Prof.Dr. Sergio H Del Prete

La investigación clínica con fundamento científico es una actividad dura, ya que sus resultados muchas veces terminan en respuestas equívocas decepcionantes a la hipótesis del investigador. De allí que en muchos casos se opte por “saltar” u omitir información respecto de complicaciones observadas, mas aun si son graves o de severidad para los pacientes incluidos en los trials. Pero que además implican la imposibilidad de aprobar un medicamento o dispositivo medico para su comercialización. Entonces aparecen - durante la Fase IV de farmacovigilancia - los problemas ocultos con toda su gravedad, como ocurrió con el rofecoxib y muchas otras moléculas que debieron ser obligadas a su retiro del mercado

En el actual contexto sanitario en que estamos inmersos, la necesidad de innovar sobre los modelos de cobertura y financiación de las nuevas terapias disruptivas surge de la preocupación cada vez más frecuente de enfrentar el desafío económico que implica otorgarles accesibilidad a los pacientes que las demanden. Tanto desde la perspectiva del derecho individual a la salud en cuanto a la severidad de la patología tratada y su posible resolución definitiva, como desde una perspectiva social, que necesariamente debe incluir un análisis de su impacto - no sólo económico – tanto en el conjunto de la sociedad como en la calidad de vida del paciente y su familia, sino en cuanto a la estimación de los beneficios sociales, sanitarios y éticos que el desafío de la innovación permanente en el campo de la salud vaya aportando como nuevo derecho

En la última década, el mercado farmacéutico se ha visto conmocionado por la aparición disruptiva de este tipo de terapias - muchas ya autorizadas y otras tantas aún en fase de investigación clínica avanzada - destinadas a resolver un amplio número de  enfermedades degenerativas de baja incidencia estadística y alto impacto en la calidad vida de pacientes que no cuentan con otra alternativa que aplicar tratamientos paliativos y de soporte vital. Su particularidad terapéutica se basa en requerir una sola administración (one shot) por vía endovenosa o intra órgano, en lugar de tratarse de procedimientos de sustitución o paliativos que deben administrarse en forma periódica. Si bien parecen suficientes para controlar o frenar en forma definitiva el avance de determinada patología, aún no disponen de evidencia contrastada significativa respecto de la perdurabilidad de la eficacia terapéutica obtenida en el mundo ideal de las pruebas controladas, caracterizadas además por el escaso número de participantes. Resulta necesario, por tal razón, contar con mayor información que permita conocer no solo la duración de los efectos terapéuticos, sino su seguridad a mediano y largo plazo así como la eventualidad de requerir otros tratamientos en caso de no obtenerse la efectividad esperada. Más aún en el caso de pacientes cuyas patologías han venido evolucionando en el tiempo dejando secuelas, o que posean mayor edad y/o peso que lo establecido en los protocolos de tratamiento.

Disruptive therapies, prices and effectiveness. How to agree? DEBATE Within the range of therapeutic innovation, the so-called gene therapies that consist of the transfer or manipulation of genetic material for the treatment or prevention of certain diseases have become frankly disruptive.

At the time of this writing (July 6, 2020), the mortality rate reported for COVID-19 in Argentina was <2%. Also, the country's critical care beds are ≤63% occupied. This achievement results from the excellent coordination and action by the Argentine Ministry of Health together with the 23 provinces and the Autonomous City of Buenos Aires of the nation for now. Materials and Methods: Regarding cardiovascular care for patients over 65 years of age, a more accurate analysis could be performed when two comparative half-yearly periods corresponding to the years 2019 and 2020 (pandemic time) were compared. The data collected regarding this age range revealed issues that had not previously been evaluated in our country. That undoubtedly proposes a different solution for the future based on a strict scientific analysis. Results: The ratio of patients who received stents to those that underwent coronary surgery was 6 to 1, while the ratio of patients who had off-pump surgery to those that underwent minimally invasive surgery was 69 to 1. Conclusion: An Argentinian perspective regarding cardiovascular care is good because the country has an excellent level of qualified medical training in its cardiac surgery and interventional cardiology services, as well as healthcare infrastructure distributed throughout the country, which will undoubtedly be able to respond to the new challenges posed by the post-pandemic period.

El aumento de los costos de la atención médica se ha transformado en el desafío más importante de todos los sistemas de salud, independientemente de los niveles de ingresos de las sociedades,
poniendo en serias dificultades la sostenibilidad de los mismos, y aumentando los niveles de inequidad en el acceso a los mismos. La conjunción de las transiciones epidemiológica, demográfica y
tecnológica requiere aumentar cada vez más la inversión en salud, y está fuertemente influenciada por los avances de la medicina más la mejora y mayor disponibilidad de medicamentos y tecnologías innovadoras. Las enfermedades crónicas, que afectan no solo a los adultos mayores, sino que se han convertido en la principal carga de enfermedad de nuestras sociedades requieren de tratamientos continuos y prolongados, con mayor consumo del número de visitas, hospitalizaciones y tratamientos
especializados. Paralelamente, la innovación tecnológica ejerce presión a partir de la permanente introducción al mercado sanitario de equipamiento e insumos a veces no necesariamente efectivos,
pero cuyo impacto financiero resulta cada día más gravoso. El problema se hace más evidente cuando se trata de patologías denominadas de “alto costo” , en donde la condición de monopolio otorgada por
las patentes a la industria las lleva a imponer precios exorbitantes a sus productos, y no existen mecanismos efectivos de recupero de costos que reaseguren al asegurador/financiador la mejor manera de hacerles frente. Asumir el financiamiento de un solo paciente con una enfermedad poco frecuente que demande un medicamento o tecnología específicos de muy alto precio puede llevar a la insolvencia financiera de su asegurador. El problema se agrava en el caso de sistemas segmentados y fragmentados como el nuestro, y culminan habitualmente con el traslado del reclamo a la órbita judicial y la obligación de su cobertura compulsiva.

Dentro de la franja de la innovación terapéutica, las denominadas terapias génicas que consisten en la transferencia o manipulación de material genético para el tratamiento o prevención de ciertas enfermedades se han tornado francamente disruptivas. Su mecanismo de acción se basa en tratar de generar un cambio de los mecanismos celulares a partir de los cuales determinada proteína o grupo de ellas es producida, tanto a partir de reducir o aumentar su producción o bien sustituir la información genética defectuosa y permitir que se produzcan ciertas enzimas nuevas o modificadas. O modificar genéticamente los linfocitos T para codificarlos con una proteína CAR que reconoce el antígeno producido por ciertos tumores liquidos o solidos. Sin duda una modalidad terapéutica revolucionaria, respecto de dar respuesta oportuna en forma definitiva o casi definitiva sea a ciertas Enfermedades Poco Frecuentes (sean neurológicas, oftalmológicas o metabólicas) como a las oncológicas.

Over time, especially in recent years and as disruptive innovative drugs enter the healthcare market more frequently, the pharmaceutical industry has lobbied governments for their incorporation without reviewing their real benefits. Especially in Latin America, where each country pays very high and significantly different prices for medicines that do not always bring concrete benefits in terms of improving the quality of life to the majority of people whose illnesses require them.

