1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA

NY A GIIPIA0 UMUR KEHAMILAN 42 MINGGU
INPARTU KALA I FASE AKTIF DI
BPS SAHABAT PEREMPUAN
TANGGAL 13 MARET 2017

NO. Register : -
Tanggal kunjungan : 13-03-2017,Jam: 11.00 Wita
Tanggal pengkajian : 13-03-2017,Jam: 11.30 Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny A / Tn R
Umur : 36 thn / 37 thn
Suku : Muna / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Pegawai PLN
Alamat : Jln. S. Goldaria
Pernikahan ke : 1/1
Lama menikah : + 15 tahun
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Riwayat kehamilan sekarang
a. Ibu mengatakan hamil anak ke 3, pernah melahirkan 2 kali, dan
tidak pernah keguguran
b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan
c. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 30-07-2012
d. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya pada umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang
e. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada perut sebelah
kanan
 2

f. Ibu mengatakan sejak amenorhoe tidak pernah merasakan nyeri

hebat pada abdomen, tidak ada pooting / bleding, tidak pernah
mengalami mual muntah berlebihan, tidak pernah keluar cairan
baik sedikit maupun banyak dari jalan lahir selain urin, tidak
pernah nyeri ulu hati, penglihatan kabur, sakit kepala menetap, dan
keputihan yang terasa gatal dan berbau busuk
g. Ibu mngatakan telah mendapatkan imunisasi TT yaitu TT 5 pada
umur kehamilan 7 bulan
h. Tafsiran persalinan tanggal : 07-05-2013
2. Riwayak kesehatan yang lalu / sekarang
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius, misalnya
malaria, asma, ginjal, hipertensi, hepatitis, TBC, DM, dan penyakit
menular seksual ( PMS )
b. Ibu mengatakan tidak pernah merasa jantung berdebar-debar
c. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri kepala hebat dan
menetap
d. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat-obatan atau makanan
tertentu
e. Ibu mengatakan tidak ada riwayat merokok, minum alkoho, dan
memakai napza
3. Riwayat kesehatan keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan
dalam keluarga misalnya TBC, PMS, DM, jantung, dan asma.
- Tidak ada riwayat kehamilan kembar dalam keluarga
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus : 28-30 hari
3) Durasi : 4-5 hari
4) Perlangsungan : normal
5) Gangguan haid : tidak ada
 3

b. Riwayat obstetri
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
No Kehamilan Persalinan Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong JK Berat Keadaan Perlang Lama
(minggu) persalinan persalinan badan ibu/bayi sungan menyusui
(gr)
1 1998 40 Spontan/ Bidan 4000 baik normal + 2 tahun
LBK
2 2002 40 Spontan/ Bidan 3900 baik normal + 2 tahun
LBK
3 Kehamilan sekarang

c. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit neoplasma /
tumor dan operasi ginekologi
d. Riwayat KB
Ibu mengatakan mengunakan alat kontrasepsi jenis pil kombinasi
namun berhenti karena menginginkan anak.
5. Keadaan ibu sekarang
a. Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang diertai pelepasan lendir
bercampur darah sejak tanggal 7-05-2013, jam : 14.00 Wita
b. Sifat keluhan hilang timbul karena adanya kontraksi uterus
sehingga mangganggu aktivitas / fungsi tubuh
c. Usaha klien untuk mengatasi keluhan dengan mengelus-elus
daerah perut / pinggang.
d. Ibu mengatakan pergerakan janin masih kuat dirasakan pada perut
sebelah kanan
e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Kebiasaan sebelum inpartu
 4

Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, kadang bua

Pola makan : teratur dengan menu gizi seimbang
Frekuensi makan : 2-3 x/ hari
Kebutuhan minum : 6-7 gelas / hari
Nafsu makan : baik ( porsi dihabiskan )
2) Perubahan selama inpartu
Nafsu makan ibu berkurang karena rasa sakit (his) yang
dirasakan tampak dari 1 porsi bubur tidak dihabiskan dan
minum 5 gelas saja selama inpartu
b. Pola BAB / BAK
1) Kebiasaan sebelum inpartu
Kebiasaan tidur siang : 2 jam
Kebiasaan tidur malam : 8 jam
2) Perubahan selama Inpartu
Istrahat ibu terganggu karena nyeri perut tembus belakang (his)
yang dirasakan.
c. Kebutuhan Personal Hygiene
1) Kebiasaan sebelum inpartu :
Mandi : 2 sehari memakai sabun mandi
Rambut : Keramas 2 - 3 seminggu memakai
sampo
Gigi dan mulut : Menggosok gigi 2 sehari memakai pasta
gigi
Kuku tangan dan kaki : Di potong bila panjang
Genitalia dan Anus : Di bersihkan setiap kali mandi dan setiap
kali BAB / BAK
Pakaian : Pakaian di ganti setiap kali kotor dan
setelah mandi
2) Perubahan selama inpartu
Sebelum his adekuat ibu mengatakan sudah mandi, keramas, sikat
gigi serta sudah mengganti pakaiannya
 5

d. Aktifitas dan olah raga

1) Kebiasaan sebelum inpartu
a) Aktifitas / kegiatan sehari-hari di dalam rumah tangga biasa di
bantu keluarga
b) Selama hamil ibu berolahraga ringan dengan berjalan-jalan
dipagi hari
2) Perubahan Selama inpartu
Tidak bisa melakukan aktifitas / kegiatan dalam rumah, karena
adanya rasa nyeri yang dirasakan.Ibu hanya berjalan-jalan
didalam rumah menjelang inpartu.
e. Kebutuhan rekreasi
1) Kebiasaan sebelum inpartu:
Nonton TV setiap sore dan malam hari
2) Selama proses persalinan : tidak dilakukan
C. PEMERIKSAAN FISIK ( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a) Keadaan umum ibu baik
b) Kesadaran Komposmetis
c) Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 82 /menit
Pernapasan : 20 /menit
Suhu : 37oC
2. Pemeriksaan Obstetrik (Inspeksi , Palpasi, Auskaltasi dan Perkusi )
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut tidak rontok dan bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan
b. Wajah
Inspeksi : tidak ada cloasma gravidarum dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
 6

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera

tidak kuning
Palpasi : Kelopak mata tidak oedema
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,
tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan
bersih.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih,
tidak ada karies gigi
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe serta kelenjar tyroid
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak
membesar
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ada
ASI (colostrum) ada bila ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tidak ada
bekas operasi, tampak striae albicans dan linea alba
Pengukuran :
Tinggi Fundus uteri : 37 cm
Lingkar perut : 89 cm
Tafsiran berat Janin : 3.293 gram
Palpasi : Tonus otot perut kencang, da tidak ada pembesaran hati
Leopold I : Teraba satu bagian yang bulat, lunak dan tidak
 7

melenting, menandakan adanya bokong pada bagian

fundus. TFU 3 jari bawah Prosseus Xifoideus
Leopold II : Teraba tahanan yang memanjang, keras dan
mendatar seperti papan pada sebelah kiri perut,
menandakan punggung kiri
Leopold III : Teraba satu bagian janin yang keras, bundar dan
melenting, menandakan adanya kepala pada bagian
terendah janin.
Leopold IV : Kedua ujung-ujung jari tangan sudah tidak
bertemu lagi (tangan Divergen)
menandakan kepala sudah masuk PAP.
Perlimaan : Penurunan kepala 1/5
Auskultasi DJJ : frekuensi 130x/menit, terdengar jelas, kuat
dan teratur pada kuadran kiri dibawah pusat
perut ibu.
Kontraksi uterus : Teratur ( 4x dalam 10 menit lamanya 40
detik )
j. Genitalia dan anus
Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir campur darah (show) dari
jalan lahir, tidak ada varices dan tidak ada candiloma
acuminata serta tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan dalam ( VT )
Tanggal : 07-05-2013 Jam : 16.00 Wita
Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal, ditandai dengan
promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba sebagian, dinding vagina
elastis, spin isciadika tidak teraba, os coxigis tidak menonjol, arkus pubis
membentuk sudut tumpul, posio tipis dan lunak, pembukaan 9 cm, ketuban (+),
presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil kanan depan, penurunan kepala 1/5,
molase (-) dan ada pelepasan lendir bercampus darah.
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
 8

