Apostila Semiologia 3 - Dor

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE CAMPINAS
FACULDADE DE MEDICINA
Phelipe Augusto Canossa Uchoa

Ricardo Cunha de Camargo
Marcos Guilherme dos Santos Farias
Prof: Maria Cristina Furian
SEMIOTCNICA
SINAIS E SINTOMAS COMUNS A MUITAS ENFERMIDADES:

o
DOR:
uma sensao, portanto um fenmeno consciente e intransfervel, negativamente afetiva,

determinada por fenmeno reflexo, resultante de leso dos tecidos que sofrem agresses
fsicas, qumicas e biolgica ou, menos frequentemente, proveniente de estmulos dolorosos
(alggenos) direto de zonas enceflicas. uma experincia sensorial e emocional
desagradvel associada a dano tecidual real ou potencial. geralmente descrita segundo os
processos penetrantes ou destrutivos dos tecidos (ex.: em punhalada, em queimao, em
contoro, dilacerante, compressiva etc.) e ou segundo reaes emocionais ou corporais
(pavorosa, nauseante, debilitante). A dor um fenmeno subjetivo de carter dual: tanto
uma sensao como uma emoo, logo o relato de dor de um paciente deve ser aceito
como fato, a no que haja alguma prova contrria.
So diversas as teorias que explicam o fenmeno da dor, dentre elas, as mais aceitas
so:
Teoria Bioqumica da Dor: o efeito do contato de substancias sobre as terminaes
amielnicas paravasculares, ou da ao irritante de algumas prostaglandinas sobre
as ramificaes terminais dos nervos sensitivos (extremidades livres dos nervos);
BIOQUMICA DA DOR:
Em resumo, preciso que se fixem e se compreendam as seguintes etapas:

1) Isquemia qualquer que seja o tipo de leso.
2) Liberao de substncias autacides: aminas, quininas, bradicininas,
prostaglandinas, leucotrienos, todos em maior concentrao tecidual.
3) Acidose local levam ao edema e excitam a extremidade livre do neurnio
(componente aferente), dando a sensao da dor.
Teoria da Comporta (Gate Control Theory): A dor consequncia da interao de
fatores facilitantes ou bloqueantes que modulam a transmisso sinptica dos
receptores perifricos at o sistema nervoso central.
TIPOS DE DOR:
Dor aguda: tende a estar associada a alguma leso e/ou inflamao. Tende estar
associada a uma reatividade comportamental e a uma resposta de estresse corporal:
elevao da presso arterial, da frequncia cardaca, aumento do dimetro da pupila
(midrase) e dos nveis plasmticos de cortisol. Muitas vezes pode haver contrao
de msculos no local da dor (ex.: flexo de membros, rigidez da parede abdominal).
Dor crnica: persiste alm do perodo de cicatrizao esperado, portanto
considerada patolgica.
Dor somtica: bem localizada, sua etiologia tende a ser de leso ou doena da
pele, estruturas musculoesquelticas e articulaes.
Dor visceral: costuma ser difusa, mal localizada e est frequentemente referida em
regies somticas, tem etiologia associada a disfunes dos rgos internos, por
exemplo, a inflamao, isquemia, ocluso do fluxo resultando distenso capsular ou
do rgo.
Dor neuroptica: resulta de doena ou leso do sistema nervoso somatossensorial
perifrico ou central.
Dor nociceptiva: tem etiologia, geralmente, relacionada a leso ou patologia que
afeta estruturas somticas como a pele, msculos, tendes e ligamentos, ossos e
articulaes.
DOR REFERIDA:
O que est na base desse fenmeno a convergncia de impulsos sensoriais para
um nico neurnio medular transmissor da dor. Os neurnios medulares que recebem
impulsos das vsceras e estruturas musculares tambm recebem impulsos da pele. O
padro da convergncia determinado pelo segmento medular do gnglio da raiz dorsal
que supre a inervao aferente de uma estrutura especfica. Essa convergncia e o fato de
os neurnios medulares serem frequentemente ativados por impulsos oriundos da pele
explicam o porqu de a atividade despertada nos neurnios medulares por impulsos
provenientes de estruturas profundas serem equivocadamente correspondente rea de
pele inervada pelo mesmo segmento medular. Dessa forma, uma inflamao localizada no
diafragma ou em suas imediaes habitualmente relatada como uma sensao de
desconforto prximo ao ombro.
SENSIBILIZAO:
Processo clinicamente importante que envolve mediadores de inflamao, fator de
crescimento neural, algumas prostaglandinas e leucotrienos. Ocorre tanto em nvel das
terminaes nervosas perifricas (sensibilizao perifrica) como no corno posterior da
medula espinal (sensibilizao central). Contribui para hipersensibilidade palpao,
sensibilidade dolorosa e hiperalgesia. Exemplo: pele queimada pelo Sol. Esse fenmeno
particularmente essencial para compreendermos a dor e a sensibilidade de tecidos
profundos; normalmente as vsceras so relativamente insensveis a estmulos mecnicos e
trmicos nocivos, apesar de as vsceras cavo-musculares causarem desconforto importante
quando distendidas. Porm, quando os tecidos profundos so afetados por processos
mrbidos com componentes inflamatrios, estes adquirem notvel sensibilidade
estimulao mecnica. As vsceras so inervadas por fibras aferentes nociceptoras
totalmente insensveis nesses tecidos quando livres de leso e inflamao, isto , no so
ativadas por estmulos mecnicos ou trmicos conhecidos nem se encontram
espontaneamente ativas; porm, na presena de mediadores inflamatrios esses aferentes
tornam-se sensveis a estmulos mecnicos. Por isso, em condies patolgicas, as
estruturas profundas relativamente insensveis podem tornar-se fonte de dor intensa e
debilitante.
MODULAO DA DOR:
CARACTERES PROPEDUTICOS DA DOR:

1) SEDE: o local de maior intensidade. Pedir para o paciente apontar o local de maior
intensidade.
2) COMPARAO: pedir para que o paciente compare a dor sentida com alguma
sensao j experimentada por ele (peso, clica, queimao, facada, choque,
constrio, aperto, estufamento, plenitude ou mal definida). Vale lembrar,
novamente, que se faa a pergunta de modo a no induzir o paciente a dar uma
resposta que o profissional espera, logo prudente, ao invs de perguntar o que
senhor sente so facadas, perguntar a dor que o senhor sente parece com o que?.
3) INTENSIDADE: pedir ao paciente classificar a dor de 0 a 10, 0 sendo nenhuma e 10
sendo a dor mais forte que ele j sentiu. Vale lembrar que, ao registrar no pronturio,
preciso estar presente a intensidade e a escala; exemplo: 1/10, 8/10 etc.
4) EXTENSO: rea abrangida pela dor. Solicitar ao paciente que delimite com a mo
ou com o dedo, na sede da dor, o tamanho da rea desta. A grosso modo existem,
basicamente, dois tipos de dor: superficial, que bem delimitada e de pequena
extenso; profunda, que extensa e mal delimitada (difusa) e normalmente ocorre
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por leses alggenas das vsceras ou das texturas no cutneas dos tecidos de
sustentao no-viscerais (msculos, tendes, aponevroses, cpsulas articulares,
sinvias etc).
IRRADIAO: perguntar ao paciente se a dor corre ou anda para algum lugar
alm da sede, como na dor do infarto, que pode irradiar para regio cervical
posterior, membro superior esquerdo, mandbula, epigastro etc.
FATORES DE MELHORA OU PIORA: comportamentos ou aes que agem no
sentido de atenuar ou agravar o quadro de dor (postura, alimento, exerccio,
decbito, uso de compressa, medicamentos, fitoterpicos etc).
FENOMENOS QUE ACOMPANHAM: sinais e sintomas que podem vir acompanhar a
dor, como: fotofobia, sudorese, palidez, nusea, vomito, nsia, vertigem, tontura,
dispneia, incoordenao motora, parestesia etc.
HORRIO E DURAO: inquerir se h relao com horrio do dia com o
aparecimento do quadro, sua piora ou melhora ou ento alguma alterao no quadro
da dor. Inquerir tambm se incio da dor foi sbito ou progressivo.
PERODO DE DISSEMELHANA OU SEMELHANA: so os perodos em que as
caractersticas da dor permanecem inalteradas (semelhana) e os perodos em que
h alterao em alguns dos caracteres propeduticos (dissemelhana), que,
normalmente, indica fator de piora do quadro geral da doena.
Exemplo de uma propedutica correta e completa da dor:

Uma das manifestaes clnicas da pleurite uma dor superficial, em pontadas/facadas,
bem localizada em um dos hemitrax, ventilatrio dependente (movimentos respiratrios
pioram ou melhoram a dor: espirro, inspirao, tosse, bocejos pioram; a apneia em
expirao melhora), acompanhada por dispneia, de intensidade varivel, sem irradiao, de
incio sbito, piora no decbito lateral contralateral e melhora no decbito lateral ipsilateral,
quando a dor desaparece (fator de dissemelhana) indica que houve derrame pleural e,
consequentemente, piora do quadro clnico.
EXERCCIOS:
1) DOR TORCICA: representa desafio para o mdico tanto no ambulatrio quanto no
P.S. Os diagnsticos diferenciais abrangem distrbios que afetam rgos do trax e
do abdome. Descreva propedeuticamente as dores dos distrbios relacionados
abaixo e explique os mecanismos que desencadearam as dores de cada um desses
distrbios.
a) Isquemia e leses miocrdicas: angina estvel e angina instvel/infarto do
miocrdio.
b) Pericardite.
c) Doenas da aorta: dissecao da aorta e aneurisma da aorta.
d) Embolia pulmonar.
e) Pneumotrax.
f) Pneumonia ou pleurite.
g) Distrbios gastrintestinais: doena do refluxo gastrintestinal, lcera pptica,
doena biliar, pancreatite, colecistite.
h) Distrbios neuromusculoesquelticos: doena discal cervical, sndrome
costocondral, sndrome condroesternal.
2) DOR ABDOMINAL: a interpretao correta um desafio e exige maior discernimento

do mdico, afinal seus resultados so catastrficos e estes podem ser antecipados
por sinais e sintomas sutis. Anamnese e exame fsico devem ser minuciosos.
Descreva propedeuticamente as dores dos distrbios relacionados abaixo, liste suas
causas e explique os mecanismos que desencadearam as dores de cada um desses
distrbios.
a) Inflamao do peritnio parietal.
b) Distrbios vasculares.
c) Parede abdominal
d) Doenas com dor referida no abdome
e) Crises abdominais metablicas
REFERNCIAS:
SEMIOTECNICA DA OBSERVAO CLNICA JOS RAMOS JUNIOR.
CECIL MEDICINA LEE GOLDMAN E ANDREW I. SCHAFER.
MEDICINA INTERNA DE HARRISON LOGO ET AL.

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uma sensao, portanto um fenmeno consciente e intransfervel, negativamente afetiva,

Em resumo, preciso que se fixem e se compreendam as seguintes etapas:

CARACTERES PROPEDUTICOS DA DOR:

Exemplo de uma propedutica correta e completa da dor:

2) DOR ABDOMINAL: a interpretao correta um desafio e exige maior discernimento

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