ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSHIF ANTENATAL CARE

PADA NY “N” GVIII PVII A0 GESTASI 38 MINGGU 6 HARI

DI PMB HJ. RISMAWATI

No. Register : 5/19

Tanggal Kunjungan : 10 Februari 2023 Jam 09:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2023 Jam 09:05 WITA
Nama Pengkaji : ANUGERAH APRILIA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny ‘’N’’ / Tn. ‘’S’’
Umur : 36 tahun / 47 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 20tahun
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Agama : Islam / Islam
Suku : Makassar / Makassar
Golongan darah :A /-
Alamat : Masembo
B. Keluhan utama
Tidak ada keluhan
C. Riwayat kehamilan sekarang
1. GVIII PVII A0
2. HPHT tanggal 14 - 05 - 2022
3. TP tanggal 21 - 02 - 2023
4. Ibu hamil ke-8 dan tidak pernah keguguran.
5. Usia kehamilan sudah38 minggu 6 hari
6. Ibu merasakan pergerakan janin di sisi perut sebelah kiri
7. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat dan
perdarahan.
D. Riwayat Haid
1. Menarche : ± 14 tahun
2. Siklus Haid : 28 – 30 hari
3. Lamanya : 6 – 7 hari
4. Disminore : Nyeri saat 1 – 2 hari haid pertama

E. Riwayat Ginekologi
1. Ibu tidak pernah menderita gangguan sistem reproduksi seperti
vaginitis, endometritis, dan lain-lain.
2. Riwayat KB
Ibu akseptor KB PIL

F. Riwayat psikologi, social, ekonomi dan spiritual

1. Kehamilan saat ini direncanakan bersama suami.
2. Ibu merasa senang dengan kehamilannya.
3. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik.
4. Keluarga ibu selalu menganjurkan ibu menjaga kesehatan dan rajin
memeriksa kehamilannya.
5. Ibu rajin beribadah bersama suami dan keluarga.
6. Biaya selama kehamilannya dan persalinan ditanggung oleh suami.
7. Jaminan kesehatan KIS

G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Pola nutrisi
a. Sebelum hamil
a) Pola makan : nasi, lauk ikan, telur, sayuran, dll
b) Frekuensi makan : 3X sehari
c) Minum dalam sehari : 7-8 gelas sehari
b. Selama hamil
Tidak ada perubahan selama hamil
2. Kebutuhan eliminasi
a. BAK
a) Sebelum hamil : 3X sehari
b) Selama hamil : 5 – 7X sehari
 b. BAB
a) Sebelum hamil : 1X sehari
b) Selama hamil : tidak ada perubahan selama hamil
3. Kebutuhan istirahat/tidur
a. Sebelum hamil
a) Tidur siang : ± 1 jam
b) Tidur malam : ± 5-7 jam
b. Selama hamil
a) Tidur siang : ± 2 jam
b) Tidur malam : ± 7-8 jam
4. Personal hygiene
a. Sebelum hamil
a) Kebersihan rambut : 3X / minggu.
b) Kebersihan gigi/mulut : 2-3X / hari
c) Mandi : 2X / hari
d) Ganti pakaian : selesai mandi atau basah.
b. Selama hamil
Tidak ada perubahan selama hamil.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran composmentis
2. Keadaan umum
3. Tinggi badan : 149,3 cm
4. Berat badan : 51 kg
5. LILA : 25 cm
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,5oC
Nadi : 88 x/menit Pernapasan : 18x/menit
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala normal, bersih, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
b. Muka semetris, tidak ada oedema dan nyeri tekan
c. Mata normal, semetris, sklera tidak icterus
 d. Hidung simetris, tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan
e. Mulut dan Gigi bibir tampak lembab, tidak pecah-pecah, gusi
merah muda dan tidak ada lesi, gigi besih
f. Telinga normal, simetris, tampak bersih dan tidak ada serumen
g. Leher tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tyroid dan
vena jugularis
h. Payudara simetris, puting menonjol belum ada colostrum bila
dipencet, dan tampak hyperpigmentasi pada areola mammae
i. Abdomen tampak ada linea alba, tidak luka bekas operasi dan
pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
8. Palpasi Abdomen
a. Leopold I : TFU 29 cm, LP 90 cm (TBJ 2610 gram)
b. Leopold II : PUKA, DJJ 151 x/menit
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
9. Hasil Lab
a. Syphilis : NR
b. HIV : NR
c. Heptitis : NR
d. Hb : 11,5 g/dL
e. Golda :A
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

