Thérapie cognitive-comportementale:

Qui ? Quand ? et Comment?

Techniques de base

Dre Mélanie Joanisse, C.Psych

Objectifs de la présentation

 Retour sur la conceptualisation de cas en TCC

 Techniques importantes en TCC

 Comment choisir les techniques ?

 Quelques techniques utiles pour le contexte des soins

primaires
La conceptualisation TCC

 Qu’est-ce que la conceptualisation de cas ?

 Équivalent à : Évaluation, dx, et Plan tx en médecine

 Qu’est-ce qui se passe ?

 Facteurs prédisposants
 Ce qui rend la personne plus vulnérable au
développement de la problématique
 Facteurs précipitants
 Ce qui a instigué ou intensifié les vulnérabilités (début du
problème)
 Facteurs de maintien
 Ce qui fait que les difficultés perdurent
 Les techniques de base de la TCC

Techniques cognitives en TCC Techniques comportementales en TCC

•Analyse rationnelle (événement, •Activation comportementale

pensées, émotions, physiologie) •Exposition in vivo
•Analyse fonctionnelle •Exposition intéroceptive
•Auto-observation des pensées •Assignations à la maison
•Psychoéducation •Expériences comportementales
•Restructuration cognitive •Prendre des risques; essayer un
•Questionnement socratique nouveau comportement
•Découverte guidée •Tester une hypothèse
•Vérification d’hypothèses •Jeux de rôles avec thérapeute
•Recadrage •« Skills training »
•Exposition en imagination •Exposition et prévention de la réponse
•Le pire scénario / Projection dans le •Retarder la gratification (forme
temps d’exposition et prévention de la
réponse)
•Relaxation
•Résolution de problèmes
•Contrôle du stimulus
•Carte de « coping »
 Les techniques de base de la TCC

Techniques
Techniques
comportementales
cognitives en TCC
en TCC
•Identification des •Activation
pensées comportementale
•Restructuration •Exposition in vivo
cognitive •Exposition
intéroceptive
•Expériences
comportementales
•Relaxation
 La conceptualisation TCC

Expériences passées Vulnérabilité biologique

Schéma/croyance fondamentale

Croyances intermédiaires/Règles/Attentes
(Si….alors….)

Situation Pensées automatiques

Comportements Émotions

Sensations
Technique 1: identification des
pensées
Les différents niveaux de cognitions
Schémas/Croyance
s

Distorsions
cognitives

Pensées
automatiques
 Technique 1: identification des
pensées
 Les différents niveaux de cognitions
Schéma Distorsions Pensées automatiques

Je ne suis pas aimable. « devrait/shoulds » Je dois avoir des A+

Je dois impressionner dans tous mes cours.
pour être aimée, si non
les autres vont me
rejetées
Je suis incapable seule. Étiquetage Je suis un échec.
J’ai besoin des autres
pour réussir.
Technique 1: identification
Technique 1: identification

 Identification des pensées automatiques

 Questionnement lors de l’entrevue clinique
 Lorsque X se produit, qu’est-ce qui te vient à l’esprit?
 Tableau des pensées peut être utile
 Voir quelles sont les pensées qui semblent liées à des
émotions plus fortes

 Identification des distortions cognitives

 Erreurs de pensées

 Identification des schèmes ou croyances fondamentales

 Utilisation de la technique de descente verticale

Visions Descriptions Types de pensées
automatiques reliées

Vision négative de soi Exigences élevées envers soi Je dois faire les choses
Autocritique parfaitement/Il faut
Sur-responsabilité (se blâmer) C’est ma faute si je n’ai
Négliger ses forces pas réussi
Exagérer ses faiblesse Je suis nulle
Minimiser les résultats positifs Elle est juste gentille
S’étiqueter (quand l’autre donne un
Se définir par nos actions/résultats compliment)

Vision négative des Lire les pensées des autres et Il est sans cœur
autres (du monde) s’imaginer des perceptions négatives Ils sont tous incompétents
Tendance à blâmer les autres Elle ne m’aime pas
Tendance à anticiper des réactions Elle va se fâcher
négatives de l’autre
Vision négative du Tendance à anticiper le pire Si j’échoue, ça va être la
futur Surestimer la probabilité pire chose de ma vie
d’événements négatifs dans le futur Je ne serais jamais
Utilisation de termes absolus (jamais, capable de m’en
toujours, aucun) remettre
Je vais tomber malade
ou avoir un accident
Je vais jamais me trouver
un emploi
Je ne serai jamais
heureux
 Technique 1: Identification
 Descente verticale (flèche descendante)
 P: Je dois mettre les besoins de mes enfants en premier, car si je
ne le fais pas, je vais me sentir mal
 T: Qu’est-ce que cela voudrait dire pour toi de mettre tes
besoins en premier ?
 P: Que je suis égoïste
 T: Et si tu étais égoïste, qu’est-ce que cela voudrait dire pour toi
(ou à propos de toi)
 P: Que je suis pas une bonne personne
 T: et si tu n’étais pas une bonne personne, qu’est-ce que cela
voudrait dire à propos de toi
 P: Les autres ne vont pas m’aimer

Croyance fondamentale: je dois mettre les besoins des autres en

premier pour qu’ils m’aiment (vision des autres/monde)
Croyance fondamentale: Je suis pas une bonne personne (vision de
soi)
Technique 1: Identification
 Descente verticale (flèche descendante)
 P: Les autres vont me rejeter si je demande de l’aide
Technique 2: Restructuration cognitive

 Suite à l’identification des schèmes, croyances, et pensées

automatiques, il est important:
 D’évaluer ces dernières
 Justes et réalistes ?
 Se prêtent à l’approche scientifique?
 Probables?
 De les remplacer:
 Par des des pensées alternatives plus adaptées
 Technique 2: Restructuration cognitive
Vision de soi Question pour évaluer
Exigences élevées • Est-ce que cette règle ou
standard s’applique aux autres?
Par ex: je dois faire les chose à 100%
si non ça ne vaut pas la peine • Quels sont les
avantages/désavantages
d’utiliser ces standards élevés
(les «devrait, faudrait») vs
avantage/désavantage d’utiliser
«ça serait agréable, préférable,
bien…».
• Quel est le pire qui puisse arriver
si la règle/standard n’est pas
maintenu ?
• Dans une journée, un mois, un
an, est-ce que le fait de ne pas
avoir rencontré cette exigence
 Technique 2: Restructuration cognitive
Vision de soi Question pour évaluer
Autocritique • Définir le terme
• Avocat du diable
Par ex., Je suis un échec
• Quelles sont les preuves pour
et contre que je suis X ?
• Qualité des faits sur lesquels je
base ma conclusion?
• Double standard
• Si un ami ou parent était
dans la même situation, est-
ce que ma conclusion serait
la même?
 Technique 2: Restructuration cognitive
Vision des autres Question pour évaluer
Lire les pensées des autres et • Demander les preuves pour et
s’imaginer qu’ils nous perçoivent de contre. Sur quels éléments de
façon négative preuves se fondent cette pensée?
• Est-ce qu’il y aurait d’autres
explications possibles? Quelle est
l’explication la plus probable?
• Qu’est qui arriverait si cette
personne ne t’aime pas? Qu’est-
ce qui changerait/resterait le
même?
 Technique 2: Restructuration cognitive
Vision du futur Question pour évaluer
Pensées catastrophiques ou • Quel serait le pire scénario?
tendance à anticiper le pire
• Quel est la probabilité que le pire
ne survienne?
• Prendre chaque élément du
scénario et calculer la
probabilité (ex: 0.50 x 0.50 …)
• Faire la différence entre
probable et possible
• Si le pire survient, est-ce que je
serais en mesure de le gérer?
Technique 2: Restructuration cognitive

 Remplacement des pensées

 Suite à l’évaluation, il est important de mettre en place des
pensées plus réalistes

 Les pensées réalistes sont:

 plus nuancées que les pensées mésadaptées
 Basées sur des preuves/faits
 Basées sur de l’information de bonne qualité

 Important de vérifier le niveau de croyance dans la nouvelle

pensées
 Si moins de 50 % = il faut ré-évaluer

 Important de vérifier impact émotionnel des nouvelles pensées

Technique 2: Restructuration cognitive

 Un exemple
 Suite à son dx de maladie cardiaque, Mr. X n’est plus en
mesure de faire les mêmes activités qu’il faisait auparavant.
Il rapporte se sentir déprimé suite à une sortie avec des amis.

 À vous de pratiquer….
 Identifier situation, pensées, émotions/sensations,
comportements
 Identification de la pensée ou croyance à travailler
 Quelles techniques de RC est-ce que vous utiliseriez?
Technique 3: Expériences comportementales

 Qu’est-ce qu’une expérience comportementale?

 « expérience » qui aide à mettre au défi une pensée ou
croyance
 Patient agit comme un scientifique qui tente de tester une
hypothèse
 Si je fais X, alors Y va se produire

 Important de le faire….
 Lorsqu’une personne a tendance à anticiper le pire
 Que la personne sous-estime sa capacité à gérer une
situation
 Lorsque la RC ne semble pas suffisante
 Technique 3: Expériences comportementales

 Planification de l’expérience comportementale

 Préciser l’hypothèse anticipée et l’hypothèse alternative

 Hypothèse anticipée: si je vais à la soirée chez X, je ne vais pas avoir de
plaisir
 Niveau de croyance = 0 à 100 %
 Hypothèse alternative: si je vais à la soirée chez X, je vais avoir quelques
moments de plaisir
 Niveau de croyance = 0 à 100 %

 Planifier où, quand, comment, durée

 Évaluation de l’expérience comportementale

 Est-ce que ce que j’avais prédit est survenue ?
 Quels sont les éléments qui concordent ou pas avec mes prédictions?
 Qu’est-ce que j’ai appris de cette expérience?
 Technique 4: Activation comportementale

 Qu’est-ce que l’activation comportementale?

 Rationnel = Augmentation du nombre d’agents de renforcement
dans la vie du patient
 Augmenter les chances de ressentir des émotions positives afin
de contrer la diminution de l’humeur
 Augmenter le niveau de fonctionnement
 Afin de contrer les comportements ou stratégies problématiques
(par ex., ne rien faire, s’isoler, dormir la majorité du temps) qui
maintiennent les difficultés
 Quand utiliser l’activation comportementale?
 Généralement une technique de première ligne
 Pour les patients ayant peu d’insight ou des difficultés cognitives
 Technique 4: Activation comportementale

 Les formes d’activation comportementale

 Augmentation des activités plaisantes
 Débuter avec des activités que la personne fait déjà, mais augmenter la
fréquence
 Débuter avec des activités que la personne accomplissaient dans le passé
 Avant la dépression, qu’est-ce qui générait du plaisir ?
 Introduction de nouvelles activités

 Augmentation des activités productives ou qui vont améliorer les

conditions de la personne
 Permet de ressentir un sens d’accomplissement et de compétence
 Aider à minimiser l’évitement
 Aide avec l’espoir

 Augmentation des contacts interpersonnels significatifs

 Le soutien social est très important pour bâtir la résilience
 Technique 4: Activation comportementale

 Les concepts importants à introduire avec l’activation

comportementale
 Agir avant de se sentir mieux
 Gérer les attentes (faire attention au tout ou rien)
 Buts doivent être concrets et réalisables
 Objectifs SMART
 Vérifier si l’environnement de la personne supporte les
changements
 Peut être bien de planifier à l’avance ou d’introduire un membre de la
famille comme « coach » initial
 Les encourager à mettre l’accent sur les comportements sains et non
sur les comportements dépressifs
 Technique 4: Activation comportementale

 Les concepts importants à introduire avec l’activation

comportementale
 Vérifier les obstacles à la complétion des activités
 Motivation ?
 Découper les tâches en mini-tâches
 Cartes qui facilitent la motivation
 Techniques de dé-fusion de la pensées (ACT) peuvent être utiles
 Incapable d’identifier des tâches plaisantes ?
 Il existe des listes d’activités plaisantes
 Par ex., DBT: Big list of pleasurable activities
 Importance de l’activité?
 Peut-être que la complétion n’est pas importante
 Choix des activités est important (voir sphères de ACT)
 Technique 4: Activation comportementale

 Les concepts importants à introduire avec l’activation

comportementale
 Vérifier si la personne a fait les activités et l’impact sur
l’humeur
 Si on oublie de vérifier = personne risque
d’abandonnée (surtout au début)
 Vérification par clinicien et patient
 Technique 5: L’exposition

 Qu’est-ce que l’exposition?

