ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

EVCP 2021

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ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021
 ENONCE EVCP 2021
Tous les sujets sont à traiter

Vos réponses doivent tenir en quelques mots

Sujet : N°1

Vous recevez en hospitalisation une femme de 76 ans que vous suivez pour un diabète de
type 2 et qui consulte pour une fièvre avec frissons depuis la veille. Son traitement comporte
la metformine 500 mg x 2/jour depuis 2 ans. Elle a été traitée un mois auparavant pour une
cystite par une dose unique d'ofloxacine 400 mg. Elle n'a aucun signe fonctionnel, l'examen
clinique complet est sans particularités, en particulier l'auscultation cardiopulmonaire,
l'abdomen est souple, l'examen neurologique est normal. Vous mesurez la température à
38,9°C.

Question 1 :
Quel est le diagnostic le plus probable ?

Question 2 :
Quels examens biologiques complémentaires prescrivez-vous pour étayer le diagnostic et
évaluer sa gravité ? (cinq réponses maximum)

Question 3 :
Quel traitement entreprenez-vous en urgence ?

Les trois glycémies capillaires des 24 premières heures de votre prise en charge sont comprises
entre 12 et 18 mmol/l. L'ionogramme et la fonction rénale sont normaux.

Question 4 :
Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Question 5 :
Après 48 heures, la patiente est apyrétique sous votre traitement mais elle se plaint d'une
douleur très intense et insomniante de la région lombaire droite. Quel examen prescrivez-
vous ?

33!
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Sujet : N°2

Vous recevez aux urgences une patiente de 90 ans pour chute. Elle a été amenée par les
pompiers. Vous apprenez qu'elle a pour principaux antécédents une fibrillation atriale
traitée par bisoprolol 2,5 mg/jour et apixaban 5 mg matin et soir, une dégénérescence
maculaire liée à l'âge et une arthrose sévère des 2 genoux. Elle n'a jamais fait de
complication iatrogène. Elle vit seule à domicile, est autonome pour la toilette et l'habillage,
elle marche avec un déambulateur à l'intérieur de son appartement mais n'ose plus sortir
seule depuis 2 ans. Vous apprenez par les pompiers qu'elle a été retrouvée au pied de son
lit, qu'elle présente une plaie du scalp et qu'elle a probablement passé plus de 6h au sol.
C'est la 3ème fois ce mois-ci qu'ils sont appelés au domicile de la patiente pour chute.

Question 1 :
Citez 6 complications potentielles de la chute que vous recherchez à l'examen clinique.

Question 2 :
Au vu du contexte, quel examen doit être réalisé en urgence. Justifiez.

Question 3 :
Quel(s) facteur(s) de risque de chute retrouvez-vous dans l'observation ?

Question 4 :
Vous prenez la pression artérielle de la patiente, elle est à 150/90 mmHg couchée et
120/70 mmHg après 1 min d'orthostatisme. Quel diagnostic évoquez-vous ?

Question 5 :
Quelle prise en charge proposez-vous en première intention pour le diagnostic de la question
4?

Question 6 :
Quelle complication de la chute se traduite par une rétropulsion importante avec une station
debout impossible sans aide humaine et une composante anxieuse ? Quelle en est la prise en
charge ?

Question 7 :
Parmi ces propositions, qu’elles sont celles qui nécessitent une prescription
médicale ?
Auxiliaire de vie
Infirmière à domicile
Kinésithérapie
Aide-ménagère

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Sujet : N°3

Une patiente de 38 ans consulte au service d'accueil des urgences pour une douleur basi-
thoracique gauche non fébrile évoluant depuis 4 jours. La patiente décrit également une
douleur basi-thoracique droite apparue le jour même. Dans ses antécédents on note une
thrombose veineuse profonde après une césarienne il y a 7 ans. La patiente ne rapporte pas
d'alitement prolongé récent, ni d'immobilisation. Elle n'a pas d'allergie.
Cliniquement aux urgences, la fréquence cardiaque est à 90 battements/minute, la pression
artérielle est mesurée à 110/78 mmHg, la saturation en oxygène à 96 % et la température à
37,2 °C. La patiente ne rapporte pas de toux ni d'expectoration. L'auscultation cardio­
pulmonaire est normale. Les mollets sont souples et indolores.
L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale sans autre anomalie. La
radiographie de thorax est normale.

Question 1 :
Citez 9 facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) doivent-être
recherchés pour compléter l'interrogatoire chez cette patiente

Question 2 :
Votre interrogatoire ne retrouve pas de facteurs de risque de MTEV autres que ceux présents
dans l'énoncé. Quel dosage biologique réalisez-vous chez cette patiente ?

Question 3 :
Justifiez le dosage biologique que vous avez prescrit.

Question 4 :
Vous décidez de réaliser un angioscanner thoracique.
Citez les 3 éléments que vous devez vérifier chez cette patiente avant de prescrire l'examen?

Question 5 :
L'angioscanner thoracique montre une embolie pulmonaire lobaire inférieure droite et sous-
segmentaire postérieure gauche.
Quels signes cliniques recherchez-vous pour déterminer la sévérité de l'embolie pulmonaire
et décider de la suite de la prise en charge ?

Question 6 :
En l'absence de signes de sévérité, vous décidez d'un traitement ambulatoire par
anticoagulation orale. En l'absence de contre-indication, quel traitement médicamenteux
débutez-vous chez la patiente ?

Question 7 :
Quels conseils lui donnez-vous quant à sa contraception future ?
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Sujet : N°4

Un patient de 85 ans est adressé dans votre service par le médecin de l'EHPAD pour une
fibrillation atriale non connue 3 mois auparavant.
Ses antécédents sont une démence type Alzheimer MMS (Mini Mental Status) 22/30. une
hypertension artérielle, hypertrophie bénigne de la prostate, des fuites urinaires
occasionnelles, un diabète de type 2, une insuffisance rénale chronique avec une clairance
de la créatinine à 20 ml/mn (selon la formule de Cockroft). Il a besoin d'être aidé pour la
toilette et l'habillage mais se déplace seul dans l'établissement où il est bien intégré.
Son traitement comprend clorazépate dipotassique (Tranxène*) 20 mg le soir, clonidine
(Catapressan*) 0,15 mg x 2/jour, néfopam (Acupan*) 20 mg x 3/jour, oxybutynine
(Ditropan*) 1 x 2/jour, et metformine 1000 mg x 2/jour.