Palpasi : Tidak ada oedema

Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIVIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIIPIA0, Umur kehamilan 40 minggu 1 hari, punggung kiri,
presentase kepala, penurunan kepala 1/5, intrauteri, tunggal, hidup,
keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
1. GIIIPIIA0
Dasar :
DS :
a. Ibu mengatakan hamil ke 3,
b. Ibu mengatakan pernah melahirkan 2 kali, dan tidak
pernah keguguran
DO :
a. Tampak striae albicans dan linea alba
b. Tonus otot peru kendor
c. Hiperpigmentasi pada areola mammae dan payudara
tegang
Analisis dan interprestasi :
a. Linea alba pada kehamilan menjadi hitam dikenal sebagai linea
griseae. Linea nigra adalah garis pigmentasi dari simphisis pubis
sampai kebagian atas fundus digaris tengah tubuh. Kulit perut juga
tampak seolah-olah retak-retak, warnanya berubah agak hiperemik
danb kebiru-biruan disebut striae livide. Setelah partus, stiae livide ini
berubah menjadi putih disebut stiae albicans. (Asuhan Kebidanan I,
2010)
b. Tonus otot perut kendur karena telah mengalami peregangan pada
kehamilan sebelumnya. (Sarwono:2005)
c. Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak
perubahan sebagai persiapan setelah janin lahir. Beberapa perubahan
yang dapat diaamati adalah selama kehamilan payudara bertambah
 9

besar, tegang, dan berat, serta hiperpigmentasi pada areola dan putting
susu. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009)
2. Umur kehamilan 40 minggu 2 hari
Dasar :
DS : Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 30-7-
2013
DO :
a. Tafsiran persalinan : 7-05-2013
b. Tanggal kunjungan : 7 Mei 2012, jam 15.15 WITA
c. Tinggi Fundus Uterus : 3 jari bawah Prosseus Xifoideus
Analisis dan interprestasi :
a. Berdasarkan rumus Neagele Tafsiran persalinan dapat dihitung
dengan rumus yang beracuan pada HPHT yaitu tanggal + 7, bulan - 3
dan tahun ditambah 1 (Asuhan Kehamilan I. 2010).
b. Umur kehamilan 32 minggu, tinggi fundus uteri pertengahan pusat-
Prosesus Xifoideus. Umur kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri
3 jari bawah Prosesus Xifoideus dan umur kehamilan 40 minggu
tinggi fundus uteri pertengahan pusat-Prosseus Xifoideus (Obstetri
dan Fisiologi, 2006)
3. Punggung kiri
Dasar :
DS : Ibu mengatkan janin sering dirasakan bergerak pada sisi perutnya
disebelah kanan
DO :
a. Pada Leopold II teraba tahanan yang keras, memanjang dan
mendatar seperti papan pada sebelah kiri perut ibu,menandakan
punggung kiri.
b. Auskultasi DJJ : frekuensi 130x/menit, terdengar jelas, kuat dan
teratur pada kuadran kiri dibawah pusat perut ibu.
Analisis dan interpresentasi
 10

a. Leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang berada

di sebelah kanan atau kiri ibu. jika teraba benda yang rata tidak
teraba bagian kecil terasa ada tahanan maka itu adalah punggung
janin, namun jika teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol
maka itu adalah bagian kecil janin (Asuhan Kebidanan Pada Masa
Kehamilan, 2009).
b. Jika bunyi jantung terdengar disebelah kiri, berarti punggung
berada di sebelah kiri. (Obstetri Fisiologi. 2011)
4. Presentase Kepala
Dasar :
DS : -
DO :
a. Leopold I : Pada fundus teraba bokong.
b. Leopold III : Teraba kepala
Analisis dan Interpretasi
a. Pada bagian fundus teraba bokong (teraba bulat, tidak keras, dan tidak
melenting) dan pada bagian terendah janin teraba kepala (teraba bundar,
keras, dan melenting). Ini menandakan bahwa presentase kepala janin.
(Sarwono: 2005)
5. Penurunan kepala 1/5
Dasar :
DO :-
DS : leopold IV : kedua ujung jari sudah tidak bertemu lagi ( tangan
divergen ) yaitu 1 dari 5 jari berada di atas simphisis,
menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul
( penurunan kepala 1/5 )
Analisis dan Interpretasi
Pada palpasi Leopold IV ujung jari kedua tangan tidak bersentuhan
(divergen). Hali ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin belum
masuk pintu atas panggul. Turunnya kepala dapat diukur dengan
perlimaan, yaitu meletakkan kelima jari di atas symphisis. Penurunan
 11

kepala 3/5 menandakan bahwa kepala janin telah turun melewati bidang
tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan), penurunan kepala 3/5 ,
hanya 3 dari 5 jari yang dapat meraba kepala janin. (Asuhan Persalinan
Normal: 2008)
6. Intra uterin
Dasar
DS : ibu mengatakan sejak amenorhoe tidak pernah merasakan nyeri
hebat dan keluar darah dari jalan lahir
DO :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan yaitu tinggi
fundus uteri 3 jari di bawah PX
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
7. Tunggal
Dasar
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada salah satu
bagian perutnya yaitu bagian kanan
DO :
- Leopold I : teraba satu bagian yang lunak, bulat dan
tidak melenting
- Leopold II : Teraba tahanan yang memanjang, keras,
dan mendatar sperti papan di sebelah kiri
perut ibu
- Leopold III : teraba satu bagian janin yang keras,
bundar dan melenting, berarti kepala
terdapat pada bagian terbawah janin
- Pada auskultasi, DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur
pada kuadran kiri di bawah pusat peru ibu.
8. Hidup
Dasar
DS : ibu mengatakan merasakan janinnya sejak umur kehamilan 4
bulan sampai sekarang pada perut bgian kanan
 12

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada perut sebelah kiri ibu dengan
frekuensi 130x / menit
Analisis dan interpretasi
Pada auskultasi DJJ terdengar jelas, teratur, dan kuat dengan frekuensi 130
x/menit menandakan bahwa bayi dalam keadaan sehat dan stabil di dalam
rahim. Dalam keadaan sehat, jantung janin berkisar antara 120-160 x /
menit ( KDPK untuk Kebidanan. 1009 )
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada perut sebelah
kanan.
DO :
a. keadaan umum ibu baik
b. kesadaran komposmentis
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100 / 90 mmHg
Nadi : 72 x / menit
Suhu : 36,6oC
Pernapasan : 22x / menit
d. Tidak ditemukan tanda bahaya dalam kehamilan.
e. Auskultasi DJJ : frekuensi 130 x menit, terdengar jelas, kuat,
teratur, pada kuadran kiri di bawah pusat ibu.
Analisis dan Interpretasi
Tanda tanda vital dalam batas normal (tekanan darah 100/70-120/90
mmHg, nadi 60-100 kali permenit, suhu 36,5-37,5 dan pernapasan 16-
24 kali permenit) (Penuntun Belajar KDPK. 2010).
Dalam keadaan sehat, bunyi jantung janin berkisar antara 120-160 kali
permenit. (KDPK Untuk Kebidanan. 1009)
10. Inpartu kala I fase aktif
Dasar
DS : Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai
 13

