BJM Revisão Doenças Pancreaticas

Pancreatite crônica
A informação clínica correta e disponível exatamente onde é necessária
Última atualização: Oct 26, 2018

Tabela de Conteúdos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definição 4
Epidemiologia 4
Etiologia 5
Fisiopatologia 5
Classificação 6
Prevenção 8
Prevenção secundária 8
Diagnóstico 9
Caso clínico 9
Abordagem passo a passo do diagnóstico 9
Fatores de risco 14
Anamnese e exame físico 16
Exames diagnóstico 18
Diagnóstico diferencial 22
Critérios de diagnóstico 25
Tratamento 29
Abordagem passo a passo do tratamento 29
Visão geral do tratamento 35
Opções de tratamento 37
Novidades 49
Acompanhamento 50
Recomendações 50
Complicações 50
Prognóstico 54
Diretrizes 55
Diretrizes de diagnóstico 55
Diretrizes de tratamento 56
Nível de evidência 58
Referências 59
Aviso legal 82
Resumo
◊ Comumente associado à ingestão crônica de bebidas alcoólicas (>75%).
◊ As características típicas são dor abdominal epigástrica que irradia para o dorso, esteatorreia,
desnutrição e diabetes mellitus.
◊ O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e exames de imagem.
◊ As causas subjacentes e os fatores desencadeantes são tratados. Não há terapia definitiva; o

tratamento tem como objetivo o alívio dos sintomas.
◊ As complicações comuns incluem dependência de narcóticos, pseudocistos pancreáticos,

calcificação pancreática, diabetes mellitus e má absorção.
Pancreatite crônica Fundamentos
Definição
A pancreatite é um diagnóstico clínico definido por inflamação pancreática. Embora nem sempre
clinicamente distinguível, a pancreatite pode ser definida como aguda ou crônica. A pancreatite aguda é
BASICS
uma lesão pancreática autolimitada e reversível, associada à dor abdominal na região médio-epigástrica
e níveis séricos elevados das enzimas pancreáticas, enquanto a pancreatite crônica caracteriza-se por
dor abdominal recorrente ou persistente e lesão progressiva no pâncreas e nas estruturas circundantes,
resultando em cicatrização e perda de função. Em pessoas com crises recorrentes de pancreatite, identificar
a causa e o tipo de pancreatite envolve distinguir entre 4 entidades:[1]
(1) Pancreatite aguda recorrente: existe uma causa identificável de pancreatite aguda que não causa
pancreatite crônica (por exemplo, cálculos biliares, medicamentos, hipercalcemia, etc).
(2) Pancreatite idiopática: a avaliação exaustiva não identifica nenhuma causa. Na maioria das vezes, isso
representa pancreatite crônica recidivante ou pancreatite crônica definitiva.
(3) Pancreatite crônica recidivante: os pacientes têm dor reincidente não reconhecida clinicamente como
pancreatite crônica (sem características marcantes), mas apresentam alterações patológicas nas amostras
de tecido.
(4) Pancreatite crônica estabelecida: características marcantes da pancreatite crônica estão presentes,
inclusive redução da função exócrina pancreática, má absorção, diabetes e calcificações pancreáticas.
Epidemiologia
A doença pancreática benigna, inclusive a pancreatite crônica, afeta de 5 a 24 milhões de pessoas nos EUA
e, em 2004, respondeu por 445,000 hospitalizações e 881,000 consultas médicas.[16] [17] A incidência, a
prevalência e a mortalidade relatadas da pancreatite crônica variam em razão das diferenças nos desenhos
de estudo, nos critérios diagnósticos e na geografia. Com base em estudos de autópsia, a prevalência de
pancreatite crônica varia de 0.04%[18] a 5%.[19] A incidência geral varia de 2 a 14 casos por ano, a cada
100,000 pessoas, e os dados de prevalência (limitados a um número limitado de populações) variam de
0.04% a 0.05% que,[20] [21] nos EUA, afetariam uma estimativa de 150,000 a 200,000 pessoas, com um
custo estimado de $3.6 bilhões anualmente.[22] Grandes estudos populacionais demonstram similaridades.
Uma pesquisa nacional francesa relatou uma incidência de 8.3 a cada 100,000 pessoas por ano e uma
prevalência de 0.03% (16,000 de 60,400,000 habitantes),[23] enquanto um estudo com pessoas do no
município de Olmsted, Minnesota, no período de 1977 a 2006 relatou uma incidência de 4.35 por 100,000
pessoas por ano e uma prevalência de 0.04%.[24] No único estudo prospectivo, a incidência de pancreatite
crônica na população dinamarquesa foi relatada como 8.2 casos por ano por 100,000 pessoas, e uma
prevalência de 0.03%.[25] Uma metanálise de 14 estudos sugeriu que a prevalência de pancreatite crônica
foi de 10% após uma primeira crise de pancreatite e de 36% após várias crises.[26] No sul da Índia, a
prevalência de pancreatite crônica foi relatada como 114 a 200 casos a cada 100,000 pessoas. Esses
números são muito altos e se referem, predominantemente, à pancreatite idiopática/tropical.[27] A primeira
pesquisa no Japão (usando os critérios diagnósticos da Japan Pancreas Society), realizada em 2002,
estimou que a prevalência de pancreatite autoimune era de 0.82 a cada 100,000 pessoas. A prevalência
foi maior em homens acima de 45 anos de idade.[28] Em 1999, a pancreatite crônica foi responsável por
3289 mortes nos EUA, ficando em 235º lugar como a principal causa de morte. A idade no momento da
manifestação varia com a etiologia. A pancreatite hereditária tem um pico de apresentação entre 10 e 14
anos de idade; a pancreatite crônica idiopática juvenil, entre 19 e 23 anos de idade; a pancreatite crônica
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alcoólica, entre 36 e 44 anos de idade, e a pancreatite crônica idiopática senil, entre 56 e 62 anos de
idade.[29] [30] [31]
Etiologia
BASICS
No mundo inteiro, as principais causas de pancreatite crônica são as bebidas alcoólicas (70% a 80%);
seguida pela pancreatite crônica idiopática[32] e outras categorias. Da mesma forma, cerca de 70%
da pancreatite crônica no Ocidente está associada ao álcool,[33] apesar de estudos recentes e[24]
multicêntricos nos EUA[34] estudos relatam uma frequência de 51% ou inferior. Estudos de autópsia
mostram que a pancreatite crônica é 45 a 50 vezes mais comum em pessoas com perturbação de uso
de álcool.[35] Não está claro se há um espectro contínuo de limites individuais para a toxicidade alcoólica
ou um limite absoluto, pois os dados disponíveis são conflitantes.[36] Observações de uma metanálise
corroboram uma relação linear entre a dose de álcool e o risco de pancreatite em homens, mas uma relação
não linear (em J) em mulheres, com esta última possivelmente decorrente da inclusão de ex-bebedoras
no grupo-controle.[37] Pequenos estudos relatam que o logaritmo de consumo médio diário de bebidas
alcoólicas está correlacionado linearmente ao risco de evoluir para pancreatite crônica.[38] A maioria dos
pacientes relata um consumo de bebidas alcoólicas acima de 150 g por dia durante anos,[38] mas o risco
de pancreatite crônica aumenta com o consumo de apenas 25 g por dia ou mais (cerca de 2 drinques).[39]
Em contraste, um grande estudo multicêntrico relata que apenas o consumo pesado de bebidas alcoólicas
(5 ou mais drinques por dia) aumenta o risco de pancreatite crônica significativamente.[34] No entanto,
poucos alcoólicos desenvolvem pancreatite crônica[40] (não mais de 10%[40] mas provavelmente <3%[41]
[42]), e o consumo total de bebidas alcoólicas por consumidores pesados não é maior entre aqueles que
desenvolvem pancreatite crônica que naqueles que não a desenvolvem.[38] [43] [44] [45] Isso sugere
que fatores associados são necessários para reduzir, de forma suficiente, o limite de álcool para induzir à
pancreatite crônica.[36] [46] Estes incluem o tabagismo,[47] Dieta com alto teor de gordura/proteína,[38]
predisposição genética (por exemplo, polimorfismo no gene uridina 5'-difosfo-glucuronosiltransferase),[48] e
possivelmente infecção por vírus Coxsackie.[49] [50] [51] Contrariamente, foi demonstrado que o consumo
de café reduz o risco de pancreatite crônica alcoólica em fumantes de cigarro.[52]
Fisiopatologia
Os fatores desencadeantes, limites, respostas imunológicas e mecanismos celulares da pancreatite crônica
não são claros. Teorias tradicionais para explicar a patogênese da pancreatite crônica incluem: estresse
oxidativo, fatores tóxicos-metabólicos, obstrução ductal e necrose-fibrose.[47]
A hipótese do duto primário sugere que a primeira agressão ocorre nos ductos pancreáticos como uma
reação primária autoimune ou inflamatória, enquanto que a hipótese do evento de pancreatite aguda
sentinela[3] sugere que a primeira agressão ocorre em células acinares, desencadeando o sequestro das
células inflamatórias e a secreção de citocinas.
A remoção dos fatores agressores resulta na cura, mas, com secreção persistente de citocinas, há secreção
de colágeno pelas células estreladas do pâncreas fibrogênicas, criando condições para a fibrose e a
pancreatite crônica. A janela de oportunidade para influenciar a história natural da pancreatite crônica
não é clara, pois a remoção dos principais fatores de risco, como as bebidas alcoólicas, não resulta em
reversão.[53] [54] [55] [56]
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Os mecanismos de dor na pancreatite crônica não são claros, mas provavelmente são multifatoriais,
incluindo inflamação pancreática, aumentos na pressão intrapancreática e isquemia relacionados à fibrose,
fontes neurais de dor (inflamação na bainha do nervo, encarceramento fibrótico de nervos sensoriais e
neuropatia) e causas extrapancreáticas (por exemplo, estenose do ducto colédoco, estenose duodenal e
BASICS
pseudocistos pancreáticos).[57] Um foco importante de investigação atual é a origem neuropática da dor.[58]
Classificação
Classificação de Sarles
Sarles classificou a pancreatite crônica em 3 grupos principais:[2]
• Pancreatite obstrutiva
• Pancreatite inflamatória
• Pancreatite crônica litogênica ou calcificante.
TIGAR-O
A classificação etiológica de pancreatite crônica TIGAR-O incorpora uma abordagem mais pormenorizada
em fatores de risco genéticos, ambientais, imunológicos e patobiológicos associados à pancreatite
crônica.[3] A classificação etiológica TIGAR-O consiste em 6 grupos:
1. Tóxico-metabólico
• Alcoólico
• Tabagismo
• Hipercalcemia
• Hiperlipidemia
• Doença renal crônica
• Medicamentos: abuso de fenacetina (associação fraca)[4]
• Toxinas: compostos organoestânicos, por exemplo, dicloreto de dibutilestanho (DBTC)
2. Idiopática
• Início precoce
• Início tardio
• Tropical
3. Genética
• Pancreatite hereditária: mutações do tripsinogênio catiônico

• Mutações do regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR)
• Mutações do inibidor de serina protease, Kazal tipo 1 (SPINK1)
• Mutações do quimiotripsinogênio C (CTRC)[5]
• Mutações no receptor sensor de cálcio (CASR, CASR)[6] [7]
• Mutações na claudina-2 (CLDN2)[8]
• Carboxipeptidase A1 (CPA1)[9]
• Status não secretor da fucosiltransferase 2 (FUT2)[10]
• Grupo sanguíneo ABO tipo B[10]

4. Autoimune
• Pancreatite crônica autoimune isolada

• Pancreatite crônica autoimune sindrômica associada à síndrome de Sjögren, doença inflamatória
BASICS
intestinal e cirrose biliar primária
5. Pancreatite aguda recorrente e grave
• Pós-necrótica (pancreatite aguda grave)

• Pancreatite aguda recorrente
• Doenças vasculares/isquemia
• Pós-irradiação
6. Obstrutiva
• Pâncreas divisum (controverso)[11] [12]

• Disfunções no esfíncter de Oddi (controverso)
• Obstrução ductal (por exemplo, tumor sólido, neoplasia mucinosa papilar intraductal)
• Cistos duodenais periampulares
• Cicatrizes pós-traumáticas no ducto pancreático.

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Pancreatite crônica Prevenção
Prevenção secundária
De acordo com as diretrizes da American Gastroenterological Association, o rastreamento para câncer de
pâncreas deve ser realizado em dois grupos de pacientes com pancreatite crônica.[326] Na pancreatite
hereditária, o rastreamento é iniciado aos 35 anos de idade. Em pessoas com história familiar positiva,
o rastreamento é iniciado 10 anos antes da idade em que o câncer de pâncreas foi diagnosticado pela
primeira vez.
Em 2011, a conferência do International Cancer of the Pancreas Screening Consortium[327] testes de

rastreamento recomendados para os seguintes grupos de pacientes:
• >40 a 50 anos de idade com história familiar ou síndrome hereditária conferindo mais de 5% de risco
ao longo da vida (por exemplo, pancreatite hereditária)
• >50 anos de idade com pancreatite idiopática ou sintomas abdominais e diabetes inicial
Os exames recomendados e de vigilância são ultrassonografia endoscópica ou colangiopancreatografia por

ressonância magnética/ressonância nuclear magnética. No entanto, não há nenhum consenso com relação
à frequência em que os pacientes devem ser examinados e quando os pacientes do grupo de alto risco
PREVENTION
devem ser encaminhados para cirurgia.

