Open Access

Case report
Orage rythmique chez un patient porteur d’une cardiomyopathie
dilatée et un défibrillateur automatique implantable (DAI)

Severe ventricular arrhythmias in a patient with dilated cardiomyopathy and

automated implantable defibrillator (AID)

Stéphane Méo Ikama1,&, Jospin Makani1, Bertrand Ellenga-Mbolla1, Louis Igor Ondze-Kafata1, Thierry Raoul Gombet2, Gisèle
Kimbally-Kaky1

1
Service de Cardiologie, CHU de Brazzaville, Congo, 2Service des Urgences, CHU de Brazzaville, Congo

&
Corresponding author: Stéphane Méo Ikama, Service de Cardiologie, CHU de Brazzaville, Congo

Mots clés: Arythmie ventriculaire, cardiomyopathie dilatée, DAI, Congo

Received: 16/03/2017 - Accepted: 27/03/2017 - Published: 11/05/2017

Résumé
Les arythmies ventriculaires graves sont fréquentes au cours de l’insuffisance cardiaque, mettant en jeu le pronostic vital du fait du risque accru de
mort subite. Leur prise en charge efficace reste limitée en Afrique Subsaharienne, du fait des moyens limités ou non disponibles comme le
défibrillateur automatique implantable (DAI). Nous rapportons l’observation d’un patient de 56 ans, porteur d’une cardiomyopathie dilatée non
ischémique à fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) très abaissée, et qui a bénéficié en 2012 de l’implantation d’un DAI en prévention
primaire de mort subite pour des arythmies ventriculaires. Le traitement d’entretien associait un diurétique, un IEC, et un anti-vitamine K. Le
patient a présenté au mois de novembre 2014 des épisodes itératifs de décharges électriques délivrées par le DAI, sans sensation de palpitations
suggestives d’épisodes d’arythmies. L’examen clinique est pauvre, en particulier pas de signes d’insuffisance cardiaque. L’interrogation du DAI a
objectivé de nombreux épisodes de tachycardie et fibrillation ventriculaires ayant justifié le traitement par ATP ou par chocs de 15 joules. Le
patient est mis sous amiodarone et bêtabloquant. L’évolution a été favorable avec un recul de trois mois, marquée par la reprise d’une vie
normale, sans nouvel épisode de choc. Les anti-arythmiques gardent une importance capitale en cas d’arythmies ventriculaires graves, même en
présence d’un DAI.

Pan African Medical Journal. 2017; 27:31 doi:10.11604/pamj.2017.27.31.12274

This article is available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/27/31/full/

© Stéphane Méo Ikama et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons
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work is properly cited.

Pan African Medical Journal – ISSN: 1937- 8688 (www.panafrican-med-journal.com)

Published in partnership with the African Field Epidemiology Network (AFENET). (www.afenet.net)

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Abstract

Severe ventricular arrhythmias are frequent during heart failure; they are a life-threatening condition due to the increased risk of sudden death.
Efficient management remains limited in sub-Saharan Africa because of the limited or unavailable medical resources as automated implantable
defibrillator (AID). We report the case of a 56-year old patient with non ischemic dilated cardiomyopathy with very low left ventricular ejection
fraction (LVEF)who underwent AID implantation for primary prevention of sudden cardiac death due to ventricular arrhythmias in 2012.
Maintenance therapy combined diuretic, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor and anti-vitamin K. In the month of November 2014 the
patient had iterative episodes requiring the delivery of electric shocks by the AID, without the sensation of palpitations suggestive of episodes of
arrhythmias. Clinical examination is a poor screening test, especially for heart failure. AID detected multiple episodes of tachycardia and ventricular
fibrillation justifying antitachycardia pacing (ATP) therapy or the delivery of electric shocks of 15J. The patient was treated with amiodarone and
beta blocker. Evolution was favorable at 3-months follow-up. The patients had resumed normal activities, without experiencing new episodes
requiring the delivery of electric shocks. This study emphasizes the essential role of anti-arrhythmic drug therapy for severe ventricular
arrhythmias, even in the presence of AID.

Key words: Ventricular arrhythmia, dilated cardiomyopathy, AID, Congo

Introduction urgence, l’adjonction d’un traitement anti-arythmique a été initiée,