Las  consecutivas secuencias de aparición de linajes derivados del virus salvaje original de Wuhan por cambios en la proteína Spike han ido diseminándose tan velozmente como lo han hecho las dudas respecto de la inmunidad generada por las vacunas actuales para lograr prevenir la enfermedad. En un mundo distópico, el virus muta a la vez que aumenta su resistencia a desaparecer y también su tendencia a exacerbar tanto la transmisibilidad como su virulencia. Poniendo el acento respecto de la inmunidad efectivamente lograda por medio de las vacunas disponibles en el mercado sanitario. Un reciente artículo del NEJM menciona la necesidad de responder a vario interrogantes asociados a esto. Por ejemplo. ¿Están realmente las vacunas hoy existentes perdiendo eficacia contra las nuevas variantes ?

Argentina tiene como costumbre vivir revisando su pasado y polemizando su presente, mientras hipoteca futuros. La discusión política se mediatiza en buscar quién hizo o hace peor las cosas, mientras se pierde tiempo valioso respecto de buscar cómo mejorarlas. Y dar respuestas efectivas a cuestiones no resueltas por décadas, suficientes para mantener socialmente sumergida a una parte de la población, y en situación de altísima vulnerabilidad a otra. Por ejemplo, cada vez que llegan los periodos electorales la economía pasa a ocupar el centro de la escena, sin que se escuchen propuestas de transformación ni para salud ni para educación en los discursos de los candidatos. En especial, para ese particularmente complejo conglomerado geográfico y demográfico que se denomina Conurbano bonaerense

L a pandemia de Covid-19 nos va a dejar resultados dolorosos en vidas humanas, pero también la enseñanza que más allá de las mejores intencio-nes y atenciones, algo siempre falla en los siste-mas sanitarios. Quizás la primera y más grave de estas fallas haya sido el ocultamiento transitorio del brote originado en Wuhan por las autoridades sanitarias y políticas chinas. Pero luego que este adquiriera dimen-sión no sólo en casos sino en mortalidad asociada, y ante las desesperadas medidas de atención de pacientes y control de la población en China, bajo la más estricta cuarentena conocida, la mayoría de los países aun pensaron que estaban lejos geográficamente del foco. Que uno de sus primos hermanos, el SARS, se había agotado en ocho meses y el otro, el MERS, había tenido igual destino en el Oriente medio. Se estaba a muchos kilómetros, y por lo tanto su llegada al resto del mundo era-si bien posible-controlable. Pero nuevamente, y a pesar de las anteriores enseñan-zas, vino la segunda falla. El virus llegó más rápido de lo imaginado.

o Innovaciones disruptivas como estrategia para garantizar poder de mercado En su edición 2015 del denominado Top 100 Global Innovators Report, un sitio web que destaca a los líderes mundiales en innovación, la compañía Thomson Reuters señaló la presencia de siete farmacéuticas que se ubicaron en forma permanente en posiciones clave a lo largo de los cuatro años precedentes. Ellas fueron las suizas Roche (por quinto año consecutivo) y Novartis, las estadounidense Abbott (incluyendo su extensión AbbVie) y Johnson & Johnson, la británica Bristol-Myers Squibb (BMS) y las alemanas Bayer y Boehringer Ingelheim. Se confirma la tendencia que, frente a la cantidad de medicamentos definidos como blockbusters y que salieron de la protección de patente entre 2012 y 2015, y ante la pérdida de ingresos resultante de la competencia por parte de los genéricos, las líderes han inducido un vuelco en el valor agregado de la innovación en el campo farmacéutico. Ya no en el sector químico tradicional, sino en el biotecnológico.

El panorama sanitario está cambiando exponencialmente. Una de las mayores expectativas se centra en el impacto de las denominadas tecnologías disruptivas. Se trata de innovaciones que producen una ruptura brusca con lo conocido, y dejan obsoletos procesos anteriores sea de atención médica en el campo del diagnóstico y tratamiento o bien de la propia gestión asistencial. Y rompen con lo que existía hasta el momento. La tecnología disruptiva ha comenzado a cambiar la historia tanto de la oncología como del tratamiento de las enfermedades poco frecuentes. Y a su vez, a generar importante rentabilidad a las empresas desarrolladoras.

En el mercado farmacéutico vienen surgiendo malas y buenas noticias, a partir de la progresiva expiración de patentes que se produjo a partir del año 2015. Las malas resultan de pérdidas netas iniciales de más de U$ 44.000 millones en ventas para las BigPharma. Muchas tambalearán frente a este escenario, si no surgen rápido otros blockbusters que les den el aire necesario a sus finanzas e incentiven a sus accionistas. Las buenas noticias provienen de estimar que los genéricos que sucedan a muchas moléculas una vez desprotegidas de su patente, tendrán una participación menos relevante que la esperada en cuanto a baja de precios e impacto sobre el componente medicamentos del gasto de los sistemas de salud. Es que muchos productos con grandes vencimientos corresponden al campo de los biotecnológicos, un terreno donde los denominados biosimilares (equivalentes a lo que sería el genérico) pueden no llegar a ser automáticamente quienes los sustituyan por razones de complejidad de desarrollo. Pero el mayor dilema resulta del precio de las nuevas moleculas y su efectividad real, en un entorno donde la sustentabilidad del financiamiento sanitario comienza a correr riesgos.

El impacto sanitario, social y económico de estas enfermedades, sean emergentes o reemergentes, es enorme. Existe una compleja interacción de factores que favorece su aparición, determinados por el continuo crecimiento de las poblaciones, la globalización y urbanización rápida y desordenada, la sobrepoblación urbano marginal, la falta de agua potable y baja higiene, la deforestación y el cambio climático y hasta el uso de antimicrobianos en agricultura y producción animal. Esto crea condiciones propicias para la propagación de cualquiera de ellas y facilita la circulación de los agentes patógenos y la transmisión de infecciones y epidemias entre diversos grupos sociales, países y regiones. La situación se agrava por ineficiencias de los sistemas de salud pública, producto de insuficiente vigilancia epidemiológica, inadecuada atención primaria y deficientes mecanismos de promoción y prevención de la salud.

La batalla que se libra entre gigantes de la industria farmacéutica por dominar el lucrativo y creciente mercado de tratamientos para la hepatitis C,con un potencial de infectados en el mundo de 170 millones de personas (1.5 a 2% de la población), va camino a convertirse en un enfrentamiento comercial y legal sin precedentes, pero también bioetico. La causa de esa batalla es claramente el market share y el dinero, y no las consideraciones clínicas. La perspectiva que los fármacos para combatir la enfermedad puedan alcanzar ventas de US$20.000 millones anuales para el fin de la década está llevando a los laboratorios a permanentes escaramuzas con tal de posicionarse en el mercado apropiándose de una tajada del negocio. El problema de esta guerra es que se ha vuelto cada vez más despiadada y menos etica, con los ciudadanos-pacientes como rehenes. De jugadas y jugadores. Las Big Pharma mueven sus fichas El tratamiento de la HVC es un problema complejo, ya que el virus muta y se replica rápidamente, requiriendo curación dentro de un intervalo temporal limitado. Las grandes empresas farmacéuticas que se disputan el mercado de su tratamiento han movido rápidamente las fichas en el tablero de la guerra comercial por su mejor posicionamiento estratégico.

