ASUHAN KEPERAWATAN DALAM

Bab ini menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien

Ny.M dengan hipertensi di Ruang Kemuning RSUD dr. Soeselo Kab. Tegal.
Dalam laporan studi kasus ini menggunakan metode pendekatan proses yang
terjadi dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.

A. Pengkajian
Pengkajian ini menggunakan data dasar yang dikumpulkan pengkajian
langsung dari klien dengan tehnik wawancara kepada klien dan mengadakan
pengamatan langsung kepada klien.Selain itu data yang diperoleh melalui
pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien. Adapun hasil pengkajian yang
dilakukan pada tanggal 20 Maret 2024 adalah sebagai berikut :
1. Identitas Klien :
Klien berinisial Ny.M berjenis kelamin perempuan, Usia … Rekam
Medik …beragama islam, memiliki tinggi badan 156cm dan berat badan
55kg. Klien berpakaian rapi, bersih dengan ciri-ciri kulit sawo matang
rambut hitam sedikit beruban, mata terlihat simetris dan alis tidak begitu
tebal, klien tinggal …
2. Riwayatpenyakit sekarang
Ny.M menderita hipertensi sejak berusia 35 tahun, ia sering merasakan
sakit tengkuk dan kepala pusing. Skala nyeri yang dialami pasien saat ini
P : Nyeri saat bergerak, Q : nyeri seperti di tusuk tusuk, R : di Kepala
dan tengkuk, S: skala nyeri 4 dan T : Hilang Timbul. Terkadang saat
klien sedang tidak melakukan aktivitas, sakit tengkuk dan pusingnya
kambuh, Ny. M mengatakan jika pusing datang ia pergi berobat dan
beristirahat. Klien mengkonsumsi obat hipertensi dan mengurangi
konsumsi garam pada masakannya. Ny.M tidak mempunyai riwayat
alergi obat ataupun makanan.
3. RIWAYAT PEKERJAAN
Klien saat ini bekerja bagian administrasi
4. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Klien tinggal bersama suami, anak,menantu, dan cucu di rumah yang
berada di perdesaan dengan lingkungan sekitar rumah bersih.
5. RIWAYAT REKREASI
Klien tidak memiliki hobi, setiap hari minggu ia, dan suminya hanya
berpergian jika ada acara (undangan pernikahan, mengunjungi keluarga)
6. SISTEM PENDUKUNG
Klien mengatakan kalau sakit , ia memeriksakan diri ke Rumah Sakit
7. STATUS KESEHATAN
Selama setahun hingga lima tahun yang lalu, klien tidak ada mengalami
penyakit yang parah seperti operasi dll.
8. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Klien rutin minum air putih, makan 3x sehari, tidak ada keluhan dengan
BAB & BAK, mandi 2x sehari, klien selalu melakukan aktivitas dirumah,
klien mudah berbaur dengan masyarakat, terkadang jam setengah 8
malam sudah mulai tidur.
9. PENGKAJIAN/TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum pada klien baik, tingkat kesadaran composmentis,
nilai GCS yaitu V = 5,M = 6, E= 4, dengan tanda-tanda vital : N =
80x/m, temp = 36,5`C, RR = 20x/m, TD = 162/99 mmHg.
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, reflek
pupil terhadap cahaya normal, konjungtiva tidak anemis
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, penciuman baik, tidak ada peradangan
dan polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
d. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi sedikit kuning, fungsi
pengecapan baik, tidak ada stomatis
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan saat menelan
e. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, pendenganran baik, kebersihan telinga
baik tidak ada serumen
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan/massa, tidak ada distensi jugularis,
reflek menelan baik dan tidak ada pembesaran vena
jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Kelenjar limfe
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tiroid dan getah bening Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris
Auskultasi : suara napas normal (vesikuler), bunyi irama
napas teratur, tidak ada wheezing atau suara napas
tambahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara ketuk resonan/sonor tidak ada redup atau suara napas
tambahan
Auskultasi : Visikuler
h. Jantung
Inspeksi : Tidak ada iktus cordis
Auskultasi : suara s1/s2 (lup dup), tidak ada
murmur Palpasi : Denyutan teraba, tidak terdapat
massa
i. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak mengalami pembesaran Auskultasi :
Bising usus normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
 k. Kulit
Inspeksi : Elastis
Palpasi : Kembali dalam waktu kurang dari 1 detik

10. Pengkajian Psikologis

a. Pengkajian Emosional Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
2) Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir ? tidak

b. Pengkajian Status
Mental Stastus
Kognitif/Afektif
1) Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )

Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban

√ 1 Tanggal berapa hari 20 Maret
ini? 2024
√ 2 Hari apa sekarang ? Rabu

√ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah sakit

√ 4 Dimana alamat anda ? …

√ 5 Berapa umur anda ? … tahun

√ 6 Kapan anda lahir ? …

√ 7 Siapa presiden Jokowi

Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden SBY
Indonesia sebelumnya
?

√ 9 Siapa nama anak anda ? Dian

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan 17, 14, 11, 8,

tetap pengurangan 3 5
dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH Benar : 10
Salah : 0

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di
dapatkan hasil 10 benar dan 0 salah ini menunjukkan bahwah
fungsi intelektual Ny.P masih utuh.
2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar
Tahun : 2024 (Benar)
Musim : Hujan (Benar)
Tanggal : 20 (Benar)
Hari : Rabu(Benar)
Bulan : Maret (Benar)
2. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek :
Kursi, meja, tv.
3. Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 10 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
90
85
80
 70
60
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada poin ke 2
5. Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien
benda (sambil
menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut
:“ tidak ada, dan, jika,
atau tetapi )
Klien menjawab :tidak
ada, jika dan tetapi.
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3
langkah.Ambil kertas
ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai.
Perintahkan pada klien
untuk menulis kalimat
dan menyalin gambar.
Total Nilai 30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 27 ini
menunjukkan bahwa tidak ada gangguan kognitif.
 11. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Tidak ada masalah emosional yang terjadi pada klien. Jika sakit
tengkuk dan pusingnya tidak kambuh, pasien mampu berpakaian dan
mandi secara mandiri. Aspek kognitif dari fungsi mental baik, klien tidak
ada depresi, resiko jatuh rendah.

