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    Cas Clinique N°1

    Transféré par

    Ammar Noman
    Ce cas clinique décrit une patiente asthmatique présentant une exacerbation sévère de son asthme nécessitant une prise en charge urgente à domicile. Le document présente les antécédents médicaux de la patiente, les circonstances de l'exacerbation et les éléments de l'examen clinique. Plusieurs questions sont ensuite posées concernant le traitement à mettre en place et la prise en charge souhaitable dans ce cas.

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    Ce cas clinique décrit une patiente asthmatique présentant une exacerbation sévère de son asthme nécessitant une prise en charge urgente à domicile. Le document présente les antécédents médicaux de la patiente, les circonstances de l'exacerbation et les éléments de l'examen clinique. Plusieurs questions sont ensuite posées concernant le traitement à mettre en place et la prise en charge souhaitable dans ce cas.

    Description originale:

    ashme cas clinique

    Titre original

    Cas clinique N°1

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    Ce cas clinique décrit une patiente asthmatique présentant une exacerbation sévère de son asthme nécessitant une prise en charge urgente à domicile. Le document présente les antécédents médicaux de la patiente, les circonstances de l'exacerbation et les éléments de l'examen clinique. Plusieurs questions sont ensuite posées concernant le traitement à mettre en place et la prise en charge souhaitable dans ce cas.

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    Cas Clinique N°1

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    Ce cas clinique décrit une patiente asthmatique présentant une exacerbation sévère de son asthme nécessitant une prise en charge urgente à domicile. Le document présente les antécédents médicaux de la patiente, les circonstances de l'exacerbation et les éléments de l'examen clinique. Plusieurs questions sont ensuite posées concernant le traitement à mettre en place et la prise en charge souhaitable dans ce cas.

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    Cas clinique N°1

    Monsieur M. N., 37 ans, peintre-carrossier, présente des sibilances et des gênes respiratoires
    depuis 3 ans traitées par corticoïdes inhalés.
    Depuis 2 mois, il se plaint d’une dyspnée d’effort intercritique quotidienne et des crises
    nocturnes 2x/semaine. Il décrit également une obstruction nasale et une rhinorrhée.
    Le patient est en arrêt de travail depuis un mois avec une amélioration partielle mais
    persistance des symptômes diurnes tous les jours.

    Les résultats du bilan sont les suivants :


    - Radiographie du thorax : normale.
    - Epreuves fonctionnelles respiratoires : syndrome obstructif (VEMS à 70 % de la valeur
    théorique réversible sous beta2mimétiques).
    - DEP variable de 460 à 610 l/mn.
    - Tests cutanés aux pneumallergènes négatifs.
    - IgE spécifiques aux isocyanates négatives.
    - Test à la métacholine négatif.
    - Test de provocation en cabine aux isocyanates négatif à 5 et 10 ppb mais positif à 15
    ppb avec une réaction uniquement retardée à la 7ème heure (chute du VEMS à 37 %).

    Question N°1

    Quel est le stade de sévérité de l’asthme depuis 3 ans ? au cours des 2 derniers mois ?

    Réponse N°1

    Asthme persistant modéré


    Asthme persistant sévère non contrôlé

    Question N°2

    Indiquez quels sont les examens complémentaires qui apportent la preuve du


    diagnostic ?

    Réponse N°2

    Preuve du diagnostic apportée dans ce cas par le test de provocation oral aux
    isocyanates positif à 15 ppb avec une réaction retardée significative.
    Le diagnostic de syndrome obstructif réversible sous beta2mimétiques est
    apporté par ailleurs par les épreuves fonctionnelles et la mesure du DEP.
    Les IgE spécifiques négatives n’excluent pas le diagnostic d’asthme aux
    isocyanates (positivité inconstante, seulement dans 20% des cas).

    Question N°3

    Quel traitement préventif et curatif proposez-vous à ce patient ?


    Réponse N°3

    Traitement préventif :
    Déclaration de maladie professionnelle à faire.
    Reprise du travail uniquement avec les méthodes de protection : port d’un
    masque pendant les activités de peinture (l’appareil de protection doit protéger contre
    l’inhalation d’aérosols liquides d’isocyanates.

    Traitement curatif :
    Asthme :
    Traitement de fond : corticoïdes per os 1 mg/kg
    corticoïdes inhalés à forte dose
    et beta2mimétiques longue durée d’action
    et/ ou théophylline
    antileucotriène
    Traitement de la crise : beta2mimétiques d’action courte
    Education : conduite à tenir en cas de crise d’asthme
    utilisation des médicaments inhalés

    Rhinite :
    Corticoïde intra nasal et antihistaminiques
    Cas clinique N°2
    Monsieur F., 56 ans, présente depuis 3 semaines une toux avec expectoration et dyspnée
    qui survient pour les gestes de la vie courante. Un traitement antibiotique par macrolides a été
    institué par son médecin généraliste sans entraîner d’amélioration.
    Dans les antécédents du patient on note une notion allergique à la « poussière » dans
    l’enfance. Les crises étaient sévères mais se sont au fur et à mesure espacées. Cependant, le
    malade décrit l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort, principalement lors de la
    marche en pente depuis 5 ans. Cette plainte cependant n’est pas exprimée lors des
    consultations.
    L’auscultation révèle une diminution du murmure vésiculaire et des sibilances fines
    expiratoires.
    Les EFR retrouvent un syndrome obstructif : CVF à 70 % de la valeur théorique, VEMS
    à 44 % de la valeur théorique, coefficient de Tiffeneau à 45 %.
    Gazométrie artérielle : PaO2 = 63 mmHg, PaCO2 = 40 mmHg et pH = 7.40.
    La radiographie du thorax retrouve des coupoles aplaties et une hyperclarté avec
    augmentation de l’espace clair rétrosternal sur le cliché de profil.

    Question N°1

    Quel est votre diagnostic ?

    Réponse N°1

    Bronchopathie chronique obstructive


    Origine :
    z évolution chronique d’un asthme négligé,
    z bronchite chronique post-tabagique (le malade a t-il fumé ?),
    z emphysème survenant chez un patient ayant un terrain
    asthmatique.

    Question N°2

    Quelle est d’après vous la place de l’allergie aux acariens chez ce patient ? Faut-il le
    désensibiliser ?

    Réponse N°2

    Compte-tenu du tableau clinique, l’allergie aux acariens ne mérite pas d’être


    retenue en premier et il n’y a probablement aucune indication de désensibilisation.

    Question N°3

    Comment expliquez-vous l’évolution de la symptomatologie clinique


    z Des 30 premières années ?
    z Des 3 dernières semaines ?
    Réponse N°3

    Pendant les 30 premières années, il a pu s’agir d’un asthme léger transitoire se


    manifestant cliniquement que dans l’enfance. Cependant, le patient signale
    l’apparition d’une dyspnée d’effort depuis 5 ans ce qui signifie que son asthme a été
    négligé car les symptômes étaient peu importants.
    Au cours des 3 dernières semaines, on peut invoquer une surinfection bronchique
    (apparition de toux) ayant entraîné une aggravation d’un syndrome
    bronchospastique préexistant.

    Question N°4

    Quelle prise en charge thérapeutique faut-il envisager ? Faut-il l’hospitaliser ? Quand


    et comment réévaluer son état ?

    Réponse N°4

    Traitement curatif:
    Traitement médicamenteux : - corticoïdes per os 1 mg/kg pendant 10 jours
    - corticoïdes inhalés à forte dose
    - beta2mimétiques longue durée d’action
    - beta2mimétiques d’action courte au besoin
    Non, pas d’hospitalisation car il n’y a pas de signe de gravité
    Consultation 15 jours à un mois :
    Réévaluation clinique :
    - signes fonctionnels
    - signes physiques
    - DEP
    Réévaluation para clinique :
    EFR : diminution du syndrome obstructif
    réversibilité
    Gazométrie

    Question N°5

    Quel changement attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires et de la


    gazométrie sanguine ?

    Réponse N°5

    Les modifications des épreuves fonctionnelles et de la gazométrie sanguine sont


    importantes pour confirmer le diagnostic initial :
    z une amélioration importante du syndrome obstructif sera en faveur d’une
    décompensation asthmatique survenant lors d’une infection bronchique
    chez un patient ayant présenté de l’asthme dans l’enfance,
    z une amélioration très incomplète des épreuves fonctionnelles sera en
    faveur du diagnostic d’emphysème évoqué également par la radiographie
    initiale,
    z une normalisation totale de la gazométrie artérielle est plutôt en faveur du
    diagnostic d’asthme.
    Cas clinique N°3

    Madame A. Anne-Marie, 52 ans, appelle son médecin traitant en urgence le 10/10/1992


