COURS D’IMAGERIE MEDICALE

MODULE DE RADIOPEDIATRIE
D1/UNIKIN
C.T. JEAN MUKAYA
 SOMMAIRE
• INTRODUCTION
• 1.IMAGERIE FŒTALE
• 2.IMAGERIE DE L’EPILIPSIE ET DE RETARD
PSYCHO-MOTEUR
• 3.DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D’UNE
OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES
SUPERIEURES
• 4.ANOMALIES CONGENITALES DU THORAX A
CONNAITRE EN PRATIQUE COURANTE
• 5.DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUES DES
VOMISSEMENTS DE L’ENFANT
• 6.IMAGERIE DES DOULEURS ABDOMINALES DE
L’ENFANT
• 7.DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DES MASSES
ABDOMINALES ET/OU PELVIENNES
• 8.IMAGERIE DE L’INFECTION URINAIRE DE
L’ENFANT
• 9.DIAGNOSTIC D’UN RETARD OU D’UNE AVANCE DE
CROISSANCE OU PUBERTAIRE
 INTRODUCTION

• CE QU’ELLE N’EST PAS:

- UNE RADIOLOGIE D’ORGANE
- UNE RADIOLOGIE DES SUJETS DE PETITE
TAILLE
• CE QU’ELLE EST: UNE RADIOLOGIE GENERALE
DES SUJETS JEUNES EN PERIODE DE
CROISSANCE
• POURQUOI UNE RADIOLOGIE PEDIATRIQUE
- UNE ANATOMIE DIFFERENTE

- DE PHENOMENES PHYSIOLOGIQUES
DIFFERENTS

- UNE PATHOLOGIE SPECIFIQUE DE L’ENFANCE

SPECIFICITE : ECHOGRAPHIE
TRANSFONTANELLAIRE

• ETF, par définition, ne peut être réalisée que

lorsque la fontanelle est perméable, non
ossifiée
• Reste la méthode idéale d’exploration chez le
nouveau-né et au prématuré
INDICATIONS DE L’ETF
• SYSTEMATIQUE: prématuré, souffrance
néonatale, syndrome poly malformatif
• SIGNES NEUROLOGIQUES: convulsion,
hypotonie, macrocranie
• SURVEILLANCE: hydrocéphalie; méningite
 1.IMAGERIE FŒTALE

• 1.1.TECHNIQUES D’EXPLORATION

• 1.2.SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

• 1.3.PATHOLOGIE OBSTETRICALE
1.1.TECHNIQUES
D’EXPLORATION
1.1.TECHNIQUES D’EXPLORATION
• ECHOGRAPHIE:- 2D (1ere INTENTION)
- DOPPLER(hémodynamique
materno-fœtale: grossesse à risque)
- 3D(écho plaisir ou
malformation)
• IRM(2eme INTENTION en cas de
malformation ou pelvis IRM)
• RADIOLOGIE
‡ CI à la période d’embryogénèse
‡ Etude du contenu utérin en l’absence
d’échographie (mort in utéro; nombre de
fœtus, présentation)
‡ Radiopelvimétrie (la pelvimétrie consiste à
déterminer les diamètres utiles du bassin
obstétrical)
• SCANNER(pelviscanner)
 1.2.SURVEILLANCE DE LA
GROSSESSE
3 ECHOGRAPHIES DE ROUTINE:
- DU 1er TRIMESTRE (datation)

- DU 2eme TRIMESTRE(morphologique) :5
mois

- DU 3eme TRIMESTRE (croissance): 8 mois

OBJECTIFS DE L’ECHOGRAPHIE PRECOCE
• LOCALISER( INTRA OU EXTRA) par l’étude du
sac ovulaire
• LA DATER par la mesure de LCC
• AFFIRMER L’EVOLUTIVITE par la recherche de
l’activité cardiaque
• DEPISTER LES GROSSESSES MULTIPLES:
nombre d’embryon; de sac ovulaire
OBJECTIFS DE L’ECHO DE 12 SA
• DETERMINATION DU TERME par la mesure de
LCC ou BIP
• MESURE DE LA CARTE NUCALE marqueur de
certaines malformations congénitales
• 1er APPROCHE MORPHOLOGIQUE
OBJESTIFS DE L’ECHO DU 2 TRIMESTRE(22SA)
• ETUDE DE LA BIOMETRIE

• ETUDE MORPHOLOGIQUE ET DE SA VITALITE

• ETUDE DES ANNEXES

BIOMETRIE FŒTALE
• Il s’agit ici de la mesure de paramètre
statique et de leur corrélation avec la
croissance, l’âge ou la maturité du fœtus.

• Les résultats des mesures sont reportés sur

des abaques représentant les percentiles,
mieux adaptés à la population locale.
En pratique trois paramètres sont à utiliser de
façon systématique :
• le diamètre bipariétal (BIP) ;
• le diamètre abdominal transverse (DAT) ;
• la longueur du fémur (LF).
Diamètre bipariétal (BIP)
• Le diamètre bipariétal (BIP) est la distance
entre les saillies pariétales de chaque côté du
crâne.
• On peut mesurer aussi au niveau céphalique
le diamètre occipito-frontal, le périmètre
crânien…..
• Le Diamètre abdominal transverse (DAT)
s’obtient en mesurant la longueur de
l’abdomen fœtal perpendiculairement au
diamètre antéro-postérieur(DAP) et en
disposant le marqueur électronique au
niveau des parois externes.
• On peut mesurer aussi le Diamètre
abdominal moyen ou le Périmètre
abdominal
• 3. La longueur du fémur (LF)
• Les mesures seront effectuées d’une
extrémité de l’os à l’autre extrémité. S’il y a
doute, mesurer aussi le membre du côté
opposé.
 ETUDE DE LA CROISSANCE FŒTALE
• Les paramètres abdominaux sont les
indicateurs sensibles de la croissance à
condition de connaitre l’age.
• Si non, pour apprécier la dynamique de la
croissance, il est nécessaire d’effectuer des
mesures répétées à des intervalles de temps
d’au moins une à deux semaines.
ETUDE DE LA VITALITE FŒTALE
• Les mouvements actifs du foetus
L’échographie permet une étude qualitative et
quantitative de la motricité fœtale qui est un
élément important pour l’évaluation de la vitalité
fœtale :
- Comptage des mouvements
- Appréciation de la tonicité fœtale
• Les mouvements respiratoires
Le mouvement respiratoire fœtal est
l’équivalent d’une inspiration à glotte fermé
avec abaissement du diaphragme, dépression
thoracique et expansion abdominale : on
l’étudie donc sur une coupe longitudinale du
tronc visualisant la coupole diaphragmatique.
 Etude de rythme cardiaque fœtal.
• L’échographie permet d’évaluer facilement le
rythme cardiaque fœtal, de dépister une
arythmie et une variation importante de la
fréquence.
• Les troubles du rythme sont détectés par
l’inspection en temps réel et mieux analysés
en mode TM.
Les scores de vitalité fœtale.
• Le score le plus classique est le profil
biophysique fœtal proposé par Manning en
1981. Ce score évolue 5 paramètres dont 4
sont observés en échographie : mouvement
respiratoire, mouvements globaux, tonus
fœtal, quantité du liquide amniotique et
rythme cardiaque fœtal.
ETUDE DES PRESENTATIONS ET LES ANNEXES
DU FŒTUS
LES PRESENTATIONS DU FOETUS
• Présentation céphalique : fœtus en position
longitudinale, tête basse en regard du détroit
supérieur.
• Présentation du siège : le fœtus est en position
longitudinale et le siège se présente au détroit
supérieur. On distingue :
• la présentation du siège complet avec les membres
inférieurs fléchis (fœtus en tailleur)
• le siège décomplété, membres inférieurs étendus en
attelle devant le tronc.
• Présentation transverse : tête à gauche ou à droite,
dos en haut ou en bas.
• Présentation oblique
LES ANNEXES DU FŒTUS
LE PLACENTA

• LOCALISATION PLACENTAIRE
Un quadrillage rapide de l’utérus s’attachera surtout à
préciser le siège du bord supérieur et du bord inférieur du
placenta.
La localisation sera définie en fonction des faces
utérines et du col, en combinant :
- antérieur ou postérieur
- latéral gauche ou droit
- fundique
- inséré bas ou non inséré bas.
• Evolution de la localisation placentaire
• Avant 20 semaines, un grand nombre de placentas sont bas
insérés.
• Après 20 semaines, le placenta semble « migrer » en
s’éloignant du col, ce phénomène étant lié à :
- Un taux de croissance plus rapide de l’utérus en fin de
grossesse, l’aire placentaire restant stable.
- La formation du segment inférieur qui écarbe le col du
corps utérin,
- La régression, atrophie et lyse de structure placentaire
inséré en zone à faible vascularisation.
Maturation de structure du placenta
Les divers éléments de la sénescence placentaire
physiologique ont été regroupés par grade :
• Grade 0 :
- Structure homogène,
- Plaque choriale lisse
-Plaque basale à peine visible
• Grade 1 :
- plaque choriale légèrement ondulée,
- rare identification dispersée.
• Grade 2 :
- quelques incisures dans la plaque choriale, septas
fibreux parcourant 2/3 de l’épaisseur du placenta,
- regroupement des calcifications qui dessinent la plaque
basale et des travées interlotylédomaine.
• Grade 3 :
- incisure en « brioche » de la face fœtale,
- calcifications importantes dessinant des cloisons
complètes entre la plaque basale et la plaque choriale.
- Creusement de quelques lacunes anéchogènes au
centre des cotylédons.
Biométrie placentaire
• L’épaisseur max est mesurée soit en coupe
transverse, soit en coupe longitudinale.
L’épaisseur normale varie avec l’âge de la
grossesse. Elle ne devrait pas dépasser 4 cm
en fin de grossesse.
• L’évaluation objective demeure le guide de
l’examinateur.
• LE CORDON OMBILICAL
Il présente une spiralisation plus ou moins
marquée et contient normalement une
grosse veine autours de la quelle s’enroule
deux artères de plus faibles calibres, à trajet
parallèle.
 LE LIQUIDE AMNIOTIQUE
• L’évaluation subjective : est le plus souvent suffisante pour
reconnaître un liquide normal ou abondant.
• L’évaluation biométrique objective : la règle du 1 cm de
Manning, élargie à 2 cm
• La plus grande citerne < 10 mm sur le plan vertical :
oligoamnios sévère.

• Entre 10 à 20 mm : oligoamnios modéré.

• De 20 à 80 mm : liquide amniotique normal.
• > 80 mm : excès de liquide amniotique, hydramnios.
• En pratique, l’hydramnios reste avant tout un
diagnostic clinique que l’échographie
confirmera avant de réaliser le bilan
étiologique.
• En revanche, le diagnostic d’oligoamnios
repose sur l’échographie : il est souhaitable
de renforcer l’évaluation subjective par l’une
ou l’autre méthode de mesure mais la
biométrie ne permet pas d’annuler ce
diagnostic subjectif
 ETUDE MORPHOLOGIQUE
Réaliser une étude morphologique
approfondie dans le but de mettre en
évidence de certaines anomalies
morphologiques physiques détectables par
l'échographie en sachant que le dépistage
global par échographie des malformations
fœtales est de l'ordre de 60 %.
–Mettre en évidence des petites
anomalies morphologiques fœtales
mineures (petits marqueurs) qui
peuvent conduire à la réalisation de
l'étude du caryotype fœtal par une
amniocentèse (souvent écho-guidée )
et de diagnostiquer la trisomie 21.
• L'échographie du troisième trimestre de la
grossesse :
• Réalisée habituellement entre 32 et 34 semaines
d'aménorrhée
• Elle permet de :
– Diagnostiquer certaines anomalies
morphologiques fœtales d'apparition tardive
– Évaluer l'état de la croissance fœtale en se basant
sur les principales mesures qui permettent cette
étude (BIP, PC, DAT, PA et LF) ;
– Étudier la mobilité fœtale ;
– Déterminer la position fœtale ;
– Déterminer la position de l'insertion placentaire et
son degré de maturité ;

– Évaluer la quantité du liquide amniotique ;

– Étudier les index du Doppler fœtal (index de
résistance de l'artère ombilicale et si besoin l'index
de l'artère cérébrale)
– Dans certaines circonstances, il est nécessaire
d'effectuer d'autres échographies à la fin de
huitième mois de grossesse et au cours du 9ème
mois pour :
» Déterminer le type de l'insertion placentaire si
il été auparavant bas inséré ;
» Déterminer la position fœtale pour établir une
stratégie précise de la suivie de la grossesse en
cas de présentation vicieuse (présentation du
siège ou transverse...)
• Estimation du poids fœtal et du bien être fœtal en
cas de retard de croissance intra-utérin ; si l'on
suspecte la présence d'une macrosomie fœtale; si
la grossesse est survenue sur un utérus cicatriciel
• En cas de dépassement du terme (grossesse
prolongée) l'échographie permet d'évaluer
l'état du bien être fœtal (score de Manning...) ce
qui permet de déterminer la meilleure prise
charge devant cette pathologie.
1.3. PATHOLOGIE OBSTETRICALE
 PATHOLOGIE PRÉCOCE DE LA GROSSESSE INTRA-
UTÉRINE

Interruption spontanée de la grossesse

- Avortement complet: utérus vide ( la cavité utérine

est linéaire ou contient un peu du sang). Si
l’avortement est récent, l’utérus peut encore être
augmenté de volume.
– Avortement incomplet : L’utérus est plus petit que
prévu pour l’âge de la grossesse, la cavité utérine est
dilatée par une masse hétérogène associant des zones
très échogènes (trophoblaste), peu échogène (caduque)
et liquidienne (sang).
– Œuf clair : l’absence d’embryon dans un sac de plus de
20 mm définit l’œuf clair.
 – Mort embryonnaire : l’activité cardiaque doit
toujours être retrouvée dans un écho
embryonnaire de plus de 4 mm. En cas de
doute, un contrôle sera demandé 10 jours plus
tard.
• Le diagnostic de mort ovulaire sera évident devant
un sac ovulaire de grande saille (30 à 80 mm)
contenant un écho dense de quelques millimètres
traduisant un mort embryonnaire ancienne.
• L’avortement encours : l’échographie permet parfois
de saisir l’œuf en cours d’expulsion déformé en
« sablier » lors du passage au niveau du col utérin.
Le sac ovulaire peut aussi être retrouvé dans le
vagin.
 GROSSESSE MENACEE

Quatre situations doivent émettre des réserves sur

le pronostic évolutif de la grossesse.
• Situation dans la cavité utérine :
- La position de l’œuf dans la corne utérine ou
proche de l’isthme utérin serait un facteur
pronostique un peu défavorable, mais ceci est loin
d’être formel.
• Dimension ovulaire anormale :
- Si le sac gestationnel et l’embryon sont plus
petit ou plus grand par rapport à la date de derniers
règles, il s’agit d’une erreur de datation.
- En revanche, une discordance nette entre les
dimensions du sac gestationnel et l’âge
embryonnaire. C’est un élément péjoratif qui
impose au minimum un contrôle dans 2 semaines.
• L’hématome déciduale
L’image échographique de l’hématome déciduale
varie considérablement dans sa taille et son
contenu :
- Lacune triangulaire ou en croissant, s’insinuant
à angle aiguë entre la paroi ovulaire et la cavité
utérine ;
- Tantôt petite 1 à 2 cm, tantôt très étendue
entourant presque la totalité de l’œuf, qui paraît
suspendu « en battant de cloche » au sein de
l’hématome ;
• Avortement partiel :
Lyse d’un 2e œuf constitué également un
menace pour la grossesse.
 La môle hydatiforme

• L’image échographique montre une volumineuse

cavité utérine trop grande pour la durée de
l’aménorrhée, remplie des multiples échos
floconneux, feuilletés, comparés par certains à une
« tempête de neige » et par d’autres à un « nid
d’abeilles ».
• On peut avoir parfois une môle partielle ou
embryonnée, généralement avec un embryon mort.
• Une môle gémellaire est exceptionnelle
 LES ANOMALIES DE BIOMETRIES

Le retard de croissance intra-utérine (RCIU).