La fréquence respiratoire est à 22/min, la saturation en oxygène en air ambiant à 88 %, la

pression artérielle mesurée à 140/80 mmHg et fréquence cardiaque à 120/min.
L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des deux bases pulmonaires, il est
apyrétique. Il a pris 5 kg en 5 jours, et on retrouve des œdèmes des membres inférieurs.

Question 1 :
Quels sont les médicaments inappropriés chez ce patient, préciser pourquoi ?

Question 2 :
Décrivez les principes de la prise en charge thérapeutique de cette décompensation
cardiaque.

Question 3 :
Vous décidez de débuter un traitement anticoagulant pour la fibrillation atriale. Citez
2 molécules que vous pouvez utiliser chez ce patient.

Question 4 :
Deux mois plus tard, le patient est retrouvé dans le coma au pied de son lit à l'EHPAD.
Il est transféré aux urgences de votre hôpital où le diagnostic d'hémorragie intra- cérébrale
massive avec inondation ventriculaire est posé. Il n'y a pas d'indication neurochirurgicale. Il
est transféré dans votre service pour prise en charge palliative. Légalement, quels sont les
aides à la décision que vous devez recueillir ?

Question 5 :
La prise en charge palliative a été décidée. Le patient présente une polypnée superficielle à
35/min, il est encombré, son visage est crispé et il gémit. Quels sont les médicaments que
vous débutez pour le soulager ?

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 Tous les sujets sont à traiter

Vos réponses doivent tenir en quelques mots

Sujet : N°1

Vous recevez en hospitalisation une femme de 76 ans que vous suivez pour un diabète de
type 2 et qui consulte pour une fièvre avec frissons depuis la veille. Son traitement comporte
la metformine 500 mg x 2/jour depuis 2 ans. Elle a été traitée un mois auparavant pour une
cystite par une dose unique d'ofloxacine 400 mg. Elle n'a aucun signe fonctionnel, l'examen
clinique complet est sans particularités, en particulier l'auscultation cardiopulmonaire,
l'abdomen est souple, l'examen neurologique est normal. Vous mesurez la température à
38,9°C.

Question 1 :
Quel est le diagnostic le plus probable ?

• Pyélonéprhite aiguë simple non grave à risque de complication

Remarques :
- Contexte de cystite traitée par antibiothérapie non adaptée en première intention
(5-20% de résistance du E.coli aux fluoroquinolones)
- Non grave car pas de sepsis (cf QuickSOFA < 2} mais à risque de complication (âge >
75 ans)

Question 2 :
Quels examens biologiques complémentaires prescrivez-vous pour étayer le diagnostic et
évaluer sa gravité ? (cinq réponses maximum)

• ECBU NFS CRP ionogramme sanguin créatinine

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Remarque :
CRP ou PCT, pas d'hémocultures car diagnostic plutôt en faveur d'une SU cependant si BU ou
ECBU négatifs faire hémoculture. Il faudrait aussi rajouter Turée mais ici sont demandés
5 biologies, et le iono est plus intéressant chez le patient diabétique (vérifier kaliémie en cas
d'insulinothérapie envisagée).
Pas d'argument clinique pour une acidocétose diabétique.

Question 3 :
Quel traitement entreprenez-vous en urgence ?

• CEFTRIAXONE IV/IM : 1 g 1 fois/j pendant 10 à 14 jours en réadaptant en fonction de

l'antibiogramme
• PARACETAMOL 1 g / 6h per os si fièvre
• Hydratation oral

Question 4 :
Les trois glycémies capillaires des 24 premières heures de votre prise en charge sont comprises
entre 12 et 18 mmol/l. L'ionogramme et la fonction rénale sont normaux. Quelle est votre
attitude thérapeutique ?

• Arrêt de la metformine. Insulinothérapie avec schéma basal-bolus adapté aux

glycémies

Question 5 :
Après 48 heures, la patiente est apyrétique sous votre traitement mais elle se plaint d'une
douleur très intense et insomniante de la région lombaire droite. Quel examen prescrivez-
vous ?

• Échographie des voies urinaires à la recherche d'une dilatation des cavités

pyélocalicielles
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Sujet : N°2

Vous recevez aux urgences une patiente de 90 ans pour chute. Elle a été amenée par les
pompiers. Vous apprenez qu'elle a pour principaux antécédents une fibrillation atriale
traitée par bisoprolol 2,5 mg/jour et apixaban 5 mg matin et soir, une dégénérescence
maculaire liée à l'âge et une arthrose sévère des 2 genoux. Elle n'a jamais fait de
complication iatrogène. Elle vit seule à domicile, est autonome pour la toilette et l'habillage,
elle marche avec un déambulateur à l'intérieur de son appartement mais n'ose plus sortir
seule depuis 2 ans. Vous apprenez par les pompiers qu'elle a été retrouvée au pied de son
lit, qu'elle présente une plaie du scalp et qu'elle a probablement passé plus de 6h au sol.
C'est la 3ème fois ce mois-ci qu'ils sont appelés au domicile de la patiente pour chute.

Question 1 :
Citez 6 complications potentielles de la chute que vous recherchez à Ifexamen çlinigue,

• Rétention aigue d'urine (globe vésical)

• Fécalome
• TVP et/ou EP
• Traumatisme crânien
• Escarre
• Fracture

Remarque :
Et décompensation de sa FA
Moyen mnémotechnique pour les complications liés à la chute
« PIPI POT/PEAU CŒUR VEINE OS » pour RAU Fécalome Escarre Troubles du ryhtme TVP/EP
Fracture

Question 2 :
Au vu du contexte, quel examen doit être réalisé en urgence. Justifiez.

• TDM cérébrale car patiente sous anticoagulant avec risque d'hémorragie

intracrânienne

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Question 3 :
Quel(s) facteur(s) de risque de chute retrouvez-vous dans Inobservation ?

