Item 329G (Ex 201) - VF - PEC Trauma Parties Molles

Urgence vitale Item 329G : Plaie des parties molles
Item 329F (ex 201) : Prise en charge d’une plaie des parties molles
Objectifs CNCI
– Evaluation de la gravité et recherche des complications lors d’une plaie des parties molles
– Identifier les situations d’urgence
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- SFMU – SAT / main dominante / profession – SAT-VAT
- HAS – Soins locaux: lavage-parage-suture – Plaie de main = chirurgie
– ABP: Augmentin® 1gx3 pendant 5J – Certificat médical initial
– Morsure = prévention rage / CAR
- Prise en charge diagnostique

 Clinique
 !! toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier: médico-légal (PMZ)
 Examen clinique
o Interrogatoire
 Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession / main dominante
 Anamnèse: animal responsable (connu ?) / date et heure de la plaie
 Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption
 Mécanisme lésionnel : Type d’accident / nature / souillure / morsure / localisation
o Examen physique
 Examen général : conscience / FC-PA / FR-Sat / T°
 Inspection de la blessure : localisation / profondeur (!! photographie) / corps étranger
 Rechercher complications : cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
 → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (PMZ)
 Paraclinique
 Examens complémentaires = non systématique
o Radiographie: recherche # / CE, NPO Thorax ou abdomen si plaie en regard
o Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour examen bactério
o Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales
o Bilan préopératoire (si main ++): consultation d’anesthésie / NFS-P / TP-TCA
- Prise en charge thérapeutique
Les plaies suivantes doivent bénéficier d’une prise en charge chirurgicale

 Plaie contuse ou souillée avec nécessité de parage étendu
 Perte de substance
 Plaie avec suspicion d’atteinte d’éléments nobles sous-jacents
 Amputation
 Classement en 4 catégories grâce à l’examen clinique initial

 Plaie simple
 Plaie avec atteinte vasculonerveuse ou tendineuse sous-jacente
 Plaie avec perte de substance
 Plaie faisant suspecter une lésions organique plus profonde → pec spé +/- réa
1
 Exploration de la plaie
 = Sous AL ou AG dans des conditions d’asepsie strictes
 Nettoyage / ablation de CE
 Ostéosynthèse si nécessaire
 Recherche et suture des lésions tendineuses, nerveuses et vascuulaire
 Suture plan par plan +/- greffe de lambeau si étendu
 Aide à la cicatrisation
 Soins locaux
o Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
o Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
 Principe de la cicatrisation dirigée

o Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
o Bourgeonnement : grâce des pansements occlusifs absorbants type hydrocolloïdes
o Epithélialisation : pansement occlusif ou semi-occlusif
Concernant le traitement par pression négative : dispositif VAC

 Pansement spécialisé raccordé à une source de dépression + système de recueil des exsudats
 En cas de plaie traumatique non suturable avec perte de substance
 Permet : de réaliser un pansement temporaire avant un geste chirurgical, d’accélérer la formation
d’un tissu de granulation de drainer les exsudats, d’éviter la retraction des berges
 Il n’est utilisé qu’en 2nd intention après échec des traitements conventionnels
 Mesures générales
 Antalgie +++ : du palier 1 voire jusqu’au palier 3
 Antibioprophylaxie
o Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
o Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours
 Prévention du tétanos (voir item 156)
 Prévention de la rage (voir item 169)
 Rédaction d’un certificat médical initial

 NPO le certificat descriptif: valeur médico-légale +++ (PMZ)
 Si déficit sensitif ou moteur: information du patient et noter dans le dossier
2
MMT : CAT devant une plaie

« LA PEC A RATE »
Lavage abondant à l’eau
Antisepsie
Parage
Exploration chirurgicale
Cicatrisation dirigée en cas de CI à la suture
Arrêt ou Accident de travail
Rage
Tétanos
Evaluation de la douleur
- Spécificité et complications
 Plaie de la main
 Epidémiologie : 500 000 / an en France
 Cas particulier à connaître: examen devant une plaie de la main (5)

