ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POST PARTUM SECTIO CAESARIA (SC) ATAS INDIKASI SUNGSANG

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri. Nyeri diakibatkan oleh sayatan operasi.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul. Nyeri di area luka operasi. Nyeri skala 5
(sedang).
2. Riwayat kesehatan saat ini : Pasien kiriman dari poli dengan G1P1A0, TFU 29 cm,
usia kehamilah 41 minggu (serotinus), janin hidup intra uteri, punggung kiri, letak
sungsang. Hasil TTV ibu : nadi 80 x/menit, tekanan darah 100/70, suhu tubuh 36
celsius. DJJ 149 x/menit. Pasien direncanakan untuk sectio caesaria. Pasien
mengatakan memeriksakan kehamilannya karena usia kehamilan sudah melewati HPL
(17 April 2016).
3. Riwayat kesehatan lalu : pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
tertentu selain batuk dan pilek
4. Riwayat kesehatan keluarga: pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit tertentu
pada keluarga
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu : Pasien tidak pernah melahirkan dan tidak
pernah mengalami keguguran (G1 P1 A0)
Pengalaman menyusui : pasien tidak pernah menyusui sebelumnya
ASI Esklusif : pasien berencana akan memberikan asi eksklusif kepada bayi
6. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : SC atas indikasi letak sungsang
Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB: 3,5 gram
Masalah dalam persalinan: tidak ada
7. Riwayat kontrasepsi
Setelah menikah pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Saat ini pasien
menggunakan kontrasepsi IUD yang dipasang saat SC. Pasien mengatakan tidak ada
keluhan selama dipasang IUD
C. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda Vital:

TD : 100/60 mmHg, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 36,2 0C, RR: 20 x/menit

Kesadaran : Komposmentis

2. Kepala leher :
a. Rambut : rambut berwarna hitam, rambut sedikit berminyak dan rontok
 b. Mata : mata bersih, tidak ada oedem, penglihatan tidak kabur, conjunctiva anemis,
sklera tidak ikterik
c. Hidung : tidak ada sumbatan, tidak ada nyeri
d. Mulut : bibir sedikit kering, lidah bersih, ada gigi berlubang di sebelah kanan
e. Telinga : telinga bersih, tidak ada nyeri
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
distensi vena jugular
3. Dada
Paru - paru :
Inspeksi : tidak ada luka
Payudara : simetris, aerola kehitaman, bersih
Putting susu: baik, menonjol
Auskultasi : suara vesikuler di semua lapang paru
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, payudara teraba keras, ASI sudah keluar

4. Abdomen
Inspeksi : perut sedikit cembung, terdapat line nigrae, tidak terdapat striae. Terdapat
luka operasi dan tidak merembes.
Auskultasi : bising usus 9 x/menit
Perkusi : suara tympani
Palpasi : fundus uteri masih diatas pusar ; Kontraksi: baik, uterus teraba keras,
kandung kemih teraba lembek, pasien menggunakan kateter
5. pengkajian Gordon
a. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan:

Pasien dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi, karena bayi ini adalah anak
pertama setelah satu tahun menikah.

b. Kognitif dan perceptual:

Pasien mengatakan sudah mendapatkan beberapa pengetahuan tentang melahirkan
dan perawatan bayi saat di posyandu. Namun masih bingung tentang apakah boleh
makan makanan yang amis.
c. Persepsi diri dan konsep diri:
 Tidak ada gangguan pada konsep diri ibu. Pasien mengatakan senang saat ini mampu
menjadi seorang ibu karena telah mengandung dan melahirkan.
d. Peran dan hubungan :
Pasien terlihat dekat dengan suami dan keluarga. Pasien mengatakan pasien dan suami
dekat dengan orangtua dan mertua nya. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
hubungan sosialnya.
e. Koping dan mekanisme stress:
Pasien mengatakan menceritakan kepada suami ketika stres. Stres yang dirasakan
pasien ketika hamil adalah saat kandungan telah melewati HPL, sehingga pasien dan
suami langsung memeriksakan ke poli kandungan. Mekanisme koping pasien baik.
f. Fungsi pencernaan : pasien mengatakan belum makan apa-apa setelah operasi.
Pasien tidak merasa mual dan muntah
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik, pasien menanyakan makanan apa yang boleh dan tidak boleh
dimakan. Karena pasien pernah diberitahu bahwa setelah operasi tidak boleh makan
telur dan daging.
Antropometri : BB 58 Kg ; TB 158 cm
Klinis : keadaan umum pasien baik, bibir sedikit kering, conjugtiva anemis
Diet : Laporan asupan makan selama 2 3 hari terakhir : pasien mengatakan tidak
mengalami masalah dengan nafsu makan
g. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur:
kebiasaan tidur, lama 7 jam
Pola tidur saat ini: pasien mengatakan saat malam tidur hanya sekitar 5 jam karena
masih merasa nyeri dan kepanasan.
Keluhan ketidaknyamana : Ya, Lokasi : area operasi
h. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : pasien masih bedrest.
6. Ekstremitas
Varieses : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Tanda Homan : -
7. Perineum dan Genital
Perineum : Utuh
 Kebersihan : bersih
Lokhea : Rubra
Jumlah : kurang lebih 200 cc
Jenis/Warna : Rubra/Merah
Konsistensi : Cair
Bau : Amis
Hemorrhoid: tidak ada hemorrhoid
8. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK sehari bisa 5 7 kali
BAKsaat ini : terpasang kateter. Urin tampung 200 cc Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB satu hari sekali, konsistensi lembek, warna normal
BAB saat ini : pasien belum BAB selama di rumah sakit

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DO : Agen cedera fisik (Luka Nyeri Akut
Terdapat luka operasi post Operasi)
caesar di abdomen
Luka tidak merembes
DS :
Hasil pengkajian nyeri
O : Luka hilang timbul
P : pasien mengatakan luka
karena operasi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di area sayatan (luka
operasi)
S : skala nyeri 5
T : pasien hanya tiduran dan
tidak banyak bergerak agar tidak
nyeri
U:
V : pasien menginginkan nyeri
berkurang
DO : Kurangnya informasi Kurang pengetahuan
Pasien tampak masih bedrest tentang mobilisasi
dengan posisi supinasi dan diet post operasi
DS :
- pasien mengatakan belum
bergerak miring kanan dan kiri
karena masih takut
- Pasien menanyakan
makanan yang boleh dan
tidak boleh dimakan
setelah operasi
- Pasien mengatakan
pernah mendengar
bahwa setelah operasi
tidak boleh makan
daging dan telur
DO : Faktor resiko : prosedur Resiko infeksi
- Terdapat luka operasi di infasif (pembedahan,
abdomen sepanjang 10 pemasangan infus,
cm pemasangan kateter)
- Luka tidak merembes
DS :
-
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No NOC NIC
Diagnosa
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
satu kali 30 menit diharapkan skala nyeri pasien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
berkurang dengan kriteria hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Pasien mengatakan skala nyeri berkurang Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
dari 5 menjadi 4 ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Pasien tidak menunjukkan ekspresi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: teknik relaksasi nafas
kesakitan dalam
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ketorolac
Tingkatkan istirahat
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
satu kali 30 menit diharapkan pengetahuan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
pasien tentang diet dan mobilisasi post operasi tepat
bertambah dengan kriteria hasil : Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
- Pasien dapat menjelaskan tentang opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
makanan yang dimakan setelah operasi Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
- Pasien dapat menjelaskan kembali tepat
 tentang mobilisasi post operasi
- Pasien dapat melaksanakan mobilisasi
post operasi sesuai dengan tahapannya
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pertahankan teknik aseptif
3 kali 24 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi Batasi pengunjung bila perlu
dengan kriteria hasil : Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi seperti : Berikan terapi antibiotik: Cefotaxime
Kemerahan, keluar pus, luka berbau, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
suhu tubuh meningkat, Inspeksi luka terhadap kemerahan, panas, drainase
Lakukan perawatan luka
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien setiap 4 jam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Respon Evaluasi tindakan