El periodo 2015/2019 ha sido bastante sombrío en cuanto a la búsqueda y descubrimiento de nuevos tratamientos efectivos para el Alzheimer, que permitieran a las empresas contar con la famosa “Piedra Filosofal” que transforma todo lo que toca en oro. Encontrar un medicamento que permitiera ya no curar sino mínimamente enlentecer la evolución, reducir la sintomatología y frenar el déficit cognitivo y de las actividades instrumentales y de la vida diaria que produce la enfermedad hubiera sido considerado inmediatamente un potencial blockbuster

La enfermedad de Alzheimer se proyecta en lo sanitario y en lo social como un largo y penoso calvario para los pacientes y sus familias, dadas las limitadas opciones terapéuticas que existen en la actualidad. Sera la gran enfermedad del siglo XXI, porque está ligada al envejecimiento y cada vez se vive más. Además de ser la sexta causa de muerte en Estados Unidos, junto a la Enfermedad de Parkinson se constituyen como las dos mayores enfermedades crónicas que las empresas biotech procuran establecer como target de sus productos fundamentalmente por su impacto extendido sobre la población añosa en el mundo. La conciencia pública sobre su devastador impacto en la calidad de vida de los pacientes ha aumentado en las últimas décadas, y particularmente en etapas tempranas tanto pacientes como cuidadores sociales y las familias sienten su impacto como algo anormalmente asociado al envejecimiento. Muchos afectados por Alzheimer viven 4 a 8 años tras el diagnostico, mientras la enfermedad perfora su memoria y la habilidad para pensar o responder a preguntas simples. Desde esta posición, y en caso de lograrse, una cura o una terapéutica de remisión se constituyen en un punto de inflexión a futuro respecto del impacto sanitario que ello tendría en el componente medicamentos del gasto de los sistemas de salud. Alzheimer y sus tratamientos. Una enfermedad que condiciona cifras millonarias El Alzheimer presupone actualmente en Estados Unidos un costo de U$ 214 billones y se proyecta crecer a U$ 1.2 trillones anuales para el año 2050. Los esfuerzos de I+D sobre un gran número de drogas han fracasado en demostrar eficacia en reducir síntomas, o mas concretamente en alterar la progresión del curso de la enfermedad. Si las nuevas drogas biotecnológicas que hoy se encuentran en fase clínica consolidan terapéuticamente sus efectos a partir de incluir ensayos más extensos en Fase III, sin duda se transformaran en blockbusters, con ventas superiores al billón de dólares anuales.

La industria farmacéutica es uno de los sectores más dinámicos e innovadores del conjunto de empresas a nivel mundial. Y también la que genera el margen de utilidad más elevado, superando inclusive el de la renta financiera. Según la Comisión Europea, en el año 2012 la industria farmacéutica-biotecnológica era considerada primer sector empresarial en inversión en I+D a nivel mundial, alcanzando cerca de los 100 billones de euros. Este volumen de recursos representa el 17.7 % de toda la inversión industrial a nivel global. Solo en 2013, cinco Big Pharma, obtuvieron una ganancia superior al 20%: Pfizer, Hoffmann-La Roche, Abbvie, GlaxoSmithKline y Eli Lilly. El financiamiento de los proyectos de I+D sobre nuevas moléculas se basa en la reinversión de parte de los beneficios económicos de la propia industria, de forma que pueden disponer de recursos materiales y humanos propios además de permitirse financiar fases clínicas de investigación aplicada en colaboración con entidades públicas o privadas, como universidades y centros asistenciales.

Las enfermedades desmielinizantes, como la Esclerosis Múltiple, pueden dar origen a catástrofes neurológicas por varias razones. Ya sea por la velocidad de su progresión o por sus episodios agudos de gravedad con lo cual resultan ser no solo una amenaza a la vida del paciente sino un devastador impacto para la economía familiar e incluso, dado el costo de su atención también para los aseguradores – financiadores del sistema sanitario. La complejidad de su diagnóstico lleva a  que en ocasiones se tarde hasta alrededor de 18 a 36 meses en confirmarla, lo que puede resultar rápidamente incapacitante. Lo cierto es que ya no pueda considerarse una enfermedad poco frecuente (EPF) como ocurría hace más de una década, dado que si bien su prevalencia ha aumentado, en buena parte es debido a las mejores técnicas de diagnóstico y el apoyo invalorable del diagnóstico por imágenes. Pero la cuestión central ya no solo es su complejidad, basada en el curso imprevisible que posee, sino que la batalla por encontrar una droga para su mejor tratamiento la ha llevado a la cúspide de la innovación biotecnológica.

No es posible negar el aporte considerable que la innovación tecnológica ha tenido respecto de la evolución de la industria farmacéutica de las últimas décadas. La estrecha colaboración con otros tipos de industria y universidades mas una constante apuesta a la I+D han permitido el descubrimiento de numerosas moléculas capaces de mejorar significativamente la evolución clínica de las enfermedades y aumentar la expectativa de vida. Pero la estrategia comercial pone al sistema sanitario de rehén

Si hay algo que caracteriza a la industria del medicamento es su velocidad para recuperarse de caídas o derrotas comerciales. La pérdida de la patente de un fármaco es quizás el momento más crítico para un laboratorio. Y el problema se agrava si además era el medicamento que más facturaba por corresponder a tratamientos innovadores en patologías graves y de alto costo.

La perdida de la patente de un fármaco es el momento más crítico que enfrenta un laboratorio farmacéutico. En un mercado que se dice competitivo, las diferencias de precios entre innovadores que perdieron la patente en años recientes, “símil” y “genéricos” no resultan lo suficientemente significativas para provocar ahorro al bolsillo de la gente. Pero es bueno que los genéricos vengan marchando

Mientras transcurrieron la epidemia del dengue y otros socios virales como entidades epidemiológicas emergentes, un enemigo más silencioso pero no menos importante y letal para la salud pública pasó desapercibido o no observado en toda su dimensión. La emergente más peligrosa parece ser la resistencia bacteriana. Reconocer su impacto, y el costo que implica e implicará a futuro para los sistemas de salud es una asignatura pendiente. La propia Organización Mundial de la Salud estima que la humanidad podría quedar desprotegida frente al embate de numerosas enfermedades, resultado de la progresiva "neutralidad" con que las bacterias responden frente a los antibióticos. El mundo se ha saturado de antimicrobianos como resultado de años de presión de la industria farmacéutica sobre los profesionales para su uso tanto en humanos como en animales. En países donde estos pueden ser adquiridos sin receta médica, el alza y propagación de la farmacorresistencia ha empeorado más las cosas. De forma análoga, en los sistemas de salud que carecen de protocolos, los profesionales tienden a prescribirlos-y la población general a consumirlos-en cantidades excesivas e inadecuadas. De no plantear acciones drásticas, el aumento de infecciones por formas resistentes, pueden provocar-en proyección estadística al año 2050-más de 10 millones de muertes/año, con pérdidas de producción económica estimada de U$ 100 billones. Concretamente, el impacto sobre la morbilidad y mortalidad que provocaría un fenómeno de resistencia absoluta llevaría a una contracción económica promedio del Producto Bruto Interno mundial del orden del 0,06 % al 3,1 %, con un gap que iría de 2,3 % para los países más desarrollados a 10 % en África Subsahariana.