associant de l’amiodarone per os à la dose de charge, et un
bêtabloquant. L’échocardiographie transthoracique a mis en
Les arythmies ventriculaires graves sont fréquentes au cours de
évidence un aspect de CMD hypokinétique avec altération de la
l’insuffisance cardiaque, mettant en jeu le pronostic vital du fait du
fonction systolique du VG (FE = 30%). Le Holter ECG des 24 heures
risque accru de mort subite [1, 2]. La prévention de la mort subite
(Figure 2) a objectivé de nombreuses extrasystoles ventriculaires,
d’origine rythmique chez ces patients constitue un challenge en
parfois bigéminées, avec un épisode de tachycardie ventriculaire
Cardiologie [3]. La prise en charge efficace de ces arythmies reste
soutenue, ayant nécessité un choc signalé par la patient. L’évolution
difficile en Afrique Subsaharienne, du fait d’une part des moyens
à H24 était assez favorable, le patient décrivant un léger mieux,
limités ou non disponibles comme le défibrillateur automatique
avec une première nuit calme depuis plusieurs jours. Nous avions
implantable (DAI), et d’autre part des conditions de vie souvent
recommandé la poursuite du traitement associant furosémide,
modestes des populations. Nous rapportons un cas d’orage
périndopril, amiodarone, nébivolol, et acénocoumarol. Le patient a
rythmique chez un patient porteur d’un DAI.
été revu un mois après, signalant un mieux être et une reprise
d’activités professionnelles. L’interrogation du DAI n’a pas objectivé
d’événements rythmiques récents, et le Holter ECG dans les limites
Patient et observation de la normale. Le traitement en cours a été reconduit et optimisé, la
condition clinique et hémodynamique du patient restant stable avec
Un homme de 56 ans, chauffeur de profession, se présentait à notre un recul de trois mois.
consultation pour avis cardiologique. Il est connu comme porteur
d’une cardiomyopathie dilaté (CMD) à coronaires saines, avec
fraction d’éjection abaissée, ayant présenté plusieurs épisodes Discussion
d’insuffisance cardiaque. Ce dernier a bénéficié en 2012 de
l’implantation d’un DAI monochambre de marque Saint Jude
La survenue d’arythmies ventriculaires malignes marque un tournant
Médical, pour des arythmies ventriculaires. Depuis un mois
majeur dans l’évolution du patient insuffisant cardiaque, et constitue
(novembre 2014), il signale des épisodes itératifs de décharges
un facteur de mauvais pronostic au cours de la cardiomyopathie
électriques délivrées par le DAI, épisodes inquiétants, angoissants,
dilatée ischémique ou non [1, 2]. L’évaluation et la stratification du
sans sensation de palpitations. Dans ses antécédents, on ne note
risque rythmique représentent une étape capitale dans leur prise en
rien de particulier, et il ne présente aucun facteur de risque
charge afin d’identifier les stratégies de prévention de la mort subite
cardiovasculaire. Le traitement d’entretien associe du furosémide
[3]. L’incidence de la mort subite est accrue au cours de la CMD
per os, du périndopril, et de l’acénocoumarol. L’examen clinique du
aussi bien ischémique que non ischémique [2]. La mort subite est
05/12/2015 notait un patient en surpoids (IMC = 29,7 kg/m2),
l’un des modes de décès dans l’insuffisance cardiaque [4], le plus
paucisymptomatique en classe fonctionnelle NYHA I-II, apyrétique.
souvent chez des patients en classe fonctionnelle NYHA II et III, et
La pression artérielle était symétrique à 107/68 mmHg, pour une
sa prévention constitue un challenge en cardiologie, en particulier
fréquence cardiaque à 108 bpm. Les bruits du cœur étaient assez
chez des patients porteurs d’une cardiopathie et dysfonction
réguliers, entrecoupés de quelques extrasystoles, sans signe
systolique ventriculaire gauche, avec ou sans insuffisance cardiaque
d’insuffisance cardiaque. Les pouls périphériques proximaux et
[3]. Deux approches majeures, souvent complémentaires, sont
distaux étaient présents et symétriques. L’auscultation
recommandées pour cette prévention: l’approche médicamenteuse,
pleuropulmonaire était normale.
basée sur l’utilisation des antiarythmiques (amiodarone, avec ou
sans bêtabloquant), et l’approche instrumentale basée sur
L’électrocardiogramme de repos s’inscrivait en rythme sinusale, FC
l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) [3-
= 111 cpm, aspect de bloc incomplet gauche, avec des
6].
extrasystoles ventriculaires isolées. L’interrogation du DAI par un
programmateur MERLIN (Figure 1) a objectivé 12 épisodes
Concernant les antitarythmiques, ceux de la classe III de la
d’arythmies ventriculaires à type de tachycardie et de fibrillation
classification de Vaughan Williams (amiodarone, sotalol, dofétilide,
ventriculaires, ayant nécessité des traitements par ATP
azimilide) sont particulièrement recommandés car ils ont des effets
(antitachycardiapacing) et par des chocs de 15 joules. Devant cette
bénéfiques sur les fréquents chocs induits par les DAI chez des

