A DINAMOMETRIA MANUAL E SEU USO NA AVALIAO NUTRICIONAL | 223

REVISO | REVIEW

A dinamometria manual e seu uso na

avaliao nutricional

Hand grip strength test and its use in

nutritional assessment
Michael Maia SCHLSSEL 1
Luiz Antonio dos ANJOS2
Gilberto KAC1

RESUMO
Esta reviso de literatura aborda aspectos metodolgicos e fisiolgicos da dinamometria manual. A
dinamometria manual um teste funcional do msculo esqueltico que vem recebendo uma crescente
ateno de clnicos e pesquisadores da rea de sade nos ltimos anos. Recentemente, tem merecido ateno
como indicador do estado nutricional, particularmente para pacientes internados. Dentre os principais fatores
que influenciam esta medida, destacam-se o sexo, a idade, a estatura, a massa corporal e a mo dominante
dos indivduos. Os resultados desta reviso demonstram ainda que diversos outros fatores, relacionados ao
protocolo de aferio, como a posio do indivduo, o tipo de instrumento utilizado, o nmero de aferies
realizadas, o intervalo de descanso entre as aferies, a presena de estmulo verbal e de um pr-teste,
tambm podem influenciar os valores alcanados por um indivduo em uma avaliao da dinamometria
manual. Dessa forma, importante que um protocolo de aferio padronizado seja desenvolvido, para que se
obtenham medidas vlidas de dinamometria manual. Ainda so escassos os estudos que propem valores de
referncia para a dinamometria manual e a literatura ainda se ressente de valores de referncia baseados em
dados obtidos a partir de amostras de base populacional.
Palavras-chave: Dinamotria manual. Estado nutricional. Valores de referncia.

ABSTRACT
This paper reviews the methodological and physiological aspects of hand grip strength measurement. Hand
grip strength assesses skeletal muscle function and has received increasing attention from physicians and
health-related researchers in the last years. Recently, it has deserved particular attention as an indicator of
1

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrio Josu de Castro, Departamento de Nutrio Social e Aplicada,
Programa de Ps-Graduao em Nutrio. Av. Brig. Trompowsky, s/n., Bloco J, 2 andar, Ilha do Fundo, 21941-590, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: G. KAC. E-mails: <kacetal@gmail.com>; <gkac@nutricao.ufrj.br>.
Universidade Federal Fluminense, Departamento de Nutrio Social, Laboratrio de Avaliao Nutricional e Funcional.
Niteri, RJ, Brasil.

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nutritional status, particularly in hospitalized patients. Sex, age, height, body mass and the dominant hand of
the subjects are the main factors that influence the measure. The results of this review demonstrate that many
other factors associated with the assessment protocol, such as the position of the individual, the type of
instrument used, the number of measurements performed, the rest periods between measurements, the
presence of verbal stimulation and a warm-up prior to the test can also influence the results. Therefore, it is
important to develop a standardized protocol to improve the reliability of the measurements for this variable.
Normative data for hand grip strength are still scarce and the literature still resents from the existence of
reference values from population-based studies.
Indexing terms: Handgrip strength. Nutritional status. Reference values.

INTRODUO
A aferio da fora mxima voluntria de
preenso manual, ou simplesmente dinamometria
manual (DM), consiste em um teste simples e
objetivo que tem como princpio estimar a funo
do msculo esqueltico1. A consistncia interna
das medidas de fora exercidas por diferentes
grupamentos musculares sustenta a utilizao da
DM para caracterizar o status funcional muscular
geral2. Trata-se de um teste realizado geralmente
com um aparelho porttil - dinammetro - sendo
um procedimento rpido, de baixo custo e pouco
invasivo.
O termo fora muscular utilizado para
designar a habilidade de um determinado
msculo, ou grupamento muscular, em produzir
ou resistir a uma fora; podendo ser classificada
como isomtrica, isocintica ou isotnica. A DM
uma medida de fora isomtrica, que envolve o
emprego de fora sobre um objeto imvel. O
msculo se contrai, permanecendo sob tenso
constante por um curto intervalo de tempo, porm,
h pouca alterao em seu comprimento.
A aplicao clnica da DM tem merecido
maior ateno nos ltimos anos3 e feita em diversos campos da rea da sade. Amplamente
utilizada na rea de reabilitao por terapeutas
ocupacionais, fisioterapeutas e mdicos; a DM
vem sendo reconhecida como um instrumento til
de avaliao funcional, seja no acompanhamento
do estado nutricional de pacientes cirrgicos4 ou
na avaliao funcional da populao idosa2,5.
Este trabalho apresenta e discute as
informaes metodolgicas e fisiolgicas a

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respeito deste teste de avaliao funcional. Alm

disso, fez-se uma reviso sistemtica sobre o uso
da DM na avaliao nutricional. O artigo est
organizado de forma a incluir informaes a
respeito dos diferentes instrumentos utilizados:
protocolo de aferio (instrues, posio do
indivduo, posio de manuseio, nmero de aferies, durao da contrao, perodos de descanso, pr-teste), valores de referncia disponveis
e caractersticas individuais que influenciam os
valores de DM (sexo, idade, estatura, massa corporal, mo dominante), parmetros importantes
a serem considerados caso a DM seja incorporada
aos protocolos de rotina para avaliao do estado
nutricional e funcional.

