Bab Iv

BAB IV
STUDI KASUS
NO. Register : xxx
Tanggal Masuk : 18 Oktober 2023, Pukul : 10.20 WITA
Taggal Pengkajian : 18 Oktober 2023, Pukul : 10.25 WITA
Nama Pangkaji : Pertiwi Nun Aini.
A. LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny.”M” / Tn.”A”
Umur : 24 tahun / 22 tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMK
Pekerjaan : IRT / Buruh
Alamat : LALIKO
2. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
a) Alasan Datang : Ibu ingin memeriksa kehamilannya dan USG
b) Keluhan Utama : Ibu sedang merasa sehat,tidak ada masalah
c) Riwayat Kesehatan dan ginekologi
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit serius seperti : Jantung, hipertensi, DM, serta
penyakit paru-paru
2) Ibu tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
3) Ibu tidak ketergantungan obat, alkohol, dan rokok
4) Ibu tidak ada riwayat penyakit kelamin, tumor, dan peyakit keganasan lainnya
d) Riwayat Reproduksi
1) Riwayat Menstruasi
a) Menarche : 14 tahun
b) Siklus : 28-30 hari
c) Disminorhoe : Hari pertama
d) Lamanya : 5 - 7 hari
e) HPHT : 03 Februari 2023
2) Data Kehamilan
a) HPHT tanggal 03 Februari 2023
b) Ini merupakan kehamilannya yang kedua dan tidak pernah keguguran
c) Ibu merasakan pergerakan janinnya dirasakan diperut sebelah kiri ibu dan
dirasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan 4 bulan atau 16 minggu
d) HTP 10 November 2023
Riwayat kehamilan,persalina,nifas yang lalu
Kondisi bayi
Kondisi
Anak Umur Kondisi
Tahun Penolong saat Kondisi Asi
ke Anak PB BB JK Nifas
bersalin saat lahir
1 2020 4 tahun Bidan Baik 47 3,200 P Baik Baik +
2 Kehamilan sekarang
e) Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan kb suntik 3 bulan.
f) Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1) Pola Nutrisi
Sebelum Hamil : Makan : 3x/hari dengan porsi sedang (nasi, lauk-pauk)
Minum : 8 gelas/hari
Selama Hamil : Makan:3x/hari dengan porsi sedikit (nasi, lauk-pauk, sayur)
Minum: 7 gelas/hari
2) Pola Eliminasi
Sebelum Hamil : BAB : 2x/hari, warna kuning, lembek tidak ada keluhan
BAK : 4-6 x/hari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada
keluhan
Selama Hamil : BAB :1x /2hari warna kuning, lembek, tidak ada keluhan.
BAK : 6-7 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas, tidak ada
keluhan.
3) Pola Istirahat
Sebelum Hamil : Tidur siang jam 13.00-14.00 (±1 jam)
Tidur malam jam 21.00-04.30 (±7-8 jam)
Selama Hamil : Tidur siang : Jarang
Tidur malam jam 22.00-03.00 (±5-6 jam)
4) Personal Hygiene
Sebelum Hamil : Mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu
Selama Hamil : Mandi 1x sehari, sikat gigi 1x sehari, keramas 2x seminggu
3. DATA PSIKOLOGIS, SPIRITUAL, DAN EKONOMI

a. Ibu merasa senang dengan kehamilannya sekarang
b. Ibu selalu mendekatkan diri kepada Tuhan
c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan Status ekonomi keluarga
sedang
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2) TTV
a) TD : 120/80 mmhg
b) N : 80x/ menit
c) P : 20x/ menit
d) S : 36,5 0c
3) BB sebelum hamil : 52 kg
4) BB selama hamil : 62,5 kg
5) TB : 146,5 cm
6) LILA : 26,5 cm
7) IMT : 29 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Kepala bersih, tidak ada bekas luka, tidak berketombe dan tidak ada benjolan, pada
wajah Simetris, tidak odema, tidak pucat, pada mata simetris, sclera putih,
konjungtiva tidak pucat, pada hidung simetris, tidak ada secret dan polip, pada mulut
dan bibir tidak tampak pucat dan kering, lidah tampak bersih dan gigi tidak aa caries,
berlubang dan gusi tidak berdarah, dan pada Telinga Simetris, dan tidak ada serumen.
b. Leher
Tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar tiroid dan limfe.
c. Payudara
Simetris kanan kiri, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae,tidak

teraba massa,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pengeluran kolostrum.
d. Abdomen
Tidak ada luka bekas jahitan operasi, nampak pembesaran perut, nampak linea nigra
dan striae albicans.
1) Leopold I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting susah

digerakkan diatas fundus yang menandakan bokong (TFU 32 cm)
2) Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah perut bagian kanan ibu
(puka) dan teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu
3) Leopold III : Teraba satu bagian bulat keras melenting dibagian terendah
janin yang menandakan kepala.
4) Leopold IV : Kedua jari masih bersentuhan yang menandakan kepala
belum masuk dalam panggul (BAP)
5) DJJ: : 120x/m
e. Genetalia
Vulva tidak oedem, dan tidak ada varices.
f. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris, tidak oedem dan varices
Ekstemitas bawah : simetris, Tidak ada oedema dan varices

3. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
a. Hb : 11 gr% Tanggal 18 oktober 2023.

b. Albumin : Negatif (-)
c. Reduksi : Negatif (-)
d. Pemeriksaan USG : Ibu sudah melakukan pemeriksaan USG pada tanggal 18
oktober 2023, keadaan janin baik (janin tunggal,hidup,presentase kepala),DJJ (+).
B. LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G2 P1 A0, Gestasi 36 minggu 5 hari, Situs memanjang (puka), Presentase kepala,
BAP, Tunggal, Hidup, Intra uterine, Keadaan ibu baik dan keadaan janin baik.
1. G2 P1 A0
DS: Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran
DO: Nampak linea nigra dan striae albicans.
Analisa dan Interpretasi Data
Kelenjar hipofisis anterior yang dirangsang oleh kadar ekstrogen yang tinggi
mengakibatkan hormone MSH (Melanophore Stimulating Hormon) yang menimbulkan
perubahan pada abdomen yakni munculnya linea nigra dan stire albicans pada masa
kehamilan. (Prawirohardjo, 2014).
Strie albicans biasanya nampak pada ibu yang hamil anak kedua atau multigrafida.
(Prawirohardjo, 2014).
2. Gestasi 36 minggu 5 hari
DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 03 Februari 2023
DO : Tanggal Kunjungan 18 Oktober 2023
Analisa dan Interpretasi Data
Umur kehamilan dapat ditentukan dengan menggunakan rumus neagle dengan cara
menghitung mulai dari HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir hingga hari saat dilakukannya
anamnese saat ibu hamil sedang berkunjung kefasilitas kesehatan(Detty Afriyanti
S,ST,M,Keb, dkk,2022)
3. Situs Memanjang (PUKA)
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya bergerak diseblah kiri bagian bawah
DO : Leopold II teraba keras seperti papan di bagian perut kanan ibu ( puka ) dan teraba
terkecil janin diperut bagian kiri ibu
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan situs memanjang karena letak janinnya memanjang terhadap sumbu ibu serta
teraba bagian-bagian kecil janin pada perut seblah kiri, pada palpasi leopold II teraba tahanan
yang keras lebar seperti papan pada sisi kanan perut ibu yang merupakan punggung janin dan
pada sisi kiri perut ibu merupakan bagian -bagian kecil janin serta pada pemeriksaan leopold
III teraba kepala. (Harnanik Nawangsari, 2022)
4. Presentase kepala
DS :-
DO : Leopold III teraba satu bagian bulat keras melenting dibagian terendah janin yang
menandakan kepala.
Pada palpasi leopold 1 teraba bulat,lunak, tidak melenting, diatas fundus, leopold II teraba
keras seperti papan pada bagian kanan perut ibu dan bagian kecil sebelah kiri perut ibu,
leopold III bagian terndah janin teraba bulat, keras, melenting. Hal ini menandakan janin
presentase kepala. (Prawirahardjo S 2019)
5. BAP
DS : -
DO : Palpasi leopold IV kedua jari masih bersentuhan yang menandakan kepala belum
masuk dalam panggul (BAP)
Analisa dan Interpretasi data
Dengan melakukan pemeriksaan Palpasi leopold IV dapat di ketahui apakah janin telah
memasuki pintu atas panggul atau belum di katakan BAP atau konvergen jika ujung-ujung
jari tangan kanan dan kiri bisa bertemu satu sama lain dan dikatakan BDP atau devergen jika
ujung- ujung jari kanan dan kiri tidak dapat bertemu satu sama lain. (Syaifuddin Ab 2019)
6. Tunggal
DS : Ibu merasakan janinnya bergerak disebelah kiri
DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan djj terdengar jelas di satu sisi
a) Leopold I : Teraba bulat,lunak,tidak melenting susah digerakkan diatas fundus yang

