Cours d’Economie de la Santé

CHAPITRE VI – LES SYSTEMES DE SANTE ET LEUR FINANCEMENT

A - Les systèmes de santé dans le monde

B - Le Financement de la Santé

A - Les systèmes de santé dans le monde.

* - Introduction
Initialement, il s'agissait d'une activité relevant des professions médicales et des associations
caritatives.
Au lendemain de la 2e guerre mondiale, il y eut emprise de l'Etat sur le secteur de la santé
avec le développement des politiques sanitaires, incontournables dans les décisions
d'organisation et de financement. Cette situation était variable d'un pays à un autre. Il
n'existait pas de système de santé ″pur″ avec des limites nettes. Ceci fit sentir le besoin d'une
typologie des systèmes de santé.

* - Définition.
Un système de santé est un ensemble de structures cohérentes dont le modèle est
reproductible.
Selon l'OMS, le système de santé regroupe "toutes les activités, officielles ou non, qui portent
sur les services de santé mis à la disposition d'une population, et sur l'utilisation de ces
services par la population".

1 - Les rôles d'un système de santé sont :

- Identification des besoins de santé de la population.
- Déduction des priorités.
- Mise en œuvre d'une politique (stratégie) et des actions de santé, capables de répondre à ces
besoins.

2 - Les caractéristiques d'un système de santé, il doit être :

- Global, assurant des soins complets, continus et personnels, sans négliger les aspects de
promotion, de protection et de restauration de la santé.

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- Accessible à tous les niveaux socioéconomiques, quel que soit le cadre de vie et les
difficultés de communication.
- Accessible à tous les niveaux socioculturels, donc adapté au mode de vie, aux habitudes et
aux cultures.
- Efficace sur le plan technique (c'est-à-dire basé sur des méthodes scientifiques approuvées),
sur le plan scientifique (donc ouvert aux progrès des sciences et des techniques), sur le plan
économique (avec un rapport coût/avantage satisfaisant, donc planifiable, évaluable, souple et
modifiable), sur le plan sanitaire (donc attentif à l'amélioration de l'état sanitaire et aux
changements des priorités) et sur le plan social (donc capable de modifier les attitudes vis-à-
vis de la santé et des maladies et d'influer positivement sur la qualité de vie).

3 - Les différents systèmes de santé.

On distingue classiquement trois grands modèles de protection sociale dans les pays
industrialisés :
a - Le système Bismarkien, le plus ancien, introduit en Allemagne à la fin du 19° siècle
par le chancelier Bismark (1883). Il s'agit de régimes obligatoires d'assurance sociale
fondés sur une affiliation professionnelle. Ce système garantit un revenu de compensation
en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social : maladie, accident du
travail, invalidité ou vieillesse. Ces assurances sociales, qui sont destinées à protéger les
travailleurs, sont obligatoires, et fortement contrôlées par l'Etat. Le mode de gestion est
décentralisé (caisses), confié aux partenaires sociaux. Les assurances sont financées par
des cotisations proportionnelles au salaire, partagées entre salariés et employeurs. La
couverture des risques n'engage pas directement les finances publiques, mais la
parafiscalité qu'elle engendre entraîne un alourdissement des prélèvements obligatoires.
b - Le système Beveridgien, plus récent, apparu en Angleterre en 1942 a été proposé par
Lord Beveridge. Il aboutit en 1948 à la création d'un monopole de santé publique d'Etat. Ce
système se veut être un système généralisé et uniformisé de prestations sociales, financé par
des contributions forfaitaires et délivrant des prestations forfaitaires. Il s'agit donc d'un
système universel de protection sociale non lié à l'emploi (donc sans affiliation), financé
par l'impôt et engageant directement les finances publiques. De fait, l'ensemble des citoyens
devait être couvert par le système qui devait verser à tous, une prestation de même montant
quel que soit le risque réalisé. Le système Beveridgien vise la règle des 3 U

