A.

Pengkajian

1. Identitas klien
Nama : Ny. X
Umur : 60 thn
Alamat : Cimahi
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk ke panti Werdha : 4 thn yang lalu (2018)
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 23 April 2022
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan keluhan
Nyeri dan bengkak sendi di kaki dan tangan, pandangan mata kabur
b. Riwayat penyakit sekarang
Rhematoid athritis dan katarak
Dengan nilai PQRST :
Nyeri terasa di sendi daerah tangan dan kaki dengan skala 6 nyeri terasa saat
malam hari dan saat bangun tidur
3. Riwayat kesehatan dahulu : -
4. Riwayat kesehatan keluarga : -
5. Riwayat jatuh
a. Waktu : 3 hari yang lalu
b. Lokasi dan penyebab : di kamar karena pandangan klien kabur sehingga tidak
terlihat dan meubruk lemari lalu terjatuh
c. Dampak jatuh pada kesehatan : Sulit melakukan aktivitas
6. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum :
1) Kesadaran : compos mentis
2) TTV :
TD : 140/90 MMHG
S : 35̊̊C
 R : 12 x/Menit
N : 80 x/Menit
SA : 90
b. Pengkajian persistem
1) Sistem panca indra ( Mata,telinga,mulut, dan tenggorokan )
Mata : Pandangan kabur , lapang pandang menurun , ada katarak
Pupil : ketajaman pengkihatan menurun
Ketajaman pendengaran : menurun , tidak menggunakan alat bantu dengar ,
tidak ada nyeri di telinga
2) Sistem kulit atau integumen : Terdapat luka di lutut akibat jatuh, Rambut
beruban
3) Sistem pernapasan : Tidak menggunakan otot pernapasan tambahan ,
Auskultasi pernapasan normal , frekuensi nafas 12 ( normal )
4) Sistem kardiovaskuler : denyut nadi normal (80x/menit ) , sedikit pusing , tidak
terdapat edema
5) Sistem gastrointestinal : Tidak ada kesulitan mengunyah dan menelan , keadaan
gigi ompong 1 dibagian depan , bising usus : 7x/Menit , perut tidak kembung ,
tidak konstipasi dan diare.
6) Sistem perkemihan : tidak inkontinensia
7) Sistem genitoreproduksi (pria atau wanita) : sudah menopause
8) Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi, gerakan tidak adekuat , bergerak tanpa
bantuan alat , keterbatan gerak, kekuatan otot melemah
9) Sistem saraf pusat : Wajah simetris, daya ingat melemah
10) Sistem endokrin
7. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial : Jarang bersosialisasi, harapan klien ingin sehat dan panjang umur
b. Identifikasi masalah emosional :
Tahap 1 :
1) Sulit tidur
2) Tidak merasa gelisah
3) Sering murung
4) Klien sering merasa khawatir
 Tahap 2 :
1) Nyeri lebih dari 3 bulan
2) Tidak banyak pikiran
3) Klien merasa murung karena masalah kesehatannya
4) Tidak menggunakan obat tidur dari dokter
Interprestasi : Masala emosional positif
c. Spiritual : Rutin melakukan solat 5 waktu, klien meyakini akan adanya
kematian.
8. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ indeks
Kategori B : Mandiri dalam hal makan, kontenensia, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, mandi, kecuali berpindah
b. Modifikasi dari barthel indeks
Makan : 10
Minum : 10
Berpindah dari kursi kasur: 10
Personal toilet : 5
Keluar masuk toilet : 10
Mandi : 15
Jalan di permukaan datar : 0
Naik turun tangga : 5
Mengenakan pakaian : 10
BAB : 10
BAK : 10
Olahraga atau latihan : 5
Rekreasi : 10
Total : 110
Ket : 110 : ketergantungan sebagian
9. Pengkajian status mental gerontik
a. SPSMQ : Score total salah 2 ( Fungsi intelektual utuh )
b. MMSE :
No Aspek kognitif Nilai maks Nilai klien Kriteria
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
 benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada
 Negara indonesia
 Provinsi jawa
barat
 Kota Cimahi
 Panti werdha
harapan bangsa
 Wisma
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek
(Oleh pemeriksa)
 Meja
 Kursi
 Kertas

3. Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk

kalkulasi menyebutkan dari angka
100- 7
 93
 88
 79
 70
 60
4. Mengingat 3 3 Mengulangi 3 objek pada
no 2
 Meja
  Kursi
 Kertas
5. Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
 Jam tangan
 Pensil
Minta klien untuk
mengulangi kata
“tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”
 tak ada, jika, dan,
atau, tetapi
Minta klien untuk
mengikuti perintah yang
terdiri dari 3 langkah
 Ambil kertas di
tangan
 Lipat 2
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar
 Tulis
 Gambar