Le RCIU ou hypotrophie fœtale se définit comme
un poids de naissance inférieur au 10e, 5e, 3e
percentile selon que la définition est plus ou moins
restrictive.
• Echographiquement, on définit seulement une
suspicion de RCIU lorsque le DAT est inférieur au 5e
percentile
• Selon les caractères morphométriques du fœtus, on
distingue classiquement les RCIU symétriques (harmonieux)
où tous les paramètres sont atteints et le RCIU
disharmonieux (asymétriques) où seule la croissance
abdominale est affectée.
• Un RCIU symétrique doit d’abord faire éliminer une erreur
de datation ou une petite statue constitutionnelle.
• Facteur étiologique :
- Antécédent de RCIU,
- Hypertension maternelle et tabagisme,
- Anomalie utérine et hémorragie placentaire
• Facteur de gravité :
- L’évolution, avec stagnation et même
régression des mesures,
- La précocité d’apparition, en fin de
deuxième trimestre,
- L’aspect du placenta, présence de grade
III trop précoce,
- L’oligoamnios.
La macrosomie
Se définit cliniquement comme un poids de plus
de 4000g à terme.
Echographiquement, seront macrosomes, les
fœtus dont les mensurations abdominales sont
supérieur au 95e percentile avec ou sans
augmentation parallèle du BIP et du fémur.
En pratique, la croissance du PA supérieur à 1,2 ou
1,3 mm/semaine, autour de la 38e SA est un bon
indicateur.
 ANOMALIE DE LA VITALITE FOETALE

MORT FŒTALE IN UTERO

La mort fœtale in utero (MFIU) est un diagnostic échographique
évident, absence d’activité cardiaque et mouvements actifs.
En cas de mort récente, la morphologie fœtale n’est pas modifiée et
l’examen devra :
- Confirmer ou préciser la datation
- Rechercher soigneusement des signes d’orientation étiologique qui
peuvent rapidement disparaître si la rétention se prolonge :
- hématome rétro-placentaire
- retard de croissance ou macrosomie
- malformation
• En cas de rétention ancienne de fœtus mort, on aura :
- Oedème du cuir chevelu avec image de double contour,
- Chevauchement des os du crâne, puis aplanissement
global du fœtus après une semaine,
- Oligoamnios,
- Perte de contraste puis effacement des organes fœtaux qui
commence au niveau cérébral.
Ici l’évaluation de l’âge fœtal au moment de la mort se
fait par la mesure du fémur.
 PATHOLOGIE DES ANNEXES FOETALES
PLACENTA INSERE BAS.
Classification échographique d’après BESSIS
Les placentas bas insérés antérieurs :
• Type I : la limite inférieure du placenta atteint le tiers
supérieur de la vessie.
• Type II : la limite inférieure atteint le 2/3 supérieur de
la vessie.
• Type III : la limite inférieure atteint le col utérin.
• Type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin,
c.à.d atteint la face postérieure du col
• Les placentas bas insérés postérieur
• Type I : la limite inférieure du placenta se situe à moins de 4 cm en
arrière du col de l’utérus ;
• Type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin ;
• Type III : la limite inférieure du placenta atteint le 1/3 inférieur de la
vessie.
• Type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme
vésical.
• * Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævia
latéraux.
• * Les placentas de type III correspondent aux placentas prævia
marginaux.
• * Les placentas de type IV correspondent aux placentas recouvrants.
2.IMAGERIE DE L’EPILIPSIE ET DU
RETARD PSYCHO-MOTEUR
 Retard psychomoteur

l'absence d'acquisitions dites "psychomotrices"

à un âge ou elles devraient être présentes
Deux grands groupes de causes dominent :
- Les agressions anté ou périnatales qu'il
s'agisse d'infection foetale , d'accident
anoxo-ischémique .
 - Les affections indépendantes de toute
agression anté ou périnatale regroupent les
anomalies chromosomiques, les syndromes
polymalformatifs, la mégalencéphalie, les
maladies métaboliques et les phacomatoses.
Epilepsie
Classifiée selon des données cliniques, elle
peut être
• * partielle
• * généralisée
• * fonctionnelle, reconnue sur le plan clinique
et EEG et ne nécessitant pas de bilan
neuroradiologique
 Le bilan neuroradiologique des épilepsies non
fonctionnelles
• Par une exploration anatomique précise et une
confrontation avec les examens fonctionnels,
une cause chirurgicalement curable sera
recherchée.
• Le bilan morphologique repose sur l’ETF, la TDM
et l'IRM, couplée dans certains cas avec l'angio
IRM qui tend à supplanter l'angiographie.
 2. ETIOLOGIES
• 2.1. Les accidents cérébraux périnataux

• Leucomalacie périventriculaire: Chez le prématuré,

les lésions ischémiques affectent la substance
blanche profonde et sont responsables de retard
psychomoteur : elles entrainent des cavitations et
une perte de volume de la substance blanche, avec
pour conséquence une dilatation passive des
ventricules latéraux dont les bords présentent des
contours géométriques et/ou une atrophie corticale.
• 2.2. Certaines cicatrices traumatiques
• Certaines cicatrices traumatiques sont
épileptogènes et échappent le plus souvent à la
tomodensitométrie. L'IRM présente un intérêt
médicolégal permettant de découvrir des
hypersignaux punctiformes en séquence T2.
• Des retards psychomoteurs peuvent s'observer
en cas d'hématome sous dural associé ou non à
une collection sous arachnoïdienne.
• 2.3. Les infections virales ou les
complications vaccinales
– L'IRM permet la détection précoce
d'hypersignaux et le bilan des séquelles corticales
ou sous corticales. Des calcifications dont le siège
est préférentiellement sous cortical ou
périventriculaire sont fréquentes.
2.4. Les malformations cérébrales
Diverticulation
Neurulation
Les anomalies corticales
Les lésions dysplasiques du cortex
Malformations de la fosse postérieure

• L'IRM permet d'authentifier toute ces malformations

2.5.Les syndromes neurocutanés

• 2.6. Les tumeurs cérébrales

Le diagnostic TDM et IRM est aisé. L'IRM

peut permettre la détection de foyers à
distance dans les tumeurs gliales de haut
grade
2.7. Les malformations vasculaires
• Elles sont génératrices d'épilepsie quand
elles se compliquent: thrombose,
hémorragie. L'aspect du cavernome avec un
signal hétérogène en séquences T1 et T2, et
celui des malformations artérioveineuses
sont caratéristiques en IRM.
2.9. Les macrocéphalies bénignes ou hydrocéphalies
externes
• Elles sont souvent responsables d'un retard
psychomoteur modéré et transitoire.
• De survenue précoce dans les six premiers mois de
vie, leur diagnostic est aisé en échographie
montrant l'existence d'une collection péricérébrale
et interhémisphérique; l'utilisation de sondes à
haute fréquence permettent d'affirmer le siège
sous arachnoïdien de la collection.
• Les maladies métaboliques
Les leucodystrophies
• Elles bénéficient d'une approche IRM: les
modifications ne sont pas spécifiques avec
lésions hyperintenses en séquence pondérée
T2 de la substance blanche centrale, avec ou
sans atteinte des fibres associatives sous
corticales, et ventriculomégalie.
• Les mitochondriopathies
• Les mitochondriopathies entrainent une
atteinte mixte de la substance blanche et des
noyaux gris centraux. Elles sont responsables
d'épilepsie.
• Le diagnostic lésionnel de cette affection repose
sur l'IRM, dévoilant une atteinte prédominante
des noyaux gris et en T2 des lésions diffuses
souvent peu étendues de la substance blanche
 CONCLUSION

• L'apport de l'IRM dans le bilan des épilespies et des retards

psychomoteurs est essentiel permettant de retrouver une étiologie
dans 60 % des cas.
• Le diagnostic étiologique repose sur une analyse anatomique
rigoureuse comprenant l'étude :
• - des circonvolutions cérébrales et des scissures notamment celle de
Sylvius,
• - des sillons et des espaces sous arachnoidiens,
• - de la taille et de la déformation des ventricule,
• - de l'épaisseur de la substance blanche et du ruban cortical ainsi que
de leur interface.
• - de la myélinisation et du signal de la substance blanche
3.DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
D'UNE OBSTRUCTION DES VOIES
AERIENNES SUPERIEURES (OVAS)
CHEZ L'ENFANT
 3.1. RAPPEL CLINIQUE

• Dyspnée obstructive et stridor dominent la

scène clinique.
• Toute exploration doit, bien sûr, être précédée
d'un examen ORL .
• Dans les cas extrêmes, on peut être amené à
un traitement d'urgence de la dyspnée (canule,
intubation, trachéotomie) avant de réaliser le
bilan d'imagerie à visée étiologique.
 3.2.TECHNIQUES D’EXAMEN

• Le premier bilan doit toujours comporter des

clichés sans préparation de face et de profil de
très bonne qualité de la voie aérienne
• . L'apport de la fluoroscopie numérique s'avère
très précieux, permettant un examen rapide et
l'utilisation judicieuse des possibilités de
fenêtrage. Souvent cet examen initial suffira à
porter ou orienter significativement un
diagnostic.
• L'opacification de l'oesophage peut être très
utile.
• L'échographie est souvent contributive
quand on interprète ses données en les
confrontant avec celles de l'examen
radiologique. Elle permet une excellente
approche des parties molles du cou, des
masses cervicales et du larynx.
• La tomodensitométrie fournit en théorie une
excellente image en coupes de la trachée et de
son environnement, mais sa contribution reste
limitée chez le tout petit en raison de
l'impossibilité d'obtenir une apnée.
• L'IRM, quand son utilisation est compatible
avec l'état respiratoire, est probablement la
meilleure méthode pour évaluer les anomalies
vasculaires et les masses intra-thoraciques
• Cette énumération ne doit pas faire perdre
de vue que la majorité des situations
trouvent leur solution dans une utilisation
judicieuse de l'examen radiologique
conventionnel couplé à l'échographie (+++).
 3.3.ETIOLOGIE
3.3.1. NEZ ET NASOPHARYNX
L'atrésie choanale
• Osseuse ou mixte dans 90% des cas, elle est
membraneuse dans les 10% restant.
• La tomodensitométrie est l'examen d'imagerie
essentiel. Des coupes apprécient l'aspect de la
plaque atrétique choanale membraneuse ou
osseuse, l'épaisseur du Vomer, la déformation des
parois internes des sinus maxillaires et des lames
perpendiculaires des palatins
• L'étroitesse des fosses nasales
• L'étroitesse des fosses nasales est plus rare.
Certains cas entrent dans le cadre de
l'holoprosencéphalie et peuvent
s'accompagner d'anomalies cérébrales de la
ligne médiane (agénésie hypophysaire,
agénésie septale...).
 Masses des fosses nasales
• Encéphalocèle fronto-nasale doit toujours être
présente à l'esprit en présence d'une masse des
fosses nasales. L'examen TDM est essentiel pour
rechercher la communication avec le cerveau.
• Les gliomes sont des masses composées de tissu
neural qui dans environ 10 à 15% des cas se
prolongent à travers la lame criblée par une tige
fibreuse vers la base du cerveau.
• Les kystes dermoïdes sont en règle externes
mais peuvent parfois entraîner une
obstruction. Ils peuvent être associés à une
bifidité du septum ou de l'apophyse cristali
galli, ou ailleurs à un defect osseux de la base
du crâne.
• La mucocèle lacrymo-nasale, uni ou bilatérale
est due à une obstruction du canal lacrymo
nasal. L'examen tomodensitométrique est
caractéristique : masse kystique de l'angle
interne de l'oeil associée à une dilatation du
canal lacrymal homolatéral et à une masse
kystique intra nasale. Ces mucocèles peuvent
apparaître isolées d'un canal lacrymonasal
normal.
• L'angiofibrome nasopharyngien n'est que
rarement cause de dyspnée obstructive. Il
s'observe essentiellement chez l'adolescent.
Le symptôme essentiel est l'épistaxis. Son
diagnostic est évoqué à l'endoscopie
• Les polypes antro-choanaux peuvent
occasionnellement faire protrusion dans le
nasopharynx et obstruer la choane
controlatérale. Le cliché de profil montre une
masse dans l'oropharynx paraissant provenir
de la partie postérieure du sinus maxillaire.
De face, il existe une opacité du sinus qui est
discrètement "soufflé", sans lyse osseuse
 3.3.2. PHARYNX ET NASOPHARYNX

• Rhabdomyosarcome embryonnaire et tératome

(degré de malignité variable) sont les moins rares.
TDM et IRM délimitent bien l'extension du RMS.
Le tératome peut être source de détresse
respiratoire dans la période néonatale. En
échographie, il s'agit d'une masse échogène,
hétérogène contenant parfois des calcifications et
développée le plus souvent dans la loge
thyroïdienne.
• L'abcès rétropharyngé :
Le cliché de profil montre une voussure de la
partie postérieure du pharynx qui refoule en
avant la voie aérienne. On rappelle que sur le
cliché du cou de profil, l'épaisseur des tissus entre
la lumière pharyngée et les vertèbres ne doit pas
normalement dépasser 75% du diamètre antéro-
postérieur des vertèbres adjacentes.
• La TDM et/ou l'IRM avec injection de
contraste peuvent contribuer à résoudre le
délicat problème du stade évolutif, (cellulite
ou abcès collecté à drainer), en montrant
dans ce dernier cas une prise de contraste
intense en périphérie de la collection
 3.3.3. REGIONS GLOTTIQUE ET SOUS-GLOTTIQUE

La laryngomalacie
• Elle correspond à une bascule des réplis ary-
épiglottiques pendant l'inspiration qui entraîne une
obstruction relative de la voie aérienne.
• Le diagnostic est clinique et confirmé par l'endoscopie
qui montre clairement le mouvement anormal des
aryténoïdes qui viennent s'invaginer dans la lumière
laryngée. Le cliché de profil du larynx (étude
dynamique) peut montrer le mouvement antérieur des
replis A-E et le ballonnement des sinus piriformes
 Epiglottite
• Affection aiguë potentiellement mortelle,
l'épiglottite aiguë est en règle consécutive à
une infection par l'hémophilus influenzae.
• Une radiographie de profil en position
verticale +++. Le larynx apparaît distendu
alors qu'il existe un net épaississement de
l'épiglotte et des replis ary-épiglottiques.
 Laryngite aiguë
• Affection virale très banale entre 3 mois et 4-5
ans. Elle ne nécessite aucune imagerie pour son
diagnostic et sa prise en charge. Quand le
diagnostic est "hésitant" et que la détresse
respiratoire n'est pas majeure, l'examen du larynx
montre un rétrécissement sous glottique des 1 à 2
premiers centimètres de la trachée, qui, fait
important et symétrique (++) sur le cliché de face
(perte de l'épaulement laryngé).
Hémangiome sous glottique

