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Lithium: médicament et intoxication

Article in Forum Médical Suisse ‒ Swiss Medical Forum · June 2001

DOI: 10.4414/fms.2001.04170

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Thomas E Schlaepfer
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 CABINET Forum Med Suisse No 23 6 juin 2001 613

Lithium: médicament trie, elle était à 0,98 mmol/L (normes 0,5–1,0,

pour les vieillards 0,4–0,6), la créatinine à 107
µmol/L.

et intoxication En fonction de cette symptomatologie clinique,

le diagnostic probable d’intoxication au lithium
semble se confirmer, et ce traitement est inter-
rompu immédiatement. Deux jours plus tard,
F. Trümpler, T. Schläpfer
son goût métallique dans la bouche a diminué,
et elle n’a plus de diarrhée. Sa démarche est en-
core hésitante et elle se plaint de tremblements
Réaction violente après des mains. Sa symptomatologie dépressive re-
prend le dessus avec une fatigue matinale.
administration de lithium Après trois autres jours, la patiente signale
à une femme âgée dépressive qu’elle peut porter à ses lèvres des tasses à moi-
tié pleines. Mais elle se plaint toujours d’agita-
Cette patiente née en 1933 a présenté en 1956 tion interne, et son «bloc» dans la poitrine a
un épisode dépressif post-partum. En 1959, nettement réapparu. Douze jours après son ad-
après la naissance de son second enfant, elle a mission, tous les symptômes d’intoxication au
présenté une grave récidive dépressive, qui a lithium ont disparu. Ses résultats se sont en-
duré une année malgré l’électroconvulsivothé- suite stabilisés à 0,04 mmol/L pour le lithium,
rapie. En 1967, première hospitalisation avec 103 µmol/L pour la créatinine.
diagnostic de dépression endogène. En 1996, L’indication à un traitement de lithium était
après une opération pour lithiase vésiculaire, clairement donnée chez cette patiente. Elle
état euphorique, qui a évolué vers une dépres- souffre d’une dépression endogène, dont la der-
sion en 1997 et qui n’a pas réagi durablement nière phase est apparue il y a une année et dure
à Tofranil®, Ludiomil®, Anafranil®, Seropram®, encore, malgré l’augmentation des doses suivie
ni à des associations de ces médicaments. Puis de traitements combinés. Il n’y a aucune
en 1998, tentative avec le lithium, qui a semblé contre-indication absolue, et les créatininémies
stabiliser l’humeur au début. Après une aug- limites auraient dû faire demander un contrôle
mentation rapide des doses, apparition d’effets de la fonction rénale [2]. Le psychiatre de cette
indésirables gênants sous forme de tremor patiente s’est imprudemment fié à une seule li-
marqué, diarrhée profuse, faiblesse dans les thiémie de 0,9 mmol/L, sans la contrôler dans
membres inférieurs et démarche très hésitante. les deux semaines ayant précédé l’hospitalisa-
Une dysgueusie lui a fait perdre 7 kg (de 90 à tion, et sans réduire la dose chez une personne
83 kg) en quatre semaines. La décision de l’hos- d’un certain âge, ce qui est habituel. La diar-
pitaliser a fait suite à une remarque de l’une de rhée a encore fait augmenter la concentration
ses petites filles (infirmière de profession): du lithium sous l’effet des pertes liquidiennes
«Grand-mère, tu deviens intoxiquée par tes mé- [4, 11, 15]. Le tremor, le ralentissement psy-
dicaments!». La dernière lithiémie était à 0,9 chomoteur, l’inappétence et la diarrhée, pre-
mmol/L deux semaines avant son admission. mières manifestations d’une intoxication, au-
Lors de son entrée dans le service de psychia- raient dû rendre ce psychiatre plus attentif [6].