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: universalité (toute la population doit être couverte), unité (une seule assurance nationale
gérée par l'Etat), uniformité (droits équivalents, de même montant pour tous).
c- Le système d'inspiration libérale, implanté aux Etats Unis, sans obligation d'assurance.
Il s'agit en fait d'un système mixte, qui combine l'assurance privée volontaire avec un grand
nombre d'opérateurs en concurrence (concernant environ 75% de la population), des
mesures d'assistance destinées aux familles défavorisées sous un plafond de ressources
(programme Medicaid, financé par l'impôt, géré par les Etats, représentant environ 14% des
dépenses de santé), un système d'assurance-maladie obligatoire de type bismarkien
(programme Medicare financé par des cotisations sociales versées par les entreprises et
leurs salariés, représentant environ 20% des dépenses). Les bénéficiaires des programmes
publics représentent environ 10% de la population et on estime à 15% la proportion des
américains dépourvus de toute assurance (soit environ 43 millions de personnes).

4 - Organisation publique du système sanitaire.

Dans la plupart des pays en développement, le système de santé s'est organisé autour d'une
structure pyramidale représentée par la figure ci-dessous :
Pyramide sanitaire

Que l'on se situe au niveau local, c'est-à-dire à la base de la pyramide, en son milieu ou à
son sommet c'est-à-dire au niveau national, la pyramide révèle que l'hôpital est une des
composantes essentielles du système sanitaire des pays en développement. L'hôpital est
cependant un des points faibles du fonctionnement des systèmes de santé des pays en
développement.
En effet :

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- il fonctionne souvent mal du fait de l'absence de fiabilité des prestations assurées par
manque de moyens humains, financiers et matériels, de l'accès inégalitaire aux soins
selon les pays avec des hôpitaux soit désertés, soit engorgés.
- il coûte cher. Les dépenses hospitalières représentent en moyenne 50% du budget des
ministères de la santé des pays en développement. Mais le patient est également acteur
du financement de ces dépenses puisqu'il paie les services proposés et doit s'acquitter des
médicaments qu'il achète en dehors des structures de soins le plus souvent.
- il est jugé peu efficient d'après une étude de la Banque mondiale (2010) qui base son
jugement sur les critères suivants : fonctionnement, coût et efficacité.

B – Le Financement de la Santé.

Tous les pays d'Afrique doivent faire face à des problèmes de financement de leur système de
santé, ne leur permettant pas d'atteindre les objectifs d'amélioration de l'état de santé de leur
population, d'équité, d'efficience des services proposés. L'une des principales raisons tient à la
pénurie des ressources budgétaires publiques. Dans un contexte de croissance lente, voire
inexistante, des budgets publics, les Etats ont cherché à limiter leurs responsabilités
financières dans le secteur de la santé et à les transférer vers le secteur privé.

1 - Les sources publiques de financement.

Parmi les sources publiques de financement des systèmes de santé, on distingue
classiquement deux modes principaux de fonctionnement : l'assurance nationale, financée
par les cotisations d'une part, les taxes et impôts d'autre part.

- Le système d'assurance sociale

La situation de l'assurance maladie dans les pays africains est très variable d'un Etat à un
autre. Selon les États, la population couverte varie de 0% à 25%. Par ailleurs, les modes de
financement varient également grandement. Selon les pays d'Afrique, les systèmes
d'assurance sociale financées sur la base des cotisations salariés et employeurs côtoient des
systèmes où les employeurs privés sont mis à contribution afin de couvrir les soins de santé
de leurs employés soit en remboursant les dépenses de santé, soit en créant des structures
médicales.

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Lorsque l'accès au système d'assurance maladie est rendu possible, il est cependant
majoritairement réservé aux travailleurs du secteur formel. Pourtant les travailleurs du
secteur informel qui représentent plus de 80% de la population active sont les plus affectés
par les risques financiers liés à la maladie. Cette population se trouve de fait dans des
conditions de vulnérabilité grave. Il s'agit en effet d'une population plus démunie en raison
de l'instabilité de ses revenus liés à l'emploi.
La question de l'extension de l'assurance maladie semble redondante dans les pays
d'Afrique. Pour que cette extension soit viable, plusieurs conditions doivent être réunies :
 un mode de recouvrement clairement défini basé sur des cotisations prélevées sur le
salaire à la charge des employeurs et des employés du secteur formel de l'économie.
 l'existence d'une administration dédiée à la gestion de ce système, ce qui nécessite
de former du personnel à de nouvelles compétences (économie, comptabilité,
gestion...).
 une population capable de comprendre le système, dans un contexte où le taux
d'analphabétisation est élevé.
 l'adoption d'une législation permettant de rendre claire et lisible le fonctionnement
du nouveau système en précisant les taux de couverture.
 la capacité réelle de pouvoir in fine subvenir aux besoins de la population.