Tipos de dinammetros
Inmeros instrumentos esto disponveis
para aferir valores de DM. Os aparelhos utilizados
para esta medida de fora podem ser classificados
em quatro categorias: hidrulicos, pneumticos,
mecnicos e strain gauges (ou clulas de carga).
Dinammetros hidrulicos so sistemas
selados, que medem a DM em quilogramas (ou
libras) fora. Instrumentos pneumticos usam um
mecanismo de compresso em uma bolsa de ar
para determinar a DM; so normalmente utilizados em indivduos que apresentam dor e favorecer
a medida em milmetros de mercrio ou libra/polegada2. Dinammetros mecnicos so instrumentos que medem a DM em funo da quantidade
de tenso produzida em uma mola de ao. J os
strain gauges so aparelhos em que a fora empreendida em uma clula de carga captada
eletronicamente, amplificada e transmitida para
um monitor digital6.

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Diversos modelos de dinammetro mecnico tm sido utilizados e, aparentemente, este

o tipo de dinammetro porttil mais confortvel e
de fcil manuseio para os indivduos avaliados.
Entre os estudos revisados que utilizaram instrumentos mecnicos, os modelos mais comuns foram os dinammetros Harpenden7-9 e Smedley10-12.
Entretanto, o modelo hidrulico do dinammetro
Jamar aparece como sendo o instrumento mais
amplamente utilizado em estudos que medem
valores de DM13-20.
Desenvolvido por Bechtol21, em 1954, o
dinammetro Jamar um aparelho de simples
manuseio, fornecendo uma leitura rpida e direta,
alm de permitir fcil utilizao tanto em estudos
de campo quanto em situaes clnicas ambulatoriais. O modelo hidrulico do dinammetro Jamar
o recomendado pela Sociedade Americana de
Terapeutas da Mo (American Society of Hand
Therapists - ASHT), sendo considerado o mais
acurado e preciso instrumento para avaliar a
DM13.
A acurcia do aparelho deve ser mantida
por meio de calibrao regular. recomendado
que a calibrao do dinammetro Jamar seja checada ao menos uma vez por ano e, mais freqentemente (entre 4 e 6 meses), quando utilizado
diariamente. Contudo, parece no haver estudos
examinando por quanto tempo o dinammetro
Jamar, ou qualquer outro, mantm sua acurcia,
indicando, desta forma, o tempo timo de recalibrao6.

Posio do indivduo durante a aferio

consenso que, ao realizar a aferio de
parmetros biolgicos em um indivduo, um
protocolo de teste deve ser padronizado para
assegurar a confiabilidade e comparabilidade das
medidas. Um protocolo de teste compreende as
instrues fornecidas e os procedimentos adotados
para a coleta dos dados. No caso particular da
DM, entre estes procedimentos inclui-se a posio
do indivduo durante a aferio. Entretanto, diferentes posies e protocolos tm sido observados
para a aferio da DM.

Alguns dos estudos revisados usam a

posio padronizada proposta pela ASHT14,15,17,22.
Esta posio descrita por Innes6 como:
[...] sentado em uma cadeira com encosto
reto e sem suporte para os braos, ombro
aduzido e neutralmente rodado, cotovelo
flexionado a 90, antebrao em posio
neutra e punho entre 0 e 30 de extenso e 0 e 15 de desvio ulnar.

Esta posio foi desenvolvida para o uso

do modelo hidrulico do dinammetro Jamar. Contudo, h estudos nos quais pequenas variaes
nessa posio foram observadas, como, por
exemplo: permitiu-se que a posio do punho fosse
auto-selecionada pelos indivduos, para que obtivessem a fora mxima de preenso16; ou ainda
que alguns indivduos se posicionassem de p, ao
invs de sentados, mas mantendo a posio padro
para o brao18. Outros estudos simplesmente no
relatam a posio utilizada, ou o fazem de forma
incompleta7,13,21,23.
Segundo Innes6, variaes em relao
posio proposta pela ASHT afetam a medida de
DM de algumas maneiras: (i) Posicionar-se de p,
ao invs de sentado, resulta em maiores valores
de DM, usando o mesmo instrumento; (ii) O ombro
flexionado a 180 possibilita o melhor resultado,
quando comparado flexo de 90 ou a posio
padro 0; (iii) Estudos sobre o efeito da posio
do cotovelo durante a aferio da DM tm apresentado resultados conflitantes. Alguns demonstram a maior medida quando o cotovelo est completamente estendido (0), outros quando h uma
flexo de 90 e outros, ainda, no encontraram
relao entre a posio do cotovelo e a medida
de DM.
Hillman et al.24, em estudo desenvolvido
para propor uma postura prtica para aplicao
clnica, observaram os maiores valores de DM
entre indivduos saudveis que se posicionaram
sentados em uma cadeira sem suporte para os
braos. Entretanto, as comparaes foram feitas
apenas com as medidas obtidas em indivduos
sentados com os braos apoiados ou recostados a
30 em uma cama.