pelepasan lendir bercampur darah sejak tanggal 7 Mei

2013 jam 14.00 WITA
DO:
a. Tampak pengeluaran lendir campur darah (show) dari jalan lahir
b. Pada pemeriksaan dalam (VT) oleh bidan A pukul 16.00 WITA,
Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal (ditandai
dengan promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba
sebagian, dinding vagina elastis, spina ischiadica tidak teraba, os
koksigis tidak menonjol, arkus pubis membentuk sudut tumpul),
porsio tipis dan lunak, pembukaan 9 cm, ketuban (+), presentase
kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala 1/5,
molase (-) dan ada pelepasan lendir bercampur darah.
Analisis dan Interpretasi
a. Pelepasan lendir campur darah terjadi karena pada saat kontraksi
segmen bawah rahim / serviks tegang dan tertarik sehingga
pembuluh darah kapiler disertai pecahnya mulut rahim dan
mengakibatkan adanya pelepasan lender dan darah. (Sarwono,
2005)
b. Fase aktif kala I persalinan ditandai dengan frekuensi dan lam
kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap dari pembukaan 4
cm hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Jika pembukaan
telah mencapai atau lebih dari 4 cm maka ibu berada dalam fase
aktif kala I persalinan. (Asuhan Persalinan Normal. 1008)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Kala I berlangsung normal
2. Kondisi ibu dan janin tetap baik
 14

B. Kriteria keberhasilan
1. Kala I berlangsung normal, pembukaan lengkap pada pada pukul
17.00 Wita, penurunan kepala hodge IV (0/5), kontraki uterus kuat
4-5 kali dalam 10 menit, durasi > 40-60 detik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
( tekanan darah 100-120/60-90 mmHg, nadi 60-100 x / menit, suhu
36,5-37,5oC, pernapasan 16-24 x / menit, dan DJJ 120-160 x /
menit )
C. Rencana tindakan
1. Lakukan informed konsent untuk setia tindakan yang akan
dilakukan
Rasional : agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang
dibutuhkan serta melindungi petugas dari tautan hukum.
2. Observasi kontraksi uterus dan DJJ tiap 30 menit
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan
janin dalam rahim.
3. Observasi kemajuan persalinan, pembukaan, penurunan kepala,
suhu, tekanan darah, dan nadi tiap 4 jam
Rasional : untuk memantau persalinan dan dapat menentukan
tindakan selanjutnya.
4. Beritahu ibu hasil pemeriksaan dan keadaannya sekarang
Rasional : agar ibu dapat mengetahui keadaannya saat ini.
5. Anjurkan untuk memilih posisi nyaman, berbaring dengan posis
miring kiri.
Rasional : Posisi berjalan (berdiri) dan posisi nyaman membantu
penurunan janin yang berlanjut adanya dorongan untuk
meneran, jongkok dan berdiri juga dapat membantu
memercepat kemajuan persalinan dan mengurangi
nyeri serta berbaring miring kiri memudahkanibu untuk
istrahat diantarakontraksi jika ia mengalami kelelahan
dan juga dapat mengurangi resiko terjadinya laserasi.
 15

6. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi.

Rasional: Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi
Kontraksi
7. Anjurkan ibu untuk Buang Air Kecil (BAK)
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat
penurunan bagian terendah janin.
8. Beri ibu makanan dan minuman di antara kontraksi .
Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolisme
tubuh untuk menambah tenaga/daya tahan tubuh dalam
menghadapi proses persalinan.
9. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar
Rasional: Proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk
proses persalinan.
10. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri
kepada Tuhan serta dorongan moril.
Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat
ibu lebih sabar dan tenang dalam menghadapi
persalinan
11. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping pada saat persalinan.
Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu pada saat
Persalinan
12. Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
Rasional : Untuk proses pertolongan persalinan
13. Dokumentasi hasil observasi Kala I pada lembar pencatatan dan
partograf.
Rasional : Dokumentasi pada lembar pencatatan dan patograf
memudahkan untuk pengambilan keputusan dan
rencana asuhan selanjutnya.
 16

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 07-05-2013 Jam : 16.30 Wita
1. Melakukan informed konsent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi kontraksi uterus, DJJ dan nadi tiap 30 menit
Hasil : lengkap pada partograf
3. Mengobservasi kemajuan persalinan, pembukaan, penurunan kepala, suhu,
tekanan darah, dan nadi tiap 4 jam
Hasil : lengkap pada partograf
4. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan keadaannya sekarang
Hasil : ibu mengetahui keadaannya sekarang
5. Menganjurkan untuk memilih posisi nyaman, berbaring dengan posis
miring kiri.
Hasil : ibu berbaring dengan posisi miring kiri
6. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi.
Hasil : ibu melakukan anjuran bidan dengan bernapas panjang saat terjadi
kontraksi
7. Menganjurkan ibu untuk Buang Air Kecil (BAK)
Hasil : ibu sudah buang air kecil
8. Memberi ibu makanan dan minuman di antara kontraksi .
Hasil : ibu makan bubur hangat dan minum air putih saat tidak ada His
9. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar
Hasil : ibu dapat meneran dengan baik dan benar
10. Menganjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada
Tuhan serta dorongan moril.
Hasil : ibu selalu berdoa dan istigfar
11. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping pada saat persalinan.
Hasil : ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan
12. Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :
a) Dalam bak partus
 17

Dua pasang handschoen steril .

Dua buah klem koher.
Satu buah klem koher.
Satu buah gunting tali pusat.
Satu buah benang pengikat tali pusat
Kapas steril dan kapas DTT secukupnya.
Satu buah spoit disposable steril 2,5 cc
b) Di luar bak partus
Nierbeken
Pengisap lendir
Tensi meter
Stetoskop
Pengukur panjang badan
Celemek
Betadine
Thermometer
Larutan klorin dan air DTT
Timbangan bayi
Dua buah tempat sampah
Satu buah tempat plasenta
Tempat pakaian kotor ibu
c) Persiapan obat-obatan
Oxytocin 6-8 ampul
Ergometrin
Vit. K
Hepatitis B
d) Persiapan pakaian ibu
Alas bokong
Baju dan sarung bersih
Celana dalam
Gurita
 18

e) Persiapan bayi
Handuk, sarung
Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi
Hasil : Alat telah siap pakai
13. Dokumentasi hasil observasi Kala I pada lembar pencatatan dan partograf.
Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar pencatatan
dan Partograf.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal : 07-05-2013 Jam : 17.00 Wita
1. Kala 1 berlangsung normal, pembukaan lengkap terjadi pada jam 17.00
WITA, penurunan kepala 0/5 dan kontraksi uterus dalam 10 menit 4 kali
durasi 40 detik
2. Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah : 110 / 90 mmhg
- Nadi : 72 x / menit
- Suhu : 36,5 C
- Pernapasan : 22 x / menit
- DJJ : 130 x / menit, terdengar jelas, kuat, dan teratur pada
pada kuadran kiri di bawah pusat ibu
3. Adanya tanda dan gejala Kala II yaitu :
a. Ibu merasakan adanya dorongan yang kuat untuk meneran.
b. Tampak tekanan yang semakin meningkat pada anus.
c. Perineum tampak menonjol.
d. Vulva dan sfingter ani membuka.
 19

