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    Ue12 Diapo 9

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    filine loulou
    Ce document décrit diverses techniques d'exploration thoraco-pulmonaire, notamment la fibroscopie bronchique, l'écho-endoscopie bronchique, les ponctions guidées par scanner, les ponctions pleurales, la médiastinoscopie, la thoracoscopie et la thoracotomie.

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    Description originale:

    Diapo de cours

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    TECHNIQUES D’EXPLORATION

    THORACO-PULMONAIRES

    Pr Pierre Mordant

    Service de chirurgie vasculaire, thoracique


    et de transplantation pulmonaire du Pr Castier
    Hôpital Bichat
    ANATOMIE (1)

    2 POUMONS PLEVRES
    5 Lobes : 3 droits, 2 gauches Pariétale – Viscérale
    Scissures, orientation des lobes Espace virtuel
    Parenchyme pulmonaire Epanchement liquidien ou gazeux : pathologique
    ANATOMIE (2)

    ARBRE TRACHEO-
    BRONCHIQUE
    Carène

    BSG
    LSG
    LIG

    BSD
    LSD
    Tronc Intermédiaire
    LM
    LID

    Eperons lobaires
    ANATOMIE (3)

    MEDIASTIN
    Situation anatomique
    Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrière
    Crosse Aortique : repère de haut en bas
    Masse médiastinale

    Arbre Trachéo-bronchique Crosse Aorte


    Carène
    Masse médiastinale

    Médiastin antéro-supérieur
    Masse médiastinale

    Kyste
    bronchogénique

    Kystes bronchogéniques sous carinaire


    Médiastin moyen
    la tonalité hydrique de la masse ne laisse pas
    planer le doute sur sa nature kystique

    Masses régulières, arrondies, de contenu


    liquidien au contact de l’arbre bronchique
    Masse médiastinale

    Masse médiastinale post, paravertébrale


    Neurinome de la gouttière costovertébrale gauche
    ANATOMIE (4)

    GANGLIONS ou NŒUDS
    LYMPHATIQUES
    Intrapulmonaire

    Hilaire

    Médiastinal
    -Paratrachéal gauhe
    -Paratrachéal droit
    - Intertrachéobronchique

    DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE


    EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?

    ° Parenchyme pulmonaire

    ° Bronche souche, lobaire,


    segmentaire

    ° Liquide pleural et/ou Plèvre

    ° Adénopathie

    ° Elément anormal du médiastin


    TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

    Médical – Radiologique Chirurgicale

    Patient vigile Anesthésie générale


    Bloc opératoire
    Asepsie rigoureuse

    ° Fibroscopie Bronchique ° Médiastinoscopie

    ° Echo-endoscopie bronchique ° Thoracoscopie

    ° Ponction guidée sous-scanner ° Thoracotomie

    ° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale


    TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

    Médical – Radiologique

    Patient vigile

    ° Fibroscopie Bronchique

    ° Echo-endoscopie bronchique

    ° Ponction guidée sous-scanner

    ° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale


    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)

    Anesthésie Locale

    Non stérile

    Unité d’hospitalisation

    Pneumologue +++
    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)

    Orientation de l’extrémité

    Fibroscope
    Vision lumière froide
    Aspirateur - Irrigateur
    Canal opérateur

    Pince à Biopsie
    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)

    ° Observation de l’arbre trachéo-


    bronchique (corps étranger,
    tumeur, sténose, sang ..)

    ° Prélèvements biopsiques
    LBA

    ° Prélèvements microbiologiques

    ° Prélèvements cytologiques

    ° LBA
    LBA
    - Bloque le Fibroscope dans un
    bronche segmentaire ou sous-
    segmentaire

    - 3 X 50 ml de sérum
    physiologique

    - Récupère le liquide

    - Analyse biochimique,
    cytologique, bactériologique,
    virologique

    ANALYSE CYTOLOGIQUE
    Cellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeur
    Macrophages : 90 %
    Lymphocytes : 10 +/- 5%
    Neutrophiles : 1 à 3 %
    Eosinophiles : < 1%
    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)
    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)
    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)
    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)
    FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)
    ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)

    Ponction à l’aiguille à l’aveugle


    (haut) des adénopathies au contact
    de la trachée ou sous guidage
    échographique (bas) par une sonde
    d’échographie située à l’extrémité
    de l’endoscope (écho-endoscopie
    bronchique)
    ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)

    Intérêt
    Ponction-biopsie ADP

    Si échec,
    technique plus invasive

    Médiastinoscopie
    Thoracoscopie
    PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)

    Epanchement pleural gauche


    PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)

    Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien

    ° Tumoral ?

    ° Infectieux ?

    ° Inflammatoire ?

    Evacuation d’un épanchement pleural liquidien


    PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

    Ponction pleurale Biopsie pleurale « aveugle »


    PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

    ° Analyse du liquide pleural


    - Biochimique
    - Bactériologique, virologique
    - Cytologie

    ° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique

    Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une


    thoracoscopie
    PONCTION guidée par SCANNER (1)

    - Anesthésie locale
    - Radiologie
    - Examen anatomopathologique et bactériologique
    PONCTION guidée par SCANNER (2)

    Intérêt dans le diagnostic d’une opacité


    pulmonaire inaccessible en fibroscopie
    (périphérique)

    ° Tumorale

    ° Infectieuse (tuberculome, mycose,


    nocardiose)

    ° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )


    TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

    Chirurgicale

    Anesthésie générale
    Bloc opératoire
    Asepsie rigoureuse

    ° Médiastinoscopie

    ° Thoracoscopie

    ° Thoracotomie
    MEDIASTINOSCOPIE (1)

    Intérêt pour le prélévement

    - d’une adénopathie au niveau


    paratrachéal, non accessible à
    l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine
    X, staging d’un KcBP)

    - d’une masse médiastinale


    MEDIASTINOSCOPIE (2)

    Installation du patient Instruments


    Anesthésie générale
    MEDIASTINOSCOPIE (3)

    Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée


    MEDIASTINOSCOPIE (4)

    Adénopathies typiquement accessibles à la


    médiastinoscopie
    = paratrachéale droite (Loge de Baréty)
    Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire

    Intubation sélective

    Sonde de Carlens
    THORACOSCOPIE (1)

    Anesthésie générale Caméra Colonne vidéo


    3 orifices de trocard Pinces endoscopiques
    THORACOSCOPIE (2)

    Biopsie Parenchyme
    pulmonaire Adénopathie fenêtre
    aorto-pulmonaire

    Biopsie Plèvre pariétale Exérèse d’une tumeur


    médiastinale postérieure
    THORACOTOMIE (1)

    Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est


    devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme
    moyen d’exploration (diagnostique)

    En pratique THORACOTOMIE = Association à


    une procédure THERAPEUTIQUE
    THORACOTOMIE (2)

    1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable

    Homme 65 ans
    Tabagisme 50 PA
    Emphysème majeur
    Hémoptysie
    Aspect spiculé au scanner thoracique
    Lob sup droit
    Taille > 2cm
    Fixation intense au TEP Scanner
    CI à la ponction sous scanner

    Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique


    extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)
    CONCLUSION

    Médical – Radiologique Chirurgicale

    Patient vigile Anesthésie générale


    Bloc opératoire
    Asepsie rigoureuse

    ° Fibroscopie Bronchique ° Médiastinoscopie

    ° Echo-endoscopie bronchique ° Thoracoscopie

    ° Ponction guidée sous-scanner ° Thoracotomie

    ° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

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