Osteonecrose dos maxilares

induzida por bisfosfonatos reviso

de literatura e relato de caso
Osteonecrosis in the jawbone induced by bisphosphonates review of
literature and case report
Marcelo Luis Dotto*
Anderson Cesar Dotto**

Introduo: Os bisfosfonatos so frmacos comumente

utilizados no tratamento da osteoporose e de neoplasias
com metstases em tecido sseo. Recentemente, vem
sendo identificada uma forte relao entre o uso crnico desses medicamentos e o desenvolvimento de osteonecroses de mandbula e maxila, caracterizadas clinicamente por exposies sseas nestes locais. Relato de
caso: Paciente de 42 anos, leucoderma, gnero feminino, diagnosticada h oito anos com carcinoma ductal
invasor da mama. Aps quatro anos do uso contnuo
de bisfosfonatos, evoluiu com quadro de dor na cavidade oral e halitose. Ao exame clnico, apresentava ulcerao da mucosa e exposio ssea na maxila. Alm
da interrupo do uso de bisfosfonatos, o tratamento
institudo foi antibioticoterapia, debridamento cirrgico
e medidas tpicas de higiene oral, porm sem regresso da leso j estabelecida. Consideraes finais: Os
pacientes oncolgicos estaro cada vez mais expostos
aos bisfosfonatos em razo da crescente cronicidade do
cncer. O alto nvel de suspeita para a osteonecrose dos
maxilares deve ser empregado em todos os indivduos
que fazem uso dessa classe de medicamentos. O tempo
prolongado de tratamento com o frmaco apresenta-se
como um fator de risco adicional. Pacientes que sero
submetidos ao tratamento com bisfosfonatos devero,
primeiramente, passar por consultas prvias com cirurgies-dentistas com o intuito de eliminar todo e qualquer foco infeccioso. Exodontias ou quaisquer outros
procedimentos traumticos devem ser evitados durante
a quimioterapia. A interrupo do tratamento deve ser
amplamente discutida pelos profissionais envolvidos,
buscando elencar suas vantagens e desvantagens. Antibioticoterapia parece ser a maneira mais eficaz de controlar as leses necrticas.
Palavras-chave: Osteonecrose. Maxilares. Difosfonatos.
Manifestaes bucais.

**

229

Introduo
inegvel a importncia dos diversos frmacos
disponveis no mercado no combate gama de patologias conhecidas atualmente. Porm, da mesma
forma, inegvel que muitos desses frmacos apresentam efeitos adversos ainda desconhecidos pelos
profissionais de sade.
Os bisfosfonatos so medicamentos que reduzem a reabsoro ssea e estimulam a atividade
osteoblstica e a apoptose de osteoclastos1. Por essas razes, so frequentemente administrados em
pacientes com osteoporose e comumente empregados no tratamento do cncer de mama, prstata,
pulmo e mieloma mltiplo2. Em pacientes com
osteoporose, tal tratamento busca estacionar a progresso da perda ssea e promover o consequente
aumento de densidade, diminuindo o risco de fraturas3; em pacientes com cncer, ameniza a perda
ssea resultante das metstases4. Relatos clnicos
tm comprovado a eficcia dos tratamentos a base
de bisfosfonatos no controle da dor e da perda ssea
sendo, dessa forma, muito utilizados em hospitais e
clnicas de oncologia5.
Apesar dos benefcios associados ao tratamento
com bisfosfonatos, esses medicamentos vm sendo
relacionados desde 2003 a uma debilitante patologia, cujas manifestaes clnicas acometem exclusivamente a mandbula e a maxila, denominada de
osteonecrose dos maxilares5,6. A osteonecrose de
mandbula e maxila pode ser induzida por radioterapia, infeces e determinadas drogas7. Porm,
por possuir uma etiologia ainda no completamente

Mdico especialista em Oncologia Clnica, professor da disciplina de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul,
Departamento de Biologia e Farmcia, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
Acadmico da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santa Cruz do Sul, Departamento de Enfermagem e Odontologia, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.

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elucidada, relatos clnicos diagnosticaram inmeros casos desta patologia associados a pacientes
submetidos a tratamentos a base de bisfosfonatos e
que sofreram intervenes odontolgicas, como, por
exemplo, exodontias ou cirurgias envolvendo tecidos sseos dessas regies2.
Tanto a maxila quanto a mandbula so ossos
mais suscetveis osteonecrose por causa da sua localizao peculiar. Isso ocorre em virtude da ntima
relao dessas estruturas com a cavidade oral e sua
microbiota, como tambm da sua exposio frequente ao ambiente externo decorrente dos procedimentos odontolgicos, tornando-as, dessa forma, mais
sujeitas a infeces2.

