L’ACCOMPAGNEMENT DU

FORMULAIRE D’ÉTUDE AU
CONTRAT D’ENGAGEMENT JEUNE (CEJ) - 1ère partie
CONTRAT D’ENGAGEMENT
JEUNE EST COFINANCÉ
PAR LE FONDS SOCIAL
EUROPÉEN DANS LE CADRE
DE LA RÉPONSE DE L’UNION
À LA PANDÉMIE COVID-19

Aide demandeur d’emploi

NOM PRÉNOM N° IDENTIFIANT

À remettre à votre conseiller dûment complété et accompagné du justificatif demandé

Nom de naissance :

Nom d’usage (nom d’épouse, etc.) :

Prénom :

Né(e) le : à:

N° Sécurité Sociale (NIR) :

N° : Voie :

(Bât., esc., ...) :

Code postal : Commune :

Tél. fixe : Tél. portable :

Adresse e-mail :

Formulaired’étude au contrat d’engagement jeune (CEJ) et à l’allocation contrat d’engagement jeune (ACEJ)- 1/3 - Janvier 2023
Êtes-vous reconnu(e) travailleu(r)(se) handicapé(e) ? Oui Non
Si oui, merci de nous adresser une copie de la décision d’attribution de la RQTH, décision d’attribution de l’AAH, décision d’admission au bénéfice de la
prestation de compensation du handicap, la décision d’admission à l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé ou un projet personnalisé de scolarisation.

Êtes-vous inscrit(e) dans un établissement d’enseignement secondaire ou supérieur ? Oui Non

Si oui, poursuivez-vous vos études ? Oui Non

Nom de l’école ou de l’université Date de début Formation

Êtes-vous en formation ? Oui Non

Nom de l’organisme de formation Date de début Formation

Avez-vous un emploi ? Oui Non

Si oui, veuillez nous déclarer votre/vos différent(s) emploi(s) :

Activité(s) salariée(s)
Nom Nature Date Quotité Formation
de l’employeur du contrat de début du contrat travaillée
 L’ACCOMPAGNEMENT DU
FORMULAIRE D’ÉTUDE AU
CONTRAT D’ENGAGEMENT JEUNE (CEJ) - 1ère partie
CONTRAT D’ENGAGEMENT
JEUNE EST COFINANCÉ
PAR LE FONDS SOCIAL
EUROPÉEN DANS LE CADRE
DE LA RÉPONSE DE L’UNION
À LA PANDÉMIE COVID-19

Aide demandeur d’emploi

NOM PRÉNOM N° IDENTIFIANT

Avez-vous une entreprise (auto-entrepreneur, SARL, VDI [Vendeur à Domicile Indépendant]…) ? Oui Non
Si oui, veuillez renseigner le tableau ci-dessous :

Activité(s) non salariée(s)

Date Rémunération nette
Nom de la société, entreprise
de début de l’activité avant PAS* mensuelle

* PAS = prélèvement à la source

Êtes-vous accompagné(e) par la Mission locale ? Oui Non

Si vous êtes accompagné(e) par la Mission locale, avez-vous signé un contrat d’engagement jeune ? Oui Non

Je soussigné(e)

m’engage à prévenir immédiatement Pôle emploi si je reprends une activité professionnelle, qu’elle soit salariée ou non, et à l’informer
de tout changement dans ma situation (changement d’adresse, arrêt maladie, accident, invalidité, etc.).

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire.

Formulaired’étude au contrat d’engagement jeune (CEJ) et à l’allocation contrat d’engagement jeune (ACEJ)- 2/3 - Janvier 2023
Je déclare avoir pris connaissance que :
E n cas de fausse déclaration dans le but de percevoir l’allocation, la rupture du contrat est prononcée et Pôle emploi me demandera
le remboursement des sommes perçues à tort.
E n cas de manquement à mes engagements liés au contrat d’engagement jeune, l’allocation sera diminuée ou supprimée et le
contrat pourrait être rompu.

SIGNATURE OBLIGATOIRE DU DEMANDEUR :

Fait le ,à Signature :

ARTICLES DE REFERENCE
ARTICLE R5131-17 du Code du Travail
I. – Le versement de l’allocation mentionnée à l’article L. 5131-6 et, le cas échéant, du revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1 peut être supprimé, en tout ou partie, lorsque le jeune, sans motif légitime, est absent à une action
prévue dans le cadre de son contrat d’engagement jeune ou ne peut justifier l’accomplissement d’actes positifs définis dans ce même cadre.
II. – En cas de manquements répétés du jeune ou en cas de fausse déclaration dans le but de percevoir l’allocation mentionnée à l’article L. 5131-6, la rupture du contrat est prononcée.
III. – Les décisions mentionnées aux I et II sont prises par le représentant légal de la mission locale, de Pôle emploi ou par toute personne dûment habilitée, sur avis du conseiller référent, après avoir mis à même l’intéressé de présenter ses
observations dans un délai raisonnable.
Ces décisions sont motivées, elles précisent les voies et délais de recours et sont notifiées par tout moyen permettant de donner date certaine à leur réception au bénéficiaire de l’accompagnement ou à ses représentants légaux lorsque celui-ci
est mineur ou fait l’objet d’une mesure de protection juridique.
Ces décisions prennent effet le premier jour du mois suivant leur notification.
IV. – La qualité de bénéficiaire du contrat d’engagement jeune fait obstacle à l’application, par Pôle emploi, des dispositions prévues par l’article L. 5412-1.

