Rede colaborativa de pesquisa sobre biossegurança em odontologia: múltiplos olhares frente aos novos desafios

CAPÍTULO 1

BIOSSEGURANÇA NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA

FRENTE À COVID-19: REVISANDO E

ATUALIZANDO CONCEITOS

Luciana Zambillo Palma; Raíssa Ananda Paim Strapasson;

Fabiana Schneider Pires; Cristine Maria Warmling

INTRODUÇÃO

Em 30 de dezembro de 2019, uma nova cepa de Coronavírus, denominada Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Severa 2 (SARS-CoV-2), que causa a doença COVID-19, emergiu em Wuhan na China, e resultou em umsurtoem muitas cidades do país, expandindo-se globalmente. Em 6 de fevereiro de 2020, já haviam sido confirmados 28.276 casos e documentadas 565 mortes no mundo, envolvendo, pelo menos, 25 países. A Organização Mundial da Saúde emitiu um alarme de emergência pública de interesse internacional em 30 de janeiro de 2020 e, em três meses, decretou a COVID-19 uma pandemia (CEVIK; BAMFORD; HO, 2020; WU; CHEN; CHAN, 2020).

Na família de Coronavírus, que causou a pandemia da COVID-19, outros dois tipos de coronavírus, o da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV) e o da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), geraram dados epidemiológicos nos anos de 2003 e 2012, respectivamente, e afetaram também gravemente a saúde em humanos. Isso conduziu à intensificação de estudos moleculares e genéticos do Coronavírus (COLEMAN; FRIEMAN, 2014).

A população é suscetível a essa infecção viral, transmitida por meio de gotículas do trato respiratório, sendo o paciente portador da COVID-19 a principal fonte de infecção. De acordo com Tang et al. (2020), do ponto de vista clínico, de manifestações e sintomatologia, sabe-se que o período de incubação do novo coronavírus é de 1 a 14 dias, mais comumente de 3 a 7 dias. Contudo, não é possível determinar o período exato no qual o indivíduo infectado pode permanecer assintomático. Relatos na literatura se referem a uma duração de 0 a 24 dias após a exposição ao vírus, e aproximadamente dois dias antes da apresentação de sintomas já há grande potencial de transmissibilidade. Atualmente, as rotas de transmissão conhecidas ocorrem por meio de gotículas do trato respiratório expelidas pelas pessoas ao tossir, falar alto e espirrar, ou pelas mãos, que tocam locais contaminados e são levadas à mucosa da boca, do nariz ou dos olhos. A rota de transmissão fecal-oral também já foi confirmada. (ATHER et al., 2020; BEZERRA et al., 2014; HE et al., 2020; LI, MENG 2020; PENG et al., 2020).

No trabalho em saúde, as medidas de prevenção e controle de infecção devem ser implementadas pelos profissionais para evitar ou reduzir ao máximo a transmissão de microrganismos. Tanto o profissional como o paciente podem se tornar disseminadores de doenças infecciosas se as devidas medidas de biossegurança não forem tomadas.

Na prática odontológica, especificamente, os riscos de contaminação por patógenos presentes no sangue, na saliva e nos fluídos corporais são potencializados, pois se trata de um ambiente exposto aos aerossóis produzidos durante procedimentos odontológicos, que pode se tornar um local de transmissão de doenças, inclusive de COVID-19 (LI; MENG, 2020).

Muitas pesquisas científicas têm relatado os riscos de contágio e disseminação desse vírus. Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi revisar conceitos e condutas a serem adotados com o intuito de reduzir os riscos de contaminação e transmissão de SARS-CoV-2 no âmbito da prática odontológica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre os meses de maio e junho de 2020, foi realizada uma busca bibliográfica nas seguintes bases de dados eletrônicas brasileiras e internacionais: Cochrane Oral Health, Scielo, Nature, PubMed, ResearchGate e American Association of Endodontists.

Na estratégia de busca foram usadas as palavras-chave: COVID-19 (COVID-19) and "Dentistry" (Odontologia) and "biosafety" (biossegurança). Incluíram-se artigos em suas versões completas e gratuitas, nas línguas inglesa e portuguesa, que abordaram o tema pesquisado. Foram elegíveis 17 publicações para a elaboração da revisão.

Foram analisados os informes técnicos do portal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde: as Notas Técnicas n.º 4 e n.º 9 da ANVISA (BRASIL, 2020a; BRASIL, 2020b) e o Guia Orientador para o enfrentamento da pandemia COVID-19 na Rede de Atenção à Saúde (CONASEMS; CONASS, 2020).

