Loire-Atlantique - Vendée La Roche sur Yon, le 30 novembre 2022

Exp: MSA44-85 2 impasse de l'Espéranto - Saint Herblain 44957 NANTES Cedex 9

CADRE RESERVE A LA MSA 100670

ESPF01760
2019078503495 1980899114130 PFP
MR PAUN FERNANDO
13 58 08
MOULIN DU BOIS APPT 607
PAUN FERNANDO
1 RUE D HOSSEGOR
PAUN F 22081998 A1 03 44800 ST HERBLAIN
ENEA D 15032004 C2 03

DÉCLARATION DE RESSOURCES - ANNÉE 2021

POUR LA DÉTERMINATION DES DROITS AUX PRESTATIONS
SOUMISES A CONDITION DE RESSOURCES.
(Livres V, VII et VIII du Code de la Sécurité sociale - Livre VIII du Code de la construction et de l'habitation)
*ZZI8JVN3XUQC*

PLUS FACILE, PLUS RAPIDE, PLUS SÉCURISÉ

sur msa.fr(*)
vous pouvez sur notre site Internet dans l'espace "Mon espace privé",
rubrique "Mes services en ligne", déclarer vos ressources en cliquant sur
"Déclarer mes ressources pour les prestations familiales et logement".
À défaut, veuillez nous renvoyer cette déclaration complétée et signée.
(*) ou sur cps-stbarth.fr pour les ressortissants de Saint-Barthélémy

Madame, Monsieur,
La déclaration de vos ressources 2021 permet à votre MSA de calculer les prestations que vous
allez recevoir entre le 1er janvier et le 31 décembre 2023.
Nous vous demandons de remplir cette déclaration au verso, en vous aidant de la notice
jointe, de votre avis d'imposition et déclaration pré remplie portant sur les revenus de 2021 et de nous
la retourner le plus rapidement possible, datée et signée.
Pour le renouvellement de vos droits aux prestations, si vous avez déclaré vos ressources
auprès des impôts, vous n'aurez plus, à l'avenir, à compléter cet imprimé. Votre MSA collectera
directement ces informations auprès des services fiscaux pour le calcul de vos prestations.
Nous vous engageons, à l'avenir, à déposer une déclaration de revenus auprès de votre centre
des impôts même si vous pensez être non imposable. Ainsi, vous n'aurez plus aucune démarche à
effectuer. Votre MSA collectera directement ces informations auprès des impôts.
Nous vous rappelons que vous êtes tenu de déclarer à votre caisse, dans les plus brefs délais,
tout changement intervenu dans votre situation (familiale, professionnelle ou lieu de résidence).

Votre MSA

30 / 11 / 2022

N° 10400*25 *2019078503495*
Site de Vendée Site de Loire-Atlantique tél : 02 51 36 88 88 folio 1/2
33, boulevard Réaumur 2 impasse de l'Espéranto - Saint Herblain loire-atlantique-vendee.msa.fr F1339 P2677
85933 LA ROCHE SUR YON Cedex 9 44957 NANTES Cedex 9
 P11ZZV
DÉCLARATION DE RESSOURCES - ANNÉE 2021
RETOURNEZ-NOUS CETTE DÉCLARATION DATÉE ET SIGNÉE DANS LES PLUS BREFS DÉLAIS
Si vous estimez ne plus avoir droit parce que vos ressources dépassent la limite fixée par la loi, cochez cette case et datez et signez seulement cet imprimé : .
Sinon, veuillez cocher les cases ci-dessous pour chaque personne vivant au foyer, si vous êtes dans une de ces situations :

Personne au foyer Vous Votre conjoint(e), Autres personnes (pour les aides au logement uniquement)
concubin(e) ou pacsé(e)
Nom PAUN ENEA

Prénom FERNANDO DIANA-CLAUDIA

Date de naissance 2 2 0 8 1 9 9 8 1 5 0 3 2 0 0 4

Aucune ressource 2021

1. Revenus professionnels
des non-salariés
Bénéfices agricoles (BA) Êtes-vous adhérent CGA ? Êtes-vous adhérent CGA ? Êtes-vous adhérent CGA ? Êtes-vous adhérent CGA ?
oui non oui non oui non oui non

. Bénéfices réels ¤ ¤ ¤ ¤

. Micro BA ¤ ¤ ¤ ¤

Bénéfices industriels et com- Êtes-vous adhérent CGA ? Êtes-vous adhérent CGA ? Êtes-vous adhérent CGA ? Êtes-vous adhérent CGA ?
merciaux(BIC) / non commer- oui non oui non oui non oui non
ciaux (BNC).

