu’à 4 mois post-opératoire puis reconsulté

pour réapparition et accentuation des douleurs au niveau du genou droit.

Une IRM du genou droit a été demandée, on a noté la présence au niveau du

plateau tibial externe d’une lésion épiphyso-métaphysaire, en hyposignal en T1 et
hypersignal en T2. Il s’y associait une rupture de la corticale osseuse avec anomalie de
signal des parties molles de la face antéro-externe du genou, sans réaction périostée
visible. La lésion mesurait 24mm x 48 mm x 33 mm.

L’aspect IRM était en faveur d’une récidive tumorale épiphyso-métaphysaire

tibiale supérieure. (Figures 15, 16 et 17)

Devant ce tableau, on a proposé une nouvelle biopsie mais la patiente et sa

famille ont refusé.

Après 3 mois et suite à l’insistance de l’équipe chirurgicale, la patiente a accepté

de faire une radiographie de contrôle et de se présenter à la consultation.

A notre surprise, la patiente était totalement asymptomatique avec un examen du

genou strictement normal. (Figures 18 et 19)

La radiographie standard de contrôle a objectivé un comblement subtotal de la

lésion. (Figure 20)

Le contrôle scannographique (figure 21) confirmait les images de la radiographie

standard.

Après un recul de 34 mois, aucune récidive n’a été notée.

15
 A B

Figure 11 : Radiographie initiale du genou droit (A : Face, B : Profil).

Figure 12 : TDM initiale du genou droit, coupe frontale.

16
 Figure 13 : TDM initiale du genou droit, coupe sagittale.

Figure 14 : TDM initiale du genou droit, coupe transversale.

17
Figure 15 : IRM du genou droit (coupes sagittales) à 5 mois du post-opératoire, qui montre
une lésion épiphyso-métaphysaire en hypersignal T2.

Figure 16 : IRM du genou droit (coupes transversales) à 5 mois du post-opératoire, qui

montre une lésion épiphyso-métaphysaire, rehaussée intensément et de façon hétérogène
après injection de gadolinium.

18
Figure 17 : IRM du genou droit (coupes sagittales) à 5 mois du post-opératoire, qui montre
une lésion épiphyso-métaphysaire au niveau du plateau tibial externe, rehaussée
intensément et de façon hétérogène après injection de gadolinium.

Figure 18 : Appui monopodal à 10 mois du post-opératoire.

19
 Figure 19 : Position accroupie à 10 mois du post-opératoire.

A B

Figure 20 : Radiographie du genou droit (A : Face, B : Profil), à 10 mois du post-opératoire.

20
 A B

Figure 21 : TDM du genou droit, reconstruction 3D (A : Face, B : Profil) à 10 mois du post-

opératoire.

21
DISCUSSION

22
 Le chondroblastome est une tumeur osseuse rare, classée dans l’assez récent livre
bleu de l'OMS comme une tumeur de grade intermédiaire, considérée comme étant "
localement agressive et rarement métastatique (<2%) " [2].

Cette tumeur bénigne est de siège habituellement épiphysaire et touchant le plus

souvent l’enfant et l’adulte jeune.

Nous avons rapporté 2 cas de chondroblastome colligés au service de

traumatologie-orthopédie pédiatrique de l’Hôpital d’Enfants de Rabat, sur une période
de 10 ans. Ces chiffres reflètent et confirment la rareté de cette tumeur chez les enfants
et les adolescents dans notre pratique.

Le nombre très petit des observations dans notre travail ne permet pas d’établir
un profil épidémiologique précis.

Nos deux observations se caractérisent également par une difficulté au diagnostic

radio-clinique initial. Ceci est expliqué par la rareté du chondroblastome chez la
population pédiatrique.

I. Epidémiologie du chondroblastome :

1. Fréquence :

1.1. Parmi les tumeurs osseuses :

Le chondroblastome est une tumeur rare qui représente 1,45 % de toutes les
tumeurs osseuses primaires selon Dahlin [3].

L’étude de Picci et al. [4] au centre des tumeurs osseuses de l'Institut Rizzoli de
Bologne, regroupe 27 801 cas de lésions osseuses dont 438 sont des
chondroblastomes. Ce qui correspond à un taux de 1,57 %.

Au Mexique, la série de Baena-Ocampo [5] a présenté 566 cas de tumeurs

osseuses, et elle a révélé 14 cas de chondroblastome soit 2,5 % de total des tumeurs
osseuses.

23
 Dans la série de Bloem et Mulder aux Pays-Bas [6], 104 cas de
chondroblastomes ont été enregistrés auprès du comité néerlandais des tumeurs
osseuses en 29 ans, soit 1,65 %.

Les études marocaines sur les tumeurs osseuses [7,8] présentent des fréquences
de chondroblastome entre 1,5 % et 2,1 %.

Ces chiffres rejoignent ceux des autres séries [9–15], qui rapportent une
fréquence de chondroblastome de 1% à 2% parmi toutes les tumeurs osseuses
primaires.

Notre étude intéresse la population pédiatrique, alors que la plupart des séries
publiées traitaient des patients de différents âges.

1.2. Parmi les tumeurs osseuses bénignes :

Le chondroblastome représente approximativement entre 5 et 9 % de toutes les

tumeurs osseuses bénignes selon les séries [3,9–14].

Baena-Ocampo [5] a présenté dans son étude 14 cas de chondroblastome, soit

une fréquence de 3,5% des tumeurs osseuses bénignes. Senac et al. [16] ont également
mentionné une fréquence plus basse de chondroblastome (0,8 %) par rapport aux
études susmentionnées.

Dans la série marocaine de l’Hôpital d’Enfants de Rabat (HER), 214 cas de

tumeurs osseuses bénignes colligés à l’Hôpital d’Enfants de Rabat, entre 1994 et 2013,
Eddaoudi a rapporté 2 cas de chondroblastome soit 0,9 % [17].

1.3. Parmi les tumeurs cartilagineuses :

Les tumeurs cartilagineuses sont les tumeurs osseuses primaires les plus
courantes. La caractéristique commune de ce groupe est la présence de cellules
chondroïdes et la formation d'une matrice tumorale cartilagineuse.

24
 Le chondroblastome est une tumeur cartilagineuse bénigne relativement rare avec
une incidence allant de 1 % jusqu’ à 15 %.

Sur une période rétrospective de 10 ans, l’étude de Hauger [18] avait exploré 165
tumeurs cartilagineuses des os longs et plats. Le chondroblastome est présenté en 10
cas soit 1,65 %.

Cette tumeur a constitué 10,5% des tumeurs cartilagineuses (6 cas sur 57)
rapportées dans la série de Settakorn en Thaïlande [19], 7,7 % des cas étudiés par
Schajowicz (144 sur 1872) [20] et 15% dans l’étude de Yuceturk [15].

Dans la série marocaine de l’HER, le chondroblastome a représenté 1,53 % des

tumeurs cartilagineuses [17].

1.4. Parmi les tumeurs épiphysaires :

Les tumeurs épiphysaires sont relativement fréquentes [21]. L’âge est le facteur
le plus important pour orienter le diagnostic :

 Avant 20 ans : chondroblastome ;

 Après 25 ans : tumeur osseuse à cellules géantes, chondrosarcome à cellules

claires ;

 Après 60 ans : métastases.

Dans la série marocaine de l’HER, le chondroblastome a constitué 11,7 % du

total des tumeurs épiphysaires [17].

2. Répartition selon l’âge :

Bien que la fourchette d'âge soit large (2-83 ans) [22], la plupart des
chondroblastomes sont diagnostiqués entre la deuxième et la troisième décennie de la
vie, l'âge moyen se situant entre 12,5 et 23 ans (Tableau I).

25
 Tableau I : Tableau montrant la répartition du chondroblastome selon l’âge.

Le nombre des
La série Age moyen
patients
Kurt et al [22] 495 22,8
Turcotte et al [23] 70 22
Konishi et al [24] 103 19,6
Atalar et al [25] 28 18,8
Xu et al [9] 199 18
Bloem et Mulder [6] 104 16
Sailhan et al [26] 87 12,5

L’incidence chez les patients de moins de 18 ans est de 1,18 par million d’enfants
par an [27].

Un seul cas de chondroblastome congénital a été rapporté par Kadell en 1970

[28]. L’étude histopathologique de la lésion située au niveau de la 9ème côte a révélé
une tumeur chondroïdienne présentant de nombreuses caractéristiques d'un
chondroblastome bénin. Ce cas du "chondroblastome atypique" d’un nouveau-né est
histologiquement si complexe qu'il est à peine acceptable [11].

Le chondroblastome est plus volontiers rencontré lors de la seconde décennie de

la vie et 90% des cas sont découverts entre 5 et 25 ans [12]. Il est rarement observé
chez les patients âgés de plus de 40 ans (entre 0 à 13% des cas) [3,6,9,12,13,23,29,30].

Dans la série de Turcotte [23], 27% des patients avaient plus de 25 ans, ce qui
contraste avec d’autres séries publiées [6,12,13,31], où moins de 15% des patients
avaient plus de 25 ans.

Xu [9] a indiqué dans son étude que l'âge de survenue de la maladie se situait
entre 15 et 20 ans, et près de la moitié de tous les patients se situaient dans cette
marge. Ce qui concorde avec les rapports d'autres séries [6,23,30,32]. (Tableau II)

26
 Tableau II: Tableau montrant les effectifs des cas de chondroblastome retrouvé chez des
enfants, selon les auteurs.

Nombre des patients

Série atteints de CB Pourcentage
(âge ≤ 20 ans)
Kurt et al [22] 287 (sur 495) 58 %
Picci et al [4] 306 (sur 438) 70 %
Schajowicz [20] 119 (sur 144) 82 %
Baena-Ocampo et al [5] 12 (sur 14) 85 %
Sailhan et al [26] 87 (sur 87) 100 %

La plupart des patients atteints de chondroblastomes osseux temporaux étaient

plus âgés que ceux atteints de chondroblastomes des localisations habituelles, surtout
chez les patients de 30 à 40 ans (la littérature publiée indique que l'âge varie de 2 à 70
ans) [33].

Les séries exclusivement pédiatriques sur le chondroblastome osseux sont très

rares dans la littérature. La série de Sailhan [26] est une de ces séries, concernant 87
enfants atteints du chondroblastome, et dont l’âge moyen est de 12,5 ans.

3. Répartition selon le sexe :

Le chondroblastome survient préférentiellement chez les garçons. Les patients de

sexe masculin sont affectés presque deux fois plus souvent que les patients de sexe
féminin [9,32,34].

On note par ailleurs que la prédominance masculine semble moins prononcée

dans la population pédiatrique que dans la population adulte : Sailhan et al. ont
rapporté un ratio de 1,6 ; alors que les ratios rapportés dans la littérature ont varié entre
1,7/1 et 3,48/1 (Tableau III).

27
 Tableau III: Tableau montrant la répartition de chondroblastome selon le sexe.

Séries Sex-ratio masculin/féminin

Baena-Ocampo et al [5] 1,2/1

Sailhan et al [26] 1,6/1
Atalar et al [25]
Turcotte et al [23] 1,7/1
Schajowicz et Gallardo [12]
Kurt et al [22] 2/1
Van den Berg et al [27] 2,14/1
Xu et al [9] 2,7/1
Konishi et al [24] 3,48/1

4. Répartition géographique ou ethnique :

L’incidence des chondroblastomes semble être plus importante en Asie orientale

[35] avec une fréquence de 5,7% de toutes les tumeurs osseuses. Ce constat est
contraire aux données rapportées dans l’Asie occidentale [36,37] où le
chondroblastome est plus rare (2%).

Bien que l'incidence globale des chondroblastomes puisse être plus élevée dans
l'Asie, le pourcentage de patients atteints de cette tumeur s’abaisse dans les autres
continents (Tableau IV).

On note par ailleurs que la prédominance masculine de chondroblastome est plus

importante dans la population asiatique [35] avec un sex-ratio de 2,72
masculin/féminin, par rapport à la population américaine (1,53) [3].

28
 Tableau IV: Tableau montrant la répartition de chondroblastome dans les différents pays.

Série Fréquence de chondroblastome

Unni et Inwards (Etats-Unis
3,1 % (147 sur 4733)
d’Amérique) [3]
Baena-Ocampo et al (Mexique) [5] 2,5 % (14 sur 566)
Bergovec et al (Europe de Sud-est) [38] 1,2 % (32 sur 2721)
Van den Berg et al (Pays-Bas) [27] 1,5 % (22 sur 1474)
Picci et al (Bologne) [4] 1,6 % (438 sur 27 801)
Dabak et al (Turquie) [36] 2 % (14 sur 687)
Solooki et al (Iran) [37] 2,6 % (11 sur 426)
Settakorn et al (Thaïlande) [19] 0,6 % (6 sur 1001)
Niu et al (Chine) [35] 5,7 % (283 sur 5007)
Obalum et al (Nigéria) [39] 1,5 % (2 sur 130)
Bahebeck et al (Cameroun) [40] 3% (8 sur 268)

5. Répartition selon la localisation topographique :

5.1. Sur les os du squelette :

Tous les os du squelette peuvent être atteints, mais la localisation classique est
l’épiphyse des os longs : 50 à 80 % des chondroblastomes se situent dans les os longs
chez des patients jeunes [6,9,12,13,22–24,29,30,34,41].

Le chondroblastome est localisé souvent dans les membres inférieurs (87,9%),

surtout autour de genou (fémur distal et tibia proximal) [9].

Chez les personnes plus âgées, la localisation est beaucoup plus variable et les
tumeurs touchent plus souvent les os plats et courts comme le squelette crânio-facial,
les os des mains et des pieds et le pelvis [6,22,23,26,29,42].

Les autres sièges courants sont l'omoplate, l'acromion, les côtes, le cartilage
triradié, le sacrum et les petits os des mains et des pieds [43].

29
 Dans la série pédiatrique de Sailhan et al. [26] qui présente 87 enfants atteints
d’un chondroblastome bénin histologiquement prouvé, la partie proximale du tibia
était le site anatomique le plus souvent touché (28 %), suivie par la partie proximale du
fémur (26 %), la partie proximale de l'humérus (22 %), la partie distale du fémur (9
%), les os du tarse (3 %), la partie distale du tibia (3 %) et les os pelviens (2 %). Il y
avait une lésion localisée dans la partie distale du radius, la partie proximale du
péroné, l'omoplate et la rotule. (Figure 22)

Figure 22 : Schéma illustrant la répartition sur le squelette osseux des 87 chondroblastomes

de la série de Sailhan [26]. Les sites les plus fréquents étaient la partie proximale du tibia, la
partie proximale du fémur et la partie proximale de l'humérus.

30
 -Le fémur est l’os le plus fréquemment touché par le chondroblastome [6,9,22].

Konishi et al. [24] avaient rapporté dans leur série de 103 cas, que 43,7% des
tumeurs étaient de localisation fémorale. L’atteinte proximale est plus courante que
l’atteinte distale [12,34].

Dans la série de Laitinen et al. [44], 32 cas des lésions sont apparus dans le fémur
proximal, dont 56 % se situaient dans le grand trochanter et 44 % dans la tête
fémorale. Alors que pour Givissis [45], La tête fémorale est le 3ème site d'implication le
plus fréquent.

Environ 40 % des chondroblastomes siègent autour de genou avec prédilection

du fémur distal (33 %) [46].

-La localisation tibiale est retrouvée dans 14 % à 32% des cas [5,9,24,27].

Le tibia proximal est le troisième site le plus fréquent de chondroblastome [11].

Les lésions tibiales sont beaucoup plus susceptibles de se produire dans

l'épiphyse proximale [9,23,29,32] que dans l’épiphyse distale.