Reviso de literatura
Inmeros casos de osteonecrose tm sido observados tanto na maxila quanto na mandbula, porm
apresentam-se em maior frequncia na mandbula e
em locais que sofreram extraes de elementos dentrios6,8. Dessa forma, a osteonecrose dos maxilares,
conforme Martins et al.9 (2009), a incapacidade
do tecido sseo afetado em reparar e se remodelar
frente a quadros inflamatrios desencadeados por
estresse mecnico (mastigao), exodontias, irritaes por prteses ou infeco dental e periodontal.
O desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares
pode estar atrelado a vrios fatores de risco, dentre
os quais a potncia de cada tipo de bisfosfonato, o
tipo de administrao9 sendo a intravenosa a que
confere maior risco , a durao do tratamento, o
tipo de cncer, diabetes, uso de lcool e tabaco, presena ou no de traumas cirrgicos (principalmente
extraes) e pobre higiene oral10.
Recentemente, diversos casos de osteonecrose
dos maxilares tm sido associados ao uso de bisfosfonatos. Um acompanhamento de uma paciente
de 46 anos com diagnstico de mieloma mltiplo
h sete anos foi descrito em 2005. Decorridos cinco
anos de terapia mensal com bisfosfonatos (Pamidronato Aredia 90 mg), a paciente apresentou
dor de dente mandibular direita, acompanhada de
trismo, disestesia e halitose11. Aps avaliaes em
consultrio odontolgico, foi submetida a exodontia
e tratamento com antibiticos, porm sem melhoras
considerveis11. Conforme os autores, ao exame clnico verificou-se ulcerao e necrose da mucosa bucal, alm de uma fistulao odontofacial11. O exame
radiogrfico da mandbula sugeriu necrose ssea11.
Aps o diagnstico, o tratamento com bisfosfonatos
foi suspenso.
Na literatura encontra-se relatado o caso de
uma paciente de 62 anos com histria de mieloma
mltiplo havia cinco anos, tratada com bisfosfonatos (infuses intravenosas mensais de Pamidronato
90 mg). Aps cinco anos de terapia com essa classe
de medicamentos, a paciente apresentou dores em
elementos dentais e na mandbula. Ao exame fsi-

230

co, Lima et al.12 (2008) identificaram tumorao em

mandbula direita de 6 cm de dimetro, hiperemiada e dolorosa, com leses ulcerativas em gengiva e necrose da mucosa bucal adjacente s reas de
exposio ssea, edema e descarga purulenta. A tomografia computadorizada apresentou leses lticas
em mandbula com eroso cortical12. O tratamento
com bisfosfonatos foi interrompido e a paciente recebeu frmacos para controlar a dor (opioides) e as
infeces (clindamicina), alm de uma transfuso
de hemcias12. No foi observada regresso da necrose na mandbula.
Dois casos de pacientes do sexo feminino usurias de bisfosfonatos que desenvolveram osteonecrose depois de meses de tratamento foram descritos por profissionais das reas da odontologia e da
oncologia em 2006. Ambas as pacientes se queixavam de desconforto e dor ao usar a prtese dentria
e uma delas associava o incio desse processo a uma
extrao dentria ocorrida cerca de um ano antes2.
As duas pacientes relataram terem tido cncer de
mama e metstases sseas tratadas com rdio e
quimioterapia2. Dentre os medicamentos usados
havia sido instituda a aplicao mensal intravenosa de bisfosfonatos (4 mg). Segundo os autores, em
uma das pacientes, ao exame clnico, observavamse reas de tecido sseo exposto e necrtico em todo
o rebordo alveolar superior e na mandbula, prximo regio de molares esquerdos2; na segunda paciente, foram observadas trs reas de tecido sseo
necrtico exposto na mandbula, com dimetro de
1 cm cada, sendo duas do lado esquerdo e uma do
lado direito2. O tratamento com bisfosfonatos foi interrompido em uma das pacientes e em ambas foi
institudo o uso de antibioticoterapia com o auxlio
de colutrio a base de clorexidina2. Uma delas apresentou diminuio das reas de tecido sseo exposto
e segue o tratamento com antibiticos (ciprofloxacina sistmica) e uso tpico de colutrio a base de
clorexidina. Os resultados da segunda paciente no
so elencados pelos autores.
Na literatura encontra-se relatado o caso de uma
paciente de cinquenta anos diagnosticada com cncer de mama h quatro anos e presena de metstases sseas. Decorridos 27 meses de tratamento com
bisfosfonatos (infuses intravenosas de cido zoledrnico 4 mg/ms), a paciente queixou-se de intensa
dor de dente, amolecimento dos mesmos e alterao
no paladar13. Segundo descrito, foi identificada a
presena de edema e hiperemia gengival, halitose
e secreo purulenta prxima regio dos molares
inferiores direita13. Aps orientaes sobre higiene
bucal e alimentao, foram ministrados paciente analgsicos para o controle da dor, suspenso do
tratamento com bisfosfonatos e encaminhamento a
um cirurgio-dentista especializado, que promoveu
a extrao de todos os elementos dentrios, seguida de oxigenao hiperbrica e antibioticoterapia13.
Conforme os autores, as leses sseas metastticas,
assim como as dosagens sricas de marcadores tu-