. Bénéfices réels ¤ ¤ ¤ ¤
. Bénéfices micro-entreprises
ou micro-entrepreneurs ¤ ¤ ¤ ¤
2. Déficits (uniquement 2021)
. Professionnels ¤ ¤ ¤ ¤

. Fonciers ¤ ¤ ¤ ¤

3. Salaires et traitements ¤ ¤ ¤ ¤
. Salaires des heures
supplémentaires exonérées
¤ ¤ ¤ ¤

. Frais réels déductibles ¤ ¤ ¤ ¤

4. Indemnités journalières
. Maladie, maternité, paternité ¤ ¤ ¤ ¤

. Accident du travail,
maladie professionnelle
¤ ¤ ¤ ¤
5. Allocations de chômage,
préretraites ¤ ¤ ¤ ¤
6. Pensions, retraites, rentes
(hors rentes viagères à titre onéreux) ¤ ¤ ¤ ¤
7. Pensions alimentaires
reçues ¤ ¤ ¤ ¤
8. Autres revenus
. Revenus fonciers, micro fonciers ¤ ¤ ¤ ¤
. Rentes viagères à titre onéreux
(contrats épargne handicap...)
¤ ¤ ¤ ¤
. Autres ¤ ¤ ¤ ¤
9. Charges déductibles
. Pensions alimentaires versées
en 2021 et fixées avant 2006 ¤ ¤ ¤ ¤
(voir notice)
. Autres pensions alimentaires ¤ ¤ ¤ ¤
. CSG déductible sur les Revenus
du patrimoine ¤ ¤ ¤ ¤
. Epargne retraite, cotisations
volontaires de Sécurité sociale ¤ ¤ ¤ ¤

Déclaration sur l'honneur Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette déclaration et m'engage à signaler tout changement
qui la modifierait. La MSA engagera des poursuites pénales à l'encontre de toute personne coupable de fraudes ou de fausses
déclarations. (Articles L.114-17, R.115-7 du Code de la sécurité sociale, Article L.852-1 du Code de la construction et de l'habitation -
Article 441-1 du Code pénal).

Pour l'étude et la gestion de vos droits, vos données personnelles sont traitées par la Caisse Centrale de Mutualité Sociale Agricole
- 19, rue de Paris 93000 Bobigny, qui a désigné un Délégué à la Protection des Données. Au titre du Règlement Général européen
sur la Protection des Données (RGPD) et de la Loi Informatique et Libertés (LIL) modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de Le :
suite aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre caisse de MSA de
rattachement, par courrier postal signé accompagné d'une pièce d'identité signée.Si la réponse apportée ne vous paraît pas
satisfaisante, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la CNIL. Certaines de vos informations peuvent être transmises à Signature :
nos partenaires, dans le cadre de nos missions. Vos informations sont conservées au maximum pendant 6 ans après la fin de votre
relation avec la branche Famille ou jusqu'à l'intervention d'une décision définitive en cas de contentieux ou encore au titre des
obligations qui pèsent sur le directeur comptable et financier de la CCMSA. Toute décision administrative individuelle automatisée
ou profilage est effectuée dans le respect de l'article L.311-3-1 et du chapitre Ier du titre Ier du livre IV du code des relations entre le
public et l'administration. Ultérieurement, vos données pourront être utilisées à des fins d'évaluation de politiques publiques, de lutte
contre le non recours au droit, de statistiques, recherches et études.
 COMMENT REMPLIR VOTRE "DÉCLARATION DE RESSOURCES 2021"

