FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Gita Rosalina

Semester/Tingkat : 3/3
Tempat Praktek : RSUD Kota Bekasi/ Ruang ICU
Tanggal Pengkajian : 08 Juni 2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Tn. N
2. Umur : 63 tahun
3. Alamat : Pondok soga
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS : 04 Juni 2021
7. Nomor Rekam Medis : 18 26 07 43
8. Diagnosa Medis : Stroke Iskemik

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan utama klien masuk ICU:
Tidak sadarkan diri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tidak sadar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit : Ya/tidak. Jika ya, dengan
diagnose medis apa Stroke dan berapa hari dirawa -/+ 2 minggu

4. Riwayat Sosial:
a. Apakah klien merokok : Ya/tidak. Jika ya, berapa bungkus perhari 1-2
bungkus
b. Apakah klien mengkonsumsi analgetik : Ya/tidak. Jika ya, sebutkan merknya……

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi dari ayah pasien

C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Status Nutrisi (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah sakit) :
Pasien terpasang NGT, tidak ada mual muntah, aspirasi dan konstipasi
NGT ± 250 cc sebanyak 1x1 sehari

2. Status Cairan dan elektrolit (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah
sakit) :
Masuk : 3550 cc
Terdiri dari :
 Metronidazole 3x500 mg
 NaCL 0,9%
 RL 20tpm
 Albumin 20%, 100 cc
 Dobutamin 250 mg/500
 Vascon 4mg/50 cc

3. Eliminasi (Meliputi frekuensi BAK/BAB sebelum dan sesudah sakit, jelaskan karakteristik
BAB dan BAK tersebut, ada mual dan muntah tidak)
Keluar : 1490 cc
IWL : 600 cc
Balance : + 1460 cc
Diuresis : 1,0 cc/kg BB/jam

4. Aktivitas & Istirahat (Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah sakit, adakah gangguan
tidur):
Sebelum sakit : 6-8 jam
Sakit : 24 jam

5. Persepsi/Kognitif (Meliputi cara pandang klien tentang penyakitnya, apakah klien memiliki
pemahaman yang cukup terkait penyakit yang diderita) :
............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................ .......
.....................................................................................................................................
6. Psikososial (Meliputi apakah klien merasa cemas/takut tentang keadaannya sekarang):
............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

7. Manajremen Koping (Meliputi bagaimana cara klien mengatasi stressor saat sakit sekarang,
jika penyakit tidak dapat disembuhkan atau bertambah parah maka apa tindakan klien):

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

8. Keamanan (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu jalan, apakah pengaman di
samping tempat tidur berfungsi dengan baik, apakah tersedia selimut untuk mengatasi cuaca
dingin) :

D. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS 1. AIRWAY

❖ Bebas :
Ya/tida
k
❖ Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) :
Ya/tida
k
❖ Kejang :
Ya/tida
k

2. BREATHING
❖ Spontan : Ya/tidak
❖ Takipnea (Nafas cepat) : Ya/tidak
❖ Wheezing (mengi) : Ya/tidak
❖ Apnea(henti nafas sementara) : Ya/tidak
 ❖ ❖ Dispnea (susah nafas) : Ya/tidak
❖ Lain-lain......................................................

3. CIRCULATION
❖ Nadi : kuat/lemah/teratur/tidak
127x teratur
/m
❖ Kulit :
normal/pucat/sianosis/edema
❖ Perdarahan : ya/tidak
❖ Turgor : elastis/inelastis
❖ CRT :..4........./detik

4. DISABILITY
❖ GCS : E1 V2 M2
E : Nihil V: Mengerang M: Ekstensi abnormal
❖ Kesadaran : Composmentis/somnolen/semi koma/koma/delirium (gelisah)
❖ Pupil : Miosis(pupil mengecil) / midriasis (pupil membesar) / isokor
(normal)
anisokor (tidak sama kiri kanan)

❖ Reflek cahaya : (+/+) / (-/-)