• Age > 80 ans

• Sexe féminin
• Isolement social
• Troubles du rythme cardiaque : ACFA
• Troubles visuels : DMLA
• Troubles de l'appareil locomoteur : gonarthrose bilatérale,
• Perte d'autonomie : marche appareillée
• Antécédents personnels de chute
• Iatrogène : bêtabloquants

Remarque 1 :
Bien que la patiente n'ait jamais fait de complication iatrogène rien n'empêche qu'elle en
développe par la suite (hémorragie, hypotension orthostatique...)

Remarque 2 : HAS 2009

Les facteurs prédisposants à la chute :

® âge > BQ ans ;

• sexe féminin;
® antécédents (ATCD) de fractures traumatiques : rechercher à l’interrogatoire des ATCD
s de fractures traumatiques ;
® polymédication (à partir des dernières ordonnances et en automédication) : rechercher
plus particulièrement les classes thérapeutiques susceptibles d'induire une chute
(psychotropes, hypotenseurs, etc.). Le seuil de plus de 4 médicaments est celui le plus
utilisé pour parler de polymédication ;
• prise de psychotropes incluant les benzodiazépines, les hypnotiques, les
antidépresseurs et les neuroleptiques : comptabiliser le nombre et la nature des
psychotropes, à partir de la lecture des dernières ordonnances et en recherchant la
prise de psychotropes en automédication ;
® prise de médicaments cardio-vasculaires : il faut rechercher la prise de diurétiques, de
digoxine ou d'antiarythmique de classe l ;
• présence d’un trouble de la marche et/ou de i’équilibre ; évaluer ces troubles à l’aide
de deux tests cliniques :
le timed up & go test : une anomalie est retenue si le score au timed up & go test
est > 20 secondes,
la station unipodale : une anomalie est retenue si la personne ne peut pas se
maintenir sur une jambe au-delà de 5 secondes ;
• diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs :
évaluer ces troubles en :
examinant la capacité à se relever d'une chaise sans l'aide des mains,
appréciant l'état nutritionnel global en calculant l'index de masse corporelle
(poids[kg]/taille[m2}, une valeur < 21 étant retenue comme un critère de
dénutrition) et en recherchant la notion de perte de poids récente (une perte de
poids >5 %en 1 mois ou > 10 % en 6 mois indiquant une dénutrition) ;
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» arthrose des membres inférieurs et/ou du rachis : rechercher systématiquement des

déformations articulaires et/ou des douleurs de caractère mécanique du rachis et/ou
des membres inférieurs, en particulier une raideur des chevilles ;
» anomalie des pieds incluant les déformations des orteils et les durillons : examiner
systématiquement les pieds et le chaussage ;
® troubles de la sensibilité des membres inférieurs : rechercher à l’aide d’un
monofilament au niveau de la voûte plantaire et d'un diapason en le plaçant au niveau
de la malléole externe de la cheville
® baisse de l’acuité visuelle : tester l’acuité visuelle avec les échelles de Monnayer et/ou
de Parinaud;
• syndrome dépressif : dépister un état dépressif avec l’échelle de dépression gériatrique
à quatre items (Mini GDS : un résultat négatif permet d'écarter le diagnostic de
dépression ; un résultat positif doit conduire à une recherche plus détaillée des
symptômes de dépression) ;
® déclin cognitif : rechercher un déclin cognitif à l’aide du test MMSE (déclin suspecté
par un score < 27/30) ou d'un test plus bref d'évaluation cognitive disponible en langue
française : test des cinq mots, test de l'horloge, test Codex
Facteurs précipitants la chute :
® cardio-vasculaires : rechercher les notions de malaise et/ou de perte de connaissance
et rechercher une hypotension orthostatique ;
• neurologiques ; rechercher l'existence d'un déficit neurologique sensitivomoteur de
topographie vasculaire constitué ou transitoire, et d’une confusion mentale ;
* vestibulaires : rechercher la notion de vertige à l’interrogatoire et une latéro-déviation
au test de Romberg ;
® métaboliques : rechercher une hyponatrémie, une hypoglycémie et la prise de
médicaments hypoglycémiants ;
» environnementaux : examiner l’éclairage, l'encombrement et la configuration du lieu
de vie, ainsi que le chaussage.

Question 4 :
Vous prenez la pression artérielle de la patiente, elle est à 150/90mmHg couchée et
120/70mmHg après 1 min d'orthostatisme. Quel diagnostic évoquez-vous ?

• Hypotension orthostatique

Remarque :
Définition de l'hypotension orthostatique : diminution de la PAS d'au moins 20 mmHg et/ou
de la PAD d'au moins 10 mmHg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position
debout
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Question 5 :
Quelle prise en charge proposez-vous en première intention pour le diagnostic de la question
4 ?

• Réhydratation orale
• Suspension ou réduction provisoire de la posologie des bêtabloquants
• Bas de contention
• Décomposition du lever, interruption de l'orthostatisme si symptômes (vertiges)

Question 6 :
Quelle complication de la chute se traduite par une rétropulsion importante avec une station
debout impossible sans aide humaine et une composante anxieuse ? Quelle en est la prise en
charge ?

• Syndrome post chute

• Hospitalisation avec prise en charge pluridisciplinaire : psychothérapie de soutien et
rééducation fonctionnelle

Question 7 :
Parmi ces propositions, qu'elles sont celles qui nécessitent une prescription médicale ?