Mécanisme d’action
et pharmacocinétique
Nous partons actuellement du principe que l’ef-
fet prophylactique et antidépresseur du lithium
résulte d’une amélioration des fonctions séro-
Tableau 1. Contre-indications toninergiques [7]. Une inhibition des récep-
à un traitement par le lithium. teurs dopaminergiques est supposée être à la
base de son effet antimaniaque. Du fait de ses
absolues
marges thérapeutiques étroites, il faut
Insuffisance rénale à un stade avancé connaître quelques notions de sa pharmacoci-
Maladie cardio-vasculaire grave nétique. Le pic de concentration sanguine est
Correspondance: relatives atteint 2–4 heures après la prise, et l’état
François Trümpler d’équilibre après 3–5 jours. Le lithium n’est pas
Régime sans sel ou amaigrissant
Policlinique de psychiatrie
Traitement par diurétiques
métabolisé, son excrétion se fait pratiquement
de l’enfant et de l’adolescent
Effingerstrasse 12
en totalité par les reins. La demi-vie du lithium
Maladies gastro-intestinales
CH-3011 Berne varie considérablement d’un individu à un
Hypothyroïdie et maladie d’Addison
autre, de 7–33 heures (normalement 24
frantru@hotmail.com heures).
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Information du patient Cette propriété du lithium est associée à son

effet antiagressif. Dans le traitement de la dé-
et traitement pression, le lithium n’est habituellement utilisé
ni en monothérapie, ni comme premier médi-
Comme le montre ce cas d’exemple, l’explica- cament. Mais dans les dépressions réfractaires
tion donnée au patient est la condition majeure à tout traitement, le lithium est une alternative
de l’efficacité du traitement par le lithium [7]. thérapeutique importante. Si aucune améliora-
Pour ce faire, la «Brochure d’information sur tion n’est constatée après deux semaines, cette
les troubles affectifs et le lithium» est utile, qui tentative peut être abandonnée [4]. Chez le
contient un agenda pour la reconnaissance et vieillard, les deux tiers de la dose usuelle sont
le contrôle des signaux d’alarme, et un plan généralement suffisants, car la concentration
d’urgence. En raison de la possibilité de mal- thérapeutique est plus rapidement atteinte par
formations cardio-vasculaires au premier tri- diminution de la fonction rénale, de l’apport li-
mestre de la grossesse, les femmes en âge de quidien et des liquides totaux de l’organisme.
concevoir doivent recevoir toutes les explica- En règle générale, ce traitement s’étend sur une
tions nécessaires sur les risques éventuels année au moins, mais il est la plupart du temps
avant de commencer ce traitement, et être mo- sans limites. L’arrêt du lithium impose une cer-
tivées pour une méthode anticonceptionnelle taine prudence vu la disparition de son effet an-
efficace [4, 6, 7]. Le lithium passe pour être le tisuicidaire.
médicament de choix des troubles schizo-af- Le lithium peut perdre son effet prophylactique
fectifs, du fait de la possibilité d’une rémission dans l’hypothyroïdie [4]; les résultats de nou-
totale et de son effet antisuicidaire marqué. velles études montrent que des valeurs de T4
libre pendant le traitement de lithium s’accom-
pagnent d’une accentuation de la dépression
[11]. Des interruptions de quelques jours, voire
semaines, de la prophylaxie par le lithium ne
Tableau 2. Mise en route du traitement de lithium. font aucun mal, et sont indiquées lors de: état
fébrile, gastro-entérite, colite, avant une nar-
Anamnèse rein, cœur, thyroïde, grossesse, médicaments, évolution
cose, en raison de l’effet prolongé de la succi-
de la dépression. nylcholine [4].
Etat physique avec poids corporel, circonférence du cou.
Laboratoire (formule sanguine, vitesse de sédimentation, examen d’urine)
et surtout créatinine, électrolytes, glycémie, TSH, évent. test
Effets indésirables
de grossesse ou lipides sanguins
(sur la base de l’anamnèse/examen clinique) Les problèmes initiaux concernent surtout le
Clinique ECG, TA et pulsations, évent. EEG si suspicion de problème tube digestif, avec nausée, vomissement, dou-
cérébral organique leurs abdominales, diarrhée (avec les spéciali-
A 10 jours au plus tard, contrôler la lithiémie. La dose doit être fixée en fonction
tés retard) et inappétence (10%). Ils peuvent
de la concentration sanguine, vu les marges thérapeutiques étroites [6, 7, 9]: spontanément disparaître après changement
0,4–0,6 mmol/L chez les patients gériatriques
de spécialité (p.ex. si problèmes gastriques, ci-
trate au lieu de carbonate de lithium), diminu-
0,6–0,8 mmol/L en prophylaxie à long terme des psychoses affectives et schizo-affectives
tion de la dose ou prise avec un repas [4, 6].
0,5–0,7 mmol/L en association aux antidépresseurs
L’effet indésirable rénal le plus important est
0,5–1,0 mmol/L en monothérapie d’une dépression aiguë une diminution de la capacité de concentration
1,0–1,2 mmol/L dans le traitement des manies de l’urine, pouvant entraîner une sensation de
soif (polydipsie, polyurie). Ce mécanisme fait
que 10–30% des patients verront leur poids
augmenter [9, 11, 14]. Une étude rétrospective
ayant porté sur 718 patients a découvert une
Tableau 3. Interactions médicamenteuses. incidence d’hypothyroïdie induite par le lithium
de 10,4%. Chez les femmes de 40–59 ans, cette
Les substances suivantes font augmenter la lithiémie: acide acétylsalicylique, tétra- incidence dépasse les 20% au cours des deux
cyclines, méthyldopa, indométacine, phénylbutazone, thiazides, carbamazépine, premières années d’un traitement de lithium
phénytoïne, diclofénac, furosémide, spironolactone et antagonistes du récepteur AT2. [3]. Ce collectif doit donc être informé par le dé-
Les substances suivantes font baisser la lithiémie: alcool, neuroleptiques, antagonistes tail de cet effet indésirable.
du Ca, caféine à hautes doses, pH alcalin sur régime végétarien.
Prudence lors de la prise en parallèle d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs
de l’ECA, antibiotiques néphrotoxiques. Des études gérontopsychiatriques récentes ne Signes d’intoxication
montrent aucune intolérance ni signe de syndrome sérotoninergique sous lithium en
association aux ISRS. Toute association aux diurétiques thiazidiques est formellement Les signes d’intoxication apparaissent généra-
contre-indiquée [4]. lement à partir d’une lithiémie >1,5–2,0 mmol/
L. A 2,5–3,0 mmol/L, il s’agit d’une intoxication
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grave. Ces signes d’intoxication se manifestent tration glomérulaire et intensité de l’intoxica-