Diagnose : GVIII PVII A0 gestasi 38 minggu 6 hari, intrauterine, tunggal,

hidup, PUKA, presentase kepala, BAP, keadaan ibu dan janin baik

1. GVIII PVII A0
DS : Ini kehamilan ke-8
DO : Tampak linea alba
Analisa dan Interpretasi data
Seorang wanita sehat sebelumnya yang sudah mengalami menstruasi
spontan teratur setiap bulan, dan kemudian berhenti merupakan salah satu
tanda kehamilan. Uterus membesar karena adanya stimulasi hormone
 estrogen dan progesterone yang menyebabkan hiperplasi sel-sel sehingga
uterus membesar sesuai umur kehamilan (Rr. Catur Leny Wulandari., 2021).
2. Gestasi 38 minggu 6 hari
DS : Tanggal kunjungan 10 - 02 – 2023 dan HPHT tanggal 14 – 03 – 2022
DO : TFU 29 cm
Analisa dan Interpretasi data
Dengan menggunakan rumus Neogle dihitung dari HPHT 14 – 03 –
2022 sampai tanggal pengkajian 10 – 02 – 2023 terhitung gestasi kehamilan
sudah memasuki 38 minggu 6 hari (Poerwaningsih, 2022)
3. Intrauterine
DS : Ibu tidak pernah nyeri perut selama hamil
DO: Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi data
Pada saat dipalpasi ibu tidak merasa nyeri, kehamilan intrauterin
dlihat dari pembesaran perut sesuai umur kehamilan (Rr. Catur Leny
Wulandari., 2021)
4. Tunggal
DS : Pergerakan janin hanya selalu pada satu sisi daerah perut sebelah kiri
DO : Palpasi teraba 2 bagian besar yaitu 1 kepala dan 1 bokong
DJJ terdengar jelas pada sisi perut kanan ibudengan frekuensi 151
x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Perut ibu membesar sesuai umur kehamilan teraba 2 bagian besar yaitu
1 bokong di bagian fundus dan 1 kepala di bagian abdomen bawah, teraba
bagian-bagian kecil pada sisi kiri ibu. Denyut jantung janin terdengar pada
satu tempat disisi kanan abdomen ibu ini menandakan bahwa janin tunggal
(Poerwaningsi, 2022).
5. Hidup
DS : pergerakan janinnya kuat pada perut kiri ibu
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur frekuensi 151 x/ menit
Analisa dan Interpretasi Data
 Adanya pergerakan janin dan DJJ terdengar kuat dan teratur 151
x/menit menandakan janin dalam keadaan hidup. (Poerwaningsi, 2022).

6. PUKA
DS : Ibu merasa gerakan janinnya kuat pada kearah kiri bawah perut
DO : palpasi leopold ll beraba punggul kanan
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold II teraba bagian keras memanjang seperti papan
pada kuadran kanan perut ibu berarti punggung kanan (Nawangsari,
Harnanik., 2022).
7. Presentase kepala
DS : Ibu merasa sering buang air kecil
DO : leopold III teraba bagian keras, bundar dan melenting (kepala) pada
bagian perut bawah ibu.
Analisa dan Interpretasi Data
Palpasi leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting serta tidak
mudah digerakkan ini menandakan bahwa bagian terendah janin adalah
kepala. (Rr. Catur Leny Wulandari, 2021)
8. BDP ( Bergerak Dalam Panggul )
DS : -
DO : Pada palpasi leopold IV kedua tangan tidak dapat bertemu
Analisa dan Interpretasi Data
leopold IV yakni kepala janin yang sudah tidak bisa bertemu tangan
kanan dan kiri ini menandakan bahwa bagian terendah janin sudah masuk
kerongga panggul (Rr. Catur Leny Wulandari, 2021)

