INTRODUO E DEFINIES

Fenmeno usualmente benigno e transitrio, os soluos afetam os indivduos de forma universal. Raramente so persistentes ou refratrios, podendo desencadear efeitos adversos significativos como desnutrio, perda de peso, fadiga, desidratao, insnia e deiscncia de feridas. Este tipo de soluo tambm pode refletir a presena de uma grave doena de base. Definimos soluo como uma contrao muscular involuntria e intermitente dos msculos inspiratrios intercostais e do diafragma (usualmente unilateral, sendo mais frequente no diafragma esquerdo) que resulta em uma rpida inspirao e que termina com o fechamento abrupto da glote, impedindo o influxo de ar e produzindo um som caracterstico. Diferentemente da tosse, por exemplo, parece no haver uma funo fisiolgica para o soluo, e no h variao relacionada a fatores geogrficos, socioeconmicos ou raciais quanto sua presena. soluo persistente ou intratvel mais frequente no sexo masculino, em uma proporo de 4 a 5 homens para cada mulher, principalmente acima dos 60 anos, porm, nas formas mais leves, parece no persistir essa diferena. A maioria dos soluos comum e de curta durao, no necessitando de interveno mdica. Entretanto, soluos persistentes e refratrios necessitam de investigao a fim de se encontrar uma possvel etiologia e atuar em sua causa de base.

FISIOPATOLOGIA
O mecanismo fisiopatolgico exato ainda no foi totalmente esclarecido. Sabe-se atualmente que h uma correlao central entre o ncleo do nervo frnico, a formao reticular, o centro respiratrio e o hipotlamo, e tambm um mecanismo perifrico de arco reflexo. O arco reflexo composto por 3 partes: uma poro aferente, que inclui: o nervo frnico, o nervo vago e a cadeia simptica; um mediador central: ainda no bem definido; uma poro eferente, que inclui: o nervo frnico e seus ramos que se direcionam glote e aos msculos intercostais respiratrios. Associada a esta via neural, vrias estruturas anatmicas esto envolvidas no mecanismo do soluo: epiglote, laringe, msculo hioide, esfago, estmago, msculos inspiratrios e o diafragma. Isto explica a variedade de condies envolvidas com o surgimento do soluo, apesar de nem sempre ser clara a relao de causa-efeito.

ACHADOS CLNICOS
Histria Clnica
A histria clnica pode definir a necessidade ou no de investigao de um quadro de soluos, bem como a possvel causa envolvida, desde que seja detalhada e feita com base no conhecimento do diagnstico diferencial. Vamos ressaltar alguns pontos que devem ser lembrados na histria clnica: H quanto tempo esto ocorrendo os episdios? Com base na sua durao, os soluos so divididos em trs categorias (Tabela 1). A importncia dessa classificao se deve ao fato que soluos transitrios serem, em geral, benignos e associados a distenso gstrica, ansiedade e abuso de lcool. J os casos de soluo persistente e refratrio tm mais relao com distrbios com maior importncia clnica (veja Diagnstico Diferencial, a seguir). Tabela 1: Classificao do soluo Classificao Durao Transitrio Episdios recorrentes com durao < 48 horas Persistente Episdios recorrentes > 48 horas e < 1 ms Refratrio Episdios recorrentes > 2 meses H sintoma de trato gastrintestinal alto? Queimao epigstrica, pirose e empachamento devem ser questionados. Boa parte dos casos de soluo tem relao com distrbios como dispepsia, doena do refluxo, hrnia de hiato, entre outros. H quadro de dor associado? Dor abdominal que irradia para ombros sugere irritao diafragmtica. O mesmo vale para dor do tipo pleurtica, isto , dor abdominal sugestiva de peritonite ou dor torcica. Isso porque diversas patologias que acometem a regio diafragmtica, como pneumonia, abscessos, aneurisma de aorta, infarto agudo do miocrdio, pericardite, entre outros, podem acometer o nervo frnico ou o nervo vago, podendo gerar soluo. H sintomas sugestivos de distrbio psiquitrico? Principalmente os distrbios de ansiedade tm relao com crises de soluo. Se houver dvidas diagnsticas quanto a este tipo de patologia, um dado importante que soluos noturnos so relacionados apenas a causas orgnicas e no com causas psicognicas. Outras condies a serem questionadas na histria: uso de lcool ou outras drogas, cirurgia torcica, abdominal ou neurolgica. Seja por alterao metablica ou por leso em pontos-chave da anatomia relacionada ao controle do soluo, estas so condies que no podem ser esquecidas.