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

KALA II PERSALINAN
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Riwayat persalinan sekarang
b. Ibu mengatakan ingin BAB (mules)
c. Ibu mengatakan ingin meneran
d. Ibu mengatakan sakitnya bertambah
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan janin baik
b. Kesadaran compesmentis
c. Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah : 100 / 90 mmhg
- Nadi : 72 x / menit
- Suhu : 36,5C
- Pernapasan : 22 x / menit
d. Keadaan janin baik, denyut jantung janin 130 x / menit
e. Kontraksi uterus dalam 10 menit 4 kali durasi 40 detik
f. Pemeriksaan dalam ( VT ) oleh bidan A tanggal 7 Mei 2013, jam
17.00 WITA :
Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul, porsio tipis dan lunak,
pembukaan 10 cm, ketuban (-), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil
kiri depan, penurunan kepala 0/5, molase (-) dan ada pelepasan lendir
bercampur darah.
g. Adanya tanda dan gejala Kala II yaitu :
- Ibu merasakan adanya dorongan yang kuat untuk meneran.
- Tampak tekanan yang semakin meningkat pada anus.
- Perineum tampak menonjol.
- Vulva dan sfingter ani membuka
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DATA DASAR
Inpartu kala II keadaan ibu dan janin baik
1. Inpartu kala II
 20

Dasar
DS :
a. Ibu mengatakan ingin meneran
b. Ibu mengatakan ingin buang air besar
DO :
- Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi 40 detik
- Pembukaan lengkap (10 cm) jam 17.00 WITA
- Penurunan kepala 0/5
- Vulva dan anus membuka, perineum menonjol
Analisis dan interprestasi
a. His yang sempurna membuat dinding korpus yang terdiri atas otot-
otot menjadi lemah,lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian
bawah uterus dan serviks mengandung sedikit otot dan banyak
mengandung jaringan kolagen akan mudah tertarik dan menjadi
tipis dan membuka. Tahanan dari air ketuban dan permulaan kala I
serta kepala janin masuk ke rongga panggul mengadakan tahanan
pada serviks hingga pembukaan menjadi lengkap ( sarwono,2005)
b. Pada saat ibu mengedan menambah kekuatan uterus yang sudah
optimal itu bayi lahir dalam presentase belakang kepala. (sarwono,
2005)
2. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar :
DS : ibu mengatakan bayinya sering bergerak
DO :
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 72 x/ menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 22 x/ menit
b. DJJ : 130 x /menit
Analisis dan interprestasi
 21

a) Tanda tanda vital dalam batas normal (tekanan darah 100/70-

120/90 mmHg, nadi 60-100 kali permenit, suhu 36,5-37,5 dan
pernapasan 16-24 kali permenit) (Penuntun Belajar KDPK. 2010).
b) Dalam keadaan sehat, bunyi jantung janin berkisar antara 120-160
kali permenit. (KDPK Untuk Kebidanan. 1009)
LANGKAH III . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV. EVALUASI PRLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
A. Tujuan :
1. Keadaan Umum ibu baik
2. Kala II berlangsung normal
3. Tidak terjadi partus macet
B. Kriteria :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah : 100/70
mmHg-120/80 mmHg, Nadi : 60- 100 x /menit , Suhu : 36,5-
37,50C , Pernapasan : 16 - 24 x / menit)
2. Kala II tidak lebih dari 1 jam
3. Bayi lahir spontan dan langsung menangis kuat
C. Rencana Tindakan
1. Lihat dan dengar adanya tanda gejala kala II
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II, pada saat
ada his ibu sudah dapat di anjurkan untuk mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oksi dan
memasukan spuit ke dalam bak partus
Rasional : Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan dalam proses
akan memperlancar jalannya proses persalinan
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong
 22

Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh

penolong dari kontaminasi cairan , lendir dan darah dari
pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah
terjadinya infeksi
6. Siapkan oksitosin dalam spuit
Rasional : Kesiapan Oxitosin untuk memudahkan penolong saat
melakukan tindakan penanganan aktif kala II.
7. Bersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang
berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan pembukaan lengkap, sehingga bila
dilakukan amniotomi jika ketuban masih utuh dan
memastikan tidak teraba bagian-bagian terkecil dari janin
tidak ada penumbungan tali pusat.
9. Dekontaminasi , sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan klorin
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang
10. Periksa denyut jantung janin
Rasional : Untuk memastikan denyut jantung janin dalam batas
normal
11. Beri tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada
saat his.
12. Anjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk
pada saat meneran
Rasional : Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya
akan menekan cara interior . Hal ini akan mengakibatkan
 23

berkurangnya aliran darah dari ibu ke plasenta , sehingga

menyebabkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke
plasenta jadi menurun.
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara
kontraksi
Rasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya
untuk mengambil nafas akan mengakibatkan kelelahan
yang tidak perlu bagi ibu dan meningkatkan resiko asfiksia
pada bayi karena masuknya oksigan dari ke plasenta jadi
menurun.
14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu penurunan bayi yang
berlanjut dengan dorongan untuk meneran .berdiri dapat
membantu mempercepat kemajuan kala II persalinan dan
mengurangi nyeri serta berbaring miring memudahkan ibu
untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami
kelelahan dan juga dapat mengurangi resiko terjadinya
Laserasi perineum.
15. Letakkan handuk bersih di atas perut
Rasional : Sebagai tempat untuk meletakkan bayi baru lahir dan
untuk mengeringkan badan bayi
16. Letakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
Rasional : Untuk menjaga perineum
17. Pakai sarung tangan DTT untuk monolong
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
18. Lahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan
cara lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain
bersih dan kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala
 24

Rasional : Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya

kepala bayi secara bertahap dan hati - hati dapat
mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina
dan perineum
19. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu
sehingga bisa terjadi asfiksia bila tidak dilepaskan.
20. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin
yang searah dengan punggungnya sehinngga memudahkan
kelahiran bayi
21. Lahirkan kedua bahu biparietal
Rasional : Untuk mencegah rupture pada vagina
22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk
memegang lengan dan siku atas
Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah
laserasi
23. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
hingga tungkai
Rasional : Menelusuri punggung sampai tungkai untuk memudahkan
proses kelahiran
24. Lakukan penilaian (selintas), tangisan bayi, pernapasan, pergerakan dan
warna kulit bayi.
Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat atau
bernapas megap - megap , gerakan bayi aktif atau tidak
serta wana kulit bayi kemerahan atau sianosis
25. Letakkan dan Keringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera dan
ganti handuk bayi
Rasional : Untuk mencegah hipotermi pada bayi baru lahir
 25

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 07-05-2013 Jam : 18.00 Wita
1. Melihat dan mendengar adanya tanda gejala kala II
Hasil : adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva membuka,
tekanan pada anus, dan dorongan kuat untuk meneran
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oksi dan
memasukan spuit ke dalam bak partus
Hasil : alat siap pakai
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
Hasil : sudah memakai celemek
4. Mencuci tangan sebelum menolong
Hasil : sudah mencuci tangan di bawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT 1 tangan, kemudian mengambil spuit lalu
mengisap oxitosin kemudian memakai sarung tangan yang kedua.
Hasil : telah memakai sarung tangan DTT dan telah memasukkan oxitosin ke
dalam spuit lalu meletakkan ke dalam bak partus
6. Menyiapkan oksitosin dalam spuit 2,5 cc dan memasukkannya dalam bak
partus.
Hasil : oxitoin telah diisap dan disimpan dalam bak partus
7. Membersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan.
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Pemeriksaan dalam ( VT ) oleh bidan A tanggal 07 Mei 2013, jam
17.00 WITA :Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul, porsio
tipis dan lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (+), presentase kepala,
posisi ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala 0/5, molase (-)
dan ada pelepasan lendir bercampur darah.
9. Mendekontaminasi , sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan klorin
Hasil : celup sarung tangan yang telah dipakai dalam larutan clorin 0,5 % lalu
melepaskan secara terbalik kemudian diletakkan dipinggir wada
larutan clorin tersebut.
 26

