24-Pleurésie A Liquide Claire

EPANCHEMENT
PLEURAL
LIQUIDIEN
Dr.Zaoui
Plan de cour
■ Définition
■ Physiopathologie rappel
■ Ethiopathogénie
■ Diagnostic positif
■ Clinique
■ Examen clinique
■ Imagerie
■ Ponction pleurale
■ Analyse de liquide pleural
■ étiologies
Définition:
■ Une pleurésie est définie par la présence d’une quantité anormale de liquide dans la
cavité pleurale en rapport avec une maladie qui peut être pulmonaire, pleurale ou extra-
pulmonaire.
■ Chargement…
Après ponction il peut s’agir soit:
■ Liquide claire: jaune citrin
■ sang = hémothorax
■ pus = pyothorax
■ l'air et du liquide = hydro pneumothorax
■ la lymphe = chylothorax
■ Un épanchement pleural est toujours pathologique

Rappel physiologique:
■ Elle est constituée de 2 feuillets :
■ Feuillet viscéral : adhérence au poumon.
■ Feuillet pariétal : en contact avec la cavité thoracique.
■ Faite d’une couche de cellules mésothéliales sur une membrane basale et de tissu conjonctif sous
mésothélial avec vaisseaux sanguins et lymphatiques.
■ Entre ces deux feuillets on trouve une cavité virtuelle ou il existe un film liquidien (5-20 cc/j)
(pauvre en proteine 15g/l)(des cellules mononuclées et des cellules mésothéliales) qui permet le
glissement de ces 2 feuillets et leur adhérence ; résorbé par les pores « stomatas » lymphatiques
de la plèvre viscérale.
■ Entre les feuillets pleuraux, la pression est négative : on parle de (dépression intra- pleurale).
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Ethiopathogénie:
■ déséquilibre entre les pressions hydrostatiques et oncotiques
■ augmentation de la dépression pleurale (atélectasie pulmonaire)
■ passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier
■ une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique

Diagnostic positif:
■ Pleurésies peuvent être d’installation progressive ou brutale:
■ Cliniquement:
■ Douleur basithoracique latéral majorée par l’inspiration profonde
■ Toux sèche majorée par les changements de position
■ Dyspnée
■ L’intensite de ces signes dépend de l’abondance de la pleurésie et de terrain sous jacent

■ D’autres signes généraux peuvent être associés (hyperthermie ; perte de poids amaigrissement
etc) .
■ Examen physique: syndrome pleural liquidien
■ Diminution ou abolition du MV à l’auscultation.
■ Diminution ou abolition des VV à la palpation du thorax.
■ Matité franche à la percussion : cette matité est mobile selon la position lorsque l’épanchement
n’est pas cloisonné
■ Un souffle pleurétique, entendu à la partie supérieure du liquide.
■ Peut être normal si épanchement de minime abondance
Imagerie (de certitude):
■ Radiographie de thorax:
1-opacité dense, homogène non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en
dedans(ligne de Damoiseau )
■ opacité totale d’un hémi thorax si épanchement de grande abondance La différence avec une
atélectasie pulmonaire se fait sur les signes de déviation vers l’opacité en cas d’atélectasie, vers le
côté sain en cas de pleurésie.
■ épanchement de faible abondance .
2-épanchement sous pulmonaire : à gauche, augmentation de la distance entre la poche à air
gastrique et le poumon (³ 15 mm) ; à droite, surélévation de coupole.
3- épanchements cloisonnés :
4-image arrondie d’un épanchement scissural.
Chargement…
Echographie thoracique:
■ Encore plus sensible permet d’affirmer l’existence d’un épanchement liquidien : image
anéchogène .
■ Fait facilement le diagnostic des épanchements cloisonnés.
■ Permet le repérage de l’épanchement cloisonné Guide les ponctions difficiles.
TDM Thoracique :
■ Trouve son intérêt après évacuation le pleurésie :
■ permet le repérage des poches cloisonnées (épanchements para-pneumoniques compliqués +++)

■ Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique des exsudats.
- plaques pleurales.
- nodule(s) ou masse(s) du parenchyme pulmonaire
lymphangite carcinomateuse…
Ponction pleurale examen clé du diagnostic
étiologique
■ Peut être exploratrice ou évacuatrice.
■ Technique voir le TD ponction pleurale.
Analyse de liquide pleural:
■ Aspect macroscopique: citrin, sérohématique, trouble, purulent, chyleux.
■ Biochimie:
permet de faire le différence entre transsudat et un exsudat (protides et LDH pleural).
D’autres bilans peuvent etre demander selon le contexte clinique (L’adénosine déaminase;
amypleurie; lipase pleural; glycopleurie….
Cytologie
leucocytes habituellement < à 1000 /l dans les transsudats et > 1000/l dans les exsudats.
■ à prédominance lymphocytaire (tuberculose, les pleurésies néoplasiques, les lymphomes, le
chylothorax, les pleurésies rhumatoïdes…)
■ à polynucléaires neutrophiles dans les infections (pleurésie parapneumonique, les pleurésies
réactionnelles ) l’embolie pulmonaire aiguë ou la pancréatite aiguë.
■ à éosinophiles >à 10% dans les pneumothorax, les pleurésies hémorragiques, pleurésies mdcts,
parasitaires, les pleurésies asbestosiques bénignes ou les cancers.
cellules tumorales
Bactériologie
■ recherche de germes pyogènes habituels (examen direct et culture sur milieu aérobie et
anaérobie)
recherche de mycobactéries (examen direct et culture)
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■ Indications de la ponction pleurale:
■ Diagnostique: etude cytologique ; biochimique et bacteriologique
■ Therapeutique : par mauvaise tolerance clinique (epanchement de grande abondance) ou en
urgence si epanchement avec etat ferbille (pleuresie purulente) ou instillation de traitement
(antineoplasique…..)
Autres examens:
■ Biopsie pleurale
■ thoracoscopie
Etiologies des épanchements transsudatifs:
Insuffisance cardiaque gauche
Radio: cardiomégalie, surcharge hilaire, comblement alvéolaire OAP, épanchement bilatérale .
Cirrhose
■ Indolore, bien toléré, unilatéral droit. IHC.
Syndrome néphrotique
■ Lié à la diminution de la pression oncotique capillaire bilatéral et symétrique.
Atélectasie pulmonaire
■ Lié à la majoration de la pression négative intra pleurale.
Sd de Demons-Meigs (ascite, pleurésie et tumeur ovarienne)
Hypoalbuminémie épanchement par baisse de la pression oncotique
Péricardite constrictive
Obstruction de la veine cave supérieure par hyperP° hydrostatique.
Etiologies des épanchements exsudatifs :
Origine néoplasique
1- métastatique
■ Pleurésies métastatiques d’un primitif: poumon chez l’homme, sein chez la femme,
oesophage,colon, … liquide : séro-hématique, cytologie carcinomateuse-
■ confirmer le diagnostic par des biopsies pleurales à l’aveugle ou sous thoracoscopie.
2-tumeur primitive de la plèvre mésothelium:
- exposition professionnelle à l’amiante
- asymptomatique au début puis douloureux à un stade avancé
imagerie thoracique épaississement pleural circonférentiel,plaques,PID
- liquide : citrin ou séro-hématique.
3-hémopathies malignes
Origine infectieuse :
épanchements para-pneumoniques:
-tableau de pneumopathie bactérienne aiguë.

-la ponction permet d’identifier le germe pour orienter l’antibiothérapie.
-peut être de minime abondance ou de grande abondance (pleurésie purulente).
Pleurésie tuberculeuse :
■ SF asthénie, anorexie, sueurs nocturnes amaigrissement.

■ Parfois notion de contage tuberculeux.
■ Liquide jaune citrin lymphocytaire .
Virales :
■ Sd grippal .
■ Le plus souvent bilatérale minime abondance .
■ Résolution spontanée
Autres :
Maladies de système
- lupus
- polyarthrite rhumatoïde
- autres connectivites
pleurésie post traumatique hémothorax.
Post-embolique
toxique ou médicamenteuse
atteintes sous-diaphragmatiques

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EPANCHEMENT

■ Un épanchement pleural est toujours pathologique

■ une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique

■ L’intensite de ces signes dépend de l’abondance de la pleurésie et de terrain sous jacent

■ Trouve son intérêt après évacuation le pleurésie :

■ permet le repérage des poches cloisonnées (épanchements para-pneumoniques compliqués +++)

-tableau de pneumopathie bactérienne aiguë.

■ SF asthénie, anorexie, sueurs nocturnes amaigrissement.

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