EESMO

LIVRO
DE BOLSO
Enfermeiros Especialistas em Saúde
Materna e Obstétrica / Parteiras
 EESMO

LIVRO DE BOLSO
ENFERMEIROS
ESPECIALISTAS EM
SAÚDE MATERNA
E OBSTÉTRICA/
PARTEIRAS
 EESMO

ÍNDICE

05
Mensagem de Boas-Vindas do Bastonário da Ordem dos Enfermeiros

07 11 13
Filosofia de Cuidados Definição Internacional Esfera de ação do
em Saúde Materna e de Parteira pela Enfermeiro Especialista
Obstétrica Confederação em EESMO/Parteira
Internacional de Parteiras

15 19 23
Competências dos Princípios éticos e Padrões Assistenciais do
EESMO– Da definição à deontológicos do EESMO EESMO
apropriação

29 31 39
Pontos de atenção à Pontos-chave na Pontos-chave na
Mulher antes da gravidez prestação de cuidados assistência da parteira
à Mulher durante a
gravidez

49 53 59
Pontos-chave na Circuito de Orientações Parecer sobre
prestação de cuidados à para Referência obrigatoriedade de
Mulher após a gravidez resposta a reclamações

03
 EESMO

LIVRO DE BOLSO
ENFERMEIROS
ESPECIALISTAS EM
SAÚDE MATERNA
E OBSTÉTRICA/
PARTEIRAS

FICHA TÉCNICA
AUTORES
Aida Barradas
Ana Lúcia Torgal
Ana Paula Gaudêncio
Antónia Prates
Cristina Madruga
Elisa Clara
Elisabete Santos
Elsa Salgueiro
Joana Varela
Lúcia Leite
Madalena Fernandes
Manuela Ferreira
Sofia Rodrigues
Susana Santos
Vítor Rocha
Vítor Varela

DATA DE PUBLICAÇÃO
2015

COORDENAÇÃO
E GRAFISMO
Goody S.A.

COORDENAÇÃO
Iolanda Veríssimo

PROJETO GRÁFICO
E PAGINAÇÃO
Joana Nunes
 EESMO

MENSAGEM DE
BOAS-VINDAS

Um fio condutor para a prática

dos EESMO
Mensagem de boas-vindas

POR: GERMANO COUTO BASTONÁRIO DA ORDEM DOS ENFERMEIROS

Caros colegas, da profissão, o seu campo de ação, a sua

É com grande satisfação que felicito a Mesa filosofia de cuidados, os seus padrões
do Colégio da Especialidade de Enfermagem assistenciais e as suas questões éticas. Os
de Saúde Materna e Obstétrica enfermeiros especialistas em Enfermagem
(MCEESMO), bem como a sua Comissão de de Saúde Materna e Obstétrica poderão
Apoio, pela iniciativa de criar um igualmente consultar os pontos-chave da
documento com as características da sua ação, os seus referenciais e respostas às
presente obra. eventuais queixas dos utentes.
Sendo especialista em Enfermagem de Em suma, estamos perante um documento
Saúde Materna e Obstétrica, tenho a perfeita completo mas de consulta fácil, que ajudará
noção de que nem sempre é fácil saber onde cada membro deste Colégio a desenvolver o
encontrar informação especificamente seu trabalho de forma homogénea e de
dirigida à especialidade, não obstante os qualidade.
diversos documentos disponibilizados no Este é mais um passo para empoderar os
site da Ordem dos Enfermeiros. enfermeiros especialistas em Enfermagem
Daí que esta obra venha preencher uma de Saúde Materna e Obstétrica no sistema de
lacuna importante. Ao criar este livro, a saúde português.
MCEESMO vai reunir, numa única obra,
informação tão importante como a definição Votos de excelente trabalho.

05
06
 EESMO

Filosofia de Cuidados em Saúde

Materna e Obstétrica
Empowerment

N
a prestação de cuidados de enraizadas? A resposta surge em dois passos:
Enfermagem em Saúde Materna e o recurso à evidência e o empoderamento da
Obstétrica (EESMO) surgem, profissão.
frequentemente, dúvidas e questões A Parteira Mavis Kirkham, no seu
aparentemente problemáticas. A primeira brilhante discurso na 6.ª conferência anual
premissa para sanar estas questões, da da Association of Radical Midwives (23
forma mais eficaz e eticamente correta, Novembro 2012), deixou-nos algumas
baseia-se no recurso à evidência. A prática estratégias passíveis de recurso pelos
baseada na evidência é a mais amplamente EESMO/Parteiras, face às contradições e
aceite e deverá ser a (realmente) praticada. medos gerados no confronto com o modelo
Walsh1 advoga que todas as unidades
obstétricas deveriam proceder à subscrição
“A filosofia de cuidados em Saúde
de periódicos relevantes na área da
Obstetrícia, de forma a todos os
Materna e Obstétrica, na sua
profissionais dessas unidades poderem ter essência, é fortemente enraizada
acesso a jornais/revistas eletrónicos. num modelo de assistência em
O paradigma da prestação de cuidados de que o EESMO/Parteira trabalha em
Saúde Materna difere, consoante os fatores
parceria com a Mulher”
contextuais existentes. No entanto, e de
uma forma geral, os EESMO/Parteiras
deparam-se com o mesmo tipo de questões, biomédico, de forma a fortalecer-nos
independentemente do país em que se enquanto profissão. Destas estratégias,
encontrem. Em grande parte, estas passamos a destacar a importância de nutrir/
incertezas e medos provêm do modelo (bio) estimular ou empoderar os EESMO/
médico que durante tanto tempo veio Parteiras, encorajar a diversidade, o
enraizando os seus princípios na prática desenvolvimento do sentimento de
tradicional das parteiras, produzindo solidariedade entre pares e o
subversão e adulteração da mesma. desenvolvimento de estratégias políticas.
Perante esta certeza, surge uma questão, Relativamente ao empoderamento dos
universal: como encorajar as EESMO/ EESMO/Parteiras, aspeto crucial na
Parteiras a alterar práticas que estão tão construção da nossa identidade profissional,

07
 este deverá ser um cariz a nutrir e continuidade de cuidados, a qual melhora e
EESMO desenvolver diariamente, entre colegas. protege o processo normal de parir e nascer.
Para isso, devemos desenvolver e fortificar O modelo de cuidados centrados na
modelos de cuidados de EESMO/Parteiras, Mulher implica uma adequação dos mesmos
FILOSOFIA DE
atribuir louvores, criar redes de apoio, às suas reais necessidades, que estes sejam
CUIDADOS EM
SAÚDE MATERNA cuidar “umas das outras”, evitar “apontar o sensíveis às necessidades individuais das
E OBSTÉTRICA dedo da culpa”, suportar-nos mutuamente mulheres, e que haja lugar a escolhas
para desenvolver estratégias de mudança e informadas sobre todos os aspetos relativos
superar contextos destrutivos, assim como à prestação de cuidados3 . Pressupõe ainda
desenvolver estratégias de coping a curto que seja enfatizado o empoderamento
prazo. No que concerne às estratégicas (empowerment)/capacitação das mulheres,
políticas a desenvolver, estas passam pelo afirmando a sua própria força e
valorizar os relacionamentos, desenvolver competências pessoais, assim como um
compromisso com a promoção do trabalho

“No cuidado centrado na Mulher, o de parto e parto fisiológicos.

Políticas de saúde centradas na Mulher
EESMO/Parteira assume o papel de garantem a escolha no acesso ao tipo de
seu defensor, permitindo-lhe tomar cuidados na assistência pré e pós-natal e ao
as suas próprias decisões” local de parto. Esta filosofia enfatiza
também o desenvolvimento de
solidariedade e apoiar as colegas em competências dos EESMO/Parteiras, assim
situações de opressão (“caça à bruxa”), como de um forte sentido de liderança, e o
realçar os benefícios a longo prazo das boas seu próprio empoderamento, enquanto
experiências de parto, analisar os profissão/categoria, detentora de uma
contributos dos cuidados e quebrar identidade profissional.
barreiras através de uma “escala humana de O “cuidado centrado na Mulher”4 é o
trabalho”. termo que descreve uma filosofia de
As questões centrais no empoderamento cuidados de Saúde Materna e Obstétrica que
dos EESMO/Parteiras, devem ser do nosso dá prioridade aos desejos e necessidades das
conhecimento, e têm como aspetos mulheres, enfatiza a importância da escolha
basilares: a continuidade de cuidados, o informada, a continuidade dos cuidados, o
nutrir e preservar os relacionamentos entre envolvimento das utentes, a eficácia clínica,
pares assim como o sentido de lealdade, a capacidade de resposta e acessibilidade.
análise de situações e o privilegiar relações Os princípios fundamentais do cuidado
de atenção e carinho quer com mães/utentes, centrado na Mulher asseguram 4:
quer entre EESMO/Parteiras. • Um enfoque na gravidez e parto como o
O objetivo máximo de todas as Parteiras/ início da vida em família, e não apenas como
EESMO deverá contribuir para a construção episódios clínicos isolados, que tem em
de “(...)um mundo onde todas as conta e valoriza os significados individuais
parturientes têm acesso aos cuidados de que cada Mulher traz, na sua experiência de
uma parteira para si e para o seu recém- maternidade;
nascido”2 . • As mulheres são parceiros igualitários
Pelo que a filosofia de cuidados em Saúde no planeamento e prestação de cuidados;
Materna e Obstétrica, na sua essência, é • É dada oportunidade de escolha
fortemente enraizada num modelo de informada às mulheres, em termos das
assistência em que o EESMO/Parteira opções disponíveis durante a gravidez, o
trabalha em parceria com a Mulher, parto e o período pós-natal – tais como o
colocando-a no lugar central durante o ciclo local de nascimento e quem lhes presta
reprodutivo. Esta filosofia garante uma assistência;

08
 • As mulheres têm controlo sobre as recém-nascidos, e não foram identificados
principais decisões relativas ao conteúdo e quaisquer efeitos adversos. As principais EESMO
modo de prestação dos seus cuidados, e são vantagens identificadas foram a redução do
apoiadas para ter uma gravidez e parto uso de analgesia regional, menor número de
FILOSOFIA DE
normais; episiotomias e de partos instrumentados.
CUIDADOS EM
• As mulheres têm continuidade de Este modelo propiciou à Mulher a SAÚDE MATERNA
cuidados, de modo a que possam oportunidade de se sentir no controlo E OBSTÉTRICA
desenvolver relações de confiança com os durante o parto, de ter um parto vaginal
seus cuidadores. espontâneo e de iniciar o aleitamento
No cuidado centrado na Mulher, o materno; além disto, os recém-nascidos de
EESMO/Parteira assume o papel de seu mulheres que foram randomizadas para
defensor, permitindo-lhe tomar as suas receber cuidados por parteiras, tiveram um
próprias decisões, apoiando-a nas suas menor tempo de permanência hospitalar.
escolhas informadas, incentivando a sua Esta revisão concluiu que a maioria das
autoeficácia, e oferecendo um leque de mulheres deve ser encaminhada para este
informação imparcial que abrange as suas modelo de assistência.
crenças e valores, isenta de julgamentos. O escopo de atuação do EESMO/Parteira
O cuidado prestado por EESMO/Parteira é a promoção do parto normal, com grande
é, naturalmente, holístico pois atende à enfoque no parto natural. O EESMO/
compreensão da Mulher nas suas dimensões Parteira é o profissional de referência, e o
social, emocional, cultural, espiritual, mais especializado em atendimento ao parto
psicológica e física/biológica, no seu ciclo natural. Também neste aspeto a evidência
reprodutivo, considerando-a no seu todo –
incluindo sempre os seus sentimentos e “Políticas de saúde centradas na
expetativas, promovendo e protegendo
mulher garantem a escolha no
ativamente o seu bem-estar, promovendo
uma consciência de saúde dos seus
acesso ao tipo de cuidados na
semelhantes, tal como do estado de saúde do assistência pré e pós-natal e ao
feto, no decurso da gravidez3,5. local de parto”
As mulheres que são atendidas por
parteiras tendem a apresentar menores científica nos revela que uma maior
taxas de intervenção, tais como: realização satisfação da Mulher com a sua experiência
de ecografias, recurso a analgesia epidural, de parto está, efetivamente, associada ao
uso de monitorização cardíaca fetal parto natural e, sobretudo, ao tipo de
contínua, realização de cesarianas e de assistência que lhe é prestada. Um estudo
induções do trabalho de parto6,7. Vários canadiano12 concluiu que as mulheres
estudos demonstram consistentemente os atendidas por parteiras tendem a apresentar
resultados clínicos da assistência prestada níveis de satisfação mais elevados em todas
por parteira: as mulheres atendidas por as suas dimensões, e a metodologia de parto
parteiras apresentam menos complicações natural apresenta elevada correlação com os
no parto7,8 e níveis elevados de satisfação seus níveis de satisfação.
relativamente aos cuidados e à forma como A filosofia subjacente à prestação de
estes lhes foram prestados7,8,9,10. cuidados por EESMO/Parteiras consiste na
Uma revisão da Cochrane11 evidenciou normalidade, na continuidade de cuidados e
robustos resultados do modelo assistencial no estabelecimento de uma forte relação de
prestado por EESMO/Parteira, identificando confiança com a Mulher.
11 estudos e uma amostra global de 12.276 Os cuidados prestados pelos EESMO/
mulheres. A assistência por parteira foi Parteiras devem ser flexíveis, criativos, de
associada a vários benefícios para mães e capacitação/empoderamento e de suporte às

09
 mulheres. Aos EESMO/Parteiras cabe ouvir preocupação com a promoção da saúde da
EESMO e apoiar a Mulher nas suas escolhas, sem Mulher, centra-se nas vertentes da
juízos de valor, com a consciência de que as sexualidade e da reprodução,
crenças e valores das mulheres sobre a compreendendo-a como indivíduo saudável,
FILOSOFIA DE
gravidez e o parto são mais elaborados do no decurso do ciclo vital.
CUIDADOS EM
SAÚDE MATERNA que uma superficial dicotomia entre Os resultados da prestação de cuidados
E OBSTÉTRICA “natural” e “medicalizado”. As escolhas que por EESMO/Parteiras são medidos/
as mulheres fazem dependem de vários avaliados pelos ganhos em saúde para a
fatores, principalmente das normas Mulher e, a autonomia dos EESMO/
culturais e sociais do meio onde estão Parteiras, no desenvolvimento das suas
inseridas, mas também do tipo de cuidados competências, traduz-se em ganhos em
que lhes é oferecido e disponibilizado – cabe saúde para as mulheres, crianças e famílias.
ao EESMO/Parteira a oferta de um modelo A tomada de decisão que orienta o
assistencial adequado e holístico. exercício autónomo dos EESMO/Parteiras
A filosofia de cuidados em Saúde Materna integra os resultados da evidência científica
e Obstétrica é dinâmica na sua abordagem, e o respeito pelas características individuais
baseia-se na integração do conhecimento de cada Mulher, fortalecendo o exercício da
derivado das artes e das ciências, fortalecida obstetrícia centrada na Mulher.
pela experiência e pesquisa, e cooperativa
com outros profissionais de saúde.
A profissão de EESMO/Parteira implica

1
Walsh D. (2007). Evidence-based care for normal labour and birth: a guide for midwives. Oxon: Routledge.
2
Day-Stirk F. (2012). Standard ICM Competency-Based List for Basic Skills Training in Midwifery Schools.
International Confederation of Midwives. Disponível em:
http://www.k4health.org/sites/default/files/WEBSITE%20VERSION%20ACCESSED%20Skills%20
List%20FINAL%20-%2013%20November%202012.pdf
3
New Zealand College of Midwives (2008). Midwives Handbook for practice. Chistchurch: New Zealand.
ISBN 978-0-473-12992-7.
4
The Royal College of Midwives (2011). Woman centred care: position statement. Disponível em:
http://www.rcm.org.uk/EasysiteWeb/getresource.axd?AssetID=121546
5
Howell-White S. (1997). Choosing a birth attendant: the influence of a woman’s childbirth definition. Social
Science & Medicine, 45 (6), 925-936.
6
Callister L. (1995). Beliefs and perceptions of childbearing women choosing different primary healthcare
providers. Clinical Nursing Research, 4, 168-180.
7
Turnbull D., Holmes A., Shields N., Cheyene H., Twaddle S., Gilmour W. et al. (1996). Randomized,
controlled trial of efficacy of midwife-managed care. Lancet, 348, 213-218.
8
Oakley, D., Murray, M., Murtland, T., Hayashi, R., Andersen, H., Mayes, F. et al (1996). Comparisons of
outcomes of maternity care by obstetricians and certified nurse-midwives. Obstetrics & Gynecology, 88,
823-829.
9
De Koninck, M., Blais, R., Joubert, P., & Gagnon, C. (2001). Comparing women’s assessment of midwifery
and medical care in Québec, Canada. Journal of Midwifery &Women’s Health, 46(2), 60–67.
10
Harvey, S., Rach, D., Stainton, M.C., Jarrell, J., & Brant, R. (2002). Evaluation of satisfaction with
midwifery care. Midwifery, 18(4), 260–267.
11
Hatem M., Sandall J., Devane D., Soltani H., Gates S. Midwife-led versus other models of care for
childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD004667. DOI:
10.1002/14651858.CD004667.pub2.
12
Wilson, K., Sirois, F. (2010). Birth attendant choice and satisfaction with antenatal care: the role of birth
philosophy, relational style, and health self-efficacy. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 28 (1),
69-83.

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10
 EESMO

Definição internacional de
parteira pela Confederação
Internacional de Parteiras (ICM)

U
ma parteira é alguém que emergência.
conseguiu completar um programa A parteira desempenha um papel
de formação de parteiras importante como conselheira na área da
devidamente reconhecido no seu país e saúde e da educação, não apenas para as
baseado nas Competências Essenciais para a mulheres, como para a família e para a
Prática Básica da Profissão de Parteira da comunidade. O trabalho da parteira deve
ICM, bem como no quadro dos Padrões envolver educação pré-natal e preparação
Globais para a Educação da Parteira da ICM; para a parentalidade, podendo ainda
que adquiriu as qualificações necessárias estender-se à saúde sexual ou reprodutiva da
para ser registada e/ou ter o direito de Mulher e aos cuidados da criança.
exercer legalmente a profissão de parteira e A profissão de parteira pode ser exercida
de utilizar o título de ‘parteira’; e que em qualquer lugar, incluindo o lar, a
demonstra competências para a prática da comunidade, os hospitais, clínicas ou
profissão de parteira. unidades de saúde.