Loire-Atlantique - Vendée

u Vous trouverez sur la déclaration de ressources u Si vous êtes imposé(e) au régime du Réel
certaines informations pré-remplies (identité, (moyenne triennale ou non) :
montants,...). Veuillez rectifier et/ou compléter
Vous devez déclarer le montant du bénéfice
les informations (si elles sont) incorrectes ou
imposable.
incomplètes.
u Si vous êtes aide familial(e), indiquez vos
Vous devez déclarer sans les centimes et
revenus imposables.
dans les rubriques correspondant à leur nature
(salaires, pensions, autres revenus...) : u Si vous êtes associé(e) d'exploitation, indiquez
vos revenus issus de votre activité.
- tous vos revenus imposables perçus en
2021 en France, u Si vous êtes imposé(e) au régime de la
- les revenus perçus en 2021 hors de France micro-entreprise ou micro-entrepreneurs
ou versés par une organisation internationale, (auto-entrepreneurs) :
même s'ils ne sont pas imposables en Inscrivez votre bénéfice après abattements
France, pour chaque membre de votre foyer. fiscaux forfaitaires.
Ne déclarez pas les revenus qui ne sont pas
demandés comme par exemple, les prestations 2 - Déficits
familiales, l'allocation aux adultes handicapés
ou le revenu de solidarité active. Déclarez tout déficit professionnel ou foncier de
l'année 2021.
Si vos revenus sont égaux à zéro, inscrivez-le.
Si déficit, déclarez uniquement le déficit de
*ZZI8JVN3XUQC*

Personnes au foyer l'année 2021 et pas ceux des années antérieures.

u Indiquez vos nom, prénom, date de naissance
(sauf si ces informations figurent sur la 3 - Salaires et traitements ou assimilés avant
déclaration), et le montant de vos ressources abattement fiscal de 10%
dans la colonne "Vous". Si vous vivez en
u Sont notamment inclus dans cette rubrique :
couple, complétez la colonne pour votre
conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e). les congés payés et la partie imposable des
indemnités de licenciement. Sont également
u Si vous bénéficiez ou demandez le bénéfice assimilés à des salaires : les traitements, les
d'une aide au logement, complétez les colonnes avantages en nature, les revenus de stage pour
des "autres personnes" que votre conjoint(e), la part imposable, indemnités de départ
concubin(e) ou pacsé(e), vivant depuis au volontaire à la retraite, de contrats aidés (CUI),
moins 6 mois à votre foyer et qui y vit toujours la part imposable des indemnités des élus
(exemple : un enfant, un parent...). Si vous locaux, les revenus des gérants et associés
déclarez les revenus de plusieurs "Autres issus de leur activité, les bourses d'étude
personnes", demandez des formulaires assujetties à l'impôt sur le revenu, la partie
supplémentaires à votre MSA ou imprimez-les imposable des ressources pour les apprentis
à partir de notre site www.msa.fr. sous contrat, la part imposable de la prime
exceptionnelle pour le pouvoir d'achat.
1 - Revenus professionnels des non-salariés
u Déclarez les rémunérations des heures
(exploitant agricole, artisan, commerçant, travailleur
supplémentaires exonérées.
indépendant, etc.)
u Frais réels déductibles : le montant déclaré aux
u Si vous êtes adhérent CGA / AGA, cochez les services des impôts.
cases correspondantes.
4 - Indemnités journalières versées par la MSA
u Si vous êtes imposé(e) au régime du ou la CPAM
micro-BA :
Inscrivez le montant du micro-BA calculé par u Indemnités journalières de maladie, maternité,
l'administration fiscale (en vous aidant de votre paternité et adoption (avant abattement fiscal).
avis d'imposition ou avis de situation déclarative u Indemnités journalières imposables et non
à l'impôt sur le revenu [ASDIR]). imposables d'accident du travail et de maladie
professionnelle.
Ne déclarez pas dans cette rubrique les
indemnités journalières versées dans le cadre
de l'Assurance accidents du travail et maladies
professionnelles des exploitants agricoles
(ATEXA), les indemnités journalières d'affection
de longue durée (ALD) et l'allocation de repos
maternel.