Pancreatite crônica Diagnóstico
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem alcoólatra, de 41 anos, tem história de 6 anos de ataques recorrentes de pancreatite,
caracterizada por dor epigástrica que irradia para o dorso. O ataque inicial exigiu hospitalização em
razão da dor intensa. Testes bioquímicos mostraram níveis séricos de lipase e amilase >15 vezes o
valor normal. Os ataques subsequentes foram menos intensos, tratados principalmente em ambiente
ambulatorial, com duração menor que 10 dias e longos intervalos sem sintomas. Após a desintoxicação
6 meses atrás, ele não teve mais ataques, mas desenvolveu recentemente evidências de diabetes e
esteatorreia. Imagens feitas por tomografia computadorizada mostram calcificações pancreáticas, mas
nenhuma lesão cística ou de massa.
Outras apresentações
Em pacientes com idade mais avançada, a pancreatite crônica idiopática de início tardio e a pancreatite
autoimune devem ser consideradas.[13] Na pancreatite crônica idiopática de início tardio, as
características marcantes são a perda de peso, esteatorreia e calcificações pancreáticas. Apenas 50%
dos pacientes se queixam de dor. Os pacientes com pancreatite autoimune apresentam, comumente,
icterícia obstrutiva, perda de peso e, raramente, dor abdominal. É frequente a existência de alguma
doença autoimune concomitante: por exemplo, diabetes mellitus.[14] [15] Em pacientes jovens, a
pancreatite crônica idiopática juvenil deve ser considerada. Nesse caso, o paciente geralmente apresenta
ataques recorrentes de pancreatite. Até 50% podem ter mutação genética, como mutação do gene do
regulador da condutância transmembrana da fibrose cística e/ou do inibidor de serina protease, Kazal
tipo 1.
Abordagem passo a passo do diagnóstico
DIAGNOSIS
O diagnóstico pode ser desafiador. Os sintomas de pacientes individuais e os exames diagnósticos objetivos
fornecem, individualmente, uma probabilidade de pancreatite crônica, mas o diagnóstico geralmente
requer uma combinação de fatores. Vários critérios diagnósticos já foram propostos, mas nenhum é
universalmente aceito. Em pacientes com doença de início tardio, a pancreatite autoimune[13] o câncer de
pâncreas devem ser considerados e excluídos como diagnósticos diferenciais, o que pode ser desafiador.
O diagnóstico de pancreatite crônica em estágios iniciais também é desafiador quando a dor é a única
característica e os exames de imagem não são diagnósticos. Essa situação requer um acompanhamento
prospectivo. Por exemplo, após um primeiro ataque de pancreatite aguda, 8% a 10% dos pacientes podem
progredir para pancreatite crônica;[26] [82] a progressão é prevista independentemente por quatro variáveis:
tabagismo atual, etiologia idiopática, etiologia de álcool e pancreatite necrosante.[82] Além disso, três
estudos longitudinais relataram que de 26% a 50% dos pacientes com ataques idiopáticos (sem etiologia
identificada) desenvolveram evidências de pancreatite crônica no período de 18 a 36 meses.[83] [84] [85]
Características clínicas
Principais características clínicas:

9
• Dor abdominal: ocorre em mais de 80% das pessoas no momento do diagnóstico.[30] A dor é
epigástrica, incômoda, irradia para o dorso, diminui sentando-se para a frente e piora cerca de 30
minutos após as refeições.
• Icterícia: a incidência geral desse sintoma é de aproximadamente 10%.[86] Causada por
compressão do ducto colédoco, sendo geralmente precedida por elevação da fosfatase alcalina
sem icterícia ou outros sintomas. O câncer deve ser excluído se esse sintoma estiver presente.
• Esteatorreia: a incidência geral varia entre 8% e 22% no momento do diagnóstico.[30] A
esteatorreia ocorre antes da azotorreia (má absorção de proteína alimentar). Causada por lesão,
atrofia e perda de tecido pancreático exócrino por inflamação e fibrose da glândula. A ingestão de
óleo mineral deve ser excluída na presença desse sintoma.
• Desnutrição: costuma se desenvolver por medo da comida (devido a dor), má absorção, ingestão
alimentar deficitária relacionada ao abuso de álcool, e energia despendida no estado de repouso
elevada em 30% a 50% dos pacientes.[87] Cerca de 10% a 15% dos pacientes necessitarão de
suplementos nutricionais.[87]
• Diabetes mellitus e intolerância à glicose: a intolerância à glicose ocorre precocemente em
razão de resistência insulínica, e o diabetes mellitus ocorre em estágios mais tardios devido
à insulinopenia. A prevalência geral de hiperglicemia é de 47%.[88] A incidência de diabetes
mellitus varia de 0% a 22% no início dos sintomas e,[30] em mais de 80% após 25 anos.[89] Uma
coorte prospectiva de 500 pacientes identificou dois fatores de risco independentes (calcificações
pancreáticas e pancreatectomia distal),[89] mas um estudo retrospectivo muito maior de mais de
2000 pacientes identificou cinco fatores de risco independentes que não incluíam calcificações
(alcoolismo, sexo masculino, esteatorreia, estenose biliar e pancreatectomia distal).[90]
Características clínicas inespecíficas adicionais incluem:
• Perda de peso: assim como a desnutrição, isso é causado pelo medo da comida (devido a dor),
má absorção, ingestão alimentar deficitária relacionada ao abuso de álcool, e energia despendida
no estado de repouso elevada. Entretanto, malignidade deve ser excluída.
• Deficiências de micronutrientes: assim como a desnutrição, isso é causado pelo medo da comida
(devido a dor), má absorção, ingestão alimentar deficitária relacionada ao abuso de álcool, e
DIAGNOSIS
energia despendida no estado de repouso elevada. A prevalência de deficiências de vitamina

lipossolúvel é variável e reportada como 14.5% para vitamina A, 24.2% para vitamina E, e tão alta
quanto 53% para vitamina D.[91] [92] Esses deficits podem levar potencialmente a problemas de
saúde de longa duração, incluindo deficits visuais, defeitos neurológicos e saúde fraca dos ossos.
• Fratura por baixo impacto e baixa densidade mineral óssea: como na desnutrição, está relacionado
a deficiências de micronutrientes e inflamação sistêmica aumentada.[93] A prevalência de fratura
por baixo impacto tem sido relatada como 4.8%,[94] provavelmente devido às taxas de prevalência
conjunta altas para osteopenia (39.8%) e osteoporose (23.4%).[95] O risco de fratura é maior se
o álcool for um fator de risco subjacente para a pancreatite crônica e os pacientes apresentarem
cirrose.[96]
• Náuseas e vômitos: ocorrem por complicações da pancreatite crônica em curto e longo prazo.
Podem resultar de dor, obstrução duodenal ou do ducto biliar, ou de atividade mioelétrica gástrica
pós-prandial alterada,[97] e é exacerbado por analgésicos narcóticos. Entretanto, permanece
controverso se os pacientes com pancreatite crônica têm esvaziamento gástrico atrasado,[98]
normal[99] ou esvaziamento gástrico rápido.[100] [101]
• Nódulos cutâneos: a lipase pancreática pode vazar na circulação e causar necrose gordurosa
em locais não pancreáticos. Isso resulta em nódulos cutâneos dolorosos e indolores nos

membros, associados à febre e poliartrite.[102] [103] Cerca de 5% dos pacientes com pancreatite
desenvolvem necrose gordurosa intramedular, mas isso geralmente não causa sintomas.[104]
• Dor nas articulações: ocorre em pelo menos 2 condições associadas à doença pancreática:
necrose gordurosa metastática[103] e pancreatite autoimune relacionada à imunoglobulina G4
(IgG4), associadas à artrite reumatoide, com ou sem amiloidose secundária.[105]
• Distensão abdominal: ocorre como resultado de um pseudocisto aumentado, câncer de pâncreas,
ascite pancreática por vazamento de suco de um ducto ou pseudocisto rompido, ou fibrose e
obstrução duodenal levando à distensão gástrica.
• Dispneia: causada por derrame pleural, secundária a vazamento de suco de um ducto ou
pseudocisto rompido, o qual extravasa para o espaço pleural.
A idade na manifestação fornece um indício sobre a etiologia subjacente. A pancreatite hereditária tem
um pico de apresentação entre 10 e 14 anos de idade; a pancreatite crônica idiopática juvenil, entre 19
e 23 anos de idade; a pancreatite crônica alcoólica, entre 36 e 44 anos de idade, e a pancreatite crônica
idiopática senil, entre 56 e 62 anos de idade.[29] [30] [31]
Exames iniciais
Não há consenso sobre um teste diagnóstico ideal ou sobre os critérios diagnósticos universalmente
aceitos para a pancreatite crônica. Os exames iniciais incluem exames laboratoriais e raio-X de abdome.
Se não houver calcificações pancreáticas, recomenda-se uma tomografia computadorizada dedicada do
pâncreas conforme o protocolo (TC; que envolve uma TC do pâncreas com reconstrução das imagens).
Dependendo da disponibilidade de TC, uma ultrassonografia (US) abdominal transcutânea pode ser
prescrita como exame inicial.
Se o diagnóstico permanecer incerto, recomenda-se consultar um especialista em gastroenterologia

para a consideração de exames adicionais, incluindo colangiopancreatografia por ressonância magnética
(CPRM) (menos sensível para a doença leve a moderada), ultrassonografia endoscópica (USE)
(sensível, mas com especificidade incerta), colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
(embora esse exame represente um risco ao paciente), bem como testes diretos da função pancreática,
se disponíveis.
DIAGNOSIS
A especificidade da USE para o diagnóstico de pancreatite crônica em estágio inicial é incerta, mas a
USE é preferível à CPRE para o diagnóstico de pancreatite crônica por apresentar menor custo e menor
risco ao paciente, bem como pela detecção potencialmente mais precoce de alterações sutis.[106] [107]
A classificação de Cambridge determina a gravidade das alterações pancreáticas estruturais com base
em anormalidades do ducto principal e nos ramos laterais observados na CPRE, na ultrassonografia
abdominal transcutânea ou na TC, conforme mostrado abaixo:
• Escore 1 (normal). CPRE/US ou TC de boa qualidade visualizando toda a glândula sem sinais
anormais.
• Escore 2 (equívoco). <3 ramos anormais na CPRE. Ducto pancreático principal de 2 a 4 mm de
diâmetro ou glândula 1 a 2 vezes o tamanho normal na US/TC.
• Escore 3 (leve). 3 ou mais ramos anormais na CPRE. 2 ou mais das seguintes condições na
US/TC: cavidades <10 mm, irregularidade do ducto, necrose aguda focal, heterogeneidade
parenquimatosa, ecogenicidade aumentada da parede ductal, irregularidade do contorno da
cabeça/corpo.
• Escore 4 (moderado). 3 ou mais ramos laterais anormais e ducto principal anormal na CPRE. Os
achados na US/TC são iguais aos do Escore 3.

11
• Escore 5 (grave). Todas as condições acima e 1 ou mais das seguintes condições na CPRE:
cavidade extensa >10 mm, falhas de enchimento intraductal, obstrução ductal (estenose),
dilatação ou irregularidade do ducto. Todas as condições acima e 1 ou mais das seguintes
condições na US/TC: cavidade extensa >10 mm, falhas de enchimento intraductal, obstrução
ductal (estenose), dilatação ou irregularidade do ducto, cálculos/calcificação pancreática, invasão
de órgão contíguo.
Um grande avanço seria diagnosticar com segurança a pancreatite crônica leve a moderada. A precisão
diagnóstica da USE nessa situação requer mais estudos.
Para ajudar a estabelecer o diagnóstico, os médicos podem usar qualquer um entre vários critérios de
diagnóstico clínico, os quais têm alto nível de concordância diagnóstica.[108] Estes incluem os critérios
de Ammann (workshop de Zurique),[29] [109] um sistema de escore com múltiplos componentes criado
pela Mayo Clinic,[30] [110] Critérios de NNHEIM[111] (modificado de Ammann[29]) ou das diretrizes da
Japanese Pancreas Society.[112] Em geral, é necessário o acompanhamento do paciente para confirmar
uma suspeita de pancreatite crônica leve a moderada.
Os critérios de Amman (workshop de Zurique) requerem a presença de pancreatite recorrente e 1 das

seguintes condições:[29] [109]
• Calcificações
• Lesões ductais de moderadas a graves, segundo os critérios de Cambridge
• Histologia pancreática típica
• Insuficiência exócrina persistente (esteatorreia pancreática há 2 anos ou mais).
O sistema de pontuação para diagnóstico da Mayo Clinic para a pancreatite crônica[30] [110] foi
desenvolvido principalmente para uso em estudos epidemiológicos. O diagnóstico baseia-se em um
escore total de 4 ou mais derivados de critérios morfológicos e funcionais. Os critérios, com os escores
associados entre parênteses, são os seguintes:
• Calcificação pancreática: definida (4) ou provável (2)