    à 1h30 pour des difficultés respiratoires intenses avec malaise, évolution depuis minuit.
    Asthmatique bien connue par son médecin, elle présente un asthme intrinsèque
    persistant modéré jusqu’à présent, évoluant depuis l’âge de 23 ans. Elle décrit aussi une
    rhinite chronique et des antécédents de polypose nasale opérée il y a 5 ans, sans notion
    d’intolérance médicamenteuse. Elle a récemment subi un stress psychologique important à
    l’occasion de problèmes conjugaux. Jusqu’à présent, l’évolution de son asthme n’avait été
    émaillé que de 3 à 4 d’exacerbations cédant facilement à une corticothérapie orale
    notamment, associée à l’ensemble de la thérapeutique habituelle
    A l’arrivée de son médecin, Madame A. présente une orthopnée, des sueurs, une
    cyanose, et le thorax est bloqué en inspiration. La patiente très asthénique ne peut parler. La
    fréquence respiratoire est à 32 cycles/minute. L’examen clinique permet de noter l’abolition
    complète et bilatérale du murmure vésiculaire à l’auscultation pulmonaire, une tachycardie à
    128/min avec de nombreuses extrasystoles, une tension artérielle à 19/10. Il existe également
    un reflux hépato-jugulaire, un signe de Harzer.
    Le débit expiratoire de pointe est impossible à effectuer. L’interrogatoire de l’entourage
    révèle que depuis 10 jours environ la dyspnée s’est progressivement aggravée, nécessitant
    l’administration d’une vingtaine de bouffées de Beta-2-mimétiques par jour alors
    qu’habituellement elle n’en prend qu’environ 8-10 bouffées par jour. Le DEP est
    progressivement passé d’une moyenne de 350 l/mn (normale à 450 l/mn) à 280 l/mn, puis
    200 l/mn depuis 48 hures, malgré l’augmentation par la patiente elle-même de la
    thérapeutique habituelle qui comporte outre les beta-2-mimétiques, une corticothérapie
    inhalée à 2 000 µg/j et des Beta-2-mimétiques de longue durée d’action.
    Malgré cela, Madame A. n’avait pas voulu consulter son médecin en raison d’un
    désintérêt de ses problèmes de santé depuis ses ennuis conjugaux. Son mari signale d’autre
    part au médecin traitant qu’elle « s’auto-médique » depuis 15 jours environ en absorbant 2 à 3
    comprimés de VALIUM Associés à du TRANXENE 5 mg 3 x 1 cp/j, et qu’elle a absorbé
    quelques heures avant de se coucher 2 sachets d’aspirine à 500 mg pour des céphalées.

    Question N°1

    Quel traitement faut-il entreprendre au plus vite chez cette patiente et quelle est la
    prise en charge souhaitable ?

    Réponse N°1

    Traitement à domicile :
    z Administration de beta2mimétiques :
    υ Sous cutané : 1 ampoule de Terbutaline Bricanyl ®
    υ Nébulisation : Beta2mimétiques jusqu’à 2 voire 3 aérosols
    dans la 1ère heure selon le besoin
    z Corticoïdes per os 1 mg/kg
    z Oxygénothérapie 6 l/mn
    Transport médicalisé
    Hospitalisation car présente des signes de gravité nécessitant l’hospitalisation
    A l’hôpital :
    z Poursuite des corticoïdes, beta2mimétiques et oxygénothérapie,
    z Mettre une voie veineuse,
    z Hydratation + potassium (danger d’hypokaliémie),
    z Surveillance :
    υ Clinique : respiratoire, cardiovasculaire et neurologique
    υ Para clinique : DEP et saturation
    υ Biologique : hypokaliémie

    Question N°2

    Quels sont les facteurs de risque d’asthme aigu grave chez cette patiente ?

    Réponse N°2

    Aggravation de la dyspnée de fond.


    Inefficacité des bouffées de Beta-2-mimétiques.
    Chute progressive du DEP malgré la poursuite de la prise thérapeutique
    habituelle associant corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs.

    Question N°3

    Quelle sera sa prise en charge à distance ?

    Réponse N°3

    Recherche d’une intolérance à l’Aspirine :


    z TPO en milieu spécialisé,
    z Personnel entraîné,
    z Absence de contre indication.
    Education :
    z Prise des médicaments inhalés,
    z Conduite à tenir en cas de crise d’asthme.
    Consultation et traitement de la rhinite :
    z Corticoïdes,
    z Anti H1.
    Asthme :
    z Réévaluation + EFR.

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