❖ Motorik : Hemiparese (lumpuh) / hemiplegi (kelemahan)
❖ Kekuatan otot :
2 2

2 2

E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Tanda – tanda vital

TD = 149/77 mmHg

Nadi = 105 x/menit

Suhu = 36o C
1. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
✓ Hematom/post trauma : Ada/tidak
✓ Tipe rambut :.lurus
✓ Distribusi rambut : tipis
✓ ✓ Warna rambut : putih
✓ Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
✓ Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
✓ Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
✓ Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c. Telinga
✓ Cerumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan:
karakteristiknya....................................................................................
✓ Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak. Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
d. Malar / Pipi
✓ Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada,jelaskan
keadaannya.......................................
e. Hidung :
✓ Nafas cuping hidung : Ada/tidak
✓ Pilek :Ya/tidak
✓ Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:
✓ Tipe: nasa kanul ukuran pemberian: 3-5 L/menit
f. Bibir dan Mulut
✓ Sianosis : Ya/tidak
✓ Sariawan : Ya/tidak
✓ Gigi palsu : Ada/tidak
✓ Mukosa bibir : lembab/kering
✓ Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, Jelaskan
keadaannya......................................................................
g. Leher
✓ Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
✓ Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
✓ Nadi karotis : Teraba/tidak
2. Thorak
 a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
✓ Inspeksi
• Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya/tidak
• Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak

✓ Palpasi
• Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya/tidak
✓ Perkusi
• Redup (normal) : Ya/tidak
✓ Auskultasi
• Bising jantung : Ada/tidak
• Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak,
reguler/irreguler
b. Pulmonal
✓ Inspeksi
• Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
• Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
• Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya/tidak
✓ Palpasi
• Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
• Vocal fremitus kanan kiri sama ✓ : Ya/tidak
Perkusi
• Sonor (normal) : Ya/tidak
✓ Auskultasi
• Wheezing/mengi : Ya/tidak
• Ronchi : Ya/tidak
• Vesikuler (normal) : Ya/tidak
3. Abdomen
a. Inspeksi :
✓ Datar/cembung :
Ya/tidak
✓ Bekas operasi : Ada/tidak
b. Auskultasi
✓ Peristaltik : 5x/menit
c. Palpasi:
✓ Massa :
Ada/tidak
✓ Turgor kulit :
 Elastis/inelastis
✓ Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
d. Perkusi:
✓ Timpani : Ada/
tidak
✓
4. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
✓ Edema : Ada / tidak
✓ Infus:
• Terpasang : Di lengan
dextra/sinistra
• Jenis infus : Sirimpam
• Faktor tetesan : 20 tetes/menit
• Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
✓ Nadi radialis (pergelangan tangan) : 102x/menit
✓ Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
✓ Kekuatan otot : Kuat/lemah
✓ CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
✓ Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+) / (-/-)
✓ Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
✓ Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada
jelaskan
karakteristiknya
....................................................................................................
✓ Fraktur : Ada/tidak. Jika ada jelaskan keadaan
umumnya........................................................................................................ .
b. Inferior (bawah):
✓ Edema : Ada/tidak
✓ Akral (bagian kaki paling bawah) :
Hangat/dingi
n
✓ Kekuatan otot : Kuat/lemah
✓ Refleks patela : (+/+) / (-/-)
✓ Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
5. Pengkajian Nutrisi
Hari/Tanggal :
a. A (Antropometri) meliputi BB,TB,IMT:
BB : 60 kg

TB : 160
 IMT : 18,75

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Hb 6,0 gr/dL Albumin 1,65 gr/dL Hematokrit 17,9%
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
- kulit tampak pucat - mukosa bibir kering - pasien terpasang NGT
d. D (Diet) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Diet sonde diberikan melalui NGT ± 250 cc sebanyak 3x1 sehari
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Pasien dibantu total oleh perawat untuk melakukan aktivitasnya
f. F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien dirawat:
kehilangan kesadaran

Memeriksa nervus cranialis

Saraf kranialis Jenis Fungsi Fungsi

1 Olfaktorius Sensorik Pasien tidak dapat
membedakan bau minyak
wangi dengan minyak kayu
putih
II Optikus Sensorik Pasien tidak hanya bisa
melihat
III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal
terjadi pengecilan pupil ketika
ada pantulan cahaya
IV Trokearis Motorik ada gangguan dalam
Sensorik pergerakan bola mata
V Trigeminalis Motorik Tidak bisa mengunyah dengan
baik
VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakan
bola mata ke segala arah
VII Fasialis Motorik Pasien tidak tampak meringis
kesakitan
VIII Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan
pendengaran
IX Glosofaringeus Sensorik Reflek pengecapan tidak baik
Motorik
X Vagus Sensorik Reflek menelan tidak baik,
Motorik pasien dipasang NGT
XI Asesorius Spinal Sensorik Anggota badan susah
digerakan
XII Hipoglosus Motorik Respon lidah kurang baik,
klien bisa menggerakan lidah
dari sisi yang satu ke yang
lain namun tremor dan
artikulasi kurang jelas saat
berbicara