ARTICLE R. 5131-18 du Code du Travail - En cas de manquement du bénéficiaire du contrat d’engagement jeune à ses obligations contractuelles, l’allocation mentionnée à l’article L. 5131-6 et, le cas échéant, le revenu de remplacement
mentionné à l’article L. 5421-1, sont supprimés dans les conditions définies à l’article R. 5131-17 et selon les modalités suivantes :
1° Au premier manquement, l’allocation et, le cas échéant, le revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1, versés au titre du mois considéré font l’objet d’une réduction d’un quart de leur montant;
2° En cas de deuxième manquement, l’allocation et, le cas échéant, le revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1, versés au titre du mois considéré sont supprimés pour une durée d’un mois;
3° Au troisième manquement, l’allocation est supprimée définitivement et, le cas échéant, le revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1 est supprimé pour une durée de quatre mois et le contrat d’engagement prend fin.

« Dans le cadre de sa mission de service public fixée à l’article L. 5312-1 du code du travail, Pôle emploi traite vos données personnelles et celles concernant les membres de votre famille mentionnées sur ce formulaire ainsi que les pièces justificatives
afin de mettre en œuvre le contrat d’engagement jeune (CEJ) pour vous accompagner, verser les allocations prévues par le code du travail et contrôler le respect de vos engagements. Des données d’identification et des données relatives à votre
parcours d’accompagnement sont échangées avec la mission locale pour coordonner votre parcours d’accompagnement ainsi qu’avec la Direction générale à l’emploi et à la formation professionnelle du ministère du travail (DGEFP) pour le
fonctionnement de l’application mobile Pass emploi et pour la réalisation de statistiques, le suivi budgétaire et l’évaluation du dispositif CEJ. Pour plus d’information sur le traitement de vos donnez personnelles par Pôle emploi, consultez la page du
site internet : https://www.pole-emploi.fr/informations/informations-legales-et-conditio/protection-des-donnees-personnel.html
Conformément à la loi informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 et au règlement général sur la protection des données n°2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD), vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, de limitation, de définir
des directives sur le sort des données après votre mort. Pour exercer ces droits, vous pouvez vous adresser à votre agence Pôle emploi ou au délégué à la protection des données de Pôle emploi (1 avenue du Docteur Gley, 75987 Paris cedex 20 ou
contact-dpd@pole-emploi.fr). Vous pouvez également faire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (www.cnil.fr). »
 L’ACCOMPAGNEMENT DU
FORMULAIRE D’ETUDE À L’ALLOCATION CONTRAT
D’ENGAGEMENT JEUNE (ACEJ) - 2ème partie
CONTRAT D’ENGAGEMENT
JEUNE EST COFINANCÉ
PAR LE FONDS SOCIAL
EUROPÉEN DANS LE CADRE
DE LA RÉPONSE DE L’UNION
À LA PANDÉMIE COVID-19

Aide demandeur d’emploi

NOM PRÉNOM N° IDENTIFIANT

À retourner dûment complété et accompagné des justificatifs demandés

Percevez-vous l’une des prestations financières suivantes ? (Plusieurs réponses possibles)

Revenu de Solidarité Active (RSA) perçu en votre nom ou par votre conjoint/concubin/partenaire pour le couple.
Prime d’Activité (PA) au titre d’une activité professionnelle toujours en cours
Si vous percevez au moins une de ces prestations, vous n’avez pas à renseigner votre situation fiscale, il vous suffit de compléter
la dernière rubrique de cette page avec votre nom, date et signature.

Votre situation fiscale : Cochez la case correspondant à votre situation

Si vous déclarez des impôts, veuillez nous fournir une copie de votre dernier avis d’imposition ou de non-imposition.
Si vous ne pouvez pas fournir votre avis d’imposition ou de non-imposition ou si vous avez entrepris des démarches pour vous
détacher fiscalement du foyer de vos parents, attestez-nous sur l’honneur de votre situation fiscale. Vous devez nous transmettre
votre avis d’imposition dès que vous l’aurez.
Si vous êtes rattaché(e) au foyer fiscal de vos parents, veuillez nous fournir l’avis d’imposition ou de non-imposition de vos parents.
Si vos parents ont des avis d’imposition ou de non-imposition séparés, vous devez nous transmettre les 2 avis.
Si vous êtes mineur isolé confié à l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), veuillez nous fournir une copie de l’attestation de prise en charge
de l’ASE.