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morais especficas, continuam estveis, porm a paciente queixa-se de dores sseas difusas13.
Santos et al.14 (2008) publicaram caso de uma
paciente de 69 anos diagnosticada com mieloma
mltiplo e que foi submetida a tratamento com bisfosfonatos durante nove meses (Zometa 4 mg/ms).
Como descrito pelos autores, a paciente apresentava periodontite em vrios dentes e exposio ssea
na regio do trgono retromolar direita, com 0,2
mm de dimetro. Em uma primeira interveno cirrgica, o osso necrtico foi removido quarenta dias
aps a interrupo da quimioterapia e do tratamento com bisfosfonatos14. No havendo reparao tecidual na rea removida, uma segunda cirurgia foi
realizada 45 dias aps a primeira com o objetivo,
segundo os autores, de decorticar o osso exposto e
arredondar as bordas cortantes, facilitando a coaptao das bordas gengivais14. Conforme descrito,
aps essas intervenes houve reparo tecidual e a
mucosa permaneceu ntegra durante o perodo de
acompanhamento14.
Entre fevereiro de 2001 e novembro de 2003, 63
casos de osteonecrose dos maxilares relacionados
com terapias a base de bisfosfonatos foram observados por Ruggiero et al.15 (2004). Desses, 56 foram
submetidos ao tratamento via intravenosa (pamidronato 90 mg e cido zoledrnico 4 mg) e sete via
oral15. O grupo de pacientes observado dividia-se
entre 39 do sexo feminino e 24 do sexo masculino,
com idade entre 43 e 89 anos. Os diagnsticos mais
comuns associados com a osteonecrose dos maxilares foram mieloma mltiplo, com 44% dos casos;
cncer de mama, com 32% dos casos; osteoporose,
representando 13% dos casos, e cncer de prstata,
5%15. O perfil da maioria dos bisfosfonatos utilizados com o grupo observado correspondia a pamidronato (57%) e cido zoledrnico (31%)15. A osteonecrose manifestou-se na maxila em 24 dos pacientes
(38%), sendo 19 de forma unilateral e 5 bilateral15.
J a osteonecrose de mandbula desenvolveu-se em
quarenta pacientes (63%), dos quais 37 de forma
unilateral e 3 bilateral15. Tais percentuais se apresentam dessa forma porque em um dos pacientes
acompanhados foi observada osteonecrose nos quatro hemiarcos. Interessante observar que 54 dos
63 pacientes acompanhados pelo estudo haviam
sido submetidos a cirurgias dentoalveolares ou exodontias durante o tratamento com bisfosfonatos. A
respeito do tratamento, a maioria dos pacientes foi
tratada com debridamento mnimo sob anestesia local e sequestrectomia, ou seja, remoo do osso necrosado, sendo que em nenhum dos pacientes houve
cicatrizao das leses15.