F. DATA LABORATORIUM ABNORMAL

TANGGAL JENIS HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI

DAN JAM PEMERIKSAAN

7-06-21 Gula Darah Sewaktu 222mg/dl 100 mg/dl

06.28 Albumin 1,89 gr/dl 3,5 – 4,5 gr/dl

Na 159 mmol/l 136 – 145 mmol/l
K 2,3 mmol/l 3,5 – 5,0 mmol/l
CL 113 mmol/l 98 – 106 mmol/l
PKL 11,02
PH 7,524 7,35-7,45
PCO2 23,1 mool/l 35-45
PO2 170,3 mmol/l 83-108
HCO2 19,4 mmol/l 22-26
BE BLOOD -3,0 mmol/l -2 - 3
SAT O2 95,2 % 95-100%
Aa DO2 175,7 mmol/l

8-06-21 Albumin 1,65 gr/dl 3,5 – 4,5 gr/dl

07.03 Na 166 mmol/l 136 – 145 mmol/l
K 2,7 mmol/l 3,5 – 5,0 mmol/l
Cl 113 mmol/l 98 – 106 mmol/l

09-06-21 GDS 175 mg/dl 100 mg/dl

Leukosit 11.300/ul 3.500 – 10.000/ul
07.00
Hb 6,0 gr/dl 11,0 - 16,3 gr/dl
Ht 17,9 gr/dl 35,0 – 50 gr/dl
T 56.000/ul 150.000 – 350.000/ul
Na 175 mmol/l 136 – 145 mmol/l
K 3,8 mmol/l 3,5 – 5,0 mmol/l
Cl 108 98 – 106 mmol/l

10-06-21 GDS 256 mg/dl 100 mg/dl

07.06
G. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL JENIS TERAPI RUTE DOSIS INDIKASI

DAN JAM TERAPI

07-06-21 Meropenem IV 3x1 gr Mengatasi infeksi bakteri
Metronidazol IV 3x500 mg Antibiotik
e IV 2x1 mg Lambung
OMZ IV 3x1amp Analgesic
Ketorolac Oral 3x1 tab Obat maag
CaCo3 Oral 3x1 tab Asidosis metabolik
Bicnat IV 20 iu/20 cc Insulin
Novorapid 20
iu/20 cc
Mengatasi infeksi bakteri
IV 3x1gr
Antibiotik
Meropenem IV 3x500mg
Lambung
Metronidazol IV 2x1mg
Analgesic
e IV 3x1amp
08-06-21 Obat maag
OMZ Oral 3x1
Asidosis metabolik
Ketorolac Oral 3x1
CaCo3
Bicnat
IV 3x1gr Mengatasi infeksi bakteri
09-06-21
IV 3x500mg Antibiotik
Meropenem IV 2x40mg Lambung
Metronidazol IV 3x1amp Analgesic
e IV 2x500mg
OMZ IV 1x500 iu
Ketorolac IV 3x8iu
Citicolin IV 1x10iu
NB IV 250mg/500
Novorapid IV 4mg/50 cc
Levemir Oral 3x1 tab
Dobutamin Oral 3x1 tab
Vascon
CaCo3
10-06-21 Bicnat IV 3x1gr
IV 3x500mg
IV 2x40mg
 Meropenem IV 3x1amp
Metronidazol IV 2x500mg
e IV 1x500iu
OMZ IV 1x10iu
Ketorolac IV 3x8iu
Citicolin IV 250mg/50cc
NB IV 4mg/50cc
Levemir Oral 3x1 tab
Novorapid Oral 3x1 tab
Dobutamin
Vascon
CaCo3
Bicnat

H. RADIOLOGI (USG, RONTGEN)

1.