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Logo, percebe-se que variaes na posio

usando o mesmo instrumento podem influenciar
significativamente os resultados e, desta forma,
deve-se manter a consistncia e a padronizao
dos procedimentos de aferio. Alm disso,
importante atentar para o fato de que a posio
durante a aferio pode no depender apenas da
vontade do indivduo ou de um protocolo de teste.
Principalmente para a aplicao clnica, a viabilidade de estabelecer a melhor postura para realizar a aferio pode variar, dependendo da morbidade e de seu estgio. J para a populao
saudvel, particularmente em inquritos domiciliares, a postura mais prtica parece ser a de p
com os braos estendidos ao longo do corpo. De
qualquer forma, isso implica em uma dificuldade
de estabelecer uma posio padro, bem como,
exige um cuidado do profissional de sade/pesquisadores ao comparar as medidas observadas com
valores de referncia.

Posio de manuseio
Alguns instrumentos, como o dinammetro
Jamar, permitem que se ajuste a pega ao realizar
o teste de DM. Isto quer dizer que possvel ajustar
a empunhadura (ou posio de manuseio) do
dinammetro, para que melhor se adapte ao
tamanho da mo e ao comprimento dos dedos
de um indivduo.
Primeiramente discutidas por Bechtol21, as
posies de manuseio mais utilizadas nos estudos
revisados, particularmente nos estudos que se
propem a fornecer valores normativos para esta
medida, so a segunda e a terceira posio do
dinammetro Jamar13,14,16, que possui ajuste para
cinco posies diferentes.
Segundo Innes6, a ASHT recomenda que
o dinammetro Jamar seja ajustado na segunda
posio para aferio da DM. Entretanto, a
maioria dos estudos no faz meno em relao
posio do dinammetro utilizada durante a
aferio desta medida.
Boadella et al.20 ressaltaram a capacidade
dos indivduos em auto-selecionar a posio que

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lhes fornecia o melhor desempenho para realizar

o teste de DM. Tanto para os indivduos que
optaram por realizar sentados, quanto para os que
realizaram de p, as maiores leituras de DM observadas foram obtidas na posio auto-selecionada.
Os maiores valores absolutos foram observados
para as medidas realizadas com os indivduos de
p.

Instrues
To importante quanto a posio a determinao de uma seqncia clara de instrues
que sero dadas aos indivduos a serem avaliados.
Deve-se procurar optar sempre pelo menor nmero de instrues e, da mesma forma, que estas
sejam passadas da maneira mais simples e objetiva
possvel.
Tambm importante o tom de voz com
que essas instrues so transmitidas. Johansson
et al.25 encontraram uma relao significante
entre o volume de voz com o qual as instrues
eram transmitidas aos indivduos e a fora de
contrao isomtrica exercida, de modo que
volumes aumentados resultavam em valores de
fora mais elevados durante a contrao. Essa
diferena pode estar relacionada motivao com
que o indivduo realiza a medida de fora, j que
o procedimento considerado como uma medida
de desempenho e que pode ser melhorada. A
maioria dos estudos no especifica as instrues
dadas aos indivduos durante a realizao dos
procedimentos para a coleta de dados de DM.
Entre os poucos que o fazem, alguns ressaltam o
fato de que nenhum encorajamento verbal foi
feito19,20, enquanto que outros deixam claro que
isso foi feito13,15,18.
Independentemente de incluir ou no o
estmulo verbal durante o procedimento de medio, principalmente para pacientes internados,
de extrema importncia que o indivduo avaliado
esteja consciente de que uma medida de fora
depende, basicamente, de sua disposio em
cooperar e reproduzir com eficincia o seu esforo
mximo. Da mesma forma, importante que o

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avaliador esteja consciente de que, intencionalmente ou no, o tom e o volume da voz com que
as instrues so transmitidas podem influenciar
os resultados. Dessa forma, deve-se procurar usar
sempre a mesma intensidade ao instruir o indivduo
que se pretende avaliar.

Nmero de aferies, durao da contrao, perodos de descanso e pr-teste

Alm do clculo da mdia de vrias leituras
de DM, geralmente trs, pode-se ainda usar a
medida: (i) apenas de uma leitura; (ii) maior entre
duas ou trs leituras; (iii) mdia das duas maiores
entre trs leituras. Segundo Innes6, embora todas
essas alternativas apresentem boa confiabilidade
(coeficiente de correlao intraclasse >0,93), no
foram observadas diferenas significantes entre
elas, dando margem para que o avaliador escolha
o mtodo que lhe parea mais adequado. Aparentemente, o procedimento mais comum observado
nos estudos revisados o registro da maior entre
trs leituras7,17,18,22,23.
Sugere-se que um perodo de contrao
muscular contnua de 3 segundos seja o suficiente
para registrar a mxima leitura de DM6. Alm
disso, importante atentar para o fato de que,
quando o objetivo avaliar medidas repetidas de
esforo, um perodo de descanso entre as aferies
deve ser respeitado para evitar o efeito da fadiga
muscular. A maioria dos estudos revisados utiliza
um perodo de descanso entre as medidas de, no
mnimo, 1 minuto7,17,19,24-26. Porm, intervalos menores tambm foram observados: 2 a 5 segundos20,23; 15 segundos18.
Em estudo realizado por Trossman & Li27,
nenhuma diferena significante foi observada
entre os perodos de descanso de 15, 30 e 60
segundos; embora tenha sido notada uma tendncia de declnio nas medidas de fora ao longo
das aferies. O perodo de 60 segundos, entretanto, teve a menor percentagem de declnio da
primeira para a ltima medida e o maior coeficiente de correlao intraclasse. Dessa forma, os
autores recomendam um perodo de descanso
entre as aferies de, no mnimo, um minuto.