menandakan bokong (TFU 32 cm)
b) Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah perut bagian kanan ibu (puka) dan
teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu
c) Leopold III : Teraba bulat keras melenting dibagian terendah janin yang menandakan
kepala.
d) Leopold IV : Kedua jari masih bersentuhan yang menandakan kepala belum masuk
dalam panggul (BAP)
Pada kehamilan janin dikatakan tunggal jika tampak pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, saat palpasi teraba satu kepala dan bagian-bagian kecil janin, djj terdengar
dominan hanya disatu sisi perut ibu serta pergerakan janin hanya berada disatu sisi
(Prawirahardjo S 2019)
7. Hidup
DS : Ibu merasakan janinnya bergerak di sebelah kiri
DO : Djj 120x/i pada perut sebelah kanan ibu palpasi teraba pergerakan janin
Gerakan janin dapat dirasakan pertama kali pada umur kehamilan (gestasi) 16 minggu dan
pada pemeriksaan Djj dalam batas normal 120x/i terdengar jelas, di sebelah kanan bagian
bawah sehingga menandakan bahwa janinnya hidup, normal djj (120-160x/i). (Prawirahardjo
S 2019)
8. Intrauterine
DS : Ibu tidak pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil
DO : Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi dan tidak pernah mersakan nyeri hebat selama hamil
menandakan intrauterine. (Manuaba, 2018).
Pada kehamilan intrauteri bagian-bagian janin dapat teraba dan uterus tumbuh mengikuti
perkembangan janin (prawihardjo 2014).
9. Keadaan ibu baik
DS : Ibu mengatakan keadaannya sehat dan pergerakan janinnya kuat
DO : a. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120x/menit
b. Keadaan umum ibu baik yang di tandai dengan TTV dalam batas normal :
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5 0c
Pernafasan : 20x/menit
a. Pergerakan janin yang kuat dan DJJ yang terdengar jelas, kuat dan teratur dengan
frekuensi 120-160x/menit menandakan bahwa janin dalam keadaan baik.(Arum S, dkk,
2021)
b. TTV dalam batas normal merupakan tanda bahwa ibu dalam keadaan baik. (Arum S,
dkk, 2021).
10. Keadaan janin baik
DS : Ibu merasakan gerakan janin di sebelah kiri
DO : Djj 138x/i
Djj dalam batas normal 120-160x/idan melihat adanya pergerakan janin di rasakan oleh ibu
posisi janin sesuai dengan bentuk uterus yang menandakan janin hidup. (Prawirahardjo S
2019)
C. LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
D. LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi.
E. LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tanggal 18 Oktober 2023, Pukul 10:35 Wita
1. Tujuan
a. Kehamilan berlangsung normal
b. Keadaan ibu dan janin baik
2. Kriteria
a. Pembesaran uterus atau TFU sesuai umur kehamilan
b. Umur kehamilan 36 minggu 5 hari
c. TTV dalam batas normal
TD : 100-120 MmHg (Systole) / 60-80 MmHg (Diastole)
N : 60-80 x/menit
S : 36,5°C – 37,5°C
P : 16-24 x/menit
d. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
e. Tidak ada tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
1) Perdarahan pervaginam / perdarahan dari jalan lahir
2) Mual muntah berlebihan
3) Sakit kepala yang hebat
4) Nyeri perut yang hebat
5) Demam tinggi
6) Bengkak pada wajah, tangan dan kaki
7) Gerakan janin tidak ada / kurang (Minimal 10 kali dalam 12 jam)
8) Keluar air ketuban sebelum waktunya
9) Kejang-kejang
3. Rencanan tindakan
a. Bina hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga dengan memberikan senyum,
sapa dan salam
Rasional : Senyum, salam dan sapa merupakan dasar untuk membina hubungan
yang baik di antara klien dan petugas kesehatan sehingga memberikan rasa
nyaman dan suasana akrab bagi ibu dan keluarga. (Rahmana F, dkk, 2021)
b. Sampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak
khawatir dan mengetahui perkembangan kehamilannya. Setiap ibu penerima
asuhan mempunyai hak untuk mendapat keterangan mengenai kesehatannya.
(Rahmana F, dkk, 2021).
c. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
1) Perdarahan pervaginam / perdarahan dari jalan lahir
2) Mual muntah berlebihan
3) Sakit kepala yang hebat
4) Nyeri perut yang hebat
5) Demam tinggi
6) Bengkak pada wajah, tangan dan kaki
7) Gerakan janin tidak ada / kurang (Minimal 10 kali dalam 12 jam)
8) Keluar air ketuban sebelum waktunya
9) Kejang-kejang
Rasional : Dengan menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan kepada ibu
dapat menambah pengetahuan untuk mencegah terjadinya komplikasi selama
kehamilan dan juga dapat lebih mengantisipasi apabila ibu mengalami tanda-
tanda bahaya dalam kehamilan sehingga cepat di atasi. (Tanumihardja E dkk,
2019).
d. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup pada ibu hamil sangat penting, sehingga harus di
perhatikan dengan baik karena istirahat / tidur dapat meningkatkan kesehatan
jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin,
juga untuk mencegah terjadinya keguguran dan mencegah ibu terkena penyakit.
(Mardliyana N, dkk, 2022)
e. Jelaskan tentang persiapan persalinan dan laktasi
Rasional : Hal ini membantu ibu untuk lebih siap terutama mengenai tempat
melahirkan, penolong persalinan, biaya yang di siapkan serta keluarga yang
mendampingi selama persalinan dan ibu juga akan lebih siap jika nantinya akan
timbul komplikasi pada saat persalinan / melahirkan.(Alam h, 2020).
f. Anjurkan ibu untuk datang pemeriksaan ulang pada tanggal 06 Oktober 2022
Rasional : Dengan menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang dapat
lebih mendekatkan antara petugas dan ibu. Juga mengevaluasi data apakah
kehamilan berlangsung normal atau tidak sehingga apabila ada masalah akan
segera di tangani. (Munir R dkk, 2023).
g. Lakukan pendokumentasian
Rasional : Melakukan pendokumentasian dapat di jadikan sebagai bukti atau
pertanggung jawaban atas hasil pemeriksaan yang telah di lakukan kepada klien.
(Mahrumi,2022).
F. LANGKAH VI IMPLEMENTASI

1. Membina hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga dengan memberikan
senyum, sapa dan salam kepada ibu dan keluarga,
Ibu merespon dengan baik dengan cara membalas sapaan yang telah di berikan.
2. Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan,
TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x /menit
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan,
a) Pendarahan Pervaginam / perdarahan jalan lahir
b) Mual muntah berlebihan
c) Sakit kepala yang hebat
d) Nyeri perut yang hebat
e) Demam tinggi
f) Bengkak pada wajah, tangan dan kaki
g) Gerakan janin tidak ada atau kurang
h) Keluar air ketuban sebelum waktunya
i) Kejang-kejang
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,
Ibu telah mengikuti anjuran yang cukup dan telah beristirahat yang cukup dengan
tidur siang (±2 jam) dan tidur malam (±8 jam).
5. Menjelaskan tentang persiapan persalinan,
Ibu mengerti dan ingin melahirkan di Puskesmas Massenga dan ditolong oleh Bidan
serta ingin di dampingi oleh keluarga.
6. Menganjurkan ibu untuk datang kunjungan ulang,
Ibu bersedia untuk datang kembali sesuai tanggal yang di tentukan
7. Melakukan pendokumentasian,
Pendokumentasian telah di lakukan dengan mengisi lembar kartu ibu dan buku KIA.
G. LANGKAH VII EVALUASI