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patients qui en sont porteurs [7,8], tel était le cas de notre patient.
Aussi, les antiarythmiquessont considérés comme nécessaires chez
plus de 70% des patients porteurs de DAI pour plusieurs raisons Conflits d’intérêts
[7]: ils permettent de prévenir et traiter les épisodes de
tachyarythmies atriales (la fibrillation atriale étant l’arythmie la plus
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.
fréquente, survenant chez plus de 20% de patients porteurs d’un
DAI) [7]; les antiarythmiques contribuent à diminuer la fréquence
des chocs des DAI; enfin, ils permettent de juguler les arythmies
ventriculaires résultant des traitements par stimulation Contributions des auteurs
antitachycardique (ATP) délivrés par les DAI.
Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.
Le DAI peut être recommandé aussi bien en prévention primaire
que secondaire. D’après les recommandations de la Société
Européenne de Cardiologie (ESC) de 2008et 2010 [9,10], le DAI est Figures
recommandé en prévention secondaire chez les patients ayant
survécu à une fibrillation ventriculaire ainsi que chez les patients
ayant des tachycardies ventriculaires hémodynamiquement mal Figure 1: Rapport d’interrogation du DAI objectivant plusieurs
tolérées et/ou des tachycardies ventriculaires syncopales épisodes d’arythmies ventriculaires (tachycardie et fibrillation
documentées, une fraction d’éjection du ventricule gauche ventriculaires) et les traitements délivrés sous forme d’ATP ou de
(FEVG)≤40%, sous traitement médical optimal et dont l’espérance chocs de 15 joules
de vie en bon état fonctionnel est supérieure à un an [9]. Le DAI est Figure 2: Holter ECG des 24h, mettant en évidence des troubles
recommandé en prévention primaire pour réduire la mortalité chez d’excitabilité ventriculaires et un épisode de tachycardie ventriculaire
les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche due à soutenue
un antécédent d’infarctus du myocarde (IDM), au moins 40 jours
après l’IDM, avec une FEVG≤35%, en classe fonctionnelle NYHA II
ou III, sous traitement médical optimal, et dont l’espérance de vie Références
en bon état fonctionnel est supérieure à un an [9]. Enfin, le DAI est
recommandé en prévention primaire pour réduire la mortalité chez 1. Ansalone G, Giannantoni P, Santini M. The stratification and
les patients porteurs d’une myocardiopathie non ischémique avec prevention of the arrhythmia risk in nonischemic dilated
une FEVG≤35%, en classe fonctionnelle NYHA II ou III, sous cardiomyopathy. G Ital Cardiol. 1998; 28(11): 1288-
traitement médical optimal, et dont l’espérance de vie en bon état 302. PubMed | Google Scholar
fonctionnel est supérieure à un an [9], tel était le cas de notre
patient. 2. Lacoviello M, Monitillo F. Non-invasive evaluation of arrhythmic
risk in dilated cardiomyopathy: from imaging to
Par ailleurs, les bénéfices du DAI en prévention primaire ou electrocardiographic measures. Wolrd J Cardiol. 2014; 6(7):
secondaire sont sous-tendus par plusieurs grandes études [11-19]. 562-76. PubMed | Google Scholar
En prévention secondaire [11], le DAI a permis une réduction
notable de la mortalité aussi bien globale (-28%) que rythmique (- 3. Klein H, Auricchio A, Reek S, Geller C. New primary prevention
50%), chez des patients porteurs d’une cardiomyopathie ischémique trials of sudden cardiac death in patients with left ventricular
ou non, avec un bénéfice considérable chez ceux ayant une dysfunction: SCD-Heft and MADIT-II. Am J Cardiol. 1999;
dysfonction systolique sévère (FEVG ≤ 35%). En prévention 83(5B): 91D-97D. PubMed | Google Scholar
primaire, si le bénéfice a été net dans les cardiomyopathies
ischémiques (MADIT, MUSTT, MADIT II, DINAMIT) [12-15], les 4. MERIT-HF Investigators. Effect of metoprolol CR/XL in chronic
premiers essais n’ont pas été bénéfiques dans les cardiomyopathies heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial
non ischémiques (CAT, AMIOVIRT, DEFINITE) [16-18]. C’est grâce à in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999 Jun 12;
l’étude SCD-HeFT [19] que le bénéfice du DAI en prévention 353(9169): 2001-7. PubMed | Google Scholar
primaire dans les cardiomyopathies non ischémiques a été évident,
avec une réduction du taux de mortalité de l’ordre de -23%. Pour 5. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients
notre patient, en l’absence du DAI, le décès par mort subite aurait with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden
été la modalité évolutive de sa CMD non ischémique. cardiac death: A report of the American College of
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European Society of Cardiology Committee for Practice
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en Afrique subsaharienne, et de mauvais pronostic du fait du risque the Heart Rhythm Society. Europace. 2006; 8: 746-
accru de mort subite. Leur prévention par les traitements 837. PubMed | Google Scholar
antiarythmiques et/ou le défibrillateur automatique implantable
(DAI) constitue un challenge en cardiologie. Notre cas clinique met
en exergue la nécessité d’un traitement optimal de l’insuffisance
cardiaque associant diurétiques de l’anse, bloqueurs du système
rénine-angiotensine, bêtabloquants, antagonistes des récepteurs
des minéralocorticoïdes, mais aussi les aintiarythmiques chez des
patients présentant un risque rythmique élevé, porteurs ou non d’un
DAI.

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Figure 1: Rapport d’interrogation du DAI objectivant plusieurs épisodes d’arythmies ventriculaires (tachycardie et fibrillation
ventriculaires) et les traitements délivrés sous forme d’ATP ou de chocs de 15 joules

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Figure 2: Holter ECG des 24h, mettant en évidence des troubles d’excitabilité ventriculaires et un épisode de tachycardie
ventriculaire soutenue

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