A COVID-19

Pandemias são definidas como epidemias que se espalham por grandes regiões geográficas e ocorrem ao redor do mundo, praticamente ao mesmo tempo, principalmente por doenças infecciosas. Gripe, Cólera, Tuberculose e Tifo são exemplos de pandemias significativas na história da humanidade (TUÑAS et al., 2020). Vírus potencialmente pandêmicos como da influenza (H1N1, H5N1 e H5N7) e do Coronavírus (SARS-CoV e o MERS-CoV), que podem sobreviver em superfícies, por um longo período, surgiram nos últimos anos (OTTER et al., 2016).

A rápida disseminação do SARS-CoV-2 está relacionada à maneira pela qual o coronavírus é transmitido. Está comprovada a transmissão por meio de gotículas respiratórias e do contato entre pessoas e superfícies, por similar mecanismo de outros vírus comuns de resfriado ou influenza, isto é, pelo contato face a face, por meio de espirro ou tosse, ou de secreções de pessoas infectadas mas acredita-se na existência de mais formas de contágio (HEYMANN; SHINDO, 2020; ZHANG; JIANG, 2020).

Dados apontam que 80% dos casos da COVID-19 apresentam-se na forma leve, 20% precisam internação e 5%, de terapia intensiva. A maior taxa de mortalidade ocorre em pessoas acima de 60 anos e/ou com doenças crônicas pré-existentes. No início, os sintomas mais comuns são febre, tosse, fadiga e mialgia; também náuseas, vômitos e diarreia. Ainda, tontura, dor de cabeça, consciência alterada, distúrbios gustativos e olfativos e lesões de pele (JACKSON FILHO et al., 2020).

He et al. (2020) relatam os padrões temporais de disseminação viral em 94 pacientes com COVID-19 confirmados por exames em laboratório. Os autores observaram maior carga viral em zaragatoas na garganta no momento em que os sintomas se iniciam. O pico da infecciosidade foi apontado como de dois dias antes do início dos sintomas. Dos casos secundários, 44% foram infectados durante o estágio pré-sintomático, em ambientes com aglomerações ou nos quais os indivíduos não faziam quarentena. Os autores sugerem que as medidas de controle da doença devam ser ajustadas levando em conta a provável transmissão pré-sintomática substancial. Estima-se que a transmissão pré-sintomática seja responsável por uma proporção significativa de casos de COVID-19.

Apesar da descoberta e da disponibilização de vacinas no final de 2020, recomenda-se, enquanto a imunização avança, manter as medidas preventivas para conter a propagação do SARS-CoV-2 (BRASIL, 2020a; TUÑAS et al., 2020).

RECOMENDAÇÕES DE BIOSSEGURANÇA PARA A PRÁTICA ODONTOLÓGICA FRENTE À COVID-19

Para Jackson Filho et al. (2020), tanto o exercício das atividades laborais quanto as condições de trabalho são fontes potenciais de exposição a vírus e outros microrganismos. É fundamental compreender, portanto, a maneira como atividades e condições de trabalho pode contribuir para a disseminação e, sobretudo, para o estabelecimento de estratégias no enfrentamento da pandemia. Toda atividade de trabalho e todo trabalhador da saúde necessita estar preparado não apenas para a própria proteção, mas para compreender o papel de sua atividade no combate à pandemia.

Os trabalhadores de Odontologia apresentam alto risco de exposição ao vírus em razão da alta infecciosidade do SARS-CoV-2, da construção de conhecimento acerca dos modos de transmissão, da transmissibilidade por indivíduos infectados e assintomáticos e do contato face a face com os pacientes (LI; MENG, 2020; PENG et al., 2020).

A prática odontológica apresenta alto risco para a disseminação do SARS-CoV-2 em decorrência da alta carga viral presente nas vias aéreas superiores dos pacientes e da grande possibilidade de exposição aos materiais biológicos, proporcionado pela geração de aerossóis (Figura 1) (PENG et al., 2020).

Figura 1 – Ilustração das rotas de transmissão SARS-CoV-2 na prática odontológica.

Fonte: Adaptado de Peng et al. (2020).

Diante desta realidade, e fundamentando-se nos dados disponíveis até 31 de março de 2020, foi publicada a Nota Técnica n.º 04/2020 da ANVISA, com orientações sobre as medidas de prevenção e de controle que devem ser adotadas nos serviços de saúde durante a assistência a casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo Coronavírus (BRASIL, 2020a).

A Nota Técnica n.º 04/2020 da ANVISA sugere medidas que visam diminuir o risco de contaminação na prática odontológica e recomenda atendimento odontológico somente para casos de urgência ou emergência. Os serviços de saúde devem questionar, ainda no agendamento, se o paciente apresenta sintomas como febre, coriza, tosse e dificuldade para respirar. Em caso positivo, o paciente deve ser orientado a adiar a consulta. Na chegada à consulta, o paciente também deve ser questionado sobre tais sintomas. Alertas visuais, como cartazes ilustrando a forma correta de lavagem das mãos e a etiqueta da tosse, devem ser fixados (BRASIL, 2020a).

Para a prevenir da contaminação no consultório odontológico, deve ser reforçada a desinfecção de superfícies e objetos com álcool a 70%, realizada a higiene correta das mãos com sabonete líquido ou álcool 70% e aplicado o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) – gorro, óculos de proteção, máscara N95/PFF2 ou equivalente, protetor facial, avental impermeável e luvas de procedimento. Uma das principais vias de contaminação pelo coronavírus ocorre no momento da desparamentação. Os passos de higiene das mãos entre a retirada de cada EPI devem ser seguidos rigorosamente a fim de evitar a contaminação do profissional. A reutilização de máscaras N95/PFF2 ou equivalentes deve seguir as recomendações da ANVISA. Em razão do estímulo de salivação e tosse, deve-se dar preferência a radiografias extraorais ou a tomografias computadorizadas em vez de radiografias periapicais (BRASIL, 2020a).

O atendimento odontológico, sempre que possível, deve ser realizado a quatro mãos, com profissionais devidamente paramentados e sob aspiração contínua da saliva residual. Recomenda-se a utilização do sistema de sucção de alta potência (bomba a vácuo) e a higienização, após cada atendimento, das mangueiras que compõem o sistema de sucção com desinfetante à base de cloro na concentração de 2500 mg de cloro por litro de água. A geração de aerossóis e os respingos de saliva e de sangue devem ser minimizados por meio do posicionamento adequado do paciente na cadeira, da utilização de sucção/aspiração de alta potência e de dique de borracha e do não uso de seringa tríplice em sua forma de névoa. É necessário, também, dar preferência a dispositivos manuais, como escavadores de dentina, para remoção de lesões cariosas em vez de canetas de alta e de baixa rotação (BRASIL, 2020a).

Recomenda-se, ainda, que casos de pulpite irreversível tenham a polpa exposta por remoção químico-mecânica. Para raspagem periodontal, recomenda-se o uso de curetas em vez do ultrassom e do jato de bicarbonato de sódio. Ao final do atendimento, todos os instrumentais considerados críticos, inclusive canetas de alta e baixa rotação, devem ser esterilizados em autoclave. Se necessária a geração de aerossóis em pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19, o atendimento deve ser realizado alternativamente em salas com pressão negativa ou fechadas com acesso limitado de pessoal e material (BRASIL, 2020a).

A Nota Técnica n.º 04/2020 da ANVISA orienta também, em casos de contusão de tecidos moles faciais, realizar o desbridamento e lavar a ferida lentamente. Suturas devem ser realizadas, preferencialmente, com fio absorvível. Em casos de lesões bucais e maxilofaciais com potencial risco de morte, os pacientes devem ser admitidos em hospital imediatamente (BRASIL, 2020a).

Ao final de cada atendimento, realizam-se os procedimentos de limpeza e desinfecção. Nos casos de pacientes com suspeita/confirmação de infecção por SARS-CoV-2, indica-se a limpeza e desinfecção concorrente das superfícies do consultório odontológico, utilizando, preferencialmente, tecido descartável com o desinfetante padronizado. Nestes casos, especial atenção deve ser dada às superfícies de maior contato, como painéis, foco de iluminação, mesa com instrumental e cadeira odontológica. Não é necessário tempo de espera para reutilizar a sala após a limpeza e desinfecção. Ao final do dia, deve ser realizada limpeza terminal de toda a área (BRASIL, 2020a).

Conforme aponta Peng et al. (2020), em temperatura ambiente e com umidade relativa do ar em 50%, o vírus pode permanecer infeccioso por um período de duas horas até nove dias e sobreviver em superfícies inanimadas por até três dias. Assim, é indicado manter o ambiente do consultório odontológico limpo e seco para diminuir o tempo de persistência do COVID-19 no local.

O Guia Orientador para o enfrentamento da pandemia COVID-19 na Rede de Atenção à Saúde, publicado pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), reafirma orientações para os trabalhadores de Odontologia contidas na Nota Técnica n.º 04/2020 da ANVISA (BRASIL, 2020a).

Visando especialmente as atividades de trabalho na Atenção Primária em Saúde (APS), o Guia adiciona outras funções aos trabalhadores de Odontologia não escalados para atendimentos de urgência e emergência, sendo uma delas prestar apoio em demais atividades na Unidade de Saúde, por exemplo, no monitoramento dos casos em isolamento domiciliar de portadores de condições crônicas por meio do teleatendimento, definido pela coordenação local. No entanto, ao contrário do que afirma a Nota Técnica n.º 04/2020 da ANVISA, neste guia fica estabelecido que o intervalo entre cada paciente deva ser de uma hora (CONASEMS; CONASS, 2020).