• Histologia: definida (4) ou provável (2)
DIAGNOSIS
• Esteatorreia ou nível de lipase menor que 2 desvios padrão abaixo do valor médio normal:
determinado para cada laboratório (2)
• Anormalidades no ducto pancreático na CPRE, TC ou CPRM com o escore de classificação de
Cambridge de 3 a 5 (3)
• Principais critérios clínicos: dor na parte superior do abdome ou perda de peso superior a 10 kg
em 12 meses (2)
• Diabetes (glicose em jejum >140 mg/dL) (1).
Os critérios de M-ANNHEIM[111] (modificado de Ammann[29] [109]) quanto os critérios propostos pela
Japanese Pancreas Society (JPS) são semelhantes àqueles de Ammann para avaliar os pacientes com
sintomas e achados sugestivos de pancreatite crônica, mas diferem na graduação da probabilidade como
definitiva, provável ou possível/limítrofe. Os critérios de M-ANNHEIM apresentam os mesmos 4 requisitos
objetivos (estruturais e funcionais) que os critérios de Ammann para a pancreatite crônica definitiva,
mas o critério clínico necessário é definido de forma mais ampla. A dor abdominal típica pode substituir
evidências de pancreatite aguda recorrente e nenhuma das duas é necessária para a pancreatite indolor
primária. Um sistema de escore de M-ANNHEIM separado determina a gravidade clínica da pancreatite
crônica usando critérios semelhantes aos do sistema da Mayo Clinic.[30] [110] Os critérios da JPS para
a pancreatite crônica definitiva são semelhantes àqueles de Ammann e de M-ANNHEIM, exceto pelo

fato de apresentarem diferentes definições para os critérios clínicos e para a insuficiência pancreática
exócrina.[29] [109] Esses critérios requerem pelo menos 1 sintoma clínico (dor abdominal crônica,
pancreatite aguda recorrente, perda de peso ou fezes gordurosas) e 1 das seguintes condições:
• Calcificações
• Insuficiência exócrina persistente (teste direto da função pancreática anormal).
Convém observar que esses critérios não determinam a gravidade da pancreatite e excluem vários tipos
de pancreatite crônica das definições: pancreatite obstrutiva, autoimune e formadora de tumores.
A JPS, a Mayo Clinic e um consenso internacional de especialistas propuseram critérios diagnósticos

para a pancreatite autoimune.[14] [113] [114] Critérios diagnósticos da JPS para pancreatite
autoimune,[14] exigem os seguintes achados de imagem diagnósticos obrigatórios detectados por
ultrassonografia, TC e/ou RNM:
• Estenose no ducto pancreático principal com parede irregular E

• Aumento difuso ou localizado do pâncreas.
Esses achados devem estar acompanhados de 1 das seguintes condições:
• Anticorpos: níveis séricos elevados de gamaglobulina, IgG ou IgG4, OU autoanticorpos positivos

(por exemplo, fator antinuclear e fator reumatoide)
• Histologia: fibrose interlobular importante E infiltração linfoplasmocitária de áreas periductais e
ocasionalmente com folículos linfoides no pâncreas.
Esses critérios também estipulam se a malignidade pancreática ou biliar deve ser excluída.
A Mayo Clinic propôs critérios diagnósticos para a pancreatite autoimune com base no acrônimo HISORt
(Histologia, Imagem, Sorologia, envolvimento de Outro Órgão, Resposta à terapia). O diagnóstico requer
pelo menos 1 dos seguintes conjuntos de achados:
DIAGNOSIS
• Diagnóstico histológico
• Imagem característica em tomografia computadorizada e pancreatografia (consultar critérios da
JPS) com nível sérico elevado de IgG4
• Resposta à corticoterapia de manifestações pancreáticas/extrapancreáticas de pancreatite
autoimune (PAI).
O painel do consenso internacional de 2010 concordou sobre dois tipos histopatológicos de PAI.[114]
que são descritos em detalhes por outros,[115] [116] [117] e sobre um conjunto de cinco critérios
diagnósticos para a PAI semelhantes àqueles propostos pela Mayo Clinic.[113] O tipo I é uma doença
relacionada à IgG4 que envolve múltiplos órgãos com uma histologia pancreática mostrando infiltrado
linfoplasmocitário periductal, inflamação do estroma celular com fibrose estoriforme e flebite obliterante.
O tipo II é uma doença específica do pâncreas, não relacionada à IgG4, com uma histologia mostrando
lesões epiteliais granulocíticas. A PAI tipo II tende a apresentar-se com pancreatite (ao contrário da
icterícia indolor na PAI tipo I), em idade mais jovem, e associa-se com doença inflamatória intestinal,
mais comumente que o tipo I.[118] Ambos os tipos respondem ao tratamento com corticosteroides, mas
a recidiva ocorre comumente apenas na doença do tipo I.[119]

13
Frequentemente é necessário excluir diagnósticos alternativos como parte do processo diagnóstico.
Raramente requer-se biópsia para essa finalidade, particularmente para distinguir entre pancreatite
autoimune e câncer de pâncreas.[113] Opções adicionais incluem testes sorológicos (fator antinuclear,
nível de IgG4), biópsia ampular para detecção de plasmócitos IgG4 positivos,[120] ensaio de 2
semanas com corticosteroides,[121] mas esses testes só devem ser usados por especialistas e exigem
acompanhamento em curto prazo.
Eliminar a malignidade é um importante desafio diagnóstico, sobretudo em pacientes cuja cabeça

do pâncreas está aumentada. A exclusão de malignidade requer, frequentemente, alguma forma
de ressecção cirúrgica para garantir um exame histopatológico confiável. Em 10% dos pacientes, o
diagnóstico só é estabelecido por prova histológica no momento da operação, até mesmo em centros
experientes.
Câncer de pâncreas deve ser considerado em pacientes com um primeiro ataque de pancreatite aguda
dentro do primeiro ano do diagnóstico ou em pacientes com novo diagnóstico de pancreatite crônica,
especialmente naqueles com 40 anos ou mais. Um estudo retrospectivo demonstrou que, entre pacientes
com câncer de pâncreas, aproximadamente 5% foram inicialmente diagnosticados incorretamente com
um novo diagnóstico de pancreatite crônica e 11% com primeiro ataque de pancreatite aguda.[122] [123]
[VIDEO: Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração ]
Testes da função e da estrutura

A função pancreática é medida por métodos diretos ou indiretos. Os testes diretos da função pancreática
estão disponíveis em alguns centros, mas envolvem o estímulo hormonal exógeno da secreção
pancreática e a coleta e medição de concentrações de bicarbonato. ou enzimas no suco pancreático.
Esses testes são provavelmente mais sensíveis e específicos para o diagnóstico de insuficiência
pancreática ou pancreatite crônica leve a moderada,[124] [125] e ainda é clinicamente útil para excluir
a pancreatite crônica em pacientes com suspeita de pancreatite crônica precoce, mas que apresentam
exames de imagem de pancreatite normais (97% de valor preditivo negativo).[126] Os testes indiretos da
função pancreática (por exemplo, a medição de elastase-1 nas fezes) são simples e não invasivos, mas
DIAGNOSIS
imprecisos no diagnóstico de pancreatite crônica leve a moderada. Eles são usados principalmente para
diagnosticar doença grave.[127] [128]
Os testes da função e da estrutura são complementares porque as comparações de testes diretos da

função pancreática com a CPRE[129] [130] [131] ou com a USE[131] [132] [133] [134] [135] podem gerar
resultados discordantes.
Fatores de risco
Fortes
bebidas alcoólicas
• Em todo o mundo, bebidas alcoólicas são o principal fator de risco para pancreatite crônica (70% a
80%).
• Fatores associados são necessários para induzir à pancreatite alcoólica, incluindo fatores anatômicos,
ambientais e/ou genéticos, já que poucos alcoólatras desenvolvem a doença (não mais que 10%[40]
e provavelmente <3%[41] [42]). Uma metanálise identificou álcool, juntamente com tabagismo e

sexo masculino, como fatores de risco para pancreatite crônica em pacientes com crises únicas ou
múltiplas de pancreatite.[26]
tabagismo
• O tabagismo inibe a secreção pancreática exócrina de bicarbonato e fluidos[59] [60] [61] e é um
fator de risco independente[34] [52] [62] [63] e dose-dependente[34] [63] para o desenvolvimento de
pancreatite crônica. Além disso, o tabagismo está associado a um início precoce[43] e progressão
acelerada da pancreatite crônica alcoólica[62] e pancreatite crônica senil, mas não pancreatite crônica
juvenil.[29] O tabagismo é um preditor independente para a progressão da pancreatite aguda de
origem não biliar para a pancreatite crônica.[64] Uma metanálise identificou tabagismo, juntamente
com álcool e sexo masculino, como fatores de risco para pancreatite crônica em pacientes com crises
únicas ou múltiplas de pancreatite.[26] As calcificações ocorrem com mais frequência em fumantes e
estão correlacionadas à quantidade e à duração do hábito de beber.[38] [65] [66]
história familiar
• Três grupos principais de mutações ocorrem na pancreatite crônica: no tripsinogênio catiônico ou
serina protease I (PRSS1); no inibidor de serina protease, Kazal tipo 1 (SPINK1); e no regulador da
condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR).
• Entre 52% e 81% dos pacientes com pancreatite hereditária apresentam mutações no gene PRSS1,
cerca de 50% dos pacientes com pancreatite crônica idiopática de início precoce apresentam
mutações no gene SPINK1 ou CFTR e de 20% a 55% dos pacientes com pancreatite tropical
apresentam mutações no gene SPINK1.[67]
• As mutações nos genes PRSS1, SPINK1 e CFTR estão associadas a formas de pancreatite crônica e
pancreatite aguda recorrente, mas não a episódios únicos de pancreatite aguda em humanos.[68] [69]
[70]
• Menos comumente, a pancreatite crônica idiopática está associada a mutações no gene do
quimiotripsinogênio C,[5] no gene do receptor sensor de cálcio,[6] [7] Gene claudin-2 ligado ao
cromossomo X,[8] carboxipeptidase A1,[9] Status não secretor da fucosiltransferase 2,[10] grupo
sanguíneo ABO tipo B,[10] uma mutação genética não identificada e mecanismos potencialmente
epigenéticos[71] ou uma alteração não genética na função da proteína. Por exemplo, alguns
DIAGNOSIS
pacientes têm um fenótipo variante de fibrose cística sem mutações no gene CFTR,[72] [73] incluindo
aqueles com pancreatite crônica de causas conhecidas.[74]
• Recomenda-se fortemente aconselhamento genético para pacientes com história pessoal ou familiar
convincente de SPJ e/ou teste genético positivo. As implicações clínicas deste último devem ser
interpretadas com cautela, pois a classificação de variantes (não patogênica; provavelmente não
patogênica; incerta, provavelmente patogênica; definitivamente patogênica) frequentemente muda
em doenças complexas, causando reclassificação (para cima ou para baixo)[75] com o passar dos
anos.[76] [77]
doença celíaca
• Pacientes com a doença celíaca apresentam um risco elevado de evoluir para qualquer forma de
pancreatite, particularmente a pancreatite aguda recorrente idiopática ou pancreatite crônica.[78] [79]
[80]
Fracos

15
psoríase
• Pacientes com psoríase podem apresentar um aumento de risco de desenvolvimento de pancreatite,
com base em um estudo preliminar de Taiwan, de base populacional.[81]
dieta com alto teor de gordura e proteína

• Pode aumentar o risco de pancreatite crônica,[38] mas isso não foi confirmado por estudos norte-
americanos nem australianos.
geografia tropical
• O risco ambiental e genético pode aumentar o risco de tipos específicos de pancreatite crônica: por
exemplo, a pancreatite tropical é prevalente em regiões geográficas específicas e associada com
mutações do gene inibidor de serina protease, Kazal tipo 1 (SPINK1).
Anamnese e exame físico

Principais fatores de diagnóstico
presença de fatores de risco (comum)
• Os principais fatores de risco incluem o álcool, tabagismo e história familiar.
dor abdominal (comum)

• Em geral, ocorre em mais de 80% das pessoas no momento do diagnóstico.[30] A dor é epigástrica,
incômoda, irradia para o dorso, diminui sentando-se para a frente e piora aproximadamente 30
minutos após as refeições.
• A Ammann classifica a dor abdominal relacionada à pancreatite em episódios curtos/recidivantes (tipo
A) e episódios constantes/prolongados de dor (tipo B), que são mais comuns na pancreatite crônica
idiopática alcoólica e de início precoce.[136]
• A diminuição ou resolução da dor está correlacionada ao desenvolvimento de calcificações
pancreáticas e insuficiência pancreática endócrina e/ou exócrina em alguns estudos,[30] [137] [138]
DIAGNOSIS
mas pode variar.[139]
esteatorreia (comum)
• A incidência geral varia entre 8% e 22% no momento do diagnóstico.[30] Ocorre antes da azotorreia
(má absorção de proteína alimentar).
• Causada por lesão, atrofia e perda de tecido pancreático exócrino por inflamação e fibrose da
glândula.
• Deve-se excluir a ingestão de óleo mineral.
icterícia (incomum)
• A incidência geral é de 10% aproximadamente.[86] Ocorre por compressão do ducto colédoco.
Geralmente, é precedida por elevação da fosfatase alcalina sem icterícia ou outros sintomas.
• O câncer de pâncreas deve ser considerado.
Outros fatores de diagnóstico

perda de peso e desnutrição (comum)