-La localisation humérale est rapportée pour 8 % à 13% des cas [5,11,12,24].

L’humérus est l’os le plus atteint dans d'autres études [6,13,30], et peut aller
jusqu’à 32% des chondroblastomes étudiés [27].

-La localisation au niveau des os des pieds :

Après les os longs, le pied est le deuxième siège le plus courant, avec une
incidence de 3 % à 20 % [42,47,48].

Le chondroblastome a une affinité particulière pour l’astragale et le calcanéum

[6,42,47], mais aussi pour le cuboïde [49,50].

Dans l’étude de Murari [51], 10 % des tumeurs bénignes du pied étaient des
chondroblastomes; il s'agissait de la deuxième tumeur la plus fréquente de l’arrière-
pied.

31
 -La localisation au niveau des os de la main :

Le chondroblastome est extrêmement rare au niveau des os de la main et du

poignet [47], avec une incidence de 0,02% au niveau des os carpiens [13].

Dans la plus grande série des tumeurs du carpe, seulement 6 cas de

chondroblastomes ont été marqués, dont 3 dans l’os scaphoïde (50%) [52].

-La localisation au niveau de la colonne vertébrale :

Le chondroblastome de la colonne vertébrale est une affection très rare, avec une
incidence de 1,4 % [53], et moins de 50 cas rapportés dans la littérature mondiale [53–
55].

Dans les localisations vertébrales ou crâniennes, le chondroblastome a tendance à

survenir au-delà de la 3ème décennie [53,55].

Des études antérieures [53,56] ont montré que le chondroblastome spinal était
habituellement situé dans les segments cervicaux et touchait rarement les segments
lombaires et sacrés. Cependant, l’étude de Jia [55] a montré que les segments
lombaires et thoraciques étaient plus fréquemment touchés.

-La localisation patellaire :

Le chondroblastome peut également être présent dans la patella mais à une

fréquence très faible (2%) [57]. Cependant, c'est une des tumeurs rotuliennes bénignes
les plus fréquentes (15% de toutes les tumeurs rotuliennes) [58].

-La localisation au niveau du bassin, la hanche :

Le chondroblastome est rarement localisé dans le bassin (3,9%) [24]. Lorsqu'il

touche la hanche, elle se trouve plus fréquemment dans le cartilage triradié [10,48].

Dans notre étude, nous avons retrouvé un cas localisé au niveau de l’épiphyse
tibiale supérieure, et un cas au niveau du grand trochanter.

32
 5.2. Selon la zone osseuse :

La localisation épiphysaire (85,5 %) ou apophysaire (12,3 %) de

chondroblastome est fortement évocatrice du diagnostic, en liaison avec un centre
primaire d’ossification [25,59]. Mais elle peut toucher n’importe quel centre
d’ossification secondaire, tel que le grand trochanter qui est d’ailleurs plus souvent
atteint que la tête fémorale [46].

L'épiphyse fémorale distale était la localisation la plus présente dans l’étude de

Schuppers et van der Eijken [60], mais cet endroit représentait seulement 9% des
lésions dans la série pédiatrique de Sailhan et al. [26]. L’emplacement de
chondroblastome dans l'épiphyse fémorale distale semble être moins fréquent chez la
population pédiatrique.

L'implication secondaire de la métaphyse peut être trouvée dans un

chondroblastome épiphysaire chez 58% des patients [59], elle survient le plus souvent
par extension de la tumeur de l’épiphyse vers la diaphyse, surtout lorsque le
chondroblastome s’installe après fermeture de cartilage de croissance.

Les chondroblastomes métaphysaires ou métaphyso-diaphysaires pures sans

atteinte épiphysaire sont extrêmement rares, leur incidence varie de 1,8 % à 5 % selon
les séries [59,61].

Bien qu'il soit difficile d'expliquer un foyer métaphyso-diaphysaire pur, l'une des
explications possibles pourrait être une prolifération tumorale du cartilage de
croissance épiphysaire loin de site original de la tumeur.

Les chondroblastomes épiphysaires touchent le plus souvent le fémur, le tibia et

l'humérus. En conséquence, la distribution des tumeurs métaphysaires est
généralement semblable à celle des chondroblastomes épiphysaires [62]. Seulement 6
cas de chondroblastome métaphysaire ou métaphyso-diaphysaire du fémur distal ont
été trouvés dans la littérature [63].

33
 Des cas isolés de chondroblastome diaphysaire, impliquant des os des mains et
des pieds, ont été rapportés par Ippolito et al. [64]. Ippolito admet par la suite que les
os métacarpiens ou métatarsiens ne peuvent pas avoir une véritable diaphyse car il n'y
a qu'un seul centre d’ossification. Deux cas d’atteinte diaphysaire pure ont été
retrouvés dans la littérature [65].

La plupart des chondroblastomes sont situés dans la cavité médullaire, et

rarement dans le cortex. Des rares cas de chondroblastome intra-corticaux ont été
signalés dans la littérature [66].

II. Expression clinique :

1. Signes fonctionnels :

Comme dans la majorité des tumeurs osseuses, les symptômes ne sont pas
spécifiques.

La douleur osseuse est le motif de consultation le plus fréquent [13,23–

25,30,34], en général chronique et de caractère mécanique.

Il s’agit d’une douleur plus ou moins vive évoluant depuis longtemps, d’intensité
légère ou modérée. Elle peut être sourde, parfois signalée à l’occasion d’un
traumatisme sportif.

Les autres symptômes retrouvés sont peu spécifiques : la tuméfaction locale,

l'épanchement et la limitation du mouvement de l'articulation adjacente [26].

Etant donné le siège épiphysaire et donc articulaire du chondroblastome, on

assiste parfois à une boiterie ou à une raideur articulaire. Elle est fréquemment le
seul signe d’appel en cas de localisation au membre inférieur.

La tuméfaction locale, d'une durée ordinaire de quelques mois, est un symptôme

observé dans environ 10 % des cas, habituellement dans les cas où la tumeur est

34
recouverte d'un minimum de tissus mous [11]. Elle est perçue surtout au niveau des
localisations superficielles comme l’épaule ou le genou.

L'intervalle entre l'apparition des symptômes et le diagnostic peut aller jusqu’à

trois ans, vu que les symptômes chroniques peuvent être diagnostiqués à tort comme
des douleurs de croissance, des blessures sportives ou une autre maladie non tumorale,
avant d’établir le diagnostic exact [67].

Rarement, le chondroblastome est découvert à l’occasion d’une fracture

pathologique [1,46]. Les fractures sont d’autant plus susceptibles de se produire de
façon proportionnelle dans les cas de tumeurs de taille évolutive [68]. Selon Dahlin et
Ivins [11], la fracture pathologique n'a été observée que dans deux localisations : la
rotule et la métaphyse fémorale distale.

Toutefois, la lésion peut être asymptomatique; et découverte de façon fortuite

lors d’un examen radiologique [46,65].

Le chondroblastome peut également être retrouvé dans la rotule, où il se

manifeste par des douleurs avec ou sans tuméfaction [69]. La douleur est aggravée par
l’exercice physique et soulagée par la mise au repos [58].

Dans la série de Fink [42] sur les chondroblastomes situés au niveau des pieds, la
douleur à l’arrière-pied associée à un traumatisme mineur était la plainte habituelle,
alors que l'épanchement, l'œdème et l’apparition d’une masse palpable étaient peu
fréquents.

La majorité des patients qui présentent un chondroblastome rachidien, se

plaignaient de douleurs localisées légères, avec un début graduel de la maladie sur des
semaines voir des années, menant à une implication progressive des voies motrices et
sensorielles [55]. Hoeffel et al. [54] rapportent le cas d'un enfant de 9 ans atteint d'un
chondroblastome du rachis cervical. Il présentait des signes cliniques de compression
du médiastin supérieur avec une inflammation des voies aériennes supérieures.

35
 Sans traitement efficace, le chondroblastome peut s'étendre sur les tissus mous
adjacents ou la synoviale et, bien que rare, peut se métastaser à distance. Les
métastases, lorsqu'elles surviennent, touchent le plus souvent les poumons et ont
tendance à survenir au moment de la récidive de la tumeur primaire [68].

2. Signes physiques :

L’examen clinique a une place fondamentale dans la démarche diagnostique de

chondroblastome. Il doit être complet, toujours bilatéral et comparatif.

Cet examen décrit [1,11,25,26] :

 Le siège de la tumeur : Atteinte préférentielle des membres.

 Les dimensions cliniques de la tumeur (si la masse est palpable).

 Les signes inflammatoires : Sensibilité locale à la pression de la lésion.

 La diminution de l'amplitude des mouvements de l'articulation atteinte.

 La boiterie à la marche.

 L’atrophie musculaire de l'extrémité concernée a parfois été constatée.

 L'épanchement dans l'articulation adjacente a été rarement enregistré.

III. Imagerie du chondroblastome :

1. Radiographie standard :

La radiographie standard est l’examen de première intention. Elle permet

d’évaluer le profil évolutif de la lésion, d’envisager le diagnostic radiologique et
d’écarter certains diagnostics différentiels, grâce à des critères morphologiques et
topographiques. Les radiographies doivent comporter au moins deux incidences
orthogonales, tout en prenant les articulations sus- et sous-jacentes lorsqu’elles
explorent un os long [70,71].

36
 L’aspect typique du chondroblastome en radiologie conventionnelle décrit
[1,4,6,9,43,59,72] :

 Lésion lytique géographique (type I selon Lodwick) (Figure 23), ovale ou

ronde.

Le diamètre varie généralement de 1 à 7 cm, mais des tumeurs dépassant 10 cm

peuvent survenir.

 De localisation épiphysaire ou apophysaire, chez des patients ayant un

squelette immature.

 La tumeur est classiquement située à côté du cartilage de croissance. Près de la

moitié des cas se limitent à l'épiphyse, mais la majorité s’étend à un degré variable
dans la métaphyse.

 La lésion est bien circonscrite, cernée par un liseré de condensation osseuse.

 Dans la plupart des cas, la lésion est excentrique. Le cortex peut être élargi
mais préservé en général.

 La minéralisation de la matrice est observée dans 30 à 50 % des cas.

Une réaction périostée, épaisse solide ou unilamellaire, est présente dans près de
60% des chondroblastomes localisés au niveau des os longs, se produisant dans la
métaphyse adjacente à la lésion épiphysaire. Parfois, on note une réaction périostée
plurilamellaire qui pourrait être liée à la présence de microfractures de la corticale
érodée.

 On observe dans la moitié des cas des calcifications, punctiformes ou

floconneuses, ce qui fait fortement évoquer le diagnostic, témoignant de la nature
cartilagineuse de la lésion. Il peut exister un aspect dense de la métaphyse.

Les lésions sont le plus souvent de siège médullaire. Elles n’atteignent que très
rarement la corticale [66]. Dans les formes étendues, la lacune s’étend à la région
métaphysaire et elle présente parfois un aspect d’os soufflé sans pour autant détruire la
corticale.

37
 Des chondroblastomes plus grands et plus anciens développent une périostite
dense et lisse qui se produit le long des métaphyses adjacentes (loin de la lésion
épiphysaire). La présence d'une périostite peut aider à différencier les
chondroblastomes des autres lésions épiphysaires lytiques.

La réaction périostée largement étendue se prolongeant au-delà de la lésion n'est

pas une présentation commune dans le chondroblastome. En effet, une telle
présentation radiologique n'est observée que dans 10 % des chondroblastomes [73].

La combinaison d'une localisation métaphysaire et d'une réaction périostée peut

entraîner une confusion dans l'interprétation radiologique, car elle ressemble à d'autres
affections, en particulier les lésions infectieuses et tumorales malignes [74].

La localisation épiphysaire (Figures 24 et 25) est déjà en elle-même très

évocatrice du diagnostic (97% des cas de localisation épiphysaire ou épiphyso-
métaphysaire) [22]. Bien que la tumeur puisse impliquer secondairement la métaphyse
et même la diaphyse (probablement par extension à travers le cartilage de croissance),
l’installation primaire du chondroblastome sur la métaphyse ou la diaphyse de l’os
sans implication épiphysaire ou apophysaire est très rare [59]. (Figure 26)

Les chondroblastomes survenant dans le pied ont des caractéristiques similaires à

ceux des os longs [60], mais ils entraînent en plus une expansion corticale [6]. (Figure
27)

Au niveau du bassin, le chondroblastome présente souvent un aspect

radiologique agressif avec une ostéolyse extensive et une masse dans les parties
molles.

Pour classer les chondroblastomes selon leur évolution, Springfield et al. [13] ont
proposé une corrélation entre l’aspect radiographique et l’activité du chondroblastome,
classant cette tumeur en trois stades radiographiques (Tableau V) :

38
 Tableau V : Tableau montrant la classification de Springfield [13].

Caractérisé par la présence d’une lacune homogène,

Stade latent strictement intra-osseuse avec un liseré opaque péri-lacunaire
complet et bien délimité.
Correspondant à une image intra-osseuse avec un liseré
Stade de lésion active périphérique incomplet, ou à une lésion limitée partiellement
par une réaction périostée.
Ostéolyse avec une condensation péri-lacunaire aux limites
Stade de lésion agressive imprécises, et une composante extra-osseuse non limitée par
le périoste. Ce stade est associé à un risque élevé de récidive.

Dans la série pédiatrique de Sailhan et al. [26], l'agressivité de la lésion a été

classée, selon le système de Springfield, comme latente dans 29 % des cas, active dans
59 % des cas et agressive dans 13% des cas.

Dans notre série, les 2 cas de chondroblastome ont été explorés depuis le début
par des radiographies standard qui montraient :

 Une image ostéolytique, de type I selon la classification de Lodwick.

 De localisation épiphysaire ou apophysaire.

 La rupture de la corticale a été observé dans un seul cas.

 On note une absence de calcifications dans les 2 cas.

 Le 1er cas est considéré comme agressif, le 2ème cas comme actif.

L’aspect radiologique du chondroblastome retrouvé dans notre série est conforme

aux données de la littérature.

En règle générale, l’aspect de la lésion et sa localisation suffisent à évoquer très

fortement le diagnostic sur la radiographie standard. Les autres techniques d’imagerie
ne sont alors utilisées que pour mieux préciser l’extension locorégionale de la lésion.

39
Figure 23 : Schémas montrant les types des lésions ostéolytiques selon le système de
classification modifié de Lodwick et Madewell [75].

40
 A B

Figure 24: Aspect radiologique typique du chondroblastome : Lésion lytique bien délimitée
dans le grand trochanter du fémur (A) et dans l'épiphyse de l'humérus distal (B).[1]

Figure 25 : Aspect typique du chondroblastome de l’apophyse humérale supérieure droite

chez une adolescente de 13 ans, sur une radiographie de face : Lacune à limites nettes avec
bord sclérotique, contenant des calcifications. [46]

41
Figure 26 : Chondroblastome chez un garçon de 6 ans. La radiographie de face montre une
lacune métaphyso-diaphysaire dans le fémur proximal droit sans atteinte épiphysaire. On
note des foyers de calcifications autour du grand trochanter et du col du fémur, et une
réaction périostée s'étendant au-delà de la lésion. [74]

Figure 27 : Chondroblastome du cuboïde chez un garçon âgé de 14 ans. La radiographie de

pied montre une lésion expansive occupant tout l'os, contenant des cloisons et
calcifications.[47]

42
 2. Tomodensitométrie (TDM) :

La TDM garde un intérêt majeur dans l’exploration des tumeurs osseuses grâce à
sa résolution spatiale, sa résolution en contraste et sa capacité à fournir des
reconstructions multiplanaires de haute qualité.

Elle apporte des renseignements importants dans l’analyse fine des structures
osseuses, en complément des radiographies simples [4,43,46,70,72].

La corticale osseuse est la structure la mieux étudiée sur la TDM, elle permet
d’affirmer l’existence d’un simple amincissement ou d’une rupture (Figure 28).

Les réactions périostées représentent un autre baromètre de l’évolutivité des

tumeurs osseuses. La TDM a la capacité de montrer des réactions périostées qui
pourraient être invisibles sur les radiographies, et de préciser les caractéristiques
d’appositions périostées (continues ou non). Une réaction périostée linéaire
unilamellaire à distance de la lésion se voit dans 30 à 50% des cas, ce qui différencie
le chondroblastome des autres lésions épiphysaires.

La TDM reste l’examen clé pour évaluer la matrice tumorale d’une lésion, en
particulier à la recherche de calcifications. La matrice de chondroblastome est le siège
de calcifications ponctuées, nuageuses ou en flocons témoignant de la nature
cartilagineuse de la lésion (Figure 29).

Les calcifications intra-lésionnelles sont mieux détectés par la TDM, par rapport
à l’IRM où elles sont difficilement, voire non visibles. Cependant, elle ne permet pas
de voir toutes les calcifications.

L’étude de l’extension extra-osseuse sur la TDM (tissus mous par exemple) est
de bonne qualité, nécessitant toutefois deux acquisitions, l’une en contraste spontané,
l’autre après injection intraveineuse d’une substance iodée. Un double fenêtrage est
alors indispensable.

43
 En plus, la TDM donne la possibilité d’explorer des zones difficilement
accessibles en radiographie standard telles que le pelvis, le sacrum, le rachis ou la base
du crâne [54].

La série de Jia [55] présente 13 cas de chondroblastome spinal, qui apparaît

typiquement sur le scanner comme une lésion ostéolytique agressive et destructrice,
avec une masse de tissus mous, causant une compression importante sur la moelle
épinière dans certains cas. Les fractures par compression pathologique sont rares [56].

Le chondroblastome spinal est parfois difficile de différencier des autres tumeurs

agressives ou malignes sur la TDM [6].

Dans notre étude, la TDM a été pratiquée dans les deux cas de
chondroblastome. La rupture corticale a été confirmée dans un cas, tandis que les
calcifications et les formations kystiques ont été absentes dans les 2 cas.

Figure 28 : TDM du genou droit en coupe transversale, qui montre une ostéolyse de
l'épiphyse fémorale distale. La corticale est interrompue sur le bord postérieur de la lésion
(flèche), mais aucune réaction périostée n'est identifiée. Cette lésion est en faveur de
chondroblastome [76].

44
Figure 29 : TDM de genou gauche en coupe coronaire (fenêtre osseuse) chez un garçon de 15
ans souffrant de douleur, qui montre une lésion ostéolytique polylobée bien définie avec des
calcifications ponctuées au niveau de la matrice (flèche rouge). L’image est en faveur d’un
chondroblastome de l'épiphyse tibiale proximale [72].

3. Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

L’utilisation de l’IRM dans l’exploration des lésions bénignes est rarement

nécessaire. Des critères tels que l’intensité du signal de la lésion, son homogénéité, sa
taille, son extension et l’intégrité des structures adjacentes peuvent être en faveur
d’une nature bénigne mais ne sont pas spécifiques [43].

L’IRM permet d’étudier l’étendue complète de la tumeur et de visualiser les

parties molles, en particulier au début de l’évolution de chondroblastome. L’indication
chirurgicale dépend de l’extension trans-physienne ou trans-corticale.

L’IRM reflète les divers constituants de la lésion, tels que les chondrocytes
immatures, la matrice chondroïdienne, les calcifications, l'hémosidérine et les kystes
osseux anévrysmaux.

Les lésions à contenu liquidien sont bien explorées en IRM. On peut ainsi
confirmer la présence de niveaux liquide-liquide au sein d’une lésion lytique, en
faveur d’un kyste osseux anévrysmal secondaire au chondroblastome (Figure 30).

45
 La plupart des chondroblastomes ont un œdème péri-tumoral important (>
90%) lié à la réaction inflammatoire de la tumeur, mais qui n’est pas spécifique de
cette lésion. Il peut se manifester également en cas d’infection, de traumatisme ou
d’autres lésions malignes ou bénignes. Un épanchement articulaire est observé dans
30% des cas. Des périostites et des synovites sont également fréquentes.

Malgré que les calcifications sont mieux visualisées par la TDM, plusieurs études
sur l’IRM rapportent leur présence dans plus de 30% des cas [9,13,23,34]. Un seul
article antérieur détecte les calcifications dans plus de 90 % des cas de
chondroblastome [77].

L’IRM est utile pour évaluer les récidives possibles de chondroblastome, et pour
détecter la transformation maligne de la lésion lorsqu’elle est suspectée. [43,70,72,78]

L’aspect typique de chondroblastome sur l’IRM est caractérisé par [43,70,72,78]:

(Figure 31)

 Un signal faible à intermédiaire homogène en T1.

 Une prise de contraste hétérogène en T1 après injection de Gadolinium.

On observe souvent un rehaussement lobulaire ou périphérique de la lésion

[79], et un renforcement plus marqué des régions inflammatoires adjacentes dans la
moelle osseuse, le périoste et les tissus mous [80].

Certains auteurs [81] ont étudié les caractéristiques des lésions cartilagineuses
sur les séquences avec injection de gadolinium. Ils concluent qu’une absence de
rehaussement précoce ou retardé semble exclure l’hypothèse de la dégénérescence
d’une lésion initialement bénigne. Il faut cependant rester prudent face à ces subtilités
dans la prise de contraste d’une lésion, comme le montre une autre série portant sur le
chondroblastome et le chondrosarcome à cellules claires dans laquelle le produit de
contraste n’améliore pas la distinction entre ces deux lésions [79].

46
  Un signal variable en T2 : le plus souvent, un signal intermédiaire est
présent. S’il existe un hypersignal, il reste modéré, inférieur à celui retrouvé dans les
tumeurs à matrice cartilagineuse (les enchondromes et ostéochondromes par exemple).
L’hypersignal T2 est dû à la présence des petits foyers dispersés à l’intérieur de la
lésion.

On note une bordure lobulaire hypointense et mince.

Dans la plupart des cas, on observe un œdème médullaire métaphyso-diaphysaire

adjacent sous la forme d’un hypersignal T2 périphérique associé à un œdème des
tissus mous environnants.

Cet aspect hétérogène de chondroblastome en T2 s'explique par le fait que

l'intensité du signal dépend de la quantité de diverses composantes de la lésion,
comme la matrice chondroïde, la cellularité, les calcifications, l'hémosidérine et les
kystes osseux anévrismaux associés [79].

L’IRM est aussi, comme le scanner, une méthode d’exploration des structures
difficilement analysables sur les clichés standards comme le pelvis, le sacrum, le
rachis et la paroi thoracique.

Comme le chondroblastome spinal apparaît typiquement comme une lésion

ostéolytique agressive, il est parfois difficile de la différencier des autres tumeurs
agressives ou malignes. L'IRM est plus précise pour détecter l'extension des tissus
mous et l'invasion du canal spinal [55].

Dans notre cas N° 2, l’IRM était réalisée devant la suspicion de récidive

tumorale. L’aspect retrouvé faisait craindre un processus malin. A postériori, il
s’agissait probablement de l’œdème péri-tumoral initial.

47
Figure 30 : IRM du tibia proximal (coupe axiale), qui montre une lésion d’aspect hétérogène
en T2, des niveaux liquide-liquide intralésionnels (flèche noire) et une marge fine
hypointense (flèches blanches). L’image est en faveur d’un kyste osseux anévrysmal associé
à un chondroblastome. [43]

48
 A B

Figure 31 : Images IRM de chondroblastome du genou droit en coupes sagittales (A et B),

montrant une lésion lytique excentrée bien définie à contours lobulés, située dans la région
épiphyso-métaphysaire du tibia proximal, sans marges sclérotiques ou calcifications,
mesurant 40 mm x 50 mm x 50 mm. [82]

4. Scintigraphie osseuse :

L’apport de la scintigraphie est limité, elle ne permet pas d’orienter le diagnostic.

Elle montre le chondroblastome comme un foyer d’hyperfixation modérée, non

spécifique de la lésion car il peut être observé en cas des lésions inflammatoires ou des
tumeurs malignes [70,83].

La scintigraphie n’a pas été pratiquée dans notre étude.

49
IV. Diagnostics différentiels radio-cliniques :
Les deux paramètres les plus importantes dans l'analyse des diagnostics
différentiels d'une tumeur osseuse sont l'âge du patient et la description radiologique
de la lésion [71].

Le chondroblastome est une tumeur bénigne de siège épiphysaire ou épiphyso-

métaphysaire au niveau des os longs. Le diagnostic radiologique doit être évoqué
devant une ostéolyse d’allure géographique bien limitée, entourée d’un fin liseré
sclérotique. La matrice tumorale est le siège de calcifications floconneuses ou
nuageuses, témoignant de la nature cartilagineuse de la tumeur.

La présentation radio-clinique du chondroblastome est caractéristique du

diagnostic. Cependant, plusieurs diagnostics différentiels peuvent être évoqués
devant :

 Lésion lacunaire épiphysaire :

 Tumeur à cellules géantes (TCG) : [68,84]

La TCG est la tumeur la plus confondue avec le chondroblastome, car on la

trouve souvent dans la région épiphyso-métaphysaire des os longs. Mais contrairement
au chondroblastome, la TCG survient entre 20 et 40 ans préférentiellement chez les
femmes ; apparait sur la radiographie comme une lacune géographique excentrée
dépourvue de bords sclérotiques, et qui peut être le siège de cloisons en nid-d’abeilles.
La corticale est détruite et remplacée par une coque périostée trabéculée. On note
l’absence des calcifications.

 Abcès de Brodie : [85]

C’est la forme la plus classique de l’ostéomyélite subaiguë, qui touche les enfants
âgés de moins de 15 ans. Les signes cliniques et biologiques de l’infection (fièvre,
signes inflammatoires locaux, syndrome inflammatoire) peuvent être discrets, ce qui
rend la distinction entre le chondroblastome et l’ostéomyélite plus difficile.

50
 L’abcès de Brodie se présente sous forme d’une lacune purement intra-osseuse à
limites nettes et cernée d’un liseré d’ostéocondensation réactionnelle, de siège
métaphysaire ou épiphyso-métaphysaire au niveau des os longs « près du genou, loin
du coude ».

L’IRM est l’examen de choix pour poser le diagnostic. Elle met en évidence
l’aspect typique « en cible », qui correspond aux quatre couches de l’abcès de Brodie.

 Tuberculose osseuse : [85]

L'ostéomyélite tuberculeuse est fréquente chez l'enfant et peut mimer la douleur

périarticulaire et la lésion osseuse du chondroblastome et devrait être envisagée, en
particulier dans les zones endémiques et surtout devant un terrain favorisant et des
signes d’imprégnation tuberculeuse.

L’atteinte des membres inférieurs est fréquente, de siège généralement

métaphysaire avec extension secondaire à l'épiphyse.

Les radiographies standard peuvent révéler un foyer d'ostéolyse bien limité,

excentré ou intra-cortical, sans condensation périphérique, avec la mise en évidence
d’abcès des parties molles adjacentes.

La biopsie osseuse est indispensable pour poser le diagnostic histologique et/ou

bactériologique. Le pronostic est bon après un traitement médical adéquat.

 Le chondrosarcome à cellules claires : [68,79]

C’est une variante rare du chondrosarcome qui présente des caractéristiques

semblables à celles du chondroblastome, en raison de sa localisation épiphysaire aux
os longs, de sa lacune osseuse à limites nettes et de ses calcifications punctiformes.

A l’opposé de chondroblastome, le chondrosarcome à cellules claires affecte

habituellement un groupe d’âge légèrement supérieur (troisième-cinquième décennie)
et présente à l’IRM un hypersignal T2 et une absence d'œdème péritumoral.

51
 La question de savoir si le chondrosarcome à cellules claires représente une
forme maligne du chondroblastome ne peut être résolue. Un examen
anatomopathologique attentif devrait cependant apporter la réponse.

 Le granulome éosinophile :[21,68]

Cette pseudo-tumeur qui touche fréquemment l’enfant et l’adolescent.

C’est une lacune géographique qui peut survenir dans de rares cas à l’épiphyse
des os longs, mais à l’opposé de chondroblastome, des cloisons intra-lésionnelles
peuvent être présentes donnant à la lésion l'aspect caractéristique d'une « bulle de
savon ».

 Localisation métaphysaire ou métaphyso-diaphysaire :

 Le fibrome chondromyxoïde (FCM) : [63,68,74]

Cette tumeur cartilagineuse imite le chondroblastome sur le plan clinico-

radiologique et microscopique.

Le fibrome chondromyxoïde touche souvent les adolescents et les adultes jeunes

et prédomine aux membres inférieurs. Il se présente typiquement comme une lacune
médullaire excentrique lobulée bien limitée avec un bord sclérotique fin.

En fait, une lésion métaphyso-diaphysaire chez l'enfant est plus susceptible d'être
un fibrome chondromyxoïde qu'un chondroblastome. Cependant, les fibromes
chondromyxoïdes sont dépourvus de calcification.

 Le fibrome non ossifiant et le défaut cortical: [76]

Il s’agit de lésions pseudo-tumorales bénignes, qui touchent les garçons entre 2 et

12 ans et disparaissent à l’âge adulte par ossification des zones ostéolytiques.

Typiquement, il s'agit d’une lacune intracorticale à limites nettes et cerclée d’un

fin liseré de sclérose, métaphyso-diaphysaire, le plus souvent autour de genou.

52
 Cette lésion est appelée défaut cortical fibreux si sa taille est inférieure à 3 cm, et
fibrome non ossifiant si elle est supérieure à 3 cm. Lorsque le fibrome non ossifiant est
étendu, il peut prendre un aspect en « bulle de savon »et se prolonger vers l'os
médullaire. Cette forme volumineuse est difficilement distinguée de chondroblastome.

 La dysplasie fibreuse : [4]

Il s’agit d’une affection bénigne congénitale qui peut toucher tous les os, les
lésions osseuses sont absentes à la naissance et apparaissent pendant l’enfance.

Aux os longs, l’atteinte est typiquement métaphyso-diaphysaire. L’aspect

radiologique est caractéristique : lacune bien délimitée, s’étendant du centre
médullaire vers la corticale, avec souvent une ostéosclérose périphérique. La matrice
tumorale est radiotransparente et contient des travées intra-lésionnelles, ce qui donne
un aspect dit « en verre dépoli » très évocateur de diagnostic de la dysplasie osseuse.

 l’ostéome ostéoïde : [63,76,78]

C’est une tumeur ostéolytique diaphysaire qui touche les enfants et adolescents,
caractérisée par la localisation fréquente au niveau de col fémoral et l’aspect d’œdème
en demi-lune.

 La plupart des tumeurs malignes sont métaphysaires, mais les caractères

radiologiques permettent souvent de distinguer entre une lésion bénigne telle que le
chondroblastome et les lésions malignes. (Tableau VI)

 L’ostéosarcome : [74]

Une image radiologique d'une lésion ostéolytique métaphysaire des os longs chez
un enfant est fort probablement un ostéosarcome. Il se présente typiquement comme
une alternance de zones lytiques et ostéocondensantes, de siège métaphysaire ou
métaphyso-diaphysaire. Les lésions sont agressives ; elles apparaissent soit mitées soit
perméatives avec de érosions de la corticale.

53
Tableau VI : Caractéristiques radiologiques des tumeurs osseuses bénignes et malignes [86].

Caractéristique Lésion bénigne Lésion maligne

Interrompue
Pleine, unilaméllaire
Réaction périostée Triangle de Codman
continue
Spiculée
Bien définie +/-
Marge de la lésion Mal définie
sclérotique
Trabéculation Présence possible Inhabituelle
Destruction corticale Rare Inhabituelle
Ostéolyse Géographique Mitée, perméative
Implication des
Absente ou présente Commune
tissus mous
Variable, souvent
Taille Habituellement étendue
limitée

 Niveaux liquide-liquide à l’IRM : [63,76]

Un niveau fluide-liquide sur l’IRM résulte de la séparation de deux liquides avec

signaux différents au sein d'un espace caverneux.

La présence des niveaux liquide-liquide n'est propre pour aucune lésion

particulière et peut se trouver dans les lésions bénignes, malignes et non néoplasiques,
y compris le kyste osseux anévrysmal, la dysplasie fibreuse, l'ostéosarcome
télangiectasique, l'ostéoblastome, le kyste osseux simple, les malformations
lymphatiques, le sarcome d'Ewing, la tumeur brune, la tumeur à cellules géantes et le
chondroblastome (6,5% des lésions présentant un niveau liquide-liquide à l’IRM sont
des chondroblastomes).

En général, une lésion avec des niveaux liquide-liquide est plus susceptible de
représenter un kyste anévrysmal osseux.

54
 Le kyste anévrysmal osseux coexiste souvent avec d'autres lésions, y compris la
dysplasie fibreuse et le chondroblastome. Il est souvent considéré comme
caractéristique secondaire de chondroblastome, ce qui rend le diagnostic différentiel
avec un kyste osseux anévrysmal primaire plus difficile, surtout lorsque la lésion est
étendue.

Les signes tels qu'un siège épiphysaire, la présence des calcifications et la

réponse très inflammatoire à l’IRM (en l’absence de signes infectieuses) devraient
orienter vers un diagnostic de chondroblastome.

V. Diagnostic positif :

1. La biopsie :

1.1. Rôle de la biopsie :

La biopsie est une étape capitale dans l’évaluation de chondroblastome. C’est un

acte chirurgical qui doit être planifié après un examen clinique soigneux et un bilan
d'imagerie complet. Elle constitue à la fois un acte diagnostique et la première étape du
traitement d'une tumeur osseuse [87], qui doit être exécutée et réussie du premier coup
afin de garantir la réussite du traitement chirurgical.

Une biopsie mal réalisée pourrait devenir un obstacle à un diagnostic efficace et

pourrait avoir un impact négatif sur les traitements ultérieurs [88].

La biopsie permet de [89] :

o Confirmer le caractère tumoral de la lésion.

o Définir la nature bénigne ou maligne de la lésion.

o Déterminer le type histologique selon la classification des tumeurs osseuses

de l’OMS [2].

55
 o Préciser le grade selon l’agressivité histologique.

o Préciser la localisation tridimensionnelle de la lésion.

o Réaliser les techniques complémentaires (Immunohistochimie, biologie

moléculaire, cytogénétique).

o Orienter la stratégie thérapeutique.

1.2. Règles de biopsie devant une tumeur osseuse d’allure bénigne :

La biopsie est un acte chirurgical dont le but est d'obtenir des tissus diagnostiques
tout en minimisant la morbidité, en limitant la dissémination potentielle des tumeurs et
en évitant toute interaction avec les traitements ultérieurs [88]. Pour ce faire, certaines
règles doivent être respectées :

 Les renseignements radio-cliniques sont indispensables au praticien : âge,

sexe, antécédents du patient, siège de la tumeur, symptômes et évolutivité, traitement
préalable, résultats des examens complémentaires...

 Le siège exact de la biopsie doit être précisé sur un schéma ou sur la

radiographie.

 Le mode de prélèvement biopsique :

 Les modalités de la biopsie sont décidées en réunions de concertation

pluridisciplinaire (RCP) [90].

 La confirmation du diagnostic doit être le paramètre le plus important pour

déterminer le choix de la technique de biopsie [91].

 Le mode de prélèvement (biopsie à l’aiguille, au trocart ou à ciel ouvert)

doit être le plus adapté en fonction du tissu tumoral suspecté et du
diagnostic radio-clinique évoqué [90].

56
  La biopsie doit être pratiquée par un centre spécialisé, ou de préférence par
le chirurgien qui aura la responsabilité du traitement. La biopsie réalisée par
une équipe non expérimentée augmente le risque de complications et
d’erreurs diagnostiques, ce qui peut compromettre une éventuelle chirurgie
conservatrice et même le pronostic [92].

 La biopsie doit se faire de préférence sous contrôle échographique ou

scannographique, pour limiter la contamination possible du prélèvement par
des tissus normaux [93].

 Le déroulement de la biopsie :

 La biopsie doit être planifiée en ciblant les zones les plus représentatives
[94] :

- Elle doit intéresser la périphérie de la lésion et éviter le centre souvent

nécrosé [91].

- Le prélèvement doit concerner toutes les zones tumorales d’aspect

radiologique différent : Les zones lytiques qui reflètent l’évolutivité de la
lésion, et/ou les zones calcifiées, dans lesquelles la matrice tumorale est
abondante et traduit la différenciation tumorale [90].

- Un prélèvement des parties molles est nécessaire lorsqu’elles sont

atteintes car elles sont accessibles plus facilement [89]. Le tissu prélevé
peut être de nature réactionnelle, ou conduisant à poser faussement un
diagnostic de tumeur bénigne, ou bien tumoral mais ne permettant pas la
classification de la tumeur osseuse. Il est alors indispensable de prélever
également la corticale et le spongieux sous-jacents s’ils sont touchés par
la tumeur [90].

57
  Le matériel fournit au pathologiste doit être [89] :
- Suffisant pour aboutir à un diagnostic de certitude (au minimum 1 à 2
cm3).
- Non écrasé par la pince.
- Non coagulé par le bistouri électrique.

 Lorsqu’il est possible, il faut faire des biopsies « généreuses » ramenant le

plus de tissu pathologique, en fonction de siège de la tumeur, du risque de
fracture pathologique, etc. [95]
 La prise en charge de prélèvement biopsique :

 Si le laboratoire d’anatomie pathologique se trouve à proximité de lieu de

prélèvement, l’acheminement rapide des prélèvements à l'état frais est
souhaitable. Le prélèvement doit être mis dans un tube de 15 ml à base
conique en polypropylène clarifié vide (type Falcon®), sans compresse ni
sérum physiologique, ce qui permet une conservation optimale des
fragments. À défaut, les carottes biopsiques peuvent être placées sur une
compresse mouillée de sérum physiologique [94].

 Si l’acheminement ne peut pas être immédiat, il faut placer le produit de

biopsie sans délai dans un fixateur, tel que le formol tamponné ou l'A.F.A
(alcool formolé acétique), afin d’éviter son autolyse et préserver la qualité
de son analyse morphologique [89,95].

 S’il existe plusieurs échantillons (par exemple tissu mou et os), il faut les
mettre dans des pots correctement étiquetés et numérotés [95].

 Le service d’anatomopathologie utilisera ensuite les différents prélèvements

pour divers examens : apposition sur lame, colorations multiples, mise en
décalcification s’il s’agit de tissu osseux, analyse immunohistochimique,
biologie moléculaire, et conservation de tissus en congélation dans l’azote
liquide [96].

 Il est indispensable de réserver un prélèvement à visée bactériologique

[90,96].

58
  Lecture de prélèvement :

 La lecture des prélèvements doit être déléguée à un anatomopathologiste

habitué aux tumeurs osseuses [95].

 Tout prélèvement doit être adressé à un seul laboratoire d’anatomie

pathologique. En cas de besoin, le laboratoire se chargera de communiquer
la totalité de matériel biopsique. Partager un prélèvement entre plusieurs
pathologistes est une faute grave pour le diagnostic, car la tumeur peut être
hétérogène [89].

 L'existence d'un groupe de relecture d’anatomopathologistes expérimentés

en pathologie osseuse est un moyen fort pour un diagnostic fiable [94].

 Toujours confronter le résultat anatomopathologique avec les données radio-

cliniques.

 Recommencer la biopsie si nécessaire, en cas de résultat hésitant ou insuffisant

[95].

2. Techniques :
La biopsie osseuse peut être réalisée à but diagnostique seul lorsqu’il n’emporte
qu’un fragment de la tumeur, ou à but diagnostique et thérapeutique en cas de
l’exérèse totale.

Elle peut être effectuée soit par voie percutanée, soit de préférence par voie
chirurgicale directe. Ces techniques sont plus complémentaires que contradictoires ;
elles ont chacune leurs indications et leurs avantages et inconvénients.

2.1. Biopsies percutanées :

Les biopsies percutanées sont des gestes peu coûteux, non traumatiques et
rentables dans le diagnostic des tumeurs osseuses. Elles sont utiles surtout quand
l'étude histologique d'un petit échantillon est suffisante pour confirmer l'aspect clinico-
radiologique de la lésion, et elles ont un grand intérêt dans les récidives locales ou à
distance [88,92].

59
 Elles peuvent être effectuées par le radiologue ou par le chirurgien ; soit sous
simple anesthésie locale, ce qui réduit le coût, le temps et les complications par rapport
à une biopsie chirurgicale [88] ; soit sous anesthésie générale au bloc opératoire. Elles
sont faites soit à l’aiguille ou de préférence à l’aide d’un trocart de 3 à 4 mm, des
tréphines de 8 à 15 mm (Figures 32 et 33) ou des curettes [95].

L’utilisation de la biopsie radioguidée améliore la qualité de la biopsie et de

diagnostic [88]. Elle donne un ciblage tridimensionnel de la lésion, ce qui est
extrêmement utile en cas de lésions profondes ou d’accès difficile comme le bassin et
le rachis [94]. Les résultats histologiques sont adéquats dans 70% à 95% des cas selon
la littérature [94].

La biopsie réalisée sous échographie ou TDM doit être pratiquée par un praticien
expérimenté. Elle est 5 fois plus rentable pour les lésions de taille de plus de 3 cm par
rapport à celles de moins de 3 cm [97]. Elle semble meilleure pour les lésions bénignes
[98] et les tumeurs homogènes [99].

Néanmoins, l’échantillon peut contenir que du tissu normal ou du sang coagulé si

la lésion n’est pas ciblée correctement [94].

En cas d’échec du diagnostic après deux prélèvements par voie percutanée, une
biopsie chirurgicale s’impose [88].

 Biopsie à l’aiguille fine :

Cette pratique donne des échantillons cytologiques non adéquats pour

l’histologie. Elle n’est réalisable que lorsque la tumeur est de consistance molle [88].
Les prélèvements sont de faible volume, ce qui augmente le risque d’avoir une biopsie
blanche et d’erreur diagnostique.

Le trajet de la ponction-biopsie doit être marqué par un tatouage cutané à l’encre

de chine ou au bleu de méthylène, pour permettre au praticien de le réséquer
ultérieurement [95,96].

60
 Les aiguilles utilisées ont un calibre très fin, de moins de 1 mm. Elles sont
choisies en fonction de siège de la tumeur, de la nature de la lésion et de l’expérience
de praticien.

Après la réalisation de la biopsie, il faut manipuler le prélèvement avec

précaution pour éviter la destruction cellulaire, et le fixer rapidement [94].

 Biopsie au trocart :

La biopsie au trocart est peu invasive avec un risque faible de contamination

[88].

Les aiguilles de type trocart avec système coaxial permettent le franchissement

de la corticale. Cette technique permet d’avoir des prélèvements de 2-3 mm de
diamètre, adéquats pour les analyses histologiques ainsi qu’immunohistochimiques.
Néanmoins, il faut s’assurer que l’anatomopathologiste est habitué aux prélèvements
de faible volume [94].

Il n’y a pas une différence significative de certitude diagnostique entre la biopsie

au trocart et la biopsie ouverte [91,99].

Figure 32 : Tréphines pour biopsie osseuse de calibre 14 avec stylet interne [100].

61
Figure 33 : Prélèvement osseux à l’aide d’une tréphine [95].

A : Vue générale de la procédure.

B : Prélèvement multidirectionnel par un seul orifice cortical.

C : Extraction de la « carotte » osseuse en frappant sur le mandrin contenu dans

la tréphine.

D : Application de la méthode pour biopsie de l’extrémité supérieure du fémur.

62
 2.2. Biopsie à ciel ouvert :

La biopsie chirurgicale n’est pas un geste simple, elle doit être pratiquée par un
chirurgien expérimenté en pathologie osseuse, en respectant certaines règles
[88,95,96] :

 La voie d’abord ainsi que le trajet de la biopsie doivent être discutés en

RCP, en tenant compte de traitement prévu ultérieurement. La voie d’abord
doit être parallèle au grand axe du membre, en évitant de passer à proximité
des trajets vasculo-nerveux (Figure 34). Il est souhaitable d'utiliser la plus
petite incision compatible avec l'obtention d'un échantillon approprié.

 Le repérage en pré ou per-opératoire sous contrôle scopique ou

échographique est indispensable.

 La voie d’abord est souvent trans-musculaire qui est volontiers plus

hémorragique. On utilise donc le garrot pneumatique mais sans bande
d’Esmarch, avec une simple surélévation du membre. Le garrot doit être
enlevé avant la fermeture de la plaie pour établir l’hémostase et éviter donc
l’hématome post-opératoire. En cas d’os très hémorragique, on peut utiliser
une compresse hémostatique voire un peu de ciment chirurgical.

 L’orifice de trépanation corticale rond ou ovalaire donne une résistance

osseuse meilleure que l’orifice carré ou rectangulaire.

 Au besoin en utilisant un drain aspiratif, l’orifice de sortie doit être le plus

proche possible de l’incision cutanée (∼1cm) et selon son axe.

 Chaque fois que possible, suturer la peau à l’aide d’un surjet intradermique
pour limiter l’extension cutanée.

 En fin de geste, protéger le membre du risque de fracture par

immobilisation (plâtre ou attelle).

63
 Figure 34 : Règles d’une bonne biopsie avec une résection correcte [95].

Le trajet de biopsie (trait plein fléché) doit être « direct », et l’extrait de la pièce
réséquée doit se faire en monobloc (trait pointillé).

La biopsie à ciel ouvert est considérée depuis longtemps une technique de

référence. Elle est indiquée, après deux tentatives de biopsie percutanée, lorsque le
diagnostic histologique n’est pas concluant ou ne correspond pas à la présentation
radio-clinique [88].

La biopsie chirurgicale se fait au bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale

ou générale. De préférence, elle doit être réalisée par le même opérateur qui prendra en
charge le traitement chirurgical. Elle permet de multiplier les prélèvements et
d’examiner les parties molles adjacentes, ce qui donne un matériel suffisant pour
l’examen histologique ainsi que les examens complémentaires [88,95].

64
 Dans le cas des tumeurs cartilagineuses, le praticien doit prélever également « le
couvercle» de la biopsie (figure 35). Celui-ci permet d’analyser les rapports entre la
tumeur et la corticale adjacente [90].

La biopsie chirurgicale présente un risque de complications plus élevé que celui

des biopsies percutanées, de 16% comparativement à un risque de 0 à 10%,
respectivement [100]. Les principales complications sont l’hémorragie, l’infection,
l’apraxie nerveuse et l’augmentation de risque de fracture pathologique [91,92].

Figure 35 : Biopsie chirurgicale d’une tumeur cartilagineuse. Il faut prélever le couvercle

pour étudier les rapports entre la tumeur et la corticale [90].

65
 2.3. Biopsie percutanée versus biopsie chirurgicale :

Le choix de la technique doit être discuté en RCP. Les caractéristiques radio-

cliniques de la tumeur (siège, accessibilité, la réaction de l'os normal au contact, les
rapports avec les tissus voisins) influenceront les modalités de réalisation de la biopsie
[93].

Les recommandations ci-dessous sont basés sur l’expérience des pathologistes du

réseau de référence des tumeurs osseuses « RESOS » [94], et elles sont discutées selon
3 catégories de lésions : les lésions « idéales » à biopsier par voie percutanée, celles
qui ne doivent pas l’être, ainsi qu’un troisième groupe de lésions où le diagnostic peut
être obtenu par biopsie percutanée, mais avec l’aide de techniques complémentaires
(Tableau VII).

66
 Tableau VII : Les recommandations des pathologistes du réseau de référence des tumeurs
osseuses « RESOS » [94].

Métastases de carcinomes

Métastases de mélanome
Histiocytose langheransienne
Lésions idéales à biopsier Sarcome d’Ewing ou Ewing-
Like
Prolifération tumorale
maligne monomorphe Lymphome
Plasmocytome
Toute tumeur sclérosante ;
Tumeurs riches en matrice à Lésion très ostéogénique :
l’imagerie Ostéosarcome riche en matrice
(ostéocondensant).
Chondrome périosté ;

Certaines lésions osseuses Chondrosarcome périosté ;

Contre-indications de surface Ostéosarcome périosté ;
absolues à la biopsie
percutanée Ostéosarcome de surface
Ostéochondrome ;
Lésions à matrice
Chondrome ;
cartilagineuse
Chondrosarcome
Kyste osseux anévrysmal ;
Lésions kystiques
Ostéosarcome télangiectasique
Tumeurs malignes Ostéosarcome avec
Lésions pouvant être ostéoformatrices composante lytique
diagnostiquées sur Ostéosarcome parostéal, ostéosarcome central de bas grade
biopsie percutanée mais
nécessitant discussion Tumeur à cellules géantes
Lésions riches en cellules (TCG)
préalable
géantes
Chondroblastome

67
 3. Aspects histologiques :

3.1. Aspect macroscopique :

Le chondroblastome est une tumeur épiphysaire de taille petite à moyenne, entre

1 et 10 cm. Le tissu tumoral présente un aspect variable, il est le plus souvent de
coloration rose-grisâtre avec une consistance molle ou granuleuse (Figure 36).

On y distingue des foyers blanchâtres correspondant à des plages cartilagineuses

ou à une imprégnation calcique, et des foyers hémorragiques qui évoquent une nécrose
hémorragique ou des remaniements kystiques de type kyste anévrysmal. Certains
chondroblastomes ressemblent d’ailleurs macroscopiquement à des kystes
anévrysmaux (5 % à 8 %) [2,101].

Figure 36 : L’aspect macroscopique du chondroblastome [55].

3.2. Aspect microscopique :

Le chondroblastome est une tumeur très cellulaire, qui associe histologiquement

une prolifération de chondroblastes à une matrice intercellulaire cartilagineuse
immature [101]. (Figure 37)

68
 Le chondroblaste est une cellule mononucléaire arrondie ou ovale, qui possède
une membrane cellulaire bien définie. Le cytoplasme est légèrement éosinophile, riche
en glycogène. Le noyau de chondroblaste peut être rond, ovale ou réniforme, il occupe
la moitié de la cellule et présente un sillon longitudinal qui lui donne une forme
caractéristique de « grain de café ». Il contient un à deux petits nucléoles. Des mitoses
sont présentes mais jamais de forme anormale. [34,78,90]

Des cellules géantes multinucléées de type ostéoclastique (osteoclast-like giant

cells) sont presque constamment observées au sein de la tumeur (Figure 39 D-F). Elles
sont dispersées dans toute la lésion, isolées ou regroupées en amas autour des hématies
extravasées dans les foyers hémorragiques. Les chondroblastomes dans lesquels les
cellules géantes sont très nombreuses sont dénommés « chondroblastomes riches en
cellules géantes » ; ils sont difficilement distingués des tumeurs à cellules géantes.
[34,86,90]

Le diagnostic histologique du chondroblastome repose, en dehors de la mise en

évidence des chondroblastes, sur l’identification de la matrice cartilagineuse (Figure
39 G-I). C’est une matrice intercellulaire chondroïde immature, différente de la
matrice hyaline mature retrouvée dans les enchondromes par exemple. Elle peut
paraître métachromatique et être de caractère amorphe ou fibrillaire. La quantité de
matrice est très variable d’un cas à l’autre. Cette matrice est classiquement le siège
d’un fin réseau de calcifications en « grillage » (chicken-wire) en péri-cellulaires
[78,86,90,102]. Il est à noter que la décalcification de tissu au cours de la préparation
de l’échantillon supprime cette caractéristique histologique utile au diagnostic.

Parfois, il existe en périphérie de la lésion des kystes osseux anévrysmaux

secondaires (30% des cas) (Figure 39 A-C). La présence de zones de nécrose est
décrite dans un quart des cas. L’invasion vasculaire est rare [86].

69
 Les caractéristiques cytopathologiques de chondroblastome ont été décrites à
partir de prélèvement par biopsie à l’aiguille fine [102]. Les frottis sont cellulaires,
contenant des chondroblastes à noyaux ronds avec sillons nucléaires centraux et une
chromatine fine. Le cytoplasme est pâle sur la tâche de Papanicolaou, alors que les
fragments de la matrice chondroïde colorent le magenta sur une tâche Diff-Quik et le
vert/violet sur une tâche Papanicolaou [1]. (Figures 38 A, B)

Figure 37 : Aspect de chondroblastome sous microscopie optique (coloration à

l'hématoxyline et à l'éosine, x 400) [63] :

Des chondroblastes relativement homogènes en taille et en forme, une matrice cartilagineuse

amorphe teintée éosinophile (☆), des cellules géantes multinucléées de type ostéoclaste
(flèche blanche), avec un réseau de calcifications en grillage (flèche noire).

70
 3.3. Immunohistochimie :

La nature cartilagineuse des chondroblastes est retrouvée notamment par la

positivité pour la protéine S100 en immunohistochimie dans 70% des cas [86,90].
Cette positivité, en association à une image radiologique caractéristique, représente un
argument diagnostique fort en faveur de chondroblastome.

Comme dans les autres tumeurs à différentiation cartilagineuse, les

chondroblastes sont positifs pour la vimentine, l’énolase 2, le SOX9 et le DOG1
[1,104,105].

Le DOG1 est un nouveau marqueur découvert sur la tumeur stromale gastro-

intestinale 1, il peut servir de marqueur spécifique pour différencier le
chondroblastome des autres tumeurs osseuses contenant des cellules géantes [106].
Alors que le SOX9 est un facteur de transcription connu pour être impliqué dans la
chondrogenèse [107]. Ce sont des marqueurs sensibles et spécifiques pour les
diagnostics différentiels difficiles du chondroblastome.

Plusieurs études [105,108] ont signalé que près de 95 % des chondroblastomes

portent une mutation K36M dans les gènes H3F3A (chromosome 1) ou H3F3B
(chromosome 17) [78]. La mutation spécifique du H3.3 K36M est présente dans les
chondroblastes et non dans des cellules géantes (Figures 38 C et D). Elle est très
sensible et spécifique pour le diagnostic de chondroblastome [104,109]. Cette
immunohistochimie est extrêmement utile dans le cas des petits échantillons des
biopsies par aspiration à l’aiguille fine.

71
Figure 38: Caractéristiques cytopathologiques de chondroblastome [104] :
Les prélèvements sont hypercellulaires, contenant des chondroblastes mononucléées avec
des sillons centraux et des cellules géantes multinucléées de type ostéoclaste (coloration de
Papanicolaou [A]). Les chondroblastes sont typiquement incrustés dans une matrice
chondroïde (tâche d'hématoxyline-éosine du bloc cellulaire [B]) ; l’étude
immunohistochimique pour H3 K36M est positive dans les chondroblastes et non dans les
cellules géantes (D). L’étude immunohistochimique pour H3G34W (C), un marqueur
spécifique de mutation pour une tumeur osseuse à cellules géantes, est négative dans le
chondroblastome [A-D, grossissement original 400].

72
Figure 39 : Aspects histopathologiques et immunohistochimiques du chondroblastome [109]:
Des cas de chondroblastomes avec des remaniements anévrismatiques focaux (A-C), avec des
zones riches en cellules géantes de type osteoclast-like (D-F) et avec zones riches en matrice
chondroïde (G-I). Toutes les tumeurs étaient positives pour la mutation H3K36M.

Dans notre étude, une biopsie percutanée a été pratiquée dans les deux cas du
chondroblastome. L’aspect anatomopathologique typique a été trouvé dans les deux
cas, avec absence de signes de malignité.

4. Diagnostics différentiels au stade histologique :

Bien que la présentation radio-clinique typique de chondroblastome avec des

caractéristiques histologiques classiques permettent un diagnostic rapide, il existe
encore plusieurs pièges diagnostiques histologiques qui imposent une approche
prudente.

73
 La tumeur à cellules géantes (TCG) ne possède pas de matrice chondroïde, mais
différencier le chondroblastome d’une TCG est souvent difficile, en particulier si le
matériel biopsique est peu abondant, ou si l'échantillon ne contient pas un foyer de
différenciation cartilagineuse, ou encore si le chondroblastome possède un nombre
important de cellules géantes et une matrice chondroïde rare. Dans ces cas, la
positivité de la protéine S100 ou DOG1 suggère un chondroblastome [1], même si la
coloration négative ne permet pas d’exclure le diagnostic [34]. L’identification de la
mutation K36M du H3F3B peut être un argument fort pour éliminer la TCG [104].

Le fibrome chondromyxoïde (FCM) peut imiter le chondroblastome, surtout si le

nombre des chondroblastes et des cellules géantes est élevé. Cependant, les cellules
stellaires dans un stroma myxoïde sont typiquement observées à la périphérie du FCM,
ce qui peut aider à différencier entre ces deux entités. L’aspect des calcifications en
« grillage » ainsi que la mutation spécifique H3.3 K36M positive en
immunohistochimie fournit le diagnostic de chondroblastome [1,102,108].

Le kyste osseux anévrysmal est considéré comme une caractéristique secondaire

de chondroblastome dans 10% à 38% des cas [11,22], et par conséquent, si une biopsie
comprend que les foyers kystiques, la lésion primaire peut être négligée. Des critères
tels que la localisation épiphysaire, la présence des calcifications en « grillage », et la
différenciation chondroblastique sont en faveur d’un chondroblastome. Dans les cas
difficiles, l'immunohistochimie peut distinguer entre ses deux entités [1,34,108].

Lorsque le chondroblastome présente une hypercellularité plus que d’habitude et

des mitoses nombreuses, la présence d’un processus malin doit être évoquée [110]. Le
chondrosarcome à cellules claires peut être confondu avec le chondroblastome, parce
qu’il est de localisation épiphysaire, ce qui demande un examen microscopique
soigneux. Le chondrosarcome à cellules claires montre des cellules plus grandes et
plus atypiques avec une matrice plus abondante et moins homogène, alors que le
chondroblastome présente des petites cellules et des mitoses rares [1,34,79,110].

74
 La variante d’ostéosarcome de type chondroblastome peut être difficile à
distinguer histologiquement de chondroblastome, en raison de la présence des petites
cellules rondes, des cellules géantes dispersées et une matrice chondrostéoïde. Les
indices en faveur de la malignité incluent le caractère infiltrative et agressive de la
lésion en imagerie, et la présence de mitoses atypiques et de matériel ostéoïde maligne
sur l’examen anatomopathologique [1,86,102]. La mise en évidence de la mutation
H3F3B ainsi que la protéine H3.3 K36M mutante résultante est un moyen
extrêmement utile pour distinguer le chondroblastome de ses mimiques malignes,
comme le chondrosarcome à cellules claires et l'ostéosarcome de type
chondroblastome [104].

VI. Prise en charge thérapeutique :

1. But et principes :

Le chondroblastome est une tumeur osseuse bénigne de grade intermédiaire,

définie selon l’OMS comme étant « localement agressive et rarement métastatique »
[2]. C’est une tumeur qui ne présente aucun risque vital, dont le traitement est
purement chirurgical dans la majorité des cas.

Le choix du traitement chirurgical dépend de plusieurs facteurs [111,112] :

 La présentation clinique de la tumeur.

 La localisation anatomique (épiphysaire, épiphyso-métaphysaire,

apophysaire).

 L’extension osseuse et/ou articulaire.

 Le stade évolutif de la tumeur selon la classification de Springfield (stade 1,

2 ou 3) [13], pour évaluer l’activité du chondroblastome et son agressivité.

 La morbidité du traitement.

75
 Le traitement du chondroblastome permet de [112,113] :

 Soulager la douleur, qui est due à la fragilisation épiphysaire ou au risque

fracturaire métaphysaire. Ce risque est lié soit au volume étendu de la
tumeur, ou à son évolutivité sous-chondrale.

 Arrêter la progression de la tumeur dans l’articulation et les tissus

adjacents.

 Diminuer la probabilité de récidive.

 Poser le diagnostic de certitude du chondroblastome.

Les principes de traitement chirurgical se basent sur la classification de Enneking

[114], qui regroupent les différents types de résection utilisés selon l’endroit où passe
le bistouri [113,115] : (Figure 40)

 La résection intra-lésionnelle ou intra-capsulaire : C’est le curetage.

 La résection extra-lésionnelle marginale sous périostée ; c’est une excision

limitée, qui se fait en péri-lésionnel, sans franchir la lésion elle-même.

 La résection extra-lésionnelle large, consiste à laisser une marge du tissu

sain autour de la tumeur avant de la réséquer.

 La résection radicale est indiquée rarement, surtout en cas des tumeurs

malignes.

Lors de l’exérèse chirurgicale, le chirurgien doit équilibrer la marge d’excision

pour préserver au maximum la fonction du membre [111]. En cas de nécessité, le
recours au renforcement et aux traitements adjuvants s’impose.

76
 Figure 40 : Types de résection selon Enneking [115] :

1. Radicale ; 2. Large ; 3. Marginale ; 4. Intra-lésionnelle.

2. Moyens :

2.1. Traitements chirurgicaux :

Le traitement de choix du chondroblastome est chirurgical. Il s'agit d'un curetage

chirurgical intra-lésionnel, avec ou sans greffe osseuse, ou d’une résection en bloc.

a- Curetage :

Il s’agit d’une résection intra-lésionnelle, ayant pour objectif d’enlever toutes les
cellules tumorales et d’obtenir des marges macroscopiques claires, en acceptant le
risque de laisser des résidus microscopiques [111].

La technique consiste à créer une fenêtre corticale suffisante avec des ostéotomes
(Figure 41), qui doit être assez large pour permettre un accès facile à la masse
tumorale, mais assez petite pour que le greffon puisse être contenu dans l’os par la
suite [111].

77
 La position et la taille de cette fenêtre doivent être discutées préalablement et
précisées sur les radiographies préopératoires. Le repérage préopératoire immédiat par
l’amplificateur de brillance est recommandé. Le trait de l’incision est alors centré sur
ce repère [113].

Idéalement, une gamme de curettes avec des angles et des tailles différentes
devrait être utilisée. Les curettes de gros diamètre (5 à 10 mm) permettent l’ablation
du volume central de la tumeur, alors que les curettes plus petites (2 à 5 mm) et
angulées sont utilisées pour explorer les parois et nettoyer les logettes corticales. La
cavité est ensuite lavée au sérum physiologique, et le liquide est récupéré à l’aide d’un
aspirateur pour éviter la contamination des tissus sains. L’ensemble du matériel
tumoral est envoyé au laboratoire d’anatomie pathologique pour l’étude
histopathologique et immunophénotypage [111,113,115].

Figure 41 : Fenêtre corticale [113].

À gauche : Insuffisante.