• —Auxiliaire de vie
• Infirmière à domicile
• Kinésithérapie
• Aide-ménagère

Sujet : N°3

Une patiente de 38 ans consulte au service d'accueil des urgences pour une douleur basi-
thoracique gauche non fébrile évoluant depuis 4 jours. La patiente décrit également une
douleur basi-thoracique droite apparue le jour même. Dans ses antécédents on note une
thrombose veineuse profonde après une césarienne il y a 7 ans. La patiente ne rapporte pas
d'alitement prolongé récent, ni d'immobilisation. Elle n'a pas d'allergie.
Cliniquement aux urgences, la fréquence cardiaque est à 90 battements/minute, la pression
artérielle est mesurée à 110/78 mmHg, la saturation en oxygène à 96 % et la température à
37,2 °C. La patiente ne rapporte pas de toux ni d'expectoration. L'auscultation cardio­
pulmonaire est normale. Les mollets sont souples et indolores.
L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale sans autre anomalie. La
radiographie de thorax est normale.
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Question 1 :
Citez 9 facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) doivent-être
recherchés pour compléter l'interrogatoire chez cette patiente

• Prise de pilule œstroprogestative

• Obésité
• Cancer ou chimiothérapie en cours
• Thrombophilie constitutionnelle (mutation du facteur II ou V Leiden, déficit en
antithrombine III, protéine S ou C, hyperhomocystéinémie)
• Syndrome des antiphospholipides
• Syndrome inflammatoire en cours quelques soit la cause
• Insuffisance veineuse chronique
• Maladie inflammatoire chronique digestive ou articulaire (maladie de Crohn, RCH)
• Hémopathie ou syndrome myéloprolifératif

Remarque :
Les facteurs de risque de maladie thrombo embolique :

* Prise de pilule œstroprogestative

* Age > 65 ans
® Obésité
« Tabagisme
® Grossesse / post partum
• Antécédents personnels de maladie thromboembolique
* Insuffisance veineuse chronique
• Voyage récent de plus de 6h
* Thrombophilie constitutionnelle (mutation du facteur II et V Leiden, déficit en
antithrombine III, déficit en
® protéine S et C, hyperhomocystéinémie)
• Cancer ou chimiothérapie en cours
» Hémopathie ou syndrome myéloprolifératif (Polyglobulie de vaquez...)
® Hémoglobinurie paroxystique nocturne
® Syndrome inflammatoire en cours quel que soit la cause
• Maladie inflammatoire chronique digestive ou articulaire : maladie de Crohn ,
rectocolite hémorragique
® Syndrome des antiphospholipides
• Chirurgie récente (notamment orthopédique : hanche, genou)
® Immobilisation (fractures membre inférieur, alitement prolongé post A VC...)
® Polytraumatisme
® Insuffisance respiratoire ou insuffisance cardiaque
® Syndrome néphrotique

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Question 2 :
Votre interrogatoire ne retrouve pas de facteurs de risque de MTEV autres que ceux présents
dans l'énoncé. Quel dosage biologique réalisez-vous chez cette patiente ?

• DDimères

Question 3 :
Justifiez le dosage biologique que vous avez prescrit.

• Patiente avec probabilité clinique intermédiaire de développer une embolie

pulmonaire selon les scores de Genève.

Remarque :
Probabilité clinique faible au score de Wells

PAGE 190 KB CARDIOLOGIE

Score de Genève modifié Score de Wells

Factors prédisposants Facteurs prédisposants
Age > 65 ms 1 point ATCDdeTVF cm BP 13 point
ATCD de TVP ou BP 3 points Chirurgie récente ou immobilisation 1,5 point
Chirurgie ou fracture récente (< l mais) 2 points Cancer actif 1 point
Cancer actif 2 point s
Symptômes Symptômes
Don leur spontanée d'un mollet 3 points Hémoptysie I point
Hémoptysie 2 points
Signes cliniques Sixtes cliniques
FC> WO/minuts 13 point
FC 75~Wminute 3 points Signes de TVP 3 points
FC > 95/minute 5 points
Douleur provoquée à la palpation Diagnostic autre moins probable que 1 'EF 3 points
et œdème d'un mollet 4 points
Probabilité clinique Probabilité clinique
Faible 0-1
Faible 0-3 Intermédiaire 2-6
Intermédiaire 4-10 Forte üi
Forte K 11
EF peu probable NK
EF probable «1

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Question 4 :
Vous décidez de réaliser un angioscanner thoracique.
Citez les 3 éléments que vous devez vérifier chez cette patiente avant de prescrire l'examen?

• Insuffisance rénale sévère

• Allergie aux produits de contraste iodés
• Grossesse en cours

Question 5 :
L'angioscanner thoracique montre une embolie pulmonaire lobaire inférieure droite et sous-
segmentaire postérieure gauche.
Quels signes cliniques recherchez-vous pour déterminer la sévérité de l'embolie pulmonaire et
décider de la suite de la prise en charge ?

Etat de choc (PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 40 mmHg pendant > 15 min)
Calcul du score sPESI :
• Désaturation en O2 (< 80%),
• TAs < 100 mmHg
• FC > 110 bpm
• Signes d'insuffisance cardiaque
• Signes d'insuffisance respiratoire
• Signes de cancer (AEG, perte de poids, adénopathies)

Remarque :
Évaluation de la sévérité de VEP

® par le score sPESI,

• par une ETE à la recherche d'une iVD ou HTAP
« par le dosage de la troponine / BNP

Tableau 2 : score sPESI

tems Score
Age >00 +1
Safare^nn en oxygène <M%
Press^n ar^n^h sptdîgw < 10® mmHg +1
Fréguence can&aque > ÏÏO/mm +1
Cancer
Insuffisance casaque nu respèrats^e chronique *1
0 ^nt : «taB a 30&m M
£ 1 WM ? oè^ â30jw IM

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Question 6 :
En l'absence de signes de sévérité, vous décidez d'un traitement ambulatoire par
anticoagulation orale. En l'absence de contre-indication, quel traitement médicamenteux
débutez-vous chez la patiente ?

• Rivaroxaban
• Traitement d'attaque : 15 mg 2 cp/jour pendant 21 jours
• Puis traitement d'entretien : 20 mg lcp/jour par la suite

Question 7
Quels conseils lui donnez-vous quant à sa contraception future ?

