DIABETES E GESTAÇÃO

RESIDÊNCIA MÉDICA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

R 2: Ana Helena Bittencourt Alamy

Diabetes e Gestação
• O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica
caracterizada por hiperglicemia. Na gestação é
responsável por níveis elevados de morbimortalidade
perinatal, especialmente macrossomia e
malformações fetais.
• O diabetes é uma condição frequente na gestação e
essa frequência tende aumentar com o avanço da
obesidade e com a tendência crescente, entre as
mulheres, de postergar a gestação.
• É uma doença bastante estudada na gestação, com
protocolos de condutas controversos e que se
modificam a cada ano.
Fisiopatologia
• A gestação é caracterizada por um acréscimo na resistência
insulínica e por um incremento na produção de insulina pelas
células beta pancreáticas.
• O aumento da resistência insulínica se deve a secreção
placentária de hormônios considerados diabetogênicos:
hormônio de crescimento, estrogênios, progesterona,
porlactina, cortisol e hormônio lactogênico placentário (hPL).
• O hPL é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a
gestação, exercendo forte antagonismo à ação da insulina.
• Estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são
sintetizados em quantidades ascendentes na gestação e
apresentam importante ação hiperglicemiante.
Fisiopatologia
• O metabolismo energético na gestação é dividido em 2
etapas:
1. Fase anabólica: glicemia das gestantes tende a
diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
2. Fase catabólica: fase com crescente consumo de
nutrientes maternos pelo feto. Nesta fase, torna-se
evidente o aumento da resistência periférica à insulina.

Quando a função pancreática não é suficiente para

vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus
gestacional.
Comportamento do diabetes na gestação
• Primeiro trimestre da gestação: há uma tendência ao
desenvolvimento materno de hipoglicemia e portanto uma
diminuição da necessidade insulina.
• Segundo trimestre: evidencia-se rápida elevação das
necessidades de insulina com tendência à cetose e à
cetoacidose.
• Terceiro trimestre: no início persiste o aumento nas
necessidades de insulina e maior prevalência de cetose e
cetoacidose. Próximo ao termo, há uma tendência a
estabilização do diabetes e até mesmo hipoglicemia.
• Puerpério: queda brusca da necessidade de insulina.
Complicações materno- fetais
Maternas Fetais

• Hipertensão arterial sistêmica • Abortamentos, mortes fetais tardias

• Lesões vasculares: retinopatia e • Malformações: SNC, sistema
nefropatia diabética digestivo, sistema urinário,
• Aumento da incidência de pré aparelho musculoesquelético e
eclâmpsia cardíacas (mais incidentes)
• Aumento na incidência de ITU • Macrossomia
• Aumento da incidência de • Distócia de espáduas
candidíase vaginal • Polidramnia
• CIUR
• Prematuridade
• Sofrimento fetal
• Hipoglicemia neonatal, Sd. da
angústia respiratória, hipocalcemia,
policitemia, hiperbilirrubinemia,
risco de diabetes na vida futura
ESTUDO HAPO, 2008
• O estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome) foi um estudo publicado em 2008 após avaliar
25 mil mulheres de 9 países em 13 centros. Essas
pacientes foram submetidas ao TOTG de 75 g e seus
valores foram correlacionados positivamente com os
eventos adversos maternos e fetais (peso do recém
nascido > 90° percentil, hipoglicemia neonatal,
necessidade de 1ª cesárea e aumento do peptídeo C no
sangue do cordão).
• Diante disso surgiu novos limites para DMG e novo
protocolo. E o conceito de “Overt Diabetes”.
Classificação Etiológica
• Diabetes tipo 1: prévio à gestação, ocorre por destruição das células
beta pancreáticas.
• Diabetes tipo 2: prévio à gestação, caracterizado por deficiência na
secreção e na ação da insulina. Forma mais comum.
• Diabetes secundário: prévio à gestação
• Diabete gestacional (DMG): É qualquer grau de intolerância à
glicose, reconhecida ou diagnosticada pela primeira vez na gravidez.

 Overt Diabetes: é a hiperglicemia materna diagnosticada no início

da gestação (diabetes pregresso desconhecido). (HAPO,2008)
HGL (mild hiperglicemia): é a hiperglicemia materna associada a
gestação, independente dos critérios diagnósticos para DMG.
(HAPO,2008).
Overt diabetes X Diabetes gestacional

OVERT DIABETES:
DIABETES GESTACIONAL:
Um dos seguintes critérios na 1ª
consulta:
• 1ª consulta com glicemia de
• Glicemia de jejum ≥126
jejum entre 92 e 125 mg/dL
mg/dL
• TOTG 75g entre 24 a 28
• Hemoglobina glicada ≥ 6,5%
semanas alterado
• Glicemia ocasional ≥ 200
mg/dL
 Classificação de Priscilla White
CLASSE Início Duração Vasculopatia Terapêutica
doença doença
A Atual - Nenhuma Dieta
(gestacional)
A/B Atual - Nenhuma Insulina
(gestacional)
B >20 anos <10 anos Nenhuma Insulina
C 10-19 anos 19-20 anos Nenhuma Insulina
D <10 anos >20 anos Retinopatia não Insulina
proliferativa
F - - Nefropatia Insulina
H - - Doença coronariana Insulina
R - - Retinopatia Insulina
proliferativa
T - - Transplante Insulina
Tabela 1: classificação de Priscila White, protocolo e conduta Botucatu/UNESP,2006
 INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO DMG
Protocolo de conduta:
1ª CONSULTA: solicitar glicemia de jejum diabetes e gestação,
MPHU-2015