1. Kehamilan berlangsung normal yang di tandai dengan:
a. Tidak terjadi 9 tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
b. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
Leopold I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting susah

digerakkan diatas fundus yang menandakan bokong (TFU 32
cm)
Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah perut bagian kanan ibu
(puka) dan teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu
Leopold III : Teraba satu bagian bulat keras melenting dibagian terendah
janin yang menandakan kepala.
Leopold IV : Kedua jari masih bersentuhan yang menandakan kepala belum
masuk dalam panggul (BAP)
2. Keadaan ibu dan janin baik yang di tandai dengan:

Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x/menit
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “M” DI PUSKESMAS CAMPALAGIAN
TANGGAL 18 OKTOBER 2023
(SOAP I)
No. Register : xxx

Tanggal Kunjungan : 18 Oktober 2023 Pukul 10:20 Wita
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2023 Pukul 10:25 Wita
Nama Pengkaji : Pertiwi Nun Aini
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “M” / Tn. “A”
Umur : 24 Tahun / 22 Tahun
Nikah : 1 kali
Pendidikan : SD / SMA
Alamat : Laliko
B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 03 Februari 2023
3. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering di rasakan di sebelah kiri perut ibu
4. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
5. Ibu tidak pernah merasakan sesak yang hebat selama hamil
C. DATA OBJEKTIF (O)

1. HTP tanggal 10 November 2023
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV dalam batas normal
TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5˚C
P : 20 x/menit
5. Tonus otot perut nampak tegang, tampak lineanigra dan striae albicans
6. Palpasi abdomen
a. Leopold I : Teraba bulat, lunak,tidak melenting dan susah di gerakkan di
bagian fundus yang menandakan bokong (TFU 32cm)
b. Leopold II : Teraba keras seperti papan di seblah perut kanan ibu (PUKA) dan
teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu.
c. Leopold III : Teraba bulat, keras,melenting dan mudah digerakkan dibagian
terendah janin yang menandakan kepala.
d. Leopold IV : Kedua jari masih bersentuhan yang menandakan kepala belum
masuk dalam panggul (BAP).
7. Auskultasi DJJ 120 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadrat perut
sebelah kanan ibu.
D. ANALISA (A)
G2P1A0, Gestasi 36 Minggu 5 hari, Situs memanjang (PUKA), Presentasi kepala, BDP,
Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik.
E. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 18 Oktober 2023, Pukul 10:45 wita
1. Memberikan senyum, sapa dan salam kepada ibu dan keluarga,
2. Mengobservasi TTV ibu,
TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x /menit
TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x /menit
4. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan,
a. Pendarahan Pervaginam / perdarahan jalan lahir
b. Mual muntah berlebihan
c. Sakit kepala yang hebat
d. Nyeri perut yang hebat
e. Demam tinggi
f. Bengkak pada wajah, tangan dan kaki
g. Gerakan janin tidak ada atau kurang
h. Keluar air ketuban sebelum waktunya
i. Kejang-kejang
5. Melakukan pemeriksaan abdomen,
a. Leopold I : Teraba bulat,lunak,tidak melenting susah digerakkan diatas
fundus
yang menandakan bokong (TFU 32cm)
b. Leopold II : Teraba keras seperti papan diseblah perut bagian kanan ibu
(PUKA), dan teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu.
c. Leopold III : Teraba bulat,keras,melenting dan mudah digerakkan dibagian
d. Leopold IV : Kedua jari masih bersentuhan yang menandakan kepala belum
masuk dalam panggul (BAP).
tidur siang (±2 jam) dan tidur malam (±8 jam).
7. Menjelaskan tentang persiapan persalinan,
Ibu mengerti dan ingin melahirkan di Pustu laliko dan ditolong oleh Bidan serta
ingin di dampingi oleh suami dan keluarga.
Pendokumentasian telah di lakukan dengan mengisi lembar kartu ibu dan buku KIA.

PADA NY “M” DENGAN GESTASI 37 MINGGU
1 HARI DI RUMAH PASIEN TANGGAL
21 OKTOBER 2023
(SOAP II)
No. Register : xxx

Tanggal Kunjungan : 21 Oktober 2023,Pukul 16:20 Wita
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2023,Pukul 16:35 Wita
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “M” / Tn. “A”
Umur : 24 Tahun / 22 Tahun
Nikah : 1 kali
Alamat : Laliko
B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. HPHT tanggal 03 Februari 2023
2. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering di rasakan di sebelah kiri perut ibu
3. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
4. Ibu tidak pernah merasakan sesak yang hebat selama hamil
C. DATA OBJEKTIF (O)

TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5˚C
P : 20 x/menit
5. Tonus otot perut nampak tegang, tampak lineanigra dan striae albicans
6. Palpasi abdomen
a) Leopold I : Teraba bulat, lunak,tidak melenting dan susah di
gerakkan di bagian fundus yang menandakan bokong (TFU 33cm)
b) Leopold II : Teraba keras seperti papan di seblah perut kanan ibu
(PUKA) dan teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu.
c) Leopold III : Teraba bulat, keras,melenting dan mudah digerakkan
dibagian terendah janin yang menandakan kepala.
d) Leopold IV : Kedua ujung jari tangan tidak saling bertemu (BDP).
7. Auskultasi DJJ 130 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadrat perut
sebelah kanan ibu.
D. ANALISA (A)
G2P1A0, Gestasi 37 Minggu 1 hari, Situs memanjang (PUKA), Presentasi kepala, BDP,
Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik.
E. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 21 Oktober 2023, Pukul 16:45 wita
10. Memberikan senyum, sapa dan salam kepada ibu dan keluarga,
11. Mengobservasi TTV ibu,
TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x /menit
TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x /menit
13. Melakukan pemeriksaan abdomen,
a. Leopold I : Teraba bulat,lunak,tidak melenting susah digerakkan diatas
fundus
yang menandakan bokong (TFU 32cm)

b. Leopold II : Teraba keras seperti papan diseblah perut bagian kanan ibu
(PUKA), dan teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu.

c. Leopold III : Teraba bulat,keras,melenting dan mudah digerakkan dibagian

d. Leopold IV: Kedua ujung jari tangan tidak saling bertemu (BDP).
tidur siang (±2-3 jam) dan tidur malam (±8 jam).
Pendokumentasian telah di lakukan.
NY “M” KALA 1 FASE AKTIF
(SOAP I)
No. Register : xxx

Tanggal Masuk : 28 Oktober 2023, Pukul 13.15 Wita
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2023, Pukul 13:20 Wita
A. IdentitasIstri / Suami
Nama : Ny “M” / Tn “A”
Nikah : 1 kali
Alamat : Laliko
B. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 03 Februari 2023
3. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang di sertai dengan pelepasan lendir dari
jalan lahir sejak pukul 13:00 Wita
C. Data Objektif (O)
2. Keadaan Umum ibu baik
TD : 120/70 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x/menit
5. Tidak ada oedema pada wajah, tangan dan tungkai.
6. Palpasi:
a. Leopold I : Teraba bulat,lunak,tidak melenting diatas fundus yang menandakan
bokong (TFU 33 cm).
b. Leopold II : Teraba keras seperti papan di bagian kanan perut ibu (PUKA) dan
teraba terkecil janin diperut bagian kiri ibu.
c. Leopold III : Teraba bulat, keras,melenting dibagian terendah janin yang
menandakan kepala.
d. Leopold IV : Kedua ujung jari kedua tangan sudah tidak saling bertemu.
7. DJJ : 130x/menit terdengar jelas di sisi kanan perut ibu
8. TBJ : 3.129 gram
9. Pemeriksaan dalam tanggal 28 Oktober 2023, Jam 13.20 Wita