• Desenvolve-se comumente por medo de comer (por causa da dor), má absorção e/ou diabetes
mellitus não controlado. Deficiências de micronutrientes também podem se desenvolver. A
prevalência de deficiências de vitamina lipossolúvel é variável e reportada como 14.5% para vitamina
A, 24.2% para vitamina E, e tão alta quanto 53% para vitamina D.[91] [92] Esses deficits podem
levar potencialmente a problemas de saúde de longa duração, incluindo deficits visuais, defeitos
neurológicos e saúde fraca dos ossos.
• O câncer de pâncreas deve ser considerado.
náuseas e vômitos (comum)

• Inespecífico. Ocorrem por complicações da pancreatite crônica em curto e longo prazo.
• Pode resultar de atividade mioelétrica gástrica pós-prandial alterada[97] e é exacerbado por
analgésicos narcóticos; no entanto, permanece controverso se os pacientes com pancreatite crônica
têm esvaziamento gástrico atrasado,[98] normal[99] ou esvaziamento gástrico rápido.[100] [101]
nódulos cutâneos (incomum)

• A lipase pancreática pode vazar na circulação e causar necrose gordurosa em locais não
pancreáticos. Isso resulta em nódulos cutâneos dolorosos e indolores nos membros, associados à
febre e poliartrite.[102] [103]
• Cerca de 5% dos pacientes com pancreatite desenvolvem necrose gordurosa intramedular, mas isso
geralmente não causa sintomas.[104]
dor nas articulações (incomum)

• Ocorre em pelo menos 2 condições associadas à doença pancreática: necrose gordurosa
metastática[103] e pancreatite autoimune relacionada à imunoglobulina G4, associadas à artrite
reumatoide, com ou sem amiloidose secundária.[105]
fratura por baixo impacto (incomum)

• Prevalência de 4.8%.[94] Relacionada a densidade mineral óssea diminuída, desnutrição e
inflamação sistêmica aumentada. O risco de fratura é maior se o álcool for um fator de risco
subjacente para a pancreatite crônica e os pacientes apresentarem cirrose.[96]
DIAGNOSIS
distensão abdominal (incomum)
• Etiologia relacionada a um pseudocisto aumentado, ascite pancreática por vazamento de suco de um
duto ou pseudocisto rompido, ou fibrose e obstrução duodenal que levam à distensão gástrica e ao
câncer de pâncreas.
dispneia (incomum)
• Causada por derrame pleural, secundária a vazamento de suco de um ducto ou pseudocisto rompido,
o qual extravasa para o espaço pleural.

17
Exames diagnóstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
glicose sanguínea pode estar elevada
• A prevalência geral é de 47%.[88] A intolerância à glicose ocorre
precocemente em razão de resistência insulínica, e o diabetes
mellitus ocorre em estágios mais tardios devido à insulinopenia.
Uma coorte prospectiva de 500 pacientes identificou dois fatores
de risco (calcificações pancreáticas e pancreatectomia distal),[89]
mas um estudo retrospectivo muito maior de mais de 2000 pacientes
identificou cinco fatores de risco independentes que não incluíam
calcificações (alcoolismo, sexo masculino, esteatorreia, estenose
biliar e pancreatectomia distal).[90]
• A incidência de diabetes mellitus varia de 0% a 22% no início dos
sintomas e,[30] em mais de 80% após 25 anos.[89]
Tomografia computadorizada (TC) calcificações
• Comparada à ultrassonografia abdominal, a TC é mais cara, envolve pancreáticas, aumento
focal ou difuso do
exposição à radiação e tem especificidade similar, mas é de 10% a
pâncreas, dilatação
20% mais sensível.[140] [141] [142]
• Algumas características da TC são correlacionadas às da ductal e/ou complicações
vasculares
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, principalmente
para a pancreatite crônica grave: por exemplo, extensas cavidades
e alterações no duto pancreático principal (obstrução, dilatação ou
falhas de enchimento).
ultrassonografia abdominal alterações estruturais/
anatômicas,
• Um exame simples e acessível que ajuda a diagnosticar a
incluindo cavidades;
pancreatite crônica e o câncer de pâncreas, mas ambos podem ter
irregularidades do
aparência similar. Esse exame é realizado quando a TC não está
disponível. Com base nos critérios de Cambridge, 2 ou mais sinais ducto; irregularidade
do contorno da cabeça/
anormais indicariam pancreatite crônica leve a moderada, e 3 ou
DIAGNOSIS
corpo; calcificação
mais sinais indicariam doença grave.[143]
radiografia abdominal calcificações
pancreáticas
• A calcificação está presente no raio-X em 30% a 70% dos pacientes
na manifestação inicial.
• Não é muito sensível para a pancreatite crônica leve a moderada.
• Ocasionalmente presentes em outras doenças (por exemplo,
tumor neuroendócrino, neoplasia mucinosa papilar intraductal),
mas, em geral, a especificidade é alta para a pancreatite
crônica e está correlacionada à distribuição intrapancreática:
parenquimatosa (67%), intraductal (88%), parenquimatosa difusa
(91%) e calcificações intraductais e parenquimatosas coexistentes
(100%).[144]

Exames a serem considerados
Exame Resultado
ultrassonografia endoscópica (USE) anormalidades ductais e
parenquimatosas
• Fornece uma avaliação mais detalhada do parênquima e dos dutos
pancreáticos em comparação com a ultrassonografia abdominal e a
TC, sendo menos invasiva que a colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica. A visualização do pâncreas é superior e permite que
alterações sejam observadas no início do processo da doença.
• Ajuda a distinguir entre a pancreatite crônica e neoplasias
intraductais com base nas características das imagens e no uso da
aspiração por agulha fina, mas a USE não é perfeita.
• Um painel de consenso do Brasil avaliou a USE como altamente
precisa para o diagnóstico da pancreatite crônica.[145] Sensível
para as características da pancreatite crônica, mas com uma
especificidade incerta para o diagnóstico da pancreatite crônica
precoce. Entretanto, a concordância interobservadores com
relação às características da pancreatite crônica é alta quanto à
lobularidade e à dilatação ductal, mas insuficiente quanto a outras
características.[146]
• A menos que haja 5 ou mais características de pancreatite crônica
presentes, com igual peso, o diagnóstico deve ser considerado
possível ou indeterminado, devendo ser corroborado por dados
funcionais e estruturais adicionais e por acompanhamento
prospectivo. Entretanto, um painel de consenso de “Rosemont”
propôs que podem ser necessárias menos que 5 características
avaliadas pela USE para um diagnóstico de pancreatite crônica
quando atribui-se a determinadas características da pancreatite
crônica avaliadas pela USE um valor preditivo positivo maior.[147] A
validação prospectiva é necessária.
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) mostra,
caracteristicamente,
• Comumente considerada o exame mais preciso, com sensibilidade
aparência de colar
de 70% a 90% e especificidade de 80% a 100%.[129] [148] [149]
de pérolas do ducto
[150] Entretanto, a maioria dos estudos carece de um exame
DIAGNOSIS
histológico específico e sensível, ao contrário das características de pancreático principal
(alternando dilatação
exames utilizadas para testes diretos da função pancreática.[151]
e estenose), bem como
• As limitações incluem o custo, o risco imposto aos pacientes e a
irregularidades nos ramos
variação dos interobservadores na interpretação das alterações
laterais.
leves.
• Algumas características avaliadas pela CPRE estão correlacionadas
às imagens geradas por ultrassonografia e TC da pancreatite crônica
grave e menos grave.
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode mostrar a aparência
de colar de pérolas
• Excelente concordância com a colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica para a pancreatite crônica grave associada a alterações característica do ducto
pancreático, bem como
importantes no duto pancreático principal.[152] [153] [154] [155]
calcificações mais
• Insensível no diagnóstico da pancreatite crônica leve a moderada
extensas
quando as alterações são limitadas aos ramos laterais.
• A CPRM estimulada por secretina pode melhorar a visualização
da anatomia ductal pancreática,[156] mas não se sabe se a CPRM
estimulada por secretina ou a ponderada por difusão melhorou a
precisão do diagnóstico da pancreatite crônica leve a moderada.

19
Exame Resultado
elastase fecal-1 baixa
• Teste indireto da função pancreática; reduzida em doença grave
para <200 microgramas/g. Todos os testes indiretos da função
pancreática apresentam sensibilidade e especificidade relativamente
altas na pancreatite crônica grave com má absorção. Todos são
imprecisos para o diagnóstico de insuficiência pancreática leve a
moderada.[127] [128]
• A elastase fecal apresenta uma sensibilidade inaceitavelmente
baixa para o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina,
variando de 64% para a doença grave a 40% para a doença leve a
moderada.[157] Similarmente, a elastase fecal reduzida apresenta
especificidade de apenas 58% para insuficiência pancreática
exócrina em pacientes com diabetes mellitus do tipo 1.[158]
gordura fecal aumentada
• Este teste é realizado através da administração de 100 g de gordura
por dia e medição da excreção de gordura fecal de 72 horas.
• Um aumento de gordura fecal maior que 7 g/dia é uma manifestação
de estágio avançado de pancreatite crônica.
esteatócrito aumentada
• Método gravimétrico rápido para medir a gordura fecal. Estudos
anteriores relatam que, quando realizado em amostras de coleta de
fezes de 72 horas, o esteatócrito é tão sensível e específico quanto
a medição de gordura fecal quantitativa de 72 horas, podendo ser
igualmente preciso se for realizado com uma coleta de fezes de
24 horas[159] ou com amostras fecais aleatórias. Outros estudos
realizaram testes de equilíbrio fecal de 72 horas em pacientes com
fibrose cística e relataram que o esteatócrito não era confiável na
previsão de excreção de gordura fecal, mas esses pacientes tinham
aumentos mínimos na excreção de gordura fecal (todos <10 gramas/
dia).[160]
testes diretos da função pancreática função diminuída
DIAGNOSIS
• São os testes mais sensíveis e específicos para o diagnóstico

de insuficiência pancreática ou pancreatite crônica leve a
moderada,[124] [125] mas estão disponíveis somente em alguns
centros. Exames ainda são clinicamente úteis para excluir a
pancreatite crônica em pacientes com suspeita de pancreatite
crônica precoce, mas que apresentam exames de imagem de
pancreatite normais (97% de valor preditivo negativo).[126]
• O suco pancreático é coletado com um tubo gastroduodenal
durante o estímulo hormonal exógeno com colecistoquinina e/ou
secretina. Uma preocupação importante em relação aos métodos
endoscópicos “mais simples” recentes é que esses exames não
aspiram o suco gástrico para evitar a degradação e/ou diluição da
lipase e do bicarbonato do suco pancreático, o que leva a exames
falso-positivos.[58]
• Ajuda a diferenciar tipos de má absorção pancreáticos de não
pancreáticos.

Exame Resultado
rastreamento genético PRSS1; SPINK1; CFTR
• Uma conferência de consenso declarou que apenas o exame de
mutações do tripsinogênio catiônico ou da serina protease I (PRSS1)
(para a pancreatite hereditária) apresenta benefício clínico definitivo,
e que o exame de outras mutações (por exemplo, do regulador da
condutância transmembrana da fibrose cística [CFTR] ou do inibidor
de serina protease, Kazal tipo 1 [SPINK1]) devem ser relegados a
protocolos de pesquisa.[161] Entretanto, o rastreamento dessas e
de outras mutações genéticas pode ter um papel futuro na era da
"medicina personalizada".[162]
biópsia tecido conjuntivo
aumentado, inflamação,
• Raramente requer-se uma biópsia, particularmente para distinguir
fibrose, perda de ácinos,
entre pancreatite autoimune e câncer de pâncreas.[113]
"plugs" de proteínas nos
• Alterações produzidas pela pancreatite crônica dependem da
gravidade da doença e incluem um aumento no tecido conjuntivo, ductos
alterações inflamatórias e fibróticas, perda de ácinos e "plugs" de
proteínas precipitadas no tecido ductal.
• Eliminar a malignidade é um importante desafio diagnóstico,
sobretudo em pacientes cuja cabeça do pâncreas está aumentada.
A exclusão de malignidade requer, frequentemente, uma ressecção
cirúrgica para garantir um exame histopatológico confiável. Em 10%
dos pacientes, o diagnóstico de câncer de pâncreas é estabelecido
somente por prova histológica no momento da operação.
níveis de IgG4 positivos na pancreatite
autoimune
• Exame positivo para níveis de IgG4 sugere pancreatite autoimune.
Esses exames são uma alternativa à biópsia, mas só devem ser
usados por especialistas.[14] [113] [114] [121]
tentativa terapêutica com corticosteroides resposta positiva na
pancreatite autoimune
• Uma resposta positiva sugere pancreatite autoimune. Esse exame é
uma alternativa à biópsia, mas requer acompanhamento e deve ser
usado somente por especialistas.[121]
DIAGNOSIS
Novos exames
Exame Resultado
exames investigativos da função pancreática função exócrina anormal
• Ainda sob investigação.
• Métodos mais recentes de quantificação da função pancreática
exócrina permanecem sob investigação, incluindo exames
endoscópicos da função pancreática, colangiopancreatografia por
ressonância magnética estimulada por secretinas (SS-CPRM) e
CPRM ponderada por difusão (DW-CPRM).[46]

21
Diagnóstico diferencial
Doença Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Câncer de pâncreas • Uma alteração na • A TC e a
intensidade da dor, medo colangiopancreatografia
de comer (por dor), perda retrógrada endoscópica
de peso e icterícia podem podem detectar uma massa
ocorrer. pancreática ou estenose
ductal.[163]
• Outros exames de
diferenciação incluem
a biópsia e marcadores
tumorais elevados no
sangue (antígeno do
câncer 19-9, antígeno
carcinoembriogênico).
• A exclusão de malignidade
requer, frequentemente,
uma ressecção cirúrgica
para garantir um exame
histopatológico confiável.
Pancreatite aguda • Os sintomas de pancreatite • Níveis séricos de amilase e/

aguda leve são similares aos ou lipase três ou mais vezes
de pancreatite crônica. elevados.
• As características que • A TC abdominal mostra a
diferenciam a pancreatite pancreatite intersticial ou
aguda grave incluem necrotizante.
evidências de insuficiência
persistente de órgãos
(insuficiência respiratória,
insuficiência renal,
hipotensão e atividade
DIAGNOSIS
mental alterada).
Cólica biliar • Dor no quadrante superior • A ultrassonografia

direito, náuseas, vômitos e abdominal pode mostrar
anorexia, que é exacerbada colelitíase, e o diagnóstico
com a ingestão de alimentos pode ser confirmado por
gordurosos. colecintigrafia.
• A duração da dor é menor • Enzimas hepáticas elevadas
(de 1 a 2 horas) que na e dilatação do ducto
pancreatite crônica. colédoco ocorrem com
coledocolitíase e estenoses
biliares.