GJ ≥ 126 mg/dL GJ ≥ 92 e < 126

GJ < 92 mg/dL
mg/dL

Se TOTG 75 g
confirmada Solicitar Hg glicada 24-28 semanas

OVERT GJ ≥ 92 mg/dL
DIABETES 1h ≥ 180 mg/dL
≥6,5% <6,5% 2h ≥ 153mg/dL
1 amostra NORMAL
OVERT alterada
TTO DIABETES DMG NÃO
DMG DIABÉTICA

TTO
DIABETES MELLITUS
PRÉVIO A GESTAÇÃO
• “Odiabetes pré gestacional representa 10% das
gestantes com diabetes e requer manejo
adequado antes mesmo da mulher engravidar”.
(Ministério da saúde, 2012).

• A prevalência de DM1 na população de gestante

é de 0,1% e de DM2 é de 2 a 3%.

• As gestantes com diagnóstico de diabetes prévio

a gestação deverão ser manejadas em centros de
assistência terciária com equipe multidisciplinar.
DIABETE GESTACIONAL
• “No Brasil a prevalência de diabetes gestacional (DG)
em mulheres acima dos 20 anos, atendidas no
Sistema Único de saúde, é de 7,6% ” .

• O diagnóstico do DG é feito em 2 etapas distintas:

rastreamento da população de risco e confirmação
diagnóstica.

 Manual Técnico de Gestação de Alto Risco- Ministério da Saúde, 2012.

Fatores de risco para DG
Antecedente familiar de DM

Antecedente pessoal de DM

Antecedente obstétrico de macrossomia, malformação ou óbito fetal sem outra causa

Antecedente de DG

Idade superior a 25 anos

Polidramnia, macrossomia ou malformação na gestação atual

Obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual

Uso de drogas hiperglicemiantes (corticóides, diuréticos tiazídicos)

Sd dos ovários policísticos

Hipertensão Arterial Crônica

Intolerância a glicose anterior a gestação

Tabela 2: fatores de risco para DG

Avaliação inicial da gestante diabética
• Anamnese:
1. Idade de início do diabetes
2. Hábitos nutricionais
3. Atividades físicas
4. Controle glicêmico
5. Frequência e gravidade de episódios de hipoglicemia
6. Complicações do diabetes
7. Associação com hipertensão
8. Doença periodontal
9. Medicamentos utilizados

• Exame físico: estatura, peso, IMC, PA, palpação de tireóide e

avaliação dos pés.
Avaliação inicial da gestante diabética
• Primeira consulta: solicitar os seguintes exames
laboratoriais:
1. Exames do pré natal habitual
2. Hemograma, hemoglobina glicada
3. Perfil lipídico
4. TSH e T 4
5. Urina 1 e urocultura
6. Função renal (uréia, creatinina, ácido úrico)
7. Urina de 24 horas (microalbuminúria, proteinúria e
clearence de creatinina para pacientes com nefropatia
prévia)
8. Função hepática (transaminases, bilirrubinas, DHL)
9. Fundo de olho ( no 1° trimestre- rastreamento, no final da
gestação-avaliar complicações)
10. ECG materno: DM 1e DM2
Assistência Pré Natal
• Encaminhar as pacientes diabéticas com mal controle
glicêmico para o ambulatório de pré natal de alto risco.

• IG de 28 semanas a 36 semanas: consultas a cada 2

semanas
IG de 36 semanas até o parto: consultas semanais.

• Orientar dieta
• Encaminhar ao nutricionista
e endocrinologista
• Solicitar perfil glicêmico
( 4 a 7 dosagens diárias)
 Avaliação Fetal
Ultrassonografias Cardiotocografia Ecocardiograma
fetal
1. USTV de 1° trimestre (7 A 10 1. Diabetes gestacional Para aquelas
semanas): pacientes com ciclos
irregulares, DUM desconhecida
controlada ou sem pacientes com DM1,
ou incerta, sangramento e dor complicações: DM2, Hg glicada
abdominal. semanal maior que 6,5 %.
2. US morfológico de 1° trimestre 2. Diabetes pré Realiza-se entre 20 a
com Doppler de artérias uterinas
(11 a 13 semanas e 6 dias) gestacional ou 24 semanas
3. US morfológico de 2 ° trimestre insulino dependente:
com Doppler de artérias uterinas a cada 3 dias
+ USTV para aferição do colo
(entre 20-24 semanas).
3. Pacientes
4. US obstétrico com Doppler com internadas: CTG
28, 32 e 36 semanas: biometria, diária
crescimento, ILA, bem estar fetal
5. Perfil biofísico a partir de 32
semanas sempre que for realizar A partir de 30 semanas
US obstétrico com Doppler.