ÂMBITO DA PRÁTICA DA PROFISSÃO

A parteira é reconhecida como um “A parteira desempenha um papel
profissional e responsável, que trabalha em importante como conselheira na
conjunto com as mulheres para lhes dar o área da saúde e da educação, não
apoio necessário e os conselhos e cuidados
apenas para as mulheres, como
essenciais durante a gravidez, parto e
período pós-parto. A parteira deve ser capaz
para a família e para a comunidade”
de assumir toda a responsabilidade no CONFEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE PARTEIRAS
momento do parto e de fornecer os cuidados
necessários ao recém-nascido e ao bebé.
Estes cuidados incluem medidas
preventivas, a promoção do parto normal, a
deteção de possíveis complicações na mãe
ou no bebé, o recurso a assistência médica ou
a outro tipo de assistência adequada à
necessidade, e a realização de medidas de
 EESMO

Esfera de ação do Enfermeiro

Especialista em Enfermagem
de Saúde Materna e Obstétrica/
Parteira

O
enfermeiro especialista em obstétrica cuida da Mulher no âmbito do
enfermagem de saúde materna, planeamento familiar e durante o período
obstétrica e ginecológica tem como preconcecional, estabelecendo e
foco dos seus cuidados a “Mulher no âmbito implementando programas de intervenção e
do ciclo reprodutivo (...) tendo subjacente o de educação para a saúde de forma a
pressuposto de que a pessoa, como ser promover famílias saudáveis, gravidezes e
sociável e agente intencional de vivencias positivas da sexualidade e de
comportamentos é um ser único, com parentalidade.
dignidade própria e direito a autodeterminar-
se.” A Mulher alvo dos cuidados do 2 – Gravidez, o enfermeiro especialista em
enfermeiro especialista em saúde materna e saúde materna e obstétrica cuida da Mulher
obstétrica deverá ser entendida como uma durante o período pré-natal, de forma a
pessoa no seu todo, considerando sempre as potenciar a sua saúde, a detetar e a tratar
relações interpessoais com os seus precocemente complicações, promovendo o
significantes, com o ambiente em que se bem-estar materno-fetal.
insere e se desenvolve e também numa
perspetiva coletiva como grupo alvo
“O EESMO presta assistência às
entendido como o conjunto das Mulheres em
idade fértil ligadas pela partilha de condições mulheres em idade fértil, atuando
e interesses comuns. no ambiente em que vivem e se
O enfermeiro especialista em saúde desenvolvem”
materna e obstétrica é responsável pelo
exercício em diversas áreas de atividade,
presta cuidados à Mulher que está inserida na 3 – Parto, o enfermeiro especialista em saúde
família e comunidade em diferentes estádios materna e obstétrica cuida a Mulher durante
da sua vida, descritos de seguida: o trabalho de parto, efetuando o parto em
ambiente seguro, no sentido de otimizar a
1 – Planeamento familiar e preconcecional, o saúde da parturiente e do recém-nascido na
enfermeiro especialista em saúde materna e sua adaptação à vida extrauterina.

13
 4 – Puerpério, o enfermeiro especialista em materna, obstétrica e ginecológica, é
EESMO saúde materna e obstétrica cuida a Mulher responsável no seu exercício profissional por
durante o período pós-natal, no sentido de intervenções autónomas em todas as
potenciar a saúde da puérpera e do recém- situações de baixo risco, ou seja, a Mulher que
ESFERA DE AÇÃO
nascido, apoiando o processo de transição e está envolvida em processos fisiológicos e
DO ENFERMEIRO
ESPECIALISTA EM adaptação à parentalidade. processos de vida normais no ciclo
ENFERMAGEM DE reprodutivo. O enfermeiro especialista
SAUDE MATERNA 5 – Climatério, o enfermeiro especialista em participa ainda em intervenções autónomas e
E OBSTÉTRICA/ saúde materna e obstétrica cuida a Mulher interdependentes em todas as situações de
PARTEIRA durante o período do climatério, no sentido médio e alto risco, ou seja, nas mulheres que
de potenciar a saúde, apoiando o processo de estão envolvidas em processos patológicos e
transição e adaptação à menopausa. processos de vida disfuncionais no ciclo
reprodutivo da Mulher.
6 – Ginecologia, o enfermeiro especialista em
saúde materna e obstétrica cuida a Mulher a
vivenciar processos de saúde/ doença
ginecológica no sentido de potenciar a saúde.

“O EESMO é responsável pelo

exercício em diversas áreas de
atividade, presta cuidados à Mulher
que está inserida na família e
comunidade em diferentes estádios
da sua vida”

7 – Comunidade, o enfermeiro especialista

em saúde materna e obstétrica presta
assistência às mulheres em idade fértil,
atuando no ambiente em que vivem e se
desenvolvem, no sentido de promover a saúde
sexual e reprodutiva e prevenir processos de
doença.
O enfermeiro especialista em saúde

Regulamento das Competências Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde

Materna, Obstétrica e Ginecológica. Disponível internet:
http://www.ordemenfermeiros.pt/legislacao/Documents/LegislacaoOE/Regulamento122_2011_
CompetenciasComunsEnfEspecialista.pdf

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14
 EESMO

Competências dos Enfermeiros

Especialistas em Enfermagem
de Saúde Materna e Obstétrica
Da definição à apropriação

A
Ordem dos Enfermeiros publicou usufruir em pleno das competências destes
em Diário da República a 18 de enfermeiros especialistas? Por que razão os
fevereiro de 2011, em forma de serviços não estão organizados no sentido
regulamento o perfil de competências de rentabilizar as mais-valias dos cuidados
comuns1 a todos os enfermeiros especializados? O que justifica que os
especialistas e o perfil de competências do enfermeiros especialistas não se afirmem no
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de seu espaço de atuação?
Saúde Materna e Obstétrica 2 . Estes A resposta não é simples! Podemos
documentos legais são o resultado do começar por identificar como primeira
trabalho desenvolvido desde 2005, dificuldade o facto de a sociedade e os
envolvendo um grupo alargado de peritos, enfermeiros terem uma perceção incorreta e
auscultados todos os enfermeiros e desconhecerem efetivamente o papel de
aprovado na Assembleia Geral de 29 de maio uma Associação Publica Profissional como é
de 2010.
Portanto, desde esta data que a sociedade “Compete exclusivamente aos
e os profissionais sabem o que podem
esperar de um Enfermeiro Especialista de
enfermeiros, através da sua Ordem,
Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica. definir o espaço de atuação de cada
Contudo, verificamos que em muitos profissional de enfermagem”
aspetos o paradigma anterior se tem
perpetuado e que, em alguns contextos, se a Ordem dos Enfermeiros.
tem até agravado a evidência de Comecemos então por esclarecer que a
comportamentos e atitudes profissionais Ordem dos Enfermeiros é o organismo
submissas a poderes e organizações regulador do exercício profissional dos
institucionais adversos ao exercício pleno do Enfermeiros e Enfermeiros Especialistas
espaço de atuação profissional destes desde 1998, ano em que o Estado Português
especialistas. delegou esta missão aos enfermeiros e lhes
Colocam-se assim várias questões: confiou o poder de regulamentar e controlar
porque é que os cidadãos não estão a o exercício profissional. Assim, importa

1
Diário da Republica, 2ª Serie, nº 35 de 18 de fevereiro 2011- Regulamento n.º 122/2011 - Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista
2
Diário da Republica, 2ª Serie, nº 35 de 18 de fevereiro 2011- Regulamento n.º 127/2011 - Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especial-
ista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica 15
 reforçar que compete exclusivamente aos podemos desprezar que estamos perante
EESMO enfermeiros, através da sua Ordem, definir o mais do que uma especialidade em
espaço de atuação de cada profissional de enfermagem – uma profissão com espaço
enfermagem, suportado num perfil de próprio de atuação, registada na
COMPETÊNCIAS
competências aprovado, publicado e Classificação Nacional da Profissões e
DOS
ENFERMEIROS legitimado pela atribuição de um título referência específica na Classificação
ESPECIALISTAS EM profissional que assegure ao cidadão uma Portuguesa de Atividades Económicas para
ENFERMAGEM DE conduta ética e de excelência, garantindo efeitos fiscais.
SAÚDE MATERNA E por essa via qualidade dos cuidados de No site oficial da Comissão Europeia
OBSTÉTRICA enfermagem. podem ser consultadas a profissões
Logo, nenhuma outra entidade pública ou reguladas no espaço europeu, sendo que
profissão de Midwife, conforme é designada
“O desanimo instalado entre os internacionalmente, é regulada em 32 países
enfermeiros requer um redobrado ao abrigo do artigo 40º da Diretiva 2005/36/
EC. No mesmo site pode ler-se que, em
esforço de envolvimento e
Portugal, esta profissão é exercida pelo
determinação dos mesmos para “Enfermeiro Especialista em Enfermagem
afirmar independência, direitos e de Saúde Materna e Obstétrica (Parteira)”
liberdade de estabelecimento” que “é detentor de formação legalmente
reconhecida e de título profissional. Está
privada pode expandir ou limitar, legitimar habilitado para exercer as atividades de
ou impossibilitar o exercício das diagnosticar a gravidez; vigiar a gravidez
competências reconhecidas pela atribuição normal e efetuar os exames necessários;
de um título profissional emitido pela prescrever / aconselhar os exames para o
Ordem dos Enfermeiros. A falta de diagnóstico da gravidez de risco; estabelecer
consciência desta realidade leva muitas programas de preparação para a paternidade
vezes políticos, dirigentes, gestores e mesmo e para o parto; assistir a parturiente durante
alguns enfermeiros a desconsiderar os o trabalho de parto e vigiar o estado do feto
referenciais publicados desenvolvendo in útero; fazer o parto normal em caso de
políticas, emitindo diretrizes apresentação de cabeça, incluindo, se
organizacionais ou mesmo subvalorizando o necessário, a episiotomia, e o parto em caso
papel dos enfermeiros. Para agravar a de apresentação pélvica; cuidar da
situação podemos ainda verificar que um parturiente; vigiar o puerpério e dar todos
número elevado de enfermeiros os conselhos necessários para tratar do
desconhecem eles próprios o recém nascido, assegurando as melhores
enquadramento legal do seu exercício condições de evolução (art.42º, da Diretiva
profissional, o que contribui para 2005/36/EC). Estes profissionais regem-se
manutenção do pouco reconhecimento por um código deontológico inserido no
social. Estatuto da Ordem dos Enfermeiros (Anexo
Temos ainda que considerar que a Ordem da Lei n. 111/2009 de 16 de Setembro de
dos Enfermeiros, à luz do enquadramento 2009)” 4 .
regulador da mobilidade dos profissionais Assim, competindo à Ordem dos
no espaço europeu, controla em Portugal o Enfermeiros reconhecer a habilitação para o
exercício de duas profissões – Enfermeiro e exercício e autorizar o mesmo, no território
Parteira. Embora o exercício profissional da nacional, aos profissionais que detêm uma
Parteira3 no nosso país seja assegurado pelos formação que cumpre os requisitos
Enfermeiros Especialistas em Enfermagem obrigatórios definidos pela diretiva europeia
de Saúde Materna e Obstétrica, não das qualificações profissionais, as Parteiras

3
Parteira como tradução de Midwife e não como relativo às antigas profissionais formadas nas faculdades de medicina até 1985, deve assim ser entendido
como um título sinónimo a Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica
16
oriundas do espaço europeu, não sendo corpo de competências gerais que não estão
enfermeiras, após emissão de cédula ao alcance das Parteiras, conferindo-lhes EESMO
profissional ficam autorizadas a exercer a uma capacidade de intervenção diferenciada
atividade, no respeito pelo espaço de sobretudo no que se relaciona com as
COMPETÊNCIAS
atuação autorizado para os Enfermeiros intervenções na presença de situações
DOS
Especialistas em Enfermagem de Saúde patológicas ou de doença concomitante com ENFERMEIROS
Materna e Obstétrica portugueses e pelo a gravidez. ESPECIALISTAS EM
código deontológico dos enfermeiros. Esclarecido o quadro legal e ENFERMAGEM DE
Daqui resulta que, em Portugal o Enfermeiro regulamentar, voltamos às questões iniciais SAÚDE MATERNA E
Especialista em Enfermagem de Saúde colocadas noutra perspetiva: o que falta para OBSTÉTRICA
Materna e Obstétrica e a Parteira têm um que os enfermeiros assumam em pleno e
campo de intervenção definido nos termos com independência as suas competências
do art.42º, da Diretiva 2005/36/EC próprias e o seu espaço de atuação
conjugado com o Regulamento n.º 127/2011 autónomo? Os constrangimentos
onde se explicita que, “assume a organizacionais ou das políticas de saúde
responsabilidade pelo exercício das são em si mesmos justificação para que os
seguintes áreas de atividade de intervenção: enfermeiros abdiquem ou justifiquem a
1. Planeamento familiar e preconcecional passividade na assunção das suas áreas de
— assistência à Mulher a vivenciar atuação?
processos de saúde/doença no âmbito da Reconhecemos que a situação de crise
sexualidade, do planeamento da família e como o que se vive atualmente no nosso país
do período preconcecional; determina contextos adversos e potencia a
2. Gravidez — assistência à Mulher a degradação das condições em que os
vivenciar processos de saúde/doença enfermeiros exercem nos serviços públicos,
durante o período pré-natal; mas também privados e sociais.
3. Parto — assistência à Mulher a Reconhecemos ainda, que o desanimo
vivenciar processos de saúde/doença instalado entre os enfermeiros requer um
durante o trabalho de parto e parto; redobrado esforço de envolvimento e
4. Puerpério — assistência à Mulher a determinação dos mesmos para afirmar
vivenciar processos de saúde/doença independência, direitos e liberdade de
durante o período pós-natal; estabelecimento.
5. Climatério — assistência à Mulher a Contudo, não nos parece que exista outro
vivenciar processos de saúde/doença
durante o período peri-menopáusico; “Os enfermeiros especialistas em
6. Ginecologia — assistência à Mulher a enfermagem de saúde materna
vivenciar processos de saúde/doença
ginecológica;
e obstétrica estão autorizados
7. Comunidade — assistência às e legitimados a exercer a sua
mulheres em idade fértil, atuando no atividade autónoma”
ambiente em que vivem e se
desenvolvem, no sentido de promover a caminho que não a ação concertada dos
saúde sexual e reprodutiva e prevenir Enfermeiros Especialistas em Enfermagem
processos de doença” de Saúde Materna e Obstétrica, com apoio
das suas associações profissionais, mas
Contudo, importa não esquecer que, no agindo proativamente junto do poder
nosso país, todos os enfermeiros politico, das administrações, das direções de
especialistas detêm o Título de Enfermeiro serviço, dos colegas e dos cidadãos. É
o que lhes confere reconhecimento de um imperioso que cada um se aproprie do

4
http://ec.europa.eu/internal_market/qualifications/regprof/index.cfm?action=regprof&id_regprof=8067&id_profession=12404&tab=countries&quid
=2&mode=asc&pagenum=2
17
 quadro regulador, que se envolva na reflexão
EESMO sobre as práticas individuais à luz dos
referenciais definidos, que promova a
reflexão sobre as práticas clinicas do serviço
COMPETÊNCIAS
onde exerce com os colegas, que ponderem
DOS
ENFERMEIROS se a filosofia assistencial instituída respeita a
ESPECIALISTAS EM deontologia profissional e os padrões de
ENFERMAGEM DE qualidade traçados para esta área de
SAÚDE MATERNA E exercício.
OBSTÉTRICA Definido o perfil de competências
importa contribuir para a
consciencialização coletiva e apropriação
individual, mas também assumir atitudes e
comportamentos profissionais diários que
revelem independência, responsabilidade,
conhecimento, respeito e dignidade
profissional.
Os enfermeiros especialistas em

“Em Portugal o EESMO e a Parteira

têm um campo de intervenção
definido nos termos do art.42º, da
Diretiva 2005/36/EC conjugado com
o Regulamento n.º 127/2011”

enfermagem de saúde materna e obstétrica

estão autorizados e legitimados a exercer a
sua atividade autónoma. A afirmação deste
espaço de atuação depende de todos e de
cada um de nós!