Exame Fsico
O exame fsico deve ser realizado procurando algum achado que facilite o diagnstico, principalmente nos casos persistentes e refratrios. Especial ateno deve ser dada para: Temperatura corprea: quadros infecciosos podem ser a causa dos soluos. Lembrar de pneumonias, faringites e meningites. Canal auditivo: por sua inervao vinda do nervo vago, um canal auditivo alterado pode ser a causa desencadeante do soluo. Orofaringe: qualquer processo inflamatrio dessa regio anatmica, pelo mesmo princpio descrito para o canal auditivo, pode ser a causa. Exame torcico e abdominal: procurar sinais de pneumonia, derrame pleural, condensaes outras (podem ser neoplasias), sinais de aneurisma de aorta e pericardite. So todas causas de irritao diafragmtica, de nervo frnico ou nervo vago. J no abdome, deve-se atentar para sinais de distenso, aumento e textura dos rgos intracavitrios e sinais de peritonite. Exame neurolgico completo: meningite e tumores de sistema nervoso central so possveis causas de soluo. Lembrar que esclerose mltipla uma das causas mais frequentes de soluo de difcil tratamento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alguns dados so interessantes quanto ao diagnstico diferencial. Em uma srie da clnica Mayo com 220 pacientes (sendo 82% dos pacientes do sexo masculino), 90% das mulheres tinham uma causa psicognica para o soluo; j nos homens, isso s ocorria em 7% dos casos. No sexo masculino, 25% dos casos tinham hrnia diafragmtica, e em 18% dos casos havia ocorrido cirurgia torcica, abdominal ou neurolgica. Em 20% dos pacientes havia doena cerebrovascular ou doena coronariana. Apenas em 5% dos casos havia distrbio metablico (na maior parte das vezes, diabetes melito e uremia) e em 10% dos casos no se chegou a um diagnstico. Boa parte dos doentes tinha duas causas concomitantes. Pacientes com doenas terminais tm como principal causa de soluo a distenso gstrica. Para facilitar o raciocnio, vamos separar a discusso dos diagnsticos diferenciais conforme a classificao do soluo j citada anteriormente.

Soluos Transitrios
Geralmente causados por distenso gstrica consequente ingesto de bebidas gaseificadas, aerofagia e insuflao gstrica durante a endoscopia. Outras causas incluem alteraes no ambiente e/ou na temperatura gastrintestinal, ingesto excessiva de lcool, tabagismo, ansiedade e estresse emocional.

Soluos Persistente e Refratrio

H mais de 100 causas relacionadas ( Tabela 2), por isso, a etiologia e a condio associada a estes tipos de soluos foram subdivididas em quatro categorias. 1. Irritao dos nervos frnico e vago: a causa mais comum de soluos persistentes e refratrios. Os exemplos de precipitao de irritao deste sistema so: corpo estranho em contato com a membrana timpnica pode irritar o ramo auricular do nervo vago; faringite, laringite ou tumores do pescoo que podem estimular o nervo larngeo-recorrente (ramo do nervo vago); tumores, bcio, cistos no pescoo, massas mediastinais, anormalidades do diafragma e doenas diafragmticas hrnia hiatal, refluxo gastroesofgico, eventrao diafragmtica, abscesso subfrnico e at a manipulao intraoperatria podem irritar direta ou indiretamente o nervo frnico. Soluos refratrios tambm so uma complicao incomum da aids. A maioria dos casos atribuda a candidase esofgica ou a outras doenas esofgicas. 2. Doenas do sistema nervoso central: neste item, esto includos os processos neurolgicos infecciosos, vasculares e estruturais, sendo os dois primeiros as causas mais comuns de soluos persistentes e refratrios. Estas doenas ocasionariam uma liberao da inibio normal do reflexo do soluo. Entre as causas estruturais esto as de efeito de massa (cerebral e intracraniana), a esclerose mltipla e a siringomielia. Doenas txico-metablicas: as doenas txico-metablicas e as relacionadas aos efeitos colaterais de medicaes podem causar soluos por irritar concomitantemente o sistema nervoso central e os nervos frnico e vago. So exemplos: uremia, intoxicao alcolica e anestesia geral. Fatores psicognicos: esta condio est associada com soluos refratrios e episdios autolimitados. Por exemplo: ansiedade, excitao, distrbio hipocondraco, estresse e outros transtornos ansiosos; porm vale ressaltar que este um diagnstico de excluso.