Pr-testes na forma de medidas sub-mxima

tm sido apontados como uma prtica que, quando
incorporada ao protocolo, resulta em melhor
desempenho durante a aferio da DM6. Isso,
possivelmente, est relacionado ao fato de que o
indivduo a ser avaliado pode no estar familiarizado com o aparelho. Dessa forma, se obteria
melhor desempenho tendo a oportunidade de
testar o dinammetro e ajustar a melhor empunhadura, antes de realizar a medida de DM mxima propriamente dita.

Influncia da dominncia
Como a gerao de fora depende da rea
transversal do msculo e como esta depende do
treinamento a que o msculo submetido, fcil
imaginar que possam haver diferenas na DM
entre os lados do corpo, dependendo da mo de
preferncia do indivduo para realizar tarefas
cotidianas, como comer, escrever e carregar pesos.
Uma diferena de 10% na fora entre a mo
dominante e a no dominante foi descrita nos
anos 50, derivada de uma pesquisa realizada no
exrcito canadense, durante a Primeira Guerra
Mundial13. Entretanto, estudos que se propuseram
a quantificar a diferena de fora por dominncia,
no confirmaram esta regra de 10%.
Bechtol21, em 1954, relatou uma diferena
de fora entre a mo dominante e a no dominante que variava de 5,0% a 10,0% para a
maioria dos indivduos, podendo chegar a 30,0%
em alguns indivduos. Schmidt & Toews13, em
1970, apresentaram os resultados de DM obtidos
de uma amostra composta por 1.128 homens e
80 mulheres, candidatos a vagas como empregados de uma fbrica de ao, e observaram que
97,0% dos homens estudados apresentaram
diferena nos valores de fora entre a mo dominante e a no dominante menor do que 10,0%
(em mdia 3,2%). Alm disso, 22,6% dos homens
apresentaram maiores valores de DM para a mo
no dominante e 5,4%, no apresentavam diferena significante entre as mos. Entre as mulheres, 20,0% apresentaram maiores valores de DM
para a mo no dominante.

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Outros estudos demonstraram diferena de

DM significante entre a mo dominante e a no
dominante, mas somente para destros. Crosby
et al.16 observaram, para a maioria dos indivduos
destros, diferena de 10,0% a mais na fora da
mo dominante em relao no dominante.
Entretanto, indivduos canhotos, aparentemente,
no apresentaram diferena de fora entre as
mos. Na verdade, 50,0% dos canhotos e 9,0%
dos destros apresentaram a mo dominante mais
fraca, embora essa diferena no fosse estatisticamente significante. Armstrong & Oldham22
observaram diferena estatisticamente
significante, mas clinicamente insignificante, de
apenas 0,1% entre as medidas de fora da mo
dominante e no dominante para indivduos
destros e no observaram diferena significante
entre os indivduos canhotos. Incel et al.19 observaram tambm diferena significativa para DM
de indivduos destros (8,2%), mas no para
canhotos (3,2%).
A justificativa para essas observaes seria
dada, em parte, pelo fato de que indivduos
canhotos vivem em um mundo desenvolvido para
pessoas destras. Dessa forma, seriam obrigados a
utilizar a mo direita para realizar diversas tarefas
cotidianas que, naturalmente, seriam feitas com
a mo dominante16. Alm disso, indivduos canhotos possuem uma organizao funcional dos dois
hemisfrios do crebro mais simtrica, em contraste lateralizao cerebral (organizao funcional
desigual) comumente reconhecida em indivduos
destros18. Assim, isso poderia contribuir para um
maior desenvolvimento da fora na mo no
dominante, diminuindo a diferena de fora entre
as mos, em indivduos canhotos.
Vale ressaltar ainda que, em estudo realizado por Hanten et al.18, os valores de DM observados para a mo direita foram significantemente
maiores do que aqueles observados para a mo
esquerda, independentemente da dominncia.
Esses resultados so concordantes com os resultados de outro estudo, realizado por Mathiowetz
et al.14, no qual, primeiramente, se questionou a
relevncia em apresentar os resultados de DM
por dominncia. Neste estudo, 6 entre 8 medidas
realizadas para avaliar a DM de indivduos adultos

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foram maiores para a mo direita, mesmo entre

canhotos. Dessa forma, estes autores propem
que os valores de DM sejam apresentados no
em termos de mo dominante e no dominante,
mas simplesmente como DM direita e esquerda.