El famoso termino patent cliff  - más conocido por su común y tradicional denominación “vencimiento de patentes” resulto un proceso continuo durante el fatídico año 2015 para muchas BigPharma, similar a la caída en serie de las piezas de un juego de domino colocadas verticalmente una después de otra, que parece continuarse en el tiempo. Su resultado, al interior del mercado de medicamentos, se tornó una combinación de noticias negativas y positivas. Empecemos por las primeras. Ni bien caduca una patente, la fórmula exclusiva de determinada molécula junto a su propiedad intelectual dejan de pertenecer con exclusividad a la empresa que resulta su dueña, abriendo la posibilidad de fabricación de versiones genéricas - bioequivalentes -  en condiciones de ingresar al mercado sanitario a un precio significativamente menor. Esto provocó que empresas líderes vieran caer estrepitosamente su rentabilidad

Uno de los campos donde más se refleja el derecho a la salud es el vinculado al acceso a los medicamentos. Toda persona que sufra o a la que le aqueje alguna enfermedad o problema físico inmediatamente asocia su cura o alivio al consumo de un fármaco. La accesibilidad a la provisión de cualquier nuevo medicamento con características innovadoras que ingresa al mercado sanitario resulta entonces un objetivo deseado no solo por el paciente en particular, sino por la sociedad en su conjunto. Y también un elemento central para hacer posible y visible el derecho a la salud. Y si se lo considera un bien de interés público, entonces disponibilidad y acceso sin restricciones debieran ser objetivos centrales que preservar y hacer cumplir por parte de cualquier país, cuyas políticas de salud pública deseen ser coherentes con lo consagrado en los pactos arriba mencionados.

Cada determinado tiempo emergen en algunos países, en desarrollo o exóticos, ciertas enfermedades de tipo viral que luego parecen transformarse en una amenaza global, más por la trascendencia que le dan los organismos sanitarios internacionales que por su transmisibilidad, morbilidad y mortalidad real entre las personas. En la pandemia por gripe A H1N1 de 2009 solo murió el 10% de las personas afectadas, mucho menos que el total de las que lo hacen en un año normal por la gripe estacional. ¿Campañas del miedo con connivencia o corresponsabilidad de los gobiernos? ¿Una táctica de la industria farmacéutica para incrementar sus beneficios económicos

A la hora de analizar el mercado de medicamentos, una pregunta atraviesa cualquier otra consideración que se quiera efectuar. ¿Son los precios de las moléculas innovadoras desarrolladas en la última década demasiado elevados en relación a su valor efectivo? En una economía de mercado, la dinámica de precios es resultado del equilibrio que se alcanza cuando precio y cantidad vinculan las fuerzas de la oferta y la demanda, en el punto donde resulta más eficiente incentivar la producción y la distribución de cualquier bien o servicio. El inconveniente para los medicamentos surge de la no existencia de un ideal equitativo de "precio correcto". En ese mercado, la fijación de los precios se ve alterada por factores que afectan tanto a la oferta como a la demanda, especialmente dada la inelasticidad que adquiere esta última. La industria farmacéutica justifica el alto precio de algunos fármacos oncológicos por la inversión millonaria en I+D que deben hacer hasta lograr su ingreso al mercado, pero no revela su costo real ¿Alguna vez se ha analizado en profundidad cuánto cuesta desarrollar una nueva droga?

Argentina tiene un grave problema económico, social y sanitario con la pobreza, que es más complejo que la simple enunciación de cifras y situaciones. Numéricamente desconocidos pero geográficamente identificables en los márgenes urbanos, quienes la conforman no solo encuentran dificultades en acceder a un ingreso suficiente para alcanzar esa línea, sino para en pretender una mínima movilidad social ascendente. Ese amplio colectivo social de familias pobres se dispersa en tres círculos concéntricos. En el más externo están las que van y vienen a través de esa frontera económica de bienes y servicios, en función de los ingresos que alcancen. Otro circulo más profundo está compuesto por una parte de los casi 3 millones que viven en asentamientos y villas, en condiciones de alta vulnerabilidad y en muchos casos prisioneros de las carencias, del narco y de la marginalidad, con ingresos que los sepultan en la indigencia. Entre ambos hay otro círculo de pobres que tratan de salir del pantano social con dignidad, esfuerzo y trabajo precario, envían a sus hijos a la escuela y cuidan su salud, pero sus ingresos apenas les permiten cubrir alimentos y escasos servicios básicos. Sus mayores dificultades surgen del daño colateral múltiple que producen los déficits crónicos no resueltos sobre su condición de vida, manteniéndolos en un malestar permanente. Carecer de vivienda digna, agua segura de consumo, saneamiento ambiental básico, de trabajo y de posibilidades de acceder a buenos servicios de salud y educativos son viejos males conocidos y no resueltos que potencian su exclusión y marginalidad. Y los llevan a vivir en los límites de una sociedad que, además, suele estigmatizarlos en el estereotipo del delito. El modelo de exclusión a que quedan sometidos-parte de un fenómeno creciente de vida en "guettos" aislados y amurallados por barreras físicas artificiales que impiden su integración social-solo ayuda a profundizar el deterioro individual y colectivo. Se transforman en una "infraclase" sin valor de mercado El mayor problema de la exclusión es el 47,4% de niños pobres entre 0 y 14 años de todo el país. Sometidos a la interacción directa entre nivel socio económico y salud, se exponen al impacto que ciertos factores tienen sobre sus habilidades cognitivas.

Argentina tiene un grave problema económico, social y sanitario con la pobreza, que es más complejo que la simple enunciación de cifras estrambóticas y situaciones dantescas, y hasta difícil de entender. Una cosa es hablar de número de pobres desde la idea de una línea económica que divide entre incluidos y excluidos del mercado de la canasta básica de bienes y servicios, y otra muy diferente es desagregarlos, banalizarlos en funcion de una complicacion del futuro de la sociedad y concurrentemente estigmatizarlos.

El proceso de construcción, gestión y evaluación de políticas sociales (PS) participativas posee una cadena de actividades que se inicia con la etapa de identificación de la situación existente, considerando a esta como el momento en que se procura definir el problema e identificar y descubrir necesidades.
Se lo puede dividir en dos componentes mutuamente excluyentes, o bien complementarios. El primero de ellos corresponde al análisis del perfil de la población con que se va a trabajar, nivel de bienestar o de necesidad y carencias individuales y de bienestar o necesidad como comunidad. Este proceso requiere incorporar varios aspectos de reflexión, entre ellos el modo de satisfacción de necesidades básicas y sociales que se han realizado o realizan, en relación con los niveles de pobreza, marginalidad, exclusión e iniquidad presentes, así como  en términos de cómo se estableció la distribución de la "moneda social" correspondiente a los planes y programas, en forma de bienes, servicios, recursos y oportunidades.

En un entorno reducido en la capacidad de financiación, conviene reflexionar sobre las relaciones entre la decisión política vinculada a la implantación de determinado plan o programa social, y su apoyo técnico. En general, se puede decir que «la técnica sin la política es manca, pero la política sin la técnica es ciega», definición de la cual surge que las racionalidades diferentes, presentes en las fases de formulación y ejecución de la política social, generan conflictos. Y  frecuentemente resulta que adoptar decisiones sin tener en cuenta ciertos aspectos de análisis económico mínimo respecto del costo de oportunidad de implantar y ejecutar tal o cual programa y su implicancia en términos de resultados eficaces implica soslayar la importancia de lo técnico, en tanto otras veces se sobrevalora el papel de éste en las decisiones a tomar con lo cual las acciones de compensación de necesidades tienden a estancarse en el tiempo

A la pregunta ¿Cuánto debe saber un profesional de las ciencias de la salud sobre economía y gestión clínica y sanitaria?, la respuesta es: “lo suficiente para la incorporación básica de criterios de eficiencia respecto de su accionar como sujeto económico de la política sanitaria, desde las perspectivas social y médica y desde los valores sociales y las evidencias científicas”.

La  ausencia crónica de debates abiertos sin restricciones en el campo sanitario permite confirmar que solo se habla de lo que parece que está bien, mientras se cierra el paso a revisar todo lo que se estima que está mal y puede cambiarse drásticamente para mejorar. De esta forma, “lo políticamente correcto” resulta una suerte de cerrojo mental que obliga a quedarse estancado y paralizado en lo que se es, sin percatarse de lo que realmente se debe ser. Seguir escondiendo la basura debajo de la alfombra, algo que implica renunciar a lo esencial de la condición humana que es pensar, en forma libre y sin censuras de ocasión

El problema mas complejo del sistema de salud argentino es el impacto que la tecnología en salud viene teniendo respecto del gasto. Explícitamente, como variable más importante, en un momento en que la economía del país retrocede dramáticamente. La innovación en medicamentos y dispositivos médicos es una fuerza disruptiva que invita a repensar por completo la forma en que se están organizando en forma natural los procesos en el sector de la salud. Por ejemplo el avance de la inteligencia artificial basada en algoritmos. Desde la promoción de hábitos saludables al diagnóstico y gestión de patologías complejas, todos los procesos comienzan a ser reconsiderados desde el punto de vista de lo que introduce aceleradamente la  innovación.

¿De qué hablamos cuando hablamos del “Precio de la salud”?. Lo primero que se viene a la mente es diferenciar si nos estamos refiriendo a la suma de recursos que se asigna a obtener dicho bien - por lo general expresión de lo que la gente está dispuesta a pagar directa o indirectamente por ella - sea a partir de la atención médica que se provee o por un medicamento, consulta o práctica. Pero las personas no pagan directamente por los servicios de salud, o porque están asegurados para ello o bien porque se les provee en forma gratuita a través de los servicios estatales. Entonces, otro término asociado a Precio es el Valor. Constituye otro tipo de precio, que no tiene que ver con alguna forma de costo en moneda o dinero, sino que es básicamente subjetivo y hondamente social. Cada persona lo determina de acuerdo al significado que cierto bien tenga para ella

En los últimos años, la innovación surgida a partir de las nuevas drogas biotecnológicas - especialmente en el campo de la oncología pero también en el de las Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) -  ha dado lugar a tres tipos de turbulencias: económicas, sanitarias y éticas. La primera se fundamenta en que para la sociedad, el costo de las nuevas terapias las torna cada vez menos accesibles y más inequitativas. La segunda es que más allá del costo, la utilidad del tratamiento como valor clínico se hace relativa en pacientes que cuentan con pocas posibilidades de sobrevida en el corto plazo. El problema más sensible es con la tercera cuestión.  Los precios globales de los medicamentos contra el cáncer han aumentado en un 10% por año entre 1995 y 2017. Y este nivel de inflación de precios como negocio frente a su efectividad real no es ni económicamente sustentable ni éticamente aceptable como para permitirse o justificarse. La tormenta que se avecina es cada vez más compleja.

Si bien los peligros sanitarios y económicos de la resistencia antimicrobiana son ampliamente conocidos, se han vuelto quizás mayores en riesgo que las últimas epidemias virales emergentes. La pregunta es: ¿Porque no se hizo lo suficiente a lo largo de tanto tiempo perdido, y no se hace más hoy? Una de las razones quizás pueda  encontrarse en que la creciente resistencia a los antibióticos ha quedado relativizada por las políticas basadas en la evidencia, que otorgan mayor prioridad terapéutica a determinados problemas de salud en base a la carga económica a que dan lugar. También se ha sumado que, desde la Farmacoeconomía, los estudios comparativos no han sido lo suficientemente demostrativos en cuanto a que el impacto del costo económico de la resistencia a los antibióticos resulte lo suficientemente elevado como para encender las luces de alerta sanitaria. O más crudamente, que analizado el costo global de dicha resistencia frente a la costo – efectividad de las intervenciones necesarias para neutralizarla, la rentabilidad asociada a cuestiones de innovación terapéutica no resulte atractiva

Desde la primera mitad del siglo XX, el Estado argentino procuro con suerte adversa establecer regulaciones sobre la actividad de la industria farmacéutica (producción, distribución y especialmente precios) con el objetivo de brindar protección a la población respecto de los abusos de precios. Hemos entrado al siglo XXI y no hay mercado en el mundo que no tenga algún mecanismo de regulación de precios de medicamentos, excepto Argentina

El conocimiento parcial respecto de la evolución de una enfermedad tiene sus raíces en que lo que hace a su desarrollo evolutivo (fisiopatología, perfil epidemiológico, tratamiento efectivo y eventual pronóstico). Nunca resulta igual de un paciente a otro (el componente estocástico del proceso salud – enfermedad). En general, va avanzando de manera progresiva y, ciertamente, fuera de cualquier algoritmo convencional. Es como si se tratara de un gigantesco rompecabezas, cuyas piezas difícilmente logran encajar en forma exacta. Y dado que la medicina no es matemática, en cada momento de la enfermedad puede surgir una cierta lógica que, a su vez, suele ser tan efímera como la oportunidad de que nueva evidencia venga a demostrar que estaba equivocada.

¿Tiene la política sanitaria alguna injerencia efectiva en el desarrollo de determinados medicamentos? ¿Porque miles de niños mueren anualmente en el mundo por enfermedades como la malaria, si esta no resulta tan compleja de tratar? La respuesta encierra otra pregunta, teniendo en cuenta la dimensión del mercado y sus potenciales ventas. ¿Por qué la industria farmacéutica, durante todo el Siglo XX, no logró ofrecer al sistema sanitario mundial una vacuna contra el agente de la enfermedad que evitara esa enorme pérdida de vidas? La respuesta no es muy compleja. Invertir en I+D en una vacuna para niños pobres que viven en países que no podrían pagar por tenerla no resulta rentable, ni presume alcanzar ganancias billonarias anuales de un blockbuster.

El complejo sistema de salud argentino sigue enfrentado a la disyuntiva entre potenciar sus virtudes apropiándose de su mejor historia y poner en marcha un proyecto de políticas de Estado en salud de mediano a largo plazo, o sostener un camino de reformas coyunturales de tipo cosmético y un destino de progresivo deterioro.

Utilizo esta nota de opinión para analizar una cuestión particular a la Economía de la Salud, como es el enlace dinámico entre la asimetría de información, la relación imperfecta de agencia y la demanda inducida. Tres problemas frecuentes de la práctica médica, y potenciados en forma conjunta a fuerza de la profundización de la puja distributiva entre proveedores y financiadores de los sistemas de salud. La asimetría de información es el gran problema que explica por qué los mercados de salud no funcionan bien, incluyéndole la cuota de incertidumbre y riesgo moral que tan bien refiriera el Premio Nobel Kenneth Arrow. Y la demanda inducida por la oferta-una cuestión más específica-tiene lugar cuando el consumidor, que de tener la información correcta del profesional no hubiera elegido el tratamiento, queda a merced de la decisión electiva de éste quien le indica o sobreindica el mismo a veces sin efectividad alguna. El resultado final es, en el mejor de los casos, neutral (nunca beneficioso). O hasta perjudicial para la salud del propio paciente.