Remarque : La mise en œuvre de cette extension ne peut être envisagée que sur le très long
terme. En effet, dans tous les pays qui ont aujourd'hui atteint la couverture universelle
(comme l'Allemagne, le Japon...), il a fallu 40 à 100 années. Le pays le plus rapide en la
matière a été la Corée du Sud, avec l'appui fort de l'État et un contexte de croissance
économique porteur (10% de croissance par an).
A l'heure actuelle, l'extension de l'assurance maladie n'est pas à l'ordre du jour dans de
nombreux pays compte tenu du faible nombre de travailleurs dans le secteur formel et de la
réticence des travailleurs du secteur informel à verser des cotisations associés à un circuit
de distribution peu transparent (problème lié à la gouvernance).

- L'État
Depuis de nombreuses années, le budget des États ne peut plus supporter le financement
des services de santé en cohérence avec la politique affichée. Le financement par les États

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était censé garantir la gratuité des soins mais la conjoncture économique de la décennie 80-
90 a mis à mal ce principe. L'État n'est plus le financeur principal des soins.
Les dépenses de santé financées par les impôts s'établissent à environ 14 % du PIB dans 16
pays africains. Mais dans la plupart des pays africains, une collecte appropriée des recettes
à travers les impôts publics s'avère difficile car une large partie de la population travaille
dans le secteur informel et les mécanismes de perception des impôts sont peu efficaces.

2 - Les sources privées de financement.

La pénurie des finances publiques a conduit à l'introduction ou au renforcement du
financement du système de santé par les individus eux-mêmes.
- Les ménages
Les ménages sont mis à contribution également puisqu'ils doivent payer l'acte médical (par
visite, épisode de maladie ou service), ce qui équivaut à instaurer un ticket modérateur de
100%. Ces sommes sont ensuite reversées à l'État qui les centralise afin de les intégrer dans
son budget au niveau des recettes (ce mode de financement existe principalement dans les
pays anglophones de la zone de l'Afrique). Les ménages peuvent également payer sous
forme d'abonnement, de manière anticipée.
- La micro-assurance santé : l'exemple des mutuelles de santé
Le développement de la micro-assurance de la santé dans les pays d'Afrique est rendu
possible dans un contexte où un pourcentage important de la population se trouve exclue du
système de soins, soit de manière temporaire, soit de manière définitive du fait d'un manque
de ressources.
Ces micro-assurances peuvent être assimilées à un système d'assurance locale. Elles sont
perçues comme une alternative aux difficultés du système public étatique à financer le
système de santé et à l'iniquité associée au paiement direct du système par les usagers. Les
mutuelles de santé constituent un exemple de système de micro-assurance de santé. Il s'agit
de regroupements sociaux ou professionnels qui se sont développés progressivement en
Afrique au cours de ces dernières années.
Ces mutuelles reposent sur les principes suivants :
 la solidarité. Chaque membre paie une cotisation qui n'est fonction, ni du risque
personnel de tomber malade, ni de l'âge, du sexe, ni de l'état de santé du cotisant.
Par ailleurs, chaque membre bénéficie des mêmes services en cas de maladie pour
un même niveau de cotisation.