Interprestasi : 26 (> 23 ) aspek kognitif dari fungsi mental baik

10. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Bangun dari kursi : 1 (tidak stabil saat bangun )
2) Duduk ke kursi : 0 ( menjatuhkan diri tepat di tengah kursi )
 3) Menahan dorongan pada sternum : 0 ( tidak memegang objek untuk
menahan )
4) Menutup mata : 1 ( butuh pegangan untuk tetap berdiri )
5) Perputaran leher : 1 ( klien merasa pusing dan posisi tidak stabil )
6) Gerakan menggapai sesuatu : 0 ( normal tanpa pegangan )
7) Membungkuk : 1 (memerlukan usaha untuk bangun dan memegang objek)
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1) Berjalan di tempat yang di tentukan : 1 ( berjalan ragu dan tersandung )
2) Ketinggian langkah kaki : 0 ( tidak menggeser atau menyeret kaki )
3) Kontinuitas langkah kaki : 0 ( selalu mengangkat kaki saat jalan )
4) Peyimpangan jalur saat berjalan : 1 ( tidak berjalan dalam garis lurus )
5) Berbalik : 1 ( jalan sempoyongan saat berbalik )
Interprestasi : 7 ( resiko jatuh sedang )
11. Pengkajian mini nutritional asessment
No Pengkajian Skor
1. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam 3 bulan terakhir 2
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah
pencernaan, dan kesulitan mengunyah
0 : berat
1 : moderat
2 : Tidak ada gangguan

2. Penurunan BB dalam 3 bulan terakhir 3

0 : penurunan BB > 3 kg
1 : tidak mengetahui
2 : kehilangan BB 1- 3 kg
3 : tidak ada penurunan BB
3. Mobilitas 1
0 : terbatas pada TT dan kursi
1 : dapat bangun dari TT tapi tidak dapat bergerak bebas keluar
ruangan
2 : Mobilitas bebas
4. Mengalami stress psikologi atau penyakit akut dalam 3 bulan 0
 terakhir
0 : ya
2 : tidak
5. Masalah kognitif dan saraf 2
0 : demensia/depresi berat
1 : dememsia ringan
2 : tidak ada demensia
6. Indeks masa tubuh/ BMI 3
0 : BMI kurang dari 19
1 : 19<BMI<21
2 : 22<BMI<23
3 : BMI>23
Jika BMI tidak dapat ditentukan, item tersebut dapat diukur
dengan pengukuran lingkar betis (cm)
0 : LB<31
3 : LB kurang dari sama dengan 31
7. Total skor 13

Interpretasi : 12-14: Nutrisi baik

12. Pemerikasaan ADL
No ADL Pengkajian
1. NUTRISI NUTRISI
Frekuensi makan 3x sehari
Nafsu makan Baik
Jenis makanan Nasi lauk tertentu dan sayur
Alergi makanan -
Pantangan makanan Daging merah
Keluhan -
2. CAIRAN CAIRAN
Jumlah cairan yang diminum dalam 8 gelas/ hari
sehari
Jenis Air mineral & teh hangat
Keluhan -
 3. ELIMINASI ELIMINASI
BAB BAB
Frekuensi 1x sehari
Konsistensi Normal
Keluhan -
Penggunaan pencahar -

BAK BAK
Frekuensi 6x sehari
Kebiasaan BAK malam hari -
Keluhan -
4. PERSONAL HYGIENE PERSONAL HYGIENE
Mandi 2x sehari
Oral hygiene Bersih
Cuci rambut 2x sehari
Kuku dan tangan Pendek bersih
5. ISTIRAHAT TIDUR ISTIRAHAT TIDUR
Lama tidur malam 5 jam
Kebiasaan tidur siang Iya
Keluhan tidur Ada keluhan (susah tidur)
6. MENGISI AKTU LUANG MENGISI WAKTU LUANG
Olah raga Merajut
Nonton tv
Berkebun/memasak
Kegiatan lain

13. Obat atau terapi herbal yang dikonsumsi

-
14. Pemeriksaan lab atau penunjang
-

A. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: Usia Nyeri Kronis
- Klien mengeluh
nyeri persendian Remathoid athritis
kaki dan tangan
terutama saa malam Gangguan mobilitas fisik

hari
Nyeri persendian kaki dan

DO: tangan

- TD: 140/90 mmHg

- Sendi jari jempol Nyeri kronis

kanan dan ada

pembengkakan dan
nyeri
- Nyeri lebih dari 3
bulan

B. Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri kronis b.d nyeri persendian kaki dan tangan

C. Rencana Keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
Nyeri kronis b.d nyeri Setelah dialkukan Manajemen Nyeri (I.08238)
persendian kaki dan tindakan keperawatan Observasi
tangan 2x24 jam diharapakan - Identifikasi lokasi,
tingkatan nyeri menurun karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, intesitas nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun (5) - Identifikasi respons nyeri
non verbal
- Identifkasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
 nyeri
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan

Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang
mempererat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu