¶ 700-A-10

Contraception par progestatifs

L. Duranteau

La contraception progestative est l’alternative à la contraception estroprogestative, en particulier chez les

femmes chez qui les estrogènes sont contre-indiqués, peu souhaitables ou lorsqu’une contraception de
longue durée d’action est désirée. Les dérivés de la 19-nortestostérone sont les composés les plus utilisés ;
mais des dérivés de la 19-norprogestérone sont développés afin d’améliorer la tolérance. Le mode
d’action principal est l’inhibition de l’ovulation, complète ou partielle mais l’effet contraceptif est parfois
lié aux seuls effets du progestatif sur le mucus cervical et l’endomètre. Les métrorragies et troubles
menstruels sont les principaux effets indésirables associés à cette contraception sans estrogènes, surtout
en début de traitement et sont à l’origine d’abandon de la méthode. Une information adéquate est
essentielle pour la bonne acceptabilité de ce mode de contraception. Contrairement à la contraception
estroprogestative, il n’existe pas d’augmentation du risque vasculaire, artériel et veineux ; en
conséquence, cette contraception peut être prescrite chez les femmes à risque vasculaire. Il n’y a pas de
risque carcinologique à long terme lié à l’utilisation de la contraception progestative mais les données
épidémiologiques sont limitées. De nouvelles formulations sont développées afin de réduire les effets
indésirables et améliorer la tolérance : implants, injection, anneaux, dispositifs intra-utérins. Les
antiprogestérones représentent la voie de recherche privilégiée.
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Mots clés : Contraception progestative ; Contraception microprogestative ; Implant progestatif ;

Contraception progestative injectable ; Dispositif intra-utérin hormonal ; Contraception de longue durée ;
Antiprogestérones

Plan ¶ Effets indésirables rares associés à l’utilisation

de la contraception progestative 8
¶ Introduction 1 Effets cardiovasculaires 8
Effets carcinologiques 9
¶ Pharmacologie des progestatifs utilisés en contraception 2
Mode d’action des progestatifs en contraception 2 ¶ Indications de la contraception progestative 9
Classification 2 ¶ Développements en contraception progestative 9
Progestatifs indiqués en contraception 2 Antiprogestérones 9
Contre-indications de la contraception progestative 2 Nouveaux progestatifs et nouvelles formulations 10
Effets métaboliques des progestatifs contraceptifs 2 ¶ Conclusion 10
Effets sur la masse osseuse 2
Effets sur la grossesse et l’allaitement 2
¶ Contraception microprogestative 3
Mécanisme d’action
Efficacité et tolérance
3
4
■ Introduction
¶ Contraception par implant microprogestatif 4 La contraception progestative existe depuis plus de 40 ans.
Mécanisme d’action et efficacité 5 Elle est considérée plus souvent comme une contraception de
Tolérance et observance 5 deuxième intention, en alternative à la contraception estropro-
¶ Contraception progestative injectable 7 gestative. Elle intéresse les femmes chez qui l’éthinylestradiol est
contre-indiqué, notamment en cas de contre-indication cardio-
¶ Contraception progestative orale à forte dose 7
vasculaire ou temporairement dans des situations particuliè-
Mécanisme d’action et efficacité contraceptive 7
res comme dans le post-partum ou au cours de l’allaitement.
Tolérance 7
Afin que la contraception progestative soit une véritable option
¶ Dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel 7 contraceptive, il est apparu nécessaire de développer de nou-
Mécanisme d’action et efficacité 7 veaux progestatifs et surtout de nouvelles formulations, qui
Tolérance et observance 8 seraient mieux tolérées. Cette contraception offre également
Complications 8 plus de modalités de contraception « à long terme ». La contra-
Effets non contraceptifs 8 ception progestative pourrait donc être proposée comme un
¶ Contraception d’urgence au lévonorgestrel 8 choix de contraception de première intention.

Gynécologie 1
700-A-10 ¶ Contraception par progestatifs

■ Pharmacologie des progestatifs • enfin les progestatifs de 3 e génération comprennent les

dérivés du lévonorgestrel : le désogestrel ou son dérivé actif,
utilisés en contraception l’étonogestrel, le gestodène, le norgestimate et son dérivé
actif, le norelgestromine. Ces derniers ont été développés
pour lier plus spécifiquement le récepteur de la progestérone
Mode d’action des progestatifs et non les autres récepteurs des stéroïdes, en particulier celui
en contraception des androgènes.
Les Figures 1A et 1B présentent les structures des progestatifs
Les progestatifs incluent la progestérone, l’hormone sécrétée en fonction du stéroïde dont ils dérivent. Le Tableau 1 présente
par les ovaires et le placenta, et les stéroïdes synthétiques qui les différents progestatifs utilisés en contraception.
miment les actions de la progestérone. Les effets des progesta-
tifs passent par les interactions du progestatif avec le récepteur Progestatifs indiqués en contraception
de la progestérone. Cependant, la plupart des progestatifs
interagissent également avec les récepteurs d’autres stéroïdes : Le Tableau 2 présente les différents progestatifs qui ont une
les progestatifs peuvent interagir avec le récepteur des andro- autorisation de mise sur le marché (AMM) en contraception en
gènes, le récepteur des estrogènes, le récepteur des glucocorti- France, en fonction de leur mode d’administration [6] . Ce
coïdes ou le récepteur des minéralocorticoïdes. Les capacités de tableau ne présente pas certains progestatifs utilisés comme
liaison des progestatifs à ces différents récepteurs sont mesurées contraceptifs par voie orale dans des situations particulières et
in vitro mais ne sont pas directement corrélées à leurs effets in qui n’ont pas officiellement l’AMM (cf. infra).
vivo [1]. Les interactions du stéroïde avec les récepteurs ont des
effets soit de stimulation soit d’inhibition de la transactivation Contre-indications de la contraception
des gènes cibles. D’autre part, en fonction du tissu cible, progestative
l’activation de coactivateurs et de corépresseurs par le proges-
tatif détermine l’effet résultant soit agoniste ou antagoniste du En dehors de l’hypersensibilité à l’un des composants et de
la grossesse connue ou suspectée, les contre-indications des
progestatif [2].
différents types de contraception progestative mentionnées dans
L’effet principal de la progestérone est la transformation
les AMM sont citées dans le Tableau 3 [5].
sécrétoire de l’endomètre succédant à l’action des estrogènes :
les progestatifs s’opposent à la prolifération cellulaire stimulée
par les estrogènes. Néanmoins cet effet dépend de la capacité du Effets métaboliques des progestatifs
progestatif à inhiber les effets des estrogènes (effet antiestro- contraceptifs
gène), de la dose du progestatif et de la durée de l’effet proges- Effets sur la tolérance au glucose : aucun effet sur le métabo-
tatif. L’évaluation des autres effets s’appuie sur des tests lisme du glucose n’est observé lors de l’utilisation des progesta-
biologiques in vivo [1]. tifs microdosés [3, 7]. Hyperinsulinisme et résistance à l’insuline
Les progestatifs entraînent un effet contraceptif selon quatre sans retentissement sur le contrôle glycémique sont mis en
types de mécanisme [3] : évidence au cours de la contraception par les progestatifs
• inhibition de l’ovulation : suppression des gonadotrophines norstéroïdes [8].
luteinizing hormone (LH) et follicle stimulating hormone (FSH), Effets sur le métabolisme des lipides : en général, la progesté-
notamment du pic de LH ; rone et ses dérivés n’entraînent aucune perturbation du méta-
• modification de la glaire cervicale : diminution de la produc- bolisme des lipides. Une diminution du cholestérol HDL et des
tion, épaississement et augmentation de la viscosité du mucus lipoprotéines de basse densité (VLDL) ainsi qu’un effet hypotri-
cervical qui altèrent la pénétration des spermatozoïdes ; glycéridémiant lié à l’effet androgénique des progestatifs dérivés
• inhibition de la transformation de l’endomètre qui diminue de la testostérone, sont bien connus. Les dérivés de la progesté-
la possibilité d’implantation ; rone n’entraîneraient pas ces perturbations [9].
• diminution du péristaltisme tubaire associé à une diminution Au total, les données sur l’impact métabolique, en particulier
de la motilité ciliaire. à long terme, des progestatifs contraceptifs sont limitées mais
aucune altération du contrôle glycémique ni des lipides n’est
Les effets liés à ces différents mécanismes d’action varient
attendue lors de la contraception par les progestatifs. Ces
quantitativement en fonction du type de progestatif, de la dose
données cliniques concernent des femmes « saines ». Nous ne
et du mode d’administration ; les deux derniers effets sont
disposons pas de l’évaluation de l’impact métabolique des
inconstamment démontrés en contraception. contraceptifs progestatifs chez des femmes diabétiques ou ayant
De nouveaux progestatifs ont été développés afin d’éviter les une hyperlipidémie.
effets collatéraux gênants, en particulier androgéniques clini-
ques et biologiques (acné et diminution du high density lipopro-
tein (HDL)-cholestérol). Certains progestatifs peuvent également
Effets sur la masse osseuse
avoir une activité spécifique antiandrogénique ou antiminéralo- La contraception sans estrogènes fait craindre la survenue
corticoïde ; les plus récents ont une activité progestative d’une hypoestrogénie et ses conséquences à long terme sur la
puissante. masse osseuse. Celle-ci diminue chez les femmes traitées par les
contraceptions progestatives injectables pendant plusieurs
années sans qu’un risque de fracture plus important soit mis en
Classification évidence. Une récupération de cette perte de masse osseuse est
On classe les progestatifs en trois groupes en fonction du observée 1 an après l’arrêt des injections [10]. Pour les autres
contraceptions, implants et microprogestatifs aucune diminu-
stéroïde dont les molécules dérivent : progestérone, 17-hydro-
tion de la masse osseuse n’est observée [10]. Ce résultat est
xyprogestérone (dérivés pregnanes), ou testostérone (dérivés
attendu compte tenu de l’absence de suppression gonadotrope
estranes et gonanes).
de ces contraceptifs qui au contraire laissent persister un
Les progestatifs utilisés en contraception sont essentiellement développement folliculaire.
dérivés de la 19-nortestostérone et classés en progestatifs de 1re,
2e et 3e génération :
• les progestatifs de 1 re génération sont les dérivés de la Effets sur la grossesse et l’allaitement
nortestostérone (dérivés estranes), qui se transforment pour Compte tenu de l’effet des progestatifs sur la motilité tubaire,
être actifs en noréthistérone ; on s’attend à observer des grossesses ectopiques plus fréquentes
• les dérivés de 2 e génération incluent le norgestrel et le avec ce type de contraception. Cependant, le risque de grossesse
lévonorgestrel (dérivés gonanes) ; ectopique chez une femme qui a une contraception est plus

2 Gynécologie
 Contraception par progestatifs ¶ 700-A-10

COCH3 COCH3 COCH3

CH

O O O
Progestérone 17-Hydroxyprogestérone 19- Norprogestérone

COCH3 COCH3 COCH3

CH3 CH3
OCO(CH2)4CH3

O O O
CH3
Médrogestone Hydroxyprogestérone caproate Démégestone

COCH3 COCH3 COCH3

OCOCH3 CH3

O O O
CH3
Dydrogestérone Médroxygestérone ac. Promégestone
OH
COCH3 COCHCH3
OCOCH3 CH3

O O
CH3 CH3
Mégestrol ac. Trimégestone

COCH3 COCH3
OCOCH3
OCO(CH2)4CH3

O O
CI CH3
Chlormadinone ac. Gestonorone caproate
COCH3 COCH3
CH2
OCOCH3 OCOCH3

O O
CI CH3
Cyprotérone ac. Nomégestrol ac.

A
Figure 1.
A. Structure des progestatifs dérivés de progestérone, de 17-hydroxyprogestérone et 19-norprogestérone.

faible que chez celle qui n’a pas de contraception (0,10 à

0,26 pour 100 femmes.années). Le risque de grossesse ectopique
■ Contraception microprogestative
pour chacune des méthodes, souvent inférieur à celui des La contraception microprogestative (ou micropilule) consiste
femmes n’utilisant pas de contraception, est de : en la prise orale de très faibles doses de progestatifs de façon
• 10 % des grossesses pour les micropilules [3] , donc une continue. Elle existe depuis plus de 30 ans. Son utilisation reste
incidence comparable à celle des femmes ne prenant pas de faible (varie de 7 % au Royaume-Uni à moins de 1 % aux États-
contraception ; Unis) et limitée en raison d’une moins bonne tolérance compa-
• une grossesse ectopique a été rapportée dans la littérature rée à la contraception estroprogestative et l’obligation d’une
sous Implanon® [11] ; prise quotidienne rigoureuse pour assurer son efficacité. Elle est
• le risque serait de 0,02 pour 100 femmes.années pour les essentiellement recommandée en cas de contre-indication aux
dispositifs intra-utérins (DIU) au lévonorgestrel, pas différent estrogènes [15].
de celui observé avec les DIU au cuivre [12].
En cas de grossesse, des effets tératogènes ne sont pas
attendus [3].
Mécanisme d’action
Les contraceptifs peuvent être utilisés lors de l’allaitement : Le mode d’action de la contraception microprogestative
les études qui ont évalué le passage du progestatif dans le lait repose principalement sur la transformation de la glaire cervi-
mais aussi le potentiel de retentissement sur le nourrisson et cale. L’inhibition gonadotrope et les possibles modifications de
l’enfant ne montrent pas de réduction de la production de lait l’endomètre sont inconstantes. Le pic ovulatoire peut être
ni d’impact sur la croissance du nourrisson et de l’enfant [13, 14]. supprimé mais la sécrétion basale des gonadotrophines persiste,

Gynécologie 3
700-A-10 ¶ Contraception par progestatifs

OH OH

O O
Testostérone 19 - Nortestostérone
C2H5
CH OH OH
H2C4
C ≡ CH C ≡ CH C ≡ CH

O O
Éthistérone Noréthistérone Désogestrel
(noréthindrone)
C2H5 OCOCH
Prodrogues OH 3
OCOCH3
C ≡ CH C ≡ CH C ≡ CH

O O HON
Noréthistérone ac. Noréthynodrel Norgestimate
OCOCH3 OH OH

C ≡ CH CCH CH2CN

CH3OCO O CH3 O
Éthynodiol diacétate Tibolone Diénogest
SOH OH
OCOCH3
C ≡ CH
C ≡ CH C ≡ CH

Lynestrénol O O
Quingestanol ac. Norgestriénone

C2H5 C2H5
OH OH

C ≡ CH C ≡ CH

O O
Lévonorgestrel Gestrinone
C2H5 OH

C ≡ CH

O
Gestodène
B
Figure 1. (Suite)
B. Structure des progestatifs dérivés de testostérone et de 19-nortestostérone (d’après Schindler et al. [4]).

permettant un développement folliculaire. En conséquence, développement folliculaire et la dysovulation, mais aussi avec
sous l’effet de ce type de contraception, on peut observer au les effets du progestatif sur l’endomètre (atrophie, hyperplasie
niveau ovarien : ou dysmaturation). Ces troubles menstruels représentent le
• une suppression du développement folliculaire avec absence principal inconvénient de cette contraception et compromettent
d’ovulation ; son acceptabilité [16]. Aucun élément clinique ne permet de
• un développement folliculaire suivi d’une insuffisance lutéale prédire le risque de survenue de ces saignements.
(dysovulation) ; D’autre part, la persistance d’une activité folliculaire non
• un développement folliculaire partiel ; cyclique peut être à l’origine de dystrophie ovarienne avec
• un développement folliculaire normal avec ovulation. possibilité de kystes et d’un climat d’hyperestrogénie, pouvant
Cette inhibition incomplète du développement folliculaire favoriser les mastopathies et l’hyperplasie endométriale. Il
peut provoquer la formation de kystes ovariens (environ 20 % n’existe néanmoins aucune donnée épidémiologique sur ces
des cas) qui doivent se résoudre spontanément. effets.

Efficacité et tolérance ■ Contraception par implant

Certaines femmes peuvent avoir des cycles réguliers mais les
irrégularités menstruelles ou saignements intercurrents sont
microprogestatif
fréquents (50 à 70 % des utilisatrices [16]) : métrorragies, spotting Il existe une large expérience clinique des implants progesta-
ou aménorrhée en rapport avec la suppression incomplète du tifs liée à l’utilisation depuis plus de 20 ans des implants au

4 Gynécologie
 Contraception par progestatifs ¶ 700-A-10

Tableau 1. glaire cervicale. L’inhibition de l’ovulation sous Implanon®

Classification des différents progestatifs utilisés en contraception serait quasi constante (99 % d’après une étude où l’ovulation est
(d’après [1]). détectée par un taux de progestérone au-delà de 16 nmol/l). Les
Dérivés de la progestérone
taux de FSH et d’estradiol observés sont ceux d’une phase
folliculaire ; l’endomètre est fin, non prolifératif sur les biopsies.
Rétroprogestérone Dydrogestérone
Enfin, chez la majorité des femmes, l’ovulation est observée
Dérivés 19-norprogestérone Acétate de nomégestrol dans les semaines qui suivent le retrait de l’implant [19].
(norprégnanes) Trimégestone L’efficacité mesurée par l’indice de Pearl est de 0,01 %. La
Nestérone durée de l’effet contraceptif est de 3 ans. Des cas de grossesse
Dérivés de la 17- Acétate de médroxyprogestérone ont été observés : la mauvaise insertion de l’implant ainsi que
hydroxyprogestérone (prégnanes) des interactions médicamenteuses seraient les causes les plus
Acétate de cyprotérone
fréquentes des échecs de la méthode [20]. Un cas de grossesse
Acétate de chlormadinone
ectopique sous Implanon® a été rapporté [11]. Implanon® peut
Dérivés de la testostérone (estranes) être utilisé au cours de l’allaitement et selon une étude n’aurait
Noréthistérone et dérivés Noréthistérone acétate, pas d’impact objectif sur la croissance des enfants sur une
noréthindrone, lynestrénol, période de 2,5 ans [21].
noréthinodrel
Gonanes Lévonorgestrel, norgestimate, Tolérance et observance
désogestrel et étonogestrel,
gestodène
Implanon® a les mêmes contre-indications que les progesta-
tifs microdosés.
Dérivé de la spironolactone Drospirénone Comme au cours de toute contraception progestative, les
troubles menstruels et les métrorragies sont fréquemment
observés : la fréquence des saignements intercurrents est de
lévonorgestrel (Norplant®). Cependant, un seul implant a été 50 % dans les 3 premiers mois, puis de 30 % à 6 mois ; ils
commercialisé en France (Implanon®) plus récemment. Impla- diminuent à 20 % à 2 ans. La fréquence des saignements
non® se présente sous la forme d’un bâtonnet souple de 4 cm prolongés serait de 30 % à 3 mois puis de 10 à 20 % les mois
de longueur et de 2 mm de diamètre en éthylène vinyl acétate suivants. La fréquence des aménorrhées est de 30 à 40 % dans
(Fig. 2). Il contient 68 mg d’étonogestrel (métabolite actif du les 3 premiers mois puis de 20 % à 2 ans. Ces troubles mens-
désogestrel). Il est inséré à la face interne du bras, à environ 6 à truels représentent le motif principal d’arrêt de cette contracep-
8 cm au-dessus du pli du coude, dans le sillon entre le biceps tion (45 %) [22]. Le mécanisme de ces saignements n’a pas été
et le triceps, sous anesthésie locale. Cette mise en place a lieu exploré. Un traitement spécifique, notamment au début de la
de préférence pendant les règles (1er au 5e jour) ou 7 jours après contraception, peut permettre de réduire la gêne de ces saigne-
une interruption volontaire de grossesse (IVG) ou au retour de ments dans l’attente de l’amélioration spontanée après plusieurs
couches après un accouchement [17]. mois [23].
Les autres effets indésirables observés sont essentiellement :
Mécanisme d’action et efficacité des céphalées, de l’acné, une prise de poids (0,5 à 1,5 kg par
an), des douleurs abdominales pour 15 à 25 % ; des mastody-
L’effet contraceptif de cet implant est lié à la diffusion du nies, des troubles de l’humeur, une diminution de la libido pour
progestatif estimée à 67 µg/j. Les concentrations plasmatiques 10 % ou moins des cas [24]. Il est important d’informer les
d’étonogestrel mesurées 24 h, 1 an et 3 ans après l’insertion, femmes de ces possibles effets indésirables afin d’éviter le retrait
sont en moyenne de : 800 pg/ml, 200 pg/ml et 150 pg/ml prématuré de l’implant.
respectivement. Les concentrations d’étonogestrel sont indétec- Aucune modification significative des lipides, de la glycémie,
tables dans la semaine qui suit le retrait de l’implant. Enfin, on des enzymes hépatiques n’est observée avec cet implant mais
observe une corrélation inverse entre les concentrations plas- une légère augmentation de l’insulinémie, caractéristique d’une
matiques d’étonogestrel et le poids [18] ; dans ces conditions, il résistance à l’insuline liée au traitement progestatif [25].
peut être envisagé de remplacer plus tôt l’implant chez les Au total, la contraception progestative par implant est une
femmes présentant un surpoids. méthode efficace. Le principal inconvénient est représenté par
La libération d’un progestatif à faible dose confère à cet les troubles menstruels : saignements intercurrents fréquents
implant un mode d’action comparable à celui des micropilules : dans les premiers mois, voire la première année de l’insertion
inhibition inconstante de l’ovulation et épaississement de la du dispositif ou aménorrhée, motif fréquent d’abandon de la