9. Keadaan ibu baik

DS : Tidak ada keluhan
Ibu merasakan pergerakan janin pada sisi perut kiri ibu
DO : Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg S : 36,5 ºC
N : 88 x/menit P : 18 x/menit
Analisa dan Interpretasi data
 Tanda-tanda vital dan hasil pemeriksaan yang normal menandakan
ibu dalam keadaan baik disertai ibu tidak memiliki keluhan. (Poerwaningsi,
2022).
10. Keadaan janin baik
DS : Pergerakan janin pada sisi perut kiri ibu
DO : DJJ terdengar kuat dan jelas di sisi perut kanan ibu dengan frekuensi 151
x/menit
Analisa dan Interpretasi data
DJJ dalam batas normal sertapergerakan janin kuat menandakan janin
dalam keadaan baik (Nawangsari, Harnanik., 2022).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
1. Agar kehamilan berlangsung normal tanpa komplikasi dan penyakit
2. Keadaan ibu dan janin baik.
3. Kehamilan berlangsung normal sampai persalinan
4. Ibu tahu tanda-tanda persalinan dan pencegahan komplikasi
5. Mendapat dukungan fisik, psikis serta persiapan persalinan dari keluarga
dan petugas kesehatan.

Kriteria:
1. Kehamilan berlangsung antara 37-42 minggu.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
a. Tekanan darah :
Sistole 90-130 mmHg tidak bertambah > 15 mmHg
Diestole 70-90 mmHg tidak bertambah > 15 mmHg
b. Nadi : 60-100 x/menit
c. Suhu : 36,5 ºC – 37,5 ºC
d. Pernapasan : 16-24 x\ menit
3. DJJ : 120 – 160 x/menit
4. Pencegahan / edukasi tanda bahaya kehamilan trimester III
5. Edukasi persiapan persalinan

Intervensi:
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu mengerti
dan mengetahui perkembangan kehamilannya dan bersifat kooferatif
sehingga tujuan asuhan tercapai
2. Berikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :
1) Gizi
Rasional : makan sering dengan porsi yang sedikit, hindari makanan
yang dapat meningkatkan asam lambung (makanan pedis dan asam),
banyak mengkonsumsi makanan atau sayuran dan buah-buahan
2) Pola istirahat
Rasional :
a) istirahat sejenak di siang 1-2 jam/hari dapat mengurangi beban
kerja jantung dan mengalami peningkatan
b) istrahat 7-8 jam di dalam hari untuk meningkatkan energy dan
kalori.
3) Personal hygiene
Rasional : kebersihan diri dapat memberi rasa nyaman pada ibu dan
dapat mencegah perkembangan mikroorganisme yang dapat
menyebabkan terjadi infeksi.
3. Diskusikan tentang tanda bahaya kehamilan trimester III
Rasional : Tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah pola hidup
sehat dan kunjungan ibu hamil pada tenaga kesehatan baik bidan/dokter
spesialis kandungan. Kunjungan minimal selama kehamilan yaitu 4 kali.
Kunjungan ke-1 saat trimester 1, ke-2 saat trimester 2, ke-3 dan ke-4 saat
trimester 3. Dengan dilakukan kunjungan diharapkan kelainan pada
kehamilan dapat terdeteksi dan ditangani dengan baik, sehingga tidak
menimbulkan bahaya kehamilan.
4. Diskusikan tentang persiapan persalinan
 Rasional : BAKSOKU ( bidan, alat dan bahan, keluaraga, surat rujukan,
obat, kendaraan, Uang) DOA (donor, ongkos, dan angkutan) SURGA
(serahkan urusan rumah tangga pada keluarga) (Argaheni, 2021)
5. Anjurkan ibu untuk mengkomsumsi obat-obatan yang dibutuhkan selama
hamil
1) Tablet kalk ( Rasional : tablet kalk untuk mencukupi kebutuhan
kalsium ibu dan janin.)
2) Tablet Fe ( Rasional : suplemen zat besi dapat meningkatkan kadar Hb
ibu disamping intake yang yang mengandung zat besi)
6. Anjurkan ibu untuk follow up
Rasional : follow up dapat di evaluasi keadaan kehamilan dan mengetahui
keberhasilan asuhan yang telah diberikan sehingga tujuan dapat dicapai.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 10 Februari 2023 Jam 09:10 WITA
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang perkembangan
kehamilannya
1) Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg S : 36,5 ºC
N : 88 x/menit P : 18 x/menit
2) Hb 11,5 g/dL
3) BB 51 kg
4) LILA 25 cm
2. Ibu mengerti tentang pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi :
- Gizi
- Pola istrahat
- Personal hygiene
3. Ibu mengerti bahaya kehamilan trimester III dan segera meminta
pertolongan pada bidan atau segera ke puskesmas terdekat jika mengalami
salah satu tanda bahaya tersebut.
4. Ibu mengerti tentang BAKSOKU, DOA dan SURGA untuk persiapan
persalinan
5. Ibu mengeti dan akan mengkonsumsi obat yang telah di berikan oleh bidan
 1) Tablet kalk
2) Tablet Fe
6. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia datang kembali saat
ada tanda bersalin dan kapan saja bila ada indikasi yang dirasakan.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 10 Februari 2023 Jam 09:20 WITA
1. Keadaan ibu baik dan ibu mengerti dengan keadaannya
2. Ibu akan menjaga pola gizi, istirahat serta personal hygiene diri ibu
3. Kehamilan ibu berlangsung normal dan pembesaran perut sesuai umur
kehamilan
4. Ibu mengerti dengan persiapan bersalinnya
5. Ibu rajin mengkonsumsi obat yang di berikan selama kehamilannya
6. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan dan akan dating
saat ada tanda bersalin yang dirasakan atau saat ada indikasi
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSHIF
ANTENATAL CARE PADA NY “N” GVIII PVII A0
GESTASI 38 MINGGU 6 HARI
DI PMB HJ. RISMAWATI
DATA SUBJEKTIF ( S )

