Estmago

1. Vascularizao:
6 pedculos irrigam o estmago, e se somente 1 estiver ativo no h problema devido rica rede anastomtica transmural.

Arcada Marginal da Pequena Curvatura = anastomose g. esq + g. dir --- a gstrica

esquerda vem do tronco celaco e se anastomosa com a gstrica direita que parte da heptica comum (tronco celaco).

Arc. Marginal da Grande Curvatura = anastomose da gastroepip. Esq. com a dir. A

gastroepiplica direita vem da gastroduodenal (heptica comum) e se anastomosa com a gastroepiplica esquerda (lienal do celaco) formando a arcada da grande curvatura. O fundo gstrico irrigado pelas artrias gstricas curtas (ramo lienal).

2. Inervao:
Vago esquerdo torna-se anterior (ao esfago) no hiato. Ao nvel do ngulo de Hiss se divide em ramo heptico e gstrico proximal (Latarjet), mandando ramos para cls parietais (secreo) e ngulo de Hiss (motricidade). Vago direito torna-se posterior (ao esfago) no hiato. Se divide em ramos gstricos e celaco (inerva todo o intestino exceto o reto).

3. lceras:
Condio bsica para a existncia de lcera: presena de cido. Secreo Espontnea: ocorre na ausncia de qualquer estmulo gstrico externo como aroma, viso ou ingesto de alimentos. Relacionada com a secreo de gastrina e acetilcolina em peqs qtides. Secr. Prancial ou Digestiva ou Estimulada: dividida nas fases:

a) b) c)

Ceflica: 5 sentidos vago estimula cls parietais (HCl) e principais (pepsina), estimula a mucosa antral a secretar gastrina. Gstrica: contato dos alimentos com a mucosa gstrica libera acetilcolina por estmulo vagal. Distenso gstrica libera gastrina. Intestinal: alimentos no intestino delgado estimula a secreo gstrica.

lcera gstrica: exacerbao da fase ceflica mediada pelo vago, excesso de subst. secretagogas (pimenta, refri). Tratam: clnico. Qdo no responde, gastrectomia parcial. Na lcera gstrica no se recomenda vagotomia pois geralmente a causa a diminuio da barreira mucosa de defesa e no a acidez. lcera duodenal: excesso de HCl. Tratam clnico de longa durao - s opera se complicar. Tratam: aumentar o pH do estmago - retirada do fundo gstrico (cls parietais produzem secreo cida) ou retirada do antro (onde tem ao a gastrina) ou vagotomia (diminui secreo cida nas fases ceflica e gstrica). Indicaes de cirurgia de lcera: perfurao, hermorragia, estenose e intratibilidade clnica.

Tipos: Gastrostomia

Conceito: comunicao direta do estmago com o exterior.

Indicaes: Descompresso gstrica (principalm ps-oper), alimentao (em pctes em coma prolongado ou TCE) e esofagoplastia pr-torc. Cncer gstrico.

Gastrectomia a) Subtotal b) Total Resseco de parte ou de todo o estmago.

a) lcera gstrica e duodenal, cncer no antro, Tu benignos, gastrite biliar ou hipertrfica grave. b) neoplasias malignas de corpo ou fundo gstrico. Sndrome de Zollinger-Ellison, Gastrite Hemorrgica Difusa.

Gastroduodenostomia (manobra de Jaboulay). Gastrojejunostomia. Gastroduodenectomia Parcial Vagotomias a) trocular b) seletiva c) proximal

Operaes de drenagem gstrica associada a Comunicao entre vagotomia; tratamento de lcera duodenal; estmago e a 2 poro atresia ou imperfurao da 1 poro do do duodeno. duodeno. Comunic. entre estmago e jejuno. Drenagem gstrica + vagotomia. Ultrapassagem pilrica - devido estenose pilrica (por lcera, cncer irressecvel). lcera pptica duodenal (qdo estenose, perfurao e hemorragia) e gstrica (quando no cura com tratamento clnico). Neoplasmas Gstricos (Adenomas ou malignos).