Tableau 2.
Différents progestatifs indiqués en contraception en France.
Type de contraceptif/ Nom commercial Type de progestatif Dose IP (mentionné dans l’AMM)
Dose/mode d’administration (France) (mg)
À faible dose
Par voie orale Cérazette® Désogestrel 0,075 0,52 %
Exluton® Lynestrénol 0,5 0,56 %
Microval ® Lévonorgestrel 0,03 1%
Milligynon® Noréthistérone 0,6 0,85 %
Ogyline ® Norgestriénone 0,35 ND
Implant Implanon® Étonogestrel** 68 0 %* à 3 ans
Dispositif intra-utérin Mirena® Levonorgestrel 20 0,5 -.1 %
À forte dose
Par voie orale Orgamétril® Lynestrénol 5 ND
Primolut-Nor® Noréthistérone 10 ND
Depo-Provera® Médroxyprogestérone 150 0,3 (WHO) [5]

Injectable Noristérat® Noréthistérone 200 ND

ND : non déterminé ; IP : indice de Pearl (nombre de grossesses pour 100 femmes par an) ; * IP corrigé ; ** métabolite actif du désogestrel, ou 3-kéto-désogestrel ; WHO : World
Health Organisation ; AMM : autorisation de mise sur le marché.

Gynécologie 5
700-A-10 ¶ Contraception par progestatifs

Tableau 3.
Contre-indications de la contraception progestative.
Type de contraception progestative Contre-indications
Microdosée per os Accidents tromboemboliques veineux évolutifs
Présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère, tant que les paramètres de la fonction hépatique
ne sont pas normalisés
Tumeurs sensibles aux progestatifs ; cancer du sein et cancer de l’endomètre
L’AMM indique par ailleurs que compte tenu des profils hormonaux spécifiques ou anormaux qu’ils
entraînent, les progestatifs « microdosés » ne doivent pas être prescrits en cas d’affection mammaire et/ou
utérine, de dysfonctionnement ovarien. Ils ne sont pas indiqués en cas d’antécédent ou de risque de
grossesse extra-utérine (GEU).
Implants (désogestrel) Accidents thromboemboliques veineux évolutifs
Tumeur progestagène-dépendante
Hémorragies génitales non diagnostiquées
Présence ou antécédent d’affection hépatique sévère tant que les paramètres de la fonction hépatique ne
sont pas normalisés
Dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel Grossesse suspectée ou avérée
Infection pelvienne, même basse, en cours ou récente (pelvipéritonite, endométrite, salpingite, cervicite,
vaginite, etc.) ; salpingite récidivante ; antécédent d’avortement septique au cours des 3 derniers mois
Déficit immunitaire avéré (patientes immunodéprimées et traitement immunosuppresseur)
Hémorragie génitale anormale sans diagnostic
Anomalies congénitales ou acquises de l’utérus
Affection maligne du col ou du corps utérin
Affections hépatiques aiguës ou tumeur hépatique
Hypersensibilité à l’un des composants du dispositif
Contre-indication relative : thrombophlébite évolutive ou thromboembolie
Injectable (médroxyprogestérone) Insuffisance hépatique ; hépatite ou antécédents récents d’hépatite
Cancer du sein et de l’endomètre
Obésité ; diabète ; hypertension artérielle
Maladies thromboemboliques, artérielles et veineuses
Ménométrorragies non explorées ; fibrome utérin
À forte dose orale (dérivés norstéroïdes) Accidents ou antécédents d’accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire)
Accidents ou antécédents thromboemboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident
vasculaire cérébral)
Altérations graves de la fonction hépatique
Hémorragies génitales non diagnostiquées
Millepertuis (cf. Interactions)
ANN : autorisation de mise sur le marché.

B
2
3

C
4

E
4 cm

Figure 2. Implant à l’étonogestrel (Implanon®).

A. Applicateur.
B. Obturateur.
C. Place de l’Implanon® dans l’aiguille.
D. Étui de l’aiguille.
E. Implanon®.
1. Sécurité ; 2. bout cannelé ; 3. support de l’obturateur ; 4. canule (aiguille).

6 Gynécologie
 Contraception par progestatifs ¶ 700-A-10

méthode. Lorsqu’elle est particulièrement adaptée (contre- deuxième intention chez les femmes présentant une contre-
indication aux estroprogestatifs, nécessité ou choix d’une indication à la contraception estroprogestative. En raison de
contraception efficace prolongée), cette contraception doit être leurs effets androgéniques, ces contraceptifs sont toutefois
proposée en informant les femmes de tous les effets indésirables contre-indiqués dans certaines situations à haut risque vascu-
qui peuvent survenir, en particulier aménorrhée ou saignements laire comme le diabète, l’hypertension artérielle, les antécédents
fréquents, qui diminueront le plus souvent après la première de thrombose.
année. Les dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et de la 19-norpro-
gestérone à forte dose ont un effet antigonadotrope bien
démontré pour certains mais n’ont pas d’indication en contra-
■ Contraception progestative ception dans le cadre d’une autorisation de mise sur le marché.
Ils sont utilisés dans des situations ou pathologies particulières
injectable sur la base de données cliniques publiées [29-31].
Il s’agit d’une méthode de contraception utilisée essentielle-
ment dans les pays en voie de développement. Elle consiste en Mécanisme d’action et efficacité
une injection intramusculaire faite entre le 1er et le 5e jour du contraceptive
cycle :
• d’une solution de 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone Le mécanisme d’action est l’inhibition de l’ovulation. Les
(DMPA) (Depo-Provera®) tous les 90 jours ; dérivés de la 19-nortestostérone ont un pouvoir antigonado-
• de 200 mg d’énanthate de noréthistérone (Noristérat®) tous trope à la dose de 10 mg/j. Ils ont une puissante activité
les 60 jours. antiestrogène qui permet de les utiliser lorsqu’il existe une
L’effet contraceptif s’exerce essentiellement par un blocage de pathologie utérine estrogénodépendante (endométriose, hyper-
l’ovulation d’où leur grande efficacité. Les effets sur la glaire et plasie de l’endomètre ou fibrome) et dans les mastopathies
l’endomètre participent à l’action contraceptive. Les taux bénignes. Leur efficacité contraceptive n’a pas été mesurée.
moyens d’estradiol observés sont néanmoins ceux d’un début Les progestatifs dérivés de la 19-norprogestérone en adminis-
de phase folliculaire [26]. L’efficacité est de 0,3 % [5]. L’absence tration continue induisent également une inhibition gonado-
d’absorption gastro-intestinale et de premier passage hépatique trope. Les dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et de la
confère à cette méthode certains avantages, comme l’absence 19-norprogestérone ont une action antigonadotrope variable
d’interférences médicamenteuses. selon le produit et la dose utilisés : l’acétate de chlormadinone
Les effets indésirables associés à l’utilisation de cette contra- est contraceptif à la dose de 10 mg/j [29], l’acétate de cyproté-
ception sont : rone à 50 mg/j [30] et l’acétate de nomégestrol est antigonado-
• les saignements intercurrents et troubles menstruels dont trope à la dose de 5 mg/j [31].
l’incidence est fréquente en début de traitement (au moins
un tiers des femmes). Puis, l’aménorrhée survient dans la Tolérance
moitié des cas au bout de 1 an de traitement, et chez près des
La tolérance peut être bonne mais la survenue de troubles des
deux tiers des femmes à 2 ans [26] . Une substitution en
règles, de métrorragies, ou d’aménorrhée par atrophie de
estrogènes est souvent proposée en pratique [23] . Elle se
l’endomètre liés à l’effet antigonadotrope, est fréquente ; la
justifie essentiellement en cas d’hypoestrogénie objectivée
présence de signes cliniques d’hypoestrogénie est parfois
cliniquement ou par des dosages d’estradiol. Cette hypoestro-
objective : sécheresse vaginale, diminution de la libido, troubles
génie fait craindre une diminution délétère à long terme de
de l’humeur, dépression. Ces signes cliniques d’insuffisance
la masse osseuse, en particulier chez les jeunes filles, mise en
estrogénique peuvent conduire à administrer une substitution
évidence dans certaines études [10] ;
par estrogènes. D’autres effets indésirables comme une prise de
• la prise de poids chez environ 70 % des femmes, en général poids, une hypertension artérielle et des signes d’hirsutisme
jusqu’à 2 kg [26] ; peuvent s’observer notamment avec les dérivés de la
• céphalées, dépression et diminution de la libido également nortestostérone.
fréquemment rapportées. Elles s’associent parfois à d’autres Au total, les produits qui ont l’AMM sont rarement utilisés en
signes d’hypoestrogénie (sécheresse vaginale) et peuvent contraception en raison de leurs effets indésirables androgéni-
justifier une substitution estrogénique pour améliorer l’accep- ques gênants. En France, les dérivés pregnanes et norpregnanes
tabilité de la méthode. sont utilisés comme contraceptifs dans des situations particuliè-
Le retour à un cycle menstruel normal et ovulatoire est res, comme le haut risque vasculaire et en cas d’association de
différé après l’arrêt du traitement en raison de la décroissance pathologies mammaires et utérines ou en préménopause ; mais
lente des concentrations plasmatiques du progestatif. Une ces produits ne bénéficient malheureusement pas d’une AMM
grossesse est envisageable entre 9 et 12 mois après l’arrêt du en contraception.
DMPA [26].
Ces effets indésirables ainsi que le retour différé à une fertilité
normale sont souvent sources de mauvaise acceptabilité et ■ Dispositif intra-utérin (DIU)
d’arrêt de la méthode (plus de 50 % à 1 an) [12]. Une meilleure
information pourrait améliorer l’acceptabilité de la méthode au lévonorgestrel
mais cette hypothèse n’a pas été démontrée.
Dans les années 1980, un dispositif intra-utérin à la proge-
Certaines études ont rapporté une incidence plus élevée
stérone était déjà disponible (Progestasert®). Actuellement, un
(jusqu’à 2 fois plus) d’infections sexuellement transmissibles,
seul DIU de ce type est commercialisé en France. Mirena® est
dont les infections à virus de l’immunodéficience humaine
un dispositif en T en polyéthylène contenant du sulfate de
(VIH), chez les femmes traitées par le DMPA [27, 28].
baryum, recouvert d’un manchon au niveau du corps en
polydiméthyl-siloxane contenant le lévonorgestrel (Fig. 3). Le
■ Contraception progestative orale réservoir contient 52 mg de lévonorgestrel ; la libération de
lévonorgestrel est estimée à 20 µg/l/j ; elle ne serait que
à forte dose d’environ 10 µg/l par jour après 5 ans. L’expérience clinique du
Mirena ® est large puisqu’il a été approuvé en Europe en
Les progestatifs ont un fort pouvoir antigonadotrope et sont 1990 puis dans plus de 100 pays et utilisé par plus de 3 millions
donc utilisables seuls en contraception. Les dérivés de la de femmes dans le monde.
19-nortestostérone, les dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et
de la 19-norprogestérone sont les progestatifs utilisés dans cette
indication.
Mécanisme d’action et efficacité
Le lynestrénol et la noréthistérone composent les progestatifs Des concentrations plasmatiques de lévonorgestrel sont
officiellement indiqués en contraception progestative orale de détectables rapidement après l’insertion : les taux moyens

Gynécologie 7
700-A-10 ¶ Contraception par progestatifs

cuivre comme l’ont suggéré certaines études [35] ; toutefois, cette

hypothèse n’a pas été confirmée.
L’expulsion du DIU est possible : la fréquence serait de 6 à
12 pour 100 femmes, un peu plus élevée comparée aux DIU en
cuivre. Il n’y a pas de corrélation nette avec l’âge ou la parité ;
l’évènement serait plus fréquent chez les femmes ménorragiques
et en post-partum [35].

Effets non contraceptifs

Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est également
indiqué comme traitement des ménorragies fonctionnelles.
Dans certains pays, son indication en association aux estrogènes
dans le traitement de la ménopause a été approuvée.

Figure 3. Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena®) (schéma et ■ Contraception d’urgence

photo fournis par Schering, France).
au lévonorgestrel
fluctuent de 100 à 200 ng/l avec des variations individuelles La contraception d’urgence est indiquée après tout rapport à
importantes. Les niveaux plasmatiques sont cependant infé- risque de grossesse, rapport non protégé, ou après un oubli de
rieurs à ceux observés au cours de la contraception microdosée pilule. Deux études dont une de l’OMS ont démontré l’efficacité
ou par implant au lévonorgestrel. Les concentrations de lévo- en contraception d’urgence (après un rapport non ou mal
norgestrel au niveau de l’endomètre seraient 200 à 800 fois plus protégé) de l’administration d’une dose de 1,5 mg de lévonor-
importantes [32]. gestrel en une seule prise [37] . Son efficacité est maximale
L’action contraceptive résulte d’une action combinée liée à la lorsque le traitement était pris dans les 24 heures après le
présence d’un DIU aux effets locaux (utérins) du lévonorgestrel. rapport non protégé. Le lévonorgestrel à la dose de 1,5 mg est
La libération intra-utérine du progestatif entraîne les effets selon l’OMS la méthode de contraception d’urgence de
suivants : référence [38].
• l’absence de transformation de l’endomètre : atrophie glan- Les principaux effets indésirables sont bénins et se résolvent
dulaire, décidualisation du stroma et non-différenciation des spontanément le plus souvent. Dans la majorité des cas, les
cellules endométriales ; règles surviennent à la date prévue ; seulement 5 % des femmes
• un épaississement du mucus cervical ; rapportent un retard de 7 jours ou plus [37]. Un test de grossesse
• une suppression partielle de l’activité ovarienne, l’ovulation est souhaitable en cas de retard de règles de plus de 5 jours.
persistant dans 85 % des cas, mais une dysovulation est L’analyse des données sur l’exposition inopinée d’une grossesse
possible : avec réduction de la sécrétion d’estradiol, avec au lévonorgestrel ne met pas en évidence d’effet tératogène.
développement folliculaire excessif (kystes) ou ovulation avec En France, cette méthode est commercialisée sous les noms
insuffisance lutéale. Les taux d’estradiol restent néanmoins de Norlevo 1,5 mg®/Vikela 1,5 mg®.
dans les normales [32]. Norlevo® peut être délivré sans prescription médicale. Il peut
L’indice de Pearl cumulé sur 5 ans est de 0,5 à 1,1 % en être délivré gratuitement aux mineures en pharmacie ou auprès
fonction des études. d’un professionnel de santé scolaire et dans les centres de
planification.
Tolérance et observance
Les troubles menstruels et saignements intercurrents sont les
manifestations les plus fréquentes (jusqu’à 50 %) avec parfois ■ Effets indésirables rares associés
saignements très abondants (8 %) [33, 34]. Néanmoins, la fré-
quence des saignements tend à diminuer avec le temps et à l’utilisation de la contraception
l’aménorrhée s’installe à partir du 6e mois et sur toute la durée progestative
d’utilisation chez 20 % (à 1 an) et jusqu’à 50 % des femmes en
fonction des études [34, 35]. Ces troubles menstruels sont la
principale cause d’interruption de traitement (25 à 70 % en Effets cardiovasculaires
fonction des études [33]) et mettent en évidence la nécessité
Les données des principales études ayant évalué le risque
d’informer les femmes pour améliorer l’acceptabilité de cette
cardiovasculaire associé à l’utilisation des contraceptifs oraux
contraception.
(étude cas-contrôle de l’OMS et « Étude transnationale ») ne
Comme lors de toute contraception progestative à faible dose,
montrent aucune augmentation de risque de thrombose vei-
la survenue de kystes ovariens est possible (12 à 31 % d’après
neuse, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire céré-
l’AMM).
bral, liée à l’utilisation de la contraception progestative orale ou
Les autres effets indésirables les plus fréquemment rapportés
injectable [39-41].
en dehors des saignements sont : des céphalées, des douleurs
Aucune modification significative de l’hémostase n’est
pelviennes, des œdèmes, des mastodynies, de l’acné, des
d’ailleurs observée au cours de l’utilisation de la contraception
leucorrhées, une prise de poids (0,5 kg par an), des troubles de
microprogestative au lévonorgestrel ou au désogestrel [42]. En
l’humeur [12].
France, des études ont évalué le risque de thrombose veineuse
chez des femmes traitées pour leur contraception par des
Complications progestatifs pregnanes ou norpregnanes. Selon une analyse
De 10 à 15 % des insertions sont considérées comme difficiles rétrospective, l’incidence des thromboses veineuses chez des
et douloureuses notamment chez les nullipares [35]. Depuis sa femmes à haut risque de thrombose traitées par l’acétate de
commercialisation en France (1997) et jusqu’en 2005, l’inci- chlormadinone à dose contraceptive n’est pas augmentée [43].
dence de notifications de perforations au décours de l’insertion De la même façon, chez des femmes atteintes de lupus érythé-
de ce dispositif est de 0,12 pour 1000 insertions. Au niveau mateux, l’incidence des thromboses n’est pas plus élevée chez
mondial, elle serait de 0,18 pour 1000 insertions [36]. les femmes traitées par l’acétate de cyprotérone à dose antigo-
L’effet de coagulation de la glaire lié au progestatif pourrait nadotrope (50 mg/j 20 jours sur 27), comparée à celle des
réduire le risque d’infections génitales comparé à un DIU au femmes non traitées [30].

8 Gynécologie
 Contraception par progestatifs ¶ 700-A-10

En ce qui concerne l’hypertension artérielle, seules des • au-delà de 35-40 ans en raison du risque vasculaire, en
données liées à la contraception microprogestative montrent particulier veineux et d’accident vasculaire cérébral qui
que son utilisation ne s’accompagne pas d’hypertension arté- augmente avec l’âge ;
rielle [44] ; il n’existe pas de données chez des femmes ayant une • de surpoids ou d’obésité en raison du risque veineux ;
hypertension artérielle chez qui cependant cette contraception • d’antécédent de cancer du sein : les progestatifs seraient
est utilisée. possibles en théorie mais trop peu de données confortent
En résumé, les données sur le risque cardiovasculaire sont cette hypothèse ;
limitées mais ne mettent pas en évidence d’augmentation du • de pathologie gynécologique estrogénodépendante ;
risque vasculaire lors de l’utilisation de la contraception • de pathologie hépatique aiguë ou chronique ;
progestative orale ou injectable. Par mesure de précaution, ces • en post-partum et au cours de l’allaitement ;
contraceptifs sont néanmoins contre-indiqués en cas d’accidents • enfin, lorsqu’une contraception à long terme est préférable ou
vasculaires récents ou évolutifs. désirée.
En pratique, on recommande plus particulièrement une
Effets carcinologiques méthode en fonction de l’âge.
Il existe des arguments expérimentaux pour penser que les Chez la jeune nullipare : une micropilule ou l’implant si une
progestatifs, notamment l’acétate de médroxyprogestérone, ont contraception de longue durée est désirée ou souhaitable en
un potentiel carcinogène. Néanmoins, peu de données épidé- raison de problèmes d’observance à long terme. Une informa-
miologiques sont disponibles sur le risque de cancer associé à tion des effets indésirables potentiels et en particulier de la
l’utilisation à long terme de la contraception progestative en survenue de saignements irréguliers ou d’aménorrhée sans
raison de son utilisation limitée en tant que méthode contra- gravité et un suivi rapproché dans les premiers mois de la
ceptive. Les principales données disponibles sont présentées ici. contraception peuvent favoriser une bonne acceptabilité.
La méta-analyse de 1996 qui avait évalué le risque de cancer Chez la femme après 35 ans ou multipare : le DIU au lévo-
du sein lors de l’utilisation de la contraception orale établit pour norgestrel est un choix surtout en cas de ménorragies sous DIU
tous les contraceptifs progestatifs un risque un peu augmenté à non hormonal ; l’implant représente également une solu-
5 ans (risque relatif de 1,2) mais non significatif [45]. Selon les tion mais le risque de dysovulation fait craindre les conséquen-
conclusions de l’Agence internationale de recherche sur le ces d’une hyperestrogénie relative associée. La contraception
cancer, les données disponibles sur l’utilisation des contraceptifs orale par les dérivés de la progestérone est prescrite (hors AMM)
injectables (2 études cas-contrôle et une méta-analyse) ayant
chez les femmes préférant une contraception orale, ayant mal
analysé 350 cas de cancer du sein, ainsi que celles concernant
toléré les autres alternatives ou nécessitant une freination du
les 725 cas chez les utilisatrices de contraception progestative
cycle en raison d’une pathologie estrogénodépendante, de
orale, ne montrent pas d’augmentation de risque [46] . Les
mastodynies, ou en préménopause. Dans ce dernier cas, il s’agit
données d’études plus récentes sont concordantes et ne mettent
d’un traitement qui en administration cyclique (21 à 25 jours
pas en évidence d’augmentation de risque de cancer du sein
par mois) est contraceptif. Ceci relève de consensus
chez les utilisatrices de contraceptifs progestatifs injectables,
professionnel.
implantables ou par système intra-utérin au lévonorgestrel après
2 à 5 années d’utilisation [47, 48]. La contraception injectable trouve peu d’indications si les
Concernant le cancer de l’endomètre, les données sont autres méthodes sont acceptées.
extrêmement limitées. Selon les résultats d’études cas-contrôle
pour les contraceptifs oraux et injectables, il existe un effet
protecteur ; celui-ci n’est pas retrouvé dans une étude de ■ Développements
cohorte avec les progestatifs injectables [46].
Les données pour le cancer du col sont limitées à la contra- en contraception progestative
ception injectable et ne montrent pas d’augmentation de
risque [46] . Une fréquence accrue de dysplasie cervicale est
observée chez les femmes utilisant la contraception progestative, Antiprogestérones
sans qu’il soit constaté d’augmentation de lésions malignes du Les données expérimentales et cliniques confirment le rôle
col utérin [28]. La prévalence des facteurs de risque de dysplasie potentiel des antiprogestérones dans le contrôle de la fertilité.
cervicale pourrait être plus élevée chez les femmes qui utilisent Les antiprogestérones agissent en liant le récepteur à la
ce type de contraception. progestérone, mais aussi d’autres récepteurs stéroïdiens comme
Pour l’ensemble des contraceptifs oraux, l’effet protecteur du le récepteur aux glucocorticoïdes ou aux androgènes. Ils peuvent
cancer de l’ovaire est largement démontré [49]. Les quelques
aussi avoir des effets agonistes et antiestrogènes. C’est pourquoi
données disponibles (une étude cas-contrôle pour les progesta-
on les regroupe sous le terme plus général de modulateurs des
tifs oraux, et une pour les injectables) ne montrent pas de
récepteurs à la progestérone (selective progesterone recepteur
réduction du risque [46] ; de même, pour le cancer du foie ou le
modulators [SPRM]). Le pouvoir antigestationnel de la mifépris-
mélanome pour lesquels les données sont rares [46].
tone a permis de valider son utilisation dans l’interruption
Au total, les données cliniques sont limitées mais ne mettent
médicamenteuse de grossesse en association aux prostaglandi-
pas en évidence de risque de cancer augmenté lié à la contra-
nes. La mifépristone a été largement aussi évaluée pour la
ception progestative [46]. Cependant des données épidémiologi-
contraception.
ques prospectives, en particulier avec les nouveaux contraceptifs
L’utilisation des antiprogestérones en contraception repose sur
progestatifs sont nécessaires pour conclure à l’absence de risque.
les effets anti-ovulatoire et anti-implantatoire :
• l’inhibition de l’ovulation : par inhibition gonadotrope.
■ Indications de la contraception Contrairement à la progestérone, la mifépristone n’agit pas
sur la sécrétion du GnRH mais au niveau hypophysaire ;
progestative • l’effet anti-implantatoire résulte d’un effet direct sur l’endo-
Il existe un consensus pour dire que la contraception proges- mètre ou de l’effet indirect lié à la suppression du cycle, et
tative est indiquée en cas de contre-indications à la contracep- par conséquent de la progestérone nécessaire à la transforma-
tion estroprogestative ou de situations particulières où la tion sécrétoire de l’endomètre.
prescription d’estrogènes n’est pas recommandée [6, 15] , en Le développement des antiprogestérones en contraception
particulier en cas : consiste donc à explorer, pour chaque type d’antiprogestérone
• d’antécédent de maladie vasculaire (pathologie cardiaque, pour lequel le niveau d’effets agoniste et antagoniste est
infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ou pour variable, la dose et le mode d’administration qui permettent
les femmes à risque vasculaire, dont le tabagisme, l’hyperten- d’obtenir une efficacité contraceptive satisfaisante avec un profil
sion artérielle et le diabète compliqué ; de saignements acceptable et l’absence de risque d’hyperplasie