1. HPHT tanggal 14 - 05 - 2022

2. Ibu hamil ke-8 dan tidak pernah keguguran.
3. Usia kehamilannya sudah ± 9 bulan.
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya pada sisi perut kiri
5. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat dan
perdarahan.
6. Tidak ada riwayat alergi maupun penyakit serius

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. GVIII PVII A0
4. Tanggal kunjungan 10 – 02 – 2023
5. Gestasi 38 minggu 6 hari
6. TP tanggal 21 – 02 – 2023
7. Pemeriksaan fisik normal
8. Tinggi badan : 149,5 cm
9. Berat badan : 51 kg
10. LILA : 25 cm
11. Hb :11,5 g/dL
12. Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,5oC
Nadi : 88 x/menit Pernapasan : 18 x/menit
13. Palpasi Abdomen
Leopold I : TFU 29 cm, LP 90 cm (TBJ 2610 gram)
Leopold II : PUKA, DJJ 151 x/menit
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
ANALISA (A)

Diagnose : GVIII PVII A0 gestasi 38 minggu 6 hari, intrauterine, tunggal,

hidup, PUKA, presentase kepala, BAP, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang perkembangan

kehamilannya
Hasil :
1) Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg S : 36,5 ºC
N : 88 x/menit P : 18 x/menit
2) Hb 11,5 g/dL
3) BB 51 kg
4) LILA 25 cm
5) Pemeriksaan abdomen
Leopold I : TFU 29 cm, LP 90 cm (TBJ 2610 gram)
Leopold II : PUKA, DJJ 151 x/menit
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Ibu mengerti dan mengetahui tentang keadaannya
2. Memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :
1) Gizi
2) Pola istrahat
3) Personal hygiene
Hasil : Ibu mengerti tentang pendidikan kesehatan yang diberikan
3. Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan trimester III
Hasil : Ibu mengerti dan mengucapkan kembali bahaya kehamilan dan
segera meminta pertolongan pada bidan atau segera ke puskesmas terdekat
jika mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.
4. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan
Hasil : Ibu mengerti tentang BAKSOKU, DOA dan SURGA
5. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi obat-obatan yang dibutuhkan
selama hamil
Hasil : Ibu mengeti dan akan mengkonsumsi obat yang telah di berikan
oleh ibu bidan
1) Tablet kalk
2) Tablet Fe
6. Menganjurkan ibu untuk follow up
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia datang jika
ada tanda persalinan dan kapan saja bila ada indikasi yang dirasakan.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSHIF
INTRANATAL CARE PADA NY ”N” INPARTU FASE AKTIF
DI PMB HJ. RISMAWATI
No. Register : 5/19
Tanggal Masuk : 12 Februari 2023 Jam 21:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2023 Jam 21:10 WITA
Nama Pengkaji : ANUGERAH APRILIA

KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. HPHT tanggal 14/05/2022
2. Ini kehamilan yang ke-8 dan tidak pernah keguguran
3. Ibu merasakan pergerakan janinnya pada perut sebelah kiri
4. Jarak usia anak terakhir dengan kehamilan sekarang ± 2 tahun
5. Umur kehamilannya ± 9 bulan
6. Riwayat persalinan lalu ibu normal
7. Ibu didampingi keluarganya
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. GVIII PVII A0
4. TP tanggal 21/02/2023
5. Gestasi 39 minggu 1 hari
6. Pemeriksaan fisik normal
7. TTV TD : 100/60 mmHg S : 36,6ºc
N : 86 x/i P : 20 x/i
8. Pemeriksaan abdomen
Leopold I : TFU 29 cm, LP 90 cm (TBJ 2610 gram)
Leopold II : PUKA, DJJ 151 x/menit
Leopold III : Kepala
Leopold IV :BDP
9. DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu
 10. Pemeriksaan dalam (VT 1), pukul 21:10 wita
1) Keadaan Vulva : tidak ada kelainan
2) Porsio : Tipis (lunak)
3) Ketubah : (+)
4) Pembukaan : 4 cm
5) Presentase : Kepala (UUK lateral)
6) Penurunan : Hodge III
7) Moulase : tidak ada
8) Penumbungan : tidak ada
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah
ANALISA (A)
Diagnose : GVIII PVII A0 gestasi 39 minggu 1 hari, intrauterine, tunggal,
hidup, PUKA, presentase kepala, BAP, keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala I fase aktif

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 12 Februari 2023 pukul 21:10 WITA
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dam cuci kaki sebelum naik ke tempat
tidur
Hasil : ibu mengarti dan mau melakukanya
2. Menganjurkan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas dalam (inspirasi)
dan keluarkan (ekspirasi) melalui mulut jika timbul his.
Hasil : Ibu mengerti dan telah melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk miring pada salah satu sisi
Hasil : Ibu telah miring kesisi kiri.
4. Memberi intake minuman yang manis- manis.
Hasil : Ibu telah minum teh kotak
5. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.
Hasil : Ibuibu mengerti dan akan melakukannya
 6. Mengobservasi DJJ dan His tiap 30 menit
Jam His DJJ Nadi
21.10 3X10 menit (55-60) 151 x/i 86 x/i

21.40 3x10 menit (55-60) 148 x/i 88 x/i

22.10 4x10 menit (60-65) 149 x/i 86 x/i

22.40 5x10 menit (60-65) 150 x/i 86 x/i

7. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 4 jam (terkecuali nadi tiap 30 menit)