• La radiographie de face du larynx montre une opacité de densité

liquidienne, réalisant un effet de masse sur la lumière sous-glottique :
perte unilatérale de l'épaulement "en expiration". De profil, la lésion
marque son empreinte à la face postérieure de la sous-glotte. Chez un
nourrisson présentant une dyspnée laryngée d'apparition différée (2 à
6 mois), cet aspect radiologique est hautement évocateur d'angiome
sous-glottique.
• La visualisation directe de l'hémangiome peut être apportée par la
tomodensitométrie
• L'échographie permet aussi de visualiser la masse apparaît homogène,
d'échogénicité variable, parfois hypoéchogène, parfois hyperéchogène,
bien limité.
Les hémangiomes glottiques et vestibulaires
• Ils sont beaucoup plus rares et ont souvent
une composante extra-laryngée, d'où
l'intérêt de l'imagerie sectionnelle (TDM,
IRM, échographie).
 Les kystes congénitaux du larynx
• La radiographie montre une masse de
tonalité hydrique à bords nets, comblant le
sillon glosso-épiglottique en cas de kyste
valléculaire ou soulevant l'un des replis ary-
épiglottiques qui prend une forme convexe
en arrière. L'échographie ou la TDM peuvent
facilement mettre en évidence la nature
kystique de la lésion
Les paralysies laryngées
• Les paralysies laryngées néonatales n'entraînent
pas en règle de troubles respiratoires majeurs.
L'échographie (enregistrement vidéo utile) montre
l'absence d'abduction inspiratoire de la corde
vocale intéressée qui est attirée passivement du
côté opposé. Il en résulte un aspect particulier et
caractéristique de la comète hyperéchogène de
l'air glottique qui devient oblique et non plus
sagittale.
 3.3.4.TRACHEE

• L'atrésie trachéale est exceptionnelle et se révèle

dès la naissance par une détresse respiratoire
majeure au cours de laquelle l'intubation s'avère
impossible.
• Les fistules trachéo-oesophagiennes
accompagnent la plupart des atrésies de
l'oesophage et concernent en règle le bout distal.
Leur diagnostic est difficile car le trajet fistuleux
est fin et ne s'ouvre que par intermittence.
• Elles peuvent exister isolément ou accompagner une
artère pulmonaire gauche aberrante Dans ces cas, le
diagnostic est évoqué sur l'oesophagogramme qui
montre une compression antérieure de l'oesophage
entre cet organe et la trachée.
• La TDM ou mieux l'IRM est l'examen de choix pour
visualiser le trajet aberrant. La sténose trachéale
isolée peut être objectivée par le cliché simple mais
est mieux analysé par la TDM ou l'IRM. Les examens
permettent d'éliminer une compression extrinsèque
responsable de la sténose
6.2. La trachéomalacie
• La trachéomalacie traduit une anomalie fonctionnelle de la
trachée dont la paroi insuffisamment rigide se collabe
facilement quand la pression intra-thoracique augmente.
L'examen radiologique de profil, préférentiellement réalisé en
fluographie numérisée pendant quelques cycles respiratoires
peut mettre en évidence le collapsus expiratoire. L'ultra-fast
CT permet une étude dynamique plus appropriée. Toute
compression trachéale qui n'est manifestement pas due à une
masse visible sur le cliché cervico-thoracique doit faire
rechercher une anomalie des arcs aortiques. Il faut
soigneusement localiser l'arc aortique sur le cliché thoracique.
• L'hypoplasie trachéale se définit comme une
trachée comportant un nombre d'anneaux
égal ou inférieur à 15. Elle s'observe le plus
souvent associée à des syndromes
malformatifs majeurs . Le diagnostic peut
être suggéré quand la carène est située au
dessus de la 4ème vertèbre dorsale chez
l'enfant de moins de 2 ans ou au dessus de la
5ème au-delà de 2 ans
• 7. CORPS ETRANGERS
• Une utilisation judicieuse de la radiographie simple
résout la majorité des problèmes.
Corps étrangers des voies respiratoires
• Il s'agit dans l'immense majorité des cas des CE
alimentaire. Les oléagineux, particulièrement les
cacahuètes, représentent 45 à 65% des objets inhalés.
Plus de la moitié se localisent dans la bronche souche
droite ou le tronc intermédiaire, 40% environ se logent
dans la bronche souche gauche et dans environ 5% des
cas, ils s'arrêtent dans la sous-glotte ou la trachée.
• Quand les circonstances cliniques indiquent
clairement le diagnostic, l'enfant est
directement adressé à l'endoscopiste qui en
fera la diagnostic et le traitement.
Cependant, bien souvent, le syndrome de
pénétration est passé inaperçu et c'est
l'examen radiologique pratiqué pour des
signes respiratoires variés qui va orienter le
diagnostic
• Exceptionnellement, le CE est radio opaque. Il s'agit de CE
métalliques ou calciques et sont alors directement visibles sur la
radiographie cervico thoracique. Parfois encore, plus faiblement
opaques (CE plastiques) ils se verront également quand le
contraste aérique est important (trachée, ou sous glotte).
L'incidence de profil est dans ce cas la plus contributive. Le plus
souvent, il s'agit d'oléagineux ou de CE végétaux radio-
transparents. L'aspect le plus évocateur est celui d'emphysème
obstructif. Il est parfaitement appréciable sur le cliché de face
en expiration qui montre qu'un lobe ou tout un poumon reste
hyperclair et augmente de volume. Cette hyperinflation
entraîne un refoulement d'intensité variable du médiastin et/ou
des scissures adjacentes.
• Emphysème médiastinal et/ou pneumothorax
peuvent s'observer au décours immédiat de
l'inhalation ou lors de migration ascendante
spontanée des CE lors d'effort de toux. Il est de
bonne règle clinique de pratiquer un examen
systématique dans les 2 temps respiratoires après
extraction pour s'assurer que celle-ci a bien été
totale. Un oedème résiduel et transitoire peut
parfois entraîner un trouble ventilatoire
persistant pendant quelques jours
7.2. Corps étrangers oesophagiens
• Il s'agit essentiellement d'objets lourds et volumineux
notamment de pièces de monnaie, ou de jetons, ou
d'os de poulet. Un tel CE peut occasionnellement se
bloquer au tiers supérieur de l'oesophage. La
dysphagie immédiate qui en résulte conduit le plus
souvent à l'examen d'urgence et les clichés de face et
de profil identifient le CE. Il peut arriver que cet
épisode passe inaperçu et certains CE n'ont été
découverts que plusieurs mois ou années après leur
ingestion.
• C'est dans ces conditions que s'observent des
complications à type de rétrécissements
oesophagiens, perforations, médiastinites localisées
voire même de lésions des gros vaisseaux. Quand le
CE a franchi la paroi oesophagienne l'examen
radiologique de profil montre une opacité de tonalité
tissulaire refoulant la trachée en avant et centré par
le CE. L'opacification barytée montre un oesophage
rétréci et tortueux immédiatement en arrière du CE.
Dans ces cas la thoracotomie est la seule
thérapeutique possible.
 CONCLUSION

• L'imagerie peut contribuer significativement à une

bonne prise en charge d'enfants porteurs
d'effections potentiellement graves puisqu'elles
risquent d'entraîner une défaillance cardio
respiratoire aiguë. Il s'agit là souvent d'une
"radiologie d'urgence" dont le protocole ne doit
rien laisser à l'improvisation et où l'imagerie
standard, complétée par l'échographie, aide à
résoudre la majorité des situations.
 4.ANOMALIES CONGENITALES
DU
THORAX A CONNAITRE
EN PRATIQUE COURANTE
 4.1. MALFORMATIONS BRONCHO-PULMONAIRES ET NEURO-ENTERIQUES

• Les clichés standart sont le point de départ de toute

réflexion. Parfois ils sont suffisants .Plus souvent ils guident
la séquence des examens utiles.
• Pour les malformations sans atteinte rachidienne associée,
le scanner est le meilleur examen, permettant d'établir la
nature kystique ou solide, simple ou polylobée etc.
• La découverte d'anomalies vertébrales impose une IRM
pour évaluer l'atteinte intrarachidienne. La suspicion de
communication avec le tube digestif doit faire pratiquer un
TOGD.
 4.1.1.SEQUESTRATION

• La séquestration est une masse de tissu

pulmonaire non fonctionnel qui n'a pas de
connection avec l'arbre bronchique ou les artères
pulmonaires. Sa vascularisation artérielle vient
d'un vaisseau systémique, habituellement une
branche de l'aorte abdominale et son drainage
veineux peut se faire soit dans les veines
pulmonaires soit dans la veine cave inférieure ou
dans le système azygos.
• Il est classique de distinguer les séquestrations
intra lobaires et extra lobaires. Les séquestrations
extra lobaires sont plus fréquemment associées à
d'autres anomalies congénitales, elles sont aussi
plus souvent de découverte accidentelle parce
qu'elles se manifestent comme des masses
asymptomatiques au niveau du diaphragme ou
même en dessous. Ces séquestrations sont
séparées du parenchyme pulmonaire normal et
elles ont leur propre couverture pleurale.
• La séquestration intra lobaire est plus souvent
associée avec une infection pulmonaire, en effet
dans ce cas la séquestration est contigue au
poumon normal et la couverture pleurale est la
même que celle du poumon normal, le siège est
le plus souvent la gouttière paravertébrale
gauche, et la communication du poumon
séquestré avec le poumon qui l'entoure est
habituellement la conséquence d'une infection
pulmonaire.
• L'aspect radiologique de ces séquestrations
dépend de leur degré d'aération et de la
présence ou l'absence d'une lésion associée.
Il peut s'agir d'un tissu pulmonaire
emphysémateux autour de la lésion. La
vascularisation de la masse séquestrée est
naturellement mieux vue en angiographie
mais on peut parfois la visualiser
correctement à l’IRM
 4.1.2.L’EMPHYSEME LOBAIRE

• L'emphysème lobaire congénital (ou géant) :

un ou deux lobes sont très distendus et
entraînent une compression du tissu normal.
Il y a de multiples causes comme
l'obstruction bronchique localisée
intrinsèque ou extrinsèque et des anomalies
primitives dans le nombre des alvéoles ou
dans la structure alvéolaire.
• L'emphysème lobaire congénital est habituellement
découvert dans la période néonatale mais s'il y a peu
de compression médiastinale ou que la composante
obstructive n'est pas prédominante, elle peut ne
devenir symptomatique que plus tard dans l'enfance,
et ces enfants se présentent alors avec un lobe
hyperclair, le plus souvent le lobe supérieur gauche ou
le lobe supérieur où moyen droit. La recherche de
l'obstruction bronchique peut se faire au scanner. Dans
cette malformation le poumon est anormal mais sa
vascularisation est normale
 4.1.3.LES KYSTES BRONCHOGENIQUES

• Les radiographies vont montrer une opacité arrondie ou

ovalaire, soit aérique soit pleine ou avec un niveau liquide et
dont la taille peut être très variable. Les parois lorsqu'elles
sont visibles sont fines et régulières. Le kyste est uniloculaire
et survient dans les deux tiers des cas dans les lobes
inférieurs. Les kystes neuro-entéiques se présentent comme
les kystes bronchogéniques mais dans le médiastin postérieur
et avec une communication avec le canal rachidien qui est
fréquemment anormal. L'IRM peut mettre en évidence une
masse intracanalaire kystique , dont le signal est plus élevé
que celui du LCR, et qui comprime la moelle
 4.1.4.MALFORMATON KYSTIQUE
ADENOMATOIDE

• Il s'agit d'une masse multikystique de tissu

pulmonaire dans laquelle il existe une
prolifération de structures bronchiques aux
dépens du développement alvéolaire. Le lobe
infecté est augmenté de volume et de poids, il est
composé d'une lésion kystique avec une
désorganisation des structures bronchiques.
L'échographie montre des masses
hypoéchogènes ou hyperéchogène .
• Radiologiquement il s'agit d'une masse
souvent lobulée et qui peut contenir soit du
liquide soit de l'air. Le diagnostic différentiel
avec une hernie diaphragmatique ou un
emphysème lobaire congénital est difficile. Le
scanner montre dans ces cas de multiples
kystes, ce qui n'est pas fréquent dans
l'emphysème lobaire congénital.
4.1.5.AGENESIE ET APLASIE PULMONAIRE

• C'est l'absence complète de parenchyme pulmonaire y

compris la vascularisation et les bronches. Elle est
quatre fois plus fréquente à gauche. Le coeur et le
médiastin sont déplacés du côté atteint qui est
complètement opaque et rétracté. Une partie du
poumon contro latéral emphysémateux est souvent
hernié de l'autre côté de la ligne médiane. Ceci peut
rendre le diagnostic difficile. Sur le cliché standard la clé
du diagnostic est l'absence de bronche souche du côté
atteint, sur les clichés de médiastin filtré
4.1.6.L’HYPOPLASIE PULMONAIRE

Elle se définit comme une diminution du

nombre des bronches périphériques et des
acinis, elle peut être uni ou bilatérale, et elle est
souvent associée à d'autres anomalies comme
l'agénésie rénale, la hernie diaphragmatique etc
. Elle peut parfois être acquise à la suite
d'infections pulmonaires. L'artère pulmonaire
du côté atteint est habituellement petite.
• Le scanner ou la résonance magnétique sont
utiles pour faire la différence entre une
agénésie de l'artère pulmonaire ou une
hypoplasie pulmonaire. Dans l'hypoplasie
pulmonaire l'hémithorax affecté est en
général petit, il y a un déplacement du
médiastin du côté atteint, les opacités
hilaires sont petites et le poumon est
hyperclair
 4.1.7.LES ANEVRYSMES ARTERIO-VEINEUX
PULMONAIRES
1.7. Les anévrysmes artério-veineux
pulmonaires
• Ils se présentent comme des nodules
pulmonaires raccordés au hile par une
afférence artérielle et une afférence veineuse
dilatées. Leur identification peut être faite en
scanner ou en angiographie .
 4.1.8.LES LYMPHANGECTASIES
PULMONAIRES

• Les lymphangectasies pulmonaires

congénitales sont rares, peuvent atteindre les
deux poumons de façon diffuse, sont souvent
vues en période néonatale et accompagnées
d'une cardiopathie congénitale,
radiologiquement il existe un syndrome
interstitiel diffus et marqué.
• Lorsqu'ils ne meurent pas rapidement après
la naissance, il s'agit d'une forme moins
importante où lors de la découverte les
signes sont ceux d'un syndrome interstitiel
diffus. On ne sait pas si les lymphagectasies
pulmonaires chez ces patients représentent
la même maladie que chez ceux qui meurent
précocemment
 4.1.9.ANOMALIES DE LA TRACHEE ET DES
BRONCHES

• L'atrésie trachéale est rare et léthale. L' atrésie

bronchique est une interruption complète courte
d'une bronche segmentaire rarement lobaire. Elle
siège avec prédilection sur la bronche apico-dorsale du
lobe supérieur gauche , A la naissance le segment
pulmonaire est généralement plus opaque parce qu'il
existe un retard au nettoyage du liquide foetal et cette
opacité est ensuite graduellement remplacée par une
hyper inflation résultant de la ventilation latérale à
travers les pores de Kohn.
• Cette hyperclarté localisée est donc l'apparence
classique chez le grand enfant et l'adulte et la
bronche atteinte peut se remplir de liquide et se
manifeste comme une petite masse pleine dans
la région hilaire, réalisant un bronchocoele
L'atrésie bronchique est fréquemment associée
à d'autres malformations comme les kystes
bronchogéniques, séquestrations et
malformation adénomatoïde
 4.1.10.LA FISTULE TRACHEO-
OESOPHAGIENNE