N° 50183#24

Site de Vendée Site de Loire-Atlantique tél : 02 51 36 88 88 folio 2/2

33, boulevard Réaumur 2 impasse de l'Espéranto - Saint Herblain loire-atlantique-vendee.msa.fr F1340 P2679
85933 LA ROCHE SUR YON Cedex 9 44957 NANTES Cedex 9
5 - Allocations de chômage, préretraites 8 - Autres revenus
u Déclarez (avant abattement fiscal) : u Déclarez (après abattements fiscaux sans
- les allocations perçues en cas de chômage, déduire les crédits d'impôts, les déficits et
pertes des années antérieures) :
- les allocations perçues en cas de préretraite.
- Revenus fonciers, micro fonciers.
u Ne déclarez pas :
- Rentes viagères à titre onéreux (contrats
- l'aide exceptionnelle de fin d'année ("prime de épargne handicap souscrits par vous ou un
Noël") versée aux bénéficiaires du revenu de membre de votre foyer,...).
solidarité active (RSA) et de l'allocation
- Autres :
spécifique de solidarité (ASS), et les aides
ü revenus des capitaux et des valeurs
exceptionnelles non imposables versées (« aide
mobilières (actions, obligations...),
exceptionnelle de solidarité COVID 19 »...)
ü revenus soumis à prélèvement libératoire
- les prestations servies aux dirigeants sans déduire le montant de l'impôt,
mandataires sociaux par leurs régimes facultatifs ü plus-values et gains divers taxés à un
d'assurance chômage sauf si vous relevez de taux forfaitaire, y compris les plus-values
l'article 62 du CGI, de cession des professions non salariées,
- l'aide financière versée par l'Etat dans le ü revenus non-salariés non professionnels
cadre du nouvel accompagnement pour la (locations de meublés, ...) tels que calculés
création ou la reprise d'entreprise (NACRE), par l'administration fiscale (en vous aidant
- l'aide personnalisée de retour à l'emploi de votre avis d'imposition ou avis de
versée aux bénéficiaires du RSA. situation déclarative à l'impôt sur le revenu
[ASDIR]).
6 - Pensions, retraites, rentes (autres que les
rentes viagères à titre onéreux) 9 - Charges déductibles
u Déclarez :
u Déclarez (avant abattement fiscal) :
- Pensions alimentaires versées en 2021 à
- toutes pensions et rentes imposables reçues
indiquer dans la case correspondante, selon
en 2021, y compris l'allocation de préparation à
la situation :
la retraite perçue au titre du Fonds de solidarité
des anciens combattants d'Afrique du Nord, ü pensions alimentaires fixées en vertu
l'allocation veuvage et les rentes ATEXA à d'une décision de justice devenue
l'exception des rentes d'ayant-droits. définitive avant le 1er janvier 2006
ü autres pensions alimentaires
u Ne déclarez pas : - CSG déductible sur les revenus du
- les pensions militaires d'invalidité et de patrimoine.
victime de guerre, - les cotisations volontaires et celles versées
au titre de l'épargne retraite (PERP,
- l'allocation supplémentaire du Fonds de PREFON...) retenues fiscalement.
Solidarité Vieillesse ou Invalidité,
- l'allocation aux vieux travailleurs salariés, Situations particulières pouvant vous faire
bénéficier d'un abattement :
- l'aide sociale aux personnes âgées,
u Joignez les justificatifs si vous êtes titulaire :
- l'allocation de solidarité aux personnes âgées, - d'une carte d'invalidité avec un taux
d'incapacité au moins égal à 80 % ou une
- la majoration pour assistance à tierce
personne, carte mobilité inclusion mention «invalidité»
(CMI-invalidité),
- l'allocation spéciale, - d'une pension d'invalidité de guerre ou une
pension d'invalidité du travail d'un taux d'au
- les rentes d'accident du travail.
moins 40%,
7 - Pensions alimentaires reçues - d'une rente pour accident du travail de 40%
ou au dessus.
u Déclarez (avant abattement fiscal) :
u Si vous avez eu une double résidence pour
- Toutes les pensions alimentaires reçues en
obligation professionnelle.
2021.