3.

4.

Tabela 2: Causas de soluo persistente e refratrio Irritao dos Leso menngea: meningite.

nervos frnico

vago

Sistema central

nervoso

Leso farngea: faringite, meningite. Leso torcica: pneumonia, empiema, asma, pericardite, bronquite, pleurite, esofagite, obstruo esofgica, aneurisma de aorta, infeco miocrdica, mediastinite, tumor de mediastino, trauma torcico, alargamento de linfonodos secundrio a infeco ou cncer. Leso auricular: irritao timpnica por corpo estranho ou cabelo. Nervo larngeo-recorrente: bcio, cisto/tumor no pescoo. Leso abdominal: distenso gstrica, gastrite, pancreatite, cncer de pncreas, carcinoma gstrico, colecistite, abscesso abdominal, doena inflamatria intestinal, hepatite. Irritao diafragmtica: eventrao, infarto do miocrdio, hrnia hiatal, pericardite, refluxo gastroesofgico, hepatoesplenomegalia, abscesso subfrnico, distenso gstrica. Leso vascular: trauma craniano, AVC isqumico/hemorrgico, malformaes arteriovenososas, arterite temporal. Infecciosa: meningite, encefalite, abscesso cerebral, neurossfilis. Leso estrutural: neoplasias craniana, cerebral, esclerose mltipla, siringomielia, hidrocefalia. lcool, uremia, diabete melito, hiponatremia, hipocalcemia. Anestesia geral, entubao (estmulo da glote), extenso do pescoo (estiramento para insero em nervo frnico), distenso gstrica, trao de vsceras. Alfametildopa, barbitricos de ao curta, dexametasona, diazepam. Estresse, ansiedade, hipocondria, transtornos conversivos.

Txicometablicas Ps-operatrias Drogas Psicognicos

EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames laboratoriais de rotina que devem ser solicitados no paciente com soluo persistente ou refratrio incluem hemograma completo (para detectar possveis sinais de infeco ou neoplasia oculta), glicemia de jejum, ureia e creatinina sricos, eletrlitos principalmente sdio, potssio e clcio e radiografias de trax, em busca de possveis anormalidades pulmonares e mediastinais. Se houver alterao na radiografia de trax, solicitar tomografia computadorizada de trax com contraste. Outros estudos diagnsticos so de grande valia e devem ser solicitados de acordo com os sintomas do paciente e dos achados do exame fsico. Por exemplo, se houver sintomas neurolgicos e/ou alterao no exame fsico neurolgico, solicitar tomografia computadorizada de crnio. Se houver alteraes ou achados do trato gastrintestinal, pode-se solicitar endoscopia digestiva alta e/ou tomografia computadorizada de abdome, testes de funo heptica e/ou manometria esofgica. Se os achados forem otorrinolaringolgicos, encaminhar o paciente ao especialista em questo.

TRATAMENTO
Inmeras terapias so sugeridas para o tratamento dos soluos. Entretanto, por falta de estudos randomizados, elas foram adotadas em virtude de informaes derivadas de relatos e sries de casos. O tratamento deve ser direcionado para a doena especfica que estiver desencadeando as crises de soluo. Se no houver uma causa identificvel, deve-se proceder ao tratamento emprico. Crises de soluos transitrios so comuns e no necessitam de interveno medicamentosa. Entretanto, soluos persistentes e refratrios necessitam de uma linha de tratamento. Pode-se dividir o tratamento emprico em medidas gerais e farmacolgicas ( Tabela 3). Tabela 3: Tratamento do soluo Medidas gerais Respirar em um saco Engolir acar granulado Chupar um limo Manobra de Valsalva Susto Prender a respirao Estimular faringe com cateter Odor nocivo (inalar amnia)