• Les fistules trachéo oesophagiennes survenant sans atrésie

de l'oesophage sont difficiles à reconnaître à la fois
cliniquement et radiologiquement, si la fistule est petite elle
peut passer inaperçue pendant un certain temps et le patient
se présente avec des pneumopathies récurrentes soit dans
l'enfance soit même plus tardivement. Il faut donc y penser
devant des enfants qui se présentent avec des problèmes
respiratoirs inexpliqués et des pneumopathies récidivantes .
Ils doivent être explorés de façon à mettre en évidence une
fistule trachéo oesophagienne La fistule est en général
oblique en haut et en avant, entre l'oesophage et la trachée.
5.DIAGNOSTIC DES VOMISSEMENTS
DE
L'ENFANT
• Chez le nouveau-né, l'incontinence du cardia
est physiologique et les régurgitations
alimentaires sont banales jusqu'à l'âge de 9-
12mois.
• La survenue de vomissements alimentaires
peut être liée à la présence d'un obstacle à la
vidange gastrique mais elle peut être aussi le
témoin indirect d'une affection plus générale,
en particulier infectieuse .
• Les vomissements bilieux sont fréquemment témoins
d'une occlusion aiguè nécessitant une prise en charge
chirurgicale.
• La survenue de vomissements chez un nourrisson
amène trois questions :
• - s'agit-il des régurgitations physiologiques des
premiers mois ?
• - les vomissements ont-ils une cause extra-digestive ?
• - les vomissements traduisent-ils un obstacle
digestif ? Organique ? Fonctionnel ?
 TECHNIQUES- RESULTATS

• L'A.S.P., l'étude du transit de produit de contraste

baryté et l'échographie abdominale sont en
première ligne pour le diagnostic étiologique des
vomissements de l'enfant d'origine digestive.
• Avant de mettre en oeuvre l'un ou l'autre, il
convient de s'assurer de sa nécessité et d'éliminer
d'une part une cause extra-digestive, d'autre part
des rejets alimentaires sans caractère
pathologique (régurgitations).
Abdomen sans préparation
Principe
• Etudier la répartition des clartés digestives pour rechercher des
signes d'occlusion aiguë et tenter de situer le niveau de
l'obstacle.
ncidences
• Le cliché d'abdomen de face couché est le plus contributif. Il
permet toujours de reconnaître l'estomac et le rectum. Le
bulbe duodénal est fréquemment aéré au bord droit de T12. A
cet âge il est souvent difficile de distinguer l'intestin grêle du
colon parce que leur calibre est voisin et parce qu'il existe une
aéro-iléie physiologique.
• Les clichés en rayon horizontal, face en rectitude ou
profil couché peuvent être utiles pour préciser
l'importance de la distension et rechercher des signes
d'épanchement hydrique ou gazeux intra-péritonéal.
Résultat
• On recherche les signes d'occlusion, le niveau de la
distension, les épanchements péritonéaux, les
calcifications anormales, les malformations du
squelette associées. L'étude des culs-de-sac
pulmonaires est systématique, éventuellement
complétée par un cliché de thorax.
 Transit digestif de produit de contraste baryté
• Principe
L'ingestion de liquide opaque aux rayons X permet une étude
dynamique et morphologique du tube digestif supérieur depuis
l'oesophage jusqu'aux premières anses jéjunales.
• Contention
Jusqu'à l'âge de 18 mois l'immobilisation de l'enfant est faite
soit par des sacs de sable non compressifs (utilisés comme des
sangles) soit par immobilisation sur une planchette à l'aide de
bandes Velpeau. L'exploration est réalisée en position couchée, la
rotation de l'enfant permettant différentes incidences.
• Produit de contraste
Il s'agit d'une Baryte fluide reproduisant la consistance du lait
sans épaississant. Pour améliorer sa tolérance en fonction de l'âge,
il est préconisé de diluer la Baryte dans du lait et d'y adjoindre
éventuellement un édulcorant, poudre de cacao, vanille...
• Administration
• Selon l'âge de l'enfant et selon sa coopération, le produit de
contraste est administré à l'aide d'un biberon, d'un verre à bec,
d'un verre simple avec paille ou d'une sonde naso-oesophagienne.
La sonde naso-oesophagienne doit être non traumatisante et
placée avec prudence dans l'estomac puis retirée jusqu'au niveau
du tiers supérieur de l'oesophage. L'injection de produit de
contraste est réalisée sous contrôle scopique.
• Etude dynamique
L'examen en scopie télévisée permet d'étudier
le péristaltisme, le tonus des sphincters , le délai
de progression. L'examen est débuté en décubitus
dorsal et en profil pour l'étude de l'oesophage, de
la jonction oeso-gastrique et de la grosse
tubérosité. Il se poursuit en procubitus oblique
pour l'étude de l'antre, de la vidange gastrique et
du cadre duodénal.
•
• Etude morphologique
Les clichés réalisés en ampliphotographie
ou mieux en fluoroscopie numérisée étudient
la régularité du contour muqueux, les
empreintes extrinsèques physiologiques,
l'adossement oeso-gastrique, les deux faces
de l'estomac, le canal pylorique et le pli
duodénal.
• Résultat
On recherche une hypotonie, un rétrécissement de
l'oesophage, une empreinte extrinsèque de sa paroi,
une irrégularité, une ulcération. On recherche
l'image en étoile du cardia et on apprécie sa position
par rapport au diaphragme. On note sa béance
éventuelle et la survenue de reflux oesophagiens. On
recherche un retard à l'évacuation gastrique, un
obstacle pylorique ou duodénal, une malposition de
l'angle de Treitz ou des premières anses jéjunales.
• Echographie
L'étude du tube digestif par les ultrasons
est informative pour de nombreuses
pathologies et le couple ASP-Echographie est
préconisé dans bon nombre de situations où
les vomissements sont au premier plan.
 Résultat
• On recherche une excentration de la lumière, un épaississement
pariétal centré ou excentré, une masse pariétale liquidienne ou
pleine.
• On recherche un estomac plein à jeûn, le défaut de passage
duodénal et le reflux anormalement abondant ou fréquent.
• On recherche une hypertrophie ganglionnaire, une situation
anormale de la veine à gauche de l'artère et un enroulement de la
première autour de la secondre.
• L'examen échographique doit par ailleurs systématiquement
rechercher un épanchement péritonéal, une anomalie des
gonades, un épanchement pleural, une dilatation des reins ou des
uretères.
 Lavement opaque
• Principe
• L'opacification du colon et de la dernière anse iléale permet
l'étude morphologique distale du tube digestif et la recherche
d'obstacle organique à ce niveau. Elle permet aussi d'étudier
l'évacuation du recto-sigmoïde et recherche un
dysfonctionnement.
Résultat
• On recherche un obstacle à la progression du lavement, un
obstacle à son évacuation, un rétrécissement localisé, un
changement de calibre, une irrégularité muqueuse, un défaut
d'injection de l'appendice.
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Les vomissements de cause extra-digestive

• Chez le jeune enfant, la faible continence du cardia est
responsable de la fréquence des vomissements associés à des
pathologies multiples et très diverses. Le vomissement est donc
un signe très peu spécifique mais sensible, qui doit faire
rechercher des causes variées: erreur diététique, intoxication,
infection, masse rétro-péritonéale ou masse pelvienne
compressive.
• Ce n'est qu'après avoir éliminé ces causes qu'on recherche une
anomalie digestive, une malformation primitive de la région
oeso-gastrique un obstacle plus bas situé, responsable de
vomissements aigus ou chroniques.
• Les vomissements habituels, les anomalies
de la jonction oeso-gastrique et la maladie
refluante
Normalement le reflux gastro-oesophagien,
physiologique au cours des premiers mois,
disparaît à la fin de la première année. La
continence cardiale est progressivement
acquise par maturation des trois composants
du système antireflux :
Dans la maladie refluante, l'incompétence du
système antireflux entraîne des
vomissements répétés et abondants. Elle
peut être liée à différentes causes :
• - un orifice hiatal anormalement lâche
• - une malposition, une béance du cardia.
• - un défaut de tonus du sphincter
• -un adossement oeso-gastrique insuffisant.
• L'opacification barytée doit être complète, à la recherche de:
• - troubles de la déglutition : fausses routes nasales ou trachéales.
• - hypotonie oesophagienne.
• - oesophagite : hypotonie de l'oesophage, disparition ou rareté des
ondes primaires et secondaires. Apparition d'ondes tertiaires en
piles d'assiettes. Epaississement du pli. Irrégularité, érosion,
ulcération muqueuses.
• - malposition cardio-tubérositaire : petit cône d'attraction des plis
gastriques vers l'orifice hiatal. Béance plus ou moins permanente
du cardia. Poche tubérositaire sus-diaphragmatique faisant saillie
au-dessus de la coupole, à distinguer d'une ampoule épiphrénique
normale. Grosse hernie hiatale fixée avec reflux permanent.
• - reflux gastro-oesophagien. La recherche est faite en
procubitus, en décubitus et au moment des
changements de position. Elle se fait estomac plein,
en fin d'examen. Le transit baryté est en fait peu
sensible pour cette recherche du reflux. Il est
concurrencé par la Phmétrie beaucoup plus sensible
et la scintigraphie.
• L'échographie est une méthode alternative pour
distinguer le reflux physiologique du reflux
pathologique. Elle permet une bonne étude
anatomique et la recherche de hernie hiatale.
Les vomissements aigus, la sténose du pylore
• Chez le petit nourrisson des vomissements
bilieux font évoquer un obstacle congénital de
révélation tardive :
• - sténose duodénale, pancréas annulaire
incomplet.
• - mésentère commun, volvulus, bride de Ladd.
• - veine porte préduodénale, duplication
duodénale ou iléale.
• Chez le nourrisson plus grand des vomissements
bilieux avec douleur abdominale font évoquer une
pathologie acquise :
• - invagination intestinale aiguë
• - appendicite aiguë
• - occlusion sur bride
• La survenue de vomissements alimentaires fait
évoquer la sténose hypertrophique du pylore, la
dyskinésie antrale, la plicature gastrique, l'ulcère
gastrique, le lactobézoard.
 La sténose hypertrophique du pylore
• C'est l'hypertrophie obstructive des fibres
circulaires distales du sphincter pylorique.
Affection très fréquente , elle est plus
fréquente chez le garçon que chez la fille .
Son étiologie est inconnue.
Imagerie
• Le cliché d'abdomen sans préparation et l'échographie
suffisent le plus souvent au diagnostic.
• Abdomen sans préparation de face couché alors que
l'enfant est à jeûn :
• - distension gastrique importante occupant la grande
partie de la moitié supérieure de l'abdomen.
• - faible aération de l'intestin grêle, témoin de la
tendance à la déshydratation.
• Echographie :: elle est réalisée à jeûn et permet de mettre en
évidence, en continuité avec la paroi antérieure de l'estomac et
au voisinage de la vésicule biliaire une structure digestive
anormale. L'image réalisée sur une coupe transversale par
rapport à l'axe du pylore est une cocarde à centre
hyperéchogène (muqueuse) et à couronne hypoéchogène
(musculeuse). Les coupes longitudinales donnent une image
d'olive volumineuse à noyau hyperéchogène. Il y a un
angulation entre la paroi antrale de l'estomac et la paroi de
l'olive pylorique. Le muscle pylorique mesure plus de 3mm
d'épaisseur. L'olive elle-même mesure plus de 10mm
d'épaisseur et plus de 15mm de longueur.
• Les passages duodénaux sont rares et par très faible quantité.
• Dans la majorité des cas les signes
échographiques sont suffisamment
démonstratifs pour affirmer le diagnostic. En cas
de doute, ou bien les signes cliniques sont
récents, l'enfant est bien hydraté et on peut se
donner quelques jours avant de répéter
l'examen, ou bien les vomissements sont
anciens, l'enfant est amaigri ou déshydraté et il
faut faire un transit baryté après rééquilibrage
hydroélectrolytique.
• Transit oeso-gastro-duodénal baryté : la mise en place
d'une sonde oeso-gastrique permet de vider le contenu
gastrique au maximum. Elle est ensuite remontée dans
le tiers supérieur de l'oesophage pour l'injection du
produit de contraste. L'examen est débuté par une
étude de l'oesophage face et profil en décubitus puis
l'enfant est placé en procubitus oblique pour étude du
cardia et de la vidange gastrique. On attend le premier
passage du produit de contraste au travers du pylore
pour noter son aspect et l'aspect du cadre duodénal.
L'estomac est à nouveau vidé en fin d'examen.
• L'opacification du canal pylorique permet de le
noter anormalement long et étroit, incurvé et
marqué par des plis longitudinaux. L'antre se
moule en amont sur le versant gastrique de
l'olive. L'estomac est animé de violentes
contractions.
• Le diagnostic peut être rendu difficile dans les
formes asthéniques par l'absence de contraction
gastrique et antrale, voire par l'absence de
passage pylorique.
La dyskinésie antrale
• C'est une anomalie des contractions gastriques dans laquelle l'antre
reste anormalement contractée, indépendamment des ondes
péristaltiques du corps de l'estomac. L'aspect réalisé simule un canal
pylorique anormalement long et l'affection peut être confondue
avec la sténose hypertrophique du pylore. La dyskinésie antrale est
le plus souvent associée à une malposition cardio-tubérositaire avec
reflux, le traitement du reflux libérant le spasme antral.
Echographie
• L'image de défilé antro-pylorique doit être différenciée de la sténose
du pylore par son caractère moins constant, la continuité de sa paroi
avec la paroi gastrique sans angulation et surtout les passages
duodénaux avec ouverture du défilé à certains moments.
 Opacification barytée
• Elle met en évidence l'absence de distension
et de stase gastrique, des passages
duodénaux francs malgré le spasme antral.
La longueur et la largeur du défilé pylorique
sont variables au cours de l'examen.
L'opacification recherche une malposition
cardio-tubérositaire, une oesophagite, un
ulcère antro-pylorique.
La plicature gastrique
• C'est la rotation du corps de l'estomac autour
de son axe longitudinal. Elle amène la grande
courbure gastrique au contact du petit
épiploon et rapproche la région antrale du
cardia.
• Elle est le plus souvent secondaire à une
distension gazeuse du colon transverse, en
particulier au cours des gastroentérites.
 Imagerie
• Le cliché d'abdomen sans préparation met en
évidence une distension gastrique et une aération
importante du grêle et du colon sous-jacent avec
distension.
• L'opacification barytée réalisée l'aspect classique en
cornue. L'estomac est bilobé. La grosse tubérosité
gastrique en situation normale se prolonge par une
région antrale distendue, surélevée de telle sorte
qu'elle recouvre la région du cardia.
 L'ulcère
• L'ulcère gastrique est moins fréquent chez le
nourrisson que chez le nouveau-né. Il peut
être masqué par un spasme ou une dyskinésie
antrale. C'est un diagnostic différentiel de la
sténose hypertrophique du pylore quand il se
révèle par des vomissements. Il peut aussi se
révéler par des hémorragies ou une
perforation au péritoine libre.
• L'ulcère pylorique peut réaliser une véritable
occlusion. L'échographie permet souvent
d'observer un épaississement pariétal
irrégulier avec excentration de la lumière. Le
diagnostic est fait par l'opacification
barytée.car la lésion ulcérée est souvent
inaccessible à l'endoscopie en raison de
l'oedème périphérique.
 Le lactobézoard
• Il crée un obstacle gastrique par accumulation dans l'estomac
d'un magma formé de lait en poudre insuffisamment dilué ou
mal mélangé. C'est la forme la plus "organique" des erreurs
diététiques responsables de vomissements.
• Le cliché d'abdomen sans préparation peut mettre en évidence
une opacité arrondie au sein de la poche à air gastrique,
mobilisable selon la position. Elle peut contenir des microbulles
d'air.
• L'opacification barytée met en évidence une volumineuse lacune
mobile à l'intérieur de l'estomac. Le cliché tardif, réalisé après
vidange gastrique montre l'imprégnation de la paroi de cette
masse par un film baryté.
6.LES DOULEURS ABDOMINALES DE
L'ENFANT
• Les douleurs abdominales de l'enfant sont très fréquentes.
Les diagnostics évoqués sont différents suivant le type de
la douleur (aigue ou chronique), son siège (hypochondre,
fosse iliaque droite, pelvis), les signes cliniques associés
(fièvre, notion de traumatisme, vomissements, diarrhée,
ou constipation) la perception d'une masse, la notion de
maladie générale connue, l'âge (nourrisson ou grand
enfant).
• Dans tous les cas si des examens d'imagerie sont
nécessaires, on pratiquera presque toujours deux examens,
à savoir: l'abdomen sans préparation et l'échographie
dans cet ordre.
• Ces deux examens sont nécessaires et suffisants dans
l'immense majorité des cas. En fonction de cas plus
particuliers, on pourra pratiquer des opacifications
digestives, urinaires, vasculaires, voire scanner ou IRM
en complément de bilan.
• Il n'est pas inutile de rappeler que si les douleurs de
l'enfant ont été jugées par le clinicien suffisamment
significatives pour mériter un abdomen sans
préparation et une échographie, il convient dans bien
des cas et toujours dans un contexte fébrile de
pratiquer une radiographie pulmonaire.
 RESULTATS

• 1.1. L'abdomen sans préparation (debout, couché)

• L'abdomen sans préparation apporte souvent des éléments
d'orientation et parfois une solution définitive.
• Un pneumopéritoine signe la présence d'une perforation
intestinale.
• Une calcification abdominale peut, en fonction de sa
topographie et de sa forme, évoquer un fécalithe
appendiculaire, une lithiase urinaire, une lithiase vésiculaire,
une tumeur calcifiée.
• Une distension intestinale avec niveaux hydroaériques oriente
vers une occlusion intestinale ou une péritonite.
• Une interruption du cadre colique (colon
coupé) associée à un syndrome sub-occlusif
fait suspecter le diagnostic d'invagination
intestinale.
• Une anse sentinelle persistante peut être en
rapport avec un iléus réflexe au contact d'une
formation péritonéale inflammatoire.
• L'absence d'air dans l'abdomen, signe
classiquement décrit dans l'appendicite mais
qui peut simplement traduire la présence de
liquide au sein des anses intestinales.
• Des niveaux hydro-aériques sans distension
importante, qui peuvent, ici encore, traduire
la présence d'un processus inflammatoire
sous-jacent, mais ne sont parfois que le
simple reflet d'un syndrome diarrhéique
 L'échographie
• L'échographie est le complément parfait de
l'abdomen sans préparation. Elle permet soit de
conforter un diagnostic évoqué sur celui-ci, soit
de révéler une anomalie insoupçonnée. Elle met
ainsi en évidence des anomalies variées telles
qu'un épanchement de la cavité péritonéale, un
abcès, une invagination intestinale aigu, une
dilatation des voies urinaires, etc...
• L'étude dynamique fait la part entre de
simples anses agglutinées et un abcès. Enfin,
l'utilisation de sondes de haute fréquence
permet le diagnostic de certains
épaississements de la paroi intestinale, ainsi
que l'analyse d'un appendice épaissi
pathologique
 ETIOLOGIES

Les douleurs aiguës d'origine mécanique

L'invagination intestinale aiguë
• Le diagnostic est évoqué devant une douleur
abdominale de la première enfance (6 mois à 2
ans).
• L'association abdomen sans préparation et
échographie permet dans la plupart des cas le
diagnostic.
• L'ASP peut être normal ou montrer une insuffisance
de gaz digestifs, l'opacité du boudin moulée par l'air
colique, la visibilité d'anses grêles dans l'hypochondre
droit, la vacuité de la fosse iliaque droite.
• L'echographie montre le boudin d'invagination sous la
forme d'une image en cocarde ou de pseudo-rein. Le
lavement opaque ou à l'air s'attache à réduire
l'invagination.Ceci est plus ou moins facile, amélioré
par la présence d'une prémédication réalisée par
l'anesthésiste lorsque c'est possible.
• Les critères de réduction sont important à
obtenir: les dernières anses grèles doivent
être remplies sur 20 cm au moins. Le caecum
doit être en place et bien rempli. La
persistance d'une lacune sur le bord interne
correspond souvent à un oedeme de la
valvule .
• L'intérèt majeur de l'échographie est de permettre
la différenciation entre invagination vraie et
simple gastroentérite.
• Chez l'enfant plus grand, ce diagnostic est moins
fréquent et doit faire rechercher de principe une
lésion pré-existante.
• Il faut souligner la particularité des IIA dans les
purpuras rhumatoides . Elles sonts souvent iléo-
iléales avec un hématome pariétal pour point de
départ.
 Les occlusions mécaniques
• Les volvulus primitifs du grèle ou du colon
sont très rares chez l'enfant. Le tableau
clinique alarmant et les signes d'occlusion sur
l'abdomen sans préparation sont suffisants
pour confier l'enfant au chirurgien. La plupart
des volvulus surviennent sur des brides post-
opératoires.
• Les hernies internes sont le plus souvent une
découverte opératoire chez un enfant
adressé pour tableau d'occlusion.
• Le diagnostic des hernies inguinales est avant
tout clinique mais la découverte sur un
abdomen sans préparation d'une image
aérique ou d'un épaississement des parties
molles au niveau de la région inguinale est
classique.
Les autres affections chirugicales
• Il faut penser à la torsion de la rate lorsque celle-çi
n'est pas à sa place et qu'une masse
échographiquement compatible est retrouvée
dans le pelvis ou la région périombilicale. Le
doppler présente un intéret tout particulier ici
pour apprécier le flux dans les vaisseaux
spléniques.
• Dans les suites de traumatismes, il faut penser
aux faux kystes du pancréas.
Pathologies inflammatoires ou infectieuses
• 2.2.1. L'appendicite et ses complications
• Ces difficultés sont à l'origine d'un certain
nombre d'erreurs par excès qui entrainent des
appendicectomies inutiles, ou d'erreurs par
défaut qui sont à l'origine de retards opératoires.
Dans les cas douteux, il est donc très intéressant
de pouvoir disposer d'une méthode non invasive
comme l'échographie car les complications
restent graves.
 L'appendicite aiguë
• Son diagnostic reste avant tout clinique.
L'abdomen sans préparation montre parfois
une calcification traduisant la présence d'un
coprolithe appendiculaire. Aucun autre signe
n'est vraiment spécifique et il est classique
de dire que l'abdomen sans préparation peut
être strictement normal.
• Parmi les signes classiques, rappelons:
• - La distension gazeuse du caecum en rapport avec un ileus
caecal.
• - Le spasme du colon droit contrastant avec un transverse dilaté;
• - la distension des anses iléales terminales.
• - L'épaississement de l'espace interluminal de ces anses.
• - L'opacité de la fosse iliaque droite en rapport avec des anses
pleines de liquide , ou un abcès
• - L'effacement de la partie inférieure du psoas droit par oedème.
• - Une inflexion reflexe du rachis lombaire vers la droite.
• Les signes échographiques de l'appendicite :
• - Le "signe de la cible". En coupe transversale un
centre hypo-échogène qui correspond à une petite
quantité de liquide ou de pus et à la muqueuse
épaissie est entouré par une ligne hyperéchogène
qui correspond à la sous-muqueuse, elle même
entourée par une zone hypoéchogène qui
correspond à la paroi musculaire. En coupe
longitudinale, l'appendice a un aspect digitiforme
avec les mêmes zones de variations d'échogénicité
• - Une "hypo-échogénicité diffuse" de l'appendice
semble correspondre à un stade d'inflammation plus
avancé que la forme précédente.. La zone
d'hyperéchogénicité correspondant à la sous-
muqueuse qui a disparu. Parfois on peut voir la
transition entre ce stade et le stade précédent sur le
même appendice.
• - Une "hypo-échogénicité diffuse avec renforcement
postérieur" correspond à un stade plus évolué.
L'appendice est rempli de pus sous tension avec une
paroi fine.
• Les points suivants sont également importants :
• - Le diamètre transverse maximal de l'appendice excéde
toujours 6 millimètres lorsqu'il existe une appendicite.
• - L' image qui correspond à l'appendicite ne doit pas
changer de taille sous la pression exercée par l'opérateur,
elle n'est animée d'aucun mouvement péristaltique.
• - L'existence d'un fécalithe est considérée comme un
signe important pour poser l'indication opératoire en
urgence, compte tenu de la probabilité plus élevée de
perforation. Le fécalithe est plus souvent visible en
échographie que sur l'abdomen sans préparation .
• - La présence de liquide dans la fosse iliaque droite. La
quantité peut varier d'un petit épanchement péri-
appendiculaire à un épanchement franc au niveau du cul
de sac de Douglas ou de la poche de Morison, mais ne
correspond pas forcément à une perforation de
l'appendice
• En fait, l'intérêt de ces explorations radiologiques simples
est avant tout d'éliminer d'autres diagnostics qui peuvent
simuler une appendicite, et en particulier : la lithiase
urinaire ou la pathologie ovarienne chez la petite fille. Ce
réflexe systématique permet d'éviter des
appendicectomies inutiles.
L'appendicite compliquée
• La péritonite aigue généralisée peut exister d'emblée ou
apparaitre secondairement après un intervalle libre. Le
diagnostic est purement clinique.
• La péritonite localisée ou abcès appendiculaire peut être
primitive ou succéder au plastron. L'examen clinique et la
numération orientent habituellement vers le diagnostic de
suppuration profonde.
• L'abdomen sans préparation objective parfois une zone de
matité associée ou non à la présence d'un stercolithe calcifié
ou de bulles aériques rendant alors le diagnostic évident.
• Surtout, l'échographie permet de confirmer la présence d'un
abcès, collection liquidienne plus ou moins échogène, d'un
épanchement liquidien et doit rechercher systématiquement
d'autres foyers péritonéaux.
• Classiquement l'abcès appendiculaire siège au niveau de la
fosse iliaque droite, mais on peut le rencontrer dans des
situations plus particulières :
• - région rétro-caecale ou sous-hépatique posant le problème
différentiel d'une pathologie urinaire ou bilio pancréatique.
• - région pelvienne posant le problème d'une pathologie
urinaire ou génitale chez la petite fille.
• - région sous diaphragmatique.
 Les gastro-entérites et autres tableaux simulant l'appendicite
• L'abdomen sans préparation montre en général une hyperaération
associée à des niveaux hydro-aériques modérés et diffus.
• L'échographie ne fait que confirmer la présence de liquide au sein des
anses intestinales.
• Signalons aussi :
• - l'inflammation du diverticule de Meckel ;
• - l' adénolymphite mésentérique (mais l'appendicite peut être associée è
des adénopathies et dans ce cas le diagnostic est très difficile) ;
• - la maladie de Crohn, lors d'une poussée aiguë ;
• - le lymphome de Burkitt qui peut être confondu avec un abcès
appendiculaire ;
• - l' entérocolite de la dernière anse due le plus souvent à Campylobacter
ou à Yersinia Enterocolitica.
"Les colites"
• Ce terme est imprécis et recouvre des états digestifs
variés. Le problème est de faire la part entre une simple
colite fonctionnelle et une colite organique.
• En général, l'absence de régression sous traitement
classique et la répétitivité des crises douloureuses
diarrhéiques voire mème l'apparition de selles glaireuses
ou de rectorragies fait alors envisager le diagnostic de
colite organique. L'échographie permet parfois de mettre
en évidence des épaississements diffus ou localisés de la
muqueuse intestinale.
• En fait le diagnostic repose avant tout sur la
confrontation entre les signes cliniques, le
lavement diagnostic, l'endoscopie et parfois
l'anatomo-pathologie. Il sera ainsi possible de faire
la part entre :
• - une rectocolite hémorragique ou colite ulcéreuse
• - une malade de Crohn
• - une colite infectieuse, parasitaire, allergique,
médicamenteuse, etc...
 Les douleurs inflammatoires rares chez l'enfant
• La lithiase vésiculaire et cholédocienne n'est
pas aussi rare que l'on veut bien le dire. Elle
doit faire rechercher une anémie hémolytique
ou une mucoviscidose. Le diagnostic repose
principalement sur l'échographie.
• La pancréatite aigue est rare et se rencontre le plus
souvent dans le cadre d'une cholécystite, d'une
infection virale, d'une mononucléose infectieuse ou
dans un tableau de traumatisme abdominal, de
mucoviscidose, de diabète juvénile et d'hyper-
parathyroidisme. Le seul problème est de l'évoquer.
• Les ulcères gastroduodénaux et les malpositions
cardio-tubérositaires. Il faut y penser devant des
vomissements sanglants, et le caractère périodique
des douleurs (cf. vomissements).
 Autres douleurs abdominales d'origine digestive
• Elles ne seront pas détaillées mais méritent
d'ètre signalées.
• Les kystes du cholédoque sont une cause de
douleur abdominale chronique. L'échographie
en permet un diagnostic relativement facile.
• Les corps étrangers intra-abdominaux peuvent
ètre responsables de douleurs. Le diagnostic
est évoqué sur l'abdomen sans préparation.
• Les parasitoses intestinales peuvent s'accompagner de
douleurs chroniques et en particulier l'ascaridose. La
découverte d'une opacité rubanée ou d'un agglomérat
parasitaire sous forme d'une "pelote" permet parfois des
diagnostics "brillants" sur l'abdomen sans préparation.
• Les kystes hydatiques hépatiques sont en général de
diagnostic échographique aisé.
• Les bézoards correspondent à des obstacles mécaniques par
accumulation d'un corps étranger (végétal le plus souvent) à
l'intérieur de l'estomac. L'utilisation d'un produit de
contraste hypertonique est intéressant dans le traitement de
cette affection.
 Les douleurs abdominales d'origine génito-urinaire
Les douleurs d'origine urinaire
• Il s'agit principalement des uropathies obstructives, des
pyélonéphrites et de la lithiase. Deux tableaux méritent
une mention particulière :
• - l'hydronéphrose pure dans sa forme transitoire est
trompeuse. L'association de douleurs abdominales à un
petit syndrome de la jonction justifie la réalisation
systématique d'un test d'hyper-hydradation permettant
d'affirmer la caractère obstructif de l'obstacle.
• - la lithiase urinaire est rare mais il est
important de ne pas méconnaitre une
calcification siégeant sur les voies urinaires
ou de la confondre avec un coprolithe
appendiculaire. L'échographie doit
permettre, au moindre doute, de rectifier le
diagnostic.
 Les douleurs d'origine génitale
• Il s'agit principalement du syndrome du 15deg. jour (douleurs
ovulatoires), de douleurs d'origine ovarienne qu'il s'agisse d'un
simple kyste, d'une infection, d'une torsion annexielle ou plus
rarement d'une authentique tumeur.
• Chez la fille plus grande en période pré-pubertaire le
diagnostic de douleurs prémenstruelles ou de dysménorrhées
ne doit ètre affirmé qu'après avoir éliminé une pathologie
organique, voire même une grossesse.
• Enfin, l'association d'une douleur à une masse pelvienne chez
une grande fille non réglée évoque classiquement le diagnostic
d'hématocolpos.
 Les douleurs révélatrices d'une affection à
distance
• La pneumopathie aigue est parfois révélée par
un tableau douloureux abdominal fébrile.
• Une affection ostéo-articulaire et en particulier
une lésion vertébro-discale peut ètre
responsable d'un tableau douloureux abdominal.
• Un hématome de la paroi peut simuler un
tableau d'appendicite.
• Enfin, rien n'est plus difficile chez l'enfant que de
distinguer migraine et épilepsie abdominale. Dans le
même ordre d'idée, une tumeur cérébrale est un
diagnostic exceptionnel de douleur abdominale isolée.
Il faut y penser devant des vomissements persistants
associés à des céphalées.
• Une constipation parfois méconnue entraine une stase
stercorale responsable de spasmes coliques et
d'aérocolie.
• Dans 80% des cas de douleurs abdominales de l'enfant,
aucune étiologie n'e'st retrouvée.
7 .DIAGNOSTIC D'UNE MASSE
ABDOMINALE ET/OU PELVIENNE
CHEZ L'ENFANT
• La recherche étiologique d'une masse abdomino-
pelvienne est une situation clinique non
exceptionnelle chez l'enfant quelque soit son âge.
La démarche diagnostic fait appel à la fois aux
éléments cliniques, aux techniques d'imagerie et à
certains éléments biologiques.
• Les 2 techniques d'imagerie essentielles pour
amorcer le bilan sont les clichés simples
d'abdomen et l'échographie.
 7.1.ELEMENTS RADIOLOGIQUES
D’ORIENTATION