À droite : Assez large permettant un accès facile à la totalité de la

masse tumorale.

78
 Après le curetage, il est recommandé d’utiliser des adjuvants cytotoxiques pour
détruire les résidus microscopiques. Il a été démontré que l’utilisation d’une forme
quelconque du traitement adjuvant réduit le risque de récidive locale du
chondroblastome [111]. Le choix de ces adjuvants dépend de la préférence du
chirurgien [113,116] :

 Adjuvants physiques : L’utilisation d’une fraise motorisée ou bavure à

haute vitesse pour enlever les cloisons et nettoyer la couche superficielle de
la paroi corticale condensée.

 Adjuvants thermiques : Par deux mécanismes : Soit le refroidissement par

la cryothérapie à l’azote liquide ou au peroxyde d’hydrogène, ou bien
l’augmentation de la chaleur par le bistouri électrique ou le ciment
acrylique. Ce dernier est fréquemment utilisé.

 Adjuvants chimiques : Le phénol est un agent cytotoxique non sélectif, qui

présente une toxicité systémique. Il provoque une cytolyse de 1 à 2 mm à
l’intérieur de la cavité.

La cavité résultante peut être laissée non remplie ou remplie, en fonction de

l’étude histologique de la tumeur, de sa localisation anatomique, de l'âge du patient, et
de la probabilité de récidive locale et de la fracture pathologique [111].

b- Comblement :

Si l'os est fragilisé après la résection de la tumeur, le comblement est alors

indiqué, essentiellement pour renforcer la solidité osseuse et pour éviter les cavités
résiduelles vides, facteurs favorisants de récidive. Dans le cas des tumeurs de petit
volume, elles sont simplement curetées sans comblement, car les cavités résiduelles (<
30 mm) peuvent se combler spontanément, et ne compromettent pas la solidité osseuse
[115].

79
 Plusieurs produits peuvent être utilisés :

 Comblement par autogreffe spongieuse :

L’autogreffe osseuse est la première solution envisagée pour la reconstruction

osseuse, et consiste à prélever le tissu osseux pour le réimplanter à un autre site chez le
même patient. On prélève l’os spongieux, qui représente un réservoir de cellules
souches, capable de fabriquer du tissu osseux une fois transplanté, à condition d’être
vascularisé. Le meilleur site pour le prélèvement est la crête iliaque, qui contient une
quantité importante d’os spongieux chez l’enfant (Figure 42). L’autogreffe s’adresse
principalement à des cavités de petit diamètre [117].

Bien qu'elle soit ostéogénique, ostéoconductrice, ostéoinductive et compatible

sur le plan immunitaire, l’autogreffe peut augmenter le temps opératoire et les
complications per et post-opératoires (hémorragie, abcès, douleurs, névralgies). La
quantité d’os disponible pour la greffe peut être insuffisante, ce qui représente une
autre limite importante [118].

Figure 42 : Autogreffe iliaque encastrée avec étai osseux [113].

80
  Comblement par allogreffe :

Les allogreffes sont une bonne alternative aux autogreffes car elles présentent un
potentiel ostéoconducteur et parfois ostéoinducteur, et elles ne sont pas limitées par le
volume de la perte osseuse. Cependant, les allogreffes ont le potentiel d'induire une
réponse immunitaire et de transmettre l'infection, et elles peuvent entraîner une
défaillance mécanique due à une ostéointégration retardée [117,118].

Les greffons peuvent être prélevés d’un donneur ou d’un cadavre, et nécessitent
un système de banque osseux [119]. Les allogreffes sont cryoconservées ou
autoclavées après leur dévitalisation, cette dernière peut entraîner des complications
dont le chirurgien doit anticiper, telles que la pseudarthrose et les fractures de stress
[120].

Le meilleur matériel d’allogreffe est la tête fémorale, associé de préférence à une

autogreffe [115]. Toute reconstruction massive à l’aide d’un allogreffe impose un
renforcement osseux (ostéosynthèse ou prothèse) [121].

 Comblement par des substituts osseux synthétiques :

Les matériaux synthétiques sont des alternatives appropriées aux greffes décrites
précédemment [118]. C’est une source illimitée de greffe osseuse, qui évite en plus la
transmission des infections [119]. Le choix d’un substitut dépend du volume de la
perte osseuse, la localisation et le type histologique de la tumeur, l’âge du patient, ainsi
que les propriétés spécifiques de chaque substitut osseux [118].

Les phosphates de calcium sont les biomatériaux synthétiques les plus utilisés,
dont l’hydroxyapatite (Figure 43) et le tricalcium phosphate (TCP). Ils présentent les
meilleurs substituts pour les tumeurs osseuses bénignes grâce à leur biocompatibilité et
la rapidité de résorption [117,122], mais l’intérêt est limité lorsque la reconstruction
doit supporter une charge importante [123]. Ils peuvent être préparés sous forme de
blocs ou de granules.

81
 Figure 43 : Radiographies de la hanche droite d'une fille de 14 ans montrant un
chondroblastome de l’acétabulum, en post-opératoire immédiat après curetage-comblement
par l’hydroxyapatite (à gauche) et après huit ans (à droite). [122]
On note que l’hydroxyapatite est intégrée de manière homogène avec remodelage de l’os.

Le ciment de phosphate de calcium (CPC) est parfaitement biocompatible,

facilement modelable, et assure une restauration rapide de la résistance mécanique ;
d’où son intérêt dans les cas des cavités plus étendues et les lésions récurrentes ou
agressives [119]. Le principal inconvénient est son ostéo-inductivité faible, ce qui
limite la croissance osseuse [123].

Le ciment acrylique est très utilisé en orthopédie. Il est obtenu par le mélange
d’une poudre, le polyméthylméthacrylate (PMMA), et d’un liquide, le
méthylméthacrylate (MMA). Le ciment osseux n’a aucun pouvoir chimique ou
biologique d’adhésion, d’où la nécessité d’obtenir un contact étroit « os-ciment »
pendant « le cimentage ». Le ciment osseux assure une stabilité mécanique immédiate
et définitive, avec un effet antitumoral par la chaleur [116].

82
 L’adjonction d’antibiotiques au ciment osseux est classique en raison d’une
libération prolongée locale. Le ciment peut être combiné avec un autogreffe, un
allogreffe, ou des biomatériaux tels que l’hydroxyapatite ou les bioverres [115].

Le ciment acrylique est une alternative dans le traitement du chondroblastome

(Figure 44). Cependant, il doit être évité chez les enfants ; parce qu’il rend le
traitement des fractures plus difficile, il est cytotoxique pour les cartilages adjacents et
il peut détruire l’os sous-chondral [124]. Il doit donc être réservé pour les patients plus
âgés, et en cas de récidive ou de capital osseux insuffisant [115].

Figure 44 : Chondroblastome fémoral d’un garçon de 11 ans [109].

(A) La radiographie standard a montré une ostéolyse épiphysaire (flèche). Les images IRM en
T1 (B) et en T2 (C) ont montré l’œdème lésionnel (*). La tumeur a été curetée et cimentée. La
radiographie de contrôle après 58 mois de suivi (D) n'a montré aucune récidive.

c- Résection :

La résection en bloc de la tumeur est le plus souvent marginale sous périostée, vu

le caractère bénin du chondroblastome qui n’impose pas des marges d’exérèse larges
[113]. La voie d’abord chirurgicale doit être choisie dès la biopsie, et elle doit
permettre le contrôle de la tumeur dans sa totalité. Le bilan pré-opératoire permet de
préciser l’étendue des sacrifices possibles et les gestes de reconstruction nécessaires
[115].

83
 La résection se fait en monobloc, au bistouri électrique. Elle est possible sans
reconstruction dans le cas du chondroblastome des épiphyses « accessoires » : le
cubitus distal et le péroné proximal. Alors que cette résection nécessite une
reconstruction articulaire en cas de récidive de la tumeur [113].

La pièce opératoire doit être envoyée au laboratoire, orientée par des fils de
repérage, pour permettre à l’anatomopathologiste de préciser si la tumeur est
totalement réséquée ou non [115].

d- Ostéosynthèse :

Le renforcement mécanique par ostéosynthèse n’est pas systématique. Lorsque le

curetage entraîne une fragilisation importante de l’os, en laissant une cavité
épiphysaire très étendue, l’ostéosynthèse est indiquée pour renforcer la solidité osseuse
et éviter une fracture postopératoire (Figure 45). Comme le chondroblastome est de
localisation épiphysaire, sa résection peut entraîner une réduction du soutien
mécanique du cartilage, et donc le renfort ne peut être placé que sous l’os sous-
chondral. Le choix de la technique de renforcement chez l’enfant dépend de l’état
cortical péritumoral, la possibilité de la compression du cartilage de croissance et la
topographie de la lésion [113,115].

84
 Figure 45 : Principes du curetage, comblement par ciment chirurgical
et ostéosynthèse [115].

L’ostéosynthèse par plaque vissée (Figure 46) empêche la croissance naturelle de

l’os chez l’enfant et entraîne des allongements inacceptables, mais elle peut être
utilisée si la traversée du cartilage de croissance n'est pas nécessaire [125]. Certaines
études recommandaient le renforcement par fixation interne pour prévenir les fractures
secondaires, dans le cas des tumeurs osseuses bénignes du fémur proximal qui
touchent plus de 50% du diamètre du col fémoral. Mais la sur-indication de la fixation
interne a des inconvénients tels que le temps opératoire prolongé, l’hémorragie
opératoire, des taux d'infection plus élevés, des lésions tissulaires plus étendues avec
douleur chronique, avec possibilité d’une autre opération chez les enfants pour retirer
l'ostéosynthèse [119].

85
 Figure 46 : Plaque à extension endo-osseuse [113].

Le fixateur externe en particulier circulaire type Ilizarov permet de ne pas

traverser les zones de croissance, mais il impose une compression nécessitant une
ablation précoce [125].

L’embrochage centro-médullaire élastique stable (l’ECMES) est la technique la

plus adaptée à la population pédiatrique. Cette méthode a pour principe de respecter au
mieux le processus naturel de consolidation de l’os en croissance, et d’être la moins
agressive parmi les méthodes de fixation connues. L’ECMES est considéré comme le
gold standard pour certaines localisations dont la diaphyse fémorale entre 5 et 11 ans,
le col radial et les 2 os de l’avant-bras [126].

Il faut utiliser deux broches pointues, de préférence en acier, d’un diamètre

supérieur à 40 % du diamètre du canal médullaire. Aux membres inférieurs,
l’introduction des broches en rétrograde par l'extrémité distale du radius permet une
rigidité plus grande [125]. L’utilisation de l’ECMES comporte aussi le risque de
pseudarthrose, ostéomyélite, cal vicieux, inégalité de longueur des membres [126].

86
 2.2. Traitements non chirurgicaux :

- La radiofréquence :

L'ablation par radiofréquence utilise de longues ondes de rayonnement

électromagnétique pour permettre la coagulation thermique [116]. Cette technique est
indiquée pour les lésions symptomatiques de moins de 1,5 cm de diamètre, et pour les
lésions pelviennes d’accès chirurgical difficile. Elle est contre-indiquée en cas de
localisation vertébrale ou dans la main [111,116].

La réalisation de la biopsie et de l’ablation par radiofréquence, dans la même

procédure chirurgicale et par voie percutanée, est recommandée. La procédure ne
nécessite aucune hospitalisation, présente de rares complications et un taux de récidive
entre 6 et 12% [116].

En raison de sa petite taille et de sa localisation à proximité de la surface

articulaire et du cartilage de croissance, l'ablation percutanée par radiofréquence est
devenue une alternative à la chirurgie pour traiter le chondroblastome [106,116].

- Traitements médicaux :

Les médicaments utilisés sont symptomatiques, ils visent à soulager la douleur.

L’aspirine ou ses dérivés doivent être interrompus 10 à 15 jours avant toute chirurgie
en raison de leur effet antiagrégant plaquettaire.

3. Indications :

3.1. Selon le grade :

La classification de Springfield [13] permet de classer les chondroblastomes

selon leur évolutivité et leur agressivité en trois stades : Latent, actif et agressif. Le
choix des marges de la résection dépend du stade de la tumeur [113].

87
 Le plus souvent, le curetage est indiqué pour le stade 1 (latent) et 2 (actif) en
association à des adjuvants locaux [112]. Un curetage insuffisant augmente le risque
de récidive, il faut donc dépasser de 2 mm la condensation péri-tumorale d’apparence
saine [127]. Parfois, il faut envisager une résection extra-lésionnelle marginale sous-
périostée [113].

La résection extra-lésionnelle large est rarement pratiquée, habituellement

réservée aux chondroblastomes de stade 3 (agressif) ou aux récidives [112]. Vu la
localisation épiphyso-métaphysaire de ces tumeurs, la résection large doit inclure
l’appareil ligamentaire et tout ou partie des surfaces articulaires, et donc le recours à
une reconstruction arthroplastique (autologue ou prothèse) devient nécessaire [113].

Dans l’étude de Xiong [128] portant sur 18 enfants atteints du chondroblastome,

l’auteur suggère que les marges appropriées pour enlever complètement les cellules
tumorales résiduelles, sont de 2 mm pour une lésion latente, 3 mm pour une lésion
active et 3 à 5 mm pour une lésion agressive.

En cas de récidive, un nouveau traitement par curetage-comblement est proposé

[46]. Dans certains cas où le curetage répété n’a pas réussi à guérir, une radiothérapie
est proposée [1].

3.2. Selon la taille :

Si la taille de la tumeur est supérieure à 3 cm, un curetage-comblement par
greffon osseux s’impose. Lorsque la lésion est très étendue, il faut envisager une
reconstruction osseuse (arthroplastie par exemple). [46]

3.3. Selon la localisation :

Le chondroblastome atteint le plus souvent les enfants et les adolescents, dont le
squelette est immature et le cartilage de croissance est encore actif. Lorsque la tumeur
est située dans la plaque épiphysaire d’un os long, le traitement doit comprendre un
curetage méticuleux, avec comblement par greffe osseuse. Il permet alors de contrôler
efficacement la progression et la récidive de la tumeur [128].

88
 Le curetage des tumeurs proches de la ligne épiphysaire (ou la traversant) peut
endommager le cartilage de croissance. Xiong et al. [128] suggèrent alors pour
minimiser ce risque, d’ouvrir une petite fenêtre corticale pour enlever la tumeur et
d’utiliser un foret à os pour détruire les résidus au lieu des adjuvants chimiques (alcool
à 95%) et thermiques (électrotome), qui peuvent être plus agressifs.

Le traitement du chondroblastome de la tête fémorale peut s’avérer extrêmement

difficile, surtout si le cartilage de croissance est encore ouvert. La tête fémorale est
intra-articulaire, elle est située entre le cartilage articulaire d’un côté, et le cartilage de
croissance de l’autre côté [14]. Il faut donc choisir l’approche adéquate pour accéder à
la lésion, en évitant d’endommager les structures cartilagineuses.

Strong et al. [14] ont proposé plusieurs méthodes d’approche de la tumeur, y

compris une approche mini-invasive à l’aide d’un foret le long du col fémoral, une
approche ouverte avec capsulotomie et une approche directe à travers la surface
articulaire de la tête fémorale. Les récidives et les complications locales rapportées
dans la littérature, sont survenues chez des patients traités par une approche mini-
invasive [14,26,44,129], probablement en raison du mauvais accès à la tumeur et donc
du curetage incomplet.

Le traitement recommandé par Laitinen et al. [44], est l’ablation par

radiofréquence lorsque la tumeur de la tête fémorale est de taille et localisation
acceptable, ou par une approche ouverte et directe en raison de faible risque de
récidive locale (par rapport aux approches moins invasives). Cependant, cette
approche doit être effectuée avec prudence pour éviter de léser l'artère fémorale
circonflexe latérale et la greffe de tumeur autour des vaisseaux fémoraux [119].