Medidas farmacolgicas Clorpromazina Metoclopramida Baclofeno Haloperidol Fenitona cido valproico Carbamazepina Amitriptilina

As medidas gerais so aquelas velhas receitas caseiras conhecidas, que passaram de gerao para gerao, como engolir uma colher de ch de acar, segurar a respirao para aumentar a presso diafragmtica (manobra de Valsalva), trao da lngua, dar um susto, cheirar sais medicinais, beber em copo com bastante gelo. Muitas tm como explicao fisiolgica a inibio dos ramos aferentes vagais do arco reflexo do soluo por estmulo nasofarngeo, aumento do estmulo vagal ou por interferir com a funo respiratria normal. Especialmente a aspirao de regio farngea parece ter efetividade prxima a 100% em alguns trabalhos. Quanto ao tratamento medicamentoso, a clorpromazina um neurolptico do grupo das fenotiazinas o mais amplamente utilizado nos pacientes com soluos persistentes. A via de administrao intravenosa

considerada a mais efetiva, porm a infuso deve ser lenta para evitar hipotenso. As doses via oral so de 25 a 50 mg a cada 8 horas ou a cada 6 horas, diariamente, por 7 a 10 dias. Outra opo o haloperidol em doses de 1 a 4 mg at cada 8 horas. Os possveis efeitos colaterais incluem sndromes extrapiramidais e sonolncia. A droga de segunda escolha a metoclopramida, um antagonista dopaminrgico e agente pr-cintico. mais segura que a clorpromazina, porm menos eficaz. A dose recomendada por via oral de 10 mg a cada 8 horas ou a cada 6 horas diariamente. Baclofeno um anlogo do cido gama-aminobutrico que est surgindo como uma promessa de tratamento do soluo refratrio. O uso de outras drogas como anticonvulsivantes (fenitona, cido valproico e carbamazepina), antidepressivos (amitriptilina), estimulantes do sistema nervoso central e drogas antiarrtmicas (quinidina) tambm tem sido descrito em relatos de casos. Outras medidas vm sendo adotadas nas situaes de falncia das condutas gerais e farmacolgicas. Entre elas, acupuntura, hipnose e intervenes cirrgicas, como a seo do nervo frnico ou apenas o seu bloqueio com o uso de anestsicos locais e at mesmo a implantao de um marcapasso respiratrio dispositivo que controla as excurses diafragmticas por estimulao eltrica do nervo frnico foram descritos no tratamento do soluo refratrio em cinco pacientes.

TPICOS IMPORTANTES
soluo uma contrao involuntria, intermitente e abrupta dos msculos inspiratrios, pelo fechamento da glote, que impede o fluxo de ar e gera um som caracterstico. um fenmeno geralmente benigno e autolimitado, cuja fisiopatologia no est totalmente esclarecida. classificado de acordo com a durao em: transitrio, persistente e refratrio. O diagnstico feito pelo achado clnico e exame fsico minuciosos, para buscar doenas desencadeantes. Exames complementares visam avaliar o paciente com soluo persistente/refratrio, uma vez que os soluos transitrios so, na maioria, episdios autolimitados. O tratamento deve ser direcionado causa de base. Se no houver, incluir medidas gerais ainda sem comprovao cientfica e medidas farmacolgicas, sendo a clorpromazina a droga de escolha.

ALGORITMO
Algortimo 1: Abordagem do paciente com soluo persistente/refratrio.

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BIBLIOGRAFIA
Adaptado, com autorizao, do livro Clnica Mdica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
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Comentrios
Por: Atendimento MedicinaNET em 27/06/2013 s 09:37:49

"Cara Giselle, Agradecemos seu contato. Quanto ao tratamento do soluo, as dosagens das medicaes so as habitualmente utilizadas para outras condies clnicas, e algumas doses esto sugeridas no prprio texto. Como no h estudos clnicos adequados nesta rea, difcil dizer como agir frente possibilidade de combinao de drogas. Sugerimos utilizar mais de uma droga em casos refratrios, evitando utilizar mais de uma droga da mesma classe para evitar a potencializao de eventos adversos, e monitorando a resposta do paciente para introduzir novas drogas ou doses no decorrer do tratamento. Atenciosamente Os Editores"