Contre-indication à la prise d'œstroprogestatif car la patiente ayant plus de 35ans et ayant

pour antécédents une maladie thromboembolique veineuse, donc trouver une solution
alternative :
• méthodes hormonales par progestatif seules : pilule, implant, DIU
• méthodes barrières : préservatifs, cape cervicale, diaphragme, spermicides

Sujet : N°4

Un patient de 85 ans est adressé dans votre service par le médecin de l'EHPAD pour une
fibrillation atriale non connue 3 mois auparavant.
Ses antécédents sont une démence type Alzheimer MMS (Mini Mental Status) 22/30. une
hypertension artérielle, hypertrophie bénigne de la prostate, des fuites urinaires
occasionnelles, un diabète de type 2, une insuffisance rénale chronique avec une clairance
de la créatinine à 20 ml/mn (selon la formule de Cockroft). Il a besoin d'être aidé pour la
toilette et l'habillage mais se déplace seul dans l'établissement où il est bien intégré.
Son traitement comprend clorazépate dipotassique (Tranxène*) 20 mg le soir, clonidine
(Catapressan*) 0,15 mg x 2/jour, néfopam (Acupan®) 20 mg x 3/jour, oxybutynine
(Ditropan') 1x2/ jour, et metformine 1000 mg x 2/jour.
La fréquence respiratoire est à 22/min, la saturation en oxygène en air ambiant à 88 %, la
pression artérielle mesurée à 140/80 mmHg et fréquence cardiaque à 120/min.
L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des deux bases pulmonaires, il est
apyrétique. Il a pris 5kg en 5 jours, et on retrouve des œdèmes des membres inférieurs.
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Question 1
Quels sont les médicaments inappropriés chez ce patient, préciser pourquoi ?

• Tranxène, benzodiazépine avec effet sédatif, risque de chute chez le sujet âgé
• Acupan, antalgiques à ne pas utiliser en première intention, risque de somnolence
donc de chute et contre indiqué en cas d'hypertrophie bénigne de prostate
• Metformine, contre indiqué en cas d'insuffisance rénale

Question 2 :
Décrivez les principes de la prise en charge thérapeutique de cette décompensation cardiaque.

• Patiente demi assise, monitoring, pose de voie veineuse périphérique avec 500 ml de
G5% sur 24h et restriction hydrosodée
• Oxygénothérapie (nasale ou au masque) voir ventilation non invasive si désaturation
persistante, épuisement respiratoire ou état de choc
• Diurétiques de l'anse (lasilix)
• Dérivés nitrés (non contre indiqué ici car PAs > 100 mmHg)
• Anticoagulation efficace devant risque thromboembolique de l'ACFA
• Traitement du facteur déclenchant : HTA

Question 3
Vous décidez de débuter un traitement anticoagulant pour la fibrillation atriale. Citez 2
molécules que vous pouvez utiliser chez ce patient.

• AOD (Apixaban, Rivaroxaban)

• AVK (Warfarine) après relai préalable court par HNF

Remarque :
Contre-indication du dabigatran si clairance de la créatinine < 30 ml/min
En cas de prescription d'AVK toujours privilégier la warfarine (coumadine) au fluindione
(previscan)

Question 4 :
Deux mois plus tard, le patient est retrouvé dans le coma au pied de son lit à l'EHPAD.
Il est transféré aux urgences de votre hôpital où le diagnostic d'hémorragie intra- cérébrale
massive avec inondation ventriculaire est posé. Il n'y a pas d'indication neurochirurgicale. Il est
transféré dans votre service pour prise en charge palliative. Légalement, quels sont les aides à
la décision que vous devez recueillir ?

• Vérifier la présence de directives anticipées

• Identifier la personne de confiance
• Fiche LATA sur décision collégiale
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Question 5
La prise en charge palliative a été décidée. Le patient présente une polypnée superficielle à
35/min, il est encombré, son visage est crispé et il gémit. Quels sont les médicaments que vous
débutez pour le soulager ?

• Antalgique : morphine
• Diminution des secrétions bronchiques : scopolamine (IV ou patch)

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EVCF 2021

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 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

352
 ENONCES EVCF 2021

Tous les sujets sont à traiter

Sujet : N°1

Un homme âgé de 55 ans, ayant une maladie d'Addison (insuffisance surrénalienne

chronique périphérique), présente des douleurs abdominales, une diarrhée, des
vomissements avec une toux et de la fièvre à 39°C depuis 5 jours. Pression artérielle
90/60 mmHg. Fréquence cardiaque à 75 b/mn. Saturation en O2 a 98% en ambiant. Pas de
signes d'hypoperfusion périphérique.
Son traitement comportait Hydrocortisone 10 mg, 1 comprimé matin et midi associé à
Fludrocortisone 50 microgrammes, 1 comprimé par jour.
Bilan biologique standard
lonogramme sanguin : Natrémie à 110 mmol/L, kaliémie à 6,6 mmol/L, glycémie à 0,50 g/L
Hémogramme : Hb 11 g/dL, leucocytes 4 100/mm 3 g/IL plaquettes 120 000/mm3 Protéine
C Réactive (CRP) : 60 mg/L Urémie à 12 mmol/L, créatininémie à 200 micromol/L

Question 1 :
Quelle est votre hypothèse diagnostique prioritaire devant ce tableau dans ce contexte ?

Question 2:
Quel médicament spécifique prescrivez-vous en urgence ?

Question 3
Quelle prise en charge technique en urgence préconisez-vous dans la première heure
(choisissez maximum 6 items) ?

Question 4
Quel dosage biologique sera effectué pour confirmer le diagnostic ?

Question 5 :
Devant ce tableau clinique, quel(s) facteur(s) déclenchant(s) recherchez-vous ?

353
 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Question 6 :
Quelle(s) anomalie(s) recherchez-vous sur l'ECG en rapport avec la kaliémie du patient ?

Question 7 :
L'état général du patient s'est initialement amélioré avec correction complète des troubles
ioniques et de la fonction rénale. Les hémocultures et l'ECBU sont stériles. Le patient présente
brutalement une dyspnée avec saturation en O2 en air ambiant a 88%. Des gaz du sang sont
prélevés en urgence montrant : SaO2 88 %, PO2 a 60 mmHg, PCO2 à 20 mmHg. Quel diagnostic
devez-vous éliminer en priorité ?

Question 8 :
Un angio-scanner thoracique est réalisé et montre un aspect de pneumopathie typique de
Covid-19 et le test naso-pharyngé RT-PCR Covid-19 est positif. Après traitement approprié,
son état s'est amélioré, il sort d'hospitalisation à J14 et rentre chez lui. Quelles consignes
simples le patient doit-il impérativement connaître en rapport avec le diagnostic posé en
question 1 ?

