konsep Asuhan Keperawatan

a) Pengkajian primer

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara

sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan

dan fungsional pasien pada saat ini dan riwayat sebelumnya

(Potter & Perry, 2013). Pengkajian keperawatan terdiri dari

dua tahap yaitu mengumpulkan dan verifikasi data dari

sumber primer dan sekunder dan yang kedua adalah

menganalisis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan

diagnosis keperawatan.

Menurut Jevon dan Ewens (2007), pengkajian

(B)Breathing (C Circulation (D), Disabillity, Expossure (E)

pada pengkajian gawat darurat adalah :

1) Breathing

Pada pengkajian breathing pada pasien dengan

preeklamsia masalah yang terjadi apabila edema paru dan

menimbulkan gejala sesak napas, adanya suara napas

tambahan, dan sianosis mengaibatkan pasien mengalami

sulit bernapas karena adanya cairan dalam paru.

a. Diagnose Keperawatan

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Depresi

pusat pernapasa, Hambatan upaya napas, gangguan

neurologis (kejang).
Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

1. Dispneu 1. Pengunaan otot bantu

pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal (mis.

Takipneu, bradipneu,

hiperventilasi, kossmaul,

cheyne-stokes)

Gejala Dan Tanda Minor

Objektif Subjektif

1. Ortopneu 1. Pernpasan pursed-lip

2. Pernpasan cuping hidung

3. Tekanan inspirasi menurun

4. Ekskursi dada berubah

 Intervensi Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif

Rencana tindakan

No Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Manajement jalan

efektif tindakan keperawatan napas

berhubungan diharapkan pola napas Observasi :

dengan gangguan efektif yang dibuktikan  Monitor jalan

neurologis dengan indicator sebagai napas ( frekuens,

(kejang), depresi berikut: dari menurun ke kedalaman, usaha

pusat pernapasan, membaik (1-5) napas )

hambatan upaya Kriteria hasil :  Monitor bunyi napas

napas. a. Dispnea tambahan ( mis :

b. Penggunaan otot gurgling, mengi,

bantu napas wheezing, ronkhe )

c. Pemanjangan fase  Monitor sputum (

ekspirasi jumlah, warna,

d. Pernapasan cuping aroma

hidung Terapeutik:

e. Frekuensi napas  Pertahankan

f. Kedalaman napas kepatenanan jalan

g. Pola napas normal Napas

(eupnea)
16-20 menit  Posisikan semifowler

atau fowler

 Berikan minum

hangat

 Lakukan fisioterapi

dada

 Berikan oksigen

Edukasi :

 Anjurkan asupan

caiiran 2000ml / hari

 Ajarkan tehnik batuk

efektif

Kolaborasi :

 Kolaborasi

pemberian

bronkhodilator,

ekspektoran dan

mukolitik.

4. Pemantauan

Respirasi

Observasi :
 Monitor Frekuensi,

irama, dan usaha

bernapas

 Monitor pola

napas (bradipnea,

takipnea,

hiperventilasi,

kusmaul, cheyne

stokes, biot)

 Monitor

kemampuan batuk

efektif

 Monitor adanya

produksi sputum

 Monitor adanya

sumbatan jalan

napas

 Palpasi

kesimetrisan

ekspansi paru

 Aukultasi bunyi

napas

 Monitor saturasi

oksigen
  Monitor hasil x-ray

toraks

Terapeutik:

 Atur interval

pemantuan respirasi

sesuai kondisi

pasien

 Dokumentasi hasil

pemantauan

Edukasi :

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantuan

 Informasikan hasil

pemantuan

5. Dukungan emosional

Observasi :

 Identifikasi fungsi

marah, frustasi, dan

amuk bagi pasien

 Identifikasi hal-hal

yang telah memicu

emosi

Terapeutik:
 Fasilitasi

mengungkapakan

perasaan cemas,

marah atau sedih

 Lakukan sentuhan

untuk memberikan

dukungan ( mis :

merangkul, menepuk

–nepuk )

 Tetap bersama

pasien dan

pastikan keamanan

selama ansietas

 Kurangi tuntutan

berfikir atau lelah

Edukasi :

 Anjurkan

mengungkapkan

perasaan yang

dialami ( mis :

ansietas, marah,

sedih )

 Anjurkan

mengungkapkan
 pengalaman

emosional sebelum

dan pola respon

yang biasa

digunakan

 Ajarkan

penggunaan

mekanisme yang

tepat

Kolaborasi :

 Rujuk untuk

konseling jika perlu.