Retirada de parte do estmago e duodeno.

Seco dos nervos vagos, ou de seus ramos, para diminuir a produo cida.

Hipercloridria. Para lcera duodenal, nas gastroduodenectomias com reconstruo em Y de Roux.

a) Piloro plastia b) Piloro-miotomia

a) Inciso longit na trans gastroduod e sutura transversal. b) inciso da camada muscular do piloro preservando a mucosa.

a) para alargar o piloro, usada na drenagem gstrica aps vagotomia (total ou seletiva) e em estenose pilrica (contra-ind. nas estenoses cerradas). b) estenose hipertrfica congnita do piloro e estonose pilrica da doena de Chagas. Qdo no houver nenhum processo fibrtico.

GASTROSTOMIA:
1. Usar sonda de Foley n 22 na drenagem.

GASTRECTOMIA:
1. Reconstituio aps gast. Parcial:
Bilroth 1: Gastro-duodeno-anastomose.

Bilroth 2: Gastro-jejuno-anastomose.

Y DE ROUX: SECCIONA-SE O JEJUNO E UNE O COTO DISTAL AO ESTMAGO. O COTO PROXIMAL ANASTOMOSA.SE ALA EFERENTE DO JEJUNO, DEIXANDO O DUODENO LIVRE. EVITA GASTRITE DE REFLUXO ALCALINA E SNDROME DA ALA EFERENTE LONGA. (SERVE PRA SUBSTITUIR ESFAGO, ESTMAGO, URETER E BEXIGA). KRONTEIN: GASTRO-JEJUNO-ANASTOMOSE. BRAUM: GASTRO-JEJUNO-ANASTOMOSE ANASTOMOSE. COM JEJUNO-JEJUNO-

2. Rec. Aps gastrectomia total:

Y de Roux. Anastomose em ala de Houffman jejuno+esfago deixando duodeno livre e fazendo Braum. Hunt ou Lima Bastos: secciona-se o jejuno e liga-se a coto distal no esfago e coto proximal no jejuno. Longmire-Bell: corta-se segmento do jejuno e interpem-se entre o duodeno e esfago.

VAGOTOMIA:
1. O princpio fisiolgico da vagotomia a interrupo do nervo vago impedindo a estimulao neurognica da secreo cida (fase ceflica: 90%, fase gstrica: 60%) que direta, sobre as clulas parietais ou indireta, sobre as cls G. 2. Se cortar o ramo celaco (do vago posterior), corta a inervao de todo o intestino exceto o reto, ocasionando diarria devido estase jejunal e insuficincia pancretica. 3. Se cortar o ramo heptico (do vago anterior), ocorre estase biliar, podendo formar litase.

4. V. Troncular: isolamento do tronco vagal; ligadura dupla com fio inabsorv.; seccionar acima da
crdia; dissecar cranialmente a partir deste ponto + 8cm = seco dos ramos que se dirigem a peq. Curvatura.

5. V. Seletiva: procura-se conservar o ramo heptico (vago anterior) e o celaco (vago posterior).
Pode ser a nvel do hiato esofgico ou intra-hiatal.

6. V. Gstrica Proximal ou Superseletiva: pouca os ramos para piloro e antro. S se secciona os

ramos para o corpo e fundo. No necessita piloroplastia. No causa acloridria, pois o HCl ainda produzido em virtude da distenso gstrica e de certas substncias secretagogas, que estimulam a gastrina.

7. Aps vagotomia troncular ou seletiva, obrigatria a DRENAGEM GSTRICA, pois a funo da bomba de esvaziamento desempenhada pelo antro foi anulada pela vagotomia. Alm disso, evita estase antral, que causaria aumento da produo de gastrina e recidiva ulcerosa.