Sujet : N°2

Un homme de 36 ans, asymptomatique, qui ne rapporte aucun antécédent notable, eu

plusieurs partenaires sexuels masculins et il souhaite faire un dépistage des infections
sexuellement transmissibles. Il rapport également utiliser des drogues récréatives.

Question 1 :
Quelles sont les 4 principales infections virales que vous recherchez ?

Question 2 :
Rédigez avec précision la prescription des examens nécessaires pour diagnostiquer ces
4 infections dans ce cas.

Question 3 :
Citez les 3 principales infections bactériennes que vous recherchez.

Question 4 :
Rédigez avec précision la prescription des examens nécessaires pour diagnostiquer ces
3 infections bactériennes.

Question 5 :
Les résultats des examens de dépistage que vous avez prescrits sont tous négatifs
Proposez 3 mesures préventives à envisager chez cet homme.

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 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Sujet : N°3

Un homme de 75 ans, en bon état général est adressé aux Urgences par son médecin traitant
pour une insuffisance rénale. Il présente depuis 15 jours : asthénie, anorexie, dysurie à type
de fuites et envies fréquentes d'uriner.
Sa pression artérielle est à 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque est à 72 b/mn, apyrétique
et eupnéique en air ambiant.
Le bilan précédent objectivait un débit de filtration glomérulaire (DFG) à 80 mL/min
Il prend au long cours de l'irbesartan 150 mg/j pour une hypertension artérielle depuis
4 ans.
Le bilan de débrouillage en ville retrouve :
• créatininémie à 350 pmol/L avec DFG estimé selon CKD-EPI à 14 mL/min
• kaliémie à 5,5 mmol/L
• numération formule sanguine et plaquettes normale
• C réactive protéine (CRP) à 3 mg/L

Question 1 :
Quels sont les 3 éléments en faveur d'une insuffisance rénale aigue chez ce patient ?

Question 2 :
Quelles sont les 3 mécanismes/types pouvant conduire à une insuffisance rénale aigue?

Question 3 :
3A. Quels examens complémentaires biologiques (maximum 10) prescrivez-vous en première
intention afin d'étayer vos hypothèses diagnostiques et qui manquaient au bilan réalisé ?
3B. Quel examen complémentaire morphologique demandez-vous en première intention afin
d'étayer vos hypothèses diagnostiques et qui manquait au bilan réalisé ?

Question 4 :
Quels sont les 4 critères biologiques (en précisant leur seuil) en faveur d'une insuffisance
rénale fonctionnelle ?

Question 5 :
Le bilan est en faveur d'une insuffisance rénale aigue non fonctionnelle.
Quel est le mécanisme le plus probable chez ce patient ?

Question 6 :
Quel est l'élément principal de la prise en charge à proposer à ce patient ?

Question 7 :
Quelle complication grave peut survenir dans les premières heures ?

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ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Sujet : N°4

Un homme se présente aux urgences pour asthénie envoyé par son médecin traitant. Il est
âgé de 53 ans et n'a pas d'antécédent notable. Voici son bilan sanguin effectué en ville :
Hb=7,9 g/dL; VGM =80 fL, plaquettes = 550.000/mm3.

Question 1:
Quelles sont les 2 principales causes d'anémie normo/microcytaire à évoquer en priorité chez
lui?

Question 2 :
La CRP est à 50 mg/L avec une ferritinémie à 60 ng/mL (normes du laboratoire 30-150). Il
présente un amaigrissement de 2 kg en 3 mois avec une asthénie et épisode de rectorragies.
Quelles sont les 2 principales hypothèses de maladie sous-jacente à évoquer?

Question 3
Pensez-vous utile de mesurer la vitesse de sédimentation chez ce patient ?

Question 4:
Quelle(s) sont les 4 anomalie(s) biologique(s) que l'on peut voir en cas de syndrome
inflammatoire biologique prolongé ?

Sujet : N°5

QUESTIONS ISOLEES

Question 1
Citez les 2 principales causes d'hypercalcémie chez un sujet adulte

Question 2:
Un sujet adulte est en anasarque, citez les 3 causes les plus fréquentes à évoquer ?

Question 3 :
Une femme de 60 ans ayant une hépatopathie alcoolique chronique connue se présente aux
urgences pour une anémie à 6 g/dL. Quelles sont les 3 principales causes à évoquer dans ce
contexte et sur ce terrain ?
 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Question 4.
Quelles sont les 2 grandes étiologies à évoquer devant un oedème localisé de membre
inférieur ?

Question 5
Quelles sont les 2 principales causes à évoquer devant un prurit chez un patient sans domicile
fixe qui arrive aux urgences ?

357
 CORRIGE EVCF 2021

Tous les sujets sont à traiter

Sujet : N°1

Un homme âgé de 55 ans, ayant une maladie d'Addison (insuffisance surrénalienne

chronique périphérique), présente des douleurs abdominales, une diarrhée, des
vomissements avec une toux et de la fièvre à 39°C depuis 5 jours. Pression artérielle
90/60 mmHg. Fréquence cardiaque à 75 b/mn. Saturation en O2 a 98% en ambiant. Pas de
signes d'hypoperfusion périphérique.
Son traitement comportait Hydrocortisone 10 mg, 1 comprimé matin et midi associé à
Fludrocortisone 50 microgrammes, 1 comprimé par jour.
Bilan biologique standard
lonogramme sanguin : Natrémie à 110 mmol/L, kaliémie à 6,6 mmol/L, glycémie à 0,50 g/L
Hémogramme : Hb 11 g/dL, leucocytes 4 100/mm 3 g/IL plaquettes 120.000/mm3 Protéine
C Réactive (CRP) : 60 mg/L Urémie à 12 mmol/L, créatininémie à 200 micromol/L

Question 1 :
Quelle est votre hypothèse diagnostique prioritaire devant ce tableau dans ce contexte ?

• Insuffisance surrénalienne aiguë

Question 2 :
Quel médicament spécifique prescrivez-vous en urgence ?