Este trabajo tiene como objeto establecer una modalidad para explicar en forma sencilla a quienes no siendo economistas, y quieren adentrarse en el conocimiento básico de la Economía de la Salud, algunos conceptos básicos de teoría económica útiles para entender su dinámica. Es decir, cómo se comporta la oferta y la demanda en salud y como se distribuye su peso relativo en la organización y funcionamiento del mercado sanitario en toda su dimensión De esta forma, les será posible interpretar y entender cuestiones centrales a la microeconomía que son trasladables al mercado sanitario, y familiarizarse con definiciones como falla de mercado, asimetría de información, mercado relevante, poder de mercado y comportamientos oportunísticos de las empresas del sector.

En la última década asistimos a una escalada de los costos de producción en el sector de servicios de salud, una de cuyas razones se encuentra en que entre el 40-50% de su composición incluye la introducción cada vez más acelerada de nuevos medicamentos y dispositivos médicos innovadores, aplicables a tratamientos de alta complejidad. Si bien es indudable que este avance tecnológico ha conseguido enormes mejoras de supervivencia y calidad de vida, en algunos campos más que en otros, lo ha hecho a expensas de un gasto creciente. Suficiente como para poner en jaque la sostenibilidad misma de los sistemas de salud, especialmente en América Latina. Mientras los médicos se deslumbran con indicar nuevos dispositivos o tratamientos sin percibir el impacto económico que traen aparejados, las industrias médicas generan miles de millones de dólares de rentabilidad vendiéndolos, y los financiadores ven cada vez más amenazados sus siempre escasos recursos. Como factor distorsivo adicional, se ve con frecuencia cómo ciudadanos "inducidos" artificialmente presionan por vía judicial para conseguir la cobertura de esas tecnologías, enfrentando la opinión racional de quienes deben pagar la cuenta. De allí la necesidad de ajustar el Ratio de Costo Efectividad Incremental al (RCEI) al contexto de cada país. Es que los incentivos económicos y sociales para su indicación se tornan poderosos, en tanto los desincentivos para regularlas resultan débiles y casi inofensivos.

Existe  un debate activo y necesario respecto si los esfuerzos para combatir el cáncer son suficientes, y si no resulta estratégico repensar la escasa dedicación a la investigación en prevención frente a la magnitud economica del desarrollo de nuevas moleculas destinadas a su atención en etapas avanzadas, en un contexto donde el precio excesivo no se correlaciona adecuadamente con el valor terapeutico. Quizás la cuestión más destacable y de poco impacto social, salvo a nivel de quienes estudian el tema, sea que la gran industria innovadora del medicamento, conocida como "Big Pharma" e integrada por las grandes empresas transnacionales que producen "nuevos" medicamentos, se encuentra en una frenética carrera por obtener primacía en los frentes estratégicos de producción y desarrollo de drogas biotecnológicas oncológicas, en mejores oportunidades de negocios y a través de una corriente de adquisiciones y fusiones con mayor concentración del mercado

Llevamos casi dos décadas del ingreso al siglo XXI. Transcurrimos las secuencias temporales de una sociedad cambiante, que periódicamente se enfrenta a situaciones críticas. Las economías se han ido abriendo, las estrategias comerciales se han vuelto complicadas en el contexto de la globalización y los ciudadanos han visto ampliarse sus derechos, aunque esto no haya sido uniforme ni tampoco logrado colmar las expectativas sociales de progreso individual y colectivo. La salud ha sido considerada en teoría como un componente primordial del bienestar social, ligada al desenvolvimiento económico de los países. Y también una bandera que se agita, se otorga o se negocia en el juego político histórico entre gobiernos, grupos corporativos y la propia sociedad. Si la salud es un valor social, un factor económico y un elemento político estimado en el seno de las sociedades modernas. ¿Por qué no se transforma en un reclamo auténtico de las mismas (algo que no se aprecia en las encuestas sobre sus preocupaciones) y adquiere significación en las plataformas políticas de los tiempos electorales (escasamente visible en los debates presidenciales)? ¿Sera porque como bien dice la frase de Henri-Francois Becque 1 : "la libertad y la salud se asemejan, su verdadero valor se reconoce cuando nos faltan"?

El virus de la Hepatitis C (HVC) se ha transformado en un oscuro objeto del deseo. Los científicos que son parte activa de su campo de investigación, estudio y tratamiento creen que la industria ha encontrado la "nueva penicilina" frente a un asesino silencioso. Y la industria cree haber encontrado "su nueva piedra filosofal" que la colmara de verdes y no dorados billetes. En el medio, como una cruel paradoja de la inequidad, quedan los pacientes. Un día la guerra comenzó La sorda batalla que vienen librando Gilead Sciences Inc y Abbvie, con el acompañamiento menor de Bristol-Myers-Squibb Co, Janssen y MSD entre otras, demuestra los efectos del poder de marketing de cada empresa, el peso de los derechos de patente y la avidez de cada una por ganar mayor tajada del market share en el menor tiempo posible, a la luz de las excelentes ganancias obtenidas por quien primero gano la pole position: Gilead. Es la segunda vez (la primera fue el HIV-SIDA) que un fármaco puede cambiar dramáticamente la evolución mortal de una patología que afecta a un numero casi tres veces mayor de población mundial que el propio HIV, cuya carga social, clínica y económica es muy alta y para la cual no hay vacuna además de ser sus costos de tratamiento-dada la diversidad de complicaciones-altamente onerosos para los presupuestos sanitarios.

Durante décadas, los resultados y costos asociados del tratamiento oncológico giraron en torno a una simple estrategia combinada entre cirugía y drogas citostáticas idéntica entre paciente y paciente. Con el devenir de la investigación biotecnológica, la aparición de monoclonales específicos significó en el último tiempo un sensible avance terapéutico, a partir del ataque de las células cancerosas en base a cambios moleculares específicos. Pero sus precios de mercado comenzaron a hacer sonar las alarmas de los financiadores. Aún faltaba un nuevo campo de investigación-que se acaba de completar recientemente-basado en fortalecer el poder inmunológico del paciente afectado por un determinado tumor personalizando la terapia y así atacarlo selectivamente. Esto parece ser una auténtica revolución terapéutica, además de un fenomenal nicho de mercado, Este enfoque futurístico de la inmunoterapia, denominado Transferencia de Células Adoptivas (ACT en ingles) se basa en "dar a los pacientes un fármaco vivo". Se trata de recolectar y utilizar las células inmunitarias del propio paciente con el objetivo de superar toda barrera que se interponga a las células tumorales. Hay varios tipos de ACT, dentro de las cuales se destacan las TCR y las CAR. Pero existe una serie que ha sido utilizada exitosamente en pequeños ensayos clínicos, denominada CART (chimeric T-cells receptors), cuya aplicación selectiva en oncohematología interviniendo terapéuticamente cuando otros tratamientos convencionales han dejado de ser efectivos ya no es vista con asombro ni escepticismo.

La economía es la ciencia de la escasez y las elecciones. En el campo de la medicina y la salud, también hay escasez de recursos y debe elegirse entre alternativas. Cuanto más afecten tales decisiones a los recursos disponibles-siempre finitos-mayor debiera ser el análisis previo a la programación, la indicación o la prescripción. Por lo cual es aceptable entender que la etapa de la medicina basada en la evidencia haya comenzado a virar perceptiblemente hacia una medicina basada en la eficiencia, centrándose en la necesidad de alcanzar la mejor utilidad de los tratamientos (resultado como valor) con mejor costo y por ende asignación y distribución de los recursos en función del interés global de la sociedad. De allí la necesidad de adaptar los modelos de atención de la salud no solo a partir de cambios que se traduzcan en mejoras de la práctica médica, sino en el diseño y la aplicación de nuevas alternativas de gestión que permitan optimizar los niveles de eficiencia y efectividad conque esta se presta, sin por ello dejar de lado los fundamentos éticos que la circunscriben.