Outros fatores que influenciam os valores de

DM
H algumas outras caractersticas individuais que influenciam a medida de DM. Entre
elas incluem-se a idade, o sexo, a massa corporal
e a estatura. Segundo Innes6 tem-se observado
que: (i) homens apresentam maiores valores de
DM do que as mulheres, independentemente do
instrumento utilizado; (ii) a DM tem relao
curvilnea com a idade. Observa-se aumento na
fora conforme a idade aumenta, atingindo um
pico entre os 30-45 anos. Subseqentemente,
observa-se declnio nesses valores para indivduos
com idade mais avanada; (iii) existe correlao
positiva entre a DM, massa corporal e estatura,
em indivduos saudveis at 98kg de massa corporal e 190cm de estatura. O autor no faz comentrios a respeito dessa correlao a partir desses
valores13.
A Figura 1, elaborada a partir de dados
publicados por Luna-Heredia et al.23, exemplifica
alguns desses pontos em uma amostra de 517
indivduos espanhis com idade entre 17 e 97
anos. interessante notar que a reduo de DM
mais acentuada nos homens (23,7kg) do que
nas mulheres (13kg). Alm disso, a diferena de
DM entre a mo dominante e a no dominante
foi maior do que 10% at a faixa etria compreendida entre os 50-59 anos, para os homens; e em
quase todas as faixas etrias para as mulheres.
Verifica-se que essa diferena tambm diminui
com a idade, tanto em homens quanto em mulheres.
O tipo de ocupao e as atividades de lazer
praticadas por um indivduo tambm so apontados como fatores que influenciam a DM16,21.
Segundo Innes6, estudos que especificamente
examinaram o efeito do tipo de trabalho exercido
pelos indivduos na sua medida de DM tm

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Figura 1. Valores mdios de dinamometria manual (kg) em amostra de populao espanhola na mo dominante (D) e no dominante
(ND). Desenhado a partir de dados publicados por Luna-Heredia et al.23.
Nota: D: Mo dominante; ND: Mo no-dominante.

observado resultados conflitantes. Alguns no

observaram diferena na DM entre empregados
de diferentes reas de ocupao, enquanto outros
observaram que indivduos que realizavam trabalhos braais pesados apresentaram maiores
valores de DM, seguidos pelos que realizavam
trabalhos braais leves e empregados de escritrio.
Atividades de lazer tambm foram sugeridas como um fator de influncia na DM6 e at
mesmo, mais importante do que a ocupao do
indivduo16. Contudo, essa premissa ainda no foi
examinada a fundo, permanecendo apenas a
sugesto de que estudos nesse sentido deveriam
ser realizados para avaliar o real impacto dessas
atividades na DM.

Valores de referncia
A proposta de desenvolver valores de
referncia consiste em descrever valores tpicos
ou padres normativos para uma dada caracterstica, de uma determinada populao considerada saudvel. Para comparar os dados observados
de um indivduo com valores de referncia existentes para uma determinada medida, impor-

tante que sejam utilizados o mesmo instrumento

de aferio e o mesmo protocolo de teste. Fatores
a serem considerados ao comparar os resultados
de uma medida com valores de referncia so: a
adequao do grupo de referncia (por exemplo:
sexo e idade), o nmero de indivduos que compem o grupo e quando e onde esses dados foram
coletados.
O Quadro 1 ilustra as variaes que ocorrem
na DM entre indivduos de diferentes nacionalidades, classificados em dois grandes grupos
etrios. Uma anlise dos valores de referncia
indica que existe grande variao dos dados, de
acordo com a nacionalidade dos indivduos
avaliados nos estudos. Essas diferenas podem ser
devidas a diversos fatores como: (i) a etnia das
populaes de onde as amostras so extradas (por
exemplo: a maior diferena observada entre os
estudos da Austrlia28 e Nova Zelndia29, pases
prximos geograficamente, mas que possuem
populaes de origem tnica distinta); (ii) possveis
diferenas nos modelos do dinammetro utilizado;
(iii) calibraes inadequadas dos instrumentos6; (iv)
caractersticas da amostra (por exemplo: padro

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Quadro 1. Variaes nos valores de referncia para dinamometria manual (kg) para indivduos (homens e mulheres) de 20 e 45 anos
de diferentes nacionalidades.
Mulheres

Homens

Pas (referncia)

ND

ND

Valores mdios (kg) para indivduos de 20 anos

28

Austrlia (Agnew & Maas, 1982)

Estados Unidos (Mathiowetz et al., 1985)14
Finlndia (Hrknen et al.,1993)15
Nova Zelndia (Butler, 1997)29
Brasil (Caporrino et al., 1998)17
Estados Unidos (Hanten et al., 1999)18
Espanha (Luna-Heredia et al., 2005)23
Brasil (Schlssel et al., 2008)30

41,0

36,0

29,0

24,1

54,9

47,4

31,9

27,7

47,5

30,1

58,8

59,9

35,6

32,7

42,8

40,7

30,0

27,2

54,4

49,9

31,3

28,6

45,8

43,8

27,2

25,6

Austrlia (Agnew & Maas, 1982)28

Estados Unidos (Mathiowetz et al., 1985)14
Finlndia (Hrknen et al., 1993)15
Nova Zelndia (Butler, 1997)29
Brasil (Caporrino et al., 1998)17
Estados Unidos (Hanten et al., 1999)18
Espanha (Luna-Heredia et al., 2005)23
Brasil (Schlssel et al., 2008)30

44,0

38,0

28,5

21,8

49,8

45,7

28,2

25,4

50,8

30,2

51,6

49,0

35,1

33,2

44,2

39,6

32,4

29,1

54,9

48,5

33,1

29,9

53,0

44,5

30,2

27,9

43,2

41,6

27,0

25,7

Valores mdios (kg) para indivduos de 45 anos

Nota: D: Mo dominante; ND: Mo no-dominante.

de atividade fsica dos indivduos); (v) representatividade da amostra.

importante frisar, tambm, que apesar
de as amostras desses estudos serem relativamente grandes, todos foram feitos com amostras
de convenincia e podem, portanto, no representar as populaes de seus pases.