Thorax PA : Skeletal normal Cor, sinus, dan diafragma normal

 Pulmo : corakan normal, tak tampak infiltrate

Kesan : foto Thorax normal

2. CT Scan : dilakukan CT Scan kepala tanpa kontras dengan tebal irisan 5mm : Sulci
melebar dengan gyri prominen. Tampak lesi hipodens dibasal ganglia kanan. Tampak
klasifikasi fisiologis di pineal body dan pleksus khoroidus bilateral. Thalamus, pons
dan medulla oblongata tak tampak kelainan. Ventrikel lateralis bilateral, III dan IV
melebar. Tak tampak pergeseran garis tengah. Pnemutasasi air cell mastoid kanan
berkurang, kiri baik. Kedua orbita, sinus paranasal tak tampak kelainan. Tulang-tulang
kesan intak
Kesan : Infark lacunar di basal ganglia kanan. Atrofi cerebri senilis. Mastoiditis
kanan

I. ALAT MEDIS YANG DIPAKAI OLEH PASIEN (Uraikan )

- Infus set
- Monitor
- OPA
- Syiringpump
- NGT
- Kateter

Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : - Edema serebral Penurunan
Do : Kapasitas
 Pasien tampak pergerakan Adaptif
terbatas. Intrakranial
 Seluruh aktifitas di bantu
perawat
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak sulit beraktifitas
 Pasien tampak berbicara kurang
jelas
 Pasien tampak sulit
menggerakan tangan kanan dan
 kaki kanan
 Kaku persendian
 Saat pengkajian TTV pasien:
  -TD : 149/77 mmHg
  -Nadi : 105 kali/menit 
Pernafasan : 25 kali/menit .
 Tampak kekuatan otot

2 2

2 2
 GCS : 5 samolen (E1,M2,V2).
Ds : Gangguan saraf Gangguan
Do : cranial menelan
 Pasien sulit menelan
 Pasien tampak terpasang NGT
 Pasien terlihat tersedak saat
diberi minum
Ds : Neuromuskuler Gangguan
Do : mobilitas fisik
 Pasien tampak aktifitas di bantu
perawat.
 Pasien tampak terbaring lemah
di tempat tidur.
 Pasien tampak gerak terbatas
 Kekuatan otot tampak menurun
2 2

2 2
 Pasien tampak sendi kaku
Ds : Sekresi Bersihan Jalan
Do : Tertahan Napas Tidak
- Pasien terlihat batuk tidak Efektif
efektif
- Pasien terlihat tidak
mampu batuk
- Pasien terlihat sputum
berlebih
- Pasien terlihat terpasang
suction

Diagnosa Keperawatan

 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan Edema Serebral

 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot.
 Gangguan Menelan berhubungan dengan Gangguan Saraf Kranial
 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi Tertahan

Rencana Keperawatan
No Diagnos Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 a
1 Penurunan Setelah dilakukan pengkajian MANAJEMEN
Kapasitas selama 1x24 jam di dapatkan PENINGKATAN TEKANAN
Adaptif kriteria hasil : INTRAKRANIAL (I. 06198)
Intrakranial
berhubungan  Tingkat kesadaran O:
dengan meningkat
Penurunan  Fungsi kognitif  Identifikasi penyebab
Kekuatan Otot  Gelisah menurun peningkatan TIK (mis.
 Tekanan darah Lesi, gangguan
membaik metabolisme, edema
 Bradikardi membaik serebral)
 Reflex neurologis  Monitor tanda/gejala
membaik peningkatan TIK (mis.
 Tekanan intracranial Tekanan darah
membaik meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central
Venous Pressure), jika
perlu
 Monitor PAWP, jika
perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
 Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status
pernapasan
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)

T:

 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Hindari maneuver
Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan
 PEEP
 Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh
normal

K:

 Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

PEMANTAUAN
TEKANAN
INTRAKRANIAL
(I.06198

Observasi

 Observasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi menempati ruang,
gangguan metabolism,
edema sereblal,
peningkatan tekanan
vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal,
hipertensi intracranial
idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran
tekanan nadi (selish TDS
dan TDD)
 Monitor penurunan
frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas
irama jantung
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan
 atau ketidaksimetrisan
respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalm
rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi
serebral
 Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