lentement [7]! tion. Les premiers signes perceptibles d’un effet
Comme une intoxication s’accompagne souvent du lithium sur la capacité du rein de concentrer
d’une insuffisance rénale, cela peut mettre en l’urine sont une polyurie et une nycturie. La ca-
route un cercle vicieux. 30% des patients mon- pacité de concentration doit être mesurée sur
trent une corrélation entre diminution de la fil- les urines de 24 heures. Si elle est diminuée, il
faut examiner de plus près la fonction rénale.
Le lithium est l’une des causes fréquentes d’un
Tableau 4. Signes d’intoxication. diabète insipide néphrogène [2]. Si la lithiémie
est >2,5 mmol/L, l’hémodialyse est indiquée
Initiaux Nausée, vomissement, diarrhée, inappétence, apathie, ralentissement psy- comme traitement de choix. Les complications
chomoteur, somnolence, vertige, élocution indécise, ataxie, nystagmus, d’une intoxication peuvent se manifester après
adiadococinésie, Romberg positif. Tremor grossier des mains et contractions deux semaines, voir plus tard dans certains cas.
musculaires fasciculaires sont les premiers signaux d’alarme [6]. Il y a menace vitale à partir de concentrations
Tardifs Rigidité, hyperréflexie, crampes de l’écrivain, crise d’épilepsie, troubles de >3,5 mmol/L [4]. Des lithiémies de 4–6 mmol/L
conscience pouvant aller jusqu’au coma, insuffisance rénale avec oligurie, peuvent être mortelles.
état de choc, arrêt cardiaque.

Traitement d’une
intoxication par le lithium
Arrêter le lithium! Doser la lithiémie, la créati-
Quintessence nine, le Na+ et le K+. Traitement symptomatique
et évent. lavage gastro-intestinal par solution
 Les sels de lithium sont toujours le traitement et la prophylaxie de choix
de Fordtran (1–2 L/h). Le charbon activé ne sert
des troubles bipolaires.
à rien, car il n’adsorbe pas le lithium. Corriger
 Il n’y a pour l’heure aucune alternative thérapeutique équivalente. tout déséquilibre hydroélectrolytique. L’hospi-
talisation dans un service de soins intensifs est
 La toxicité considérable des sels de lithium est souvent sous-estimée.
indispensable dans une situation dramatique!
 Malgré tout cela, un traitement par le lithium efficace et pratiquement
dépourvu d’effets indésirables est simple à suivre, pour autant que Remerciement
certaines règles et précautions soient respectées. Je remercie Mme Dr Liselotte Gerber pour son
inspiration de cet article.

Références
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