Utilizao da DM na rea da nutrio

clnica
Diversos mtodos e ferramentas para avaliao do estado nutricional clnico encontram-se
disponveis hoje. Porm, as baixas sensibilidade e
especificidade de alguns desses instrumentos e
procedimentos limitam sua utilidade como mtodo
de avaliao para determinados pacientes. H
dcadas, a avaliao nutricional baseada na
antropometria (massa corporal adequada, circunferncia muscular do brao, dobras cutneas) tem
sido o mtodo mais amplamente utilizado.
Embora desde o incio dos anos 80 venha
sendo demonstrada maior sensibilidade de testes
funcionais do msculo esqueltico privao
nutricional, do que a observada para parmetros

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de determinao da composio corporal31-33, sua

aplicao na rotina clnica, com o objetivo de
auxiliar o acompanhamento nutricional, ainda
discreta. Recentemente, alguns estudos tm
comparado parmetros antropomtricos e funcionais, reforando a validade desses indicadores
como um instrumento de avaliao nutricional23,34.
Indicadores funcionais so de particular
importncia, uma vez que (i) esto correlacionados
com complicaes clnicas, (ii) a perda de funo
um indicador de desnutrio, particularmente a
perda de massa corporal magra, e (iii) a recuperao funcional ocorre em poucos dias em resposta ao incio de suporte nutricional, em contraste
com a recuperao da massa corporal magra, que
pode no ocorrer durante a doena ou demorar
semanas para se fazer notvel durante o perodo
de internao26,35. Testes funcionais podem, dessa
forma, ser os mais sensveis e relevantes indicadores de alteraes no estado nutricional em
curto prazo, bem como da resposta ao suporte
nutricional.
Nesse sentido, a DM descrita como um
dos mais sensveis testes funcionais indicadores

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A DINAMOMETRIA MANUAL E SEU USO NA AVALIAO NUTRICIONAL | 231

de depleo protica1,34 e tem sido utilizada como

um indicador funcional de desnutrio para esses
indivduos. Para investigar esta hiptese, foi realizada uma busca por referncias bibliogrficas,
utilizando os termos (handgrip or hand-grip or hand
grip) and (dynamometry) and (nutrition), na base
de dados Medline. Como critrios de incluso, os
artigos deveriam ter, ao menos, o resumo disponvel; texto em portugus, ingls ou espanhol; e
a amostra composta por humanos. No foi aplicado nenhum filtro quanto ao ano de publicao,
sexo ou idade dos participantes do estudo. Foram
identificados 18 artigos, dentre os quais foram
selecionados aqueles referentes utilizao da
dinamometria manual como instrumento de avaliao do estado nutricional de pacientes internados. Adicionalmente, buscaram-se algumas das
referncias citadas nos artigos levantados.
O Quadro 2 apresenta uma sntese de artigos que apontam a DM como um indicador
sensvel de desnutrio. Alguns estudos apontam
baixos valores de DM, apresentados por pacientes
internados no perodo pr-operatrio, como um
forte indicador de complicaes no ps-operatrio.
A DM tambm um bom preditor para detectar
o declnio no estado funcional durante o perodo
de internao e, alguns autores, apontam ainda
para um maior risco de mortalidade entre pacientes que apresentaram baixos valores desta
medida8,10,35-42. Os autores desses estudos concordam em apontar o comprometimento do estado
nutricional como responsvel pela perda de funo
do msculo esqueltico e, conseqentemente,
pela perda de fora manual.
interessante observar que a metodologia
inicialmente descrita por Klidjian et al.1 adotada
na maioria desses estudos. Em sua proposta,
valores de DM abaixo de 85% dos valores mdios
apresentados por uma amostra de indivduos
saudveis, seriam um indicativo de comprometimento do estado nutricional do paciente internado.
Embora esta metodologia tenha demonstrado ser eficaz na predio de complicaes no
ps-operatrio, para esses indivduos, no h estudos que descrevam as bases fisiolgicas para

estabelecer 85% do valor mdio observado por

uma amostra de indivduos saudveis como ponto
de corte entre eutrofia e desnutrio. Alm disso,
os dados utilizados para comparao dos valores
de DM, nesses estudos, so provenientes de amostras pequenas e, em sua maioria, de convenincia;
no garantindo, portanto, adequada representatividade para as referidas populaes estudadas.
Por outro lado, no h base de dados suficiente,
que permita estabelecer um outro ponto de corte
a partir do qual um indivduo de determinado sexo
e faixa etria estaria classificado como desnutrido
segundo seu valor de DM.
Muito da popularidade dos parmetros
antropomtricos se deve facilidade de obteno
e interpretao das medidas; e ao baixo custo
para realizao das aferies necessrias. A DM
surge como uma alternativa to ou mais simples,
objetiva, de baixo custo e pouco invasiva. Contudo, o maior obstculo ampla adoo da DM
como um instrumento de avaliao nutricional,
consiste no fato de que no h uma definio a
respeito de um ponto de corte a partir do qual um
indivduo poderia ser classificado como desnutrido.
Segundo Anjos44, o uso de dados de uma
distribuio de uma medida para determinada
populao no expressa, necessariamente, o estado de sade dessa populao. Porm, razovel
supor que valores de DM que classifiquem
indivduos, sem outros fatores influenciando seu
desempenho muscular, nos percentis mais baixos
de uma distribuio populacional para esta varivel, possam ser indicativos de alguma reduo
funcional. Assim, o acompanhamento dessas medidas, para o paciente internado, pode auxiliar
na deteco de alteraes que no seriam captadas por outros parmetros no curto prazo.
Para isso, importante que seja desenvolvido um protocolo de teste padronizado, para que
se obtenham medidas vlidas. Como explicitado
ao longo do texto, diversos fatores no nutricionais
podem influenciar esta medida funcional entre os
quais, a posio do indivduo durante a aferio,
sua mo de dominncia, a motivao em exercer
o seu mximo desempenho durante a medida de
fora, alm do instrumento utilizado. Recomenda-