Úlcera péptica • As características de • Endoscopia digestiva alta
diferenciação incluem ou a radiografia do trato
desconforto na parte gastrointestinal superior
superior do abdome, demonstrará ulceração.
náuseas, eructação, • Um teste empírico de
distensão abdominal, manejo apropriado, como
anemia ferropriva e o inibidor da bomba de
possivelmente melena e prótons, que resulta em
hematêmese. melhora sintomática,
ajudaria a diferenciar
em relação à pancreatite
crônica.
Isquemia mesentérica • Dor abdominal periumbilical • A insuficiência mesentérica

pós-prandial, medo de aguda e crônica podem ser
comer (por dor) e perda de diagnosticadas por suspeita
peso com abdome flácido clínica e angiografia. O
sugerem insuficiência diagnóstico requer uma
mesentérica crônica. suspeita clínica porque a
• A isquemia mesentérica elevação dos níveis séricos
aguda geralmente de lipase e amilase pode
manifesta-se com início ocorrer nesse quadro e levar
agudo de dor periumbilical a um diagnóstico errôneo de
intensa. pancreatite.
Aorta abdominal, • Geralmente assintomático • Em geral, é diagnosticado

aneurisma até a ruptura ou dissecção, incidentalmente por
quando o paciente apresenta ultrassonografia abdominal,
dor abdominal ou dorsalgia, TC ou ressonância nuclear
massa abdominal pulsátil e magnética (RNM).
hipotensão.
infarto do miocárdio • O infarto agudo do miocárdio • Diagnosticado por
DIAGNOSIS
(IAM) na parede inferior eletrocardiograma (ECG),
pode apresentar-se com enzimas cardíacas.
dor epigástrica, náuseas,
vômitos, diaforese e
dispneia.
Obstrução intestinal • Os sintomas típicos incluem • Diagnosticada por estudos

um padrão crescendo- de imagens como raios-
decrescendo de dor X de abdome e/ou TC. O
abdominal, acompanhada diagnóstico requer uma
por náuseas e vômitos. suspeita clínica porque a
elevação dos níveis séricos
de lipase e amilase pode
ocorrer nesse quadro e
possivelmente levar a um
diagnóstico errôneo de
pancreatite.
Síndrome do intestino • Doença comum que • Diagnóstico clínico.

irritável se apresenta com dor
abdominal e alteração do
hábito intestinal.

23

Gastroparesia • Distúrbio de motilidade • Diagnosticada por estudo de
caracterizado por náuseas, esvaziamento gástrico com
vômitos, saciedade precoce ou sem manometria.
e perda de peso. As
etiologias comuns incluem
diabetes mellitus, doença
pós-viral, esclerodermia e
medicamentos (por exemplo,
opiáceos).
Transtornos de • Ocorrem em pacientes com • Diagnóstico clínico.

somatização doença neuropsiquiátrica
que descrevem dor e
sintomas gastrointestinais,
sexuais e neurológicos.
Radiculopatia • A dor é constante e/ou • Diagnosticada por estudos

precipitada por alterações de imagem da coluna e
posicionais, como torção eletromiografia.
da coluna e levantamentos
de perna, e pode ser
reproduzível com palpação
da parede torácica e da
coluna.
• Dor abdominal unilateral em
distribuição de dermátomo,
possivelmente envolvendo
ou irradiando-se para o
dorso.
Neuralgia pós-herpética • A dor pode ser persistente • Diagnóstico clínico.

após o desaparecimento
do herpes-zóster. Em geral,
DIAGNOSIS
uma ardência com sensação

alterada.
• O exame pode mostrar
evidências de eritema
cutâneo ou vesículas,
seguindo uma distribuição
por dermátomos.
Dor na parede abdominal • Considerar o pinçamento • Investigar com

focal do nervo da parede ultrassonografia ou
abdominal se houver tomografia computadorizada
cicatrizes, hérnia abdominal (TC) de parede abdominal
ou hematoma de parede para excluir hérnia
abdominal. abdominal e hematoma
da bainha do músculo
reto abdominal. Em geral,
o pinçamento do nervo
responde à injeção no ponto-
gatilho.


Nefrolitíase • Pode se manifestar com dor • A TC helicoidal sem
unilateral em distribuição contraste detecta
linear ou irradiando-se opacidades no sistema
da virilha/testículo para o coletor renal.
abdome e dorso. • Os métodos adicionais
• Os sintomas associados de imagem incluem a
podem incluir náuseas, ultrassonografia, raio-X
vômitos, disúria, urgência de abdome e pielograma
urinária e hematúria. intravenoso.
• A urinálise detecta hematúria
microscópica.
Critérios de diagnóstico
Classificação de Cambridge para a pancreatite crônica[143]
A classificação de Cambridge de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) (bem como
de imagens de ultrassonografia [US] ou tomografia computadorizada [TC]), determina a intensidade das
alterações pancreáticas estruturais com base em anormalidades do duto principal e dos ramos laterais.
Escore 1 (Cambridge, classe 0)
• Gravidade: normal
• CPRE/US ou TC de boa qualidade visualizando toda a glândula sem sinais anormais.
Escore 2 (Cambridge, classe 0)
• Gravidade: equívoca
• CPRE: <3 ramos anormais
DIAGNOSIS
• US/TC: sinal anormal: ducto pancreático principal de 2 a 4 mm de diâmetro, glândula 1 a 2 vezes o
tamanho normal.
Escore 3 (Cambridge, classe I)
• Severidade: leve
• CPRE: 3 ou mais ramos anormais
• US/TC: 2+ sinais anormais: cavidades <10 mm, irregularidade do ducto, necrose aguda focal,
heterogeneidade parenquimatosa, ecogenicidade aumentada da parede ductal, irregularidade do
contorno da cabeça/corpo.
Escore 4 (Cambridge, classe II)
• Gravidade: moderada
• CPRE: >3 ramos laterais e ducto principal anormal
• US/TC: como escore 3.
Escore 5 (Cambridge, classe III)
• Gravidade: grave

25
• CPRE: todas as condições citadas acima e 1 ou mais das seguintes condições: cavidade extensa
>10 mm, falhas de enchimento intraductal, obstrução ductal (estenose), dilatação ou irregularidade do
ducto
• US/TC: todas as condições citadas acima e 1 ou mais das seguintes condições: cavidade extensa
>10 mm, falhas de enchimento intraductal, obstrução ductal (estenose), dilatação ou irregularidade do
ducto, cálculos/calcificação pancreática, invasão de órgão contíguo.
Critérios de Ammann (workshop de Zurique) para o diagnóstico de

pancreatite crônica[29] [109]
Pancreatite recorrente e 1 das seguintes condições:
• Calcificações
• Insuficiência exócrina persistente (há 2 anos ou mais).
Critérios de M-ANNHEIM para a pancreatite crônica definitiva[111]

Os critérios de M-ANNHEIM são semelhantes aos de Ammann,[29] [109] mas diferem pela graduação
da probabilidade como definitiva, provável ou possível/limítrofe. Além disso, os critérios de M-ANNHEIM
definem os sintomas clínicos de forma mais abrangente. Os critérios diagnósticos requerem pelo menos
1 sintoma clínico (pancreatite aguda recorrente e dor abdominal típica, exceto para a pancreatite indolor
primária) e 1 das seguintes condições:
• Calcificações
• Insuficiência exócrina persistente (esteatorreia pancreática há 2 anos ou mais).
Convém observar que um sistema de escore de M-ANNHEIM separado determina a intensidade clínica da
DIAGNOSIS
pancreatite crônica usando critérios semelhantes aos do sistema da Mayo Clinic.[30] [110]
Critérios da Japanese Pancreas Society (JPS) para a pancreatite

crônica definitiva[112]
A JPS propôs critérios para avaliar os pacientes com sintomas e achados sugestivos de pancreatite
crônica.[112] Os critérios da JPS para a pancreatite crônica definitiva são semelhantes àqueles de
Ammann,[29] [109] mas diferem pela graduação da probabilidade como definitiva, provável ou possível;
além disso, a JPS tem definições diferentes para os critérios clínicos e para a insuficiência pancreática
exócrina. Esses critérios requerem pelo menos 1 sintoma clínico (dor abdominal crônica, pancreatite aguda
recorrente, perda de peso ou fezes gordurosas) e 1 das seguintes condições:
• Calcificações
• Insuficiência exócrina persistente (teste direto da função pancreática anormal).
Convém observar que os critérios da JPS não determinam a gravidade da pancreatite e excluem vários tipos
de pancreatite crônica das definições: pancreatite obstrutiva, autoimune e formadora de tumores.

Sistema de pontuação para diagnóstico da Mayo Clinic para a

pancreatite crônica[30] [110]
Para o propósito de estudo epidemiológico, um escore com múltiplos componentes foi validado e usado.
O diagnóstico baseia-se em um sistema de escore total de 4 ou mais derivados de critérios morfológicos e

funcionais (os escores estão entre parênteses):
• Calcificação pancreática: definida (4) ou provável (2)

• Histologia: definida (4) ou provável (2)
• Esteatorreia ou nível de lipase menor que 2 desvios padrão abaixo do valor médio normal:
determinado para cada laboratório (2)
• Classificação de Cambridge I a III (3) para anormalidades do ducto pancreático na CPRE, TC,
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
• Principais critérios clínicos: dor na parte superior do abdome ou perda de peso superior a 10 kg em
12 meses (2)
• Diabetes (glicose em jejum >140 mg/dL) (1).
Critérios diagnósticos da Japanese Pancreas Society (JPS) para a

pancreatite autoimune[14]
Critérios obrigatórios para o diagnóstico por imagem detectada por ultrassonografia, TC e/ou ressonância
nuclear magnética:
• Estenose no ducto pancreático principal com parede irregular E

• Aumento difuso ou localizado do pâncreas.
E 1 das seguintes condições:
• Anticorpos: níveis séricos elevados de gamaglobulina, IgG ou IgG4, OU autoanticorpos positivos (por
DIAGNOSIS
exemplo, fator antinuclear e fator reumatoide)
• Histologia: fibrose interlobular importante E infiltração linfoplasmocitária de áreas periductais e
ocasionalmente com folículos linfoides no pâncreas.
Exclui malignidade pancreática ou biliar.
Critérios da Mayo Clinic para a pancreatite autoimune[113]

A Mayo Clinic propôs critérios diagnósticos para a pancreatite autoimune com base no acrônimo HISORt
(Histologia, Imagem, Sorologia, envolvimento de Outro Órgão, Resposta à terapia). O diagnóstico requer
pelo menos 1 dos seguintes conjuntos de achados:
• Diagnóstico histológico
• Imagem característica em tomografia computadorizada e pancreatografia (consultar critérios da JPS)
com nível sérico elevado de IgG4
• Resposta à corticoterapia de manifestações pancreáticas/extrapancreáticas de pancreatite autoimune
(PAI).

