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Pleurésie Sérofibrineuse
Diagnostic positif
❖ Evolution
-Favorable (rarement spontanée) : assèchement
- Défavorable : pleurésie massive, purulente, hydropneumothorax, pachypleurite +++
❖ Formes cliniques
■ Formes étiologiques
▶ PSF tuberculeuse
○ Interrogatoire : contage tuberculeux, absence de vaccination par BCG,
terrain d’immunodépression
○ Signes cliniques : non spécifiques, rechercher d’autres atteintes
(ganglionnaires, méningée …)
○ Formule lymphocytaire mais peut être à polynucléaires neutrophiles ou
hématique
○ Recherche de BK souvent négative
○ Confirmation par PBP +++, culture du fragment pleural +/‐ prélèvement sur
un autre site
○ Autres (éléments d’orientation) : IDRT positive, lymphopénie, VS accélérée
○ Pleurésie dans le cadre d’une PIT (minime, complexe ganglio‐pulmonaire,
IDRT positive)
○ Pleurésie dans le cadre d’une tuberculose pulmonaire commune :
d’abondance variable, contexte radio‐clinique, intérêt de confirmer par PBP
○ Evolution spontanée :
-Assèchement
- Pleurésie massive, détresse respiratoire
- Purulence
-Chronicité : pachypleurite ➡ risque fonctionnel
-A long terme : rechute, autres localisations
○ Evolution sous traitement :
antibacillaire + ponctions pleurales évacuatrices + kinésithérapie
- Guérison
-Mise à l’abri d’une rechute
-Parfois pachypleurite minime
▶ PSF d’origine infectieuse (non tuberculeuse)
○ Bactérienne décapitée : accompagnent une pneumonie, DDB …
○ Virale : épidémie, atteinte VAS +/‐ VAI
○ Parasitaire : amibiase, échinococcose …
○ Mycosique : aspergillose, cryptococcose, histoplasmose,
coccidioïdomycose …
○ Autres : actinomycose, nocardiose
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▶ PSF maligne : cause de plus en plus fréquente

-Métastases pleurales :
○ Localisation pleurale révélatrice ou évolution d’un cancer connu +
fléchissement de l’état général
○ Pleurésie abondante, douloureuse, récidivante, le plus souvent
hémorragique parfois à liquide clair
○ Installation progressive avec altération état général
○ Par ordre de fréquence : cancer bronchique chez l’homme et sein chez la
femme, puis cancer de l’œsophage, colon, rein et ovaires …
○ Cytodiagnostic : rendement 45%, mais ne confirme pas le type de néo
○ PBP / thoracoscopie (excellente rentabilité / nécessité de talcage
fréquente)

- Mésothéliome pleural malin :

○ Tumeur primitive de la plèvre
○ Homme de 60 ans exposé à l’amiante (20‐30 ans auparavant)
○ D’abord asymptomatique puis très douloureuse
○ Radiologie : plèvre épaissie, irrégulière, atteinte de la plèvre médiastinale,
péricarde +/‐ plaques pleurales + rétraction de l’hémithorax !
○ Intérêt des biopsies sous thoracoscopie +++
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- Hémopathies malignes :
- Rechercher les signes de l’hémopathie (lymphomes, myélomes multiples
…)
- Lymphomes : Stade IV de la classification d’Ann Arbor
-Liquide jaune‐citrin (ou sérohématique), lymphocytaire
- Cytodiagnostic : rarement cellules tumorales (cellules de Reed Sternberg)
- PBP : peu rentable
- Biopsies sous thoracoscopie : diagnostic de certitude, permet de typer le
lymphome
- Sd de Demons Meigs
- Tumeur ovarienne de gros volume sécrétant un liquide important dans la
cavité péritonéale, passage transdiaphragmatique ➡ pleurésie exsudative
-Ablation de la masse ovarienne = disparition de la pleurésie en 2‐3
semaines
▶ Exsudats non tumoraux non infectieux
- Origine cardiaque
● Insuffisance ventriculaire gauche, péricardite constrictive : URGENCE +++
-Transsudats mais caractère itératif ponctions == exsudat
- Contexte clinique + ECG/Echocardiographie
● Embolie pulmonaire : URGENCE +++
-Contexte radio‐clinique évocateur : facteurs de risque, score de probabilité,
D‐Dimères positifs
-Confirmée par l’imagerie des artères pulmonaires : angioscanner thoracique
(thrombus endoluminal), scintigraphie pulmonaire (defect pulmonaire vasculaire, non
ventilatoire) …
-Exsudat dans 80% et transsudat dans 20%
● Maladies de système :
- Lupus érythémateux disséminés : PSF minime à modérée, uni ou bilatéral +/‐
péricardite, autres atteintes systémiques (péricardite, atteinte rénale, anémie, atteinte
cutanée …), corticosensible
-Polyarthrite rhumatoïde : PSF modérée +/‐ nodules pulmonaires rhumatoïdes,
tendance à la pachypleurite, atteinte articulaire peut ou non précéder la pleurésie
- Autres connectivites : myosites inflammatoires, sclérodermie …
- Vascularites : maladie de Wegener …
- Sarcoïdose : atteinte rare, PSF minime
▶ Pleurésies réactionnelles
- Abcès sous‐phrénique
- Pancréatite aiguë ou chronique (amylases élevées) à prédominance gauche
(60%)
- Cancer du pancréas : liquide sérohématique, unilatéral droit
-Syndrome néphrotique : si exsudat penser embolie pulmonaire
▶ Pleurésies médicamenteuse et radiques : si prise médicamenteuse connue
(immunosuppresseurs…) ou irradiation
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■ Formes selon l’abondance:

⏵ Pleurésie de grande abondance ou massive :
- Hémithorax opaque dense homogène effaçant la coupole, sans bronchogramme
aérien et refoulant le médiastin +++ (diagnostic différentiel : atélectasie totale, énorme
KHP)

⏵ Pleurésie débutante ou de faible abondance :

- Point de côté
-Frottement pleural, syndrome d’épanchement liquidien absent ou incomplet
- RX : émoussement du cul de sac, intérêt du profil, cliché en décubitus latéral, Echographie
thoracique +++

⏵ Pleurésie enkystée ou cloisonnée

-Pariétale : apical, axillaire, antérieure ou postérieure
-Diaphragmatique ou sous‐pulmonaire : pseudo‐ élévation de la coupole
diaphragmatique
-Médiastinale : simule tumeur médiastinale
-Gouttière costo‐vertébrale : difficultés diagnostiques

■ Épanchement mixte:
-Image hydroaérique posant problème de son siège (pleural ou parenchymateux
: abcès, KHP)
-Cas difficiles : intérêt du profil et du décubitus latéral
- TDM thoracique +++
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Diagnostic différentiel
■ Avant ponction pleurale
‐ Masse Intra‐parenchymateuse liquidienne: énorme kyste hydatique pulmonaire (KHP),
grosse tumeur
‐ Trouble de ventilation
‐ Masse médiastinale : ganglionnaire ou tumorale
‐ Péricardite abondante : enfant++
‐ Radiographie thoracique : pleurésie enkystée
○ KHP
○ Tumeur pulmonaire
○ Éventration ou hernie diaphragmatique
■ Après ponction pleurale
‐ Éliminer les autres pleurésies (aspect macroscopique puis étude du liquide pleural)

Traitement
❖ But
- Traiter l’étiologie en cause
- Évacuer l’épanchement pleural : tarissement rapide de la pleurésie et restitution
fonctionnelle
-Éviter la récidive et les séquelles
❖ Moyens
➢ Traitement symptomatique :
- Ponctions évacuatrices répétées voire drainage pleural
- +/‐ Symphyse pleurale : talcage sous drain ou sous thoracoscopie
- Kinésithérapie précoce et prolongée
-Antalgique, antipyrétique

➢ Traitement étiologique :
Antibacillaires, Antibiotiques, Corticothérapie, Chimiothérapie, diurétiques, anticoagulants …
➢ Autres :
-Chirurgie : séquelles importantes
- Traitement d’une autre localisation
➢ Traitement préventif :
-Traiter correctement PIT, tuberculose pulmonaire commune / vaccination BCG à la
naissance
- Traiter foyers infectieux locorégionaux (pneumonies+++)
- Lutte contre états d’immunodépression
-Améliorer niveau de vie
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❖ Indications:
● Traitement précoce et adéquat
● Toujours : trépied thérapeutique Traitement Indications
1‐ Traitement étiologique
2‐ Evacuation pleurale
3‐Kinésithérapie
■ Pleurésie tuberculeuse antibacillaires, respecter les règles de prescription,
surveillance strict (effets secondaires)
- Pleurésie isolée : 2RHZE/4RH
○ 2 mois de Rifampicine (R) + isoniazide (H) + pyrazinamide (Z) + éthambutol
(E)
○ puis 4 mois de R et H
-Toujours : ponctions pleurales évacuatrices, kinésithérapie
■ PSF bactérienne : antibiothérapie
■ PSF parasitaire : antiparasitaire
■ PSF tumorale : ponctions / drainage talcage++, traitement de la tumeur (souvent
traitement palliatif)
■ Embolie pulmonaire : anticoagulants
■ Lupus érythémateux disséminé : corticothérapie
■ PSF cardiaque : diurétiques, tonicardiaques

Conclusion
● PSF : pathologie fréquente
● Mais : Symptôme ➡ rechercher une étiologie
● Stratégie diagnostique : éléments radio‐cliniques, aspect du liquide
➔ histologie : PBP ++
● Causes multiples : Tuberculose, origine maligne+++
● Savoir penser à d’autres étiologies beaucoup plus rares en l’absence
d’amélioration
● Traitement précoce et adéquat pour améliorer le pronostic
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