Tabela 3: avaliação fetal, Protocolo de Condutas:MPHU, 2015

Tratamento das pacientes pré diabéticas
Os valores servem de referência para o início de tratamento e o ajuste é
feito com o endocrinologista.

MINISTÉRIO DA SAÚDE
• Doses múltiplas de insulina e associação de insulinas de ação intermediária e
rápida podem ser necessárias de acordo com o perfil glicêmico.
• Dose total diária: 0,3 a 0,5 UI/kg/dia
• Dose total diária: 2/3 pela manhã, 1/3 à tarde a à noite
• Dose do desjejum: 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular
• Dose da noite: ½ da dose com insulina regular antes do jantar e ½ da dose de
insulina NPH antes de deitar

Tabela 4: insulinoterapia em pacientes pré diabéticas, Ministério da saúde, 2012

Tratamento das pacientes diabéticas
gestacionais
I. Dieta: deverá ser fracionada em 6 a 7 refeições diárias (25-
40 Kcal/Kg).
• Requer sempre acompanhamento de nutricionista.
• O uso de adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante a
gestação com moderação, sendo preferido o aspartane.
• O ganho médio semanal não deve ultrapassar 230 a 450
gramas.

II. Atividade física: no mínimo 3 vezes por semana, com

duração de 30 minutos (caminhada e hidroginástica). Obs:
DM tipo 1 só tem indicação se monitorada por profissional
capacitado
III. Insulinoterapia: deverá ser iniciada quando há 20% dos
valores alterados do perfil glicêmico.
Valores normais para o perfil glicêmico

HORÁRIO DA LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR

COLETA
Jejum 70 mg/dL 95 mg/dL
Pós-café (2 horas) 70 mg/dL 120 mg/dL
Pré-almoço 70 mg/dL 100 mg/dL
Pós-almoço (2 horas) 70 mg/dL 120 mg/dL
Pré-jantar 70 mg/dL 100 mg/dL
Pós-jantar (2horas) 70 mg/dL 120 mg/dL
Madrugada 60 mg/dL 110 mg/dL

Tabela 5: valores para o perfil glicêmico pelo Protocolo clínico da UFTM,2014

Tratamento: hipoglicemiantes
O emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez ainda
não devem ser usados na prática clínica apesar de
estudos.

E as mulheres que estiverem usando devem interrompê-

los ao engravidar.
Critérios de gravidade/indicação de
internação

• Controle glicêmico inadequado

• Alterações ultrassonográficas (doppler, peso fetal,
placenta, ILA)
• CTG desfavorável

 Protocolo de conduta: Diabetes e Gestação, MPHU-2015

Limite para o parto

• Diabetes gestacional bem controlada com dieta: 40

semanas
• Diabetes prévia ou gestacional insulino dependente:
38/39 semanas
• Diabetes prévia com complicações vasculares ou
lesões de órgãos alvo, macrossomia e polidramnio :
38 semanas
• Antes de 37 semanas: INDIVIDUALIZAR CADA CASO

Via de parto: INDICAÇÃO OBSTÉTRICA

 Protocolo de conduta: diabetes e gestação, MPHU-2015

Puerpério
• Pacientes com DM tipo 1 e 2 retornarão com a dose
habitual de insulina e hipoglicemiantes orais de forma
gradativa. SEMPRE discutir com endocrinologia.
• Devem manter dieta específica
• O aleitamento natural deve ser estimulado. Cuidado
com as hipoglicemias após as mamadas,
principalmente nas pacientes diabéticas tipo 1.
• As pacientes com DMG voltam a receber dieta para
não diabéticos e a insulinoterapia é suspensa. O perfil
glicêmico deverá ser mantido por 48 horas para
verificar a manutenção da intolerância à glicose.

 Protocolo de conduta: diabetes e gestação, MPHU-2015

Puerpério
Deverá realizar novo TOTG 75g 6 semanas após o parto (2ª consulta
de puerpério).

Tabela 6: NORMAL INTOLERÂNCIA A DIABETES

acompanhamento pós
parto
CARBOIDRATOS MELLITUS
Jejum < 110 mg/dl * 110 e 126 mg/dL ≥126 mg/dL

2 horas < 140 mg/dL 140 e 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl

conduta Diabetes Acompanhamento com o Acompanhamento com

gestacional clínico o clínico
Orientações
preventivas
Glicemia de jejum
anual
BIBLIOGRAFIA
• The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia abda
adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008.
• ZUGAIB, Obstetrícia. Diabetes Mellitus. 2012, 913-928.
• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de alto risco- Manual Técnico. 2012,
183-191.
• BOTUCATU/UNESP. Diabete e gravidez- Protocolo de conduta. 2010.
• ADA, 2005.
• Artigo de revisão: Diabetes mellitus gestacional-enfoque nos novos
diagnósticos. 2011.
• UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO. Protocolos
Clínicos, 2014.
• Protocolo de conduta: diabetes e gestação, MPHU, 2015.
Obrigada!!