Gynécologie 9
700-A-10 ¶ Contraception par progestatifs

de l’endomètre. L’effet antiglucocorticoïde potentiel doit être afin de réduire les effets indésirables et interactions métaboli-
également pris en considération en cas d’administration ques ; la commodité du mode d’administration avec un bénéfice
continue. sur l’observance.
En ce qui concerne la mifépristone, de nombreuses études
ont évalué l’effet contraceptif à des doses variables et selon
plusieurs modes d’administration [50] :
• en administration mensuelle : ■ Conclusion
C aux doses de 50 à 600 mg en période ovulatoire ou posto-
Bien que la contraception estroprogestative soit efficace et
vulatoire (LH à LH +3), la transformation sécrétoire de
extrêmement bien tolérée, il est reconnu la nécessité de déve-
l’endomètre est retardée sans perturbation du cycle mens-
lopper des contraceptions sans estrogènes, ainsi que des voies
truel ; mais en raison d’une part de la difficulté de déter- d’administration non orale pour réduire les effets indésirables,
miner la fenêtre de prise, et d’autre part du risque que en particulier vasculaires et métaboliques. D’autre part, un effet
l’effet anti-implantatoire soit insuffisant pour prévenir contraceptif de longue durée est de plus en plus souhaité pour
efficacement les grossesses, ce mode d’utilisation n’a pas diminuer les échecs liés à la mauvaise observance de la contra-
été plus largement évalué [51] ; ception, ce qui justifie le développement de nouvelles formula-
C à la dose de 50 mg, la mifépristone est efficace en contra- tions. En termes de produits, les antagonistes de la progestérone
ception d’urgence [37] ; représentent la voie de recherche privilégiée. La possibilité d’une
C en fin de cycle pour « déclencher » les règles : cette protection complémentaire contre les infections sexuellement
approche ne serait pas suffisamment efficace et probable- transmissibles serait un bénéfice important. Enfin, la contracep-
ment mal acceptée comme méthode régulière de contra- tion progestative est aussi la voie de recherche de la contracep-
ception ; tion masculine [4].
• en administration hebdomadaire :
C à la dose de 50 mg : l’inhibition de l’ovulation serait
inconstante ;
C à des doses de 2,5 à 10 mg : l’ovulation n’est pas suppri-
mée, mais l’endomètre est dysmature, et le taux de gros-
sesses est élevé ;
“ Points forts
• en administration continue : un effet contraceptif semble La contraception progestative est principalement
pouvoir être obtenu avec une administration quotidienne indiquée en cas de contre-indication aux estrogènes ou de
d’une dose faible entre 2 et 5 mg de mifépristone. Le taux de situation particulière où il est préférable d’éviter les
succès serait acceptable (0 grossesse pour 200 cycles) ; dans estrogènes (post-partum, allaitement, tabagisme).
90 % des cas, l’ovulation est supprimée avec dysmaturation La contraception progestative n’a pas de contre-
de l’endomètre ; les femmes sont en majorité en aménor- indication vasculaire ou métabolique (en dehors des
rhée [52]. À une dose inférieure (0,5 mg), l’efficacité contra- progestatifs norstéroïdes à forte dose par voie orale).
ceptive n’est pas suffisante [50].
Les troubles menstruels irréguliers ou l’aménorrhée
D’autres antiprogestérones sont évalués dans le cadre de la
représentent le principal inconvénient des contraceptifs
contraception régulière [53]. Les effets à long terme des antipro-
progestatifs. Une bonne information préalable devrait
gestérones, notamment sur l’endomètre et le sein, ne sont pas
connus. améliorer l’acceptabilité de ce type de contraception.
Le risque carcinologique à long terme associé à cette
contraception n’est pas plus élevé qu’en l’absence de
Nouveaux progestatifs et nouvelles contraception ; néanmoins les données dans la littérature
formulations sont limitées en raison de la plus faible utilisation des
progestatifs seuls comparée à la contraception
Nouveaux progestatifs estroprogestative et du recul insuffisant pour les méthodes
les plus récentes.
Peu de nouveaux progestatifs sont développés. Un dérivé de
la 19 norprogestérone, la Nestorone®, est en fin de développe- Le développement favorise les formulations non orales de
ment clinique pour la contraception à long terme en implant .
nouveaux progestatifs ainsi que celui des anti-
ou en anneau. L’efficacité serait satisfaisante sur une durée de progestérones et des SPRM dans la contraception
2 ans pour l’implant (indice de Pearl à 0,6 %) [1]. En anneau, il régulière.
est développé seul ou en association avec l’éthinylestradiol et
serait mis en place pour une durée de 1 an. La Nestorone® est .

également étudiée pour une contraception par voie transcuta-

née, en gel ou par voie nasale [54]. Un anneau de progestérone
est disponible au Chili et au Pérou pour la contraception des
■ Références
femmes en cours d’allaitement. Son efficacité contraceptive est [1] Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod
pour une insertion continue pendant 3 mois établie (indice de Update 2006;12:169-78.
Pearl = 0,59 %) et la tolérance est bonne avec le plus souvent [2] Liu Z, Auboeuf D, Wong J, Chen JD, Tsai SY, Tsai MJ, et al.
une aménorrhée [55]. Coactivator/corepressor ratios modulate PR-mediated transcription by
La recherche s’oriente plutôt vers le développement en the selective receptor modulator RU486. Proc Natl Acad Sci USA 2002;
contraception des SPRM, voire des ligands plus spécifiques 99:7940-4.
d’isoformes du récepteur de la progestérone. [3] McCann MF, Potter LS. Progestin-only oral contraception: a
comprehensive review. Contraception 1994;50(6suppl1):S1-195.
Nouvelles formulations de progestatifs [4] Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, Huber J, Pasqualini R,
contraceptifs Schweppe HW, et al. Progestins: present and future. European
Progestin Club. J Steroid BiochemMolecBiol 1996;59:357-63.
De nouveaux modes d’administration non orale sont déve- [5] WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use-2nd
loppés pour la contraception régulière : différents systèmes de edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
libération d’hormones dont les implants, patchs, anneaux [6] ANAES-AFSSAPS-INPES. Stratégies de choix des méthodes contra-
vaginaux, dispositifs intra-utérins et formes nasales. Les avanta- ceptives chez la femme. Recommandations pour la pratique clinique.
ges à privilégier sont : l’absence de premier passage hépatique 2004 (décembre).

10 Gynécologie