Relato de caso
Paciente de 42 anos, leucoderma, gnero feminino, diagnosticada h oito anos com carcinoma
ductal invasor da mama. O estadiamento sistmico
demonstrou a presena de metstases sseas mlti-

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plas e uma nica leso heptica. Iniciou tratamento quimioterpico com o regime FAC (fluorouracil,
doxorrubicina, ciclofosfamida) no total de seis ciclos
administrados a cada 21 dias; na sequncia recebeu
citrato de tamoxifeno na dose oral de 20 mg ao dia.
Permaneceu com a doena controlada e assintomtica durante quatro anos. Aps esse perodo, evoluiu
com dores, aumento da fosfatase alcalina srica e
novos pontos de hipercaptao na cintilografia ssea
com tecnsio, caracterizando ntida progresso da
patologia. Nesse momento, iniciou-se com quimioterapia sistmica com a medicao paclitaxel na dose
de 175 mg/m2 a cada 21 dias, no total de oito ciclos.
Com esse tratamento os exames mostraram remisso completa da leso heptica, queda dos nveis da fosfatase alcalina e resoluo da dor ssea.
Sendo a doena hormnio dependente e a paciente
pr-menopusica, optou-se por ooforectomia bilateral. No mesmo momento se iniciou o uso de cido
zoledrnico na dose de 4 mg, diluda em 100 mL de
soro fisiolgico e infundido num perodo de 15min
com ciclos a cada 28 dias, com o intuito de controlar
as dores sseas e reduzir eventos esquelticos (risco
de fraturas patolgicas).
Aps quatro anos do uso contnuo de bisfosfonatos, evoluiu com quadro de dor na cavidade oral e
halitose. Em uma primeira avaliao realizada pelo
seu cirurgio-dentista de confiana, evidenciaramse quadro de halitose e uma pequena rea leucoplsica de, aproximadamente, 1 cm na maxila, junto ao
rebordo residual esquerdo, correspondente regio
de canino. O profissional odontolgico receitou-lhe
anti-inflamatrio no esteroidal (cetoprofeno 100
mg de 8/8h).
Aps duas semanas, a paciente retornou ao
consultrio odontolgico referindo piora do quadro
lgico. Ao exame clnico, apresentava ulcerao da
mucosa e exposio ssea. Ainda sem uma elucidao diagnstica, a paciente retornou ao oncologista,
o qual optou por suspenso do tratamento com cido
zoledrnico e encaminhamento a um cirurgio bucomaxilofacial. Nesse momento, apresentava osso
necrtico na maxila, lado esquerdo, junto ao rebordo residual, regio de canino, pr-molares e molares
(Fig. 1). Exames radiogrficos revelaram hipodensidade ssea. Alm da interrupo do uso de bisfosfonatos, o tratamento institudo foi antibioticoterapia
(ciprofloxacino 500 mg de 12/12h), debridamento
cirrgico e medidas tpicas de higiene oral com colutrio a base de clorexidina.
Com essas medidas, houve uma melhora sintomtica, principalmente da dor e da halitose, porm
sem regresso da leso j estabelecida. A paciente
veio a falecer, aproximadamente, 18 meses aps a
suspenso da terapia com bisfosfonatos em virtude
da progresso da doena no fgado e consequente falncia heptica. Durante esses 18 meses, necessitou
de acompanhamento odontolgico especializado, visando controlar possveis infeces oriundas do acmulo de placa bacteriana.

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Figura 1 - Osso necrtico na maxila

Discusso
O relato descreve uma situao que poder se
tornar cada vez mais frequente, considerando o aumento da indicao do uso de bisfosfonatos no tratamento do cncer e a maior sobrevida dos pacientes
acometidos por essa patologia. Da mesma forma, o
cncer tem sido considerado por muitos uma doena
crnica, acarretando, assim, uma exposio prolongada a essa classe de medicamentos.
A interrupo do tratamento to logo a suspeita do diagnstico foi estabelecida teve contribuio
decisiva no intuito de evitar sequelas maiores paciente. Da a importncia do alto nvel de suspeita
para essa patologia em todos os pacientes que estejam em uso de bisfosfonatos.
O caso descrito demonstra que o tempo prolongado de uso de bisfosfonatos, principalmente
quando este ultrapassa os dois anos, apresenta-se
como um fator de risco adicional. Como a suspeita
do diagnstico foi precoce e somada rpida interveno e imediata suspenso do medicamento,
conseguiu-se propiciar uma boa qualidade de vida
paciente, sem sintomas e sem fistulao com a fossa
nasal, porm com uma incompleta cicatrizao da
leso. Apesar de mantida a qualidade de vida da
paciente, ficou evidente a queda dos nveis de socializao e da autoestima.
Os casos elencados anteriormente na reviso de
literatura, como tambm o apresentado por este estudo, so uma amostra do j considervel nmero
de relatos que buscam relacionar o uso de bisfosfonatos, principalmente pamidronato e cido zoledrnico, com o desenvolvimento de osteonecrose dos
maxilares, especialmente em pacientes submetidos
a exodontias ou cirurgias dentoalveolares.
Dessa forma, percebe-se que a preveno por
meio da realizao de exames clnicos e radiogrficos, tanto por parte do mdico oncologista como
por um cirurgio-dentista, anteriormente e durante
o tratamento com bisfosfonatos, a melhor forma
de inibir tais alteraes, principalmente quando es-