En la mayoría de los países, durante las últimas décadas, la política social y la económica han estado tirando en sentidos opuestos, el tiempo suficiente como para provocar alteraciones tanto en la cobertura de las necesidades de protección social a sectores vulnerables, como en las pautas para procurar los recursos necesarios a fin de darles respuesta. En ocasiones los gobiernos han recurrido al sector privado (las menos) o a las organizaciones sociales (las mas) a fin de producir mas servicios.  Y paralelamente a todos estos enfoques, se ha hecho énfasis en la eficiencia con que se manejan los recursos y la eficacia con que se consiguen los resultados esperados

En un entorno reducido en la capacidad de financiación, conviene reflexionar sobre las relaciones entre la decisión política vinculada a la implantación de determinado plan o programa social, y su apoyo técnico. En general, se puede decir que «la técnica sin la política es manca, pero la política sin la técnica es ciega», definición de la cual surge que las racionalidades diferentes, presentes en las fases de formulación y ejecución de la política social, generan conflictos. Y  frecuentemente resulta que adoptar decisiones sin tener en cuenta ciertos aspectos de análisis económico mínimo respecto del costo de oportunidad de implantar y ejecutar tal o cual programa y su implicancia en términos de resultados eficaces implica soslayar la importancia de lo técnico, en tanto otras veces se sobrevalora el papel de éste en las decisiones a tomar con lo cual las acciones de compensación de necesidades tienden a estancarse en el tiempo

En el mercado de salud, entre oferta y demanda sanitaria, si bien pueden establecerse relaciones constantes dentro de un esquema teórico de curvas de interacción al estilo del análisis microeconómico, los comportamientos muchas veces no suelen ser asociados.

El mercado de la salud puede observarse a ´partir de un esquema especial de análisis de mercados, que incorpora aspectos como su configuración y la conducta que adoptan las empresas que lo constituyen. Estas cuestiones permiten efectuar una sistematización y articulación de los diversos aspectos relevantes que ocurren en una determinada estructura productiva industrial, finalmente expresados a través de una serie de indicadores que miden la perfomance o resultados de un mercado en particular. Todos estos aspectos, ligados entre sí, son función de un cierto número de condicionantes exógenos a la dinámica del mismo.

La estrategia de la industria se basa en percibir la elasticidad/precio de la demanda (o de los oligopsonios aseguradores de la misma) y establecer el valor final según lo que la sociedad (o estos) esté dispuesto a pagar. Desafortunadamente, no hay una formula clara para evaluar ganancias de salud en el tiempo, y mucho debate respecto de cuando y como calcular los valores. La complejidad de lo señalado obliga a establecer un interesante entramado de toma de decisiones, tanto como dificulta hallar instrumentos universales que les den apoyo

Hasta 2015, la banda terapéutica de los hipolipemiantes estuvo dominada por dichas drogas, muchas transformadas en  megablockbusters con ganancias billonaria para las dueñas de sus patentes, como su ex líder la atorvastatina, hasta que estas comenzaron a vencerse y entrar genéricos al mercado. A partir de ese año, la innovación tecnológica en el campo de los monoclonales trajo consigo la comercialización de una nueva serie de moléculas, los inhibidores de PCSK9, que revolucionaron el mercado por su elevada efectividad en ese segmento terapéutico

En este trabajo, se procura explicitar una metodología sencilla de análisis costo/ efectividad, no solo orientada a su mejor comprensión por parte de cualquier profesional de la salud, sino a su aplicación en la actividad asistencial o bien en el campo de la medicina sanitaria. El médico, en condiciones permanentes de incertidumbre respecto al
mejor tratamiento o intervención, administra y asigna continuamente recursos siempre escasos. De allí que su mejor utilización, en base al conocimiento básico de criterios técnicos posibilita maximizar beneficios a más pacientes. Por ejemplo, facilitando la reducción de días de estadía hospitalaria, ofreciendo mayor probabilidad de sobrevida o una mejora efectiva de la calidad de vida.

El presente trabajo analiza la financiación sanitaria territorial a la luz de los principios de suficiencia y equidad, a fin de determinar el patrón de distribución del gasto en salud "per capita" en la Provincia de Buenos Aires. Consiste en la utilización de indicadores económicos específicos (curvas de Lorenz y de concentración) a fin de medir tanto la desigualdad en el gasto como en el financiamiento (distribución de los recursos por coparticipación). Se aplica como sensibilizador un Índice de Riesgo Sanitario (IRS) combinado para cada municipio, que utiliza como variables el porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas (PPNBI), el porcentaje de población sin obra social o plan prepago o población abierta (PPA), y los años de vida potenciales perdidos por habitante por municipio (AVPPm). El resultado es la determinación del nivel de inequidad territorial existente y el problema que generan las formulas de reparto cuando solo tienen componentes de oferta y la necesidad de incorporar la población y sus características socio-sanitarias para mejorar la asignación de recursos.

Este caso resume las enormes tensiones que existen para el acceso a medicamentos innovadores en América Latina. Las BigPharma, tras descubrir nuevos fármacos, presionan su venta a precios diferenciales gracias al impacto terapéutico que supuestamente provocan, basándose en argumentos de inversión en investigación y diferencias de los mercados, en la puja entre organizaciones civiles y los Estados para negociar el precio y las urgencias de los propios pacientes que quedan en medio del problema.

¿Porque se ha vuelto a hablar de una reforma en el sistema de
salud? ¿Solo porque hay un proyecto basado en generalidades. y
del cual se conoce poco en profundidad pero que ha generado
suficiente “ruido” político? Quizás haya logrado su objetivo, y no
está para nada mal ¿Ha tenido alguna repercusión social? No.
¿Alguna respuesta del lado de la economía? Ninguna. ¿Ha sido
causa la pandemia de la reinstalación de un tema que no figuraba
en ningún documento y ni siquiera en las plataformas electorales
de quienes se presentaron a competir en 2019? Tampoco parece
serlo, salvo que el paso del Covid-19 dejó traslucir la enorme
precariedad estructural de un sistema de atención en donde solo
sobresale como bandera su recurso humano, históricamente
relativizado en los salarios, pero no en los discursos. ¿Puede
plantearse un cambio profundo en la organización de un sistema
tan complejo como el de salud, cuando las múltiples grietas que
separan política, social y económicamente a la sociedad impiden
construir mínimos consensos acerca de QUÉ habría que hacer con
la salud, POR QUÉ hay que hacerlo, PARA QUÉeventualmente llevar
una propuesta adelante y fundamentalmente CÓMO hay que
armarla? Quedan muchas dudas.