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 la participation démocratique. Chacun est libre d'adhérer ou non à une mutuelle de

santé, sans discrimination aucune. Tous les membres ont les mêmes droits et les
mêmes obligations. La démocratie interne qui règne au sein des mutuelles se traduit
par la possibilité pour chaque adhérent de participer aux différentes instances de
décision.
 l'autonomie et la liberté. Les mutuelles sont autonomes vis-à-vis de l'Etat, des
partis politiques et des possibles groupes de pression. Cette liberté d'action permet
aux mutuelles d'adapter les services offerts aux besoins des populations.
 la poursuite d'un but non lucratif. Comme dans les pays développés, les mutuelles
ne recherchent pas le profit, mais visent l'équilibre financier et la bonne gestion de
ses recettes afin de contribuer au bien-être collectif.
 la responsabilité de ses membres. Elle est la contrepartie des principes de
démocratie participative, d'autonomie et de liberté des mutuelles.
 la dynamique d'un mouvement social. L'ensemble des principes cités
précédemment font des adhérents des mutuelles des membres actifs et engagés.
Les mutuelles de santé sont donc des associations à but non lucratif « basée sur les
principes de solidarité et d'entraide entre des personnes physiques qui y adhèrent de façon
libre et volontaire. Son objectif principal est de mener, au moyen des cotisations des
membres et à leur profit, des actions de prévoyance dans le domaine de la santé ».
Dans ce cadre, les mutuelles ont plusieurs rôles à tenir :
a - l'identification des besoins de santé afin de déterminer quelles prestations couvrir parmi
l'ensemble des soins qui peuvent être prodigués aux populations. On distingue en effets
différents types de besoins en santé :
 les besoins en soins de santé de base, comprenant 1- les soins préventifs et
promotionnels (consultations pré et post-natales, vaccinations, planification
familiale, éducation à la santé, assainissement), 2- également les soins
curatifs (consultations, soins infirmiers, médicaments et certains types
d'analyses de laboratoire), 3- enfin la prise en charge les enfants souffrant de
malnutrition.
 les besoins en soins hospitaliers ou spécialisés, y compris les soins dentaires.
 les besoins en médicaments.
 les besoins en transport des malades - les autres risques sociaux comprenant
: l'incapacité de travail suite à une maladie ou à un accident (allocation

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journalière); l'invalidité (rente périodique); la vieillesse (allocation de

pension) et le décès (allocation et services funèbres).
b - l'offre de services. Cette offre dépend de trois facteurs : les besoins de santé ; l'offre
existante en matière de santé et la capacité de contribution financière des membres. Ce
choix s'effectue en général lors d'une étude de faisabilité.

3 - L'aide extérieure.
Le rôle de l'aide extérieure pour le développement des services de santé dans les pays en
développement reste important. Le montant du financement extérieur est estimé à 10 % des
dépenses totales de santé dans l'Afrique Sub-saharienne. Cette aide varie cependant
considérablement d'un pays à l'autre. En 1998, dans 23 pays africains, l'aide extérieure se
montait à plus de 20 % des dépenses de santé publique. Dans six pays, l'aide étrangère
fournissait plus de 40 % des dépenses totales de santé (OMS, 2000). L'importance des
montants versés rend dépendant un nombre important de pays de l'aide extérieure. Elle pose
le problème récurrent pour ces pays d'être un jour en mesure d'être autonome en comptant
sur des fonds suffisants dégagés à partir des ressources propres du pays afin de mettre à la
disposition d'une population sans cesse croissante des services de santé de base.

Références Bibliographiques.

 Les systèmes de santé dans le monde : enjeux, défis, tendances (polesante.hec.ca/wp-

content/uploads/2012/09/Seminaire_Pole_Sante_06-12-12.pdf).
 OMS : Financement des systèmes de santé
(www.who.int/healthsystems/topics/financing/fr/)
 Question d'Actualité, Cahier ARA N°14. Joseph Kutzin. OMS
1997 (http://whqlibdoc.who.int/hp/1997/)
 V. Ridde, université de laval (SystemSanteMutuelles.pdf ; http://www.bâtir-rca.org/)
 Bureau International du Travail. Guide d'introduction aux mutuelles de santé en
Afrique. (http://www.lamicrofinance.org/files/)
 Allocation de ressources et acquisition de services de santé en Afrique
(worldbank.org/.../Ressources/.../H_Allocation_de_ressource_Afrique.pdf).
 OMS : stratégie de financement de la santé pour parvenir à la . . .
www.who.int/health_financing/strategy/fr/

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