Hasil :
TD : 100/60 mmHg P : 20 x/i
S : 36,6 ºC
8. Mengobservasi dan melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan bila
ada indikasi
Hasil : telah dilakukan pengobservasian
9. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada Partograf
Hasil : Telah dilakukan pendokumentasian
10. Mengajarkan cara meneran yang baik dan efektif pada ibu
Hasil : ibu mengerti tentang apa yang diajarkan
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang bertambah
sering
2. Ibu merasakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB
3. Ada pelepasan lendir dan darah yang bertambah banyak
4. Ibu measakan ada dorongan kuat untuk meneran saat kontraksi
DATA OBJEKTIF (O)
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan vagina membuka
3. Anus tampak terbuka
4. His adekuat 5x/10 menit durasi >40 detik
 5. Hasil VT 2 pukul 22.50 wita
1) Keadaan Vulva : tidak ada kelainan
2) Porsio : melesap
3) Pembukaan : Ø 10 cm
4) Ketuban : (-)
5) Presentase : kepala (UUK anterior)
6) Penurunan : Hodge IV
7) Moulase : tidak ada
8) Penumbungan : tidak ada
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah
ANALISA (A)
Kala II persalinan
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 12 Februari 2023 pukul 21:50 WITA
1. Menyiapkan alat persalinan ( Partus Set )
Hasil : Partus set telah siap
2. Menggunakan celemek
Hasil : telah digunakan celemek.
3. Mencuci tangan dengan memakai sabun dibawah air mengalir
Hasil : Kedua tangan telah dicuci.
4. Memakai sarung tangan pada tangan kanan yang akan digunakan untuk
VT
Hasil : Tangan kanan telah terpakai handscoon
5. Mengisapkan oxytosin kedalam spoit dengan tekhnik 1 tangan
Hasil : telah dilakukan
6. Memasang undarpad di bawah bokong ibu
Hasil : telah dilakukan
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : telah dibersihkan dengan kapas DTT.
8. Meletakkan handuk di atas perut ibu
Hasil : telah dilakukan
9. Mendekatkan alat partus set
Hasil : telah dilakukan
10. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : telah dilakukan
11. Memimpin persalinan
Hasil : telah dilakukan
12. Menyokong perineum
Hasil : telah dilakukan
13. Menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
Hasil : telah dilakukan
14. Memeriksa lilitan tali pusat
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat
15. Menunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar
Hasil : kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar
16. Melahirkan bahu depan dan belakang dengan tangan biparetal
Hasil : telah lahir bahu kiri dan kanan bayi
17. Melakukan sangga dan susur
Hasil : telah dilakukan
18. Memeriksa kelengkapan bayi
Hasil : telah dilakukan bayi lahir lengkap pada pukul 23.00 wita
19. Meletakkan bayi diatas perut ibunya
Hasil : Bayi telah diletakkan
20. Mengeringkan bayi
Hasil : telah dilakukan
21. Bungkus badan bayi
Hasil : Badan bayi terbungkus kain bersih dan kering
22. Menjepit tali pusat
Hasil : Tali pusat telah dijepit dengan klem jarak 5 – 10 cm dari pusat bayi
23. Melindungi tali pusat dengan tangan kiri
Hasil : telah dilakukan
24. Memotong tali pusat diantara kedua klem
Hasil : telah dilakukan
 25. Mengikat tali pusat
Hasil : Tali pusat bayi telah terikat dengan simpul mati
26. Mengganti pakaian basah dengan kain bersih dan kering
Hasil : Ibu telah mengganti pakaian basah dengan kain bersih dan kering.
27. Membersihkan jalan nafas
Hasil : telah dilakukan
28. Menilai bayi
Hasil : telah dilakukan A/S 8/10
29. Meletakkan bayi di atas perut ibu
Hasil : telah dilakukan
30. Membungkus bayi
Hasil : telah dilakukan
31. Melakukan IMD
Hasil : IMD 1 jam dilakukan
32. Menyelimuti ibu dan bayi
Hasil : telah dilakukan
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu merasasakan letih dan capek
3. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir spontan, PBK tanggal 12/02/2023 pukul 23.00 wita
2. Kala II berlangsung ± 10 menit
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
4. TFU setinggi pusat
5. Kandung kemih kosong
6. Tali pusat bertambah panjang
7. Plasenta lahir jam 23.05 wita
8. Perdarahan ± 100 cc
ANALISA (A)
Kala III pengeluaran plasenta
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 12 Februari 2022 pukul 23.00 wita
1. Memeriksa uterus untuk memastikan kehamilan tunggal
Hasil : kehamilan tunggal
2. Menyuntik oxytosin 10 unit
Hasil : telah disuntikkan oxytosin 10 unit di paha kanan
3. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir pada introitus vagina dan
perineum
Hasil : tidak ada robekan
4. Meletakkan tangan kiri pada perut ibu di atas sympisis dan dorong
keatas
Hasil : telah dilakukan
5. Tangan kanan melakukan PTT
Hasil : telah dilakukan
6. Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat kebawah
dengan sangat hati-hati begitu rahim telah berkontraksi.
Hasil : PTT telah dilakukan
7. Menjemput plasenta dengan kedua tangan
Hasil : telah dilakukan
8. Memegang dan memutar searah jarum jam hingga lepas
Hasil : telah dilakukan
9. Memastikan kelengkapan plasenta
Hasil : plasenta lahir lengkap
10. Memeriksa kembali kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
11. Observasi perdarahan
Hasil : Perdarahan ± 100 cc.
12. Membersihkan sarung tangan dari darah dan lendir dengan larutan clorin
0,5%
Hasil : Prosedur dilaksanakan.
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah setelah persalinan
2. Ibu merasa lelah dan ingin beristirahat
DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta lahir lengkap pada pukul 23.05 wita
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. Perdarahan ± 100 cc
4. Kandung kemih kosong
5. TTV dalam batas normal
TD : 100/60 mmHg N : 88 x/I
S : 36,6ºc P : 20 x/i
ANALISA (A)
Persalinan kala IV masa pengawasan selama 2 jam
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 12 Februari 2023 pukul 23.20 wita
1. Melakukan massase uterus
Hasil : telah dilakukan
2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukannya
Hasil : ibu dan keluarga telah mengerti
3. Memeriksa robekan pada introitus vagina dan perineum
Hasil : tidak ada robekan
4. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibunya
Hasil : telah dilakukan selama 1 jam
5. Menghangatkan bayi
Hasil : telah dilakukan dengan teknik bedong
6. Menilai keadaan bayi