27
Conferência internacional de consenso sobre a pancreatite

autoimune de 2010[114]
Esse encontro internacional de especialistas concordou sobre 2 tipos histopatológicos de PAI e sobre um
conjunto de 5 critérios diagnósticos para PAI semelhantes àqueles propostos pela Mayo Clinic,[113] e,
desde então, atualizações pertinentes foram relatadas.[115] [116] [117] O tipo I é uma doença relacionada
à IgG4 que envolve múltiplos órgãos com uma histologia pancreática mostrando infiltrado linfoplasmocitário
periductal, inflamação do estroma celular com fibrose estoriforme e flebite obliterante. O tipo II é uma
doença específica do pâncreas, não relacionada à IgG4, com uma histologia mostrando lesões epiteliais
granulocíticas. A PAI tipo II tende a apresentar-se com pancreatite (ao contrário da icterícia indolor na PAI
tipo I), ocorre na idade mais jovem, e associa-se com doença inflamatória intestinal, mais comumente
que o tipo I;[118] ambos os tipos respondem ao tratamento com corticosteroides, mas a recidiva ocorre
comumente apenas na doença do tipo I.[119]
DIAGNOSIS

Pancreatite crônica Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

Em geral, os objetivos do tratamento são reduzir a dor e a esteatorreia pancreática, corrigir a perda de
peso e deficiências nutricionais, manter a saúde óssea, tratar o diabetes e outras complicações, fazer o
rastreamento para câncer de pâncreas em grupos de alto risco e manter ou aumentar a qualidade de vida.
Mudanças de estilo de vida

O abandono do hábito de fumar e de consumir bebidas alcoólicas pode ser benéfico. Deve-se usar de
bom senso. Ainda é controverso se a abstinência alcoólica melhora[164] [165] ou se não tem efeito
significativo sobre a doença.[54] [55] [166] [167] A maioria dos estudos de história natural mostra que
a abstinência alcoólica não lentifica a progressão da pancreatite crônica de forma significativa.[53] [54]
[164] Estudos controlados podem ser antiéticos. Um ensaio clínico randomizado e controlado indicou
que os médicos devem repetir as sessões de aconselhamento a cada 6 meses, em vez de realizar uma
única sessão, para manter a sobriedade. O aconselhamento repetido foi associado a menor número de
ataques recorrentes de pancreatite alcoólica.[168]
O tabagismo é um fator de risco para o desenvolvimento da pancreatite aguda e crônica, aumenta o risco
de progressão da pancreatite aguda para a crônica e do desenvolvimento de complicações (calcificações
pancreáticas, câncer de pâncreas) e acelera a progressão e o início de complicações, inclusive do
câncer de pâncreas.
Uma dieta hipogordurosa pode contribuir para o desenvolvimento de deficiências de vitaminas

lipossolúveis e é uma intervenção desnecessária para o tratamento da esteatorreia. A gordura alimentar
deve ser reduzida apenas quando a esteatorreia e os sintomas persistirem apesar do uso de preparos
de enzimas pancreáticas não revestidas (ou, se não estiverem disponíveis, de uma fórmula revestida
alternativa) associadas a um medicamento de supressão de ácidos. A gordura deve ser reduzida de 100
g para 75 g ao dia. Alternativamente, 100 g de gordura podem ser divididas diariamente em 4 refeições
separadas. Entretanto, a efetividade da estratégia é desconhecida por insuficiência de dados.
Controle da dor
O maior desafio no tratamento é tratar a dor de maneira bem-sucedida. A revisão técnica da American
Gastroenterological Association sobre o tratamento da dor na pancreatite crônica concluiu que não há
bancos de dados de pesquisa satisfatórios com base nos quais se possa fazer recomendações e tomar
decisões clínicas bem fundamentadas.[57] [169] Isso é problemático por vários motivos.[47] Uma razão
importante é que a efetividade percebida das terapias individuais pode ser atribuída ao efeito placebo,
que chega a 40% para o tratamento da dor pancreática,[170] [171] [172] [173] com uma estimativa geral
de 20% (intervalo de confiança [IC] de 95%, de 9% a 36%).[174]
Os episódios agudos e intermitentes de dor requerem um manejo conservador com analgesia adequada,
consiste de paracetamol e ibuprofeno em combinação com tramadol. O tramadol parece ser o melhor
analgésico por via oral com base em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) que
demonstra a analgesia comparável à morfina em pacientes com pancreatite crônica, e demonstrou
causar efeitos colaterais gastrointestinais menores.[175]
TREATMENT
Quando dor constante aparece pela primeira vez ou quando o padrão de dor preexistente muda,
devem ser realizados exames apropriados para excluir causas anatômicas: por exemplo, pseudocisto,
massa, obstrução e úlceras pépticas. Os pacientes são aconselhados a parar de fumar e a suspender
completamente o consumo de bebidas alcoólicas. Se a dor continuar, recomenda-se uma abordagem

29
gradual para a analgesia (ou seja, analgésicos simples, tramadol, antidepressivos tricíclicos em
doses baixas, e gabapentinoides [gabapentina e pregabalina]).1[B]Evidence Embora os analgésicos
opioides possam ser necessários enquanto se desenvolve o programa de controle da dor, o objetivo
principal é reduzir a dor com agentes adjuvantes preservadores de opioide com o objetivo de evitar
duas das principais complicações com opioide: dependência e efeitos colaterais gastrointestinais.
As enzimas pancreáticas também ajudam a aliviar os sintomas de dor e a esteatorreia, e devem ser
prescritas sobretudo para os pacientes com pancreatite crônica não alcoólica. As enzimas reduzem
significativamente a excreção de gorduras e a frequência das evacuações, além de melhorar a absorção
de gorduras. A inibição de ácidos aumenta a atividade enzimática através da diminuição da inativação
luminal,[176] [177] [178] [179] assim, os inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) são
comumente prescritos em conjunto. Se essas medidas forem inadequadas, poderá ser considerado um
ensaio de octreotida ou de antioxidantes, mas os dados são conflitantes para ambas as medidas.
A modulação da percepção da dor central constitui uma importante meta do tratamento porque a dor
pode se tornar autônoma. A pregabalina (um gabapentinoide efetivo no tratamento da dor neuropática
centralizada de outras causas) revelou ser mais eficaz que o placebo para reduzir a dor na pancreatite
crônica dolorosa,[173] [180] embora ainda não seja licenciada para tal uso. As limitações são pelo
menos de três tipos: o alívio da dor foi apenas 12% maior que o proporcionado pelo placebo; ainda
não se sabe se os gabapentinoides proporcionam um alívio da dor por mais de 3 semanas; e eventos
adversos do sistema nervoso central, como a sensação de estar bêbado e tontura, ocorreram em 30%
dos pacientes.
A octreotida é um sintético análogo da somatostatina que pode aliviar a dor por meio de atividade
antinociceptiva no corno dorsal da medula espinhal,[181] [182] [183] por inibição de inflamação
neurogênica,[184] e/ou por inibição da liberação de colecistoquinina (CCK) e de secreção
pancreática.[185] [186] [187] Há estudos que apoiam[172] [188] [189] e que se opõem[190] [191]
[192] à proposição de que a octreotida reduza a dor. Os estudos negativos são de pequeno porte
ou de curta duração. Os estudos positivos estratificaram os pacientes por padrão de dor e relataram
um alívio significativamente maior da dor versus placebo no grupo com dor constante (Ammann tipo
B), que naquele com dor intermitente (Ammann tipo A). A octreotida pode ser prescrita para a dor
constante após a exclusão das causas anatômicas da dor e a adoção de outras medidas incapazes de
aliviar a dor, incluindo a abstinência alcoólica e de nicotina, suplementação enzimática, analgésicos e
gabapentinoides.
O estresse oxidativo é uma hipótese importante para explicar a patogênese da pancreatite crônica.
Um grande ensaio clínico randomizado e controlado, bem formulado, indicou que um coquetel com
5 componentes antioxidantes (selênio, betacaroteno, vitamina C, vitamina E e metionina) pode
reduzir a frequência da dor em até 1.5 dia por mês em pacientes com a pancreatite crônica. Esse
efeito modesto pode ser limitado a um subconjunto de pacientes, especificamente àqueles com
deficiências de antioxidantes e/ou enzimas transportadoras de antioxidantes e com aumentos em
marcadores de estresse oxidativo. De fato, um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC)
subsequente realizado em pacientes sem essas características relatou que o mesmo coquetel com os 5
componentes antioxidantes não teve impacto em nenhum resultado medido, exceto o aumento dos níveis
de antioxidantes.[193] Revisões sistemáticas mais recentes concluíram que antioxidantes podem reduzir
TREATMENT
a dor em pacientes com pancreatite crônica,[194] [195] especialmente em pacientes com 42 anos ou
mais e com pancreatite crônica associada ao álcool.[195] Assim, os níveis de antioxidantes devem ser
medidos e, se estiverem anormais, deve-se fornecer suplementação com antioxidantes.[196]

Modificações na dieta (por exemplo, uma dieta hipogordurosa) e alimentação enteral podem reduzir
a dor, obtida pela diminuição da liberação de colecistoquinina enteral e redução da estimulação
pancreática. De acordo com a fisiologia digestiva, uma alimentação com dieta elementar por via oral ou
por tubo enteral reduz a secreção pancreática exócrina em 50% e reduz a secreção para níveis basais
("repouso pancreático" verdadeiro) quando a alimentação enteral for administrada 40 a 60 cm pela
passagem do ligamento de Treitz.[197] Com o uso de um desenho de estudo pré e pós intervenção,
dois estudos descobriram que pacientes com pancreatite crônica tiveram dor reduzida e ganho de
peso em resposta à ingestão de dietas elementares contendo tanto os triglicerídeos de cadeia média
quanto os peptídeos hidrolisados ou de baixa gordura (aminoácidos purificados).[198] [199] Outro estudo
relatou que um número significativo de pacientes que receberam alimentação jejunal de longo prazo
por tubos de alimentação de via endoscópica tiveram alívio da dor e ganho de peso.[200] Em pacientes
hospitalizados, a alimentação enteral é comumente iniciada usando tubos nasojejunais, e tem sido
relatada com diminuição na dor e desnutrição limite. A alimentação por meio de tubo nasojejunal pode
continuar em casa e é, em geral, bem tolerada pelos pacientes; no entanto, disfunção no tubo levando
a readmissão hospitalar ocorre em aproximadamente 20% dos casos, tornando o uso em longo prazo
indesejado.[201]
Se as medidas clínicas falharem e a dor for constante (geralmente associada a complicações

locais),[29] estão disponíveis diversas opções de tratamento com base na anatomia. Por exemplo, em
pacientes com obstrução biliar, as opções de tratamento incluem derivação biliar cirúrgica ou colocação
de endoprótese biliar endoscópica. Em pacientes com um ducto pancreático dilatado e calcificações
intraductais, as opções de tratamento incluem implante de endoprótese, litotripsia e drenagem cirúrgica
(pancreaticojejunostomia). Alternativamente, na ausência de alvos anatômicos focais para a cirurgia, não
há tratamento clínico ou cirúrgico para estabilizar a dor, mas alguns centros podem considerar o bloqueio
do plexo celíaco antes da cirurgia.
Manejo da nutrição
A pancreatite crônica associada a ataques múltiplos tem demonstrado gerar um estado hipermetabólico
com aumentos significativos na energia despendida no estado de repouso. Diretrizes da European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism[87] recomendam refeições menores frequentes e uma
grande ingestão de calorias (35 kcal/kg/dia) contendo de 1 a 1.5 g/kg/dia de proteína e 30% das calorias
provenientes de gordura, com relação ao último, sendo toleradas por dosagem adequada de terapia de
reposição enzimática pancreática. Suplementos de nutrição oral são necessários em alguns pacientes,
com aproximadamente 5% dos pacientes que necessitam de suporte à nutrição enteral.[87]
Manejo da insuficiência pancreática exócrina e endócrina

O número de suplementos enzimáticos disponíveis atualmente é limitado. A pancreatina é um
suplemento de primeira linha recomendado. Tanto a dosagem quanto os horários de administração das
enzimas pancreáticas influenciam na efetividade do tratamento.[58] As opções para os pacientes que
permanecem sintomáticos incluem o aumento da dose, a adição de inibidores de secreção de ácidos,
a troca para enzimas de liberação imediata (com revestimento não entérico) para as microesferas com
revestimento entérico e a redução da gordura alimentar para 75 g ao dia ou a distribuição de 100 g de
TREATMENT
gordura em 4 refeições. Se essas medidas falharem, o diagnóstico de insuficiência pancreática será

confirmado com a realização de testes de função pancreática e/ou com a exclusão das causas não
pancreáticas de esteatorreia: por exemplo, doença celíaca, doença do íleo terminal, supercrescimento
bacteriano, deficiência do ácido biliar (por exemplo, obstrução biliar), intestino curto, cirurgia de bypass

31
gástrico, síndrome de Zollinger-Ellison, espru tropical, giardíase e inibidores da lipase prescritos para
perda de peso.
O manejo do diabetes em pacientes com pancreatite crônica é desafiador. Os pacientes apresentam

um risco de hiperglicemia sem tratamento, mas a insulinoterapia pode causar hipoglicemia induzida
por insulina em razão da deficiência de glucagon. Especialistas recomendam consumir frequentemente
pequenas refeições, administrar adequadamente terapia enzimática pancreática, monitorar a glicose do
sangue, evitar o consumo de álcool, diminuir o consumo de alimentos ou líquidos com alto teor de açúcar
e se consultar com um nutricionista.[202]
Tratamento cirúrgico
A base histórica do manejo cirúrgico da dor e de outras complicações da pancreatite crônica inclui
3 estratégias gerais: descompressão (drenagem), denervação e ressecção.[203] Existem diferentes
intervenções cirúrgicas disponíveis no tratamento da pancreatite crônica.
Os principais objetivos da cirurgia são:[57] [204]
• Eliminar ou reduzir a dor intratável

• Tratar complicações associadas: por exemplo, obstrução biliar, obstrução duodenal e compressão
por pseudocisto
• Excluir carcinoma de pâncreas
• Conservar o tecido funcional.
Os preditores históricos de sucesso cirúrgico são:[57] [204]
• Fibrose segmental (distal ou proximal)

• Dilatação ductal difusa (comprimento >10 cm e diâmetro de >5 a 7 mm)
• Complicação em órgãos associados ou adjacentes: por exemplo, obstrução biliar, obstrução
duodenal e compressão por pseudocisto.
Os novos preditores do alívio cirúrgico da dor por análise multivariada são:[205]
• Início dos sintomas há menos de 3 anos