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Revista de Nutrio

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M.M. SCHLSSEL et al.

Quadro 2. Sumrio descritivo dos estudos que apontam a dinamometria manual como um instrumento til de avaliao do estado
nutricional para pacientes hospitalizados.
Estudo

Amostra
avaliada

Dinammetro
Principais resultados
utilizado1

Referncia2

Medida
utilizada

Klidjian
et al.1

102 pacientes
(cirurgia
abdominal)

NI

Valores de DM abaixo de 85% dos valores mdios, observados em indivduos saudveis, foram considerados como indicador de alterao no estado nutricional capaz de predizer
complicaes no ps-operatrio em 87% dos pacientes que
as desenvolveram.

284 indivduos
saudveis

Maior valor
entre 3
medidas

Griffith &
Clark36

70 pacientes

NI

Valores de DM inferiores a 85% dos valores esperados,

ajustados para sexo e idade, apresentaram menor valor
preditivo (60% vs 65%), entretanto, maior sensibilidade
(54% vs 39%) e especificidade (85% vs 60%) do que o INP
para complicaes no perodo ps-operatrio.

NI

Maior valor
entre 3
medidas

Webb et al.37

90 pacientes

Mecnico

Valores de DM inferiores a 85% dos valores observados em

indivduos saudveis, do mesmo sexo e idade, apresentaram alto valor preditivo, em termos de sensibilidade (74%) e
especificidade (51%), para complicaes em pacientes cirrgicos no perodo ps-operatrio.

247 indivduos
saudveis

Maior valor
entre 3
medidas

Single Spring

Valores de DM inferiores a 85% dos valores observados por

indivduos saudveis apresentaram maior valor preditivo (58%
vs 32%), sensibilidade (78% vs 67%) e especificidade (86%
vs 65 %) do que o INP para complicaes no perodo
ps-operatrio. A DM apresentou uma sensibilidade de 100%
para mortalidade nestes pacientes.

240 indivduos
saudveis

Maior valor
entre 3
medidas

(cirurgia de
grande porte)

cirrgicos

Kalfarentzos
et al. 38

95 pacientes

Hirsch
et al.39

207 pacientes
internados
( 127
cirrgicos)

Therapeutic
Instruments

Entre os indivduos classificados como desnutridos segundo

a ASG, a antropometria e a albumina srica; a DM foi significantemente menor do que 85% dos valores apresentados
por indivduos saudveis (p<0,01). Nenhum dos parmetros
avaliados foi til em predizer complicaes no perodo
ps-operatrio.

400 indivduos
saudveis

Maior valor
entre 3
medidas

Guo et al.40

127 pacientes
internados e
96 cirrgicos
(cncer oral e
maxilofacial)

NI

Houve forte correlao positiva entre a DM e CMB (homens:

r=0,596; p<0,01 e mulheres: r=0,565; p<0,01) e o ICE (homens: r=0,661; p<0,01 e mulheres: r=0,601; p<0,01). Pacientes que apresentaram valores de DM inferiores a 85%
dos valores observados em indivduos saudveis, desenvolveram significantemente mais complicaes do que aqueles
que apresentaram 85% ou mais (15/31 [48%] vs 12/65
[18%], p<0,004).

203 indivduos
saudveis

Maior valor
entre 3
medidas

Qureshi
et al.8

128 pacientes
em
hemodilise

Harpenden

Nos grupos de pacientes classificados como levemente e

moderadamente/severamente desnutridos segundo ASG, os
valores de DM foram significantemente menores do que os
apresentados pelo grupo controle (p<0,01). Ao comparar os

44 indivduos
saudveis

Maior valor
entre 3
medidas

NI

Maior valor
entre 3
medidas

cirrgicos
(cncer
gastrintestinal)

grupos de pacientes em hemodilise, observou-se uma tendncia linear de diminuio dos valores de DM conforme
aumentava o grau de desnutrio (p<0,001).
L Cornu
et al.9

82 pacientes

Figueiredo
et al.34

69 pacientes

Revista de Nutrio

Harpenden

cirrgicos
(transplante
de fgado)
internados
(hepatopatas
terminais)

Valores de DM abaixo de 85% dos valores apresentados por

indivduos saudveis, ajustados para sexo e idade, foram o
nico marcador do estado nutricional que esteve associado
com a ocorrncia de complicaes no ps-operatrio (p=0,05).