a. Keadaan Vagina/Vulva : Normal
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 10 Cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesanpanggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
10. DJJ 130 x/menit
11. His 3x/10 menit dengan durasi 40-45 detik
D. Analisa (A)
G2P1A0, Gestasi 38 Minggu 1 Hari, Punggung kanan, Presentase Kepala, BDP,
Intra Uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik, Inpartu kala 1 fase aktif.
E. Penatalaksanaan(P)
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,
a. TTV dalam batas normal
TD : 120/70 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x/menit
2. Memberikan support dan motivasi pada ibu seperti member semangat dan
menyemangati ibu agar persalinannya berlangsung cepat dan normal,
Ibu tampak merasa senang dan merasa di perhatikan sehingga ibu semangat menjalani
proses persalinan
3. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri yang timbul, yang dikarenakan bayi sudah
mulai mencari jalan untuk lahir,
Ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan.
4. Memberikan intake cairan nutrisi seperti nasi dan the kotak,
Ibu tidak kehabisan energi dan tenaga saat persalinan berlangsung
5. Mengajarkan kepada ibu tekhnik relaksasi dan peraturan nafas saat timbul kontraksi
dengan menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut,
Ibu mulai tampak menarik nafas saat timbul kontraksi
6. Melakukan dokumentasi dalam bentuk partograf,
Partograf terlampir
NY “M” PERSALINAN KALA II
(SOAP II)
No. Register : xxx

Tanggal Kunjungan : 28 Oktober 2023, Pukul 13:15 Wita
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2023, Pukul 13:55 Wita
A. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan perutnya semakin sakit dan datangnya semakin kuat.
2. Ibu merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB
B. DataObejktif (O)
1. Kontraksi uterus 5x/10 menit dengan durasi 40-45 detik
2. Djj 130x/menit
3. VT (Pemeriksaan dalam) Jam 13.20 Wita, Hasilnya:
a. Vulva/Vagina : Normal
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 10 Cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentasi : Kepala
i. Kesanpanggul : Normal
C. Analisa (A)
Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 28 Oktober 2023, Jam 13:55 Wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II,
Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran, rasa ingin BAB, sakit pada perut
semakin kuat, sering dan lama, tekanan pada anus, tampak perineum menonjol dan
vulva membuka.
2. Memastikan kelengkapan alat,
a. Bak partus set berisi 1 gunting episiotomi, gunting tali pusat, 1 buah ½ kocher, 1
kateter, 2 buah klem tali pusat, penjepit tali pusat, spoit berisi oksitosin 1 amp,
kassa dan 1 pasang handscoon
b. Bak hecting berisi 1 buah nallpuder, 1 buah gunting benang, 1 buah pinset anatomi
c. Wadah DTT dan wadah larutan clorin 0,5 %
d. Ember untuk pakaian kotor dan tempat untuk plasenta
e. 1 buah nierbeken
3. Memakai alat pelindung diri (APD),
APD telah di gunakan mulai dari Masker, celemek, handscoon dan sendal kodok.
4. Melepaskan semua perhiasan dan mencuci tangan,
Semua perhiasan telah dilepas dan tangan telah di cuci menggunakan sabun.
5. Memakai sarung tangan DTT sebelah,
Sarung tangan telah di gunakan pada tangan bagian kanan.
6. Mengambil spoit dengan tangan yang menggunakan handscoon, isi oxytosin10 unit
lalu masukkan kedalam partus set,
Oxytosin telah di masukkan kedalam spoit dan dimasukkan ke dalam partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum, seka dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT,
Telah dilakukan vulva hygiene sesuai prosedur, vulva dan perineum sudah dalam
keadaan bersih.
8. Melakukan pemeriksaan dalam,
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Porsio : Tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentasi : Kepala
i. Kesan panggul : Normal
9. Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5%
kemudian lepaskan secara terbalik dan buang ketempat sampah medis,
Sarung tangan telah di lepas dan di rendam dalam keadaan terbalik di larutan clorin
0,5 %.
10. Menghitung DJJ saat tidak ada his,
DJJ dalam batas normal 130x/menit (Terlampir dalam dalam partograf)
11. Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
dan bantu ibu dalam menentukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin. (Ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif).
Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung
dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar,
Ibu mengerti dengan penyampaian yang di berikan dan sudah mengambil posisi
12. Meminta bantuan keluarga untuk mengatur posisi ibu saat ada dorongan yang kuat
untuk meneran,
Keluarga telah membantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman seperti posisi
setengah duduk
13. Melaksanakan pimpinan meneran saat merasa sudah ada dorongan yang kuat untuk
meneran atau jika sudah ada HIS,
Ibu meneran jika ada kontraksi.
14. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu jika kepala bayi tampak 5-6 cm pada
vulva,
Handuk telah dipasang di atas perut ibu
15. Meletakkan kain bersih yang dilipat ⅓ bagian sebagai pengalas bokong,
Kain 1/3 telah di pasang di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set,
Partus set telah dibuka.
17. Memasang sarung tangan steril pada kedua tangan,
Sarung tangan steril telah di gunakan di kedua tangan.
18. Memimpin persalinan, sokong perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan
kain bersih dan kering. Setelah tampak kepala bayi 5-6 cm membuka vulva, tangan
yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala, anjurkan ibu untuk meneran perlahan,
Kepala bayi telah lahir dengan gerakan biparietal atau dengan tangan di posisikan di
sisi kanan dan kiri kepala bayi.
19. Membersihkan mulut dan hidung bayi dengan kain bersih,
Mulut dan hidung bayi telah dibersihkan menggunakan sarung bersih
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, tidak ada lilitan tali pusat,
Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan,
Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan bahu secara biparietal dengan hati-hati,
Tarik kepala kebawah untuk melahirkan bahu anterior, dan keatas secara perlahan
untuk melahirkan bahu posterior. Bahu depan dan belakang telah lahir.
23. Melahirkan badan bayi dengan sanggah susur,
Badan bayi telah lahir dengan sangga susur dari arah bahu sampai dengan ke ujung
kaki, dimana jari tangan di letakkan di antara 2 kaki.
24. Menelusuri punggung, bokong dan tungkai di antara kedua kaki dengan memasukkan
jari telunjuk di antara kedua kaki bayi dan pegang masing-masing mata kaki dengan
ibu jari,
Bayi lahir hidup tanggal 28 Oktober 2023 Jam 14.00 Wita dengan JK Laki-laki, BB
3,100 gram, PB 50 Cm, LK 34 Cm, LD 33 Cm
25. Melakukan penilaian sepintas apakah bayi menangis dan bergerak aktif,
Bayi lahir segera menangis dan bergerak aktif. Apgar Score 8/10
26. Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan dengan kain bersih,
Bayi sudah di keringkan kecuali bagian tangan.
NY “M” PERSALINAN KALA III
(SOAP III)