Hasil : 𝐴⁄𝑆 = 8⁄10

7. Melanjutkan pemaantauan kontraksi

Hasil : kontraksi baik
8. Mengobservasi perdarahan
Hasil : perdarahan ± 100 cc
9. Memeriksa keadaan bayi :
Hasil :
JK ; perempuan BB : 3100 gram LK : 30
cm
LD : 30 cm PB : 50 cm LP : 31 cm
10. Membersihkan sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%
Hasil : telah dilakukan
11. Pemberian obat
Hasil :
1) Amoxicillin 500 mg 3x1
2) Paracetamol 500 mg 3x1
3) Ferrous sulphate (SF) 60 mg 1x1
4) Vitamin A 200.000 IU 1x1
12. Observasi TTV
Hasil :
TD : 100/60 mmHg N : 88 x/i
S : 36,6ºc P : 20 x/i
13. Pemberian salep mata dan penyuntikan Vit. K pada paha kiri bayi
Hasil : telah dilakukan
14. Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf
Hasil : telah dilakukan pendokumentasian
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSHIF
POSTNATAL CARE HARI KE-2 PADA NYʺNʺ
DENGAN PERAWATAN PAYUDARA
DI PMB HJ. RISMAWATI

No. Register : 5/19

Tanggal Masuk : 13 Februari 2023 Jam 07:00 WITA
Tanggal Partus : 12 Februari 2023 Jam 23.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2023 Jam 07:00 WITA
Nama Pengkaji : ANUGERAH APRILIA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengeluh ASI belum lancar
2. Ibu mengeluh bayi terus menangis
3. Ibu mengeluh bayi tidak mau menyusu

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Bentuk payudara normal
4. Tidak ada pengeluaran ASI
5. TTV
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/i
S : 36,5 ºC P : 20 x/i
6. TFU 3 jari di bawah pusat
7. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
8. Lochea rubra menyerap ke pembalut 1/2
9. Obat yang diberikan
1) Amoxicilin 500 mg 3x1
2) Paracetamol 500 mg 3x1
3) Ferrous fumarate (fe) 60mg 1x1

ANALISA (A)
PVIII A0 post partum hari ke-2, dengan perawatan payudara
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 13 Februari 2023 Jam 07.00 WITA
1. Menganjurkan ibu agar mencuci tangan terlebih dahulu
Hasil : Terlaksana
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 100/ 70 mmHg N : 80x/ menit
S : 36,5°C P : 20x/menit
3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lokhea
Hasil :
a. TFU 3 jari dibawah pusat
b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
c. Lochea rubra
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang tinggi serat seperti
sayuran hijau dan buah-buahan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Melakukan informen consent
Hasil : ibu mengerti dan sudah menyetuju
6. Persiapkan alat untuk memulai perawatan payudara
Hasil : telah disiapkan
7. Melakukan perawatan payudara
Hasil : telah dilakukan perawatan payudara
8. Membereskan alat yang telah dipakai
Hasil : telah dilakukan
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan (on
demand)
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
10. Menganjurkan melanjutkan obat yan diberikan
Hasil: ibu akan minum obat sesuai jadwal dan tepat waktu
11. Menganjurkan ibu untuk mengulang perawatan payudara saat ingin
mandi
Hasil : ibu mengeri dan akan melakukannya
12. Melakukan pendokumentasian
Hasil: Telah dilakukan pendokumentasian
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSHIF
BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY”N” BAYI CUKUP BULAN
DAN SESUAI MASA KEHAMILAN
DI PMB HJ. RISMAWATI
No. Register : 5/19
Tanggal Masuk : 13 Februari 2023 Jam 07:00 WITA
Tanggal Partus : 12 Februari 2023 Jam 23.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2023 Jam 07:00 WITA
Nama Pengkaji : ANUGERAH APRILIA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini merupakan anak yang ke-8
2. Bayinya sudah mulai menyusu
3. Umur kehamilan ibu adalah 39 minggu 1 hari
4. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus,
asma, hepatitis, TBC dan tidak pernah operasi serta tidak ada riwayat
alergi
5. Bayi sudah BAB dan BAK
6. Bayi sudah di suntik Vit. K segera setelah lahir
7. Ibu tidak memiliki riwayat bersalin SC