 Basée sur le conditionnement classique
 SC (stimulus non axiogène)–SI (événement traumatisant ou
conséquences graves imaginées) = RI (anxiété)
 SC = RC
 Ex: Exigences de travail = anxiété
 Impact sur notre système limbique = la personne réagit comme
s’il y avait un danger réel
 Également conditionnement opérant
 Évitement =diminution de l’anxiété = renforcateur négatif du
comportement d’évitement
 Le problème = personne n’est pas en mesure d’apprendre que
le stimulus n’est pas menaçant.
 Technique 5: L’exposition

 Utilisation de l’exposition pour différents troubles

 Par ex., TAG, ESPT, TP, TOC, PS (surtout les troubles anxieux).
 Certaines expositions sont plus liées à certaines problématiques
 TP = exposition interoceptive
 PS = exposition à des situations réelles (in-vivo)
 TAG/ESPT = exposition en imagerie
 Technique 5: L’exposition

 Comment utiliser l’exposition ?

 Expliquer le rationnel au patient (car très contre-intuitif)
 Psychoéducation sur l’anxiété
 Pas dangereux, réaction normale et adaptée, expliquer les
symptômes physiologiques et leur fonction

http://emetophobie.forumpro.fr/t39-la-tcc-en-simplifie
 Technique 5: L’exposition

 Comment utiliser l’exposition ?

 Exposition interoceptive
 Faire une liste des sensations physiques qui génèrent de l’anxiété sur 10
 Mettre en ordre (faire une hiérarchie)
 Peut également les induire 1x en séance et voir ce qui génère le plus de
peur si pt n’est pas certain
 Générer les sensations physiques
 Pt se concentre sur les sensations
 Prends SUDS à tous les 5 mins

 Objectifs =habituation aux sensations et permettre de recadrer les croyances

erronées du patient que ces sensations sont dangereuses.

 Mêmes principes: déconditionnement, apprentissage par répétition et

extinction des stratégies d’évitement
Leahy (2012)
 Technique 5: l’Exposition

 Comment utiliser l’exposition ?

 Exposition interoceptive
 Comment est-ce que vous pourriez générer ces sensations ?
 Sensation de manquer d’air
 Palpitations
 Dépersonnalisation
 Étourdissements
 Parasthésie
 Chaleurs/transpiration
 Technique 5: l’Exposition

 Comment utiliser l’exposition ?

 Exposition interoceptive

(Foldes-Busque, Marchand et Landry, 2007)

 Technique 5: L’exposition

 Comment utiliser l’exposition ?

 Exposition in-vivo
 Identifier situations évitées
 Identifier niveau de détresse sur 10
 Mettre en ordre (hiérarchie)

 Les comportements sécurisants/garanties sécurisantes peuvent être inclues

dans les premières expositions, mais le pt doit être conscient qu’elles devront
être éliminées dans le futur
 Ex: si la personne ne peut pas faire la première exposition sans la garantie
sécurisante (le faire est mieux qu’éviter!)

 Parfois, il peut être utile de faire une liste des comportements sécurisants
 Peut permettre d’identifier si ces comportements ont été utilisés durant les
expositions
 Doit également travailler à réduire/éliminer ces derniers
 Certains exemples:
 Présence d’une autre personne
 Boisson ou nourriture
 Autres…
Leahy (2012)
 Technique 5: L’exposition

 Comment utiliser l’exposition ?