1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.
2. Ibu mengatakan nyeri masih terasa pada perut bagian bawah.
B. Data Obejektif(O)
1. Ibu tampak kelelahan
2. Bayi lahir tanggal 28 Oktober 2023 Jam 14.00 Wita
3. TFU 1 jari bawah pusat.
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
5. Kandung kemih kosong.
6. Tali pusat bertambah panjang.
C. Analisa(A)
Inpartu kala III
Tanggal 28 Oktober 2023, Jam 14.01 Wita
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi dalam kedua,
Tidak ada bayi kedua dalam uterus yang di tandai dengan sudah tidak ada pembesaran
perut dan tidak teraba adanya janin kedua pada saat di lakukan palpasi.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin,
Ibu bersedia untuk di suntik agar uterus berkontraksi dengan baik
29. Menyuntikkan oksitosin10 unit secara IM pada ⅓ distal lateral paha dalam waktu 1
menit setelah bayi lahir,
Ibu sudah di suntik oksitosin 10 unit di paha kanan dalam
30. Menjepit tali pusat dengan menggunakan umbilical cord dan klem 2 menit setelah
bayi lahir pada sekitar 3 cm dari pusar bayi. Dari sisi luar klem penjepit dorong isi tali
pusat kearaeah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal pada klem
pertama,
Tali pusat telah di klem
31. Menggunting tali pusat dan menjepit tali pusat,
Tali pusat telah di gunting dan di jempit menggunakan umbilical cord
32. Meletakkan bayi secara tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit dan IMD selama 1
jam,
Bayi tengkurap di atas perut ibu dalam 1 selimut pada pukul 14:03 Wita
33. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva,
Klem telah di pindahkan
34. Melakukan peregangan tali pusat setelah uterus berkontraksi,
Regangkan tali pusat kearah bawah sambal tangan lain mendorong uterus kearah
belakang-atas (dorso kranial) secara hati-hati (untuk mencegah iversio uteri). Jika
tidak lahir setelah 30-40 detik hentikan peregangan tali pusat dan tunggu hingga
timbul kontraksi berikutnya dan ulangi. Di dapatkan tali pusat semakin memanjang.
35. Memindahkan klem jika tali pusat bertambah panjang,
Klem telah di pindahkan
36. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam,
Plasenta lahir lengkap tanggal 28 Oktober 2023, jam 14:05 Wita
37. Melakukan masase uterus selama 15 detik,
Masase uterus telah di lakukan.
38. Memeriksa kelengkapan plasenta (kotiledon, selaput dan insersi tali pusat) dan
tempatkan plasenta pada tempat yang telah di sediakan,
Plasenta lahir lengkap dan telah di simpan di tempat yang di siapkan.
NY “M” PERSALINAN KALA IV
(SOAP IV)

1. Ibu masih merasa nyeri pada perut bagian bawah
2. Ibu merasa lapar, haus dan lelah
B. Data Objektif (O)

1. Plasenta lahir lengkap Pukul 14:05 Wita
2. Jumlah pendarahan ±100 cc
3. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
4. Tfu 2 jari bawah pusat
C. Analisa (A)
Persalinan kala IV, tidak terjadi pendarahan
Tanggal 28 Oktober 2023, Jam 14:05 Wita
39. Mengevaluasi kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum, lakukan
penjahitan bila laserasi yang luas menyebabkan pendarahan,
Tidak terdapat robekan perineum
40. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan,
Uterus berkontraksi dengan baik (teraba keras dan bundar)
41. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan clorin
0,5% ,
Kedua tangan telah di celupkan kedalam larutan klorin
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan,
Uterus berkontraksi dengan baik
43. Mengajarkan pada keluarga untuk melakukan masase uterus dan menilai kontraksi,
Keluarga membantu ibu untuk melakukan masase uterus
44. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah,
Pendarahan ±100 cc
45. Mengobservasi tanda-tanda vital, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan selama
2 jam post partum,
Telah di lakukan pemantauan TTV, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan
selama 2 jam postpartum yang terlampir di lembar partograf
46. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
x/menit),
Pernafasan : 45x/menit
Suhu : 36,5 °c
47. Mencelupkan semua peralatan habis pakai kedalam larutan clorin 0,5%. Rendam 1-10
menit,
Semua peralatan telah di rendam di larutan clorin 0,5%
48. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai,
Bahan yang terkontaminasi sudah di buang ke tempat sampah yang sesuai
49. Membersihkan ibu menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan
darah serta membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering,
Ibu sudah dibersihkan dengan menggunakan air DTT dan telah mengganti pakaian
50. Memastikan ibu merasa nyaman, menganjurkan ibu untuk memberikan ASI dan
menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu makanan maupun minuman,
Ibu mulai menyusui bayinya dan keluarga menyuapi ibu dengan nasi
51. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5 % ,
Tempat bersalin telah di dekontaminasi dengan larutan clorin 0,5%.
52. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan clorin 0,5 % ,
Sarung tangan telah di lepas dan di rendam kelarutan clorin 0,5 %.
53. Mencuci tangan dengan sabun menggunakan air mengalir,
Tangan telah di cuci.
54. Memasang sarung tangan untuk pemeriksaan bayi,
Sarung tangan telah di pasang.
55. Memastikan ibu merasa nyaman,
Ibu merasa nyaman.
56. Melakukan pemeriksaan, penimbangan, pengukuran, pemberian salep mata, vit k di
paha kiri,
BBL 3.100 gram, Pb 50 cm, LK 34 cm, LD 33 Cm, telah diberikan salep mata pada
kedua mata dan vit.k 0,5% di paha kiri bayi.
57. Memberikan imunisasi hepatitis HB0,
Bayi telah di suntikkan suntikan HB0 di paha kanan
58. Melepaskan dan merendam sarung tangan, lalu mencuci tangan dengan sabun,
Sarung tangan telah di lepas dan tangan telah di cuci dengan sabun
59. Melepaskan APD,
APD telah dilepas.
60. Melengkapi partograf depan dan belakang,
Partograph telah dilengkapi.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “M”
DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA DIPUSKESMAS
CAMPALAGIAN TANGGAL 28 OKTOBER 2023
(SOAP I)
No. Register : xxx

Tanggal Partus : 28 OKTOBER 2023, Pukul 14.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 28 OKTOBER 2023, Pukul 16.00 WITA
A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 28 Oktober 2023, Pukul 14:00Wita
2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
3. Ibu mengatakan sudah ada pengeluaran ASI
B. DATA OBJEKTIF (O)

3. Tanda-tanda Vital
a. TD : 110/70 MmHg
b. N : 80x/menit
c. S : 36,5°c
d. P : 20 x/menit
5. Tampak pengeluaran lochea rubra
C. Analisa(A)
Post partum hari pertama dengan keadaan ibu baik
Tanggal 28 Oktober 2023, Pukul 16.10 WITA
1. Membina hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga dengan senyum, sapa dan
salam,
Hubungan terjalin dengan baik dan ibu merespon kembali.
2. Mengobservasi TTV, kontraksi uterus dan pengeluaran darah dan BAB/BAK,
a. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5°C
P : 20x/menit
b. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
c. TFU 2 jari bawah pusat dan tampak pengeluaran lochea rubra
d. BAB/BAK:
BAB: Ibu belum BAB
BAK: Ibu sudah BAK 1 kali.
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, secara ekslusif sampai
umur 6 bulan,
Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara ekslusif
4. Mengajarkan pada ibu teknik menyusui yang benar
a. Duduklah dalam posisi tegak dengan di sangga bantal di punggung atau duduk di
tepi tempat tidur
b. Gendong bayi di lengan, posisikan bayi hingga perut bayi bertemu dengan perut
ibu, lalu letakkan kepala bayi di siku. Telinga, bahu dan pinggul bayi dalam posisi
satu garis lurus
c. Posisikan lengan bawah bayi keluar dan letakkan mulut bayi dekat dengan
payudara
d. Sangga payudara dengan jari-jari tangan pada tangan yang bebas, lalu letakkan
jempol dengan ringan di bagian atas puting payudara
e. Angkat payudara perlahan dan posisikan puting payudara ke bibir bawah bayi.
Karena refleks mencari (rootingreflex) pada bayi, bayi akan membuka mulutnya.
f. Tarik bayi perlahan ke arah payudara saat mulut bayi membuka. Jangan bersandar
pada bayi Anda. Pastikan punggung ibu tetap tegak dan tarik bayi ke arah
payudara,
g. Ibu mengerti dan mulai mengikuti arahan yang di berikan.
5. Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga personal hygiene,
Ibu mengerti dan mengganti pakaian setiap kali basah, ibu mengganti pembalut dan
pakaian tiap kali basah.
6. Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang terutama perbanyak
buah dan sayur agar memperlancar ASI,
Ibu bersedia mengkonsumsi sayur dan buah
7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat yang di berikan
a. Tablet fe 1x1
b. Vit. A 3x1
c. PCT 3x1 ,
Ibu telah mengkonsumsi obat sesuai dengan dosis yang di anjurkan.