El aumento de los costos de la atención médica se ha transformado en el desafío más importante de todos los sistemas de salud, independientemente de los niveles de ingresos de las sociedades, poniendo en serias dificultades la sostenibilidad de los mismos, y aumentando los niveles de inequidad en el acceso a los mismos. La conjunción de las transiciones epidemiológica, demográfica y tecnológica requiere aumentar cada vez más la inversión en salud, y está fuertemente influenciada por los avances de la medicina más la mejora y mayor disponibilidad de medicamentos y tecnologías innovadoras. Las enfermedades crónicas, que afectan no solo a los adultos mayores, sino que se han convertido en la principal carga de enfermedad de nuestras sociedades requieren de tratamientos continuos y prolongados, con mayor consumo del número de visitas, hospitalizaciones y tratamientos especializados. Paralelamente, la innovación tecnológica ejerce presión a partir de la permanente introducción al mercado sanitario de equipamiento e insumos a veces no necesariamente efectivos, pero cuyo impacto financiero resulta cada día más gravoso. El problema se hace más evidente cuando se trata de patologías denominadas de “alto costo” , en donde la condición de monopolio otorgada por las patentes a la industria las lleva a imponer precios exorbitantes a sus productos, y no existen mecanismos efectivos de recupero de costos que reaseguren al segurador/financiador la mejor manera de hacerles frente. Asumir el financiamiento de un solo paciente con una enfermedad poco frecuente que demande un medicamento o tecnología específicos de muy alto precio puede llevar a la insolvencia financiera de su asegurador. El problema se agrava en el caso de sistemas segmentados y fragmentados como el nuestro, y culminan habitualmente con el traslado del reclamo a la órbita judicial y la obligación de su cobertura compulsiva.

En un entorno reducido en la capacidad de financiación, conviene reflexionar sobre las relaciones entre la decisión política vinculada a la implantación de determinado plan o programa social, y su apoyo técnico. En general, se puede decir que «la técnica sin la política es manca, pero la política sin la técnica es ciega», definición de la cual surge que las racionalidades diferentes, presentes en las fases de formulación y ejecución de la política social, generan conflictos. Y frecuentemente resulta que adoptar decisiones sin  tener en cuenta ciertos aspectos de análisis económico mínimo respecto del costo de oportunidad de implantar y ejecutar tal o cual programa y su implicancia en términos de resultados eficaces implica soslayar la importancia de lo técnico, en tanto otras veces se sobrevalora el papel de éste en las decisiones a tomar con lo cual las acciones de compensación de necesidades tienden a estancarse en el tiempo. Más aún cuando el mencionado costo de oportunidad se define como el sacrificio que supone (en términos de satisfacción posible de otras necesidades) la asignación de recursos a una actividad elegida, en referencia a los valores  o beneficios perdidos en la mejor opción u oportunidad a la que se renuncia  a cambio de poseer un bien, llevar a cabo una acción o —en general—  a hacer una elección

En las últimas décadas, las políticas sociales han debido confrontar con el desafió de la equidad, la calidad, la eficiencia y fundamentalmente con la eficacia. Si bien se han registrado avances en la reorganización financiera y funcional de las políticas sanitarias, educativas y de seguridad social, las definiciones antes mencionadas se ven afectadas tanto por problemas históricos de las políticas sociales como por la todavía escasa coordinación de la gestión interjurisdiccional, la debilidad del monitoreo y evaluación de sus efectos e impacto y el encorsetamiento financiero a que da lugar el mayor rigor fiscal y monetario respecto de los históricos desequilibrios presupuestarios

Consideraciones sobre la evolución de la protección social en Argentina y el  avance hacia un nuevo esquema de protección social mixto, contributivo-no contributivo en la Argentina del siglo XXI. La Asignación Universal por Hijo (AUH) como extensión de derechos para la inclusión social.

¿Están realmente las vacunas hoy existentes perdiendo eficacia contra las nuevas variantes?, ¿Será necesario advertir la posibilidad de buscar vacunas modificadas o nuevas para restaurar la eficacia en duda? ¿Cabe la posibilidad que surjan nuevos linajes aún más preocupantes en tanto se retrase la cobertura de vacunación a nivel mundial y esto obligue a coordinar los dispersos esfuerzos científicos a nivel internacional para hacerles frente?

Centrada en una definición lo frecuentemente ambigua como para ser amigable, la Cobertura Universal en Salud (CUS) suele referirse a una reforma financiera y del modelo de atención que se sustenta en extender la cobertura de seguros-en diversos grados-para una amplia parte de la población hoy sin dicha protección social explícita. Pero leyendo en profundidad sus documentos fundacionales, no parece significar atención a la salud para todos por igual, independientemente de si tienen o no trabajo formal, vivan cerca o lejos de los grandes enclaves prestacionales del complejo médico-asistencial o dispongan o no de recursos financieros individuales o familiares. Más bien se orienta a mantener lo que hay hasta acá, y a tratar-desde lo público-de otorgar cierta trascendencia al primer nivel de atención (no de la APS en su concepto integral) y garantizar un paquete "básico" y aún no conocido de servicios asistenciales para los excluidos del seguro social tradicional. Se desconoce, más allá de los buenos deseos, cómo se intentará garantizar la sustentabilidad financiera de los prestadores estatales y su funcionamiento pleno, cuando no están previstos mecanismos adicionales de inversión creciente y permanente tanto en fondos fiscales como en recursos humanos destinados a los auténticos garantes del sistema público, las provincias. Si bien la adopción de la CUS como propuesta central del sistema sanitario se ha vuelto "hegemónica" en los ámbitos locales y mundiales que tienen que ver con políticas de salud, sus supuestos ideológicos aún no se han confirmado plenamente, en virtud de los límites de la experiencia. Sencillamente porque se trata de una novedad.

Centrada en una definición lo frecuentemente ambigua como para ser amigable, la Cobertura Universal en Salud (CUS) suele referirse a una reforma financiera y del modelo de atención que se sustenta en extender la cobertura de seguros en diversos grados, para una parte amplia de la población hoy sin ese tipo de protección social explicita. Leyendo en profundidad sus documentos fundacionales, la CUS no parece significar atención a la salud para todos por igual, independientemente de si tengan o no trabajo formal, vivan cerca o lejos de los grandes enclaves prestacionales del complejo médico-asistencial y dispongan o no de recursos financieros individuales o familiares. Más bien se orienta a cristalizar lo que hay.

La frase del momento ha sido "Cobertura Universal de Salud" (CUS). ¿Cuál es realmente su significado? Para su promotora, la Organización Mundial de la Salud, implica que todos los ciudadanos deben recibir idénticos servicios de salud de calidad que cubran sus necesidades, sin exponerlos a dificultades financieras en el pago para obtenerlos. En realidad, es un deseo casi utópico, aunque abre un camino para avanzar hacia el logro de mejoras, en los de por si inequitativos sistemas de salud latinoamericanos. Particularmente, las últimas reformas de los 90 estuvieron lejos de avanzar hacia la equidad, o al menos hacia una menor desigualdad de oportunidades. Y Argentina se ha tornado en un mosaico de desigualdades e inequidades. De allí la razón de porqué existe cierta inquietud en conocer cuáles son o serán los instrumentos que permitirán - CUS mediante -  avanzar en pos de ese objetivo. Aún sigue englobado el concepto de cobertura universal en un slogan demasiado amplio y sin el suficiente debate con sus figuras políticas, lo que requiere con cierta premura clarificar las consideraciones teóricas y de instrumentación a partir de las cuales se la intentará implementar. Ha habido muy poco debate abierto entre autoridades políticas y sectores sanitarios y sociales respecto del tema de la CUS, más allá de algunas esgrimas mediáticas.

Parafraseando el título del excelente libro de Milan Kundera, resulta interesante reflexionar sobre algunas cuestiones que tienen que ver con la levedad de utilizar slogans en salud, como palabras mágicas que van a venir a resolver la complejidad de nuestro sistema.