Attestation Droit S

|0642|
Objet : Attestation de droits CSS

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Courrier simple
CPAM SEINE ST DENIS CS 60300

93018 BOBIGNY CEDEX
Mon numéro : 2 82 04 99 351 048 58
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
ADDALA Nedia
Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple !
Mme ADDALA Nedia
125 RUE PARMENTIER
93380 PIERREFITTE SUR SEINE
Le 01/06/2023
> MON ATTESTATION DE DROITS À L'ASSURANCE MALADIE

ET À LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE
Madame,
Vous êtes affiliée à un régime d'assurance maladie et vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire pour
la protection de votre santé.
Pour faire valoir vos droits, pensez à mettre à jour votre carte Vitale.
Vous trouverez ci-joint une attestation à présenter aux professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc.) si
vous ne disposez pas de la carte Vitale.
Conservez la, elle est valable un an. En cas de perte, vous pouvez télécharger l'attestation depuis votre compte
sur ameli.fr.
En cas de changement d'activité, de déménagement, de mariage ou de naissance, pensez à informer rapidement

votre organisme d'assurance maladie et à mettre à jour votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualisés.
La mise à jour de ma carte Vitale, c'est maintenant !

Des bornes de mise à jour sont à ma disposition dans toutes les caisses d'assurance maladie,
les pharmacies et dans certains établissements de santé.
Avec toute mon attention,
votre correspondant de l'Assurance Maladie

0642v1.28
Votre attestation de droits à l'assurance maladie à présenter aux professionnels de santé.

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Mon numéro : 2 82 04 99 351 048 58

Mon nom ou celui de mon ayant droit :
ADDALA Nedia
Attestation de droits à l'assurance maladie et à

la Complémentaire santé solidaire
Valable du 01/06/2023 au 31/05/2024 sous réserve de changement dans la situation de l'assuré
Organisme de rattachement sécurité Code gestion N° de sécurité sociale de l'assuré Modulation du

sociale 89 (à utiliser pour tous les bénéficiares ticket
01 931 2041 ci-dessous) modérateur
CPAM SEINE SAINT DENIS 2 82 04 99 351 048 58

195AVE PAUL VAILLANT COUTURIER 93014 BOBIGNY
CEDEX
N° Organisme complémentaire
1 CPAM DE LA SEINE-SAINT-DENIS
93000 BOBIGNY
Bénéficiaire(s) N° de sécurité sociale Né(e) le/rang N° ordre Date début Date fin
nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage (pour information) OC de la de la
complémentaire complémentaire
ADDALA Nedia 2 82 04 99 351 048 58 26/04/1982 1 1 01/09/2022 31/08/2023

a déclaré un médecin traitant
CSS sans participation financière du 01/09/2022 au 31/08/2023
BOUNOUARA Mohamed Amine 1 05 06 95 585 030 26 05/06/2005 1 1 01/09/2022 31/08/2023

a déclaré un médecin traitant
SI SOINS POUR AFFECTION LISTE : TIERS PAYANT ET 100% DU
27/05/2008 AU 05/10/2027
POUR TOUTES LES PRESTATIONS EN RAPPORT AVEC
MALADIE DU PROTOCOLE
BOUNOUARA Jibril 1 09 09 95 585 044 58 09/09/2009 1 1 01/09/2022 31/08/2023

BOUNOUARA Ritej 2 11 11 95 585 045 38 10/11/2011 1 1 01/09/2022 31/08/2023

Toute attestation de droits antérieure est à détruire.
Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou
de son Délégué à la Protection des Données. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation
auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 441-1, et
suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation de tels documents sont
passibles d'une pénalité financière au titre des articles L.114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale.

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Avec toute mon attention,

votre correspondant de l'Assurance Maladie

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BOUNOUARA Jibril 1 09 09 95 585 044 58 09/09/2009 1 1 01/09/2022 31/08/2023

BOUNOUARA Ritej 2 11 11 95 585 045 38 10/11/2011 1 1 01/09/2022 31/08/2023

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