La planification préopératoire suggérée par Verma et al. [129], à l’aide de la

simulation virtuelle et les technologies d’impression tridimensionnelle (3D), permet
d’évaluer les lésions et de faciliter le geste opératoire. (Figures 47 et 48)

89
 Figure 47 : Planification préopératoire virtuelle [129].

Un modèle 3D virtuel de la tête fémorale avec des lésions soustraites et des cylindres virtuels
ont été placés dans la lésion. Le modèle est imprimé par la suite.

Figure 48 : Images intra-opératoires du chondroblastome de la tête fémorale, montrant le

curetage, l'utilisation de la fraise à grande vitesse et la reconstruction par greffe autologue
ostéochondrale [129].

90
 Dans la série de Laitinen et al. [44], tous les cas de chondroblastomes situés dans
le grand trochanter ont été curetés. Aucune complication ou récidive locale n’a été
rapporté. Cela peut être dû à la facilité d’accès à cette localisation, ce qui permet un
curetage plus précis et plus complet.

Environ 40% des chondroblastomes siègent autour du genou [46]. Le curetage

intrarégional agressif, la phénolisation et le comblement par allogreffe sont efficaces
pour le traitement du chondroblastome du genou [130].

Tout d'abord, il faut ouvrir une fenêtre osseuse suffisamment large au niveau du
fémur distal ou du tibia proximal (Figure 49 : a et b). Ensuite, l'utilisation d'une bavure
à grande vitesse est nécessaire pour détruire les résidus au niveau des bords de la
cavité, 1 cm dans l'os spongieux, 1 mm dans l'os cortical, ou jusqu'à la plaque
épiphysaire (Figure 49 : c). L’utilisation du phénol, avant de mettre l’allogreffe (Figure
49 : d), permet d’essuyer la plaque épiphysaire et le cartilage articulaire exposés à
travers la cavité tumorale. Cette procédure permet d’éliminer les cellules tumorales
fixées sur la plaque épiphysaire et le cartilage de croissance, et donc de protéger les
structures cartilagineuses de l’articulation.

Plusieurs équipes préfèrent d’utiliser des prothèses massives de résection, au

niveau du fémur distal ou du tibia proximal, plutôt que des allogreffes qui se
fragmentent fréquemment [121]. Le PMMA n’est pas recommandé, vu le jeune âge
des patients [130].

Dans la série de Cho et al. [131], l’approche extra-articulaire du genou a été

utilisée en fonction de la localisation de la tumeur (Figure 50 A). Alors que l’approche
para-patellaire médiane ou latérale a été utilisée lorsque la tumeur était située dans les
deux tiers antérieurs du plan horizontal (Figure 50 B).

91
Figure 49 : Les étapes du curetage du chondroblastome du genou, avec les images de la
fluoroscopie peropératoire [130].

(a1) et (a2) : Deux aiguilles ont été insérées sur le côté latéral du fémur distal afin de localiser
le plan de la lésion, et de déterminer la localisation exacte de la lésion par
fluoroscopie (la flèche indique la lésion).

(b1) et (b2) : Le site de la fenêtre osseuse a été déterminé en fonction des résultats d'une
fluoroscopie antérieure, puis la lésion est fenêtrée à partir du condyle fémoral
latéral à l'aide d'un foret abrasif pour éviter de blesser la plaque épiphysaire de
croissance.

(c1) et (c2) : La lésion a été curetée, et un changement distinct de faible densité du condyle
latéral du fémur distal a été observé par fluoroscopie

(d1) et (d2) : L'allogreffe a été utilisée pour combler la cavité osseuse après curetage, et les
zones originales du défaut osseux se sont retrouvées à l'état de greffes par
fluoroscopie après l'opération (la flèche indique l’allogreffe).

92
 Figure 50 : Les approches chirurgicales du chondroblastome du genou [131].
L’approche extra-articulaire a été utilisée en fonction de la localisation de la tumeur (A).
L’approche para-patellaire médiane ou latérale a été utilisée pour les tumeurs situées dans les
deux tiers antérieurs du plan horizontal (B).

Les chondroblastomes du bassin sont d’accès difficile, ce qui peut altérer la

qualité du curetage. Dans la série de Sailhan et al. [26], un curetage complet a été
réalisé par voie antérieure directe chez deux patients, et aucune récidive n’a été
rapportée. Alors que Lin et al. [32] ont rapporté des cas de récidives et de métastases
pour la localisation pelvienne. Selon Lin, ce taux accru de récidive peut être lié à la
difficulté de la technique du curetage, et non pas au caractère agressif de la tumeur.
Les résections de bassin posent des problèmes complexes de reconstruction [121].

Le traitement du chondroblastome des petits os tarsiens est un véritable défi. Les

options thérapeutiques comprennent le curetage intra-lésionnel avec ou sans greffe,
l’ébavurage à grande vitesse, le comblement avec du ciment acrylique, la
cryochirurgie et l’ablation par radiofréquence [132]. Selon Sailhan et al. [26], le
curetage est le traitement de référence, il doit être complet et rigoureux en préservant
l’architecture des os du tarse. Alors que la résection en bloc est réalisée en cas de
récidive, lorsque la tumeur occupe la totalité d’un petit os et lorsque le curetage
complet est difficile voire impossible.

93
 Une intervention chirurgicale précoce est recommandée afin de préserver
l’articulation de la cheville et l’articulation sous-talaire. La tumeur doit être excisée
complètement sans endommager les surfaces articulaires. La greffe osseuse est
nécessaire pour combler la cavité résultante et éviter alors la rupture de l’articulation et
les fractures post-opératoires. Les autogreffes vascularisées permettent de surmonter
ces risques, favoriser la vitalité locale et assurer ainsi la récupération de la surface
articulaire [132].

Le traitement du choix du chondroblastome avec kyste osseux anévrysmal

secondaire est le curetage suivi de la phénolisation et la cémentation [50]. Bien que la
cimentation assure un meilleur suivi radiologique, Sepah et al. [49] préfèrent le
comblement biologique par autogreffe, en utilisant le prélèvement de la crête iliaque.

4. Complications du traitement :

Le curetage-comblement est le traitement le plus courant du chondroblastome. Il

présente des résultats excellents, lorsqu’il est effectué adéquatement. D'autres
adjuvants tels que la cryochirurgie avec de l'azote liquide, de la chaleur et du phénol
peuvent être utilisés pour diminuer le risque de récidive du chondroblastome.

Mashhour et Abdel Rahman [133] ont rapporté un taux de récidive de 7,1 % chez
les patients traités par curetage et cryochirurgie ; ils ont noté des taux de récidive
pouvant atteindre 35 % dans leur revue de la littérature.

Bien que la cryochirurgie puisse diminuer la récidive locale, elle n’est pas sans
risque. Elle peut entraîner en post-opératoire des complications telles que la nécrose
cutanée, les lésions des tissus mous, les infections et les fractures [134]. La
neuropraxie transitoire et la paresthésie ont également été documentées comme effets
secondaires de la cryochirurgie [112], ainsi que des taux accrus de lésions
cartilagineuses et d'arthrose secondaire [130].

94
 Afin d’éviter ces complications et réduire le risque des effets indésirables de la
cryochirurgie, Hoskins et al. [134] recommandent d’utiliser une solution de sérum
physiologique chaude avant et durant l'utilisation d'azote liquide sur la zone atteinte.
Les indications de Hoskins et al incluent l’utilisation de la cryochirurgie pour les
lésions avec l'os sous-chondral suffisant pour éviter d'endommager la surface
articulaire, les lésions dont la localisation ne permet pas d’obtenir des marges
adéquates avec le curetage mécanique seul, et les lésions plus étendues où le curetage
mécanique peut être insuffisant pour enlever la totalité de la tumeur.

Le curetage tumoral peut endommager le cartilage de croissance encore actif,

surtout en cas des chondroblastomes du genou [130]. Les lésions de la plaque
épiphysaire et les déformations secondaires sont survenues chez environ 9 % des
patients [29]. La plaque épiphysaire lésée a une capacité de réparation limitée sur le
plan longitudinal, entraînant un raccourcissement des membres et une déformation
angulaire si le pourcentage de lésions de la régions centrale dépasse 7% [128].

Dans l’étude de Xiong et al. [128], tous les curetages intralésionnels ont entraîné
des lésions de la plaque épiphysaire, et de nombreuses zones de lésions étaient
supérieures à 10%. La longueur du membre pendant le suivi était plus courte de 1,5
mm à 3cm par rapport au membre sain (Figure 51). Un écart dans la longueur des
membres inférieurs > 3cm sera responsable d’une déformation de la posture, une
asymétrie de la démarche, des lombalgies et de la discopathie.

Les lésions de la plaque épiphysaire augmentent le risque de récidive locale.

Suneja et al. [30] et Sailhan et al. [26] suggèrent que la récidive était probablement due
au curetage incomplet, puisque les chirurgiens craignent que le curetage agressif
provoque des lésions du cartilage de croissance. Cependant, Lin et al. [32] ont rapporté
que la plaque épiphysaire ouverte n’avait pas un impact considérable sur la croissance
osseuse, et donc ses lésions ne sont pas corrélées à la récidive locale.

95
Figure 51 : Chondroblastome du genou droit chez une fillette de 11 ans [128].

a: Radiographies préopératoires du tibia proximal montrant les lésions radiotransparentes

(flèches) et l'érosion corticale osseuse en TDM et IRM.

b et c : Radiographies de 3 et 5 ans lors du suivi. Notez que la densité de la cavité tumorale

devient de plus en plus élevée dans la radiographie postopératoire.

d : Huit ans plus tard, le membre atteint a été raccourci de 1,4 cm par rapport au membre
sain et légèrement déformé en varus, mais la fonction du genou est satisfaisante.

96
 L’arthrose secondaire semble être la complication à long terme la plus fréquente
après le traitement du chondroblastome. Farfalli et al. [135] ont rapporté que 38% des
patients atteints de chondroblastome avec curetage agressif et greffe osseuse ont
développé une arthrose secondaire dans un suivi moyen de 77 mois. L’arthrose
secondaire du fémur proximal semble être plus symptomatique par rapports aux autres
localisations. Puisque le chondroblastome est tumeur qui touche les jeunes, donc le
patient et le chirurgien doivent être conscients que l'arthroplastie à un jeune âge est un
résultat thérapeutique potentiel pour les chondroblastomes du fémur proximal [135].

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la formation de cette arthrose [135],

notamment la localisation épiphysaire du chondroblastome en contact avec le cartilage
articulaire, les lésions articulaires iatrogènes suite à un curetage agressif, l’altération
de la vascularisation osseuse après une approche directe et les lésions chimiques
secondaires à la phénolisation.

La récidive locale du chondroblastome représente le principal défi et la

complication post-opératoire la plus fréquente. Elle se situe entre 10% et
40% [6,13,24–26,43,128].

Dans la série de Liu et al. [130], le taux de récidive était de 2,8 %, ce qui est
inférieur à celui rapporté dans les autres études qui ont utilisés les mêmes adjuvantes
telles que la cryochirurgie par l'azote liquide, la phénolisation et l'ablation par
radiofréquence.

Atalar et al. [25] ont rapporté un taux de récidive à 21,4% chez leurs patients
après un suivi à long terme. Pour Douis et al. [43], un seul cas a présenté une récidive
locale (soit 10 %).

Un taux de récidive de 32 % a été rapporté par Sailhan et al. [26] dans leur série
exclusivement pédiatrique. Ce qui pose question sur la relation entre le jeune âge et le
risque de récidive locale.

97
 De nombreux facteurs ont été corrélés au risque de la récidive locale : la
localisation anatomique de la tumeur [29], l’agressivité de lésion [43], l’âge jeune et le
sexe masculin [30] et l’association d’un kyste osseux anévrysmal secondaire [9].

Un curetage insuffisant provoque certainement une récidive de la tumeur

[9,30,32]. La raison de ce curetage incomplet, en cas de chondroblastome du fémur
proximal, peut être liée à l’accès difficile aux lésions et au risque d'endommager
l'irrigation sanguine de la tête fémorale [29].

Le siège de la tumeur était identifié comme un facteur possible de récurrence

dans certaines études (Figure 52). Le fémur proximal et le pelvis sont connus pour
contenir des lésions plus agressives [10]. Ramappa et al. [29] ont signalé que les
tumeurs situées près de la hanche, sont les plus à risque de récidive, alors que Sailhan
et al. [26] ont suggéré que les tumeurs situées dans l’épiphyse fémorale proximale et
des os du tarse étaient plus probables. Dans une étude publiée par Turcotte et al [23],
une récidive locale s'est produite dans 29 % des lésions des os plats et 11 % des lésions
des os longs, l'os temporal présentant le taux de récidive le plus élevé de tous, soit
50%.

Le chondroblastome touche généralement les jeunes patients. Un cartilage de

croissance actif peut empêcher le curetage agressif et augmenter ainsi le risque de
récidive locale [13,30]. Certains auteurs ont suggéré que la récidive est secondaire à un
curetage chirurgical moins agressif par crainte d'une blessure de la physe [136].

Le facteur pronostique qui contribue le plus à la récidive locale est la technique

chirurgicale choisie pour traiter le chondroblastome [128]. Par conséquent, la première
étape pour obtenir un résultat réussi est une planification préopératoire minutieuse, qui
inclut un accès approprié pour effectuer un curetage soigneux de la tumeur entière [9]
et l’utilisation des traitements adjuvants peut réduire le risque de récidive [32].

Les interventions chirurgicales antérieures peuvent être liées à la récidive [25].

98
 La récidive locale du chondroblastome se produit habituellement dans les 2 ans
suivant l'intervention chirurgicale [9,23,24,34].

Les lésions récidivantes peuvent être plus agressives et plus étendues, ce qui
entraîne une destruction osseuse plus importante [78].

Figure 52 : Chondroblastome récurrent de l’humérus proximal chez un garçon

de 18 ans [137].

(a) Radiographie préopératoire du chondroblastome récurrent.

(b et c) Images TDM préopératoires du chondroblastome.

(d) Radiographie post-opératoire montrant le curetage et le comblement par cimentage.

(e et f) Images IRM postopératoires.

5. Evolution et Pronostic :

Le chondroblastome est une tumeur bénigne localement agressive et rarement

métastatique [2]. En l'absence de traitement, le chondroblastome ne subit pas de
régression spontanée [112].

99
 Des études antérieures ont signalé des métastases du chondroblastome dans 1,1%
à 3,3% des cas [23,29,44,56]. Des métastases peuvent survenir après une récidive
locale [23,29,30,32]. Les métastases peuvent atteindre les poumons (Figure 53), les os
et les tissus mous adjacents.

Les métastases pulmonaires sont consécutives à une dissémination hématogène et

sont souvent associées à des tumeurs étendues, à une extension importante aux parties
molles ou à un geste chirurgical agressif [136]. Alors que L’extension intra-articulaire
est probablement liée au geste chirurgical. Elle présente un facteur de mauvais
pronostic et elle est en rapport avec une dissémination accidentelle per-opératoire des
cellules tumorales [136].

Cependant, ces métastases sont cliniquement non progressives et traitables par

résection chirurgicale ou simple observation[112], et ne peuvent pas être distinguées
au microscope des chondroblastomes bénins [52].

L’évolution des métastases est très lente, et n’a aucun effet sur la mortalité.
Néanmoins, un suivi attentif des métastases pulmonaires est recommandé [24].

La transformation maligne d'un chondroblastome est extrêmement rare. Il s’agit

d’un facteur de risque de récidives multiples [43]. Il n'existe pas de paramètres
histologiques fiables permettant de prédire un comportement plus agressif [112].