Je soussigné(e)
m’engage à prévenir immédiatement Pôle emploi si je reprends une activité professionnelle, qu’elle soit salariée ou non, et à l’informer
de tout changement dans ma situation (changement d’adresse, arrêt maladie, accident, invalidité, etc.).
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire.

Formulaired’étude au contrat d’engagement jeune (CEJ) et à l’allocation contrat d’engagement jeune (ACEJ)- 3/3 - Janvier 2023
Je déclare avoir pris connaissance que :
En cas de fausse déclaration dans le but de percevoir l’allocation, la rupture du contrat est prononcée et Pôle emploi me demandera
le remboursement des sommes perçues à tort.
En cas de manquement à mes engagements liés au contrat d’engagement jeune, l’allocation sera diminuée ou supprimée et le contrat
pourrait être rompu.
SIGNATURE OBLIGATOIRE DU DEMANDEUR :
Fait le ,à Signature :

! Un renseignement manquant ou incomplet, l’absence d’une seule des pièces nécessaires, risquent de retarder le paiement de vos allocations.

ARTICLES DE REFERENCE
ARTICLE R5131-17 du Code du Travail
I. – Le versement de l’allocation mentionnée à l’article L. 5131-6 et, le cas échéant, du revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1 peut être supprimé, en tout ou partie, lorsque le jeune, sans motif légitime, est absent à une action
prévue dans le cadre de son contrat d’engagement jeune ou ne peut justifier l’accomplissement d’actes positifs définis dans ce même cadre.
II. – En cas de manquements répétés du jeune ou en cas de fausse déclaration dans le but de percevoir l’allocation mentionnée à l’article L. 5131-6, la rupture du contrat est prononcée.
III. – Les décisions mentionnées aux I et II sont prises par le représentant légal de la mission locale, de Pôle emploi ou par toute personne dûment habilitée, sur avis du conseiller référent, après avoir mis à même l’intéressé de présenter ses
observations dans un délai raisonnable.
Ces décisions sont motivées, elles précisent les voies et délais de recours et sont notifiées par tout moyen permettant de donner date certaine à leur réception au bénéficiaire de l’accompagnement ou à ses représentants légaux lorsque celui-ci
est mineur ou fait l’objet d’une mesure de protection juridique.
Ces décisions prennent effet le premier jour du mois suivant leur notification.
IV. – La qualité de bénéficiaire du contrat d’engagement jeune fait obstacle à l’application, par Pôle emploi, des dispositions prévues par l’article L. 5412-1.

ARTICLE R. 5131-18 du Code du Travail - En cas de manquement du bénéficiaire du contrat d’engagement jeune à ses obligations contractuelles, l’allocation mentionnée à l’article L. 5131-6 et, le cas échéant, le revenu de remplacement
mentionné à l’article L. 5421-1, sont supprimés dans les conditions définies à l’article R. 5131-17 et selon les modalités suivantes :
1° Au premier manquement, l’allocation et, le cas échéant, le revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1, versés au titre du mois considéré font l’objet d’une réduction d’un quart de leur montant;
2° En cas de deuxième manquement, l’allocation et, le cas échéant, le revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1, versés au titre du mois considéré sont supprimés pour une durée d’un mois;
3° Au troisième manquement, l’allocation est supprimée définitivement et, le cas échéant, le revenu de remplacement mentionné à l’article L. 5421-1 est supprimé pour une durée de quatre mois et le contrat d’engagement prend fin.

« Dans le cadre de sa mission de service public fixée à l’article L. 5312-1 du code du travail, Pôle emploi traite vos données personnelles et celles concernant les membres de votre famille mentionnées sur ce formulaire ainsi que les pièces justificatives
afin de mettre en œuvre le contrat d’engagement jeune (CEJ) pour vous accompagner, verser les allocations prévues par le code du travail et contrôler le respect de vos engagements. Des données d’identification et des données relatives à votre
parcours d’accompagnement sont échangées avec la mission locale pour coordonner votre parcours d’accompagnement ainsi qu’avec la Direction générale à l’emploi et à la formation professionnelle du ministère du travail (DGEFP) pour le
fonctionnement de l’application mobile Pass emploi et pour la réalisation de statistiques, le suivi budgétaire et l’évaluation du dispositif CEJ. Pour plus d’information sur le traitement de vos donnez personnelles par Pôle emploi, consultez la page du
site internet : https://www.pole-emploi.fr/informations/informations-legales-et-conditio/protection-des-donnees-personnel.html
Conformément à la loi informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 et au règlement général sur la protection des données n°2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD), vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, de limitation, de définir
des directives sur le sort des données après votre mort. Pour exercer ces droits, vous pouvez vous adresser à votre agence Pôle emploi ou au délégué à la protection des données de Pôle emploi (1 avenue du Docteur Gley, 75987 Paris cedex 20 ou
contact-dpd@pole-emploi.fr). Vous pouvez également faire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (www.cnil.fr). »