1
Diário da Republica, 2ª Serie, nº 35 de 18 de fevereiro 2011- Regulamento n.º 122/2011 - Regulamento das
Competências Comuns do Enfermeiro Especialista
2
Diário da Republica, 2ª Serie, nº 35 de 18 de fevereiro 2011- Regulamento n.º 127/2011 - Regulamento das
Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e
Ginecológica
3
Parteira como tradução de Midwife e não como relativo às antigas profissionais formadas nas faculdades
de medicina até 1985, deve assim ser entendido como um título sinónimo a Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica
4
http://ec.europa.eu/internal_market/qualifications/regprof/index.cfm?action=regprof&id_
regprof=8067&id_profession=12404&tab=countries&quid=2&mode=asc&pagenum=2

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18
 EESMO

Princípios éticos e deontológicos

do Enfermeiro Especialista em
Saúde Materna e Obstétrica
“Teu Dever é Lutar pelo Direito,
Mas se um Dia Encontrares o Direito em Conflito com a Justiça,
Luta pela Justiça.”
Eduardo Juan Couture

C
om o continuum do nosso Os princípios jurídicos, proclamados pela
desenvolvimento Humano, novas Organização das Nações Unidas, que
realidades de vivências e sustentam o garante da exequibilidade
consequentemente novas necessidades destes direitos, pretendem salvaguardar a
emergem. Dignidade de toda e qualquer pessoa em
No que respeita às vivencias profissionais todas as circunstâncias e dimensões.
na saúde e, em concreto, na promoção da A Organização Mundial de Saúde
prática assistencial de Enfermagem em promove esta vivência dos Direitos
Saúde Materna e Obstétrica e Ginecologia, Humanos da Grávida e dos Direitos
as mesmas também se fazem sentir. Humanos Universais do Nascimento ao
Assim sendo, e considerando a nova fomentar a centralização da grávida/casal
consciencialização dos casais, em todo o grávido na Equipa clínica que lhe prestará a
Mundo, face à sua participação mais ativa e assistência personalizada através da
personalizada no processo de vivência da efetivação do paradigma da Autonomia em
gravidez, trabalho de parto e parto, assente detrimento do paradigma Paternalista 2 .
nos célebres Direitos Humanos, emergiu Desta forma, o Enfermeiro Especialista
uma derivação nesta área, Direitos Humanos em Saúde Materna e Obstétrica (EESMO)
da Grávida e Direitos Humanos Universais tem o dever de:
do Nascimento, 1 em Hague em 2012, e em 1) Trabalhar em parceria com as mulheres/
2013 nos E.U.A. e na Bélgica. casais grávidos;
Têm seis pressupostos básicos:
1) Direito ao consentimento informado; 2) Promover a Capacitação/
2) Direito à recusa do tratamento médico; Empoderamento das mulheres/casais
3) Direito à saúde; grávidos face às tomadas de decisões
4) Direito ao tratamento igualitário; inerentes tanto ao planeamento familiar,
5) Direito à privacidade; como gravidez, trabalho de parto e parto,
6) Direito à Vida através da : “(...) orientação e preparação

19
 básica para o trabalho de parto, parto e
EESMO maternidade” 3 para o que o EESMO/ 8) Não interferir na vivência da gravidez,
Parteira é competente, efetivando assim a trabalho de parto e parto;
Cidadania ativa;
PRINCÍPIOS
9) Oferecer à Mulher durante a gravidez e
ÉTICOS E
DEONTOLÓGICOS 3) Verificar se o consentimento informado parto assistência que integre respeito do
DO ENFERMEIRO foi efetivado pelo Obstetra, aquando do exercício do seu direito à integridade física, à
ESPECIALISTA EM internamento; autodeterminação e à privacidade. 5, 6
SAÚDE MATERNA
E OBSTÉTRICA 4) Legitimar a informação que a Mulher 10) Promover um modelo assistencial
grávida/casal grávido detêm face à gravidez, Holístico, o qual atende às dimensões
trabalho de parto e parto; biopsicossociais da grávida, considerando a
Mulher no seu todo, incluindo os seus
5) Esclarecer personalizadamente as sentimentos e expetativas, sem exercer
dúvidas identificadas inerentes aos juízos de valor. 7
processos vivenciais de gravidez, trabalho
de parto e parto; 11) Assistir a parturiente durante o trabalho
de parto e vigiar o estado do feto in útero
pelos meios clínicos e técnicos apropriados a
“Desenvolver e integrar projetos cada momento (e em consonância com o
que promovam criação do valor Plano de parto); 8
Saúde no âmbito da saúde da
Mulher, criança e família” 12) Promover a saúde da Mulher durante o
trabalho de parto e otimizar a adaptação do
recém- nascido à vida extrauterina. Ou seja,
6) “Discutir “ o plano de parto da Mulher/ “atuar de acordo com o plano de parto
casal grávidos, com a equipa clinica estabelecido com a Mulher, garantindo
assistencial, onde a Mulher/casal grávido se intervenções de qualidade e risco
encontram no centro, esteja ele controlado” e “garantir um ambiente seguro
materializado de alguma forma física ou não: durante o trabalho de parto e parto”. 9
papel, cd, etc;
13) Fazer o parto normal em caso de
7) Garantir a efetivação de estratégias a apresentação de cabeça, incluindo, se
implementar concordantes com o plano de necessário, a episiotomia, e o parto em caso
partos apresentado, de forma a que o de apresentação pélvica, em situação de
nascimento do seu/deles bebé, se verifique urgência; 10
com o máximo de segurança, dignidade e
integridade humanas possível, em 14) Detetar na mãe ou no filho sinais
consonância com as legis Artis e as reveladores de anomalias que exijam a
guidelines conhecidas para o efeito da OMS intervenção do médico, e auxiliar este, em
– transmitindo sempre que necessário caso de intervenção; tomar as medidas de
informação sobre a sua (e do feto) situação urgência que se imponham na ausência do
de saúde, com transparência – 6º Direito do médico, designadamente a extração manual
Doente 4; Informar sobre os recursos a que a da placenta, eventualmente seguida de
pessoa pode ter acesso, bem como sobre a revisão uterina manual; 11
maneira de os obter.” (pontos b, c e d, artigo
84o do Código Deontológico do Enfermeiro 15) “Responsabilizar-se pelas decisões que
- CDE) toma e pelos atos que pratica ou delega”

20
(ponto b, artigo 79º CDE) 12 21) Sedimentar a sua prática profissional
com atualização científica sedimentada; EESMO
16) “Orientar o indivíduo para outro
profissional de saúde mais bem colocado 22) Avaliar com frequência a evidência
PRINCÍPIOS
para responder ao problema, quando o científica dos seu trabalho;
ÉTICOS E
pedido ultrapasse a sua competência” DEONTOLÓGICOS
(ponto b, artigo 83ºCDE) 13 23) Participar na formação de colegas que DO ENFERMEIRO
estejam a realizar a formação específica em ESPECIALISTA EM
17) “Diagnostica precocemente e previne Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica; SAÚDE MATERNA
complicações para a saúde da Mulher e do E OBSTÉTRICA
recém-nascido.” ou seja, “identifica e 24) Desenvolver e integrar projetos que
monitoriza trabalho de parto; identifica e promovam criação do valor Saúde no âmbito
monitoriza o risco materno-fetal durante o da saúde da Mulher, Criança e família;
trabalho de parto e parto, referenciando as
situações que estão para além da sua área de 25) Integrar centros de decisão nos Serviços/
atuação; identifica e monitoriza desvios ao Hospitais/e Direção Geral da Saúde, com o
padrão normal de evolução do trabalho de objetivo de majorar a criação do Valor Saúde
parto, referenciando as situações que estão no âmbito da saúde da Mulher, Criança e
para além da sua área de atuação; avalia e Família;
determina a adequação da estrutura pélvica
em relação ao feto durante o trabalho de 26) Denunciar más práticas profissionais da
parto; concebe, planeia, implementa e avalia equipa clinica de saúde, que presta
intervenções adequadas à evolução do assistência a grávidas/parturientes,
trabalho de parto, otimizando as condições puérperas – Responsabilizarmo-nos pela
de saúde da mãe e do feto; aplica as técnicas Mulher
adequadas na execução do parto de
apresentação cefálica e, em caso de urgência,
do parto de apresentação pélvica; assegura a “Promover a saúde da Mulher
avaliação imediata do recém-nascido durante o trabalho de parto e
implementando medidas de suporte na otimizar a adaptação do recém-
adaptação à vida extrauterina; assegura
-nascido à vida extrauterina”
reanimação do recém-nascido em situação
de emergência.” 14

18) Examinar e assistir o recém-nascido;

tomar todas as iniciativas que se imponham
em caso de necessidade e praticar, se for caso
disso, a reanimação imediata;
19) Cuidar da parturiente, vigiar o puerpério
e dar todos os conselhos necessários para
tratar do recém - nascido, assegurando -lhe as
melhores condições de evolução;

20) Suportar-se nas suas dificuldades e

desafios profissionais, entre pares, de forma a
garantir o seu crescimento profissional
devidamente sedimentado, com uma postura
de proatividade face ao Burnout; 15

21
 1
Disponível para consulta on line em:
http://humanrightsinchildbirth.com/universal-rights/
2
Disponível para consulta on line em:
http://www.forumenfermagem.org/dossier-tecnico/artigos-de-autor/item/3630-a-efectivacao-da-
mudanca-do-paradigma-paternalista-para-o-paradigma-da-autonomia
3
Disponível para consulta on line em:
http://www.internationalmidwives.org
Competências Essenciais para o Exercício Básico da Profissão da Parteira 2010 – Competência 3 ; pág 10
4
Disponível para consulta on line em
http://www.dgs.pt/default.aspx?cn=55065716AAAAAAAAAAAAAAAA
Carta dos Direitos e Deveres dos doentes
5
Disponível para consulta online em:
http://www.ordemenfermeiros.pt/documentos/Documents/MCEESMO_Parecer_51_2014_Parto_Agua_
site_proteg.pdf
Parecer parto na água – Parecer MCEESMO nº51/2014, P.2
6
Disponível para consulta on line em:
http://hudoc.echr.coe.int/sites/eng/pages/search.aspx?i=001-102
Tribunal Europeu dos direitos Humanos
7
Howell-White, S. (1997). Choosing a birth attendant: the influence of a woman’s childbirth definition.
Social Science & Medicine, 45 (6), 925-936
8
Disponível para consulta on line em:
http://dre.pt/pdf1s/2009/03/04400/0146601530.pdf
Lei 9/2009 de 4 de Março, artigo 39º
9
Disponível para consulta on line em:
http://www.ordemenfermeiros.pt/legislacao/Documents/LegislacaoOE/Regulamento%20127_2011_
CompetenciasEspecifEnfSMObst_Ginecologica.pdf
10
Disponível para consulta on line em:
http://dre.pt/pdf1s/2009/03/04400/0146601530.pdf
Lei 9/2009 de 4 de Março, artigo 39º
11
Ibiden
12
Disponivel para consulta on line em:
http://www.ordemenfermeiros.pt/legislacao/Documents/LegislacaoOE/CodigoDeontologico.pdf
13
Ibiden
14
Disponível para consulta on line em:
http://www.ordemenfermeiros.pt/legislacao/Documents/LegislacaoOE/Regulamento%20127_2011_
CompetenciasEspecifEnfSMObst_Ginecologica.pdf
15
http://www.midwife.org.nz
Midwives Handbook for Practice – New Zealand College of Midwives (INC) - Updated Version Published by
the New Zealand College of Midwives - 2008 Christchurch – ISBN 978-0-473-12992-7

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22
 EESMO

Padrões Assistenciais do
Enfermeiro Especialista em
Saúde Materna e Obstétrica

A
excelência dos cuidados prestados utentes, os ganhos em saúde, a autonomia
deve ser o objetivo primeiro de profissional, a implicação esclarecida das
todos os EESMO, ao longo de todo o utentes na sua saúde e nas decisões sobre os
seu percurso profissional, e em todas as áreas cuidados a lhes serem prestados.
englobadas na sua esfera de competências.
Uma das condições fundamentais desta O CONCEITO DE UTENTE DO EESMO
excelência de cuidados é a atualização A delimitação das potenciais utentes dos
contínua de conhecimentos, condição essa cuidados a prestar é importante em todas as
que, por sua vez, implica uma evolução áreas, incluindo em saúde materna e
positiva dos padrões de qualidade na obstétrica. Assim, é importante que
assistência promovida pelos EESMO. Assim, tenhamos em mente que o alvo de ação dos
os padrões que a seguir apresentamos não EESMO é legalmente apenas um único:
devem ser entendidos como um fim em si
próprios mas como uma matriz ou um fio
“Uma das condições fundamentais
condutor a observar no dia-a-dia de cada
EESMO, com características evolutivas e de
da excelência de cuidados
adaptação aos novos conhecimentos é a atualização contínua de
científicos que são produzidos em contínuo. conhecimentos”
A prestação de cuidados de qualidade por
parte de cada EESMO é imprescindível para “Em concordância com o conceito alvo de
que seja considerado como o profissional de intervenção, definido e assente na premissa
referência para todas as suas utentes, no que que os cuidados de enfermagem tomam por
concerne a manutenção/melhoria da sua foco de atenção a promoção dos projetos de
saúde ginecológica sexual e reprodutiva, em saúde que cada pessoa vive e persegue”,
qualquer contexto de trabalho ou nível de define-se a Mulher no âmbito do ciclo
cuidados (primários, secundários ou reprodutivo como a entidade beneficiária de
terciários); é de suma importância que se cuidados de enfermagem desta
observe no seu quotidiano laboral a especialidade.” 1
acessibilidade aos cuidados, a satisfação das Cabe ao EESMO focar os seus cuidados a

1
Regulamento 127/2011 de 18 de fevereiro, in DR 2ª série, nº 35

23
 este alvo às áreas da ginecologia e obstetrícia, seguintes focos de atenção: planeamento
EESMO no sentido de promover uma sexualidade familiar e autocontrolo infeção, autocuidado
saudável e responsável e um processo de durante a gravidez, pós-parto e climatério;
maternidade otimizado. autocontrolo trabalho de parto; ligação mãe/
PADRÕES
Mesmo se as suas utentes são as mulheres, pai-filho; adaptação à parentalidade,
ASSISTENCIAIS
DO ENFERMEIRO os EESMO devem ter sempre em amamentação; luto perinatal. […] deteção
ESPECIALISTA EM consideração que estas não existem isoladas; precoce de complicações e referenciação
SAÚDE MATERNA assim, o envolvimento de outros alvos atempada para o profissional competente,
E OBSTÉTRICA laterais não deve ser menosprezado. Por nomeadamente no que se refere a
exemplo, os cuidados dos EESMO envolvem complicações da gravidez, do trabalho de
automática e diretamente o produto da parto e do pós-parto, complicações
conceção/recém-nascido (com o objetivo de ginecológicas, entre outras”.3
promover um normal desenvolvimento fetal,
uma boa adaptação à vida extrauterina, e a DESCRIÇÃO DOS PADRÕES DE
promoção da amamentação). QUALIDADE EM EESMO
Numa esfera mais abrangente, as Vamos dividir os padrões de qualidade em
mulheres estão inseridas numa família e seis categorias de enunciados descritivos:
numa comunidade que interage em contínuo
com elas pelo que outros profissionais 1) SATISFAÇÃO DA UTENTE
(enfermeiro de família, etc…) podem/devem Os cuidados prestados pelos EESMO só
ser encarados como parceiros de cuidados podem ser considerados excelentes se
com naturalidade, para se atingir uma esfera observarem, no mínimo, os seguintes
mais lata, e não menos importante, de parâmetros:
utentes colaterais. • A ética e a deontologia para com a utente, ou
seja, a aplicação contínua do código
“Os cuidados prestados pelos deontológico4 dos enfermeiros, na prática
diária de cada EESMO, tendo em atenção o
EESMO devem incluir a capacitação
respeito pelas capacidades, crenças, valores
da cliente para a posterior tomada da utente;
de decisão e ação devidamente • O estabelecimento de uma relação
esclarecida” terapêutica com a utente;
• O respeito pelas expetativas/desejos
relacionados com as diferentes fases e
O CONCEITO DE CUIDADO DE EESMO eventos da sua vida sexual e reprodutiva
Segundo o REPE2, o EESMO, sendo um como o trabalho de parto, o projeto de
enfermeiro especialista, está “[…] habilitado maternidade e o climatério;
com um curso de especialização em • A capacitação da utente para a sua posterior
enfermagem ou com um curso de estudos tomada de decisão e ação devidamente
superiores especializados em enfermagem, a esclarecida, estabelecendo com ela uma
quem foi atribuído um título profissional que parceria de cuidados efetiva;
lhe reconhece competência científica, • O envolvimento dos conviventes
técnica e humana para prestar, além de significativos no processo de cuidados;
cuidados de enfermagem gerais, cuidados de • A criação de condições ambientais
enfermagem especializados […]” na área da favoráveis e acolhedoras ao longo de todo o
saúde materna e obstétrica. processo assistencial da utente.
O EESMO assume, na sua prática
profissional, “a responsabilidade pelo 2) PROMOÇÃO DA SAÚDE
diagnóstico diferencial no âmbito dos É dever de todo o EESMO ajudar a utente a

2
Regulamento do Exercício Profissional do Enfermeiro: Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de Setembro (Com as alterações introduzidas pelo Decreto-lei nº 104/98
de 21 de Abril)
24 3
In Padrões de Qualidade dos cuidados de enfermagem especializados em enfermagem de saúde materna, obstétrica e ginecológica - http://www.ordemen-
fermeiros.pt/colegios/Documents/PQCEESaudeMaternaObstetricaGinecologica.pdf
maximizar o seu potencial de saúde. - Gravidez, parto e puerpério (incluindo o
Destacam-se, para o parâmetro “Promoção bem-estar do feto/recém-nascido nestes EESMO
da saúde”, os seguintes aspetos: períodos);
• A avaliação da utente no seu todo, no • Prescrição das intervenções de
PADRÕES
sentido de se estabelecer os respetivos enfermagem face aos problemas potenciais
ASSISTENCIAIS
diagnóstico(s) de enfermagem, a identificados; DO ENFERMEIRO
identificação dos recursos necessários • Rigor técnico e científico dos cuidados de ESPECIALISTA EM
disponíveis e o plano de cuidados de enfermagem implementados pelo EESMO e/ SAÚDE MATERNA
cuidados de enfermagem adequado; ou a delegados a outros profissionais; E OBSTÉTRICA
• A criação/aproveitamento de • Aplicação da deontologia e ética
oportunidades para promover estilos de vida profissional na responsabilidade dos
saudáveis nos períodos preconcecional, cuidados prescritos, realizados e delegados;
gravidez e puerpério assim como de todas as • Referenciação para outros enfermeiros
fases do ciclo vital da utente, em termos especialistas/outros profissionais
sexuais e reprodutivos, em geral; competentes, para áreas de intervenção que
• A promoção do potencial de saúde de cada saiam do âmbito da Saúde Materna e
utente através de programas, projetos e Obstétrica;
intervenções no âmbito da:
- saúde ginecológica, sexual e reprodutiva
- saúde mental durante a gravidez, puerpério “É dever de todo o EESMO ajudar a
e perimenopausa; cliente a maximizar o seu potencial
- preparação para o nascimento5/recuperação de saúde”
pós-parto;
- amamentação.
• A realização/implementação de programas, 4) AUTOCUIDADO, AUTOCONTROLO E
projetos e intervenções específicas a MESTRIA DA UTENTE
comunidades vulneráveis e/ou condições A otimização da qualidade das atividades dos
sociais complexas em todas as fases do ciclo EESMO depende, por um lado, dos cuidados
vital da utente, no âmbito da saúde sexual e que este profissional presta às suas utentes e,
reprodutiva. por outro, das capacidades que estas têm e
• A promoção da partilha de informação com adquirem em gerir o seu estado de saúde/
as utentes no sentido de se otimizar a sua doença. Para isso, alguns elementos devem
aprendizagem cognitiva, de criar novas constar de forma contínua no desempenho
capacidades de autocuidado, profissional dos EESMO.
autodeterminação e participação ativa no São elementos importantes face ao
seu plano de cuidados, assim como a autocuidado, autocontrolo e mestria da
obtenção de planos de parto esclarecidos, utente, entre outros:
viáveis mantendo um ambiente seguro; • A identificação das necessidades em
cuidados e informações, relacionadas com:
3) PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES - o autocuidado, ao nível da saúde
No desempenho das suas funções, o EESMO, ginecológica, sexual e reprodutiva; o
ao visar a excelência de cuidados, também autocontrolo, no âmbito do trabalho de parto
procura prevenir as potenciais complicações e da saúde sexual e reprodutiva;
tendo em conta os seguintes parâmetros: - os conhecimentos e as habilidades para o
• Identificação dos problemas potenciais da exercício do papel parental e a
utente, no âmbito da ginecologia e disponibilidade para aprender
obstetrícia ou seja, em termos de: (consciencialização, envolvimento e
- Sexualidade e reprodução; motivação);

4
Lei 111/2009 de 16 de setembro, capítulo VI, DR 2ª série, Nº. 180
5
Sugere-se a leitura das Recomendações nº.2/2012 – in http://www.ordemenfermeiros.pt/colegios/Documents/Recomendacao_2-2012.pdf
25
 • A prescrição, a implementação e a avaliação recursos comunitários, através da sua
EESMO das intervenções de enfermagem, baseadas formação (informação dada);
na evidência científica, face aos diagnósticos
identificados pelos EESMO tanto em termos ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS
PADRÕES
individuais como comunitários, implicando ESPECIALIZADOS EM EESMO
ASSISTENCIAIS
DO ENFERMEIRO atividades personalizadas ou de do âmbito de A máxima eficiência e a eficácia dos cuidados
ESPECIALISTA EM grupo; prestados pelos EESMO contribuem para a
SAÚDE MATERNA • O envolvimento de outros enfermeiros excelência dos cuidados. Para isso,
E OBSTÉTRICA especialistas de outras áreas, ou outros destacam-se os seguintes elementos face à
profissionais cujas competências específicas organização dos cuidados especializados:
sejam uma mais mais-valia inequívoca para a • A existência de um quadro de referências
promoção e consolidação da capacidade de para o exercício profissional de enfermagem
autocontrolo, autocuidado por parte da especializada em SMO;
utente, na sua vida sexual e reprodutiva; • A existência de um sistema de melhoria
contínua da qualidade do exercício
5) READAPTAÇÃO À NOVA CONDIÇÃO profissional dos enfermeiros ESMO assim
DE SAÚDE como de um sistema de registos de
Ao longo do seu ciclo vital e das várias fases enfermagem que incorpore
da sua vida sexual e reprodutiva, cada Mulher sistematicamente, no mínimo, as
vive em constante mutação de condições de necessidades de cuidados de enfermagem da
vida – por ex, passando de Mulher sem filho a utente, as intervenções de enfermagem e os
mãe, passando de uma fase fértil ao resultados esperados/obtidos, avaliação e
climatério, etc… eventual modificação de estratégias a
• Essa readaptação contínua da Mulher deve implementar;
• A adaptação das atividades dos EESMO aos
“Os indicadores de qualidade recursos comunitários existentes, tendo em
conta as necessidades das utentes.
têm sido cada vez mais utilizados
Uma política de formação contínua dos
na Saúde como garante de um enfermeiros, promotora de desenvolvimento
processo de melhoria contínua dos profissional e da qualidade dos cuidados,
cuidados de enfermagem” verdadeiramente adaptada às necessidades
sentidas pela equipe;
ser observada nos cuidados prestados pelo • A utilização de metodologias organizativas
EESMO, rumo à excelência de cuidados. dos cuidados de enfermagem promotoras da
São elementos importantes face à qualidade.
readaptação às novas condições de saúde, A satisfação profissional dos EESMO;
entre outros: Uma dotação segura de EESMO face às
• A preparação da utente à sua nova fase de necessidades das utentes.
vida, seja em termos sexuais e reprodutivos,
seja com a alta hospitalar, seja num novo AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS
papel familiar (mãe), de acordo com as CUIDADOS PRESTADOS
necessidades identificadas e os recursos da A monitorização e a avaliação contínuas dos
comunidade existentes; cuidados prestados ao nosso alvo é
• A garantia da continuidade dos cuidados de fundamental para poder quantificar a sua
enfermagem, maximizando os recursos qualidade, os seus pontos fortes e os fracos,
comunitários disponíveis e necessários; assim como para promover o debate, e a
• A otimização das capacidades da utente implementação de novas formas de cuidar,
para gerir o regime terapêutico prescrito e os potencialmente mais adequadas e eficazes

26
6
Regulamento dos padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem de saúde materna , obstétrica e ginecológica, in: http://www.orde-
menfermeiros.pt/colegios/Documents/PQCEESaudeMaternaObstetricaGinecologica.pdf
sujeitas, elas próprias, a uma avaliação ilustrar no exemplo seguinte6:
posterior. • O mesmo indicador pode apresentar EESMO
Para isso, a utilização de certas resultados de valores diferentes consoante o
ferramentas de avaliação de desempenho - local e o momento da sua avaliação. Por
PADRÕES
Os indicadores de qualidade - são exemplo, o mesmo indicador aplicado, numa
ASSISTENCIAIS
necessárias. Eles têm sido cada vez mais USF, antes de uma hospitalização avaliará os DO ENFERMEIRO
utilizados na Saúde como garante de um cuidados prestados nos cuidados de saúde ESPECIALISTA EM
processo de melhoria contínua dos cuidados primários, mas se for aplicado no regresso SAÚDE MATERNA
de enfermagem, e a sua construção permite pós-alta, mesmo que na mesma USF, estará a E OBSTÉTRICA
que se reflita sobre os efetivos contributos avaliar os cuidados prestados
dos enfermeiros, nos diferentes níveis de essencialmente durante a hospitalização. No
cuidados, em diversos contextos de trabalho primeiro caso, verifica-se a qualidade dos
e em contextos comunitários desiguais cuidados prestados na USF, no segundo, os
desenvolvendo-se, paralela e cuidados prestados em meio hospitalar são
consequentemente, um motor para o os mais avaliados e são um ponto de partida
desenvolvimento da disciplina. para as atividades de enfermagem a realizar
Estes indicadores devem ter como no âmbito da continuação de cuidados
característica fundamental a sua hospital – USF.
sensibilidade, isto é, não devem produzir • Tendo em conta que o corpo de
dados vagos, de interpretação variável. competências dos EESMO é específico à sua
Devem ser o ponto de partida para a obtenção especialidade, a interpretação do indicador
de dados concretos, mensuráveis e deverá ter em consideração qual o
fidedignos. profissional que procedeu ao diagnóstico (s)
Devemos considerar, ao construir-se a ele associado.
indicadores de qualidade que: É impossível fazer-se aqui uma lista
• Alguns dos indicadores definidos podem exaustiva de todos os indicadores
ser utilizados por enfermeiros não EESMO, potencialmente utilizáveis em todos os
se se centram no mesmo foco de atenção, e, contextos de trabalho dos EESMO. Contudo,
inclusivamente, serem usados para comparar apresenta-se de seguida alguns exemplos:
a efetividade do desempenho e dos ganhos
em saúde prestados por enfermeiros de DIAGNÓSTICO
Conhecimento sobre sinais de boa pega
diferentes categorias profissionais: os
demonstrado/não demonstrado
resultados obtidos podem contribuir para o
nascimento de um novo paradigma de
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
cuidados, onde a contribuição dos EESMO é
1. Demonstrado se verbaliza:
inequívoca e insubstituível.
2. Boca da criança bem aberta, com
- a comparação deste resultados só é possível
lábios voltados para fora, abocanhando a
se houver uma uniformização nos maior parte da aréola mamária;
indicadores, ou seja, “a cada foco de atenção 3. Bochechas da criança arredondadas
deverão ser associados os critérios de durante a sucção;
diagnóstico para que face à mesma condição 4. Queixo da criança encostado à mama.
de saúde diferentes enfermeiros enunciem o
mesmo diagnóstico, por exemplo, tomando GRAVIDEZ E PERI-PARTO
por foco de atenção a amamentação, • Ganhos em conhecimento sobre prevenção
especificamente o conhecimento sobre de infeção urinária durante a gravidez
sinais de boa pega importa definir quando se Avalia os conhecimentos adquiridos pela
considera que o conhecimento está grávida para o seu autocontrolo infeção
demonstrado, ou não, como se procura • Taxa de efetividade na prevenção de

7
Regulamento dos padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem de saúde materna , obstétrica e ginecológica, in: http://www.orde- 27
menfermeiros.pt/colegios/Documents/PQCEESaudeMaternaObstetricaGinecologica.pdf
 infeção urinária durante a gravidez realizarem autonomamente e nos
EESMO Mede a percentagem de grávidas que momentos corretos a autoavaliação da
efetivamente não apresentaram infeções mama
urinárias durante a gravidez • Taxa de adesão ao rastreio do cancro do
PADRÕES
• Ganhos em conhecimento sobre sinais de colo do útero
ASSISTENCIAIS
DO ENFERMEIRO trabalho de parto Avalia a percentagem de mulheres que
ESPECIALISTA EM Avalia os conhecimentos da grávida aderiram a este tipo de rastreio.
SAÚDE MATERNA quanto aos sinais de trabalho de parto
E OBSTÉTRICA • Taxa de parturientes admitidas em fase
ativa
Avalia a capacidade das utentes em gerir a
fase latente do trabalho de parto, fora do
hospital
• Taxa de episiotomia em partos eutócicos
acompanhados por EESMO
• Taxa de períneos íntegros após o parto
eutócico acompanhado por enfermeiro
ESMO
Podem ser excelentes indicadores
diferenciadores entre cuidados EESMO/
cuidados por outro profissional

PRECONCECIONAL, PLANEAMENTO
FAMILIAR, GINECOLOGIA E
CLIMATÉRIO
• Ganhos em conhecimento sobre
planeamento familiar
Avalia os conhecimentos das mulheres
em termos de conhecimentos sobre os
diferentes tipos de métodos
contracetivos
• Ganhos em capacidades sobre
autovigilância da mama
Avalia a capacidade das mulheres em

Cardoso, A. (2003). Representação dos Conceitos Centrais da Enfermagem: num contexto da Saúde
Materna e Obstetrícia. Tese de Mestrado, ICBAS, Universidade do Porto, Porto.
Cardoso, A., & Paiva e Silva, A. (2010). Representing nursing knowledge on maternal and neonatal health: a
study on the cultural suitability of ICNP. International Nursing Review.
Lei 111/2009 de 16 de setembro, capítulo VI, DR 2ª série, Nº. 180
Ordem dos Enfermeiros. (2002). Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Lisboa: Ordem dos
Enfermeiros.
Ordem dos Enfermeiros. (2007). Resumo Mínimo de Dados e Core de Indicadores de Enfermagem para o
Repositório Central de Dados de Saúde. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.
Regulamento n.º 122/2011.D.R. 2ª Série. N.º 35 de 18 de Fevereiro 2011.
Regulamento n.º 127/2011. D.R. 2ª Série. N.º 35 de 18 de Fevereiro 2011
Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de Setembro (Com as alterações introduzidas pelo Decreto-lei nº 104/98 de 21 de
Abril)

28
 EESMO

Pontos de atenção à Mulher

antes da gravidez
Consulta Preconcecional

O
s principais pontos de atenção à avançada, doenças genéticas na família,
Mulher antes da gravidez, que malformações, uso crónico de medicação
devem ser considerados no âmbito potencialmente teratogénica,
da consulta preconcecional, são os consanguinidade, abortamentos de
seguintes: repetição e orientar para aconselhamento
genético;
DOENÇAS PREEXISTENTES
• Determinar as condições médicas ANTECEDENTES FAMILIARES
existentes e antever os possíveis efeitos da • Identificar situações de diabetes mellitus,
gravidez de modo a orientar e aconselhar de hipertensão arterial, doenças da tiroide,
acordo com os riscos; doenças autoimunes, epilepsia, história de
• Ajudar na gestão e controle de situações malformações, quer na família materna,
como diabetes mellitus, hipertensão quer na paterna;
arterial, doenças da tiroide, doenças
autoimunes, epilepsia; ESTADO IMUNOLÓGICO
• Verificar imunidade à toxoplasmose e, em
HISTÓRIA GINECOLÓGICA E caso negativo, ensinar medidas preventivas
OBSTÉTRICA e à rubéola, aconselhando e procedendo à
• Determinar características do ciclo vacinação, se necessário;
menstrual, informar sobre período fértil e • Determinar estado de portador de hepatite
orientar sobre interrupção do uso B, aconselhando e procedendo à vacinação,
contracetivos e altura mais favorável para se necessário (situações de risco).
relações sexuais; Verificar vacinação antitetânica e
• Identificar número de gestações, tipo de atualizá-la, se necessário;
partos, peso ao nascer e eventuais
complicações na gravidez e/ou parto. ESTADO NUTRICIONAL
• Aconselhar sobre espaçamento entre • Determinar índice de massa corporal
nascimentos; (IMC). Se aumentado, informar sobre riscos
(diabetes, pré-eclampsia, maior taxa de
RISCO GENÉTICO cesariana) e aconselhar perda de peso,
• Determinar situações de risco como idade referenciando se necessário para nutrição.

29
 Se apresenta baixo IMC, informar sobre EXAME FÍSICO
EESMO riscos (anemia, prematuridade, recém- • Avaliar o estado geral, peso e altura e
nascidos de baixo peso) e aconselhar tensão arterial.
controle de peso, referenciando se • Realizar exame da mama, incentivando e
PONTOS DE
necessário para nutrição; orientando para autoexame regular.
ATENÇÃO À
MULHER ANTES • Aconselhar uso de ácido fólico.
DA GRAVIDEZ CONVERSAR SOBRE:
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA • A importância da vigilância da gravidez;
• Determinar hábitos como tabagismo, ativo • Aspetos psicológicos, familiares e
ou passivo, informar sobre riscos associados financeiros na transição para a
(influência no crescimento fetal, parentalidade;
abortamento, prematuridade, descolamento • Vantagens da preparação para parto e
de placenta) e aconselhar para a sua cessação parentalidade.
ou diminuição de acordo com a situação
pessoal;

“Ajudar na gestão e controle de

situações como diabetes mellitus,
hipertensão arterial, doenças
da tiroide, doenças autoimunes,
epilepsia”
• Verificar situações de uso de álcool e
drogas e aconselhar cessação no período
pré-concecional, referenciando se
necessário para outros profissionais;
• Avaliar condições de trabalho e alertar
sobre exposição a tóxicos ambientais
(radiação, pesticidas, solventes e outros);
• Avaliar capacidade de gestão de stress,
quer na vida profissional, quer na vida
pessoal e ajudar a procurar recursos
internos para otimizar essa gestão;

30
 EESMO

Pontos-chave na prestação de
cuidados à Mulher durante a
gravidez

I
NTRODUÇÃO prevenir problemas de saúde que possam
A gravidez é um processo natural que se interferir com a saúde da mãe e da criança.
caracteriza pela capacidade de gerar e Permitem preparar a mãe para o parto e a
abrigar um novo ser. Comporta mudanças maternidade e diminuir a
físicas e emocionais que cada Mulher morbimortalidade da criança e da mãe.
vivencia de forma distinta. As intervenções Implicam, também, promover a
oferecidas no âmbito dos cuidados amamentação, estimular os laços afetivos
pré-natais devem ter benefícios pais-criança e promover a autoestima da
comprovados e ser aceites pelas grávidas/ mãe” 3 .
casais. “Os cuidados pré-natais são sempre
A assistência pré-natal deve ser acessível, cuidados partilhados entre diferentes
centrada na Mulher e realizada por profissionais: enfermeiros (as), médicos (as)
profissionais qualificados. A grávida/casal de família, obstetras e, eventualmente,
deve receber informação suficiente e outros” 3 .
objetiva dos profissionais e ter a
possibilidade de tomar decisões “A grávida/casal deve receber
esclarecidas.
informação suficiente e objetiva
“Considera-se gravidez de baixo risco
aquela em que não é possível identificar,
dos profissionais e ter a
após avaliação clínica de acordo com a possibilidade de tomar decisões
avaliação do risco pré-natal baseada na esclarecidas”
escala de Goodwin modificada, nenhum
fator acrescido de morbilidade materna, A OMS (1996) avalia que pelas
fetal e /ou neonatal” 1. características menos intervencionistas da
“A avaliação do risco permite determinar sua prática clinica, a parteira/enfermeira
o local de vigilância (…) Toda a grávida de obstetra é o profissional mais indicado para
baixo risco deverá ser vigiada no Centro de prestar assistência à Mulher durante a
Saúde e enviada a consulta de referência gravidez e o parto4 , essa opinião é também
hospitalar entre a 36ª e a 40ª semana de expressa pelo grupo de peritos no consenso
gestação” 2 . “Pelo Direito ao Parto Normal” - Uma visão
“O objetivo dos cuidados pré-natais é de partilhada”, 5 estando consagrada em Diário

31
 da República, no Regulamento nº 127/20116 redução significativa das induções do
EESMO em conformidade com a Lei nº 9 de 2009 de trabalho de parto por gravidez pós termo8.
4 de Março7. “Nas grávidas de baixo risco, com ciclos
regulares, sem história de hemorragia
PONTOS-CHAVE
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL vaginal, que pararam os estro-progestativos
NA PRESTAÇÃO
DE CUIDADOS À As recomendações que se seguem, de acordo dois meses antes da conceção e que
MULHER DURANTE com as orientações técnicas da Direção- iniciaram a vigilância no 1º trimestre, a data
A GRAVIDEZ Geral da Saúde, são a base dos cuidados do 1º dia da última menstruação permite
pré-natais para todas as grávidas calcular a idade gestacional e a data
classificadas de baixo risco, não provável para o parto (+ 9 meses + 7 dias)
contemplando os cuidados adicionais que com uma margem de erro de 14 dias”3 . Nas
algumas grávidas necessitam. situações em que a avaliação clínica não
permite determinar a idade gestacional, a
INFORMAÇÃO/ACONSELHAMENTO gravidez deve ser datada por ecografia
Na vigilância pré-natal deve ser fornecida à realizada entre as 8 e as 13s,3 através do
grávida/casal informação/aconselhamento comprimento craniocaudal (ccc).
baseada na evidência, promotora do
autocuidado no processo de gestação e CALENDARIZAÇÃO DAS CONSULTAS
nascimento, complementada com A Direção-Geral da Saúde recomenda a
informação escrita que suporte a que foi realização de dez consultas de vigilância
transmitida oralmente sobre: pré-natal com a seguinte periodicidade:
• Adaptações fisiológicas do organismo • 1ª consulta antes das 12 semanas
materno à gravidez • A cada 4-6 semanas até às 30 semanas
• Esquema de vigilância pré-natal • A cada 2-3 semanas entre as 30 e as 36
(periodicidade e objetivos das consultas, semanas
exames ecográficos e analíticos) • A cada 1-2 semanas após as 36 semanas até
• Hábitos e estilos de vida (cessação ao parto
tabágica, álcool e drogas ilícitas) (No mínimo seis consultas)
Todas as grávidas devem ter acesso a uma
consulta peri-parto entre as 36 e as 40
“A Direção-Geral da Saúde
semanas no hospital de referência, de
recomenda a realização de dez acordo com o processo de interligação de
consultas de vigilância pré-natal” cada UCF.

• Atividade laboral e atividade física BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA

• Prevenção primária da toxoplasmose O Boletim de Saúde da Grávida deve ser
• Sinais e sintomas de desvios à gravidez preenchido na 1ª consulta e estar
normal permanentemente atualizado. “Assegura a
• Apoio social (proteção contra ameaças e transmissão dos dados clínicos relativos à
agressões) saúde da grávida e do feto, contribuindo
• Expetativas face à gravidez e Nascimento para a articulação e interligação entre os
• Capacidade para a tomada de decisão cuidados de saúde primários e os cuidados
• Plano de parto de saúde Hospitalares” 9.

DATAÇÃO DA GRAVIDEZ SUPLEMENTAÇÃO

A datação correta da gravidez é É recomendada a suplementação com Ácido
determinante para a qualidade dos cuidados Fólico (400 microgramas/dia) a todas as
pré-natais, estando demonstrada uma mulheres na preconceção e até às 12

32
semanas de gestação. As grávidas que ainda gestacional deve ser pedida uma glicémia
não tiverem iniciado Ácido Fólico devem plasmática em jejum a todas as grávidas, na EESMO
iniciar na 1ª consulta 3 . primeira consulta. Um valor obtido < 92mg/
As mulheres em preconceção, grávidas ou dl implica a realização da prova de
PONTOS-CHAVE
a amamentar devem receber um suplemento tolerância à glicose (PTGO) com sobrecarga
NA PRESTAÇÃO
de iodo sob a forma de iodeto de de 75 gr.de glicose entre as 24 -28 semanas DE CUIDADOS À
potássio-150 a 200 microgramas/dia, desde de gestação, um valor obtido ≥ 92mg/dl MULHER DURANTE
o período preconcecional, durante a confere o diagnóstico de diabetes A GRAVIDEZ
gravidez e enquanto durar o aleitamento gestacional, não sendo necessário a PTGO
materno exclusivo 10. às 24-28 semanas 14 .
A suplementação com ferro está
recomendada após o 1º trimestre nas RASTREIO DE CROMOSSOMOPATIAS
grávidas com valores de hemoglobina < 11g/ O estudo dos marcadores bioquímicos na
dl, em caso de gravidez gemelar ou vigilância pré-natal para identificar
obesidade 3, 11. grávidas de risco cromossómico não é
Devem ser suplementadas com vitamina oferecido por rotina, nos estabelecimentos
D (10 microgramas/dia) as grávidas com de saúde da rede oficial 15 .
ingestão insuficiente em Vitamina D ou com Após os 35 anos é recomendada a
risco aumentado de carência de vitamina realização de amniocentese entre a 14ª e 16ª
D3. semana de gestação, para rastreio/
diagnóstico de cromossomopatias.
RASTREIO DE DOENÇAS INFECIOSAS
Durante a gravidez recomenda-se a
realização dos rastreios de bacteriúria “É recomendada a suplementação
assintomática, rubéola, sífilis, com Ácido Fólico (400 microgramas/
toxoplasmose, VIH 1 e 2, hepatite B e
dia) a todas as mulheres na
estreptococos do grupo B3 .
Não se recomenda a realização, por
preconceção e até às 12 semanas
rotina, dos rastreios de infeção por de gestação”
citomegalovírus, hepatite c e clamidia.

RASTREIO DE PATOLOGIAS AVALIAÇÃO FETAL

ASSOCIADAS À GRAVIDEZ O estado fetal pode ser avaliado pela
A DGS recomenda o rastreio das auscultação dos batimentos cardíacos fetais
hemoglobinopatias às mulheres com risco. com Doppler a partir das 11 semanas e pela
Se rastreio positivo, o estudo deve ser medição da altura do fundo uterino a partir
realizado ao outro progenitor e ser feita das 24 semanas.
referenciação para consulta de Não está demonstrado benefício para a
aconselhamento genético 1,12 . realização de cardiotocografia anteparto na
A determinação do grupo de sangue, do gravidez de baixo risco 11.
fator Rh e a pesquisa de aglutininas
irregulares assumem particular PLANO ASSISTENCIAL
importância na Mulher grávida pela As intervenções propostas na vigilância
possibilidade de prevenir a isoimunização pré-natal devem contemplar o
Rh. Todas as grávidas Rh- não envolvimento da Mulher/casal na tomada de
sensibilizadas devem fazer Imunoglobulina decisão.
anti-D, às 28 semanas de gestação 13 .
Para rastreio/diagnóstico de diabetes 1ª CONSULTA (ANTES DAS 12 SEMANAS)

33
 • Entrevista: identificação, história pessoal trabalho de parto às 41 semanas;
EESMO e familiar, hábitos, cálculo da IG e DPP;
• Exame físico: geral, ginecológico e EXAMES ECOGRÁFICOS
obstétrico; • Às 11-13 semanas e 6 dias: confirmação da
PONTOS-CHAVE
• Exames laboratoriais; viabilidade fetal, datação correta da
NA PRESTAÇÃO
DE CUIDADOS À • Avaliação do risco (referenciação para gravidez, avaliação do risco de anaploidia,
MULHER DURANTE cuidados adicionais); diagnóstico de malformações major,
A GRAVIDEZ • Suplementação com Ácido fólico e Iodo; determinação do número de fetos e
• Aconselhamento/Informações gerais corionicidade;
suportadas por informação escrita; • Às 20-22 semanas: estudo morfológico do
• Preenchimento do BSG; feto, para diagnóstico de malformações;
• Às 30-32 semanas: avaliação do
desenvolvimento fetal e diagnóstico de
“A DGS recomenda o rastreio das malformações tardias;
hemoglobinopatias às mulheres
com risco” AVALIAÇÃO ANALÍTICA
Até às 14 semanas:
• Hemograma e contagem de plaquetas;
AVALIAÇÃO EM CADA CONSULTA DE • Glicémia em jejum;
SEGUIMENTO • Grupo de sangue, fator Rh e pesquisa de
Estado fetal: aglutininas irregulares;
• Frequência cardíaca fetal (com Dopller), a • Serologia da toxoplasmose, rubéola,
partir da 11 semanas; VDRL, VIH 1 e 2, hepatite B;
• Movimentos fetais, a partir das 20 • Rastreio das hemoglobinopatias se
semanas; aplicável;
• Altura do fundo do útero, às 24 semanas; • Exame bacteriológico de urina;

Condição materna: Às 24-26 semanas

• Sinais ou sintomas de desvio à gravidez • Hemograma e contagem de plaquetas;
normal ou de inadaptação à gravidez que • Pesquisa de aglutininas irregulares;
possam afetar a mãe e o feto; • Serologia da toxoplasmose (se IgG
• Pressão arterial (sentada, braço direito negativa na determinação anterior);
apoiado); • Exame bacteriológico de urina;
• Peso e variação ponderal; • PTGO com 75gr (0, 60 e 120 min);
• Exame sumário de urina com fita-teste;
PONTOS CHAVE
• Necessidades educativas sobre Às 32-34 semanas
Os cuidados pré-natais comportamentos saudáveis • Hemograma e contagem de plaquetas
destinam-se a detetar
problemas existentes ou VDRL, VIH 1 e 2, hepatite B e toxoplasmose
que possam vir a surgir OUTRAS INTERVENÇÕES (se IgG negativa na determinação anterior);
Os cuidados pré-natais
• Administração de Imunoglobulina anti-D • Exame bacteriológico de urina;
para grávidas sem às grávidas Rh- às 28s, de acordo com a
fatores de risco podem
norma da DGS;
ter lugar na comuni-
dade, com apoio de • Pesquisa de Streptococos do grupo B entre
enfermeiras-parteiras e as 35-37 semanas, de acordo com a norma da
clínicos gerais
DGS;
Grávidas com problemas • Avaliação da situação e apresentação fetal
específicos devem ser
seguidas em consulta
entre as 36-37 semanas;
especializada. • Orientação da grávida para indução do

34
 PLANO ASSISTENCIAL DE CUIDADOS PRÉ-NATAIS
PARA A GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO

TEMPO DE COLHEITA DE DADOS INFORMAÇÃO

INTERVENÇÕES
GESTAÇÃO OBSERVAÇÃO/AVALIAÇÃO E DISCUSSÃO

1ª consulta - Entrevista: identificação, - Peso e P Al -Importância da vigilância

história clinica pessoal e - Observação genital e da gravidez: periodicidade
6–8 familiar, hábitos mamária e objetivos das consultas e
semanas - Exame físico: peso, altura, - Exame sumário de urina: exames
Índice de Massa Corporal bacteriúria e proteinúria - Alterações fisiológicas e
(IMC) antes da gravidez e - Referenciação das grávidas emocionais na gravidez
atual, pressão arterial (PA), com potencial risco de -Fisiologia da gravidez
edemas, coloração da pele, hemoglobinopatias para (desconfortos do 1º
mucosas e extremidades rastreio trimestre)
- Cálculo da IG e DPP - Referenciação das - Alimentação, postura,
-Exame ginecológico grávidas com necessidade higiene, atividade
- Avaliação de fatores de de cuidados obstétricos física, atividade laboral,
risco pré-natal: clínicos, adicionais sexualidade
psicológicos e sociais -Referenciação para - Efeitos do tabaco e outras
- Avaliação da motivação e consulta de cessação drogas ilícitas
adaptação pessoal e familiar tabágica -Prevenção de infeções;
à gravidez - Referenciação para - Suplementação de Ácido
- Avaliação de sinais consulta de nutrição fólico e Iodo
violência familiar - Referenciação para Equipa -Sinais de alerta para aborto;
- Avaliação do histórico de Apoio à Violência em - Exames a realizar no 1º
vacinal Adultos Trimestre
- Suporte emocional e - Papel da Enfermeira
empoderamento do casal Especialista de Saúde
- Atividades de Educação Materna
para a Saúde - Próxima consulta
- Preenchimento do boletim
de saúde da grávida

2º consulta - Observação dos exames - Observação genital e -Resultados dos exames do

realizados mamária 1º trimestre
14-16 - Confirmação da IG e - Exame sumário de urina -Desconfortos do 2º
semanas correção da DPP pela eco - Peso e PA trimestre
- Avaliação materna: -Auscultação dos - Comportamentos
Peso (aumento ponderal) batimentos cardíacos fetais saudáveis
PA com Doppler - Sinais de aborto
Edemas - Medição A F U - Exames a realizar no 2º
Genitais externos - Referenciação das trimestre
Estado emocional grávidas com fatores de - Crescimento dos
- Avaliação fetal: risco identificados (rastreio movimentos fetais
Auscultação fetal das hemoglobinopatias - Vestuário, profilaxia
Altura de fundo do útero positivo, rastreio de da insuficiência venosa
(AFU) cromossomopatias positivo) periférica, cuidados com a
Avaliação de fatores de risco - Sinalização das grávidas pele, atividade sexual
pré-clínicos: psicológicos e com necessidade de - Necessidade de
sociais suplementação de ferro suplementação de Ferro.
- Avaliação de sinais de - Apoio à grávida/casal - Legislação de proteção à
inadaptação pessoal ou proposta para diagnóstico grávida
familiar à gravidez pré-natal (direitos laborais, subsídio
- Referenciação da grávida pré-natal)
com sinais de inadaptação á - Discutir com a grávida/
gravidez casal a necessidade de
- Atualização do BSG apoio psicológico ou social
- Importância do curso
de preparação para o
nascimento

35
 TEMPO DE COLHEITA DE DADOS INFORMAÇÃO
INTERVENÇÕES
GESTAÇÃO OBSERVAÇÃO/AVALIAÇÃO E DISCUSSÃO

3ª consulta - Observação dos exames -Peso e PA - Exames realizados (

realizados - Exame sumário de urina desenvolvimento fetal)
22-24 Eco morfológica - A.F.U. - Vestuário e calçado
semanas - Avaliação materna: - Auscultação fetal adequados
Peso (aumento ponderal) - Vacinação anti tétano/ - Atividade / Repouso
PA diftérica se ultimo reforço > - Revisão das condições de
Edemas 10 anos trabalho
Genitais externos - Confirmação do fator Rh- -Segurança e uso de cinto de
Estado emocional das grávidas e do cônjuge segurança
-Avaliação fetal: - Atualização do BSG - Desconfortos da gravidez
Batimentos cardíacos Varizes / Edemas
fetais Obstipação
Movimentos fetais Hemorróidas
AFU - Movimentos Fetais e sua
- Avaliação de fatores de importância
risco - Profilaxia da isoimunização

4ª consulta - Observação dos exames -Peso e PA - Anatomia da mama e

realizados: - Exame sumário de urina Fisiologia da lactação
27-30 Teste de coombs - Observação genital e - Vantagens do aleitamento
Semanas - Avaliação materna: mamária materno
Peso (aumento ponderal) - A.F.U. - Cuidados especiais às
PA - Auscultação fetal mamas (observação mamilo,
Edemas (maléolos, mãos - Medição do perímetro hidratação )
e face) abdominal - Sinais de alerta e de parto
Genitais externos - Vacinação anti tétano/ pré-termo
Estado emocional diftérica (2º dose se - Exames a realizar no 3º
-Avaliação fetal: aplicável) trimestre
Batimentos cardíacos - Orientação para a profilaxia - Vinculação e comunicação
fetais da Isoimunização intrauterina
Movimentos fetais - Entrega do folheto sobre - Características do R.N.
AFU aleitamento materno
Perimetro abdominal - Inicio do curso de
- Avaliação de fatores de preparação para o
risco nascimento
- Atualização do BSG

5ª consulta Observação dos exames - Peso e PA - Incentivo para

realizados: - Exame sumário de urina amamentação
34-35 Eco do 3º trimestre - Observação genital e - Importância do registo dos
Semanas - Avaliação materna: mamária movimentos fetais no Cardiff
Peso (aumento ponderal) - A.F.U. - Cuidados ao R.N.
PA - Auscultação fetal Enxoval / Preparação da
Edemas (maléolos, mãos - Medição do perímetro mala p/ a maternidade
e face) abdominal - Plano para alta hospitalar
Genitais externos - Entrega do folheto sobre o - Apois disponíveis no pós-
Estado emocional que levar p/ a maternidade -parto
- Avaliação fetal: - Orientação para registo dos
Batimentos cardíacos movimentos fetais no Cardiff
fetais a partir das 35 semanas
Movimentos fetais - Orientação para a pesquisa
AFU de Strepto B
Perimetro abdominal - Marcação de consulta de
- Relação entre o aumento referência no hospital.
de peso e alimentação - Marcação da visita à
- Avaliação da capacidade de maternidade
integrar um novo elemento - Atualização do BSG
na família

36
TEMPO DE COLHEITA DE DADOS INFORMAÇÃO
INTERVENÇÕES
GESTAÇÃO OBSERVAÇÃO/AVALIAÇÃO E DISCUSSÃO

6ª consulta - Avaliação materna: -Peso e PA - Sinais de início de trabalho

Peso (aumento ponderal) - Exame sumário de urina de parto
36 -38 PA - Observação genital e - Sinais de alarme
Semanas Edemas (maléolos, mãos mamária - Plano de parto
e face) - Manobras de Leopold para -Diagnóstico precoce
Genitais externos avaliação da estática fetal -Importância da vigilância da
Estado emocional - Auscultação fetal saúde Infantil
-Avaliação fetal: - Medição do perímetro - Recursos na comunidade (
Batimentos cardíacos abdominal cantinhos de amamentação,
fetais - Sessão educativa sobre linhas telefónicas e sites de
Movimentos fetais trabalho de parto e parto apoio
AFU - Apoio ao casal na - Alterações fisiológicas no
Perimetro abdominal elaboração do Plano de puerpério
Posição e situação fetal Parto -Revisão de parto
Avaliação do risco pré-natal - Contraceção pós-parto

7ª consulta Avaliação materna: -Peso e PA - Sinais de alerta

Peso - Exame sumário de urina - Sinais de início de TP
Após as 40 PA - Observação genital e - Medidas promotoras do
Semanas Edemas (maléolos, mãos mamária parto normal
e face) - Manobras de Leopold para - Métodos de alívio da dor
Estado emocional avaliação da estática fetal durante o TP
-Avaliação fetal: - Medição do perímetro -Posições de alívio durante
Batimentos cardíacos abdominal o TP
fetais - Auscultação fetal Ingesta durante o Trabalho
Movimentos fetais -Cardiotocografia se de parto
AFU aplicável - Reforço da informação
Perimetro abdominal - Avaliação do Indice de sobre a necessidade de se
Posição e situação fetal bishop deslocar à urg. obstétrica às
Avaliação do risco pré- - Descolamento de 41semanas
natal menbranas se aplicável - Indicações para indução do
- Encaminhamento para a trabalho de parto
urgência obstétrica às 41 - Participação ativa do casal
semanas no trabalho de parto e parto
- Consentimento informado

37
38
 EESMO

Pontos-chave na assistência da
parteira

“Teu Dever é Lutar pelo Direito,

Mas se um Dia Encontrares o Direito em Conflito com a Justiça,
Luta pela Justiça.”
Eduardo Juan Couture

E
ste capítulo pretende evidenciar os fora do hospital, quando o plano é um parto
pontos-chave da assistência durante hospitalar. Nesta fase poderão ter lugar
o trabalho de parto e parto, tendo vários contactos telefónicos com a parteira.
como pilares o cuidado centrado na Mulher Habitualmente é a própria Mulher que
e baseado em evidência científica. As diagnostica o início do trabalho de parto, e
situações abordadas estão relacionadas com tem frequentemente receio de que tudo se
trabalho de parto e parto fisiológico e de desencadeie muito rapidamente e que daí
baixo risco, as complicações obstétricas não resulte um parto não assistido1 , por outro
são aqui abordadas. lado há receios que a Mulher tem e que deve
Arte e ciência. É no balanço positivo entre ser apoiada a gerir.
estas duas dimensões que reside o “segredo” A Mulher que tem uma gravidez normal e
das competências das parteiras. A que está em fase latente de trabalho de parto
assistência e o apoio dados pela parteira têm
um resultado direto na forma como a Mulher “Quando a Mulher não apresenta
encara e desenvolve o seu trabalho de parto
plano de parto deve ser encorajada
e parto. As parteiras nunca esquecem que
num cenário de parto está uma pessoa real, a pronunciar-se sobre as suas
trazendo ao mundo outra pessoa também preferências e sentir que estas
real.1 serão suportadas”
FASE LATENTE E PRIMEIRO ESTADIO deve ser aconselhada a permanecer no
DO TRABALHO DE PARTO conforto do seu ambiente, com as pessoas
A Mulher pode sentir-se excitada ou ansiosa. que escolher, a manter as suas atividades
Necessita que a parteira lhe transmita normais, a comer/beber, a manter-se ativa e
segurança, calma e informação explícita em movimento, preferencialmente em
sobre o que está a acontecer. Deve ser posições verticais. É importante que se
apoiada a gerir esta fase do trabalho de parto mantenha distraída, sem se

39
 focalizar demasiado naquilo que está a prescrição se tratasse. Informar sobre as
EESMO acontecer, assim todo o processo poderá vantagens pode apoiar a decisão positiva,
mais tarde não parecer tão longo. mas a Mulher é que decide o que quer ou não
Idealmente a Mulher deve conhecer a sua fazer.
PONTOS-CHAVE
parteira e deve poder contactá-la quando o A Mulher deve sentir-se com o controle da
NA ASSISTÊNCIA
DA PARTEIRA trabalho de parto se iniciar. No entanto, situação, sem se sentir pressionada, deve
quando a Mulher escolhe um parto sentir-se apoiada e não substituída ou
hospitalar, o atendimento no serviço de tratada, no sentido biomédico da palavra.
urgência é crucial. A Mulher pode sentir-se O plano de parto é uma ferramenta
vulnerável e assim menos confiante, o valiosa para a parteira, particularmente
atendimento deve ser afetuoso e quando esta não conhece antecipadamente a
hospitaleiro. A Mulher deve sentir-se Mulher/casal que está a assistir; nele estão as
parceira e experienciar sentimentos de intenções e expetativas do casal para com o
respeito mútuo, que permitem que a Mulher trabalho da parteira. O plano de parto
relaxe e responda positivamente às forças facilita a assistência individualizada e o
espantosas do trabalho de parto 1. envolvimento do acompanhante.
Quando a Mulher não apresenta plano de
“As palavras selecionadas para parto deve ser encorajada a pronunciar-se
abordar uma Mulher em trabalho sobre as suas preferências e sentir que estas
serão suportadas: escolha do acompanhante,
de parto podem ser facilitadoras ou
monitorização fetal, estratégias de gestão da
dificultadoras de todo o processo” dor, posições para o trabalho de parto e
parto, corte do cordão umbilical, contacto
Caso haja dúvidas relativamente à pele a pele, aleitamento materno,… tendo
integridade da bolsa amniótica deve ser oportunidade de discutir estas e outras
realizada uma observação com espéculo e questões abre-se espaço para o início de uma
não proceder a toques vaginais antes que o relação de confiança entre o casal e a
trabalho de parto se inicie, reduzindo o risco parteira, e que a Mulher se sente valorizada e
de infeção ascendente e melhorando a envolvida na tomada de decisão sobre si
satisfação da grávida.1,2 própria e o seu parto. Hodnett et al (2012)
A comunicação e a linguagem utilizadas afirmam que há um poderoso efeito na
são peças fundamentais na assistência da satisfação da Mulher e no progresso do
parteira. As palavras selecionadas para trabalho de parto, quando a Mulher se sente
abordar uma Mulher em trabalho de parto em controle e envolvida nas tomadas de
podem ser facilitadoras ou dificultadoras de decisão.3 As questões abordadas devem ser
todo o processo. Dor e contração são registadas no processo clínico.
associadas a algo negativo, falar em onda ou O acompanhamento por pessoa
desconforto pode ajudar a Mulher a tolerar significativa é um direito da Mulher em
melhor as sensações físicas. Alívio da dor trabalho de parto e está legislado em
pode substituir-se por gerir ou lidar com. A Portugal. Quando a Mulher é admitida no
evolução do trabalho de parto também pode hospital pode experimentar uma série de
ser transmitida de forma positiva: está no emoções e sentimentos negativos, no
início do trabalho de parto é mais agradável mínimo sente-se vulnerável fora do seu
de ouvir do que está ainda muito atrasada. A ambiente, ainda que esta tenha sido a sua
linguagem não deve ser prescritiva, mas sim opção relativamente ao local do parto. O
sugestiva. A Mulher deve experimentar a suporte, apoio e companhia de alguém
bola de Pilates ou o duche, e não sentir-se emocionalmente significativo para a Mulher
obrigada a fazê-lo como se de uma é segurizante e tranquilizador. O

40
acompanhante deve ser encarado pela fetal contínua e/ou interna.
parteira como um parceiro, para a Mulher e A bolsa amniótica deve permanecer EESMO
para ela própria – um membro da equipa, que intacta até que haja evidência de um critério
pretende ajudar, ainda que também possa clínico rigoroso para a sua rotura,
PONTOS-CHAVE
sentir-se ansioso. Deve ser envolvido no contrabalançado com as vantagens das suas
NA ASSISTÊNCIA
apoio à grávida e as suas atividades podem funções protectoras.1,7 A amniotomia deve DA PARTEIRA
incluir massagens, disponibilizar bebidas, ser sempre encarada como uma intervenção
apoiar na respiração e relaxamento, nos irreversível, e por isso carece de avaliação
movimentos, no duche ou imersão e apoiar rigorosa prévia ao procedimento e a Mulher
nas decisões tomadas pela Mulher. deve participar na tomada de decisão.
O acompanhamento contínuo da parteira O exame inicial da parteira inclui
durante o trabalho de parto é outro aspeto entrevista e observação física e obstétrica.
fundamental. Há evidência de que a Na entrevista inicial devem abordar-se
presença da parteira, em assistência one to aspetos como: sinais iniciais, sinais de
one, está associada a maior satisfação das rotura da bolsa amniótica, frequência e
mulheres 1. A presença e o apoio da parteira duração das contrações, movimentos fetais,
aumentam a confiança da Mulher e a sua índice obstétrico, idade gestacional, história
capacidade de coping4 . Existem ainda outras obstétrica anterior, história ginecológica,
importantes vantagens: trabalhos de partos grupo de sangue, antecedentes pessoais
mais curtos, menos intervenções durante o relevantes e alergias, vigilância da gravidez
trabalho de parto, menos recurso a analgesia atual, intercorrências e exames pré-natais,
epidural e outras medidas farmacológicas, escolha do acompanhante, existência de
menos partos instrumentados e cesarianas.5 plano de parto. Com os dados recolhidos
Em 2013 estes resultados foram reforçados deve proceder-se à avaliação do grau de risco
por Sandall et al, num estudo que reuniu para o trabalho de parto e parto.
16242 mulheres. Concluiu-se que as A observação física e obstétrica pressupõe
mulheres assistidas exclusivamente por sempre o consentimento da Mulher. Esta
parteiras tiveram menos partos prematuros inclui a observação do estado geral,
e menos intervenção durante o trabalho de avaliação de sinais vitais maternos, pesquisa
parto e parto. Os autores concluem que a de edemas (não fisiológicos), avaliação da
assistência exclusiva por parteiras deve ser altura de fundo uterino, manobras de
oferecida a todas as mulheres, a menos que Leopold, determinação da melhor posição
estas tenham sérias complicações médicas para a auscultação dos batimentos cardíacos
ou obstétricas, e afirmam ainda que as fetais e auscultação ou cardiotocografia de
mulheres devem ser encorajadas a tomar
esta opção.6 “O acompanhante deve ser
A essência da assistência da parteira, a
arte de que se fala no início do capítulo, é o
encarado pela parteira como um
estar com a Mulher. A Mulher tem que estar parceiro, um membro da equipa,
suportada e apoiada. para a Mulher e para ela própria”
A primeira preocupação da parteira é não
prejudicar a Mulher. acordo com critérios clínicos determinados
Todos os procedimentos clínicos e pela parteira. O exame vaginal pode também
invasivos devem ter uma indicação seletiva e ser usado para determinar o início do
não rotineira: administração de enemas, trabalho de parto/ dilatação cervical,
tricotomia, administração de fluídos ou mediante as queixas e comportamento da
fármacos intravenosos, exames vaginais Mulher, no entanto este procedimento deve
repetidos, analgesia epidural, monitorização ser encarado como invasivo, desconfortável

41
 e com risco aumentado de infecção.1 posições à Mulher em trabalho de parto. As
EESMO Os registos clínicos da parteira são parte posturas verticais apresentam vantagens
integrante do processo clínico da grávida e particulares: trabalhos de parto mais curtos
constituem um documento legal, devem ser e redução da necessidade de analgesia8,
PONTOS-CHAVE
rigorosamente redigidos. Neles devem estar menos episiotomias e alterações anormais
NA ASSISTÊNCIA
DA PARTEIRA registados todos os acontecimentos, da frequência cardíaca fetal9 e maior
interações, avaliações e decisões tomadas sensação de controle1. Por outro lado, estar
por todos os intervenientes. deitada tem muitas desvantagens e interfere
O partograma é uma ferramenta com a fisiologia do trabalho de parto: risco
de compressão da aorta abdominal, redução
“A avaliação do bem-estar materno do diâmetro inter-espinhal da bacia,
aumento da dor e descida mais lenta da
inclui: vigilância do estado
apresentação fetal1. Mesmo perante a
geral e de sinais vitais, fluídos necessidade de monitorização fetal
administrados, eliminação vesical, contínua, é possível fazê-lo em posição
hidratação oral e comportamento” vertical. A Mulher pode querer estar deitada
e descansar e isso deve ser respeitado, ou
absolutamente essencial no trabalho de pode ser necessário que esteja deitada por
parto, não é apenas um documento de um período definido após a administração
registo, é também um instrumento de de analgesia epidural, mas é importante que
diagnóstico. nos intervalos as posições verticais sejam
A avaliação da evolução do trabalho de estimuladas. É ainda importante que a
parto e a sua condução são um aspeto parteira tenha em consideração as raízes
fundamental da assistência da parteira, com culturais da Mulher, encorajando-a e
interferência direta nos resultados maternos mostrando-lhe como pode facilitar o seu
e neonatais. trabalho de parto e simultaneamente
Apesar de todas as desvantagens melhorar o seu conforto.
conhecidas da observação vaginal, esta Não há evidência que recomende a
continua a ser a forma mais usada para utilização de enemas ou tricotomia
avaliar a evolução do trabalho de parto. A rotineiros, a Organização Mundial de Saúde
parteira deve desenvolver competências, e considera mesmo esta prática como
aplicá-las na prática clínica, na avaliação não “claramente prejudicial ou ineficaz e que
invasiva do trabalho de parto1,2: visualização deve ser eliminada” 10. No entanto, a Mulher
da linha púrpura, observação do triângulo pode optar por estes procedimentos, e
de Michaelis, descida da melhor posição para quando isso acontece habitualmente
auscultação fetal, alteração do padrão realiza-os ainda em casa.
respiratório materno, comportamento, O recurso a duche ou imersão deve ser
postura e vocalizações maternas, frequência oferecido à Mulher para relaxamento e
e duração das contrações. hidroterapia.
A avaliação do bem-estar materno inclui: A Mulher deve poder optar por usar a sua
vigilância do estado geral e de sinais vitais, própria roupa. Sempre que necessário deve
fluídos administrados, eliminação vesical, ser-lhe fornecida roupa limpa e seca.
hidratação oral e comportamento. A ingestão durante o trabalho de parto,
Muitas outras medidas devem ser embora ainda controversa nalguns cenários,
desenvolvidas para melhorar a forma como a deve ser defendida pela parteira pois é
Mulher se sente ao longo do trabalho de essencial para o bem-estar da Mulher em
parto. trabalho de parto. Negá-la pode ser um ato
Deve ser dada liberdade de movimentos e de violência. As mulheres são privadas de

42
ingerir alimentos e líquidos pelo risco de momento for detetada uma anomalia na
aspiração do conteúdo gástrico, questão que frequência cardíaca do feto, ou suspeita de EESMO
à luz do conhecimento atual deveria estar comprometimento do bem-estar do bebé ou
perfeitamente ultrapassada pois a sua aparecimento de mecónio no líquido
PONTOS-CHAVE
incidência é extremamente baixa1,2 e todas amniótico, deve ser iniciada monitorização
NA ASSISTÊNCIA
as grávidas que necessitam de anestesia contínua. Esta decisão deve ser discutida DA PARTEIRA
devem responder a um protocolo de com a grávida e acompanhante. A
prevenção da aspiração do conteúdo monitorização contínua está ainda indicada
gástrico, de acordo com a norma de nas situações em que o bem-estar fetal pode
procedimento estabelecida na instituição, ser comprometido: indução de trabalho de
independentemente da hora da última parto, aceleração do trabalho de parto com
ingestão alimentar. Por outro lado, a ocitocina e após a administração de
privação de alimentos e líquidos pode ser analgesia epidural.
sentida como intimidação11 ou até violência. Nos registos clínicos, para além das
Para a maioria das mulheres com trabalho de avaliações efetuadas deve também ser
parto normal, é apropriado oferecer água, registada a forma como a vigilância fetal está
chá, sumos sem resíduos e alimentos com a ser conduzida.
poucos resíduos e gordura1,2,11; a gelatina A cardiotocografia no momento da
pode ser também uma boa opção. É comum admissão não está recomendada para
no início do trabalho de parto a Mulher trabalhos de parto de baixo risco7. A sua
querer ingerir alimentos, mas essa vontade realização não tem benefícios na redução da
vai desaparecendo ao longo do trabalho de morbilidade e mortalidade perinatais e está
parto. A ingestão de líquidos deve ser relacionada com aumento da taxa de
estimulada mas a Mulher não deve ser cesarianas e de partos instrumentados12,13 .
forçada a ingerir. A interpretação da cardiotocografia deve
A vigilância do bem-estar fetal durante o ser baseada nas orientações da FIGO e
trabalho de parto tem como objetivo manter adotada por todos os profissionais.
o bem-estar do feto, detetar a hipoxia e A gestão da dor durante o trabalho de
iniciar manobras de reanimação intra- parto deve ser centrada na Mulher, e não
uterina antes que se instale a asfixia e que orientada medicamente. A parteira deve ter
possam ocorrer lesões neurológicas1. Em conhecimento profundo acerca da fisiologia
trabalhos de parto de baixo risco deve da dor do trabalho de parto e deve conseguir
optar-se pela auscultação intermitente dos
batimentos cardíacos fetais7. A parteira deve “A ingestão durante o trabalho de
discutir com a Mulher esta opção. Esta
auscultação pode ser feita com um
parto, embora ainda controversa
estestoscópio de Pinard ou Doppler portátil, nalguns cenários, deve ser
este último tem a vantagem de os defendida pela parteira, pois é
batimentos cardíacos e os sons resultantes essencial para o bem-estar da
dos movimentos fetais poderem ser ouvidos Mulher”
também pela mãe e acompanhante.
A auscultação intermitente no 1º estadio
do trabalho de parto deve ser realizada de 15 ela própria dissociá-la do conceito clássico/
em 15 minutos, durante um minuto, cultural de dor que precisa de tratamento. A
imediatamente a seguir a uma contração. A dor do trabalho de parto não pretende
frequência cardíaca fetal deve situar-se alertar para algo que está a correr mal ou
entre os 110-160 bpm e não devem ser para uma agressão que o organismo sofreu.
audíveis desacelerações7. Se a qualquer É importante que a parteira reconheça que