10. Memeriksa denyut jantung janin

Hasil : DJJ 130 x/menit
11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Hasil : ibu telah diberitahu dan ibu mengerti.
12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk
pada saat meneran
Hasil : keluarga membantu ibu
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara
kontraksi
Hasil : ibu dipimpin pada saat His
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : ibu memilih berbaring miring ke kiri
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut
Hasil : handuk bersih telah diletakkan di atas perut ibu
16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
Hasil : kain telah diletakkan di bawah bokong ibu
17. Memakai sarung tangan DTT untuk monolong
Hasil : sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan
18. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala
Hasil : kepala bayi telah dengan cara perineum dilindungi dengan 1 tangan
lain menahan defleksi kepala
19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat
20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil : putaran paksi luar terjadi secara sempurna
21. Melahirkan kedua bahu biparietal
Hasil : kedua bahu dilahirkan secara biparietal
 27

22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan
siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku
atas
Hasil : badan bayi telah lahir sempurna
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
hingga tungkai
Hasil : seluruh tungkai bayi lahir dengan menelusuri punggung hingga
tungkai.
24. Melakukan penilaian (selintas), tangisan bayi, pernapasan, pergerakan dan
warna kulit bayi.
Hasil : bayi lahir jam 18.00 Wita, spontan, PBK, langsung menangis kuat,
pernapasan baik, pergerakan aktif dan warna kulit kemerahan
25. Meletakkan dan mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera dan
ganti handuk bayi
Hasil : bayi telah bersih dan kering, handuknya langsung diganti.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal : 07-05-2013 jam : 18.30 Wita
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 100/90 mmHg
b. Nadi : 72 x/ menit
c. Suhu : 36,50C
d. Pernapasan : 22 x/ menit
2. Kala II berlangsung 1 jam dari pukul 17.00-18.00 WITA
3. Bayi menangis kuat, pernapasan baik, gerakan aktif, warna kulit
kemerahan
4. Ada tanda pelepasan plasenta.
 28

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

KALA III PERSALINAN

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang
a. Partus spontan LBK langsung menangis kuat
b. Jenis kelamin laki-laki
c. Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen
2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 100/90 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- Suhu : 36,5
- Pernapasan : 22 x/menit
- Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Perdarahan 120 CC
- Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala III (Pengeluaran Uri)
Dasar :
DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DO : - Partus spontan LBK, jenis kelamin Perempuan
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta
- Perdarahan 120 CC
Analisis dan Interprestasi
 29

Setelah bayi lahir uterus teraba bundar dan keras, fundus uteri setinggi pusat,
beberapa enit kemudian, uterus berkontraksi yang mengakibatkan penciutan
permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta, akibatnya plasenta akan
terlepas dari tempatnya. Plasenta akan terlepas 5-15 menit setelah bayi lahir.
(Sarwono.2005)

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuaan :
1. Kala III berlangsung normal
2. Kontraksi uterus baik
3. Plasenta lahir lengkap
4. Tidak terjadi perdarahan
B. Kriteria Keberhasilan :
1. Plasenta lahir 30 menit
2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras )
3. Plasenta lahir lengkap dengan kotiledon dan selaputnya
4. Perdarahan < 500 CC
C. Rencana tindakan
1. Lakukan cek fundus uterus
Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
2. Beri tahu ibu untuk di suntik oksitosin
Rasional : Agar pada saat disuntik ibu tidak kaget
3. Suntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler disepertiga paha
atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir
Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik
 30

4. Jepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3cm dari pusat bayi dan
klem ke 2, 2cm dari klem pertama.
Rasional : Untuk mencegah pendarahan tali pusat pada saat tali pusat
di potong
5. Potong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat
Rasional : Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi
dan kelahiran plasenta
6. Letakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi
lebih rendah dari puting payudara ibu
Rasional : Agar tejadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi segera
melakukan inisiasi menyusui dini
7. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi
8. Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan ibu
merasa nyaman
9. Pindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva
Rasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke arah vulva dapat
mencegah terjadinya avulasi
10. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi
pubis dan tangan yang lain pada tali pusat
Rasional : Tangan diatas perut ibu digunakan untuk meraba kotraksi
uterus dan menahan uterus pada saat tangan yang lain
melakukan peregangan tali pusat
11. Regangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi ke arah bawah,
lakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur dan
korpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secara hati-hati
Rasional : Apabila tai pusat makain menjulur an korpus uteri bergerak
menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan, serta
dilakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya
inversio uteri
 31

12. Lakukan Peregangan dan dorongan dorsocranial hingga plasenta

terlepas, dan minta ibu untuk meneran saat ada tanda-tanda pelepasan
plasenta dan tarik plasenta sejajar lantai kemudian ke arah jalan lahir .
Rasional : Agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina dan
segera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari
dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang
tidak perlu
13. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di
introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta
terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang
telah disediakan.
Rasional : Karena selaput plasenta mudah robek, maka plasenta harus
dipegang dengan kedua tangan dan harus dilakukan
dengan hati-hati.
14. Lakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Rasional : Untuk merangsang kontraksi sehingga dapat mengurangi
pengeluaran darah dan mencegah terjadinya atonia uteri
15. Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
Rasional : Untuk memastikan ada tidak adanya kotiledon dan selaput
plsenta yang tertiggal, karena dapat menghalangi
terjadinya kontraksi uterus dan menyebabkan perdarahan
16. Evaluasi laserasi pada Vagina dan perineum
Rasional : Jika ada robekan (laserasi) yang menimbulkan perdarahan
aktif, maka segera dilakukan penjahitan.
17. Observasi kontraksi uterus
Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak
18. Evaluasi perdarahan pervaginaan
Rasional : Untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan sehingga kita
dapat memastikan ada tidaknya perdarahan.
 32

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal: 07-05-2013 Jam : 18.45 Wita
1. Melakukan cek fundus uterus
Hasil : janin tunggal
2. Memberi tahu ibu untuk di suntik oksitosin
Hasil : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin
3. Menyuntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler disepertiga paha
atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir
Hasil : ibu telah disubtik oksitosin
4. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3cm dari pusat bayi dan
klem ke 2 dengan jarak 2 cm dari klem pertama.
Hasil : tali pusat telah dipotong dan diikat
5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat
Hasil : tali pusat telah dipotong dan diikat
6. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi
lebih rendah dari puting payudara ibu
Hasil : bayi segera melakukan inisiasi menyusu dini
7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala
bayi
Hasil : tidak terjadi hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman
8. Memindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil : klem dipindahkan 5 cm dari vulva
9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi
pubis dan tangan yang lain pada tali pusat
Hasil : tangan yang satu di atas perut ibu dan tangan yang lain pada
tali pusat.
10. Meregangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi ke arah bawah,
lakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur dan
korpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secara hati-hati
Hasil : tali pusat bertambah panjang / plasenta terlepas
 33

11. Melakukan Peregangan dan dorongan dorsocranial hingga plasenta

terlepas
Hasil : plasenta telah terlepas
12. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di
introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta
terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang
telah disediakan.
Hasil : plasenta lahir jam 18. 15 Wita, dan diletakkan dalam wadah yang
telah disediakan
13. Melakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Hasil : uterus teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat.
14. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
Hasil : plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.
15. Mengevaluasi laserasi pada Vagina dan perineum
Hasil : tidak ada laserasi pada vagina dan perineum
16. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil : kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
17. Mengevaluasi perdarahan pervaginaan
Hasil : perdarahan pervaginam + 100 cc
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal : 07-05-2013 jam : 19.00 Wita
1. Plasenta lahir dalam waktu 15 menit setelah bayi lahir pada pukul 18.15
WITA
2. Kontrksi uterus baik ( teraba bundar dan keras)
3. Plasenta lahir lengkap
- Kotiledon 20 buah
- Selaput amnion dan korion utuh dan tidak robek
- Tebal plasenta 2-3 cm
- Berat plasenta 500 gram
4. Jumlah Pendarahan 100 cc
 34