Nesse cenário, também foi publicada a Nota Técnica n.º 09/2020 da ANVISA, que orienta profissionais de saúde bucal da atenção primária e da especializada para, junto de outros profissionais da equipe de saúde, integrar ações denominadas de fast-track da COVID-19, contribuindo para a superação do quadro emergencial. O fast-track proposto é um sistema de triagem e atendimento, de fluxo rápido, de casos de Síndrome Gripal na APS, incluindo os casos de COVID-19, que prioriza pacientes em risco de infecção, idosos acima de 60 anos, e evita o contágio local com outros pacientes. Nos atendimentos de urgências odontológicas, a Nota Técnica n.º 09/2020 da ANVISA recomenda intervalos maiores entre consultas se houver geração de aerossóis durante o atendimento (BRASIL, 2020b; BRASIL, 2020c).

Em uma revisão que reuniu orientações de diferentes fontes e autores sobre preparação e gerenciamento da clínica, uso de EPI, procedimentos odontológicos e limpeza e desinfecção do ambiente, indica-se triar o paciente por telefone, proceder a aferição da temperatura presencialmente e evitar, sempre que possível, procedimentos com geração de aerossóis. Outra indicação é o uso de máscaras cirúrgicas para atendimento a pacientes que não estejam infectados pelo SARS-CoV-2 e se submetam a procedimentos que não promovam aerossóis. As máscaras FFP2 (equivalentes às N95) devem ser utilizadas em procedimentos que promovam aerossóis. Em atendimento a pacientes suspeitos de infecção ou casos confirmados, o uso de máscaras FFP2 é recomendado para a realização de qualquer procedimento (WORKING GROUP, 2020).

Todas as fontes consultadas nesta revisão enfatizam a necessidade de priorização de atividades que minimizem os riscos para funcionários, pacientes e público sem, contudo, deixar de promover a qualidade do atendimento clínico.

DISCUSSÃO DAS CONDUTAS E NORMAS

As condutas recomendadas na Nota Técnica n.º 04/2020 da ANVISA no âmbito do atendimento odontológico representam estratégias que visam diminuir a circulação de pessoas e reduzir os procedimentos que possam gerar aerossóis, minimizando a transmissão do SARS-CoV-2 (BRASIL, 2020a).

Publicações nos âmbitos nacional e internacional foram divulgadas para auxiliar a proteção de trabalhadores atuantes durante a pandemia. Todos devem estar preparados não apenas para a própria proteção, mas para compreender que sua atividade, independentemente de qual seja, tem papel fundamental no combate à epidemia (JACKSON FILHO et al., 2020).

A rápida evolução do SARS-CoV-2 fez com que a rotina de trabalho em Odontologia fosse consideravelmente alterada, levando ao fechamento ou à redução dos serviços odontológicos de atendimentos de urgências e emergências em diversas regiões do mundo, conforme relatado pelos autores Li e Meng (2020) e Working Group (2020). No Brasil, a Nota Técnica da ANVISA n.º 4 (BRASIL, 2020a) recomendou, na primeira versão, apenas atendimentos de urgência e emergência, designando o cirurgião-dentista para avaliar cada caso na tomada de decisão. Os novos guias publicados mantêm as recomendações (CONASEMS; CONASS 2020; WORKING GROUP, 2020). No início de 2021, a Nota Técnica da ANVISA n.º 4 foi atualizada, indicando a retomada gradual dos atendimentos odontológicos de acordo com avaliação de risco do atendimento pelo profissional, sempre valorizando a segurança do paciente e da equipe. São recomendadas a triagem prévia a distância, a realização de teleconsultas, com priorização dos atendimentos. (BRASIL, 2020a)

Nas publicações realizadas no período analisado não foi identificado um consenso sobre o tempo de intervalo entre os pacientes submetidos ao atendimento odontológico. O Guia Orientador para o enfrentamento da pandemia COVID-19 na Rede de Atenção à Saúde do CONASEMS e CONASS (2020) recomenda intervalo de atendimento de uma hora, já a Nota Técnica n.º 09 da ANVISA recomenda que, em atendimentos de urgência e emergência com geração de aerossóis, devem ser respeitados intervalos maiores, sem deixar explícita a duração recomendada de intervalo (BRASIL, 2020b). Em razão das constantes descobertas sobre o comportamento do SARS-CoV-2, as publicações consultadas deixam claro que se baseiam em dados disponíveis até o momento da publicação.

A realização de uma pré-triagem por telefone para o agendamento dos pacientes é recomendada em diversas publicações, além da aplicação de um questionário presencial e a verificação da temperatura corporal. (ATHER et al.,