26/04/2016 1 S: S : pasien mengataka skala nyeri
15.00 - Mengajari teknik - pasien mengatakan mengerti masih 5
relaksasi nafas tentang nafas dalam dan akan O : pasien mampu menggunakan
dalam mempraktikannya teknik nafas dalam
- Pasien mengatakan lebih rileks A : masalah belum teratasi
setelah mempraktikan nafas dalam P : lanjutkan intervensi : evaluasi
O : pasien mampu mempraktikkan teknik nyeri dan penggunaan teknik
nyeri nafas dalam relaksasi nafas dalam
27/04/2016 1 - Memberikan terapi S : pasien mengatakan kemeng saat S : pasien mengatakan nyeri
analgesik ketorolac disuntik berkurang. Skala nyeri menjadi 3.
30 mg O:injeksi ketorolac 30 mg masuk via iv O : pasien terlihat tidak
line mengekspresikan nyeri
A : masalah teratasi
10.40 P:-

- Mengkaji ulang
nyeri
10.45 S : Pasien mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi 3, nyeri masih terjadi
terutama saat bergerak
- Mengevaluasi O : pasien terlihat tidak mengekspresikan
teknik nafas dalam nyeri
S : pasien mengatakan menggunakan
teknik nafas dalam setiap merasakan nyeri
O : pasien terlihat mampu mempraktikkan
- nafas dalam

27/04/2016 2 - Memberikan S : pasien mengerti tentang mobilisasi post S : pasien mengatakan sudah
11.30 pendidikan operasi. Pasien mengatakan sudah melatih berlatih miring tanpa kesulitan
 kesehatan tentang miring kanan dan kiri. O:
mobilisasi pasien O : pasien terlihat masih takut untuk Pasien terlihat mampu miring
post operasi bergerak. Pasien mampu miring kanan dan kanan dan kiri serta mampu
kiri saat dicoba. duduk.
Pasien mampu menjelaskan
kembali pentingnya diet protein
pada ibu post operasi
A : masalah teratasi
P:-
- Melatih pasien S : pasien mengatakan tidak pusing setelah
duduk duduk, namun terasa sedikit nyeri
O : pasien mampu untuk duduk

\
- Memberikan S : pasien menanyakan tentang bolehkah
pendidikan makan makanan yang amis?
kesehatan tentang O :
diet pasiet post - Pasien dan suami terlihat antusias
operasi saat diberikan edukasi
- Pasien dan suami mampu
menjelaskan kembali pentingnya
diet protein setelah post operasi

27/04/2016 3 - Melakukan cuci S: S : keluarga dan pasien

tangan 6 langkah O: mengatakan mengerti tentang
sebelum dan tanda-tanda infeksi
sesudah bertemu O:
pasien - Luka baik, tidak
merembes dan berbau
08.00 - Memberikan terapi S: - Suhu tubuh pasien 36,5 C
antibiotik O : cefotaxime injeksi diberikan via
 Cefotaxime sesuai iv line, 1 gram A : Masalah belum teratasi
kolaborasi dengan P : Lanjutkan monitor luka dan
dokter monitor suhu tubuh

08.30 - Melakukan S : pasien mengatakan nyeri saat

perawatan luka perawatan luka
O:
- Luka kering dan jahitan tertutup
rapat
- Tidak ada pus
- Tidak ada kemerahan pada luka

08.40 - Mengajari keluarga S : keluarga mengatakan mengerti tentang

tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi
O : keluarga mampu menjelaskan kembali
tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, ada
nanah, luka berbau dan suhu tubuh tinggi

11.00
- Mengukur suhu S :
tubuh O : tubuh pasien tidak hangat. Suhu tubuh
36,7 C
28/04/2016 3 S:
O : kondisi luka baik dan tidak
14.30 - Memonitor luka S: mengalami infeksi
O : luka tidak merembes, tidak berbau - Suhu tubuh pasien normal
(36,5 C)
A : masalah teratasi
16.00 - Mengukur suhu S P:-
tubuh O : tubuh pasien tidak hangat. Suhu tubuh
 36,5 C