43
 durante o trabalho de parto todas as dilatação completa não significa o início do
EESMO mulheres vão experimentar algum nível de período expulsivo.
dor (fisiológica) nalgum momento e deve Esta fase é denominada por alguns
saber mobilizar todos os recursos autores como fase de descanso1. O
PONTOS-CHAVE
fisiológicos da Mulher para lidar com ela. A comportamento da Mulher caracteriza-se
NA ASSISTÊNCIA
DA PARTEIRA dor do trabalho de parto é positiva e tem um por: parece ausente nos períodos entre
propósito, a Mulher tem que confiar no seu contrações, sente-se desconfortável, deseja
corpo e na sua capacidade para parir. À alívio da dor, sente que o processo nunca
parteira cabe dar-lhe as melhores condições mais acaba e quer que tudo termine, pode
para expressar as suas sensações físicas sem verbalizar que se sente incapaz.
constrangimentos ou restrições. A parteira As contrações são habitualmente mais
fortes e duradouras mas menos frequentes,
“A parteira deverá saber gerir o que favorece o descanso da Mulher entre
contrações.
com a Mulher tanto medidas
O reflexo de Ferguson instala-se (descida
farmacológicas como não da apresentação pressiona os nervos
farmacológicas ou a associação de recetores do pavimento pélvico) e a Mulher
ambas” sente necessidade de expulsar. Inicialmente
este reflexo pode ser controlado mas
deve ter em conta não só o nível de dor mas torna-se progressivamente compulsivo,
também o estado emocional da Mulher, desconcertante e involuntário1.
experiências anteriores que esta verbaliza, Os esforços expulsivos dirigidos antes
falta de alimentos, falta de sono e descanso que a Mulher sinta essa necessidade e/ou a
– todos este s elementos influenciam a manobra de Valsava estão desaconselhados1.
perceção da dor. A Mulher deve ser encorajada a agir
Se para algumas mulheres a dor do instintivamente. Poucas mulheres
trabalho de parto é encarada como necessitam de orientação a menos que
sofrimento e memória negativa, para outras estejam sob o efeito de analgesia epidural.
é vista como algo que as empoderou1, A posição de litotomia reduz a perfusão
tornando-as poderosas e triunfantes. À placentar e consequentemente reduz a
parteira cabe aceitar ambas com a mesma oxigenação do feto e também a qualidade da
abertura e empenho. Deverá saber gerir com dinâmica uterina, pelo que esta deve ser a
a Mulher tanto medidas farmacológicas última opção1,2 . A posição deitada de lado
como não farmacológicas ou a associação de pode ajudar na rotação fetal principalmente
ambas. Deve ainda saber informar a Mulher em mulheres com analgesia epidural14 .
sobre as vantagens, desvantagens e A maioria dos estudos reconhece
procedimentos para cada opção. Também as vantagens a todas as posições não
mudanças de atitude ou escolhas da Mulher horizontais: redução da duração do 2º
devem ser apoiadas pela parteira. estadio, menos partos instrumentados,
menos episiotomias, menor dor e menor
SEGUNDO ESTADIO DO TRABALHO DE ocorrência de alterações da frequência
PARTO cardíaca do feto1,2 . Estas estão no entanto
Embora envolvida nalguma controvérsia relacionadas com maior úmero de lacerações
atual, a definição tradicional de 2ºestadio de perineais, o que se entende se reduz a
trabalho de parto refere-se ao período entre realização de episiotomia e também com
a dilatação completa e o nascimento do bebé. perda hemática >500 ml.
Mas a grande questão para as parteiras A Mulher deve ser encorajada a mudar de
reside no facto de reconhecerem que a posição e adotar a que melhor a faz sentir.

44
Quando os esforços expulsivos se iniciam, a A promoção da integridade perineal
parteira deve preparar-se para assistir ao consegue-se através de: não manipulação do EESMO
parto. Neste momento a Mulher e períneo no 2º estadio, episiotomia seletiva,
acompanhante já se aperceberam de que o verticalidade no parto, esforços expulsivos
PONTOS-CHAVE
parto está iminente e os seus sentimentos espontâneos e não dirigidos. Pode também
NA ASSISTÊNCIA
podem variar desde a excitação ao medo. A aplicar-se calor no períneo durante o DA PARTEIRA
abordagem calma da parteira que informa período expulsivo1,2 .
sobre o que está a acontecer ajuda a Mulher a
manter-se confiante. É fundamental manter TERCEIRO ESTADIO DO TRABALHO DE
a privacidade e a dignidade da Mulher, o PARTO
apoio do acompanhante é fundamental A dequitadura pode ter condução expectante
neste momento e deve transmitir-lhe (fisiológica) ou ativa. A parteira deve ter em
confiança e coragem. consideração a opção da Mulher declarada
As desacelerações precoces de rápida no plano de parto ou verbalizada na altura.
recuperação, com variabilidade mantida Na condução expectante (ou fisiológica) 1,2 é
entre contrações, são fisiológicas no período necessário manter o ambiente calmo, mãe e
expulsivo. A parteira deve reconhecer o bebé devem estar em contacto pele a pele,
padrão fisiológico para evitar intervenções cobertos por lençóis aquecidos. Este
desnecessárias. São sinais de alerta e contacto íntimo favorece o início da
preocupação as desacelerações tardias ou de amamentação que estimulará a libertação de
recuperação lenta e as bradicardias ocitocina. A Mulher deve estar confortável e
mantidas. Nesta situação deve considerar-se com elevação de no mínimo 450, para
a realização de episiotomia. favorecer o descolamento da placenta
Para a expulsão da cabeça fetal podem ser através do seu peso. Este é o momento para a
necessárias duas ou três contrações, onde o parteira se sentar e descansar um pouco
períneo não deve ser manipulado. Após a mantendo apenas a observação atenta,
expulsão da cabeça, a parteira deve interferindo o mínimo possível. Deve
pesquisar a existência de circular cervical e aguardar pelos sinais de descolamento da
decidir a condução clínica a realizar se a placenta, apoiar a sua expulsão e vigiar a
detetar. A maioria das circulares pode ser perda de sangue. A grávida pode ser
reduzida passando o cordão através da incentivada a levantar-se para favorecer a
cabeça do bebé. Caso não seja possível, tem expulsão da placenta.
de optar entre o clampeamento/corte do A expulsão da placenta deve ser
cordão e a manobra de Somersault. Esta gentilmente apoiada usando o seu próprio
última tem a vantagem de manter o cordão peso e movimentos circulares, para auxiliar
intacto permitindo o seu corte apenas
quando parar de pulsar, permitindo “A abordagem calma da parteira
aumentar o volume de sangue recebido pelo
bebé. Caso se opte pelo clampeamento/corte
que informa sobre o que está a
o bebé tem que nascer logo de seguida, pelo acontecer ajuda a Mulher a manter-
que esta deve ser a última opção e não a de se confiante”
primeira escolha.
O nascimento do corpo fetal pode ser a saída completas das membranas sem
apoiado pela mãe caso esta o deseje. A mãe movimentos rápidos ou intempestivos.
ajuda o bebé a nascer e inicia de imediato o Pode ser administrado um uterotónico para
contacto pele a pele se esta for a sua vontade. melhorar o tónus uterino após a expulsão da
O cordão umbilical será então cortado por placenta ou em qualquer altura em que seja
quem a mãe decidir e após parar de pulsar. necessário controlar a hemorragia, mas

45
 sempre preferencialmente após a A Mulher deve estar confortável e
EESMO dequitadura para evitar a retenção convenientemente anestesiada, caso não
placentar. esteja sob o efeito de analgesia epidural deve
Este processo espontâneo acontece em 10 proceder-se a uma correta anestesia local do
PONTOS-CHAVE
minutos a 1 hora, com uma média de 13 períneo.
NA ASSISTÊNCIA
DA PARTEIRA minutos15. Preferencialmente, a sutura perineal deve
As orientações para a condução ativa da ser realizada por quem assistiu ao parto e
dequitadura1,2 incluem a administração logo após a dequitadura, reduzindo a perda
rotineira de uterotómicos com vista a de sangue e o risco de exposição à infeção.
reduzir o risco de hemorragia. Esta decisão
pode ser tomada de acordo com o grau de QUARTO ESTADIO DO TRABALHO DE
risco que a Mulher apresenta, para isso é PARTO
necessário proceder ao clampeamento É aconselhável que a puérpera e recém-
precoce do cordão umbilical e à tração nascido fiquem sob vigilância da parteira
controlada do cordão. São ainda durante um período mínimo de 1 hora após o
consideradas manobras de condução ativa a parto1,2 . Durante este período os sinais vitais
administração de perfusão de uterotómicos maternos devem ser vigiados, com
pós o parto e/ou a massagem uterina após particular atenção para o pulso, um ligeiro
aumento da temperatura é também
“É aconselhável que a puérpera fisiológico.
A Mulher deve ser apoiada no aleitamento
e o recém-nascido fiquem sob materno, favorecido pelo contacto pele a
vigilância da parteira durante no pele que deve manter-se por um período
mínimo uma hora após o parto” superior a uma hora.
Este é também o momento para vigiar o
expulsão da placenta. tónus uterino, as perdas hemáticas e
Após a dequitadura, a parteira deve estimular o esvaziamento vesical. O períneo
verificar a contração do útero e verificar a deve voltar a ser observado.
quantidade de sangue perdido. A placenta e A puérpera deve nesta altura alimentar-
as membranas devem ser rigorosamente se, se tiver vontade, o que habitualmente
observadas para garantir que todas as acontece.
estruturas estão completas e que nada ficou Cateteres venosos ou epidurais devem ser
dentro do útero. removidos, se não existir contraindicação.
De seguida a parteira deve observar Após todos estes cuidados a parteira decide
criteriosamente o períneo e diagnosticar as a transferência para a enfermaria, caso se
lesões perineais existentes. A incidência de trate de um parto domiciliar esta será altura
lesão perineal após o parto não está em que a parteira sai combinando com a
estudada em Portugal, mas grande parte das Mulher os contactos subsequentes.
mulheres sofrem algum tipo de trauma
perineal. A parteira deve ter competência
para proceder à reparação do períneo por
forma a melhorar a condição pós-parto da
Mulher e prevenir problemas físicos,
psicológicos, sexuais, sociais e de cuidados
ao bebé. A parteira deve ainda ter em
consideração que a sutura perineal é um
momento que preocupa a Mulher e que pode
ser traumático.

46
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Marshall, J., Raynor, M. (2014). Myles textbook for midwives. (16th edition). London: Elsevier, Ltd.
2
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labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art nº CD003934/ 1010.1002/14651858.
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1010.1002/14651858.CD002006.pub3
10
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11
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12
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13
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Frith L (ed) Ethics and midwifery: issues in contemporary practice, 2nd edn. Butterworth Heinemann,
Oxford.
15
Begley C M (1990) A comparison of active and physiological management of the third stage of labour.
Midwifery 6: 3-17

47
48
 EESMO

Pontos-chave na prestação
de cuidados à Mulher após a
gravidez

I
NTRODUÇÃO O EESMO é o membro da equipa
Designa-se por Puerpério (vulgo multidisciplinar que potencia a saúde da
pós-parto) “o período de seis semanas puérpera e do RN, apoiando o processo de
após o parto, no qual ocorre uma regressão transição e adaptação à parentalidade 5, e é o
das alterações anatómicas e fisiológicas mais presente, para avaliar o bem-estar do
inerentes à gravidez”1. Divide-se em três binómio mãe/RN, pois existe uma grande
períodos: puerpério imediato (primeiras aproximação com as utentes e estas estão
duas horas), puerpério precoce (até ao final da também mais recetivas ao seu cuidar 2 3 4 .
primeira semana) e puerpério tardio (até ao
final da sexta semana)1. Há quem lhe chame PRESTAÇÃO DE CUIDADOS À
também o quarto trimestre, o que por si só PUÉRPERA NO INTERNAMENTO
pressupõe uma fase de continuidade dos três Em seguida, são enunciados os aspetos que
trimestres de gravidez, fundamental para a devem ser tidos em conta na observação geral
saúde materna e neonatal 2. da puérpera, na orientação da puérpera para o
É um período bastante vulnerável à autocuidado, na promoção da amamentação e
ocorrência de crise, devido às profundas na preparação para a alta clínica:
transformações intra e inter pessoais que
ocorrem na Mulher/família, face à OBSERVAÇÃO GERAL DA PUÉRPERA:
“delimitação entre o perdido – gravidez – e o • Avaliação da involução uterina através da
adquirido – o filho”3. Sendo um período massagem uterina;
sobretudo de «ajustamento», “o apoio dado à • Avaliação dos lóquios quanto às suas
Mulher/família pelos técnicos de saúde,
nomeadamente os enfermeiros, é importante “O EESMO é o membro da equipa
nesta fase da vida, com vista à prevenção de multidisciplinar que potencia
desajustes a nível familiar, tendo em vista a
promoção da saúde e do bem-estar de toda a
a saúde da puérpera e do RN,
família, com repercussões positivas também apoiando o processo de transição e
para a sociedade”4 . adaptação à parentalidade”

49
 características (quantidade, cor, cheiro); lavagem do períneo com água tépida, limpeza
EESMO • Inspeção do períneo para rastreio de sinais perineal no sentido ântero-posterior após
inflamatórios ao nível da episiorrafia e/ou cada ida à casa de banho);
sutura perineal, presença de hematoma e de • Ensino sobre a higiene das mamas e
PONTOS-CHAVE
hemorroidal; mamilos.
NA PRESTAÇÃO
DE CUIDADOS À • Verificação do penso da sutura operatória,
MULHER APÓS A no caso de cesariana e realizá-lo segundo a PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO:
GRAVIDEZ prescrição médica; • Verificando a presença ou não de desejo da
• Avaliação de Sinais Vitais para deteção mãe em amamentar;
precoce de complicações (ex: infeção, • Avaliando as características dos mamilos e
hipertensão, hemorragia); drenagem de colostro;
• Observação dos membros inferiores • Explicando as vantagens do aleitamento
sobretudo nas puérperas com fatores de risco materno;
para tromboembolismo; • Ensino, instrução e treino da amamentação
• Palpação mamária (despiste de (posição do RN, adaptação à mama, presença
ingurgitamento mamário), observação dos de reflexos de sucção e deglutição do RN,
mamilos e verificar a presença de colostro; horários e frequências das mamadas,
• Avaliação do retorno das eliminações condutas na prevenção de complicações,
vesical e intestinal; como o ingurgitamento mamário, fissuras ou
• Avaliação da presença de desconfortos (ex: mastite);
presença de contração uterina durante a • Esclarecendo sobre a perda ponderal
amamentação, episiotomia/sutura perineal, fisiológica do RN (até 10% do peso à nascença)
sutura operatória, ingurgitamento mamário nos primeiros dias de vida;
ou patologia hemorroidária) e atuar em • Mostrando disponibilidade da equipa para a
conformidade; ajudar mesmo após a alta da maternidade ou
referenciar para «cantinhos de
“Entre os aspetos a ter em conta amamentação» na comunidade.

na preparação para a alta clínica, PREPARAÇÃO PARA A ALTA CLÍNICA

está o reinício da atividade sexual e • Reconhecimento de sinais e sintomas
contraceção” habituais de problemas físicos e/ou
psicológicos maternos no pós-parto;
• Interpretação dos valores laboratoriais para • Cuidados perineais;
deteção de complicações; • Amamentação;
• Administração de terapêutica prescrita • Reinício da atividade sexual e contraceção;
(especial atenção à necessidade de • Alimentação, exercício e repouso;
administrar imunoglobulina anti-D, antes • Consulta de revisão do puerpério (entre a 6ª
das 72 horas pós-parto, à puérpera Rh e 8ª semana de pós-parto);
negativa com RN Rh positivo) 6. • Referenciação em caso de situações
potenciais ou existenciais de risco (ex: deficit
ORIENTAÇÃO DA PUÉRPERA PARA O socioeconómico, deficit cognitivo, problemas
AUTOCUIDADO: parentais, violência).
• Ajuda e/ou incentivo aos cuidados de
higiene geral; PRESTAÇAO DE CUIDADOS AO RECÉM
• Ensino da lavagem das mãos antes e após a NASCIDO DE MÉDIO E BAIXO RISCO
realização de autocuidados e ao RN; DURANTE O INTERNAMENTO
• Ensino sobre os cuidados perineais
(mudança regular do penso higiénico Na observação geral do RN e na preparação

50
para a alta clínica, devem ser tidos em PRESTAÇÃO DE CUIDADOS À
consideração os fatores que abaixo se PUÉRPERA NA COMUNIDADE EESMO
mencionam. No contexto da prestação de cuidados na
comunidade, são importantes as seguintes
PONTOS-CHAVE
OBSERVAÇÃO GERAL AO RN: medidas:
NA PRESTAÇÃO
• Avaliação e registo do peso e medições • Avaliação com a puérpera do seu estado DE CUIDADOS À
antropométricas (perímetro cefálico e físico e psicológico e processo de recuperação MULHER APÓS A
comprimento); de parto, incluindo exame mamário e GRAVIDEZ
• Ensino, instrução e treino do banho diário e perineal (se apropriado);
da mudança da fralda com a mãe/família com • Avaliação do processo cicatricial do períneo
avaliação: ou abdómen e remoção de material de sutura
• da pele e mucosas; (caso exista);
• do coto umbilical; • Consulta de revisão do parto (com exame
• do choro; mamário, perineal e citologia);
• da eliminação vesical e intestinal. • Aconselhamento contracetivo e ou início de
• Avaliação conjunta com a puérpera/família contracepção12;
das mamadas e/ou aleitamento artificial (ex: • Despiste de problemas físicos e/ou mentais e
capacidade de pega, reflexos de sucção e fazer o seu encaminhamento para outros
deglutição, eructação); profissionais ou instituições de cuidados.
• Vacinação da BCG e VHB (e imunoglobulina
anti-hepatite B para as situações de má PRESTAÇÃO DE CUIDADOS AO RN NA
vigilância materna). COMUNIDADE
• Promoção da relação de apego, estimulando Quanto ao RN, devem ser promovidos os
os pais a prestar os cuidados ao RN7; seguintes cuidados no âmbito da
• Esclarecimento das dúvidas e dar suporte comunidade:
emocional aos pais em caso de desvios ou • Avaliação e registo do peso e medições
complicações com o RN, que requeira antropométricas (perímetro cefálico e
internamento em neonatologia. comprimento);
• Realização do teste de diagnóstico precoce;
PREPARAÇÃO PARA A ALTA CLÍNICA: • Cumprimento do programa de vacinação;
• Realização de ensinos para a saúde: • Consulta de saúde infantil;
teste de diagnóstico precoce entre o 3º e 6º dia • Despiste de problemas com a amamentação
de vida do RN8; e/ou outras complicações (ex: icterícia,
• cumprimento do programa nacional de infeção do coto umbilical) e fazer o devido
vacinação9; encaminhamento.
PONTOS CHAVE
• situações de risco (asfixia,
posicionamento no berço, acidentes Promover o bem-estar
físico e emocional da
domésticos e rodoviários); Mulher e do RN.
• aconselhamento sobre amamentação/
Orientar e apoiar
lactação; a família para a
• consulta de saúde infantil a partir dos 15 amamentação.
dias de vida;
Orientar os cuidados
• avaliação ponderal semanal no 1º mês básicos com o RN.
• transporte seguro desde a maternidade
Identificar situação de
com Sistema de Retenção de Crianças – risco ou intercorrências
Projeto de Promoção da Alta Segura10. e referenciá-las.
• Realização do rastreio auditivo; Orientar o planeamento
• Registo do nascimento11. familiar. 13