8. Memberitahu ibu tanda bahaya pada masa nifas ( lihat buku KIA,hal 28 )
- Demam lebih 2 hari
- Perdarahan lewat jalan lahir
- Keluar cairan berbau dari jalan lahir
- Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab
- Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang – kejang
- Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit,
Ibu mengerti tentang apa yang disampaikan
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat,
Ibu telah beristirahat.
Pendokumentasian telah dilakukan dengan mencatat hasil nya dalam buku laporan
pasien.
DENGAN POST PARTUM HARI KE 6 DI RUMAH
PASIEN TANGGAL 02 NOVEMBER 2023
(SOAP II)
No. Register : xxx

Tanggal Pengkajian : 02 NOVEMBER 2023, Pukul 15.10 WITA
F. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengetakan pengeluaran asinya lancar dan menyusui bayinya tiap kali menangis
2. Ibu melahirkan tanggal 28 Oktober 2023, Pukul 14:00 Wita
G. DATA OBJEKTIF (O)

TD : 120/80 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5°c
P : 20 x/menit
4. TFU 3jari atas simfisis
6. Tampak pengeluaran lochea sanguilenta
H. Analisa(A)
Post partum hari ke enam dengan keadaan umum ibu baik
I. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 02 November 2023, Pukul 15.20 WITA
1. Membina hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga dengan senyum, sapa dan salam,

TD : 120/80 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5°C
P : 20x/menit

c. TFU 3 jari atas simfisis dan tampak pengeluaran lochea sanguilenta
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, secara ekslusif sampai
umur 6 bulan,
Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara ekslusif
Ibu telah beristirahat yang cukup dengan tidur siang (±2 jam) dan tidur malam (±8 jam)
Ibu bersedia mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
6. Menilai adanya tanda-tanda demam dan perdarahan yang tidak normal,
Ibu dalam keadaan baik,tidak demam yang ditandai dengan suhu masih dalam batas
normal dan tidak terjadi perdarahan yang abnormal.
7. Mengajarkan pada ibu tentang cara perawatan bayi baru lahir,
Ibu mengerti dengan apa yang diajarkan.
Pendokumentasian telah dilakukan.

(SOAP III)
No. Register : xxx


TD : 120/80 MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5°c
P : 20 x/menit
4. TFU 1 jari atas simfisis
6. Tampak pengeluaran lochea serosa
C. Analisa (A)
Post partum hari ke 17 dengan keadaan umum ibu baik

TD : 110/80 MmHg
N : 82x/menit
S : 36,5°C
P : 21x/menit

c. TFU 1 jari atas simfisis dan tampak pengeluaran lochea serosa
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam,
Ibu bersedia untuk selalu menyusui bayinya
(SOAP IV)
No. Register : xxx



TD : 120/90 MmHg
N : 89x/menit
S : 36°c
P : 22 x/menit
4. TFU sudah tidak teraba

C. Analisa (A)
Post partum hari ke 33 dengan keadaan umum ibu baik

TD : 120/90 MmHg
N : 89x/menit
S : 36°C
P : 21x/menit
b. TFU sudah tidak teraba

c. Pengeluaran darah sudah tidak.
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam,
Ibu bersedia untuk selalu menyusui bayinya
BAYI BARU LAHIR NY “M” DI PUSKESMAS
CAMPALAGIAN TANGGAL
28 OKTOBER 2023
(SOAP I)
No. Register : xxx

Tanggal Partus : 28 Oktober 2023, Jam 14.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2023, Jam 16.00 Wita
A. Identitas Bayi
Nama : By Ny “M”
Tempat lahir : Pustu Laliko
Tanggal lahir : 28 Oktober 2023, jam 14:00 Wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 hari
Berat Badan Lahir : 3.100 Gram
Panjang Badan Lahir : 50 Cm
LingkarKepala : 34 Cm
Lingkar Dada : 33 Cm
B. Identitas Orang Tua
Nikah : 1 kali
Pekerjaan : IRT / BURUH
Alamat : Laliko
C. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini anak yang kedua
2. Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusu
D. Data Objektif (O)
1. Keadaan umum : Warna bibir dan kulit kemerahan, menangis secara adekuat,
pergerakan tonus otot aktif.
a. Laju pernafasan : 45x/menit
b. Laju jantung : 130x/menit
c. Suhu : 36,5°c
3. Antropometri
a. Berat Badan : 3.100 Gram
b. Panjang Badan : 50 Cm
c. Lingkar Kepala : 33 Cm
d. Lingkar dada : 32 Cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Tidak ada caput succadeneum, tidak ada cephalheatoma
b. Wajah : Kemerah-merahan, simetris kiri dan kanan
c. Mata : Tidak ada secret, konjungtiva merah muda, sclera putih
d. Telinga : Daun telinga lunak dan mudah kembali saat dilekukkan,
e. Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret,
terdapat septum
f. Mulut dan bibir : bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada labio
platozkis, tidak ada hipersalivazi, reflek menghisap (Sucking
reflex) baik.
g. Dada : Tidak ada retraksi dada, payudara simetris, putting datar,
irama jantung normal regular, Paru-paru tidak ada
wheezing.
h. Abdomen : Bentuk datar, tidak ada pendarahan di sekitar tali pusat,
Tidak ada penonjolan pada tali pusat, tidak ada bercak
kemerahan / kehitaman.
i. Ekstremitas : Jumlah jari-jari tangan dan kaki lengkap, refleks moro
(+)
j. Genetalia : Terdapat lubang penis dan anus berlubang yang di tandai
dengan pengeluaran mekonium saat lahir.
E. ANALISA (A)
BCB/SMK/SPONTAN HARI PERTAMA
F. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 28 Oktober 2023, Jam 16.15 Wita
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga dengan menyambut ibu dan
keluarga dengan senyum, sapa dan salam.
Ibu merespon dengan baik sehingga terjalin komunikasi yang baik
2. Memberikan informed consent sebelum dilakukan pemeriksaan pada bayinya.
Ibu mengizinkan untuk dilakukan pemeriksaan pada bayinya.
3. Mengobservasi keadaan tali pusat
Tali pusat masih basah serta tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Mengobservasi TTV pada bayi
a. Pernafasan : 45x/menit
b. Suhu : 36,5°c
c. Denyut jantung bayi : 120x/menit
5. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat dengan membiarkan tali pusat tetap dalam
keadaan bersih dan kering.
Ibu mengerti dan membiarkan tali pusat tetap bersih tanpa di bubuhi apa pun.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau tiap 2 jam
Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya sesering mungkin atau tiap kali bayinya
menangis.
7. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda infeksi pada tali pusat dan tanda-tanda bahaya
pada bayi.
a. Tanda-tanda infeksi pada tali pusat: Tercium bau, timbul ruam merah atau
bengkak di sekitar tali pusat dan ada pengeluaran cairan seperti nanah
b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir: Tidak mau menyusu, kejang-kejang,
sesak nafas (>60 x/menit), bayi merintih atau bayi menangis terus menerus,
demam / panas tinggi, diare>3x sehari, kulit dan mata bayi kuning,
Ibu mengerti dan faham denganpenjelasan yang di berikan.
8. Mengobservasi BAB/BAK
Bayi sudah BAK 1 kali dan sudah BAB
9. Memberikan vit k 1 milligram dipaha kiri bagian luar dan salep mata pada
bayi,dengan memberikan vit k dan salep mata pada bayi dapat mencegah perdarahan
otak dan infeksi,
Bayi sudah diberikan vit k dan salep mata
10. Memberikan imunisasi HB0 0,5 milligram 1 jam setelah pemberian vit k,
Bayi sudah diberikan imunisasi HB 0
11. Melakukan Pendokumentasian
Pendokumentasian telah dilakukan

BAYI BARU LAHIR NY “M” HARI KE ENAM DI
RUMAH PASIEN TANGGAL
02 NOVEMBER 2023
(SOAP II)
No. Register : xxx

Tanggal Partus : 28 Oktober 2023, Jam 14:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 02 November 2023, Jam 15:20 Wita
A. Identitas Bayi
Umur : 6 hari
Lingkar Kepala : 34 Cm

Nikah : 1 kali
Alamat : Laliko

1. Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 28 Oktober 2023 Jam 14:00 wita dengan
jenis kelamin laki-laki dengan berat badan lahir 3.100 gram.
2. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat.