12. DATA PENUNJANG

Tidak ada data penunjang pada klien seperti hasil pemeriksaan
laboratorium, radiologi, EKG, USG, CT Scan

B. Analisa Data
a. Nyeri b/d peningkatan tekanan darah veskuler serebral ditandai dengan
Data Subjektif : Klien bernama Ny.M mengatakan sakit kepala, nyeri
dirasakan dibagian tengkuk Leher, klien mengatakan nyeri di perberat bila
klien aktivitas dan sedikit mngurang saat berbaring istirahat. Pengkajian
nyeri didapatkan P : Nyeri saat bergerak, Q : nyeri seperti di tusuk tusuk,
R : dikepala dan tengkuk, S : skala nyeri 4 dan T : 10-20 menit
terkadang terus menerus. Data Objektif : N = 80x/m, temp = 36,5`C,
RR = 20x/m, TD = 162/99 mmHg, klien tampak meringis
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang ditandai dengan
Data Subjektif : Klien mengatakan tengkuk dan kepalanya sakit, klien
mengeluh lemah dan begitu letih, klien mengatakan terkadang saat klien
sedang tidak melakukan aktivitas, sakit tengkuk dan pusingnya kambuh,
klien mengatakan saat sakit itu muncul, klien hanya bisa berbaring dan
klien mengatakan saat kepalanya pusing, untuk beraktivitas dibantu oleh
suami. Data Objektif : Klien tampak lemah, N : 80x/mnt.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d peningkatan tekanan darah veskuler serebral.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik.
D. Rencana Keperawatan, implementasi dan evaluasi
1. Kode Diagnosa D.0077
Nyeri akut b/d peningkatan tekanan darah veskuler serebral.
Tujuan : L.08066 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x 24
jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : keluhan nyeri
berkurang, meringis menurun, wajah tampak tidak meringis, skala nyeri
berkurang.
Intervensi : 1.08238 Intervensi yang diberikan kepada Ny.M adalah,
observasi : Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri. Identifikasi skala nyeri, identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri, identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri. terapeutik : Berikan teknik nonfamakologi untuk
mengurangi rasa nyeri, kontrol lingkungan yang memperberat nyeri,
pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri. edukasi : jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri, jelaskan
strategi meredakan nyeri, anjurkan memonitor nyeri secara mandiri dan
ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. kolaborasi :
kolaborasi pemberian analgetik.
Implementasi :
Hari pertama tanggal 20 Maret 2024, tindakan yang diberikan
kepada Ny.M adalah mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, mengontrol lingkungan yang dapat
memperberat nyeri, menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
Hari kedua tanggal 21 Maret 2024, tindakan yang diberikan kepada
Ny.M adalah : melakukan pertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam
 pemilihan strategi meredakan nyeri,memberikan teknik nonfamakologi
untuk mengurangi rasa nyeri dan mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu pijat refleksi sesuai dengan teknik yang
benar.
Evaluasi :
Hari pertama pada tanggal 20 Maret 2024 didapatkan S : Ny.M
mengatakan nyeri di tengkuk dan kepala, O : Ny.P masih tampak sedikit
meringis TTV = TD : 162/99 mmHg, N = 80x/m, T = 36,5`C dan RR =
20x/m, A : Masalah belum teratasi, nyeri belum berkurang, P: Intervensi
dilanjutkan
Hari kedua pada tanggal 21 Maret 2024 didapatkan S : Ny.M
mengatakan nyeri di tengkuk dan kepala sedikit berkurang O : Ny.M
tampak rileks, TTV = TD : 130/81 mmHg, N = 100x/m, T = 36,7`C dan
RR = 20x/m, A : Masalah teratasi sebagian, nyeri sedikit berkurang, P :
Intervensi dihentikan.
2. Kode Diagnosa
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 2 x 24 jam
diharapkan pola makan klien seimbang sesuai dengan diit hipertensi
dengan kriteria hasil : aktivitas dapat dilakukan secara mandiri.
Intervensi : Manajemen energy, observasi : identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengalami kelelahan, monitor pola dan jam tidur, monitor
kelelahan fisik dan emosional, edukasi : anjurkan tirah baring, anjurkan
melakukan aktivitas secara bertahap, terapeutik : sediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus, lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
aktif, berikan aktivitas distraksi yang menenangkan.
Implementasi :
Hari pertama tanggal 20 Maret 2024 tindakan yang diberikan kepada
Ny.M adalah mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengalami
kelelahan, mengkaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas dan
mendorong untuk melakukan aktivitas sendiri
 Hari kedua tanggal 21 Maret 2024, tindakan yang diberikan kepada
Ny.M adalah menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap,
melakukan latihan rentang gerak aktif dan memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan.
Evaluasi :
Hari pertama tanggal 20 Maret 2024 didapatkan S : Ny.M mengatakan
sedikit lemas karena pusingnya, O : Klien tampak meringis sambil memegang
kepala, A : Masalah belum teratasi, P : Intervensi dilanjutkan.
Hari kedua tanggal 21 Maret 2024 didapatkan S : Ny.M mengatakan
pusing sudah berkurang sehingga tidak terlalu lemas lagi dan dapat
beraktivitas secara mandiri, O : Klien tidak tampak lemas, A : Masalah
teratasi, P : Hentikan intervensi