• Hémisuccinate d'hydrocortisone

Remarque :
Bolus de 100 mg en !VD puis 100 mg x4 en IVL sur 24h pendant 3 jours avant relais PO

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 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Question 3 :
Quelle prise en charge technique en urgence préconisez-vous dans la première heure
(choisissez maximum 6 items) ?

• Hospitalisation en réanimation
• Monitoring cardio respiratoire, ECG répétés
• Pose d'une voie veineuse périphérique
• Oxygénothérapie
• Réhydratation IV + G5% sans supplémentation potassique
• Gluconate de calcium

Remarque :
Gluconate de calcium à introduire uniquement si kaliémie > 6,5 mmol/l car l'HSHC à un effet
aldostérone like qui diminue la kaliémie

Question 4 :
Quel dosage biologique sera effectué pour confirmer le diagnostic ?

• Cortisolémie (sera effondrée)

Remarque :
On peut également effectuer le dosage :
- de l'ACTH et la rénine qui seront augmentés
la cortisolémie à Bh et l'aldostérone qui seront effondrés
Le test au synachtène sera négatif

Question 5 :
Devant ce tableau clinique, quel(s) facteur(s) déclenchant(s) recherchez-vous ?

Cause iatrogène :
• Mauvaise observance ou arrêt du traitement
• Prise médicamenteuse : diurétiques et laxatifs

Cause infectieuse :
• Infection urinaire
• Infection pulmonaire
• Infection digestive (diarrhées, vomissements)

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 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Autres évènements intercurrents :

• Stress
• Effort physique
• Traumatisme

Carence hydrosodée :
• Régime sans sel

Hémorragie des surrénales :

• Coagulopathie (CIVD, SAPL)
• Syndrome de Waterhouse-Fredericksen sur méningococcémie
• Hémorragie chirurgicale ou traumatique ou néoplasique

Question 6 :
Quelle(s) anomalie(s) recherchez-vous sur l'ECG en rapport avec la kaliémie du patient ?

Troubles de la repolarisation :
• Ondes T amples et pointues
• Segment ST en « S italique »

Troubles de la conduction
• Aplatissement voire disparition de l'onde P
• Allongement de PR puis BAV
• Élargissement des QRS voir bloc de branche complet

Troubles du rythme
• Ventriculaire : ESV, TV voir FV
• Auriculaires : AC/FA

Question 7 :
L'état général du patient s'est initialement amélioré avec correction complète des troubles
ioniques et de la fonction rénale. Les hémocultures et l'ECBU sont stériles. Le patient présente
brutalement une dyspnée avec saturation en O2 en air ambiant a 88%. Des gaz du sang sont
prélevés en urgence montrant : SaÛ2 88 %, PO2 à 60 mmHg, PCO2 à 20 mmHg. Quel diagnostic
devez-vous éliminer en priorité ?

• Embolie pulmonaire

Remarque :
Effet shunt évocateur d'une EP : PO2 + PCO2 < 120 mmHg

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 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Question 8 :
Un angioscanner thoracique est réalisé et montre un aspect de pneumopathie typique de
Covid-19 et le test naso-pharyngé RT-PCR Covid-19 est positif. Après traitement approprié, son
état s'est amélioré, il sort d'hospitalisation à J14 et rentre chez lui. Quelles consignes simples
le patient doit-il impérativement connaître en rapport avec le diagnostic posé en question 1 ?

• Adapter soi-même les doses : augmentation en cas de stress, infection ou diarrhée

• Une injection IM ou SC en cas d'intolérance digestive par une 1 ampoule
d'hémisuccinate d'hydrocortisone 100 mg
• Pas d'auto-médication : contre-indication des laxatifs, diurétiques, inducteurs
enzymatiques, sédatifs
• Régime normosodé
• Ne jamais arrêter le traitement
• Port d'une carte à avoir toujours sur soi avec posologies et coordonnées du médecin

Sujet : N°2

Un homme de 36 ans, asymptomatique, qui ne rapporte aucun antécédent notable, eu

plusieurs partenaires sexuels masculins et il souhaite faire un dépistage des infections
sexuellement transmissibles. Il rapport également utiliser des drogues récréatives.

Question 1
Quelles sont les 4 principales infections virales que vous recherchez ?

• VIHVHBVHCVHD

Remarque 1 :
La recherche d'HPV et l'HSV-2 n'a pas d'intérêt. Le dépistage d'une infection par le
papiilomavirus (HPV) se fait par l'examen clinique à la recherche de condylomes. L'HSV-2
par la présence de lésions ulcérées et/ou vésiculeuses douloureuses.

Remarque 2 :
Utilisation de drogues par seringues injectables : ne pas oublier le VHD (cf. Pilly 2022)

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ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Question 2
Rédigez avec précision la prescription des examens nécessaires pour diagnostiquer ces 4
infections dans ce cas.

• Sérologie VIH
• Sérologie VHB (Ag HBs + Ac anti-HBs + anti-HBc)
• Sérologie VHC
• Sérologie VHD

Question 3
Citez les 3 principales infections bactériennes que vous recherchez.

• Gonocoque Chlamydia Syphilis

Question 4
Rédigez avec précision la prescription des examens nécessaires pour diagnostiquer ces
3 infections bactériennes.

• PCR Chlamydia sur prélèvement d'urine ou écoulement urétral, prélèvement anal et

oropharyngé
• PCR Gonocoque sur prélèvement d'urine ou écoulement urétral, prélèvement anal et
oropharyngé
• TPHAVDRL

Question 5
Les résultats des examens de dépistage que vous avez prescrits sont tous négatifs
Proposez 3 mesures préventives à envisager chez cet homme.

• Éducation du patient sur le risque de transmission des IST, utilisation de préservatifs,

proposition d'utilisation de la PREP
• Vérification et proposition de vaccination contre VHB et tétanos
• Aide au sevrage et suivi en addictologie
 ANNALES PAÊ MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Sujet : N°3

Un homme de 75 ans, en bon état général est adressé aux Urgences par son médecin traitant
pour une insuffisance rénale. Il présente depuis 15 jours : asthénie, anorexie, dysurie à type
de fuites et envies fréquentes d'uriner.
Sa pression artérielle est à 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque est à 72 b/mn, apyrétique
et eupnéique en air ambiant.
Le bilan précédent objectivait un débit de filtration glomérulaire (DFG) à 80 mL/min
Il prend au long cours de l'irbesartan 150 mg/j pour une hypertension artérielle depuis 4 ans.
Le bilan de débrouillage en ville retrouve :
créatininémie à 350 pmoi/L avec DFG estimé selon CKD-EPI à 14 mL/min
kaliémie à 5,5 mmol/L
- numération formule sanguine et plaquettes normale
C réactive protéine (CRP) à 3 mg/L

Question 1 :
Quels sont les 3 éléments en faveur d'une insuffisance rénale aigue chez ce patient ?