• Não utilização de opioides pré-operatória
• 5 ou menos procedimentos endoscópicos pré-operatórios.
Descompressão de pseudocisto pancreático

A descompressão de pseudocistos é indicada para dor persistente, aumento do cisto ou complicações
do pseudocisto. No quadro de pancreatite crônica, é mais provável que os pseudocistos sejam antigos
e apresentem complicações. Ao contrário dos pseudocistos associados à pancreatite aguda, aqueles
associados à pancreatite crônica apresentam um risco menor de complicações graves.[206] [207] A
drenagem pode ser feita por cirurgia, endoscopia ou por via percutânea.[208] A drenagem endoscópica
é bem-sucedida em 80% a 89% dos pacientes, e as taxas de recorrência variam de 4% a 18% após 2
anos.[209] [210] A drenagem cirúrgica falha em aproximadamente 7% a 10% dos pacientes.[211] [212]
TREATMENT
[213] A opção pelo método de drenagem dependerá do especialista local, mas os resultados de uma
metanálise de 4 ensaios randomizados controlados[214] [215] [216] [217] favoreceram a drenagem
endoscópica em relação à cirúrgica em populações mistas de pacientes (pancreatite aguda e crônica).
A abordagem endoscópica (USE) resultou em maior qualidade de vida no curto prazo e custos mais
baixos, embora com maior taxa de procedimentos adicionais.[218] Combinar a drenagem guiada por

USE à drenagem nasobiliar pode melhorar ainda mais os desfechos. Todos os procedimentos de
drenagem de pseudocistos apresentam taxas de complicação que variam de 8% a 34%, decorrentes de
infecção, sangramento, perfuração, vazamento e fistulação.[211] [212] [213]
Descompressão biliar
Nenhum ensaio clínico randomizado e controlado avaliou a descompressão biliar (cirúrgica ou
endoscópica) dos pacientes com obstrução biliar secundária à pancreatite crônica. No entanto,
a descompressão biliar deve ser considerada se o aumento de 2 vezes na fosfatase alcalina
persistir por mais de 1 mês,[219] e após excluir outras causas de colestase (por exemplo, doença
parenquimatosa, abscesso). As opções cirúrgicas incluem coledocojejunostomia em Y de Roux ou
coledocoduodenostomia. A cirurgia geralmente é definitiva e duradoura,[220] mas tem uma taxa de
morbidade de aproximadamente 30%.[221]
A terapia endoscópica envolve a esfincterotomia biliar com implante de várias endopróteses plásticas
simultâneas,[222] [223] em vez de apenas uma única endoprótese.[224] No entanto, a colocação de uma
única endoprótese autoexpansível de metal apresenta taxa de sucesso de estenose biliar comparável à
observada em endoprótese plástica múltipla.[225] [226] A terapia endoscópica é reservada a pacientes
com icterícia e colangite graves em evolução na presença de extensa massa inflamatória na cabeça
do pâncreas ou de comorbidade grave. As abordagens endoscópicas requerem sessões de terapia
repetidas e representam um risco aos pacientes pelas complicações relacionadas à endoprótese,
particularmente a colangite. Uma complicação endoscópica séria é a obstrução recorrente.
Descompressão pancreática ductal

Essa opção pode ser considerada em pacientes com dor intratável e dilatação do ducto pancreático
principal (>5 a 7 mm), com ou sem cálculos no ducto pancreático, para proporcionar alívio da dor. Não
se trata de terapia de primeira linha e deve ser considerada somente após falha de outras medidas. A
estenose ou obstrução maligna deverá ser considerada como causa se o tamanho do estreitamento
do ducto principal for >10 mm.[163] A descompressão cirúrgica apresenta resultados imediatos e de
longo prazo melhores que as técnicas endoscópicas,[227] [228] [229] [230] possivelmente porque a
cirurgia trata de outras etiologias hipotéticas de dor pela desnervação dos nervos sensoriais do pâncreas
e pela redução da pressão do tecido pancreático, um valor-limite que pode predizer a magnitude da
resolução da dor.[231] Em contraste com um conceito errôneo comum, o alívio da dor é imediato com
a cirurgia, mas é protelado com a descompressão endoscópica.[228] [229] [230] Além disso, apenas
32% dos pacientes encaminhados para a drenagem endoscópica obtiveram um alívio completo ou
parcial da dor, uma resposta notavelmente semelhante à taxa de resposta do placebo, tanto para o
tratamento intervencionista,[170] quanto para o tratamento clínico[171] [188] da dor presumidamente
biliopancreática. Um estudo de acompanhamento de 5 anos relatou que 47% dos pacientes tratados
por via endoscópica precisaram de cirurgia, e os pacientes tratados cirurgicamente tiveram um alívio
contínuo da dor maior que aqueles tratados por via endoscópica (80% versus 38%).[230] Uma revisão
Cochrane também concluiu que a cirurgia é superior à endoscopia para o controle da dor nesse grupo
de pacientes.[229] Entretanto, a opção entre a terapêutica cirúrgica versus terapêutica endoscópica
pode ser influenciada pelas comorbidades do paciente e por considerações de que a dor de longo prazo
TREATMENT
também pode recorrer em grupos cirúrgicos.[57]
Procedimentos intervencionistas em doença de pequenos ductos

O manejo cirúrgico é indicado para os pacientes com dor intratável. A ressecção com
duodenopancreatectomia (doença de Paget [DP]; procedimento de Whipple) é recomendada quando a

33
doença está presente na cabeça do pâncreas, particularmente quando há um aumento da cabeça do
pâncreas, e quando outras opções são esgotadas. A lógica é que a cabeça do pâncreas seja o marca-
passo predominante da dor.[57] [232]
A DP é o padrão histórico para o tratamento da pancreatite crônica e pode ser realizada como DP com
preservação do piloro.
Uma metanálise de cinco ECRCs[233] [234] [235] [236] [237] mostrou que os procedimentos de
ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno (com ou sem drenagem do ducto
pancreático) são tão efetivos quanto a DP para o alívio da dor, reduzindo a morbidade e a incidência de
insuficiência endócrina pós-operatória.[238] O tempo de permanência hospitalar pode ser menor após
procedimentos de ressecção da cabeça do pâncreas com preservação duodenal, mas eventos adversos,
qualidade de vida e mortalidade não são significativamente diferentes.[238] Os desfechos de diferentes
cirurgias com preservação do duodeno são semelhantes,[239] um efeito que parece persistir após 16
anos de acompanhamento em termos de qualidade de vida e controle da dor.[240] Uma metanálise
relatou que, em comparação com a DP convencional, 2 procedimentos de preservação do duodeno
apresentam vantagens: o procedimento de Beger obteve um alívio completo da dor na maioria dos
pacientes, sem redução da morbidade pós-operatória; o procedimento de Frey reduziu a morbidade pós-
operatória sem obter um alívio completo da dor na maioria dos pacientes.[241]
A pancreatectomia subtotal ou total está associada à morbidade elevada,[242] incluindo a ulceração

péptica e o diabetes mellitus.[232] O transplante de ilhotas reduz a insulinodependência em alguns
pacientes.[243] A pancreatite remanescente pode ser responsável por uma dor persistente, mas
reduzida, em alguns pacientes.[232]
Existem controvérsias sobre o benefício da pancreatectomia total combinada com o autotransplante de

ilhotas para o tratamento da dor na pancreatite crônica precoce.[244] [245] Os motivos da intervenção
precoce são evitar o desenvolvimento de 1) vias centrais de dor que possam se tornar autônomas por
sinalização da dor acionada por inflamação periférica e dor abdominal visceral e 2) destruição de tecido
que reduz a produção das ilhotas e aumenta o risco de diabetes pancreatogênico. É necessário cautela,
no entanto, porque até 40% dos pacientes podem continuar a apresentar dor exigindo analgésicos
narcóticos após a pancreatectomia,[246] e alguns com "pancreatite crônica precoce" encaminhados para
cirurgia não têm pancreatite crônica e/ou dor pancreática, e os resultados de longo prazo da cirurgia para
esse grupo são desconhecidos.
Há hipóteses de que a denervação dos nervos sensoriais do pâncreas possa melhorar a dor.[247]
Dois ensaios clínicos randomizados e controlados,[248] [249] uma revisão sistemática e duas
metanálises[250] [251] [252] abordaram o possível benefício de bloqueios dos nervos na pancreatite
crônica, incluindo o bloqueio do plexo celíaco (BPC) e a esplancnicectomia toracoscópica. O bloqueio
do plexo celíaco pode ser realizado após a exclusão das causas anatômicas da dor constante e a
adoção de outras medidas incapazes de aliviar a dor, incluindo a abstinência alcoólica e de nicotina,
suplementação enzimática, analgésicos, gabapentinoides e antes ou após o uso de octreotida. Se o BPC
for oferecido, a orientação por USE melhora o alívio da dor em curto prazo,[253] mas faltam dados sobre
o benefício em longo prazo dessa abordagem.2[C]Evidence Os efeitos colaterais comuns de bloqueio
TREATMENT
do plexo celíaco incluem diarreia e hipotensão postural.[254] A paraplegia é uma complicação rara,
relatada principalmente no bloqueio do plexo celíaco com abordagem posterior,[255] mas também tem
sido relatada seguindo a neurólise do plexo celíaco pela ultrassonografia endoscópica (USE).[256]

A esplancnicectomia toracoscópica pode proporcionar um alívio da dor em curto prazo semelhante
ao do bloqueio do plexo celíaco, mas requer investigações adicionais porque não há ensaios clínicos
randomizados e controlados que comparem as duas abordagens, faltam dados de acompanhamento
de longo prazo e morbidade ocorre em 16% dos pacientes.[250] O uso de opioide pré-operatório é
independentemente preditivo de alívio da dor.[257]
Manejo cirúrgico de doença pancreática distal e aumento da

cabeça do pâncreas
A pancreatectomia distal é indicada para pseudocistos e fibrose limitados à cauda. É uma indicação
incomum para o alívio da dor, pois a cabeça do pâncreas é considerada o precursor predominante
da dor.[57] [232] Ela apresenta bons resultados,[258] [259] [260] mas ainda não há relato de ensaios
clínicos randomizados e controlados. A pancreatectomia distal em pacientes com a doença limitada à
cauda é tecnicamente viável, com uma taxa de complicação de 20% a 40% e baixa morbidade (15%
a 46%) e mortalidade (0% a 3%).[258] [259] [260] A cirurgia realizada para dor e a fibrose localizada
está associada a uma alta taxa de recorrência da dor.[261] Pela natureza generalizada da doença,
sintomas persistentes ou recorrentes podem ocorrer, exigindo que 20% dos pacientes sejam submetidos
à pancreatectomia total.[262] Um carcinoma de pâncreas não diagnosticado, causando uma pancreatite
crônica pós-obstrutiva, pode ser uma patologia subjacente[261] (particularmente para estenoses >10
mm).[163]
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque

Proposta aos pacientes com calcificações nos ductos pancreáticos quando outras medidas não
proporcionam alívio da dor. O efeito do procedimento no alívio da dor é desconhecido por falta de
estudos controlados apropriados.[263] [264] A efetividade percebida das terapias individuais pode ser
atribuída ao efeito placebo, que chega a 40% para o tratamento da dor pancreática,[170] [171] [172]
[173] com uma estimativa geral de 20% (IC de 95% 9% a 36%).[174] A presença ou ausência de cálculos
não prediz o alívio ou a persistência da dor.[265]
Visão geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacêuticos para informações detalhadas sobre contra-
indicações, interações medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo ( resumo )
dor aguda episódica
1a analgésicos
Em curso ( resumo )
sintomas crônicos
TREATMENT
1a abandono do hábito de fumar e de

consumo de bebidas alcoólicas associado
a modificações no estilo de vida
adjunto analgesia

35
Em curso ( resumo )
adjunto enzimas pancreáticas associadas a
inibidor da bomba de prótons
adjunto modificações alimentares + alimentação

enteral
adjunto octreotida
adjunto antioxidantes
com pseudocistos adjunto descompressão de pseudocisto
com complicações adjunto descompressão biliar

biliares
com dor intratável e adjunto descompressão pancreática ductal

dilatação no ducto
pancreático principal (>5
a 7 mm)
com dor intratável e adjunto litotripsia extracorpórea por ondas de

calcificações no ducto choque (LECO)
pancreático
com dor intratável e adjunto procedimentos intervencionistas

doença de pequenos
ductos ± aumento da
com dor intratável e adjunto pancreatectomia distal

doença pancreática distal
TREATMENT

Opções de tratamento
Agudo
dor aguda episódica
1a analgésicos
Opções primárias
» paracetamol: 500-1000 mg por via oral a

cada 4-6 horas quando necessário, máximo
de 4000 mg/dia
-e/ou-
» ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada
6-8 horas quando necessário, máximo de
2400 mg/dia
--E--
» tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação
imediata) a cada 4-6 horas quando
necessário, máximo de 400 mg/dia; 100
mg por via oral duas vezes ao dia ou 150
mg uma vez ao dia inicialmente (liberação
prolongada), aumentar quando necessário,
máximo de 400 mg/dia
Opções secundárias
» oxicodona: 5-30 mg por via oral (liberação

imediata) a cada 6 horas quando necessário
Opções terciárias
» sulfato de morfina: 10 mg por via oral

(liberação imediata)/intravenosa a cada 3-4
horas quando necessário
» Causas anatômicas de dor devem ser

excluídas, e os pacientes devem comprometer-
se com abstinência alcoólica e de nicotina.
» Os pacientes com sintomas refratários são

iniciados com analgésicos não opioides e depois
passam para analgésicos opioides.
» O tramadol parece ser o melhor analgésico

oral; ele deve ser usado em combinação com o
paracetamol ou ibuprofeno.
» A dor que reduz significativamente a qualidade

de vida e requer terapia em longo prazo
com opioides pode exigir uma abordagem
intervencionista (por exemplo, cirurgia ou
TREATMENT
tratamentos endoscópicos).
» O tramadol apresenta efeitos colaterais

gastrointestinais menores comparado à
morfina.[175] O maior efeito adverso dos
opioides é a dependência.