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV PERSALINAN
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Riwayat persalinan
Ibu mengeluh masih nyeri abdomen
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda- tanda vital :
- Tekanan darah : 100/90 mmHg
- Nadi : 72x/menit
- Suhu : 36,5OC
- Pernapasan : 22x/menit
c. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)
d. Tinggi Fundus Uteri (TFU) setinggi pusat
e. Perdarahan 100 CC

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV ( Pengawasan )
Dasar :
DS : Ibu mengeluh masih nyeri abdomen
DO : a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda tanda vital :
- Tekanan darah : 100/90 mmHg
- Nadi : 72x/menit
- Suhu : 36,5oC
- Pernapasan : 22x/menit

Analisis dan interpretasi

Pengawasan kala IV dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong
persalinan masih mendampingi ibusetelah selesai persalinan sekurang-
 35

kurangnya 1-2 jam post partum, agar perdarahan post partum dapat
dikurangi / dihindari ( Sarwono, 2005 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAHPOTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya diagnosa/masalah potensial

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :
1. Kala IV berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik
3. Tidak terjadi perdarahan
B. Kriteria :
1. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dank keras)
2. Tanda- tanda vital dalam batas normal ( tekanan darah : 100/70
120/80 mmHg, nadi : 60-100 x/menit, pernapasan : 16-24
x/menit, suhu : 36,5 37,5 oC )
3. Perdarahan 100 CC
C. Rencana Tindakan
1. Lakukan masase fundus uteri yang kedua
Rasional : Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak terjadi pendarahan
2. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit satu jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
Rasional : Dengan menyusui bayi maka akan merangsang hormone
oksitosin yang akan merangsang kontraksi uterus sehingga
pendarahan tidak terjadi
 36

3. Lakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata

antibiotic profilaksis dan vitamin K 0,1 ml secara intra muskuler
dipaha kiri antero lateral.
Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan bayi,
dan untuk pemberian tetes mata antibiotic bertujuan agar
tidak terjadi infeksi dan vitamin K untuk mencegah
pendarahan tali pusat
4. Berikan suntikan imunisasi hepatitis B dengan dosis 0,5 ml pada paha
kanan antero lateral setelah satu jam pemberin vitamin K
Rasional : Untuk memberikan kekebalan pada bayi terhadap penyakit
hepatitis
5. Lakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
Rasional : untuk memantau kontraksi dan mencegah pendarahan
6. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
Rasional : Agar ibu dan keluaga dapat menjaga sehingga kontraksi
uterus tetap baik dapat segera melapor pada bidan atau
penolong persalinan jika kontraksi tidak baik
7. Evaluasi jumlah kehilangan darah
Rasional : untuk mengetahui jumlah kehilangan darah
8. Periksa tanda- tanda vital ibu
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu baik atau tidak
9. Periksa kembali bayi
Rasional : Untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik ( 40
60 x/menit) serta suhu tubuh normal ( 36,5 37,5 oC )
10. Tempatkan semua perlatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah
dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat
sampah yang sesuai
Rasional : Dekontaminasi merupakan langkah pertama untuk
menangani perlatan, perlengkapan sarung tangan, dan
 37

benda- benda lainnya yang terkontaminasi. Pencucian dan

pembilasan setelah dekontaminasi dapat mencegah korosi,
dan menghilangkan bahan- bahan organic dan
dekontaminasi tempat persalinan.
11. Beri rasa nyaman pada ibu dengan mambersihkan ibu dari darah,
lendir dan dekontaminasi tempat persalinan,
Rasional : Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi.
12. Celup sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 % dan lepaskan secara
terbalik, serta Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
dikeringkan dengan handuk bersih.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi.
13. Beri ibu makan dan minum serta lakukan pemantauan kala IV selama
2 jam ( untuk 1 jam pertama tiap 15 menit, dan 1 jam kedua tiap 30
menit)
Rasional : Untuk mengganti energy ibu saat melahirkan dan
pemantauan kala IV untuk memastikan keadaan ibu baik
atau tidak, sebab perdarahan paling sering terjadi pada 2
jam pertama pasca persalinan.
14. Pasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.
Rasional : Untuk member rasa nyaman pada ibu
15. Lengkapi partograf
Rasional : Pendokumentasian lengkap merupakan bukti dari semua
tindakan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 07-05-2013 Jam : 19.30 Wita
1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua
Hasil : uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit satu jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
Hasil : bayi tetap dibiarkan di atas dada ibu dan bayi menyusu pada
payudara kiri ibu
 38

3. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic

profilaksis dan vitamin K 0,1 ml secara intra muskuler dipaha kiri antero
lateral.
Hasil : bayi diberi suntikan imunisasi Vit. K 0,1 ml pada paha kiri
4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B dengan dosis 0,5 ml pada paha
kanan antero lateral setelah satu jam pemberin vitamin K
Hasil : bayi diberi suntikan hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan
5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
Hasil : kotraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
6. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
Hasil : ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan oleh bidan
7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : jumlah perdarahan + 100 cc
8. Memeriksa tanda- tanda vital ibu
Hasil :
- Keadaan umum ibu baik
- Tekanan darah : 100 / 90 mmHg
- Nadi : 72 x / menit
- Suhu : 36,5oC
- Pernapasan : 22 x/menit
9. Memeriksa kembali bayi
Hasil : bayi bernafas dengan baik 49x/ menit dan suhu 36,5oC
10. Menempatkan semua perlatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah
dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat
sampah yang sesuai
Hasil : alat bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin selama 10
menit kemudian dibilas dengan air DTT dan membuang sampah
sesuai tempatnya
 39

11. Memberi rasa nyaman pada ibu dengan mambersihkan ibu dari darah,
lendir dan dekontaminasi tempat persalinan,
Hasil : ibu bersih, serta sarung dan baju telah diganti
12. Mencelupkan sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 % dan lepaskan
secara terbalik, serta Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
dikeringkan dengan handuk bersih.
Hasil : sarung tangan telah direndam, dicuci, dibilas, dan dikeringkan
dengan handuk bersih dan kering
13. Memberi ibu makan dan minum serta lakukan pemantauan kala IV selama
2 jam ( untuk 1 jam pertama tiap 15 menit, dan 1 jam kedua tiap 30 menit)
Hasil : ibu telah makan bubur hangat dan minum susu serta dipantau dalam
2 Jam
14. Memasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.
Hasil : gurita dan duk steril akan dipasang 2 jam kemudian
15. Melengkapi partograf
Hasil : partograf telah dilengkapi
LANGKAH VII. EVALUASI
1. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)
2. Tanda- tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah : 100/90 mmHg
- Nadi : 72x/ menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernapasan : 22 x / menit
3. Tidak terjadi pendarahan ( Perdarahan 100 CC )
 40

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA

NY A GIIIPIIA0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI
INPARTU KALA I FASE AKTIF DI WILAYAH KERJA
BIDAN PRAKTEK SWASTA SAYAN BUNDA
TANGGAL 7 MEI 2013
(SOAP)

NO. Register : -
Tanggal kunjungan : 17-05-2013,Jam: 15.15 Wita
Tanggal pengkajian : 17-05-2013,Jam: 15.30 Wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny A / Tn R
Umur : 36 thn / 37 thn
Suku : Muna / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Pegawai PLN
Alamat : Jln. S. Goldaria
Pernikahan ke : 1/1
Lama menikah : + 15 tahun