 Exposition in-vivo
 Faire la liste d’exposition à différentes situations
 Début avec celle générant le moins d’anxiété
 Si toutes les situations génèrent trop d’anxiété, peut commencer
par l’exposition en imagination

 Objectif = tolérance à l’anxiété et non élimination complète

 Peut arrêter l’exposition quand
 1) En mesure de tolérer l’anxiété (détresse est minimale)
 2) Désir de s’échapper n’est plus présent ou rapidement toléré
 3) Croyance que quelque chose de dangereux va se produire a
été recadrée
 4) N’utilise plus de comportements d’évitement/guaranties
sécurisantes

 Important de s’exposer dans plusieurs contextes

 Peut être utile de demander au pt de prédire ce qui va se produire
avant l’exposition et de prendre le temps de vérifier après l’exposition si
ses prédictions étaient réalistes ou non
Leahy (2012)
 Technique 6: La relaxation

 Pourquoi parler de relaxation ?

 Efficace, rapide, peu dispendieuse

 Respiration par le diaphragme en pleine conscience

 Exercice ensemble
 Étude de cas
 Mme X est une mère de 2 jeunes enfants depuis environ 6 mois, elle fait
des attaques de panique 1x par 2 mois.

 Elle dit néanmoins être une personne très anxieuse, et ce, depuis
longtemps. Elle dit se mettre beaucoup de pression sur les épaules. Elle
croit qu’elle échoue comme mère, puisqu’elle n’est pas en mesure de
tout faire à la maison

 Elle ressent beaucoup de tension musculaire, et à des maux de têtes.

 Elle note que son conjoint lui offre peu de soutien. Elle dit que depuis la
naissance de leur deuxième enfant, leur relation s’est détériorée

 Elle prend très peu de temps pour elle-même, car elle doit également
prendre soin de son père qui est très malade. Sa mère est décédé
l’année dernière

 Hx familiale: mère était très critique et père absent

 Étude de cas
 À vous de conceptualiser et identifier un plan de tx

 Rappel pour la conceptualisation:

 Identifier la situation/problème
 Hypothèses sur les schèmes envers soi, autres ou futurs?
 Lien entre pensées, émotions, sensations et comportements

 Pour le plan de tx:

 Si vous aviez seulement 2 rencontres avec elle, qu’est-ce qui
serait une priorité?
 Si vous auriez 10 rencontres ?
 Si vous en auriez 20 ?
 Autres approches appropriées?
 Consolidation de vos acquis
 Quels sont les éléments que vous connaissiez déjà ? Meilleure
maitrise maintenant?

 Qu’est-ce que vous avez appris de nouveau?

 Qu’est-ce que vous désirez développer davantage?

Ce n’est qu’un début…………

Questions et commentaires?

 melaniejoanisse@montfort.on.ca
 Références intéressantes
Voir les lectures suivantes (pour évidences empiriques):
Butler AC, Beck JS: Cognitive therapy outcomes: a review of meta-analyses. J
Norwegian Psychol Assoc 2000; 37:1–9

Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al: Cognitive Therapy of Depression. NewYork,
Guilford, 1979

Clark DA, Beck AT, Alford BA: Scientific Foundations of Cognitive Theory and
Therapy of Depression. New York, Wiley, 1999

Rector NA, Beck AT: Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an

empirical review. J Nerv Ment Dis 2001; 189:278–287

 Lam DH, Watkins ER, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, Parr-Davis G,

Sham P: A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse
prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen
Psychiatry 2003; 60:145–152.
 Références intéressantes
Voir les lectures suivantes (pour techniques précises ou livres à
recommander):
 Willam et al., (2009). Collaborative Case Conceptualization:
Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy. The
Guildford Press.
Otto, M. W. et al. (2011). 10-minute CBT: Integrating Cognitive-
Behavioural Strategies into your practice. Oxford University Press.
Leahy, R.L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practicioner’s guide. The
Guildford Press.
Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind Over Mood: Change How
You Feel by Changing the Way You Think. The Guildford Press.
Burns, D. D. (1999) The Feeling Good Handbook. Penguin Group.
Forsyth, J., Eifert, G. H. (2007) The Mindfulness & Acceptance Workbook
for Anxiety. Raincoast Books.