1. Keadaan umum: Baik
2. Tanda-tanda vital
Pernafasan : 47 x/menit
Suhu : 36,5°C
DJB : 125 x/menit
3. Berat badan lahir 3.100 gram, Berat badan saat ini 3,500 gram
4. Mata sclera putih, konjungtiva merah muda
5. Kulit kemerahan / tidak kuning
6. Pergerakan nafas normal dan tidak ada wheezing ( Nafas berbunyi)
7. Tali pusat bersih dan kering
8. Bayi menghisap kuat saat menyusui
9. Eliminasi BAK sering dan BAB 2 kali/ hari.
E. Analisa (A)
Neonatus cukup bulan, usia 6 hari dengan keadaan normal
F. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 02 November 2023 Pukul 15:40 Wita
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga dengan menyambut ibu dan
keluarga dengan senyum, sapa dan salam,
Ibu merespon dengan baik sehingga terjalin komunikasi yang baik
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan di periksa,
Ibu dan keluarga setuju
3. Mengobserasi TTV dan keadaan umum bayi,
a. Tanda-tanda vital
Pernafasan : 47x/i
DJB : 125x/i
Suhu : 36,5° C
b. Keadaan umum bayi baik, tampak sehat dan bugar
4. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa di berikan
pendamping ASI atau susu formula,
Ibu mengatakan bahwa bayinya selalu di beri ASI dan tidak memberikan makanan
tambahan lainnya.
5. Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yang di lakukan pada bayinya,
a. Pernafasan : 47 x/menit
b. Suhu : 36,7°C
c. DJB : 125 x/menit
d. Mata sclera putih, konjungtiva merah muda
e. Kulit kemerahan / tidak kuning
f. Pergerakan nafas normal dan tidak ada wheezing
g. Tali pusat bersih dan kering
h. Bayi menghisap kuat saat menyusui
BAYI BARU LAHIR NY “M” HARI KE 17 DI
RUMAH PASIEN TANGGAL
13 NOVEMBER 2023
(SOAP III)
No. Register : xxx

Tanggal Partus : 28 Oktober 2023, Jam 14:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 13 November 2023, Jam 09:35 Wita
A. Identitas Bayi
Umur : 17 hari
Lingkar Kepala : 34 Cm

Nikah : 1 kali
Alamat : Laliko

1. Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 28 Oktober 2023 Jam 14:00 wita dengan
jenis kelamin laki-laki dengan berat badan lahir 3.100 gram.
2. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat.
1. Keadaan umum: Baik
2. Tanda-tanda vital
Pernafasan : 50 x/menit
Suhu : 36,5°C
DJB : 130 x/menit
3. Berat badan lahir 3.100 gram, Berat badan saat ini 3,900 gram
4. Mata sclera putih, konjungtiva merah muda
5. Kulit kemerahan / tidak kuning
6. Pergerakan nafas normal dan tidak ada wheezing ( Nafas berbunyi)
7. Tali pusat bersih dan kering
8. Bayi menghisap kuat saat menyusui
9. Eliminasi BAK sering dan BAB 2 kali/ hari.
E. Analisa (A)
Neonatus cukup bulan, usia 17 hari dengan keadaan normal
F. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 13 November 2023, Pukul 09:40 Wita
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan di periksa,
Ibu dan keluarga setuju
2. Mengobserasi TTV dan keadaan umum bayi,
b. Tanda-tanda vital
Pernafasan : 47x/i
DJB : 125x/i
Suhu : 36,5° C
c. Keadaan umum bayi baik, tampak sehat dan bugar
3. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa di berikan
pendamping ASI atau susu formula,
Ibu mengatakan bahwa bayinya selalu di beri ASI dan tidak memberikan makanan
tambahan lainnya.
4. Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yang di lakukan pada bayinya,
a. Pernafasan : 50 x/menit
b. Suhu : 36,5°C
c. DJB : 130 x/menit
d. Mata sclera putih, konjungtiva merah muda
e. Kulit kemerahan / tidak kuning
f. Pergerakan nafas normal dan tidak ada wheezing
g. Tali pusat bersih dan kering
h. Bayi menghisap kuat saat menyusui
DENGAN AKSEPTOR BARU SUNTIK 3 BULAN
DI PUSKESMAS CAMPALAGIAN
TANGGAL 04 DESEMBER 2023
(SOAP)
No. Register : xxx

Tanggal Kunjungan : 04 Desember 2023, Pukul 09:20 Wita
Tanggal Pengkajian : 04 Desember 2023, Pukul 09:20 Wita
A. IdentitasIstri / Suami
Nikah : 1 kali
Alamat : Laliko
B. Data subjektif (S)
Ibu datang dipustu laliko karena ingin menjadi akseptor kb suntik 3 bulan untuk
menjarangkan kehamilannya.
C. Data Objektif (O)
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum baik
b) Kesadaran composmentis
c) Tanda-tanda vital
TD : 110 / 80 MmHg
N : 85x/i
S : 36,5° C
P : 20x/i
d) Berat badan : 58,5 kg
e) Tinggi badan : 146 cm
D. ANALISA (A)
Akseptor Baru KB Suntik 3 Bulan ( DEPO PROGESTIN )
E. PELAKSANAAN (P)
Tanggal 04 Desemebr 2023,Jam 09.25 Wita

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
TD : 110 / 80 MmHg
N : 85x/i
S : 36,5° C
P : 20x/i
Ibu sudah mengetahui tentang keadaannya.
2. Menginformasikan kepala ibu tentang KB yang akan digunakan,
Ibu telah memilih suntik kb 3 bulan.
3. Memberitahu ibu akan disuntik kb 3 bulan ( DEPO PROGESTIN ) secara IM
dibagian bokong kanan ibu,
Ibu bersedia disuntik
4. Memberitahu kepada ibu tentang efek samping seperti perubahan pola haid dan berat
badan,saki kepala/pusing,
Ibu sudah mengetahui efek sampingnya
5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi,
Ibu bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup,
Ibu bersedia melakukannya
7. Menganjurkan pada ibu untuk datang kembali sesuai jadwal yang ditentukan atau
jika ada keluhan,
Ibu bersedia datang kembali pada tanggal 27 februari 2024.
BAB VI
PEMBAHASAN
Dalam pembahasan “Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny “M” di
Puskesmas Campalagian Kabupaten Polewali Manadar akan dibahas kesenjangan dan
kesesuaian yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dengan maksud
untuk memperoleh gambaran secara nyata dan sejauh mana asuhan kebidanan pada
Ny “M” mulai dari Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi Baru Lahir dan Keluarga
Berencana di Puskesmas Campalagian.
Setelah penulis melaksanakan asuhan kebidanan pada Ny “M’ di wilayah
Puskesmas Campalagian Kabupaten Polewali Mandar yang dilakukan sejak tanggal