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum bayi baik
2. Kulit tampak kemerahan
3. Tanda – tanda vital
a. Suhu : 36,5oC
b. Pernapasan : 45x/menit
c. Denyut jantung : 132x/menit
4. Pemeriksaan antropometri
a. Berat badan : 3100 gram
b. Panjang badan : 50 cm
5. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik
ANALISA (A)
Bayi Y umur 1 hari, BCB, SMK, lahir spontan dengan keadaan umum
baik

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa bayinya
dalam keadaan baik
Hasil: ibu dan keluarga merasa senang mendengarkan hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh bayi
Hasil: ibu dan keluarga bersedia melakukan anjuran bidan
3. Mengobservasi tanda bahaya BBL
Hasil: telah dilakukan dan tidak ditemukan tanda bahaya pada bayi
4. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan tubuh bayi
Hasil: ibu bersedia selalu menjaga kehangatan tubuh bayinya dengan cara
dibedong
5. Memberitahu ibu untuk memberikan asi kepada bayinya selama 6 bulan
tanpa makanan tambahan
Hasil: ibu bersedia melakukan anjuran bidan
6. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
Hasil: telah dilakukan dan ibu telah mengetahui cara menyusui yang benar
7. Memberitahu ibu untuk melakukan imunisasi bayi
Hasil: ibu bersedia untuk melakukan imunisasi bayi
8. Melakukan pendokumentasian
Hasil: telah dilakukan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSHIF
KELUARGA BERENCANA PADA NY”N” DENGAN
METODE AMENORE LAKTASI
DI PMB HJ. RISMAWATI
No. Register : 5/19
Tanggal Kunjungan : 20 Februari 2023 Jam 15:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2023 Jam 15:05 WITA
Nama Pengkaji : ANUGERAH APRILIA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu sudah memiliki 8 anak
2. Ibu ingin menjarangkan kehamilan
3. Ibu baru melahirkan bayinya 1 minggu yang lalu
4. Tidak ada riwayat alergi
5. Tidak ada riwayat penyakit serius
6. Bayi menyusu dengan baik di ibunya tanpa bantuan sufor

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. Pemeriksaan fisik normal
4. TB 149,3 cm
5. BB 48 kg
6. TTV
TD : 100/70 mmHg S : 36,6 °C
N : 80 x/I P : 18 x/I

ANALISA (A)
Ny. N dengan akseptor metode amenore laktasi (MAL)
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberikan HE tentang KB MAL kepada ibu
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
Hasil:
TTV : TD : 100/70 mmHg S : 36,6 °C
N : 80 x/I P : 18 x/I
Pemeriksaan fisik ibu normal
3. Menjelaskan syarat penggunaan KB MAL
1) Dilakukan segerah setelah melahirkan
2) Frekuensi sering menyusui dan tanpa jadwal (on demend)
3) Pemberian asi tanpa menggunakan botol asi tanpa dot
4) Tidak mengkonsumsi suplemen
5) Pemberian asi tetap diberikan ibu meskipun bayi seang sakit

Hasil: telah dijelaskan dan ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

4. Menjelaskan kepada ibu mengenai hal yang tidak di perbolehkan

penggunaan KB MAL
1) Wanita pasca melahirkan yang sudah mendapatkan haid
2) Wanita yang tidak menyusui secara efektif
3) Wanita yang bekerja terpisah dengan bayinya lebih dari 6 jam
4) Wanita yang menggunakan kontrasepsi tambahan
5) Bayi yang sudah berumur lebih 6 bulan
6) Bayi yang mempunyai gangguan metabolisme

Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

5. Melakkan pendokumentasian
Hasil: telah dilakukan
DOKUMENTASI HASIL