232

ses frmacos forem administrados via intravenosa.

Como existe a suspeita de que o uso crnico de bisfosfonatos associado a traumas pode desencadear
infeces orais, exposio ssea e progresso para
uma futura osteonecrose dos maxilares, torna-se
indispensvel que haja um sinergismo entre esses
profissionais de sade, com o intuito de informar ao
paciente o risco-benefcio de cada procedimento a
ser realizado, como tambm as complicaes possveis desse tratamento.
Migliorati et al.16 (2008) orientam que todos os
pacientes que necessitem comear o tratamento
com bisfosfonatos por via intravenosa devem ser
analisados anteriormente e acompanhados durante
a terapia por um cirurgio-dentista, como tambm
aqueles pacientes que iniciarem o tratamento via
oral. Como a incidncia de osteonecrose dos maxilares antes dos seis meses de tratamento baixa, a
realizao de todos os procedimentos dentrios necessrios anteriormente utilizao desses medicamentos torna-se fundamental para a diminuio do
risco de desenvolvimento da patologia. As consultas
prvias ao cirurgio-dentista devem ter como objetivo a eliminao total de qualquer possvel foco
de infeco, buscando a diminuio do acmulo de
placa bacteriana, controle das inflamaes periodontais, eliminao de cries e restauraes deficientes, perfeito ajuste de prteses mal-adaptadas
e orientaes para uma higiene bucal adequada16.
J em pacientes nos quais os bisfosfonatos j venham sendo ministrados, a principal orientao
evitar, sempre que possvel, exodontias e, quando
realmente necessrias, devem ser feitas procurando
causar traumas mnimos16.
Como observado em alguns estudos2,9,14, por se
tratar de uma patologia pouco conhecida, a osteonecrose dos maxilares no possui ainda um tratamento baseado em orientaes padronizadas. Resseces sseas, sequestrectomia, debridamentos locais
da ferida, oxigenao hiperbrica e antibioticoterapia so as abordagens mais citadas.
A interrupo do tratamento com bisfosfonatos,
buscando o objetivo de delimitar as reas necrosadas
e posterior recuperao tecidual, parece mostrarse ineficaz. Isso ocorre pelo fato de o medicamento permanecer por um longo perodo no organismo.
Tal deciso deve ser amplamente discutida pelos
profissionais envolvidos, buscando suas vantagens
e desvantagens, j que, na maioria dos casos, a sobrevida dos pacientes est associada manuteno
da terapia. Um procedimento a ser seguido poderia
ser a substituio do medicamento quando possvel,
tendo como opo o clodronato.

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Consideraes finais

Referncias

Os pacientes oncolgicos estaro cada vez mais

expostos aos bisfosfonatos em razo da crescente
cronicidade do cncer. O alto nvel de suspeita para
a osteonecrose dos maxilares deve ser empregado
em todos os indivduos que fazem uso dessa classe de medicamentos. O tempo prolongado de tratamento com o frmaco apresenta-se como um fator
de risco adicional. Pacientes que sero submetidos
ao tratamento com bisfosfonatos devero, primeiramente, passar por consultas prvias com cirurgiesdentistas com o intuito de eliminar todo e qualquer
foco infeccioso. Pacientes que j venham sendo tratados com bisfosfonatos, como tambm aqueles que
j finalizaram a terapia, devem evitar ao mximo
exodontias ou qualquer outro procedimento traumtico em maxila e mandbula. A associao entre
a interrupo do tratamento com bisfosfonatos e
uso de antibioticoterapia o mtodo mais utilizado
visando ao controle da enfermidade.

1.

Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Farmacologia. 5.

ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004.

2.

Gegler A, Cherubini K, Figueiredo MAZ, Yurgel LS, Azambuja AA. Bisfosfonatos e osteonecrose maxilar: reviso de
literatura e relato de dois casos. Rev Bras Cancerol 2006;
52(1):25-31.