KALA I
DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan hamil anak ke 3, pernah melahirkan 2 kali dan
tidak pernah keguguran
2. Ibu mengatakan hamil 9 bulan
3. Ibu mengatakan HPHT nya tanggal 30-07-2012
4. Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan
4 bulan sampai sekarang
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada perut bagian
kanan
 41

6. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut hebat

7. Ibu mengatakan tidak pernah keluar darah dari jalan lahir
8. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami mual dan muntah
berlebihan serta nyeri ulu hati dan penglihatan kabur selama
kehamilannya
9. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri kepala hebat dan
menetap selama kehamilannya
10. Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir bercampur darah sejak tanggal 7-05-2013 jam : 14.00 Wita
DATA OBYEKTIF ( O )
1. Pemeriksaan Fisik Umum
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kesadaran Komposmetis
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 82 /menit
Pernapasan : 20 /menit
Suhu : 36,5oC
4. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut tidak rontok dan bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan
5. Wajah
Inspeksi : tidak ada cloasma gravidarum dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
6. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera
tidak kuning
Palpasi : Kelopak mata tidak oedema
7. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,
tidak ada polip
 42

8. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan
bersih.
9. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih, tidak
ada karies gigi
10. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe serta kelenjar tyroid
11. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak
membesar
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ada
ASI (colostrum) ada bila ditekan
12. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tidak ada
bekas operasi, tampak striae albicans dan linea alba
Pengukuran :
Tinggi Fundus uteri : 37 cm
Lingkar perut : 89 cm
Tafsiran berat Janin : 3.293 gram
Palpasi : Tonus otot perut kencang, da tidak ada pembesaran hati
Leopold I : Teraba satu bagian yang bulat, lunak dan tidak
melenting, menandakan adanya bokong pada bagian
fundus. TFU 3 jari bawah Prosseus Xifoideus
Leopold II : Teraba tahanan yang memanjang, keras dan
mendatar seperti papan pada sebelah kiri perut,
menandakan punggung kiri
Leopold III : Teraba satu bagian janin yang keras, bundar dan
 43

melenting, menandakan adanya kepala pada bagian

terendah janin.
Leopold IV : Kedua ujung-ujung jari tangan sudah tidak
bertemu lagi (tangan Divergen) menandakan
kepala sudah masuk PAP.
Perlimaan : Penurunan kepala 3/5
AuskultasiDJJ : frekuensi 130x/menit, terdengar jelas, kuat dan
teratur pada kuadran kiri dibawah pusat perut ibu.
Kontraksi uterus : Teratur ( 4x dalam 10 menit lamanya 40
detik )
13. Genitalia dan anus
Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir campur darah (show) dari
jalan lahir, tidak ada varices dan tidak ada candiloma
acuminata serta tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan dalam ( VT ) oleh bidan A
Tanggal : 07-05-2013 Jam : 16.00 Wita
Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal, ditandai dengan
promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba sebagian, dinding vagina
elastis, spin isciadika tidak teraba, os coxigis tidak menonjol, arkus pubis
membentuk sudut tumpul, posio tipis dan lunak, pembukaan 9 cm, ketuban (+),
presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil kanan depan, penurunan kepala 1/5,
molase (-) dan ada pelepasan lendir bercampus darah.
14. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
ASSESMENT ( A )
GIIIPIA0, Umur kehamilan 40 minggu 1 hari, punggung kiri, presentase kepala,
penurunan kepala 1/5, intrauteri, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin
baik, inpartu kala I fase aktif
 44

PLANNING ( P )
Tanggal : 07-05-2013 Jam : 16.30 Wita
1. Melakukan informed konsent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi kontraksi uterus, DJJ dan nadi tiap 30 menit
Hasil : lengkap pada partograf
3. Mengobservasi kemajuan persalinan, pembukaan, penurunan kepala, suhu,
tekanan darah, dan nadi tiap 4 jam
Hasil : lengkap pada partograf
4. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan keadaannya sekarang
Hasil : ibu mengetahui keadaannya sekarang
5. Menganjurkan untuk memilih posisi nyaman, berbaring dengan posis
miring kiri.
Hasil : ibu berbaring dengan posisi miring kiri
6. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi.
Hasil : ibu melakukan anjuran bidan dengan bernapas panjang saat terjadi
kontraksi
7. Menganjurkan ibu untuk Buang Air Kecil (BAK)
Hasil : ibu sudah buang air kecil
8. Memberi ibu makanan dan minuman di antara kontraksi .
Hasil : ibu makan bubur hangat dan minum air putih saat tidak ada His
9. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar
Hasil : ibu dapat meneran dengan baik dan benar
10. Menganjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada
Tuhan serta dorongan moril.
Hasil : ibu selalu berdoa dan istigfar
11. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping pada saat persalinan.
Hasil : ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan
12. Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :
f) Dalam bak partus
 45

Dua pasang handschoen steril .

Dua buah klem koher.
Satu buah klem koher.
Satu buah gunting tali pusat.
Satu buah benang pengikat tali pusat
Kapas steril dan kapas DTT secukupnya.
Satu buah spoit disposable steril 2,5 cc
g) Di luar bak partus
Nierbeken
Pengisap lendir
Tensi meter
Stetoskop
Pengukur panjang badan
Celemek
Betadine
Thermometer
Larutan klorin dan air DTT
Timbangan bayi
Dua buah tempat sampah
Satu buah tempat plasenta
Tempat pakaian kotor ibu
h) Persiapan obat-obatan
Oxytocin 6-8 ampul
Ergometrin
Vit. K
Hepatitis B
i) Persiapan pakaian ibu
Alas bokong
Baju dan sarung bersih
Celana dalam
Gurita
 46

j) Persiapan bayi
Handuk, sarung
Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi
Hasil : Alat telah siap pakai
13. Dokumentasi hasil observasi Kala I pada lembar pencatatan dan partograf.
Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar pencatatan
dan Partograf.
 47

PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN

( KALA PENGELUARAN )

DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ingin meneran
2. Ibu mengatakan ingin BAB (mules)
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah
DATA OBYEKTIF ( O )
a. Keadaan umum dan janin baik
b. Kesadaran compesmentis
c. Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah : 100 / 90 mmhg
- Nadi : 72 x / menit
- Suhu : 36,5C
- Pernapasan : 22 x / menit
d. Keadaan janin baik, denyut jantung janin 130 x / menit
e. Kontraksi uterus dalam 10 menit 4 kali durasi 40 detik
f. Pemeriksaan dalam ( VT ) oleh bidan A tanggal 7 Mei 2013,
jam 17.00 WITA :
Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul, porsio tipis dan
lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (-), presentase kepala, posisi
ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala 0/5, molase (-) dan
ada pelepasan lendir bercampur darah.
g. Adanya tanda dan gejala Kala II yaitu :
- Ibu merasakan adanya dorongan yang kuat untuk meneran.
- Tampak tekanan yang semakin meningkat pada anus.
- Perineum tampak menonjol.
- Vulva dan sfingter ani membuka
ASSESMENT ( A )
Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
 48