• Absence d'antécédent d'insuffisance rénale

• Absence d'anémie
• Obstacle des voies urinaires très probable

Question 2 :
Quelles sont les 3 mécanismes/types pouvant conduire à une insuffisance rénale aigue?

• Organique (parenchymateuse)
• Obstructive
• Fonctionnelle

Question 3 :
3A. Quels examens complémentaires biologiques (maximum 10) prescrivez-vous en première
intention afin d'étayer vos hypothèses diagnostiques et qui manquaient au bilan réalisé ?

• Calcémie, albuminémie, urée plasmatique, natrémie, ionogramme urinaire, urée

urinaire, protéinurie et créatininurie sur échantillon, PSA total, ECBU avec
leucocyturie et hématurie
 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

3B. Quel examen complémentaire morphologique demandez-vous en première intention afin

d'étayer vos hypothèses diagnostiques et qui manquait au bilan réalisé ?

• Échographie des voies urinaires à la recherche d'une dilatation des CPC et mesure du
résidu post mictionnelle

Question 4 :
Quels sont les 4 critères biologiques (en précisant leur seuil) en faveur d'une insuffisance rénale
fonctionnelle ?

• Urée plasm / Créatinine plasm > 100

• Créatinine urinaire / Créatinine plasm > 30
• Na urinaire / K urinaire < 1
• Na urinaire < 20 mmol/l

Remarque :

IRA fonctionnelle IRA organique

Natriurèse < 20 mmol/L > 20 mmoi/L

Una/Uk <1 >1

Ucréat/Pcréat >40 <40

Uurée/Purée >10 <10

Purée/Pcréat >100 50

Question 5 :
Le bilan est en faveur d'une insuffisance rénale aigue non fonctionnelle.
Quel est le mécanisme le plus probable chez ce patient ?

• Insuffisance rénale aigue obstructive

Remarque :
Sur obstacle des voies urinaire basses (HBP, cancer de prostate...)

Question 6 :
Quel est l'élément principal de la prise en charge à proposer à ce patient ?

• Dérivation des urines en urgences par cathéter sus pubien

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 ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Question 7 :
Quelle complication grave peut survenir dans les premières heures ?

• Syndrome de levée d'obstacle

Remarque :
L'évacuation des urines doit être lente et fractionnée avec apports hydrosodés
compensatoires secondaire à la polyurie et surveillance et correction des troubles hydro­
électrolytiques.

Sujet : N°4

Un homme se présente aux urgences pour asthénie envoyé par son médecin traitant. Il est
âgé de 53 ans et n'a pas d'antécédent notable. Voici son bilan sanguin effectué en ville :
Hb=7,9 g/dL; VGM = 80 fL, plaquettes = 550.000/mm3.

Question 1 :
Quelles sont les 2 principales causes d'anémie normo/microcytaire à évoquer en priorité chez
lui ?

• Hémorragique
• Inflammatoire

Question 2 :
La CRP est à 50 mg/L avec une ferritinémie à 60 ng/mL (normes du laboratoire 30-150). Il
présente un amaigrissement de 2 kg en 3 mois avec une asthénie et épisode de rectorragies.
Quelles sont les 2 principales hypothèses de maladie sous-jacente à évoquer?

• Cancer du colon
• MICI (Rectocolite hémorragique)

Question 3 :
Pensez-vous utile de mesurer la vitesse de sédimentation chez ce patient ?

• Non, risque de faux positif de la VS secondaire à l'anémie

365
ANNALES PAE MÉDECINE GÉNÉRALE I 2021

Remarque :
® Causes de VS augmentée sans rapport avec une inflammation :
® Problème technique
• Anémie sévère
» Hypercholestérolémie
• Traitement par héparine
® Hypergammaglobulinémie
® Variation physiologique : grossesse, sujet âgé >50 ans

Question 4 :
Quelle(s) sont les 4 anomalie(s) biologique(s) que l'on peut voir en cas de syndrome
inflammatoire biologique prolongé ?

• Thrombocytose
• Hyperleucocytose
• CRP élevée
• Anémie microcytaire

Sujet : N°5
QUESTIONS ISOLÉES

Question 1 :
Citez les 2 principales causes d'hypercalcémie chez un sujet adulte

• Hyperparathyroïdie primaire
• Néoplasie

Remarque :
Les causes iatrogènes sont plutôt rares (10% des cas)

Question 2 :
Un sujet adulte est en anasarque, citez les 3 causes les plus fréquentes à évoquer ?

• Syndrome néphrotique
• Insuffisance rénale chronique pré-terminale
• Insuffisance cardiaque globale
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Remarque :
Et insuffisance hépatique

Question 3 :
Une femme de 60 ans ayant une hépatopathie alcoolique chronique connue se présente aux
urgences pour une anémie à 6 g/dL. Quelles sont les 3 principales causes à évoquer dans ce
contexte et sur ce terrain ?

• Hémorragie sur rupture de varice œsophagienne ou gastrique

• Hémorragie sur ulcère gastroduodénal
• Hémorragie sur gastropathie d'hypertension portale

Question 4 :
Quelles sont les 2 grandes étiologies à évoquer devant un œdème localisé de membre inférieur ?

• Thrombose veineuse profonde

• Érysipèle

Remarque :
Et les obstacles lymphatiques sur cancer ou adénopathies compressifs

Question 5 :
Quelles sont les 2 principales causes à évoquer devant un prurit chez un patient sans domicile
fixe qui arrive aux urgences ?

• Parasitose (gale)
• Piqûre d'insectes (punaise)