3.

Neo J, Chew CL, Yap A, Sidhu S. Clinical evaluation of

tooth-colored materials in cervical lesions. Am J Dent. 1996;
9(1):15-8.

4.

Grippo JO. Abfractions: a new classification of hard tissue

lesions of teeth. J Esthet Dent 1991; 3(1):14-9.

5.

Ruggiero SL, Gralow J, Marx RE, Hoff AO, Schubert MM,

Huryn JM, et al. Practical guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of osteonecrosis of the jaw in patients
with cancer. J Clin Oncol Prac 2006; 2:7-14.

6.

Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of

the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63(11):1567-75.

7.

Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, Poveda R, Milian MA, Sanchis JM, et al. Avascular jaw osteonecrosis in association
with cancer chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol
Med 2005; 34:120-3.

Abstract

8.

Migliorati CA. Bisphosphonates and oral cavity avascular

bone necrosis. J Clin Oncol 2003; 21(22):4253-4.

9.

Martins MAT, Giglio A, Martins MD, Pavesi VCS, Lascala

CA. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos: importante complicao do tratamento oncolgico.
Rev Bras Hematol Hemoter 2009; 31(1):41-6.

Introduction: Bisphosphonates are drugs which are

commonly used to treat osteoporosis and metastatic neoplasm in bone tissue. A strong link has recently been
identified between chronic use of these drugs and the
development of osteonecrosis in the jawbone, clinically
characterized by bone exposure on these places. Case
report: Patient aged 42 years, leukoderma, female, 8
years diagnosed with invasive breast ductal carcinoma.
After four years of continuous use of bisphosphonates,
it evolved with a pain in the mouth and halitosis, showing, at the clinical examination, mucosal ulceration
and bone exposure in the jaw. Besides stopping the use
of bisphosphonates, the treatment established was: antibiotic therapy, surgical debridement and topical measures of oral hygiene, thus there was no regression of
the lesion. Final considerations: Patients with cancer
are increasingly exposed to bisphosphonates due to the
growing chronicity of cancer. The high level of suspicion for osteonecrosis in the jaw should be applied in
everyone who uses this type of drugs. A prolonged treatment with the drug is presented as an additional risk
factor. Patients undergoing appointment with dentists in
order to eliminate any infectious focus. Extractions or
any other traumatic procedures shall be avoided during
chemotherapy. The interruption of treatment ought to
be widely discussed by the involved professionals seeking to list its advantages and disadvantages. Antibiotic therapy seems to be the most effective way to control
the necrotic lesions.
Key words: Osteonecrosis. Jaw. Diphosphonates. Oral
manifestations.

10. Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and

bisphosphonates. N Engl J Med 2005; 353(1):99-102.
11. Melo AC, Bastos M, Bastos MR, Loureiro AS, Arajo SS. Osteonecrose da mandbula em paciente portador de mieloma
mltiplo: patologia secundria ao uso do pamidronato. Rev
Bras Hematol Hemoter 2005; 27(3): 221-2.
12. Lima CA, Torres LR, Gualdani LM, Narciso-Schiavon JL,
Schiavon LL, Latorre LC, et al. Buzzoleti FC. Leso ltica
de mandbula em mulher com mieloma mltiplo usuria de
bisfosfonato. Rev Bras Reumatol 2008; 48(1):59-61.
13. Moura VPT, Fonseca SM, Gutirrez MGR. Cuidando de
paciente com cncer de mama e osteonecrose mandibular
induzida por bisfostonato: relato de experincia. Acta paul
enferm. 2009; 22(1):89-92.
14. Santos PSS, Gambirazi LM, Felix VB, Magalhes MHCG.
Osteonecrose maxilar em pacientes portadores de doenas
neoplsicas sob uso de bisfosfonatos. Rev Bras Hematol Hemoter 2008; 30(6):501-4.
15. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosemberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a rewiew of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;
62(5):527-34.
16. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel
MA, Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonates-associated osteonecrosis: an American Academy
of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc 2005;
136(12):1658-68.

Endereo para correspondncia:

Anderson Cesar Dotto
Rua So Gabriel, 165/402, Centro
96820-540 Santa Cruz do Sul - RS
Fone: (51) 9297-1880
Email: andersondotto@hotmail.com
Recebido: 09.07.2010 Aceito: 05.04.2011

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