2.Pengaturan posisi

Observasi :

 Monitor status

oksigensi sebelum

dan sesudah

mengubah posisi

 Monitor alat traksi

agar selalu tepat

Terapeutik:

 Tempatkan pada

posisi terapiutik
 Tempatkan objek yang

sering digunakan

dalam jangkuan

 Tempatkan bell atau

lampu

panggilan dalan

jangkuan

 Atur posisi tidur yang

di sukai

 Motivasi melakukan

rom aktif atau pasif

 Motivasi terlibat

dalam perubahan

posisi

 Ubah posisi setiap 2

jam

Edukasi :

 Informasikan saat

akan dilakukan

perubahan posisi

 Ajarkan cara

menggunakan
 postur yang baik dan

mekanika tubuh yang

baik selama

melakukan perubahan

posisi

Kolaborasi :

 Kolaborasi

pemberian

premidikasi

sebelum

mengubah posisi

2) Circulation

Kegawadaruratan pada pengkajian ini khususnya pada

pasien dengan preeklamsia dilakukan pengkajian warna

kulit dan capillary refill time memanjang (>2 detik), HB

menurun, Ekstermitas dingin, Edema pada ekstermitas dan

Tekanan darah meningkat.

Pengkajian circulation pada pasien dengan

preeklamsia ditemukan adanya masalah dalam sirkulasi

yang diakibatkan karena adanya penurunan HGB, akral

teraba dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler >2

detik.
 a. Diagnose Keperawatan

Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan tekanan darah,Penurunan kosentrasi

hemoglobin,Penurunan aliran darah arteri dan vena

Tanda Dan Gejala Pada Perfusi Perifer Tidak Efektif

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik

2. Nadi perifer menurun atau tidak

teraba

3. Akral teraba dingin

4. Warna kulit pucat

5. Turgo kulit menurun

Gejala Dan Tanda Minor

Objektif Subjektif

1. Nyeri ekstermitas 1. Edema

 Intervensi Keperawatan Perfusi Perifer Tidak Efektif

Rencana tindakan

No Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

2 Perfusi Perifer Setelah dilakukan 1. Perawatan Sirkulasi

tidak efektif tindakan keperawatan Observasi :

berhubungan diharapkan ke adekuatan  Periksa sirkulasi

dengan airan darah pasien dapat perifer (mis;

peningkatan dibuktikan dengan nadi,edema,pengisi

tekanan darah, indicator sebagai berikut: an kapiler, warna,

penurunan aliran dari kurang ke meningkat suhu)

arteri atau vena, (1-5)  identifikasi factor

penurunan Kriteria hasil : resiko gangguang

kosentrasi a. edema perifer sirkukasi

hemoglobin. menurun  monitor panas,

b. akral membaik kemerahan,nyeri

c. turgo kulit membaik atau bengkak pada

d. tekanan darah sistolik ektermitas

membaik Terapeutik :

e. tekanan darah  hindari

diastolic membaik pemesangan infus

atau pengambilan

darah di area

keterbatan perfusi.
  Hindari pengukuran

tekanan darah pada

ekstermitas dengan

keterbatan perfusi

 Lakukan perawatan

kaki dan kuku

 Lakukan hidrasi

Edukasi :

 Anjurkan behenti

merokok

 Anjurkan olahraga

rutin

 Anjurkan minum

obat pengontrol

tekanan darah

secara teratur

 Informasikan tanda

dan gejala darurat

yang harus

dilaporkan.

2. Manajement sensasi

perifer

Observasi :
 Identikasi penyebab

perubahan sensasi

 Periksa perbedaan

sensasi panas dan

dingin

 Monitor perubahan

kulit

Terapeutik :

Hindari pemakain

benda-benda yang

berlebihan suhungnya

(mis. Terlalu panas atau

dingin)

Edukasi :

Anjurkan pengunaan

thermometer untuk

menguji suhu

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian

analgetik
3) Disability

Kegawadaruratan pada preeklamsia pengkajian

disability dilakukan pengkajian neurologi untuk

mengetahui kondisi umum dengan pemeriksaan cepat

yaitu mengecek tingkat kesadaran dan reaksi pupil (tutu,

2015)

Pengkajian disability pada pasien dengan preeklamsia

ditemukan ablasio retina yang menyebabkan edema pada

itra ocular sehingga pasien mengalami sakit kepala dan

pengihatan kabur.