28 Oktober sampai 04 Desember 2023 dengan usia kehamilan 36 Minggu 5 hari
dengan melalui pendekatan manajemen asuhan kebidanan 7 langkah varney yakni dari
pengumpulan data, diagnosa masalah actual, diagnosa masalah potensial, Tindakan
segera atau kolaborasi, Rencana Tindakan, implementasi, evaluasi dan catatan
perkembangan hasil asuhan kebidanan sehingga akan memudahkan dalam
mengurangi kesenjangan yang terjadi.
A. Kehamilan
Dalam melakukan pemeriksaan Antenatal Care, ibu dikatakan memenuhi
standar asuhan kebidanan apabila telah mengikuti standar asuhan yang telah
ditetapkan.
Adapun standar kunjungan Antenatal Care dalam melakukan asuhan kehamilan
adalah:
1. Melakukan Pemeriksaan ANC minimal 2 kali trimester pertama
2. Melakukan pemeriksaan ANC minimal 1 kali trimester kedua
3. Melakukan pemeriksaan ANC minimal 3 kali pada trimester ketiga
Dalam melakukan kunjungan antenatal care, ibu hamil yang datang
memeriksakan kehamilannya akan memeperoleh minimal 10 pemeriksaan atau
yang dikenal dengan 10 T yaitu:
a. Timbang berat badan dan tinggi badan
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Penilaian status gizi / pengukuran LILA
d. Pemeriksaan fundus uteri
e. Pemeriksaan DJJ
f. Pemberian imunisasi TT
g. Mendapatkan tablet FE minimal 90 tablet selama kehamilan
h. Dilakukan tes laboratorium
i. Dilakukan konseling
j. Tata laksana rujukan (Mutahorah S, dkk. 2022).
Berdasarkan kasus Ny “M” dalam pelayanan ANC di Puskesmas
Campalagian yang dilaksanakan pada tanggal 18 Oktober sampai dengan tanggal
21 Oktober 2023 di dapatkan bahwa ini kehamilan kedua dan tidak pernah
keguguran. Ny “M” memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali selama hamil
dan telah mendapatkan pelayanan sesuai standar yakni pelayanan 10 T. Sehingga
dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan teori dan
tinjauan kasus.
B. Persalinan
BAB VI KESIMPULAN
DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny. “M”
di Puskesmas Campalagian Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali
Mandar yang dimulai pada tanggal 28 Oktober S.D 04 Desember 2023, maka
penulis akan menguraikan beberapa kesimpulan dan saran sebagai berikut:
1. Dalam asuhan pada Ny “M”, penulis mampu melakukan Asuhan Kebidanan
secara Komprehensif mulai dari masa kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru
lahir dan keluarga berencana di Puskesmas Campalagian, Kec. Campalagian

Kab. Polewali Mandar dengan menggunakan 7 langkah varney dan
pendokumentasian dengan SOAP.
2. Dalam asuhan kehamilan, penulis mampu melakukan identifikasi data dasar,
identifikasi diagnosa serta merencanakan tindakan asuhan yang dilanjutkan
dengan penatalaksanaan dan evaluasi dari rencana pada kehamilan Ny “M”
di wilayah Puskesmas Campalagian dengan menggunakan 7 langkah Varney
dan pendokumentasian berbentuk SOAP.
3. Mampu melakukan asuhan persalinan pada Ny “M” dan pendokumentasian
dalam bentuk SOAP.
4. Pada asuhan masa nifas, penulis mampu melakukan asuhan yang telah sesuai
dan mendokumentasikan dalam bentuk SOAP untuk mencatat
perkembangannya.
5. Mampu melakukan asuhan pada bayi baru lahir yang di dokumentasikan
dalam bentuk SOAP untuk mencatat perkembangannya.
6. Dalam pelayanan keluarga berencana telah mampu melakukan pelayanan
keluarga berencana pada Ny “M” yang di dokumentasikan dalam bentuk
SOAP.
B. Saran
Bagi penulis dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam
asuhan kebidanan komprehensif dan juga diharapkan kepada penulis untuk lebih
mempersiapkan diri sebelum turung ketempat praktik dengan mempersiapkan alat
apa saja yang akan digunakan nantinya sehingga lebih memudahkan melakukan
Asuhan Kebidanan Komprehensif, bagi pasien dapat mengutamakan
kesehatan, bagi lahan praktik dapat meningkatkan mutu pelayanan,
mengikuti perkembangan ilmu kesehatan dan dapat menerapkan setiap

asuhan kebidanan, bagi institusi meningkatkan kualitas pendidikan dan
kompetensi mahasiswa sehingga dapat menghasilkan bidan yang berkualitas
1. Bagi Penulis
Agar meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan
Asuhan Kebidanan secara Komprehensif dan mampu memberikan konseling
yang sesuai agar asuhan berjalan dengan normal dan aman. Juga diharapkan
kepada penulis untuk lebih mempersiapkan diri sebelum turung ke tempat
praktik dengan mempersiapkan alat apa saja yang akan digunakan nantinya
sehingga lebih memudahkan dalam melakukan Asuhan Komprehensif yang
telah akan dilakukan.
2. Bagi Tempat Pengambilan Kasus
Diharapkan untuk lebih meningkatkan pelayanan Kesehatan
Kebidanan secara Komprehensif atau berkelanjutan sehingga ibu dapat
menjalani proses kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas dan keluarga
berencana dengan aman dan normal yang sesuai dengan standar asuhan
kebidanan.
3. Bagi Institusi
Diharapkan dapat meningkatkan kualitas pendidikan dan kompetensi
bagi mahasiswa dengan penyediaan fasilitas sarana dan prasarana pada lahan
praktek yang mendukung peningkatan kompetensi bagi Mahasiswa sehingga
mampu menghasilkan Bidan yang sangat berkualitas.
4. Bagi Pasien
Di harapkan kepada pasien untuk tetap rajin dalam memeriksakan
kehamilannya dan ikut serta dalam mengikuti beberapa program yang

dijalankan oleh Puskesmas sehingga dapat menambah pengetahuan pasien
seperti mengikuti kelas ibu hamil, kelas ibu nifas dan posyandu secara rutin.
Dengan adanya pengetahuan yang bertambah dan memeriksakan kehamilan
secara teratur sehingga proses persalinan, asuhan bayi baru lahir serta Masa
nifas dan Keluarga berencana dapat berjalan dengan normal dan aman sesuai
dengan standar pelayanan dapat mengidentifikasi dengan cepat jika terdapat
komplikasi yang akan terjadi.

Bab Iv

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV

NO. Register : xxx

Tanggal Masuk : 18 Oktober 2023, Pukul : 10.20 WITA

Taggal Pengkajian : 18 Oktober 2023, Pukul : 10.25 WITA

Nama Pangkaji : Pertiwi Nun Aini.

A. LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama : Ny.”M” / Tn.”A”

Umur : 24 tahun / 22 tahun

Suku : Mandar / Mandar

Agama : Islam / Islam

Pekerjaan : IRT / Buruh

Riwayat kehamilan,persalina,nifas yang lalu

1 2020 4 tahun Bidan Baik 47 3,200 P Baik Baik +

f) Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Selama Hamil : Makan:3x/hari dengan porsi sedikit (nasi, lauk-pauk, sayur)

Tidur malam jam 22.00-03.00 (±5-6 jam)

3. DATA PSIKOLOGIS, SPIRITUAL, DAN EKONOMI

Tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar tiroid dan limfe.

Simetris kanan kiri, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae,tidak

1) Leopold I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting susah

Ekstremitas atas : Simetris, tidak oedem dan varices

Ekstemitas bawah : simetris, Tidak ada oedema dan varices

a. Hb : 11 gr% Tanggal 18 oktober 2023.

B. LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

DO: Nampak linea nigra dan striae albicans.

Analisa dan Interpretasi Data

2. Gestasi 36 minggu 5 hari

DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 03 Februari 2023

DO : Tanggal Kunjungan 18 Oktober 2023

Analisa dan Interpretasi Data

DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya bergerak diseblah kiri bagian bawah

Analisa dan interpretasi data

Analisa dan interpretasi data

Analisa dan Interpretasi data

DS : Ibu merasakan janinnya bergerak disebelah kiri

a) Leopold I : Teraba bulat,lunak,tidak melenting susah digerakkan diatas fundus yang

Analisa dan interpretasi data

DS : Ibu merasakan janinnya bergerak di sebelah kiri

Analisa dan interpretasi data

DS : Ibu tidak pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil

DO : Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri

Analisa dan interpretasi data

9. Keadaan ibu baik

DS : Ibu mengatakan keadaannya sehat dan pergerakan janinnya kuat

DO : a. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120x/menit

Nadi : 80x/ menit

10. Keadaan janin baik

DS : Ibu merasakan gerakan janin di sebelah kiri

Analisa dan interpretasi data

C. LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

D. LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

E. LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tanggal 18 Oktober 2023, Pukul 10:45 Wita

G. LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 18 Oktober 2023, Pukul 10:55 Wita

Leopold I : Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting susah

2. Keadaan ibu dan janin baik yang di tandai dengan:

No. Register : xxx