Jamar

A DM apresentou correlao positiva moderada com o IMC

(r=0,54). Pacientes com valores de IMC no ltimo quartil de
distribuio para o sexo apresentaram menores valores de
DM do que os demais (p<0,001). Na anlise multivariada,
observou-se que a CMB e a DM foram os melhores fatores
preditivos de IMC. Valores de DM <30kg e CMB <23cm
combinados apresentaram sensibilidade de 94% e valor
preditivo positivo de 97% em identificar pacientes com
depleo do estado nutricional segundo o IMC.

Rev. Nutr., Campinas, 21(2):223-235, mar./abr., 2008

Valores preditos Mdia de

pelas equaes 3 medidas
propostas pelo
NSDC

A DINAMOMETRIA MANUAL E SEU USO NA AVALIAO NUTRICIONAL | 233

Quadro 2. Sumrio descritivo dos estudos que apontam a dinamometria manual como um instrumento til de avaliao do estado
nutricional para pacientes hospitalizados.
continuao
Estudo
Figueiredo
et al.41

Amostra
avaliada
53 pacientes

Dinammetro
Principais resultados
utilizado1
Jamar

Referncia2

Menores valores de DM no perodo pr-operatrio esti- NA

veram associados com maior tempo de permanncia na
UTI (p<0,01), mas no com episdios de infeco psoperatrios; rejeio do rgo transplantado e morte.

cirrgicos
(transplante de
fgado)

Medida
utilizada
Mdia de 3
medidas

Humphreys 50 pacientes
et al.42
internados (25
cirrgicos)

Therapeutic Observou-se correlao positiva fraca (r=0,36; p=0,019), 400 indivduos

Instruments
entre a DM e alteraes no valor da massa corporal saudveis
durante a internao. Menores valores de DM foram
observados entre pacientes classificados como risco de
desnutrio e severamente desnutridos, segundo a
ASG; entretanto essas diferenas no foram estatisticamente significantes. A DM foi o melhor fator preditivo
da evoluo clnica (=0,448; r2=0,568; p<0,001), definida como um escore do estado funcional durante a
internao.

Maior valor
entre 3
medidas

lvares-da- 50 pacientes
Silva & da hepatopatas
Silveira43

Kratos

Usando a ASG como padro ouro, a DM apresentou 108 indivduos

sensibilidade de 100% e especificidade de 46% na saudveis
deteco de desnutrio. A DM foi o nico indicador
do estado nutricional capaz de predizer a ocorrncia de
complicaes em um ano de seguimento (p<0,05).

Maior valor
entre 3
medidas

Wang
et al.11

Smedley

Tanto homens quanto mulheres que morreram ao lon- NA

go do seguimento apresentaram menores valores de
DM do que aqueles que permaneceram vivos (p<0,001).
Aps ajuste para fatores de confuso, a DM foi um forte fator preditivo de morte por todas as causas (RC:
0,95; IC:0,92-0,99; p=0,005).

Maior valor
entre 3
medidas

233 pacientes

nefropatas

A informao sobre o instrumento de aferio da DM no foi fornecida de forma padronizada pelos estudos revisados. Essas informaes esto
disponveis na forma de tipo e modelo do dinammetro, quando possvel; 2Indivduos avaliados especificamente para fornecer dados de
comparao. Siglas: ASG: avaliao subjetiva global; CMB: circunferncia muscular do brao; DM: dinamometria manual; IC: intervalo de
confiana de 95%; ICE: ndice creatinina-estatura; IMC: ndice de massa corporal; INP: ndice nutricional prognstico; NA: no se aplica;
NI: no informado; NSDC: the National Strength Database Consortium; RC: razo de chances; UTI: unidade de Tratamento Intensivo.

se que as medidas de DM sejam feitas com os

indivduos de p, quando possvel, com os braos
no flexionados e paralelos ao corpo, observando
o maior valor entre trs medidas repetidas e com
um intervalo de, no mnimo, um minuto para
cada medida.
Compreender o comportamento da varivel DM na populao seria um primeiro passo
importante para estabelecer um ponto de corte a
partir do qual indivduos poderiam ser classificados
como desnutridos com base nos valores apresentados para esta varivel. Estabelecer curvas com
valores de distribuio percentilar para DM,

obtidas de uma amostra de base populacional

pode contribuir para esse entendimento30. Alm
disso, tais curvas poderiam servir como base para
comparaes entre as medidas de DM observadas
em populaes de diferentes pases ou grupos
tnicos.

COLABORADORES
M.M. SCHLSSEL participou de todas as etapas
do estudo, desde o planejamento da reviso, levantamento bibliogrfico, seleo dos artigos, anlise dos
resultados at a elaborao final do artigo. L.A. ANJOS

Rev. Nutr., Campinas, 21(2):223-235, mar./abr., 2008

Revista de Nutrio

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M.M. SCHLSSEL et al.

participou do planejamento da reviso e contribuiu

no levantamento bibliogrfico e nas revises de todas
as verses do artigo. G. KAC contribuiu na orientao
e reviso de todas as verses do artigo e na reviso da
verso final.

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Rev. Nutr., Campinas, 21(2):223-235, mar./abr., 2008

Recebido em: 9/4/2007

Aprovado em: 15/4/2008

Revista de Nutrio