4) Exposure

Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada

adanya indikasi peningkatan suhu tubu, dan kondisi pasien

secara umum yang dapat mengakibatkan keadaan umum

pasien semakin buruk kegawadarutan pada kasus

preeklamsia masalah yang terjadi pada eksposure yaitu

nyeri pada abdomen.

a) Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologis,Agen pencedera fisik (trauma, mengakat

berat, prosedur oprasi, latihan fisik berlebihan).

 Tanda dan Gejala pada Nyeri Akut

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif

1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Bersikap prospektif (mis.

waspada, posisi

menghindari nyeri)

3. Gelisah
 4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat

2. Pola nafas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berpikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaphoresis

TIntervensi Keperawatan Nyeri Akut

No Diagnosa Standar luaran Standar Intervensi

keperawatan Indonesia keperawatan

Indonesia

3 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi

agen diharapkan nyeri  Identifikasi

pencedera fisiologis, berkurang yang lokasi,

agen dibuktikan dengan (1-5) karakteristik,

cedera fisik. kriteria hasil: durasi,

frakuensi,
a. Tidak ada keluhan kualitas,

nyeri intensitas nyeri

b. Tidak ada ekpresi  Identifikasi

meringis skala nyeri

c. Pasien nampak tenang  Identifikasi

d. Nyeri tidak respon nyeri

mengganggu aktivitas non verbal

 Identifikasi faktor

yang

memperberat dan

memperingan

nyeri

 Identifikasi

pengetahuan dan

keyakinan tentang

nyeri

 Identifikasi

pengaruh budaya

terhadap respon

nyeri

 Identifikasi

pengaruh nyeri
 terhadap

kualitas hidup

 Monitor

keberhasilan

terapi

komplementer

yang sudah

diberikan

 Monitor efek

samping

penggunaan

analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik

non farmakologis

untuk

mengurangi rasa

nyeri

 Kontrol

lingkungan yang

memperberat rasa

nyeri
 Fasilitasi istirahat

dan tidur

 Pertimbangkan

jenis dan

sumber nyeri

dalam pemilihan

stategi meredakan

nyeri

Edukasi

 Jelaskan

penyebab,

periode, dan

pemicu nyeri

 Jelaskan stategi

meredakan nyeri

 Anjurkan

memonitor nyeri

secara mandiri

 Anjurkan

menggunakan
 analgetik secara

tepat

Kolaborasi

 Kolaborasi

pemberian

analgesik

No Diagnosa Rencana tindakan

 Standar Intervensi
Standar Luaran
Keperawatan
Keperawatan Indonesia
Indonesia

4 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan 1. Managment

berhubungan keperawatan selama 1x6 jam Nutrisi

dengan kuragnya diharapkan status nutrisi pasien Observasi :

asupan makanan dapat meningkat dengan kriteria  Idenfikasi status

hasil : nutrisi

Data subjektif : a. Terjadi peningkatan berat  Idenfikasi alergi dan

a. Cepat badan intolerasi makanan

kenyang b. Berat badan ideal sesuai  Idenfikasi

sebelum tinggi badan makanan yang di

makan c. Mampu mengidentifikasi sukai

b. Kram/nyeri kebutuhan nutrisi  Idenfikasi

abdomen d. Tidak ada tanda-tanda kebutuhan kalori

c. Nafsu makan malnutrisi dan jenis nutrisi

menurun e. Tidak terjadi penurunan  Monitor asupan

Data objektif : berat badan yang significant makana

a. Berat badan  Monitor berat

menurun badan

minimal 10%  Monitor hasil

dibawah pemeriksaan

rentang ideal. laboratorium

b. Bising usus Terapeutik:

hiperaktif  Sajikan makanan

c. Otot yang menarik dan

mengunyah suhu yang sesuai

lemah  Berikan makanan

d. Otot menelan tinggi serat untuk

lemah mencegah

e. Membrane konstipasi

mukosa pucat  Berikan makan

f. Sariawan tinggi kalori dan

g. Serum protein

albumin turun  Berikan

h. Rambut rontok suplemen

berlebihan makanan

i. Diare Edukasi :

 Anjurkan posisi

duduk

 Ajarkan diet yang

di programkan

Kolaborasi :

 Kolaborasi

dengan ahli gizi

2. Pemantauan

Nutrisi

Observasi :