51
 1
GRAÇA, L. Medicina materno-fetal. 3ª ed. Lisboa: Lidel Edições Técnicas, Lda., 2005.
2
BOBAK, I.; LOWDERMILK, D.; JENSEN, M. Enfermagem na Maternidade. 4ª ed. Loures: Lusociência,
1999, 1017p.
3
SOIFER, R. Psicologia da gravidez, parto e puerpério. 5ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991.
4
AFONSO, E. Relações familiares no pós-parto. In Enfermagem em Foco. SEP. Ano IX, nº 38 (Fevereiro/
Abril 2000), p. 35-38.
5
Diário da República, 2.ª série, N.º 3,18 de Fevereiro de 2011.
6
Direção Geral da Saúde. Profilxia da Isoimunização Rh, Circular Normativa Nº 02/DSMIA de 15/01/2007
7
BRAZELTON, T. A relação mais precoce: os pais, os bebés e a interacção precoce. Lisboa: Terramar, 1989.
8
Diário da República, 2.ª série, N.º 7, 12 de Janeiro de 2010.
9
Direção Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação 2012. Norma n.º 040/2011 de 21/12/2011, 26 de
janeiro de 2012
10
Direção Geral da Saúde. Orientação 005/2013 de 10 de Abril de 2013.
11
Projeto «Nascer Cidadão» . Portal da Saúde. 2007 in
http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/noticias/arquivo/2007/3/
nascer+cidadao.htm
12
Direção Geral da Saúde. Saúde Reprodutiva/Planeamento Familiar. Orientações Clínicas da Direcção-
Geral da Saúde, 2008.
13
WHO. Essencial Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO Regional Office for Europe. 2002
in http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0013/131521/E79235.pdf

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52
 EESMO

Circuito de Orientações para

Referência

O
primeiro contacto com uma standard e acesso a cuidados de saúde.
Mulher no período pré-natal é Colaboração com respeito mútuo depende da
pautado pelo início de cuidados comunicação, consultoria e tomada de
que pode ser quando ela frequenta os decisão conjunta dentro de uma estrutura de
cuidados de saúde primários para gestão de risco, para permitir
confirmação da gravidez. As mulheres encaminhamento adequado e assegurar
começam os cuidados pré-natais neste cuidados de saúde eficazes, eficientes e
momento ou são encaminhadas para um seguros1. O encaminhamento é a
prestador ou um serviço de cuidados transferência da responsabilidade dos
maternos (i.e. o hospital local, parteira, cuidados de saúde primários para um outro
obstetra, médico de clínica geral). As prestador/profissional de saúde qualificado.
mulheres que tencionam ter o bebé no Contudo, a parteira que faz o
hospital deverão participar numa visita encaminhamento do consumidor para outro
pré-agendada. Esta pode ser a sua primeira profissional ou serviço poderá necessitar de
visita ao hospital caso estejam a ser seguidas continuar a prestar os seus serviços
através deste serviço ou mais tarde na profissionais de forma colaborativa durante
gravidez, caso estejam a ser seguidas com um este período2.
prestador privado. A primeira visita pré-natal A segurança e eficácia de cuidados maternos
deve ser mais longa que a maioria das visitas primários é sustentada por uma estrutura de
devido ao grande volume de partilha de serviços colaborativos para prestadores de
informação necessária no início da gravidez. cuidados que assegura uma avaliação
A procura de aconselhamento profissional adequada, encaminhamento atempado e
de uma fonte qualificada e competente para acesso a serviços secundários e/ou
tomar decisões sobre responsabilidades terciários3.
partilhadas na prestação de cuidados é Os cuidados maternos primários é quando a
denominada de consulta, a qual está responsabilidade de cuidados maternos se
dependente da existência de relações faz com o prestador de cuidados de saúde
colaborativas e de comunicação aberta com materna de nível primário (neste caso, a
outros elementos da equipa de saúde parteira)4 .
multidisciplinar. Colaboração refere-se a Quando a responsabilidade para cuidados
todos os membros da equipa de saúde que maternos se faz com o médico (tal como um
trabalham em parceria com consumidores e médico de clínica geral com qualificação
entre si, para fornecer o mais elevado obstétrica, um obstetra, ou a equipa médica

53
 de serviço no hospital de referência) para facilitar a tomada de decisão informada
EESMO trabalhando em colaboração com uma e reconhecendo o papel ativo que cada um
parteira ou parteiras que continuam a tem nos cuidados maternos. Os cuidados
prestar cuidados é considerado cuidados obstétricos devem ser prestados de acordo
CIRCUITO DE
maternos secundários. A responsabilidade com o princípio de consentimento
ORIENTAÇÕES
PARA REFERÊNCIA para cuidados maternos terciários é quando informado. A parteira deve fornecer à Mulher
se faz com um prestador de cuidados que está informação suficiente para informar o
num hospital especializado em cuidados consentimento da Mulher para qualquer
maternos. Este prestador habitualmente procedimento e deve dar oportunidade à
trabalha com uma equipa que pode incluir Mulher de considerar o aconselhamento
um obstetra, um neonatalogista, uma oferecido. A Mulher é livre para aceitar ou
parteira ou outros serviços especializados. recusar qualquer procedimento ou conselho.
Partindo da premissa de que a gravidez e o Caso ocorram problemas durante a gravidez,
parto são acontecimentos normais, os parto ou puerpério, a parteira pode decidir
cuidados maternos têm que se basear na consultar os seus colegas na primeira
consciencialização e/ou avaliação dos instância; ou consultar diretamente um
aspetos físicos, emocionais, sociais, prestador de cuidados secundário ou
culturais e espirituais de bem-estar tanto da terciário e encaminhar quando apropriado. A
Mulher como da sua criança. A parteira é a parteira deve fornecer uma carta de
profissional responsável pela planificação, referenciação explicitando as razões para o
organização e previsão na atenção à Mulher encaminhamento.
desde a 1ª consulta pré natal até ao puerpério. Os cuidados de obstetrícia podem
As parteiras são as prestadoras primárias na continuar mesmo quando um prestador de
atenção à saúde para as mulheres em idade cuidados secundário ou terciário é
fértil em quase todo o mundo. Como necessário (isto é, a parteira continua a
cuidadores primários, as parteiras são prestar cuidados à Mulher). O prestador de
responsáveis pela tomada de decisões acerca cuidados de nível secundário ou terciário
da Mulher sob os seus cuidados e, se a poderá assumir responsabilidade clínica
mesma, necessita de cuidados médicos contínua, e o papel da parteira será
durante a gravidez, o trabalho de parto, o concordado entre o especialista, a parteira e
parto ou o puerpério (6 semanas depois do a Mulher. Esta transferência de
nascimento do bebé). responsabilidade clínica incluirá uma
discussão acerca da calendarização de
“Os cuidados obstétricos devem transferência para a parteira quando a(s)
condição(ões) permitirem. A concretização
ser prestados de acordo com de colaboração e cooperação entre os grupos
o princípio de consentimento profissionais envolvidos em cuidados
informado” maternos é de grande importância para a
excelência de cuidados5. Isto envolve o
Quando uma Mulher escolhe uma parteira reconhecimento de competências específicas
para lhe prestar os seus cuidados, qualquer encontradas dentro dos vários grupos de
referenciação para cuidados maternos de prestadores de cuidados.
nível secundário ou terciário é realizada pela A responsabilidade pelos cuidados
parteira (prestador de cuidados primários). maternos contínuos irá depender da situação
A Mulher e a parteira devem trabalhar em clínica e dos desejos e necessidades da
conjunto durante toda a experiência Mulher. Após a consulta com o médico, deve
materna, construindo uma relação de ser claramente estabelecido se os cuidados
confiança mútua, partilhando informação maternos e a responsabilidade:

54
 a) Continua com a parteira (cuidados incluirá uma discussão sobre o tempo
primários), ou apropriado da transferência de EESMO
b) São referenciados para o médico responsabilidade clínica novamente para a
(cuidados secundários ou terciários). parteira quando a(s) condição(ões)
CIRCUITO DE
Áreas de discussão e envolvimento têm que permitir(em). Quando os cuidados maternos
ORIENTAÇÕES
ser acordadas e claramente documentadas. são referenciados para um médico assistente, PARA REFERÊNCIA
Uma boa comunicação entre os prestadores a parteira poderá continuar a prestar
de cuidados é essencial para a prestação de cuidados dentro do âmbito da prática da
cuidados maternos seguros e eficazes. parteira, em colaboração com o médico
Numa emergência, a responsabilidade clínica assistente.
é imediatamente transferida para o
prestador mais apropriado disponível. Os “A decisão sobre os papéis clínicos
papéis clínicos e as responsabilidades dos em curso e a responsabilidade tem
prestadores assistentes são ditadas pelas que envolver uma discussão entre o
necessidades da mãe e do bebé e das
médico ou o prestador de saúde, a
competências e habilidades dos prestadores
disponíveis. Depois da consulta ou
parteira e a Mulher”
referenciação, é esperado que a parteira
receba comunicação de retorno. Contudo, é As áreas de discussão, responsabilidade e
da responsabilidade da parteira pedir envolvimento devem ser acordadas e
confirmação do prestador de saúde do plano claramente documentadas e comunicadas à
de cuidados contínuos, incluindo os papéis Mulher. Independentemente da natureza ou
acordados da parteira e do prestador de nível da discussão, consulta ou
saúde. encaminhamento, a comunicação entre os
Quando acontece uma consulta, a decisão prestadores acerca da mudança de planos de
sobre os papéis clínicos em curso e a gestão deve incluir o envolvimento da
responsabilidade tem que envolver uma Mulher e deve estar claramente
discussão entre o médico ou o prestador de documentado e comunicado a todas a
saúde, a parteira e a Mulher. Procurar uma pessoas envolvidas.
consulta não transfere a responsabilidade Os princípios éticos e legais que
dos cuidados. Caso o médico ou o prestador sustentam a saúde e a lei da saúde enfatizam
de cuidados recomende uma mudança na a importância de respeitar a autonomia e
responsabilidade dos mesmos tem que ser direitos dos indivíduos para ponderar os
claramente comunicado à parteira e à Mulher riscos e benefícios de acordo com as suas
envolvida. necessidades pessoais e valores e tomar
Quando os cuidados maternos são decisões de forma independente. Quando
encaminhados (tanto permanente como uma variação do normal é identificada
temporariamente) da parteira para o médico, durante os cuidados à Mulher, recomenda-se
esse médico assistente, em consulta com a que a parteira realize um ou mais de três
Mulher e a parteira, assume toda a passos:
responsabilidade pelos cuidados maternos A. Discutir a situação com um colega
(secundários ou terciários). A Mulher tem (parteira), e/ou clínico geral, e/ou outro
que fornecer consentimento informado profissional de saúde; e/ou
antes de uma transferência. O obstetra (ou B. Consultar com um médico de clínica
outro especialista médico) irá assumir uma geral ou outro profissional de saúde; e/ou
responsabilidade clínica contínua e o papel C. Encaminhar uma Mulher ou o seu bebé
da parteira será acordado entre o para um médico de clínica geral para
especialista, a parteira e a Mulher. Isto cuidados Secundários ou Terciários.
10
Regulamento dos padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem de saúde materna , obstétrica e ginecológica, in: http://www.orde-
menfermeiros.pt/colegios/Documents/PQCEESaudeMaternaObstetricaGinecologica.pdf
55
 NÍVEL DE INDICAÇÃO/CONDIÇÃO IDENTIFICADA
A B C
DISCUTIR CONSULTAR ENCAMINHAR

Seguindo estas ações, a responsabilidade dos cuidados permanecerá com os

seguintes:

PRESTADOR COM
CÓDIGO DESCRIÇÃO RESPONSABILIDADE
PRIMÁRIA

A DISCUTIR Parteira e/ou médico

Uma discussão será assistente ou outros
iniciada com outro profissionais de saúde.
profissional de saúde para
planear cuidados.

B CONSULTAR Parteira e/ou médico

Avaliação envolvendo assistente ou outros
tanto necessidades de profissionais de saúde
cuidados primários e
secundários. A situação
individual da mulher será
avaliada e acordos acerca
da responsabilidade por
cuidados maternos serão
realizados.

C ENCAMINHAR Médico Assistente (para

Isto é uma situação que cuidados secundários ou
requer cuidados médicos terciários).
a nível secundário ou Quando adequado a
terciário enquanto a parteira continua a
situação existir. O pedido prestar cuidados.
para encaminhamento
será feito por escrito.
Alterações nos cuidados
serão comunicadas por
escrito à parteira.

56
Australian Health Ministers’ Advisory Council. (2008). Primary maternity services in Australia- a
framework for implementation
Australian Nursing and Midwifery Council. (2007). National framework for the development of
decision-making tools for nursing and midwifery practice.
ICM. Essential Competencies for Midwifery Practice 2002.
Declaración de postura de la ICM. 2011. Servicios de maternidad apropiados para un embarazo, parto y
puerperio normales.
Declaración de postura de la ICM. 2011. El parto en casa.
Diário da República, 2.ª série — N.º 35 — 18 de Fevereiro de 2011; Regulamento n.º 127/2011; Regulamento das
Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e
Ginecológica
National Health and Medical Research Council. (2010). National Guidance on Collaborative Maternity Care
National Midwifery Guidelines for Consultation and Referral. (2013). Australian College of Midwives

57
58
 EESMO

Parecer sobre obrigatoriedade

de resposta a reclamações

P
or resolução do Conselho de objetivamente, dando oportunidade às
Ministros n.º 189/96, foi normalizada partes de serem ouvidas e poderem exercer a
a obrigatoriedade da existência de sua defesa se for esse o caso.
livro de reclamações em todos os No caso em apreço, o membro relata que
organismos da Adminstração Pública. lhe foi solicitada esclarecimento pelo
O Livro de Reclamações foi posteriormente superior hierárquico direto sobre os factos
criado e regulamentado pela Portaria nº. ocorridos. A ser assim e conforme artigo 79º
355/97, de 28 de Maio. do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros
O seu âmbito abrange todas as unidades (Código Deontológico), o enfermeiro
de saúde tuteladas pelo Ministério da Saúde “responsabiliza-se pelas decisões que toma e
e deve estar disponível em todos os locais pelos atos que pratica ou delega”. Embora
onde seja efetuado atendimento público.
Desta forma, qualquer utente das unidades “O enfermeiro deverá participar
prestadoras de cuidados que durante o seu
processo de atendimento, se sinta
nos procedimentos que tenham por
prejudicado ou descontente com alguma objetivo analisar reclamações das
situação ocorrida, tem a possibilidade de o pessoas”
registar formalmente, dirigindo essa
comunicação escrita às entidades não diretamente relacionado com a pratica
competentes. de cuidados, todas as decisões que são
Após receção da participação escrita, tomadas pelo profissional no âmbito do seu
deverá a mesma ser analisada pelo instrutor exercício estão sujeitas à sua
responsável nomeado pela Instituição. Este, responsabilidade e responsabilização. Logo
poderá caso a caso remeter para os o pedido de esclarecimento por parte da
responsáveis hierárquicos dos sujeitos alvo superior hierárquica deverá ser entendido
de participação, a fim de esclarecerem o como parte do processo de audição que se
facto relatado elaborando a devida resposta. vai desenvolver.
Pretende-se que a situação seja analisada O enfermeiro deverá participar nos

59
 procedimentos que tenham por objetivo
EESMO analisar reclamações das pessoas,
nomeadamente quando está em causa a
proteção dos seus direitos. Todavia, deverá
PARECER SOBRE
ponderar a informação a fornecer, no
OBRIGATORIEDADE
DE RESPOSTA A sentido de manter o sigilo profissional, nos
RECLAMAÇÕES termos do artigo 85º do Estatuto da Ordem
dos Enfermeiros (Código Deontológico).
Mas essa solicitação escrita ao interveniente
não deve ser assumida como a resposta
definitiva ao ocorrido. Na verdade, impõe-se
por respeito a quem elabora a reclamação e
fundamentalmente pela procura da verdade
dos factos, que o auditor seja neutro e esteja
acima de qualquer envolvimento no
processo. Ora não parece crível, que o
membro envolvido direta ou indiretamente
no episódio relatado, seja ele mesmo o
responsável pela resposta à reclamação.

“O enfermeiro assume o dever de

colaborar nos procedimentos que
visem apurar responsabilidades
individuais e institucionais face à
proteção dos direitos das pessoas”

CONCLUSÃO
Tendo em atenção o exposto, o Conselho
Jurisdicional considera que: as Unidades de
Saúde abrangidas pela obrigatoriedade de
possuírem livro de reclamações, deverão
atempadamente normalizar procedimentos
relativamente ao processo de audição de
factos tendentes ao apuramento de
responsabilidades, ao nível de quem está
habilitado e é responsável pelo apuramento
dos mesmos.
O enfermeiro assume o dever de colaborar
nos procedimentos que visem apurar
responsabilidades individuais e
institucionais face à proteção dos direitos
das pessoas, devendo contudo manter o
sigilo a que está obrigado.

60