 Ambil sampel drainase

cairan serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas
system pemantauan
 Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan,
jika perlu
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika PERLU
2 Gangguan Setelah dilakukan pengkajian O:
Mobilitas Fisik selama 2x24 jam didapatkan  Identifikasi adanya nyeri
berhubungan hasil: atau keluhan fisik lainnya
dengan -pergerakan  Identifikasi toleransi fisik
Penurunan esktremitas melakukan pergerakan
Kekuatan meningkat  Monitor frekuensi
Otot. -kekuatan otot jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum memulai
-nyeri menurun mobilisasi
-kecemasan  Monitor kondisi umum
Menurun selama melakukan
mobilisasi
T:
 Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat
 bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan
 Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
E:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
 Konsultasi kesehatan
3 Gangguan Setelah dilakukan pengkajian O:
Menelan 1x24 jam di dapatkan hasil:  Periksa posisi NGT
berhubungan -reflek menelan meningkat dengan memeriksa residu
dengan -kemampuan mengunyah lambung atau
Gangguan meningkat -batuk menurun mengakultasi hembusan
Saraf Kranial -gelisah menurun -muntah udara
menurun -penerimaan  Monitor tetesan makanan
makanan membaik pada pompa setiap jam
 Monitor rasa
penuh,mual,dan muntah.
 Monitor residu lambung
tiap 4-6 jam selama 24
jam pertama, kemudian
tiap 8 jam selama
pemberian makan via
enteral,jika perlu
 Monitor pola buang air
besar setiap 4-8 jam,jia
perlu
T:
 Gunakan teknik bersih
dalam pemberian
makanan via selang
 Berikan tanda pada
selang untuk
mempertahankan lokasi
yang tepat
 Tinggikan kepala tempat
tidur 30-45 derajat
selama pemberian makan
 Irigasi selang dengan 30
ml air setiap 4-6 jam
selama pemberian makan
dan setelah pemberian
makan intermitan
 Hindari pemberian
 makan lewat selang 1
jam sebelum prosedur
atau pemindahan pasien
 Hindari pemberian
makan jika residu lebih
dari 150 cc atau lebih
dari 100-200 persen dari
jumlah makanan taip jam
E:
 Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah
prosedur
K:
 Kolaborasi pemberian
sinar X untuk konfirmasi
posisi selang,jika perlu -
Kolaborasi pemilihan
jenis dan jumlah
makanan enteral
4 Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi O:
Nafas Tidak selama 3 jam, maka Bersihan - Monitor posisi
Efektif Jalan Napas meningkat selang endotrakeal
berhubungan dengan kriteria hasil : (ETT)
dengan Sekresi - Batuk efektif - Monitor balon ETT
Tertahan - Produksi sputum setiap 4-8 jam
menurun - Monitor kulit area
- Mengi menurun stoma trakeostomi
- Frekuensi napas 12- T :
20x/menit - Kurangi tekanan
balon secara
periodic tiap shift
- Pasang
oropharingeal
airway untuk
mencegah ETT
tergigit
- Cegah ETT terlipat
- Berikan
preoksigenisasi
100% selama 30
detik (3-6 ventilasi)
sebelum dan
sesudah
penghisapan
- Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15 detik
- Ganti fiksasi ETT
setiap 24 jam
- Ubah ETT secara
bergantian setiap 24
jam
- Lakukan perawatan
 mulut
- Lakukan perawatan
stoma trakeostomi
E:
- Jelaskan pasien
dan/keluarga tujuan
dan prosedur
pemasagan jalan
napas buatan
K:
- Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
ulang jika terbentuk
mucous plug yang
tidak dapat
dilakukan
penghisapan.