o Schéma daté et signé (PMZ)
o A l’interrogatoire
 Main dominante +++ / profession / loisirs (et niveau) / SAT
 Heure du dernier repas (puisque exploration chirurgicale)
 Tabagisme: cf anesthésie et surtout mauvais facteur pronostique de cicatrisation
o Examen neurologique: testing moteur / territoire sensitif électif (zone autonome)
 N. ulnaire: écarter les doigts (et pince I-V) / pulpe du V
 N. radial: relever le poignet / dos de la 1ère commissure
 N. médian: pince pouce-index / pulpe du II
 N. collatéraux des doigts: sensibilité de l’hémipulpe homolatérale (test de Weber)
o Examen tendineux
Lésions Aspect
Appareil extenseur Tendon extenseur Chute du doigt par flexion de la MCP
commun des doigts
Bandelette médiane du « Boutonnière » : flexion de l’IPP et extension de
tendon extenseur l’IPD
Tendon terminal de « Mallet finger » : déficit de l’extension de l’IPD avec
l’extenseur flexion de l’IPD
Appareil fléchisseur Tendon fléchisseur Flexion impossible de l’IPP après suppression de
commun superficiel l’action du fléchisseur commun profond par blocage
des autres doigts en extension
Tendon fléchisseur Flexion impossible de l’IPD après blocage de l’IPP
commun profond et MCP
Deux fléchisseurs Déficit de l’extension de l’IPP et de l’IPD
o Examen vasculaire
 Pouls capillaire / châleur / temps de recoloration pour chaque doigt
 Pour artère collatérale du doigt : piquer l’hémipulpe homolatérale
o Examen articulaire
 Exploration au bloc indispensable +++ (PMZ)
 Recherche une effraction de la capsule articulaire
 Examen paracliniques : Radiographie en cas de suspicion de fracture ou de CE associé
3
 Ttt spécifique d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (PMZ)

o Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
o Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
o Exploration (4): lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques / articulaires
o Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / suture (cicatrisation si infection)
o + antalgique / antibiotiques / SAT VAT / Rage / Immobilisation si # / rééducation / AT
 Complications
o Artérielles
 Hémorragie
 Ischémie : membre froid, blanc, douloureux avec abolition des pouls
 → Ttt par suture de l’artère lors de l’exploration chirurgicale
o Nerveuses
 Déficit sensitivo-moteur
 Douleurs neurogènes (tardives)
 → Ttt par suture nerveuse lors de l’exploration chirurgicale
o Tendineuse
 Séquelles en fonction de l’atteinte (cf tableau)
 → Ttt par suture tendineuse lors de l’exploration chirurgicale + immobilisation 6 sem
o Infectieuse
 D’autant plus si : retard de PEC, souillée (tétanos), morsure, plaie articulaire, DI …
 → ATB + prise en charge spécifique
o Amputation
 → Lavage abondant du segment amputé puis conservation dans un plastique lui-
même placé dans la glace. Puis prise en charge spécialisé.
 Choc hémorragique
 → Rechercher une lésion thoracique ou abdominale associée (cf polytraum)
 Si plaie de membre (rare) → recherche une atteinte vasculaire ou osseuse
 NB : la plaie du cuir chevelu peut être très hémorragique et nécessiter une suture rapide
 Plaie thoracique ou abdominale

 Menace le pronostic vital à court terme / toujours y penser !!
 Souvent par arme blanche ou armes à feu
 Plaie de la face
 → Orienter vers un centre spécialisé car nombreuses structures nobles
 → Détails de la plaie par schéma + photographie (PMZ)
 Potentiels atteintes :
o Nerveuse : n. trijumeau ou n. facial
o Oculaire : globe, paupière, voies lacrymales
o ORL : plaie de l’oreille, canal de sténon, glandes salivaires, langue, joues …
o Cutanée : plaie du cuir chevelu avec embarrure

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- Prise en charge diagnostique

- Prise en charge thérapeutique

Les plaies suivantes doivent bénéficier d’une prise en charge chirurgicale

 Classement en 4 catégories grâce à l’examen clinique initial

 Principe de la cicatrisation dirigée

Concernant le traitement par pression négative : dispositif VAC

 Prévention du tétanos (voir item 156)

 Prévention de la rage (voir item 169)

 Rédaction d’un certificat médical initial

MMT : CAT devant une plaie

 Cas particulier à connaître: examen devant une plaie de la main (5)

 Examen paracliniques : Radiographie en cas de suspicion de fracture ou de CE associé

 Ttt spécifique d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (PMZ)

 Plaie thoracique ou abdominale

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