La plupart des cas de « chondroblastomes malins » se sont révélés être

conséquences de la radiothérapie ou après une récidive locale [6,23]. Des cas isolés de
transformation maligne spontanée vers un sarcome de haut grade avec métastases ont
été décrite dans des cas sans radiothérapie [1].

De nombreux auteurs supposent que dans les cas du chondroblastome malin, un

examen histopathologique plus poussé est justifié pour exclure d'autres entités comme
l'ostéosarcome de type chondroblastome [52].

100
 Figure 53 : Un cas du chondroblastome avec métastase pulmonaire chez un garçon
de 13 ans [109].

(A) La radiographie préopératoire a montré une lésion ischiatique lytique (flèche). (B, C) Les TDM en
série en 2 mois ont montré une augmentation de la taille et une destruction corticale de la tumeur (flèches). La
tumeur a été traitée par embolisation, curetage et greffe osseuse. (D) histologiquement, la tumeur était composée
de cellules chondroblastiques, de modifications anévrismales et de cellules géantes multinucléées fréquentes
(100x). (E) Les cellules tumorales présentaient une morphologie typique des chondroblastes (400x) et (F) étaient
fortement positifs pour H3K36M (200x). Trois mois après le curetage, (G) la radiographie a montré une tumeur
récurrente (flèches). (H) Images IRM en T2 et (I) Images en T1 après contraste, ont montré des niveaux de
liquide (pointes de flèches) et des composants d'amélioration (flèches) dans la tumeur. (J) Le La récidive a été
biopsiée et la tumeur était à nouveau positive pour H3K36M. A 11 mois après l'opération, (K) la TDM a montré
des nodules pulmonaires (flèches). (L) Biopsie à l'aiguille d'un nodule pulmonaire a confirmé la présence d'un
chondroblastome métastatique, dont la morphologie était semblable à celle observée dans l'étude des cellules
tumorales primaires (400x) et (M) étaient positives pour H3K36M (400x).

101
 6. Suivi :

Les patients doivent bénéficier d’une surveillance à long terme après le

traitement, pour déceler toute récidive de la tumeur [112].

Le suivi est conçu pour détecter une récidive locale ou une métastase pulmonaire
à un moment où un traitement précoce est encore possible et pourrait être efficace. Il
doit comprendre à la fois un examen clinique du site tumoral et une évaluation de la
fonction et des complications possibles de toute reconstruction [138].

Les radiographies de suivi doivent être effectuées directement après la chirurgie,

puis à 6 semaines, 12 semaines, puis tous les 3 mois pendant les 2 premières années,
tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, et annuellement par la suite
[128,130,138].

Une récidive locale de la tumeur doit être suspectée devant une douleur
persistante après la chirurgie ou des anomalies sur la radiographie standard. Un
examen clinique soigneux et une IRM doivent être pratiqués, pour exclure la douleur
du ménisque, du cartilage ou des tissus mous [128], avec une TDM thoracique pour
détecter une métastase pulmonaire précoce [130]. Les indices radiologiques de la
récidive sont l’élargissement de la tumeur sur les images radiologiques, ou l’œdème de
la moelle osseuse et la destruction corticale sur l’IRM [128].

102
CONCLUSION

103
 Le chondroblastome est une tumeur primitive de l’os, bénigne, rare, atteignant de
préférence les enfants et les adolescents du sexe masculin, et touchant électivement
l’épiphyse des os longs mais tous les os du squelette peuvent être atteints.

La problématique essentielle est représentée par l’étape diagnostique. En effet,

l’aspect radiologique devrait faire suspecter entre autres un CB. La biopsie osseuse
doit être correcte et suffisante pour permettre par la suite le diagnostic de certitude.

Bien que la plupart des chondroblastomes soient d’apparence classique, plusieurs

diagnostics différentiels peuvent être posés, avec une prise en charge et un pronostic
qui sont différents. Les progrès récents dans l’immunohistochimie ainsi que la biologie
moléculaire peuvent y contribuer à cette distinction.

Sur le plan thérapeutique, le chirurgien est face à une tumeur localement

agressive avec un potentiel élevé de récidive. Le défi est de minimiser le risque de
récidive locale en respectant le cartilage de croissance ouvert.

La rareté de cette tumeur rend difficile la standardisation des protocoles

thérapeutiques, bien que des traitements tels que l’ablation par radiofréquence ont
donné des résultats satisfaisants.

104
RESUMES

105
 Résumé

Titre : Le chondroblastome osseux chez l’enfant, particularités diagnostiques et

thérapeutiques (à propos de 02 observations originales).

Auteur : Zaghdoud Ilhame

Mots clés : Chondroblastome – Epidémiologie – Diagnostic – Traitement –

Enfant.

Le chondroblastome constitue chez l’enfant et l’adulte jeune une tumeur osseuse

bénigne rare. Cette tumeur cartilagineuse est localement agressive, rarement
métastatique.

Nous rapportons 2 observations du chondroblastome chez des enfants colligées

au service de traumatologie-orthopédie de l'hôpital d'enfants de Rabat, sur une période
de 10 ans. Il s'agissait d’un garçon âgé de 13 ans atteint d’un chondroblastome du
grand trochanter, et d’une fille âgée de 15 ans qui présente un chondroblastome de
l’épiphyse tibiale supérieure. Nos deux observations se caractérisent également par
une difficulté au diagnostic clinico-radiologique initial. Le principal traitement a été le
curetage intra-lésionnel avec de bons résultats chez les 2 patients.

Le siège de prédilection du chondroblastome est l’épiphyse des os longs. La

démarche diagnostique repose sur la clinique, la radiologie ainsi que la biopsie. La
confirmation histologique est nécessaire avant de proposer un traitement chirurgical
basé sur les techniques de curetage-comblement. Le risque de la récidive locale et de
la transformation maligne après le traitement impose un suivi rigoureux à long terme.

106
 Abstract

Title : Chondroblastoma of bone in children, diagnostic and therapeutic features

(about 02 original observations).

Author : Zaghdoud Ilhame

Key words : Chondroblastoma – Epidemiology – Diagnostic – Treatment –

Child.

Chondroblastoma is a rare benign bone tumour which primarily occurs in

children and young adults. This cartilage tumor is locally aggressive, rarely metastatic.

We report 2 cases of chondroblastoma in children collected in the Orthopaedics

and Traumatology Department at the children's Hospital of Rabat, during a period of
10 years. This study concerned a 13-year-old boy with a chondroblastoma of the
greater trochanter, and a 15-year-old girl with a chondroblastoma of the upper tibial
epiphysis. The two cases were characterized by a difficult clinico-radiological
presentation. The main treatment was intra-lesional curettage with good results in both
cases.

The preferred site of chondroblastoma is the epiphysis of long bones. The

diagnosis approach is based on the clinical and radiological finding as well as the
biopsy. Histological confirmation is required before proposing surgical treatment
based on curettage-filling techniques. The risk of local recurrence and malignant
transformation after treatment requires careful long-term follow-up.

107
 ‫ﻣﻠﺨﺺ‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪ :‬اﻟﻮرم اﻷروﻣﻲ اﻟﻐﻀﺮوﻓﻲ اﻟﻌﻈﻤﻲ ﻋﻨﺪ اﻷطﻔﺎل‪ ،‬ﻣﯿﺰات ﺗﺸﺨﯿﺼﯿﺔ وﻋﻼﺟﯿﺔ )ﺣﻮل ﻣﻼﺣﻈﺘﯿﻦ‬
‫أﺻﻠﯿﺘﯿﻦ(‪.‬‬

‫ﻣﻦ طﺮف‪ :‬زﻏﺪود إﻟﮭﺎم‬

‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ‪ :‬ورم أروﻣﻲ ﻏﻀﺮوﻓﻲ ‪-‬ﻋﻠﻢ اﻷوﺑﺌﺔ ‪-‬ﺗﺸﺨﯿﺺ ‪-‬ﻋﻼج – طﻔﻞ‪.‬‬

‫اﻟﻮرم اﻟﻐﻀﺮوﻓﻲ ھﻮ ورم ﻋﻈﻤﻲ ﻧﺎدر ﻟﺪى اﻷطﻔﺎل واﻟﺸﺒﺎب‪ .‬ھﺬا اﻟﻮرم اﻟﻐﻀﺮوﻓﻲ ﻋﺪواﻧﻲ ﻣﺤﻠﯿًﺎ‪ ،‬ﻧﺎدرً ا‬
‫ﻣﺎ ﯾﻜﻮن ﻧﻘﯿﻠﯿًﺎ‪.‬‬

‫ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺎﺳﺘﻌﺮاض ﺣﺎﻟﺘﯿﻦ ﻟﻸورام اﻷروﻣﯿﺔ اﻟﻐﻀﺮوﻓﯿﺔ ﻟﺪى أطﻔﺎل ﺗﻤﺖ ﻣﻌﺎﯾﻨﺘﮭﻢ ﺑﻘﺴﻢ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﺎم ﻓﻲ‬
‫ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ اﻷطﻔﺎل ﺑﺎﻟﺮﺑﺎط‪ ،‬ﻋﻠﻰ ﻣﺪى ‪ 10‬ﺳﻨﻮات‪ .‬ﯾﺘﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﺼﺒﻲ ﯾﺒﻠﻎ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮ ‪ 13‬ﻋﺎﻣًﺎ ﻣﺼﺎب ﺑﻮرم‬
‫أروﻣﻲ ﻏﻀﺮوﻓﻲ ﻓﻲ اﻟﻤﺪور اﻟﻜﺒﯿﺮ‪ ،‬وﻓﺘﺎة ﺗﺒﻠﻎ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮ ‪ 15‬ﻋﺎﻣًﺎ ﻣﺼﺎﺑﺔ ﺑﻮرم أروﻣﻲ ﻏﻀﺮوﻓﻲ ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮى‬
‫اﻟﻤﺸﺎش اﻟﻈﻨﺒﻮﺑﻲ اﻟﻌﻠﻮي‪ .‬ﺗﻤﯿﺰت اﻟﺤﺎﻟﺘﺎن أﯾﻀًﺎ ﺑﺼﻌﻮﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ اﻟﺴﺮﯾﺮي اﻹﺷﻌﺎﻋﻲ اﻷوﻟﻲ‪ .‬أﻣﺎ اﻟﻌﻼج‬
‫اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ ﻓﻜﺎن ﻛﺸﻄﺎ داﺧﻠﯿﺎ ﻣﻊ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺟﯿﺪة ﻟﻜﻼ اﻟﻤﺮﯾﻀﯿﻦ‪.‬‬

‫اﻟﻤﻮﻗﻊ اﻟﻤﻔﻀﻞ ﻟﻠﻮرم اﻷروﻣﻲ اﻟﻐﻀﺮوﻓﻲ ھﻮ ﻣﺸﺎش اﻟﻌﻈﺎم اﻟﻄﻮﯾﻠﺔ‪ .‬ﯾﺴﺘﻨﺪ ﻧﮭﺞ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﻋﻠﻰ اﻟﻔﺤﺺ‬
‫اﻟﺴﺮﯾﺮي‪ ،‬اﻷﺷﻌﺔ واﻟﺨﺰﻋﺔ‪ .‬اﻟﺘﺄﻛﯿﺪ اﻟﻨﺴﯿﺠﻲ ﻣﻄﻠﻮب ﻗﺒﻞ اﻗﺘﺮاح اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ اﻟﺬي ﯾﻌﺘﻤﺪ ﻋﻠﻰ ﺗﻘﻨﯿﺎت اﻟﻜﺸﻂ‬
‫واﻟﺤﺸﻮ‪ .‬ﯾﺴﺘﺪﻋﻲ ﺧﻄﺮ ﻋﻮدة اﻟﻮرم ﻣﺤﻠﯿﺎ ﺑﻌﺪ اﻟﻌﻼج أو ﺗﺤﻮﻟﮫ ﻟﻮرم ﺧﺒﯿﺚ ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ دﻗﯿﻘﺔ وطﻮﯾﻠﺔ اﻷﻣﺪ‪.‬‬

‫‪108‬‬
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123
 Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

 Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont

dus.

 Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes

malades sera mon premier but.

 Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

 Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.

 Les médecins seront mes frères.

 Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon
patient.

 Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.

 Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une

façon contraire aux lois de l'humanité.

 Je m'y engage librement et sur mon honneur.

 ‫‪‬‬
‫ﺑﺴﻢ ﺍ‪ ‬ﺍﻟﺮﲪﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬

‫ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎ‪ ‬ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‬

‫ﰲ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻠﺤﻈﺔ ﺍﻟﱵ ﻳﺘﻢ ﻓﻴﻬﺎ ﻗﺒﻮﱄ ﻋﻀﻮﺍ ﰲ ﺍﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻼﻧﻴﺔ‪:‬‬

‫ﺑﺄﻥ ﺃﻛﺮﺱ ﺣﻴﺎﺗﻲ ﳋﺪﻣﺔ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﱰﻡ ﺃﺳﺎﺗﺬﺗﻲ ﻭﺃﻋﱰﻑ ﳍﻢ ﺑﺎﳉﻤﻴﻞ ﺍﻟﺬﻱ ﻳﺴﺘﺤﻘﻮﻧﻪ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﻣﺎﺭﺱ ﻣﻬﻨﱵ ﺑﻮﺍﺯﻉ ﻣﻦ ﺿﻤﲑﻱ ﻭﺷﺮﰲ ﺟﺎﻋﻼ ﺻﺤﺔ ﻣﺮﻳﻀﻲ ﻫﺪﰲ ﺍﻷﻭﻝ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺳﺮﺍﺭ ﺍﳌﻌﻬﻮﺩﺓ ﺇﱄ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﻣﺎ ﻟﺪﻱ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋﻞ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺮﻑ ﻭﺍﻟﺘﻘﺎﻟﻴﺪ ﺍﻟﻨﺒﻴﻠﺔ ﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺐ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﻋﺘﱪ ﺳﺎﺋﺮ ﺍﻷﻃﺒﺎﺀ ﺇﺧﻮﺓ ﱄ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﻗﻮﻡ ﺑﻮﺍﺟﱯ ﳓﻮ ﻣﺮﺿﺎﻱ ﺑﺪﻭﻥ ﺃﻱ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭ ﺩﻳﲏ ﺃﻭ ﻭﻃﲏ ﺃﻭ ﻋﺮﻗﻲ ﺃﻭ ﺳﻴﺎﺳﻲ ﺃﻭ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﺣﺰﻡ ﻋﻠﻰ ﺍﺣﱰﺍﻡ ﺍﳊﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ ﻣﻨﺬ ﻧﺸﺄﲥﺎ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﺳﺘﻌﻤﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺑﻄﺮﻳﻖ ﻳﻀﺮ ﲝﻘﻮﻕ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻣﻬﻤﺎ ﻻﻗﻴﺖ ﻣﻦ ﲥﺪﻳﺪ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﺑﻜﻞ ﻫﺬﺍ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻦ ﻛﺎﻣﻞ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭ ﻭﻣﻘﺴﻤﺎ ﺑﺎ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﻭﺍ‪ ‬ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‪.‬‬

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‫ﺃﻃﺮﻭﺣﺔ‬
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‫ﻣﻦ ﻃﺮﻑ‬
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‫ ﺑﺎﻟﺮﺑﺎﻁ‬1991 ‫ ﺷﺘﻨﱪ‬22 ‫ﺍﳌﺰﺩﺍﺩﺓ ﰲ‬

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‫ ورم أروﻣﻲ ﻏﺿروﻓﻲ؛ ﻋﻠم اﻷوﺑﺋﺔ؛ ﺗﺷﺧﯾص؛ ﻋﻼج؛ طﻔل‬: ‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ‬

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