GASTROENTEROANASTOMOSE
H 2 tipos: A) GASTRODUODENOSTOMIA Jaboulay

B) GASTROJEJUNOSTOMIA A) feita anastomose da 2 poro do duodeno com o estmago, pq a 1 retroperitoneal. A1) Manobra de Kocher: mobilizao da 2 poro do duodeno. A2) Resseco do grande omento, desinserindo-o da grande curvatura e do antro gstrico. A3) Ponto de Aproximao entre a 2 p. duodeno e a grande curvatura do antro para facilitar a anastomose. A4) sutura sero-muscular posterior com fio absorv. A5) Sutura Total com categute. A6) Sutura sero-muscular anterior com fio inabsorv.

B) Tipos de gastrojejunoanastomose: B1. Pr-clica: Lahey na grande curvatura; Woefler na parede anterior;

Passagem da ala pela frente do clon transverso, fazendo com que a ala fique + longa, podendo causar sndrome da ala aferente. Usado para cncer por ser + longe e evitar metstase. B2. Trans-mesoclica: Von Haecker: verticalizada na parede posterio passagem da ala por dentro do mesoclon, tornando a ala aferente curta.

PILOROPLASTIA: 1. Drenagem gstrica evita a estase alimentar causada pela elevao dos nveis sricos de gastrina (o q causa recidiva das lceras). Tcnicas: piloroplastia, anastomose do antro com a 2 poro do duodeno, gastrojejunostomia. 2. Conduta na estenose congnita do piloro: piloromiotomia corta a camada muscular do piloro, mas no a mucosa.

Complicaes: Gastrostomia ? Gastrectomia a) Subtotal b) Total Degastrectomia: outra gastrectomia aps uma gastrectomia, devido recidiva ulcerosa, tumoral, por CA ou lcera na linha anastomtica. a) Precoce: hemorragia, deiscncia do coto duodenal, obstruo e reteno gstrica. Tardia: sndrome de Dumping, gastrite biliar, lcera pptica ps-oper., carncias nutricionais, abscesso subfrnico, recidiva ulcerosa, sndrome da ala aferente longa, necrose isqumica do coto gstrico, estenose pilrica b) dificuldade em ganhar peso; falta de fator intrnsico (anemia), esofagite alcalina de refluxo.

Gastro-duodenostomia (manobra de Jaboulay) e Gastro-jejunostomia Mau funcionamento da boca anastomtica; obstculo mecnico (toro, aderncias ou bridas, hrnias internas), deiscncia de anastomose (qdo h peritonite ou fstula), lcera pptica ps-operatria, gastrite biliar, sndrome de Dumping (esvaziamento sem ritmo), curto-circuito retorno do contedo alimentar ao estmago. Gastro-duodenectomia Parcial ? Vagotomias Precoces: leso de vasos diafragmticos inferiores, leso de veia heptica esquerda. Tardias: deficincia de esvaziamento gstrico maior chance de cncer gstrico pela falta de HCl. Troncular, Seletiva e Prox Intraleso esplnica, operatria perfur do esfago. Psdisfagia, estase operatria gstrica. Piloroplastia Grandes deformaes de bulbo duodenal com estenose do piloro. Aderncias s vias biliares com edema intenso da parede duodenal. Perfuraes bloqueadas das lceras duodenais. Troncular Abertura inadvertida da pleura. diarria (ps-estase, transitria), colelitase (atonia da vescula biliar ps desnervao do vago ant) Proximal perfurao gstrica, leso do nervo Latarjet. necrose da pequena curvatura (raro), recidiva ulcerosa.

1. Por que a gastroentereroanastomose e a gastrectomia parcial so cirurgias ulcerognicas ? Porque a derivao do suco alcalino pancretica afasta o fator da regulao extragstrica da acidez. Com o advento da vagotomia no mais necessrio a neutralizao extragstrica pois a hipoacidez resultado da interrupo vagal completa.

2. O que sndrome da ala aferente ? Ocorre quando a ala aferente fica muito longa, permitindo a estase do suco pancretico e biliar no seu trajeto, facilitando a contaminao bacteriana. Diminui os efeitos neutralizantes das secrees duodenais e possibilidade de refluxo alcalino.