PLANNING ( P )
Tanggal : 07-05-2013 Jam : 18.00 Wita
1. Melihat dan mendengar adanya tanda gejala kala II
Hasil : adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva membuka,
tekanan pada anus, dan dorongan kuat untuk meneran
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oksi dan
memasukan spuit ke dalam bak partus
Hasil : alat siap pakai
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
Hasil : sudah memakai celemek
4. Mencuci tangan sebelum menolong
Hasil : sudah mencuci tangan di bawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT 1 tangan, kemudian mengambil spuit lalu
mengisap oxitosin kemudian memakai sarung tangan yang kedua.
Hasil : telah memakai sarung tangan DTT dan telah memasukkan oxitosin ke
dalam spuit lalu meletakkan ke dalam bak partus
6. Menyiapkan oksitosin dalam spuit 2,5 cc dan memasukkannya dalam bak
partus.
Hasil : oxitoin telah diisap dan disimpan dalam bak partus
7. Membersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan.
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Pemeriksaan dalam ( VT ) oleh bidan A tanggal 07 Mei 2013, jam
17.00 WITA :Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul, porsio
tipis dan lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (+), presentase kepala,
posisi ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala 0/5, molase (-)
dan ada pelepasan lendir bercampur darah.
9. Mendekontaminasi , sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan klorin
Hasil : celup sarung tangan yang telah dipakai dalam larutan clorin 0,5 % lalu
melepaskan secara terbalik kemudian diletakkan dipinggir wada
larutan clorin tersebut.
 49

10. Memeriksa denyut jantung janin

Hasil : DJJ 130 x/menit
11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Hasil : ibu telah diberitahu dan ibu mengerti.
12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk
pada saat meneran
Hasil : keluarga membantu ibu
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara
kontraksi
Hasil : ibu dipimpin pada saat His
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : ibu memilih berbaring miring ke kiri
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut
Hasil : handuk bersih telah diletakkan di atas perut ibu
16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
Hasil : kain telah diletakkan di bawah bokong ibu
17. Memakai sarung tangan DTT untuk monolong
Hasil : sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan
18. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala
Hasil : kepala bayi telah dengan cara perineum dilindungi dengan 1 tangan
lain menahan defleksi kepala
19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat
20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil : putaran paksi luar terjadi secara sempurna
21. Melahirkan kedua bahu biparietal
Hasil : kedua bahu dilahirkan secara biparietal
 50

22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan
siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku
atas
Hasil : badan bayi telah lahir sempurna
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
hingga tungkai
Hasil : seluruh tungkai bayi lahir dengan menelusuri punggung hingga
tungkai.
24. Melakukan penilaian (selintas), tangisan bayi, pernapasan, pergerakan dan
warna kulit bayi.
Hasil : bayi lahir jam 18.00 Wita, spontan, PBK, langsung menangis kuat,
pernapasan baik, pergerakan aktif dan warna kulit kemerahan
25. Meletakkan dan mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera dan
ganti handuk bayi
Hasil : bayi telah bersih dan kering, handuknya langsung diganti.
 51

PENDOKUMENTASIAN PERSALINAN KALA III

( KALA URI )
DATA SUBYEKTIF ( S )
a. Partus spontan LBK langsung menangis kuat
b. Jenis kelamin perempuan
c. Berat badan lahir / panjang badan lahi : 3500 gram / 48 cm
d. Ibu mengatakan masih nyeri abdomen
DATA OBYEKTIF ( O )
1. Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, tanggal 07-05-2013, jam : 18.00
Wita, jenis kelamin perempuan, berat badan 3500 gram, panjang badan 48
cm, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, dan pergerakan aktif
2. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjan, perubahan
tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat
3. Tinggi fundus uteri setinggi pusat
4. Plasenta belum lahir
5. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
PLANNING ( P )
1. Melakukan cek fundus uterus
Hasil : janin tunggal
2. Memberi tahu ibu untuk di suntik oksitosin
Hasil : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin
3. Menyuntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler disepertiga
paha atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir
Hasil : ibu telah disubtik oksitosin
4. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3cm dari pusat bayi
dan klem ke 2 dengan jarak 2 cm dari klem pertama.
Hasil : tali pusat telah dipotong dan diikat
5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat
Hasil : tali pusat telah dipotong dan diikat
6. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan
posisi lebih rendah dari puting payudara ibu
 52

Hasil : bayi segera melakukan inisiasi menyusu dini

7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi
dikepala bayi
Hasil : tidak terjadi hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman
8. Memindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari
vulva
Hasil : klem dipindahkan 5 cm dari vulva
9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas
simphisi pubis dan tangan yang lain pada tali pusat
Hasil : tangan yang satu di atas perut ibu dan tangan yang lain pada
tali pusat.
10. Meregangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi ke arah
bawah, lakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin
menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secara hati-
hati
Hasil : tali pusat bertambah panjang / plasenta terlepas
11. Melakukan Peregangan dan dorongan dorsocranial hingga plasenta
terlepas
Hasil : plasenta telah terlepas
12. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di
introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta
terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah
yang telah disediakan.
Hasil : plasenta lahir jam 18. 15 Wita, dan diletakkan dalam
wadah yang telah disediakan
13. Melakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Hasil : uterus teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat.
14. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
Hasil : plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.
15. Mengevaluasi laserasi pada Vagina dan perineum
Hasil : tidak ada laserasi pada vagina dan perineum
 53

16. Mengobservasi kontraksi uterus

Hasil : kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
17. Mengevaluasi perdarahan pervaginaan
Hasil : perdarahan pervaginam + 100 cc
 54

PENDOKUMETASIAN PERSALINAN KALA IV

( KALA PENGAWASAN )

DATA SUBYEKTIF ( S )
Ibu mengeluh masih nyeri abdomen
DATA OBYEKTIF ( O )
a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/90 mmHg
Nadi : 72 x / menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 22 x / menit
c. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
d. Tinggi fundus uteri setinggi pusat
e. Perdarahan + 100 cc
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala IV
PLANNING ( P )
Tanggal : 07-05-2013 Jam : 19.30 Wita
1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua
Hasil : uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit satu jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
Hasil : bayi tetap dibiarkan di atas dada ibu dan bayi menyusu pada
payudara kiri ibu
3. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic
profilaksis dan vitamin K 0,1 ml secara intra muskuler dipaha kiri antero
lateral.
Hasil : bayi diberi suntikan imunisasi Vit. K 0,1 ml pada paha kiri
4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B dengan dosis 0,5 ml pada paha
kanan antero lateral setelah satu jam pemberin vitamin K
 55

Hasil : bayi diberi suntikan hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan

5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
Hasil : kotraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
6. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
Hasil : ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan oleh bidan
7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : jumlah perdarahan + 100 cc
8. Memeriksa tanda- tanda vital ibu
Hasil :
- Keadaan umum ibu baik
- Tekanan darah : 100 / 90 mmHg
- Nadi : 72 x / menit
- Suhu : 36,5oC
- Pernapasan : 22 x/menit
9. Memeriksa kembali bayi
Hasil : bayi bernafas dengan baik 49x/ menit dan suhu 36,5oC
10. Menempatkan semua perlatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah
dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat
sampah yang sesuai
Hasil : alat bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin selama 10
menit kemudian dibilas dengan air DTT dan membuang sampah
sesuai tempatnya
11. Memberi rasa nyaman pada ibu dengan mambersihkan ibu dari darah,
lendir dan dekontaminasi tempat persalinan,
Hasil : ibu bersih, serta sarung dan baju telah diganti
12. Mencelupkan sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 % dan lepaskan
secara terbalik, serta Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
dikeringkan dengan handuk bersih.
Hasil : sarung tangan telah direndam, dicuci, dibilas, dan dikeringkan
 56

dengan handuk bersih dan kering

13. Memberi ibu makan dan minum serta lakukan pemantauan kala IV selama
2 jam ( untuk 1 jam pertama tiap 15 menit, dan 1 jam kedua tiap 30 menit)
Hasil : ibu telah makan bubur hangat dan minum susu serta dipantau dalam
3 Jam
14. Memasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.
Hasil : gurita dan duk steril akan dipasang 2 jam kemudian
15. Melengkapi partograf
Hasil : partograf telah dilengkapi