7.1.1. Localisation topographique

• ASP
Les clichés simples de l'abdomen ne sont pas
capables dans la plupart des cas d'affirmer l'origine
topographique d'une masse. Le refoulement des
clartés digestives est un indicateur insuffisant et
l'absence de visualisation des psoas n'a que peu de
valeur chez l'enfant en raison de la pauvreté en
graisse.
• Echographie
L'échographie est actuellement la technique essentielle
d'orientation topographique. Une masse peut facilement être
identifiée au sein d'un parenchyme ou être attribuée à
l'augmentation de volume global d'un organe: hépato et/ou
splénomégalie, masse hépatique, splénique ou rénale. L'origine
retro péritonéale d'une masse peut être facilement retenue
quand la masse englobe ou retentit sur la topographie des
vaisseaux retro péritonéaux. L'origine pelvienne des masses de
volume petit ou modéré est souvent simple à reconnaître, la
topographie par rapport au rectum pouvant être précisée par la
réalisation d'un petit lavement en cours d'examen
échographique.
• Par contre dans un certain nombre de cas
l'origine péritonéale, retro péritonéale ou
pelvienne d'une masse est impossible à
affirmer. C'est le cas des masses très
volumineuses qui occupent la quasi totalité
de la cavité abdomino-pelvienne et des
masses pédiculées (en particulier hépatiques
• La plupart des masses d'origine digestives sont
difficiles à localiser de façon certaines, l'existence
de lumières digestives au sein de la masse ou
l'existence d'une ascite peuvent permettre
d'orienter correctement cette enquête
topographique. Enfin, des masses d'origine
pelvienne peuvent se développer dans la cavité
abdominale sans que le lien avec le site d'origine
puisse être mis en évidence, c'est le cas de
certains kystes ovariens en période néo natale.
7.1.2.ORIENTATION PAR LA STRUCTURE

• Le cliché d'abdomen peut montrer des

calcifications ou des ossifications. Leur aspect
et leur organisation peuvent avoir une valeur
d'orientation. Parfois l'existence de plages
graisseuses peuvent être mises en évidence,
ayant également une grande valeur
d'orientation.
• L'échographie permet d'approcher l'organisation
architecturale d'une masse. Une masse parfaitement
anéchogène sera probablement liquidienne. Mais toutes
les structures très faiblement échogène ne sont pas
kystiques: les adénomégalies, les pyramides rénales
normales peuvent apparaître transsonores. Une masse
échogène hétérogène sera plutôt solide ou nécrotique, le
Doppler est indispensable pour pouvoir affirmer la nature
tissulaire par l'existence de flux intra tumoral.
L'échographie permet en outre de préciser le volume, les
limites, le caractère mou ou mobile de la masse et
d'étudier ses connexions vasculaires
 7.1.3.ORIENTATION PAR LES LESIONS
ASSOCIEES

• Le cliché d'abdomen peut montrer des lésions

osseuses évocatrices de localisations secondaires.
• L'échographie doit rechercher des éléments
associés: adénomégalies, épanchement intra
péritonéal, retentissement sur les cavités rénales
ou les voies biliaires, lésions hépatiques ou
spléniques, atteinte rénale parenchymateuse....
• Ces données d'imagerie confrontées aux
autres éléments que sont l'âge de
découverte, le sexe et les signes cliniques
d'accompagnement, permettent dans la
plupart des cas de proposer un diagnostic.
• Les autres examens d'imagerie
(opacifications, TDM, IRM, scintigraphies) et
certains dosages biologiques seront
effectuées secondairement pour confirmer
ou compléter le diagnostic évoqué.
• Par logique didactique nous allons évoquer
les différents diagnostics en fonction de leur
origine intra péritonéale, rétro péritonéale
ou pelvienne
 7.2.MASSES INTRAPERITONEALES

7.2.1. Masse d'origine hépatique

• Avant l'âge de 6 mois
En cas d'anomalies hépatiques diffuses,
donnant un aspect très hétérogène à
l'échographie, associées à une augmentation
nette du volume global du foie il faut évoquer 2
diagnostics: l'hémangio-endothéliome diffus et
le syndrome de Pepper.
• L'hémangio-endothéliome diffus est une anomalie
vasculaire congénitale rare, découverte en général
devant un tableau de décompensation cardiaque par
le shunt gauche-droit lié à la malformation. En
échographie, le foie est entièrement occupé par des
formations nodulaires de petite taille, hypoèchogènes.
Le calibre de l'artère hépatique est important avec
brutale diminution du calibre de l'aorte en dessous du
départ du tronc coeliaque. Les veines sus hépatiques
sont volumineuse.
•
• Le syndrome de Pepper correspond à
l'envahissement métastatique du foie dans le
cadre d'un neuroblastome. Le foie est très
hétérogène, la tumeur primitive peut ne pas
être identifiée
• Quel que soit l'âge
Les masses hépatiques peuvent être bénignes ou
malignes.
Les masses bénignes sont très rares
• L'angiome caverneux est de taille variable et se manifeste
en échographie sous forme d'une masse échogène,
nodulaire à limites nettes. L'aspect TDM ou IRM est
caractéristique en particulier après injection de produit de
contraste.
• L'hamartome mésenchymateux est une masse multikystique
intra-hépatique, elle touche plutôt le nourrisson.
• Quel que soit l'âge
Les masses hépatiques peuvent être bénignes ou
malignes.
Les masses bénignes sont très rares
• L'angiome caverneux est de taille variable et se manifeste
en échographie sous forme d'une masse échogène,
nodulaire à limites nettes. L'aspect TDM ou IRM est
caractéristique en particulier après injection de produit de
contraste.
• L'hamartome mésenchymateux est une masse multikystique
intra-hépatique, elle touche plutôt le nourrisson.
• Les tumeurs épithéliales (adénome ou hyperplasie focale) sont
exceptionnelles à l'âge pédiatrique. Les adénomes multiples
peuvent se rencontrer dans les glycogénoses et les
androgénothérapies (traitement du Fanconi par ex).
• L'abcès du foie survient chez l'enfant dans un contexte de
septicémie et/ou de déficit immunitaire (granulomatose septique,
chimiothérapie). Le germe en cause est le plus souvent le
staphylocoque doré. L'échographie montre l'aspect unique ou
multiple, mal limité, hypoéchogène de la lésion et permet de
réaliser une ponction-drainage.
• L'atteinte hydatique ou amibienne est rare mais peut se
rencontrer
• Les kystes biliaires sont également possibles mais très rares.
 Les tumeurs malignes
• Les tumeurs malignes primitives du foie sont
rares chez l'enfant, elles sécrètent dans plus de
80% des cas de l'alpha-foeto-protéine. Il en
existe 2 types principaux:
• - hépatoblastome, chez l'enfant jeune (3-4 ans)
• - hépatocarcinome, chez l'enfant plus grand,
sur foie pathologique (maladies métaboliques,
cirrhose post-hépatitique).
• En échographie, ces tumeurs sont hétérogènes.
Des amas de calcifications sont observés dans
l'hépatoblastome. L'envahissement des branches
portales et sus-hépatiques est un critère formel de
malignité. La tomodensitométrie est utile pour
apprécier l'extension et l'artériographie peut être
indiquée dans le bilan pré-opératoire.
• Les lésions malignes secondaires du foie sont les
métastases (néphroblastome, neuroblastome,
sarcomes) et les infiltrations lymphomateuses
 7.2.2.MASSE D’ORIGINE SPLENIQUE
Splénomégalie homogène
• Les causes sont diverses.
• L'hypertension portale est un diagnostic qu'il faut
toujours évoqué car la splénomégalie est souvent
volumineuse, elle se développe à bas bruit avant la
survenue des complications de l'HTP. L'exploration
de l'axe splénoportal, de la structure hépatique et
de l'état des veines sus hépatiques en échographie
permet de reconnaître le niveau de l'obstacle.
• Les autres causes sont plus classiques: causes
infectieuses et parasitaires (mononucléose
infectieuse, septicémie, paludisme, kala-
azar), causes hématologiques (purpura
thrombopénique idiopathique, anémies
hémolytiques constitutionnelles en
particulier la thalassémie)
 Splénomégalie hétérogène
• Les septicémie bactérienne et les candidoses
peuvent être à l'origine de formations
nodulaires intra splénique
• Un syndrome de masse intr splénique peut
enfin correspondre à un kyste épidermoïde et
à un angiome
 7.2.3. HEPATO-SPLENOMEGALIE

• Les hémopathies sont fréquement à l'origine d'hépato-

splénomégalies de volume parfois très important, que
ce soient les leucémies, la maladie de Hodgkin ou une
infiltration lymphomateuse. Les signes associés sont
habituels: formations nodulaires hypoéchogènes intra
hépatique ou splénique, adénopathies, infiltration
rénale, épanchement pleural ou ascite, masses
digestives...
• Certaines maladies métaboliques se traduisent par des
infiltrations hépato-spléniques: les glycogénoses, les
dyslipidoses
 7.2.4.MASSE KYSTIQUE

Kyste du cholédoque
La dilatation fusiforme ou sacculaire du cholédoque peut
donner un syndrome de masse. Les signes d'appel clinique
peuvent être néonatals ou plus tardifs: ictère variable,
douleurs abdominales, épisodes fébriles et masse de
l'hypochondre droit. Le diagnostic est orienté par
l'échographique qui montre une masse kystique
indissociable du hile hépatique, au voisinage de la vésicule,
associée à une dilatation variable des voies biliaires. Une
opacification directe des voies biliaires peut être indiquée en
pré-opératoire.
 Les duplications digestives
• Ce sont des malformations situées au contact du
tube digestif ou en communication avec lui, la
plupart d'entre elles sont kystiques, de taille
variable. Elles présentent une muqueuse et une
paroi musculaire de type digestif. Elles peuvent se
développer de la base de la langue à l'anus; le
siège le plus fréquent est le grêle (60% des cas).
Leur découverte se fait en général avant l'âge de 2
ans.
• En échographie il s'agit d'une masse
transonore ou finement échogène à paroi
régulière mais assez épaisse. Quelque fois le
contenu peut apparaître plus échogène avec
des bulles d'air et des débris, témoignant
d'une communication avec le tube digestif.
• Les opacification digestive peuvent montrer
des signes de compression extrinsèque ou
plus rarement, l'opacification de la masse en
cas de duplication communicante.
• En tomodensitométrie il s'agit d'une masse
homogène de densité hydrique, parfois plus
élevée, sans rehaussement après injection de
contraste, contenant de l'air en cas de
communication.
 Les lymphangiomes kystiques
• Développés dans la racine du mésentère ils
peuvent donner des masses de taille variable,
parfois très volumineuses, respectant les
parenchyme et se moulant sur les structures
voisinnes. Classiquement en échographie il s'agit
d'une masse molle, cloisonnée avec des cavités
kystiques de taille variable juxtaposés. En cas de
complication, le contenu des kystes peut être
d'aspect très variable, il peut y avoir une ascite.
• Le diagnostic peut se poser avec un
lymphome, avec une duplication digestive ou
avec un volumineux kyste d'origine
ovarienne quant il a un développement
abdominal préférentiel. La TDM vient
conforter le diagnostic en confirmant le
caractêre kystique des lésions.
 Kyste ovarien
• En période néonatale, un kyste ovarien
compliqué peut être en situatuation
abdominale.
 7.2.5.LYMPHOMES DIGESTIFS

• Les clichés d'abdomen sont peu contributifs, ils peuvent

montrer un syndrome de masse enserrant les anses
digestives et/ou une "grisaille" d'un épanchement intra-
péritonéal.
• L'échographie met en évidence une masse plus ou moins
volumineuse, peu échogène, souvent centrée par une zone
très échogène correspondant à la lumière digestive. Il existe
fréquement des adénopathies mésentériques ou coelio-
mésentériques, parfois difficiles à dissocier de la masse
principale et un épanchement intra-péritonéal.
• Des localisations hépato-spléniques ou
rénales se traduisant par une augmentation
globale de volume et/ou des nodules peu
échogènes, peuvent être associées. La TDM
et les opacifications digestives n'ont que peu
de place dans ce cadre. Le reste du bilan
d'imagerie comporte une radiographie du
thorax.
 7.3. MASSES RETROPERITONEALES

La démarche diagnostique
Elle s'articule autour des 3 éléments principaux.
L'âge
• L'âge de l'enfant: en période néonatale les étiologies
bénignes prédominent (uropathies, hématome de la
surrénale...), alors qu'à partir de l'âge de 1 an il s'agit
plutôt de tumeurs malignes (tumeur de Wilms et
neuroblastome avant 5 ans, lymphome et autres
tumeurs du rein au-delà).
 L'origine extra-rénale ou rénale
• L'origine extra-rénale ou rénale de la masse,
en sachant qu'une tumeur rénale à
développement exorénal peut simuler une
masse extra-rénale et qu'un rein envahi par
une masse extra-rénale peut être confondu
avec un rein tumoral. En cas de lésion rénale,
il faut déterminer son caractère uni ou
bilatéral
• L'échostructure de la masse
• Autres éléments

Certaines associations syndromiques sont

caractéristiques et orientent d'emblée vers une
étiologie.
La recherche de marqueurs biologiques tumoraux est
effecuée en cas de tumeur extra-rénale
(cathécolamines, dopamine, "neurone specific
enolase" (NSE) et alpha 1 foeto-protéine).
• La confrontation de ces différentes données
permet en général de poser le diagnostic, les
techniques d'imagerie TDM et IRM ne sont
utiles qu'en deuxième intention, pour établir
le bilan d'extension. La ponction biopsie est
parfois indiquée quand les arguments réunis
sont insuffisant pour poser un diagnostic et
demarrer une thérapeutique spécifique
• Elle représente 6 à 8 % des cancers de l'enfant
et son incidence est estimée entre 5 et 10 cas
par million d'enfants et par an. Elle survient
dans 75 % des cas entre 1 et 5 ans, sans
prédominance de sexe ou de race.
 ETUDE DES TUMEURS RENALES
Tumeur de Wilms ou néphroblastome

Imagerie à la phase diagnostique

• Cliché d'abdomen
• Il est peu contributif, le syndrome de masse est en général
visible avec parfois des calcifications grossières (5 à 10% des
cas).
• Echographie
• La masse dans la plupart des cas est volumineuse, de
diamètre supérieur à 10 cm, bien limitée. La structure est
hétérogène, échogène avec des plages transsonores,
correspondant aux zones nécrotiques ou kystiques, le
parenchyme rénal sain est quelques fois invisible, le plus
souvent refoulé à la périphérie, moulé sur la masse.
 TDM et l'IRM
• Ces techniques ont peu d'intérêt à la phase diagnostique,
il faut cependant en connaître l'aspect.
TDM
• Sur les coupes sans injection IV de produit de contraste, la
masse apparait solide et hétérogène, des calcifications et
des îlots graisseux intra-tumoraux sont parfois visibles.
Cette hétérogénéité se renforce par le rehaussement
après injection IV de produit de contraste. L'existence
d'un épanchement sanguin intra-capsulaire ou péri-rénal
est possible.
• Le cliché d'UIV post TDM, quand il est pratiqué, montre
l'étirement et la désorganisation du système collecteur par
la masse. Dans 10 % des cas, aucune excrétion du produit de
contraste n'est mise en évidence, le rein est "muet". En cas
de tumeur à développement exo-rénal les cavités sont peu
modifiées ou déplacées en masse.
• IRM
• En pondération T1, la masse présente un signal plus faible
que le parenchyme rénal, avec perte de la visibilité des
pyramides, en pondération T2, le signal de la tumeur
devient intense, plus difficile à dissocier du parenchyme
sain.
 Imagerie et bilan d'extension
• L'extension est évaluée de façon diverse par les
différentes techniques.
• L'atteinte capsulaire et l'infiltration des tissus
adjacents, difficiles à visualiser par l'imagerie, la
TDM est cependant la technique la plus
performante
• Les adénopathies peuvent être bien mises en
évidence par les trois techniques.
• Les atteintes vasculaires, déplacements ou
envahissement de la VCI avec propagation à
l'oreillette droite, peuvent être bien
visualisée en échographie-Doppler, en TDM
ou IRM .
• Le rein contro-latéral est intéréssé dans 5 à
10% des cas . La TDM s'avère beaucoup plus
performante quel'échographie pour dépister
les atteintes bilatérales.
• Les métastases pulmonaires doivent, lors du bilan
initial, être recherchées par le cliché simple du
thorax de face et de profil, et par TDM. Elles sont
présentes dans environ 33% des cas.
• Les métastases hépatiques, beaucoup plus rares,
sont du domaine de l'échographie.
• Les métastases osseuses sont exceptionnelles, elles
surviennent dans des formes histologiques à haut
degré de malignité ( sarcomateuses), elles sont
recherchées par scintigraphie.
 LES AUTRES TUMEURS RENALES
Cystadénome multiloculaire
Tumeur rhabdoïde
• Le diagnostic en est histologique car il n'y a pas de
séméiologie radiologique spécifique pouvant la différencier
d'une tumeur de Wilms. L'association possible à une tumeur
neurogliale de la fosse postérieure suggère une origine neuro-
ectodermique.
Sarcome à cellules claires
• . Comme dans le cas de la tumeur rhabdoïde, le caractère
infiltratif du sarcome est prédominant, mais aucun élément
d'imagerie ne le différencie formellement d'une tumeur de
Wilms. Il existe des formes kystiques.
 Angiomyolipome
• La lésion présente divers composants en
quantité variable: graisse, vaisseaux, muscles
lisses. Dans la plupart des cas, les lésions
sont multiples, bilatérales et de petite taille,
très rarement il s'agit d'un lésion unique et
de grande taille.
 Néphroblastomatose
• La néphroblastomatose représente un groupe
de lésions caractérisé par la persistance
d'îlots corticaux de blastème rénal. Il s'agit
d'un état intermédiaire entre dysplasie et
tumeur mais la néphroblastomatose doit être
considérée comme un précurseur de la
tumeur de Wilms
 Lymphome
• Rare avant l'âge de 6 ans, l'atteinte rénale du lymphome peut se
présenter sous différentes formes: multiples nodules intra-
parenchymateux, infiltration bilatérale diffuse responsable d'une
néphromégalie et plus rarement, nodule solitaire ou
envahissement par contiguité par une masse lymphomateuse
rétropéritonéale. Dans les formes uni ou multinodulaires, la lésion
élémentaire est plutôt homogène et faiblement échogène. En
TDM, le rehaussement des nodules après injection IV de produit
de contraste est faible. Des adénopathies rétro-péritonéales, une
atteinte hépatique et/ou splénique sont fréquemment associées.
• .
 Métastases
• L'atteinte secondaire du rein de l'enfant par un
processus malin non hématologique peut se faire
par contiguité ou par voie hématogène. Dans le
premier cas, il s'agit essentiellement de
l'envahissement par un neuroblastome surrénalien
ou médian. Le second cas, beaucoup plus
exceptionnel, est le fait de sarcomes indifférenciés
de topographie variable, l'atteinte secondaire
rénale est alors, rarement isolée
 Pseudo-tumeurs
• Parfois la présentation d'une pathologie rénale peut
faire évoquer une pathologie tumorale. C'est le cas par
exemple du syndrome de la jonction pyelo-calicielle,
de la dysplasie multikystique, qui représentent à eux 2
l'étiologie essentielle des masses rénales néonatales.
D'autres masses sont beaucoup plus rares: le kyste
hydatique, le kyste séreux solitaire pouvant saigner et
présenter un aspect échographique et TDM trompeur,
la polykystose à expression unilatérale, et l'abcès du
rein.
 MASSES EXTRA-RENALES

. Tumeurs nerveuses du système sympathique

Neuroblastome
• L'âge de découverte se situe le plus souvent
entre 1 et 6 ans, avec un pic autour de 2 ans,
sans prédominance de sexe ou de race.
 Imagerie à l'étape diagnostique
• Les clichés d'abdomen permettent dans un certain
nombre de cas d'orienter d'emblée le diagnostic :
• - fines calcifications poudreuses dans plus de 50%
des cas,
• - décollement d'une ligne para-vertébrale, témoin
de la diffusion tumorale vers l'espace infra-
médiastinal postérieur (signe de l'iceberg),
• - métastases osseuses.
• Echographie : la masse est hétérogène,échogène avec zones
hyperéchogènes. L'existence de plages transsonores est moins
fréquente que dans le cadre des tumeurs de Wilms, mais des tumeurs à
majorité kystique existent. La tumeur est indépendante du rein. Elle
peut apparaître quelques fois bien limitée, surtout en cas de petite
tumeur de topographie surrénalienne. Mais le plus souvent la tumeur
est mal limitée, il est alors difficile d'en préciser la taille et les limites et
de la dissocier des adénopathies. Elle englobe les axes artériels:
prolongement tumoral entre aorte et rachis, pédicule rénal ou artères
digestives paraissant incorporés dans la tumeur. Ceci est très évocateur
du diagnostic.
• La scintigraphie à la MIBG : la scintigraphie à la
Métaiodobenzylguanidine (MIBG) montre une hyperfixation spécifique
du neuroblastome.
 Ganglioneuromes
• Il s'agit d'une tumeur mature, bien limitée que
rien sur le plan de l'imagerie ne permet de
distinguer d'un neuroblastome de stade 1, il
touche plutôt l'enfant grand et l'adulte. Les
catécholamines sont normales ou
modérément élevées. Le pronostic est bon.
 Hématome de la surrénale
• En échographie, si l'examen est précoce (premières 48h),
l'hématome apparait sous la forme d'une masse hétérogène à
dominante hyperéchogène, bien limitée, de taille variable,
pouvant déplacer le rein. Seule l'évolution permet de le distinguer
d'un neuroblastome neo-natal. Dans les jours suivant,
l'échostructure se modifie par liquéfaction de l'hématome: centre
hypoéchogène avec paroi épaisse puis formation d'allure pseudo-
kystique et diminution de volume. Des calcifications peuvent
apparaître dès la 3ème semaines, d'abord en couronne, puis, avec
la diminution de volume de l'hématome, devenant plus
compactes. Cette involution se produit en 3 à 6 semaines, si elle ne
se produit pas, le diagnostic de neuroblastome doit être suspecté.
• Autres lésions surrénaliennes
• Phéochromocytome
• Tumeur rare chez l'enfant, elle s'observe plutôt à partir de 5 ans. Elle
présente les mêmes caractéristiques cliniques et biologiques que chez
l'adulte, elle est cependant rarement maligne. La scintigraphie à la MIBG
en permet de la localisation.
Hyperplasie congénitale des surrénales
• Affection rare qui entraîne chez le garçon une virilisation exagéré et chez
la fille un pseudohermaphrodisme masculin d'expression variable. Le
diagnostic doit en être précoce, avant l'apparition du syndrome de perte
de sel qui peut être grave. Les surrénales sont en général augmentées de
volume, mais, si le diagnostic est effectué dès la naissance et le
traitement immédiat, les surrénales peuvent présenter une morphologie
normale en échographie.
 Adénopathies rétropéritonéales
• Fréquentes dans les lymphomes, elles peuvent être
d'autre origine: tuberculeuse, métastatique....
Invisibles sur les clichés simples sauf quand elles
sont calcifiées (tuberculose), elles apparaissent en
échographie sous forme de structures rondes ou
ovalaires, isolées ou en grappe, d'échostructure le
plus souvent finement homogène, hypoéchogène.
Leur découverte doit conduire à l'analyse complète
de la cavité abdominale
 MASSE PELVIENNE

• Une masse pelvienne peut se révéler par des

symptomes très divers: troubles du transit, dysurie,
douleurs abdominales, hyperthermie,
dysfonctionnement endocrinien... ou de façon
fortuite. Elle peut être découverte par une
échographie anténatale. Quand elle est volumineuse,
la masse a en général un développement abdomino-
pelvien et certaines masses abdominales pures
peuvent avoir une origine pelvienne.
 Période néonatale
Chez la fille
1. Kyste ovarien
• Il s'agit en général de kyste folliculaire, en rapport
avec la stimulation hormonale maternelle. La taille
est variable, de un à plusieurs centimétres . La
régression spontanée estrapide mais il existe un
risque de complication (torsion ou hémorragie) pour
les gros kystes. 75% des torsions se produisent in
utéro.
• L'échostructure est transonore, avec une paroi fine en
l'absence de complications.Celles ci sont suspectées si le
contenu est finement échogène, totalement
hétérogène, ou s'il existe un niveau liquide-liquide ou
des cloisons. Le contour externe reste toujours régulier.
La topographie est imprévisible, souvent abdominale
haute, posant des problèmes diagnostiques avec
d'autres étiologies: duplication digestive, kyste du
mésentère ou de l'ouraque. Toute masse pelvienne ou
abdominale bien limitée, doit être considérée chez la
petite fille nouveau-né, à priori comme un kyste ovarien
En dehors de la période néonatale
Chez la fille

• L'hématocolpos se manifeste à la période, PUBERTAIRE par

l'apparition progressive d'une masse pelvienne et de douleurs
abdominales cycliques, chez une fille présentant des caractères
sexuels secondaires normalement développés et une aménorrhée
primaire. Il s'agit comme en période néo-natale d'une imperforation
vaginale, mais l'expression clinique est plus fréquente à cet âge qu'à la
naissance . Le diagnostic radiologique repose sur les mêmes éléments
que chez le nouveau-né. Quelques fois la même symptomatologie
survient chez une fille reglée, il s'agit alors d'un utérus didelphe avec
obstruction d'un hemivagin et agénésie rénale homolatérale
• La pathologie annexielle est en fait la plus fréquente. La place de
l'échographie est prépondérante dans son étude. Elle ne présente pas de
particularité par rapport à l'adulte.
• * Les kystes de l'ovaire : En période pré et post pubère il est fréquent
d'observer des formations kystiques de taille variable en cours de cycle,
multiples et bilatérales, le plus souvent spontanément résolutives. Ces
formations sont considérées comme folliculaire jusqu'à une taille de 5
cm. La torsion est un mode de révélation aigu, d'allure chirurgicale, non
exceptionnelle en raison du caractère très mobile des annexes à l'âge
pédiatrique. L'ovaire gauche parait moins exposé (2/3), le sigmoïde lui
laissant moins d'espace . Dans ce cas l'échostructure du kyste apparait
très hétérogène, à dominante hypoéchogène. Il n'est cependant pas
possible de différencier d'une hémorragie intra kystique. Un petit
épanchement dans le cul de sac péritonéal est habituel.
• * Les tumeurs de l'ovaire sont dominées par le tératome, les
autres tumeurs solides de l'ovaire sont d'étiologie très variées,
bénignes ou malignes.
• - Les tératomes se rencontrent entre 10 et 17 ans (20 ),ils sont
exceptionnels avant la puberté. Ils sont habituellement
asymptomatique. Des calcifications à type d'os ou de dents
sont visibles dans 30 à 50% des cas, elles attestent du degré de
maturation de la tumeur, facteur de bénignité. L'échostructure
est hétérogène avec des composantes solides et kystiques.
Dans 2% des cas l'atteinte est bilatérale. Ils peuvent être malins
avec taux anormal d'alpha 1 foeto-protéine.
• -
• Les tumeurs de la granulosa représentent la
cause ovarienne la plus fréquente de puberté
précoce isosexuelle. La moitié des tumeurs
ovariennes secrétantes sont malignes.
• * La pathologie tubaire est moins fréquente,
survenant après la puberté: la grossesse extra
utérine, l'hydrosalpinx, l'endométriose sont
rares mais doivent pouvoir être évoqués.
Quel que soit le sexe
• Les problèmes diagnostiques sont différents si l'on
considère la pathologie d'origine vésicale ou extra
vésicale.
Origine vésicale
• La vessie neurologique, le diverticule vésical et
l'urétérocèle sont facilement reconnus par le bilan écho-
cysto-urographique. Un uretère dilaté, quelqu'en soit
son origine, peut marquer sur la vessie une empreinte à
court rayon qu'il ne faut pas confondre avec une
urétérocèle.
• Le habdomyosarcome de la vessie ou à point de
départ du sinus uro-génital: prostate ou vagin,
touche le plus souvent le nourrisson, il se
manifeste par des troubles urinaires ou un
écoulement vaginal. L'uro-cystographie et
l'échographie montrent une masse polycyclique
bourgeonnant en grappe à l'intérieur de la vessie
(sarcome botryoïde). La TDM ou l'IRM sont
nécessaires pour réaliser le bilan d'extension
précis.
Les masses extra-vésicales
• Il faut avant tout éliminer un fécalome. Le rein pelvien, la duplication rectale,
le neuroblastome ou la méningocèle antérieure ont la même présentation que
chez le nouveau-né. Le tératome sacro-coccygien est malin dans la majorité
des cas au delà de 1 an avec élimination anormale des alpha 1 foéto-
protéines.
• L'abcès pelvien peut être suspecté dans les suites d'une intervention
abdominale (appendicectomie ) ou dans le cadre d'un syndrome fébrile avec
douleurs pelviennes bien que dans certains cas le tableau puisse être bâtard
avec troubles digestifs au premier plan. Sur les clichés d'abdomen la mise en
évidence d'un stèrcolithe est très évocatrice. L'échographie montre une
formation arrondie peu échogène de topographie inter-vésico-rectale dont le
pôle inférieur ocupe le cul de sac de Douglas. Toute masse pré-rectale peut
être un abcès chronique. En dehors d'une cause appendiculaire ou post
opératoire il faut de principe évoquer la possibilité d'une maladie de Crohn.
• Le boudin d'invagination est rarement trouvé dans le pelvis,
il présente un aspect caractéristique en échographie.
• Les rhabdomyosarcomes développés à partir de la paroi
pelvienne ou du périnée représentent l'étiologie la plus
fréquente des tumeurs solides de cette région. Quand ces
tumeurs sont volumineuses il est difficile d'en reconnaître le
point de départ. A l'échographie la structure est homogène,
il faut rechercher des adénopathies, des métastases
hépatiques et évaluer le retentissement rénal. La TDM et
l'IRM permettent d'établir l'extension locale de la masse
avec éventuelle atteinte osseuse.
• Certaines tumeurs osseuses peuvent présenter une
extension très important dans les parties molles. La
tumeur d'Ewing du bassin en est l'exemple le plus
caractéristique. L'atteinte osseuse peut être
discrète, contrastant avec une masse très
volumineuse des parties molles. Dans d'autres cas
les lésions osseuses sont évidentes. La
cystographie, l'échographie, la TDM ou l'IRM
permettent un bilan local très précis.
•
• Les adénopathies tumorales ou inflammatoires se
présentent sur le plan échographique comme des
masses nodulaires ou polycycliques faiblement
échogènes, homogènes. Elles peuvent être d'origine
lymphomateuses à point de départ iléo-coecal ou
correspondre à une adénolymphite mésentérique.
L'examen doit être étendu au rétropéritoine (axes
vasculaires et parenchyme rénal), au foie et à la rate.
• D'autres étiologies plus rares peuvent se rencontrer:
kyste hydatique, lipome, chordome...
8.IMAGERIE DE L’INFECTION
URINAIRE
• Le diagnostic d'infection urinaire est affirmé par l'examen
cyto-bactériologique des urines. L'imagerie joue un rôle
essentiel au stade du bilan et en particulier le couple
échographie - cystographie. Ce bilan sera différent s'il
s'agit d'une infection urinaire haute (= pyélonéphrite) ou
d'une infection urinaire basse (= cystite).
• Dans 40 % des cas d'infections urinaires, il existe une
lésion causale précise, facteur de risque de détérioration
rénale et dans ce pourcentage de patients, il s'agit dans
un cas sur deux d'un reflux vésico-urétéral.
• En matière de reflux vésico-urétéral, il convient de
distinguer le bilan initial surtout échographique et
cystographique à valeur diagnostique et les bilans
ultérieurs à visée pronostique où l'échographie et la
scintigraphie tiennent une place plus importante.
• Toute infection urinaire haute ( ou supposée telle)
doit être bilantée dès le premier épisode, qu'il s'agisse
d'un garçon ou d'une fille. La néphropathie du reflux
est d'autant plus sévère qu'il s'agit d'un enfant très
jeune en pleine période de croissance rénale
 LE REFLUX VESICO-URETERAL
La néphropathie du reflux
Elle se définit macroscopiquement par une
cicatrice segmentaire du parenchyme rénal
avec atrophie du cortex, amincissement de la
papille en regard et élargissement du calice
correspondant . Ces lésions prédominent aux
pôles rénaux et sont retrouvées électivement
dans les zones où un reflux intra-rénal peut
être mis en évidence par cystographie
 L'anomalie de la jonction urétéro-vésicale

• La plupart des reflux vésico-urétéraux sont

dits primitifs, en relation avec une anomalie
du bas uretère dans sa portion intra-pariétale
vésicale, trop large, trop courte ou trop
perpendiculaire à la paroi. Les reflux dits
secondaires sont plus rares et surviennent en
cas d'obstacle à l'évacuation vésicale (valve de
l'urètre, vessie neurologique... )
 LES METHODES DU BILAN
L'échographie
• Cette méthode non invasive est réalisée en
première intention dès que l'on recherche une
pathologie de l'appareil urinaire. Elle permet une
étude morphologique des cavités pyélo-calicielles,
des reins, de la vessie et des bas uretères. Elle est
largement insuffisante en revanche pour l'étude
des uretères lombaires et de l'urètre (malgré un
abord possible par voie périnéale).
• L'échographie n'apparaît pas fiable pour la
recherche d'un reflux vésico-urétéral, même
si des études ont été poussées dans le sens
du Doppler couleur et de la cysto-
échographie avec des micro-bulles d'air.
• En présence d'un reflux vésico-urétéral,
l'échographie peut être strictement normale
(c'est assez souvent le cas), même en
présence d'un reflux de grade II (voire III)..
• Tous les intermédiaires peuvent se voir en cas de
reflux entre l'aspect normal et la dilatation
urétéro-pyélocalicielle majeure. Une variation de
calibre du bassinet en cours de miction est un
argument présomptif en faveur du reflux
• L'échographie apprécie de façon imparfaite les
cicatrices corticales modérées. En période
d'infection urinaire on peut observer un
épaississement de la paroi de la vessie très net
quand il s'agit d'une cystite.
• Parfois un discret épaississement de la paroi
des cavités pyélo-calicielles peut être observé
dans les infection urinaires hautes avec
éventuellement des échos fins dans les urines
voire une hyper-échogénicité anormale des
pyramides de Malpighi dans des cas très rares
• La néphrite focale bactérienne correspond à
un stade de pré-abcédation local. Elle se
traduit par une plage parenchymateuse assez
bien délimitée, plutôt hypo-échogène et
pouvant prendre un caractère hyper-échogène
en cas de saignement dans ce territoire.
 CYSTOGRAPHIE

• Avec l'échographie, elles forment le couple essentiel pour

l'exploration en pratique courante d'une infection urinaire.
• Deux méthodes peuvent être utilisées : la cystographie radiologique
et la cystographie isotopique.
• - La cystographie radiologique : est généralement pratiquée par voie
rétrograde avec une sonde mise en place dans la vessie. La voie sus-
pubienne en principe est réservée aux patients présentant un
obstacle sous vésical, mais certains la pratique assez
systématiquement chez les très jeunes garçons (moindre risque
infectieux ?).
• Cette cystographie permet la recherche d'un reflux vésico-urétéral,
mais aussi elle permet une excellente étude de l'urètre et du
comportement de la vessie au cours du remplissage et de la miction.
• - La cystographie isotopique : elle permet une étude
continue et elle est peu irradiante (jusqu'à 50 fois
moins irradiante qu'une cystographie classique non
numérisée). Malgré tout, elle renseigne assez mal sur
le bas appareil urinaire et sa valeur anatomique est
bien inférieure à celle d'une cystographie
radiologique.
• La tendance actuelle est de conserver la cystographie
radiologique lors du bilan initial et de donner une
plus large place à la cystographie isotopique pour les
explorations de contrôle ultérieurement.
 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
Urographie intraveineuse
• Bien qu'elle offre une excellente analyse des
cavités excrétrices rénales et qu'elle permet
mieux que l'échographie de déceler des
cicatrices corticales ou une duplication sans
dilatation, cet examen ne trouve plus sa place
qu'en deuxième intention. Sa valeur pour
l'appréciation de la valeur fonctionnelle des
reins est limitée.
• Elle est souvent demandée pour mieux préciser une
pathologie urinaire complexe ou importante dépistée
par échographie, mais aussi en pré-opératoire quand
une indication chirurgicale est retenue.
• En présence d'un reflux vésico-urétéral elle est
rarement demandée en dessous d'un grade III. Si l'UIV
est réalisée précocément après l'infection urinaire, on
peut observer une hypotonie des cavités pyélo-
urétérales avec un aspect de striation longitudinale
(urétérite striée)
EXPLORATIONS ISOTOPIQUES RENALES
• il permet d'étudier l'excrétion rénale et donne
un urogramme isotopique de faible irradiation.
L'adjonction d'une épreuve au LASILIX autorise
une bonne appréciation du caractère organique
ou non d'une stase urinaire.
• D'une façon générale, les explorations
isotopiques rénales trouvent surtout des
indications dans le bilan pronostique d'une
infection urinaire et sont assez peu utilisées en
France dans leur bilan initial
Tomodensitométrie
• Bien supérieure à l'échographie pour objectiver
une atteinte rénale aiguë localisée, elle n'est
jamais pratiquée en première intention du fait
de sa lourdeur et de son irradiation.
• Elle est surtout utile pour préciser ou confirmer
une suspicion échographique de néphrite
focale bactérienne , voire un abcès ou une
collection péri-néphrétique.
Autres investigations
• Dans le bilan des cystites à répétition, il peut
être justifié de réaliser une cystomanométrie
voire une étude de la moelle épinière par
échographie ou IRM selon l'âge de l'enfant
 BILAN DES INFECTIONS URINAIRES

• Le bilan initial (diagnostique) diffère avec l'âge de l'enfant, avec la

gravité des signes cliniques et la suspicion d'infection urinaire haute
ou d'infection urinaire basse.
Infection urinaire haute(pyélonéphrite) d'un enfant de
moins de un an
• l'échographie est réalisée d'emblée.
• Si un obstacle est suspecté lors de cette échographie, il est réalisé une
urographie intra-veineuse (ou une scintigraphie rénale plus ou moins
LASILIX) et une cystographie.
• Si l'échographie est normale ou presque, ou qu'elle est compatible
avec un reflux vésico-urétéral, il est pratiqué une cystographie
radiologique après désinfection des urines.
• En cas de reflux vésico-urétéral :
• - de grade I ou II : instauration d'un traitement
antiseptique urinaire pendant 6 mois puis
contrôle échographique et cystographique
radiologique.
• - de grade III ou plus : traitement volontiers
chirurgical avec cystographie radiologique de
contrôle à trois mois.
 Infection urinaire haute d'un enfant plus grand
• On réalise une échographie et une cystographie au
bout de 3 à 4 semaines lorsque les urines sont
désinfectées.
• En cas de reflux :
• - de grade I ou II : traitement médical pendant 6
mois puis contrôle échographique et cystographique
(isotopique de préférence).
• - de grade III ou plus : faire une urographie intra-
veineuse (plus ou moins scintigraphie rénale).
 Bilan à distance
• L'étude de la croissance rénale sera faite par :
• - échographie (une par an jusqu'à 5 ans)
• - scintigraphie rénale
• L'étude la fonction rénale sera faite par :
• - isotopes
• - clearance, tension artérielle
 Infection urinaire basse
Cystite isolée
• Pas de bilan s'il n'y a pas de trouble de la miction.
Cystites à répétition ou avec troubles de la miction
• telles que énurésie, mictions impérieuses, pollakiurie.
• Faire une échographie (étude des reins, de la vessie avec
recherche d'un épaississement de sa paroi et d'un résidu) ainsi
qu'une cystographie radiologique.
• Un reflux vésico-urétéral (non chirurgical) de faible grade est
trouvé dans 20 % des cas.
• S'il existe une dysurie (jet faible et poussée abdominale) on
réalisera une cystomanométrie.
 AU TOTAL
• L'infection urinaire est courante chez l'enfant et elle
représente une des indications les plus fréquentes
d'examen d'imagerie à cet âge.
• Le reflux vésico-urétéral en est la cause la plus classique
et il doit être recherché de principe du fait des risques
évolutifs d'une néphropathie du reflux dont la menace
est d'autant plus importante qu'il s'agit d'un enfant très
jeune.
• Le bilan initial repose essentiellement sur l'échographie
et la cystographie rétrograde.
 9.DIAGNOSTIC D'UN RETARD OU
D'UNE AVANCE DE CROISSANCE /
PUBERTAIRE
 LES RETARDS DE CROISSANCE
• 1.1. Diagnostic d'un retard statural
• La taille et le poids de l'enfant permettent de le situer
par rapport aux normes de référence. Les normes les
plus fréquemment utilisées sont celles de Sempé. Il
existe une insuffisance staturale lorsque la taille est
comprise entre - 2 et - 4 DS par rapport aux normes ; il
s'agit d'un nanisme lorsque la taille se situe au-delà de
- 4 DS. L'âge statural représente l'âge d'un enfant
identique de taille normale. Il est mis en rapport avec
le degré de maturation osseuse et le stade de
développement pubertaire.
• La détermination de l'âge osseux est fondamentale.
La méthode la plus couramment pratiquée est la
radiographie de la main et du poignet gauche, que l'on
compare à celle de l'atlas de référence de Greulich et Pyle.
Il existe d'autres méthodes d'évaluation de l'âge
osseux : méthode de Lefebvre et Koifman, sur un
hémisquelette utilisée surtout avant un an, méthode de
Nahum et Sauvegrain au niveau du coude, après 8 ans ;
après la puberté, l'index de Risser au niveau du bassin.
Lorsque le test de Risser est à 5, la croissance est
terminée.
 Place de l'imagerie dans le diagnostic
étiologique d'un retard de croissance
• L'exploration neuroradiologique
Elle est particulièrement justifiée en cas de déficit
complet en hormone de croissance, surtout si le retard
statural est d'apparition récente avec cassure de la
courbe de croissance. Dans ce cas, l'arrière pensée est
celle d'une tumeur cérébrale, en particulier le
crâniopharyngiome. Lorsqu'il n'y a pas de cassure nette,
il faut plutôt rechercher une malformation cérébrale.
L'IRM est la technique la plus sensible, mais lorsque cet
examen est d'accès difficile, le scanner permet très
facilement de détecter un processus expansif.
 Les autres tumeurs sont beaucoup plus rares :
• - le kyste de la poche de Rathke dont certains
considèrent qu'il s'agit d'une forme particulière de
crâniopharyngiome.
• - les gliomes hypothalamiques, qui ont rarement une
composante kystique. Contrairement au
crâniopharyngiome, ils peuvent s'accompagner d'une
puberté précoce.
• - les germinomes sont plus volontiers révélés par une
puberté précoce et un diabète insipide que par une
cassure de la courbe de croissance.
 Les malformations cérébrales
• Il peut s'agir d'anomalies de la ligne médiane :
agénésie septale (dysplasie septo-optique),
agénésie calleuse, ou autre malformation
(hypoplasie des bandelettes olfactives dans le
cadre d'un syndrome de De Morsier).
• A ces anomalies de la ligne médiane, peuvent
s'ajouter d'autres anomalies de la région
hypothalamo-hypophysaire.
 Retard de croissance et maladie osseuse constitutionnelle
(MOC)
• L'analyse des os "cibles" atteints dans ces MOC permet
de ne plus pratiquer un bilan squelettique complet
d'emblée, limitant ainsi l'irradiation de ces enfants.
Ainsi, nous pratiquons comme "débrouillage" outre
l'âge osseux, un cliché de rachis lombaire de face et de
profil, un cliché de bassin de face et un cliché de genou
de face. En effet, les anomalies épiphyso-métaphysaires
sont facilement détectées sur la main et le poignet, les
genoux, zones où les métaphyses sont les plus fertiles
 RETARD ET AVANCE PUBERTAIRE

• Le développement pubertaire
L'appréciation du développement pubertaire
est essentiellement clinique chez le garçon ;
chez la fille, l'examen clinique est complété par
les données de l'échographie pelvienne : avant
la puberté, l'utérus mesure moins de 35 mm
dans son plus grand axe, le col est plus épais
que le corps et il n'y a pas de ligne de vacuité
• Les ovaires sont petits, d'aspect micro-
folliculaire. Au cours de l'imprégnation
hormonale (axe hypothalamo-hypophyso-
gonadique), l'utérus prend une forme
tubulée et augmente en longueur et en
épaisseur. Après la puberté, l'utérus mesure
plus de 35 mm et son corps devient plus
épais que le col. Les ovaires grossissent ainsi
que les follicules
 PUBERTE PRECOCE

• La puberté précoce se définit comme l'apparition

des caractères sexuels secondaires avant l'âge de
9 ans chez la fille, et avant l'âge de 10 ans chez le
garçon.. Ainsi, outre l'échographie pelvienne
chez la fille, qui permet d'affirmer rapidement le
diagnostic de puberté précoce sur l'aspect des
organes génitaux internes, l'imagerie est
fondamentale dans le diagnostic étiologique.
• L'échographie permet de plus très rarement
de découvrir une tumeur primitive secrétante
de l'ovaire responsable de la puberté
précoce. Une exploration de l'encéphale
(TDM ou IRM) est systématique, surtout à la
recherche d'une tumeur, en particulier un
hamartome siégeant dans la citerne
interpédonculaire
 Retard pubertaire

• Les retards pubertaires se définissent par l'absence

d'apparition des caractères sexuels secondaires à
15 ans chez la fille, à 17 ans chez le garçon.
• LA encore, chez la fille, l'échographie pelvienne est
fondamentale :
• - En cas de retard pubertaire simple, la constation
du développement de l'utérus témoigne d'un
début de puberté, laquelle est seulement différée.
• - En cas de syndrome de Turner, les ovaires ne
sont pas échographiquement décelables et
l'utérus apparait minuscule, aplati, totalement
impubère.
• - En cas d'hypogonadisme hypogonadotrophique,
quelle qu'en soit la cause (malformation, tumeur
de l'encéphale, maladie générale ou anorexie
mentale ...), les ovaires sont vus, de petite taille
et d'échostructure homogène. L'utérus est
d'aspect impubère.