 Identifikasi factor

yang

mempengaruhi

asupan gizi

 Identifikasi

perubahan berat

badan

 Identifikasi

kelainan pada

kulit

 Identifikasi

kelainan pada

rambut

 Identifikasi pola

makan

 Monitor mual

muntah

Terapeutik:

 Timbang berat

badan
 Hitung

perubahan

berat badan

 Dokumentasi

hasil

pemantauan

Edukasi :

 Jelaskan

tujuan dan

prosedur

pemantauan

 Informasikan

hasil

pemantauan

 BB pasien dalam

batas normal

 Monitor

adanya

penurunan

berat badan

 Monitor jumlah

dan tipe

aktivitas yang
 dapat

dilakukan

 Monitor

lingkungan

selama makan

 Jadwalkan

tindakan dan

pengobatan

selama jam

makan

 Monitor kulit

kering dan

pigmentasi

 Monitor turgor

kulit

 Monitor mual

muntah

 Monitor kadar

albumin, total

protein, Hb dan

Ht

 Monitor pucat

dan

kemerahan
  Monitor klori dan

intake nutrisi

 Catat adanya

udema,

hiperemik

5 Ansietas setelah dilakukan tindakan 1. Reduksi Ansietas

berhubungan keperawatan selama 1x1 jam Observasi :

dengan ancaman diharapkan tingkat ansietas pada  Identikasi saat

terhadap konsep pasien dapat berkurang dengan tingkat ansietas

diri kriteria hasil : (1-5)  Identikasi

a.perilaku gelis kemampuan

Data subjektif : b. perilaku tegang mengambil

a. Merasa c. keluhan pusing keputusan

binggung d. anoreksia  Monitor tanda-

b. Merasa e.frekuensi pernapasan tanda ansietas

khawatir f. frekuensi nadi Terapeutik:

dengan akibat g. tekanan darah  Ciptakan suasan

dari kondisi h.pucat terapeutik untuk

yang dihadapi i. tremor menumbuhan

c. Sulit j. kosentrasi kepercayaan

berkosentrasi k. pola tidur  Temani pasien

d. Mengeluh l. kontak mata untuk

pusing m. pola berkemih

e. Anoreksia menguarangi

f. Palpitasi kecemasan

g. Merasa tidak  Dengarkan

berdaya. dengan penuh

perhatian

Data objektif :  Gunakan

a. Tampak pendekatan

gelisah yang tenang

b. Tampak dan

tegang meyakinkan

c. Sulit tidur Edukasi :

d. Frekuensi  Jelaskan prosedur,

napas termasuk sensai

meningkat yang mungkin

e. Frekuensi nadi dialami

meningkat  Anjurkan

f. Tekanan keluarga agar

darah tetap bersama

meningkat pasien

g. Diaphoresis  Anjurkan

h. Tremor mengukapkan

i. Muka tampak perasaan dan

pucat persepsi
j. Suara  Latih tehnik relaksasi

bergetar Observasi:

k. Sering  Kolaborasi

berkemih pemberian obat

antiansietas

d. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat proses

keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana

keperawatan (Potter & Perry, 2013). Pada tahap ini perawat akan

mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan

berdasarkan hasil pengkajian dan penegakan diagnosa yang

diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil sesuai yang diinginkan

untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan klien.

Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan

perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah ada

penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini

dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan aman dan

efektif (Miler, 2012). Dalam tahap implementasi perawat juga harus

kritis untuk menilai dan mengevaluasi respon pasien terhadap

pengimplementasian intervensi yang diberikan.

e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap kelima dari proses

keperawatan. Tahap ini sangat penting untuk menentukan

adanya perbaikan kondisi atau kesejahteraan klien (Potter &

Perry. 2013). Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi

merupakan proses kontinu yang terjadi saat perawat melakukan

kontak dengan klien. Selama proses evaluasi perawat membuat

keputusan-keputusan klinis dan secara terus-menerus

mengarah kembali ke asuhan keperawatan. Tujuan asuhan

keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan masalah

kesehatan aktual, mencegah terjadinya masalah resiko, dan

mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi

menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan.

Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP

untuk mengevaluasi hasil implementasi yang dilakukan. Poin S

merujuk pada respon subjektif pasien setelah diberikan

tindakan. Poin O melihat pada respon objektif yang dapat

diukur pada pasien setelah dilakukannya implementasi. Poin A

adalah analisis perawat terhadap implementasi yang dilakukan.

Poin P adalah perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai

analisis yang telah dilakukan sebelumnya