Implementasi dan Evaluasi

N Diagnosa Implentasi Evaluasi
o
1  Memonitor peningkatan -Pasien tampak semua
TD. aktifitas di bantu perawat
 memonitor ireguleritas -TD : 118/75 mmHg
irama nafas -Suhu:36,8C
 memonitor penurunan -Nadi: 64 kali/menit
tingkat kesadaran. - -Pernafasan 23 kali/menit.
memonitor perlambatan -Irama nafas vesikuler
atau ketidak simetrisan (normal).
respon pupil. -Pupil isokor diameter 3
 mempertahankan posisi mm.
kepala dan leher netral. A : Penurunan Kapasitas
 mendokumentasikan hasil Adaptif Intrakranial
pemantauan. P : intervensi dilanjutkan.
 mengatur interval O: - memonitor
pemantauan sesuai kondisi peningkatan TD. -
pasien. memonitor ireguleritas
irama nafas - memonitor
penurunan tingkat
kesadaran. - memonitor
perlambatan atau ketidak
2  mengidentifikasi adanya S:
nyeri atau keluhan fisik O:
lainnya  Pasien tampak semua
 mengidentifikasi toleransi aktifitas di bantu Perawat
fisik melakukan pergerakan  Pasien taampak susah
 memonitor frekuensi bergerak.
jantung dan tekanan darah  Pasien tampak lemah
sebelum memulai tubuh sisi sebelah kanan
mobilisasi A:
 memonitor kondisi umum  Gangguan mobilitas
 selama melakukan fisik.
mobilisasi P:
 memfasilitasi aktivitas  Intervensi dilanjutkan.
mobilitas dengan alat bantu  mengidentifikasi adanya
 memfasilitasi melakukan nyeri atau keluhan fisik
pergerakan lainnya
 mengidentifikasi
toleransi fisik melakukan
pergerakan
 memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
 memonitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
3  memeriksa posisi NGT . A : Gangguan menelan
 memonitor tetesan P : - Intervensi
makanan pada pompa dilanjutkan.
setiap jam O : - memperiksa posisi
 memonitor rasa NGT dengan memeriksa
penuh,mual,dan muntah. residu lambung atau
 memonitor pola buang air mengakultasi hembusan
besar setiap 4-8 jam. udara - memonitor tetesan
 menggunakan teknik bersih makanan pada pompa
dalam pemberian makanan setiap jam - memonitor
via selang rasa penuh,mual,dan
 memberikan tanda pada muntah.
selang untuk T : - menggunakan teknik
mempertahankan lokasi bersih dalam pemberian
yang tepat makanan via selang -
meninggikan kepala
 meninggikan kepala tempat
tempat tidur 30-45 derajat
tidur 30-45 derajat selama
selama pemberian makan -
pemberian makan
mengirigasi selang dengan
 mengirigasi selang dengan
30 ml air setiap 4-6 jam
30 ml air setiap 4-6 jam
selama pemberian makan
selama pemberian makan
dan setelah pemberian
dan setelah pemberian
makan intermitan
makan intermitan
mengkolaborasi pemilihan
 menghindari pemberian jenis dan jumlah makanan
makan lewat selang 1 jam enteral
sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
 menghindari pemberian
makan jika residu lebih dari
150 cc atau lebih dari 100-
200 persen dari jumlah
makanan taip jam
 Mengkolaborasi pemilihan
jenis dan jumlah makanan
enteral
4  Memonitor posisi selang S :
O:
 endotrakeal (ETT) A : Bersihan Jalan Napas
 Memonitor balon ETT Tidak Efektif
setiap 4-8 jam P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor kulit area stoma O:
trakeostomi - Monitor posisi
 Kurangi tekanan balon selang endotrakeal
secara periodic tiap shift (ETT)
 Pasang oropharingeal - Monitor balon ETT
airway untuk mencegah setiap 4-8 jam
ETT tergigit - Monitor kulit area
 Cegah ETT terlipat stoma trakeostomi
 Berikan preoksigenisasi T:
100% selama 30 detik (3-6 - Kurangi tekanan
ventilasi) sebelum dan balon secara
sesudah penghisapan periodic tiap shift
- Pasang
 Lakukan penghisapan
oropharingeal
lender kurang dari 15 detik
airway untuk
 Ganti fiksasi ETT setiap 24
mencegah ETT
jam
tergigit
 Ubah ETT secara - Cegah ETT terlipat
bergantian setiap 24 jam - Berikan
 Lakukan perawatan mulut preoksigenisasi
 Lakukan perawatan stoma 100% selama 30
trakeostomi detik (3-6 ventilasi)
sebelum dan
sesudah
penghisapan
- Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15
detik
- Ganti fiksasi ETT
setiap 24 jam
- Ubah ETT secara
bergantian setiap
24 jam
- Lakukan perawatan
mulut
- Lakukan perawatan
stoma trakeostomi