37
Em curso
sintomas crônicos
1a abandono do hábito de fumar e de

consumo de bebidas alcoólicas associado
a modificações no estilo de vida
» O abandono do hábito de fumar e de consumir

bebidas alcoólicas pode ser benéfico. Deve-se
usar de bom senso.
» Ainda é controverso se a abstinência alcoólica

melhora[164] [165] ou se não tem efeito
significativo sobre a doença.[54] [55] [166]
[167] A maioria dos estudos de história natural
mostra que a abstinência alcoólica não lentifica
a progressão da pancreatite crônica de forma
significativa.[53] [54] [164] Estudos controlados
podem ser antiéticos.
» Um ensaio clínico randomizado e controlado

indicou que os médicos devem repetir as
sessões de aconselhamento a cada 6 meses,
em vez de realizar uma única sessão, para
manter a sobriedade. O aconselhamento
repetido foi associado a menor número
de ataques recorrentes de pancreatite
alcoólica.[168]
» O tabagismo é um fator de risco para o

desenvolvimento da pancreatite crônica e
aguda. O tabagismo também aumenta o
risco de a pancreatite aguda evoluir para a
pancreatite crônica e desenvolver complicações
(calcificações pancreáticas, câncer de
pâncreas). Além disso, ele acelera a progressão
e o início de complicações, inclusive do câncer
de pâncreas.
adjunto analgesia
Opções primárias
» paracetamol: 500-1000 mg por via oral a

cada 4-6 horas quando necessário, máximo
de 4000 mg/dia
-e/ou-
» ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada
6-8 horas quando necessário, máximo de
2400 mg/dia
--E--
» tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação
imediata) a cada 4-6 horas quando
TREATMENT
necessário, máximo de 400 mg/dia; 100

mg por via oral duas vezes ao dia ou 150
mg uma vez ao dia inicialmente (liberação
prolongada), aumentar quando necessário,
máximo de 400 mg/dia

Em curso
» desipramina: 10 mg por via oral quatro

vezes ao dia; aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 300 mg/
dia
OU
» sulfato de morfina: 5-20 mg por via

oral (liberação imediata)/subcutânea/
intramuscular a cada 4 horas quando
necessário; 2.5 a 5 mg por via intravenosa a
cada 4 horas quando necessário
OU
» pregabalina: 50 mg por via oral três vezes

ao dia inicialmente, aumentar gradualmente
de acordo com a resposta, máximo de 300
mg/dia; consulte um especialista para obter
orientação adicional quanto à dose
» Os tratamentos clínicos propostos para a dor

aguda versus a dor crônica baseiam-se em
mecanismos de dor nociceptiva (mais aguda) e
neuropática (mais crônica).[266] [267]
» Os anti-inflamatórios não esteroidais,

antidepressivos ou anticonvulsivantes e
opioides são comumente prescritos para o
manejo da dor nessa população. Cada vez
mais, os antidepressivos, particularmente
os antidepressivos tricíclicos, são prescritos
para tratar as síndromes da dor crônica.
Diversas metanálise demonstram eficácia para
o tratamento da dor crônica,[266] mas nenhum
estudo inclui uma população com pancreatite
crônica.
» A dor que reduz significativamente a qualidade

de vida e requer terapia em longo prazo
com opioides pode exigir uma abordagem
intervencionista (por exemplo, cirurgia ou
tratamentos endoscópicos). O maior efeito
adverso dos opioides é a dependência.
» O tramadol apresenta efeitos colaterais

gastrointestinais menores comparado à
morfina.[175] O maior efeito adverso dos
opioides é a dependência.
TREATMENT
» O tratamento da dor crônica com pregabalina

(um gabapentinoide efetivo no tratamento
da dor neuropática centralizada de outras
causas) revelou ser mais eficaz que o placebo
para reduzir a dor na pancreatite crônica

39
Em curso
dolorosa,[173] [180] embora ainda não seja
licenciada para tal uso. As limitações são pelo
menos de três tipos: o alívio da dor foi apenas
12% maior que o proporcionado pelo placebo;
ainda não se sabe se os gabapentinoides
proporcionam um alívio da dor por mais de
3 semanas; e eventos adversos do sistema
nervoso central, como a sensação de estar
bêbado e tontura, ocorreram em 30% dos
pacientes.
adjunto enzimas pancreáticas associadas a
inibidor da bomba de prótons
Opções primárias
» pancreatina: consulte a bula do produto

para obter orientações quanto à dose
-e-
» omeprazol: 10-20 mg por via oral uma vez
ao dia
» Os suplementos de enzimas pancreáticas

podem ser iniciados concomitantemente à
analgesia após o paciente ter-se abstido de
bebidas alcoólicas e ter realizado os exames
apropriados para excluir causas anatômicas
da dor. As enzimas reduzem significativamente
a excreção de gorduras e a frequência das
evacuações, além de melhorar a absorção
de gorduras. A dosagem e os horários de
administração são importantes.
» O teor de lipase é crítico porque a lipase é

mais reduzida que outras enzimas digestivas
na pancreatite crônica.[268] Aproximadamente
90,000 unidades de lipase, conforme a United
States Pharmacopeia (USP), são administradas
por refeição, o que equivale a aproximadamente
10% da secreção normal pós-prandial,[1] [269]
[270] quantidade que pode abolir a esteatorreia,
mas geralmente apenas a reduz.[1] [58] [177]
[271] [272] [273] [274] Um quarto da dose deve
ser administrado no início da refeição, metade
durante a refeição e um quarto ao final da
refeição.[46] [177] A dose diária de lipase não
deve ultrapassar 10,000 unidades/kg/dia.
» Efeitos adversos são incomuns, mas pode

ocorrer hiperglicemia com ajustes abruptos da
dose;[275] também podem ocorrer estenoses
colônicas com doses elevadas (>10,000
unidades de lipase/kg/dia) de enzimas com
TREATMENT
revestimento entérico.[276] [277] [278] [279]

[280]
» A inibição de ácidos aumenta a atividade

enzimática através da diminuição da inativação
luminal.[176] [177] [178] [179] Os inibidores da

Em curso
bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) são
comumente prescritos em conjunto.
» Há evidências de que os suplementos de

enzimas pancreáticas não revestidos induzam
ao alívio da dor. Um efeito positivo foi observado
em 36/49 dos pacientes de 3 ensaios clínicos
randomizados e controlados (ECRCs),[281]
[282] [283] sendo que o maior benefício foi
observado na pancreatite crônica não alcoólica.
Entretanto, uma metanálise de 6 ECRCs
heterogêneos não mostrou efeito na dor.[284]
Mais estudos são necessários.
adjunto modificações alimentares + alimentação
enteral
» Uma dieta hipogordurosa pode contribuir

para o desenvolvimento de deficiências de
vitaminas lipossolúveis e é uma intervenção
desnecessária para o tratamento da
esteatorreia. A gordura alimentar deve ser
reduzida apenas quando a esteatorreia e os
sintomas persistirem apesar do uso de preparos
de enzimas pancreáticas não revestidas
associadas a um medicamento supressor de
ácidos. A gordura deve ser reduzida de 100 g
para 75 g ao dia. Alternativamente, 100 g de
gordura podem ser divididas diariamente em 4
refeições separadas. Entretanto, a efetividade
da estratégia é desconhecida por insuficiência
de dados.
» Modificações na dieta (por exemplo, uma

dieta hipogordurosa) e alimentação enteral
podem reduzir a dor, obtida pela diminuição da
liberação de colecistoquinina enteral e redução
da estimulação pancreática. De acordo com
a fisiologia digestiva, uma alimentação com
dieta elementar por via oral ou por tubo enteral
reduz a secreção pancreática exócrina em
50% e reduz a secreção para níveis basais
("repouso pancreático" verdadeiro) quando a
alimentação enteral for administrada 40 a 60 cm
pela passagem do ligamento de Treitz.[197]
» Com o uso de um desenho de estudo pré

e pós intervenção, dois estudos descobriram
que pacientes com pancreatite crônica tiveram
dor reduzida e ganho de peso em resposta à
ingestão de dietas elementares contendo tanto
os triglicerídeos de cadeia média quanto os
TREATMENT
peptídeos hidrolisados ou de baixa gordura

(aminoácidos purificados).[198] [199] Outro
estudo relatou que um número significativo de
pacientes que receberam alimentação jejunal
de longo prazo por tubos de alimentação de via

41
Em curso
endoscópica tiveram alívio da dor e ganho de
peso.[200]
» Em pacientes hospitalizados, a alimentação

enteral é comumente iniciada usando tubos
nasojejunais, e tem sido relatada com
diminuição na dor e desnutrição limite. A
alimentação por meio de tubo nasojejunal pode
continuar em casa e é, em geral, bem tolerada
pelos pacientes; no entanto, disfunção no tubo
levando a readmissão hospitalar ocorre em
aproximadamente 20% dos casos, tornando o
uso em longo prazo indesejado.[201]
» Diretrizes da European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism[87] recomendam
refeições menores frequentes e uma grande
ingestão de calorias (35 kcal/kg/dia) contendo
de 1 a 1.5 g/kg/dia de proteína e 30% das
calorias provenientes de gordura, com relação
ao último, sendo toleradas por dosagem
adequada de terapia de reposição enzimática
pancreática.
» Suplementos de nutrição oral são necessários

em alguns pacientes, com aproximadamente
5% dos pacientes que necessitam de suporte à
nutrição enteral.[87]
adjunto octreotida
Opções primárias
» octreotida: 50 microgramas por via

subcutânea uma ou duas vezes ao
dia inicialmente, aumentar de acordo
com a resposta, dose habitual de 200
microgramas por via subcutânea três
vezes ao dia; 20 mg por via intramuscular
(ação prolongada) a cada 4 semanas;
o paciente deve ser estabilizado com
formulação subcutânea antes de trocar para
a formulação intramuscular
» A octreotida é um sintético análogo da

somatostatina que pode aliviar a dor por meio
de atividade antinociceptiva no corno dorsal da
medula espinhal,[181] [182] [183] por inibição de
inflamação neurogênica,[184] e/ou por inibição
da liberação de colecistoquinina e de secreção
pancreática.[185] [186] [187] Há estudos que
apoiam[172] [188] [189] e que se opõem[190]
[191] [192] à proposição de que a octreotida
TREATMENT
reduza a dor. Os estudos negativos são de

pequeno porte ou de curta duração. Os estudos
positivos estratificaram os pacientes por padrão
de dor e relataram um alívio significativamente
maior da dor versus placebo no grupo com dor
constante (Ammann tipo B), que naquele com

Em curso
dor intermitente (Ammann tipo A). A octreotida
pode ser prescrita para dor constante após a
exclusão das causas anatômicas e a adoção
de outras medidas incapazes de aliviar a dor,
incluindo a abstinência alcoólica e de nicotina,
suplementação enzimática, analgésicos e
gabapentinoides.
adjunto antioxidantes
» O estresse oxidativo é uma hipótese

importante para explicar a patogênese da
pancreatite crônica. De acordo com uma
revisão sistemática,[285] os dados não apoiam
o tratamento da dor com alopurinol (um
inibidor da xantina oxidase),[286] [287] nem
com o composto curcumina, encontrado no
açafrão-da-terra.[288] Em contraste, dois
ensaios clínicos randomizados e controlados
(ECRCs) limitados à pancreatite crônica
relataram que um coquetel com 5 componentes
antioxidantes (selênio, betacaroteno, vitamina
C, vitamina E e metionina) reduz a dor na
pancreatite crônica.[196] [289] O ECRC maior
indicou que o coquetel antioxidante pode
reduzir a frequência de dor por até 1.5 dia por
mês em pacientes com pancreatite crônica.
Esse efeito modesto pode ser limitado a um
subconjunto de pacientes, especificamente
àqueles com deficiências de antioxidantes e/
ou enzimas transportadoras de antioxidantes
e com aumentos em marcadores de estresse
oxidativo.[196] Na realidade, um ECRC
subsequente realizado em pacientes com
pancreatite crônica sem essas características
relatou que o mesmo coquetel com os 5
componentes antioxidantes não teve impacto
em nenhuma medida de desfecho, a não
ser pelo fato de aumentar os níveis de
antioxidantes.[193]
» Os níveis de antioxidantes devem ser

medidos e, se estiverem anormais, deverá
ser providenciada uma suplementação com
antioxidantes. Consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose.[196]
com pseudocistos adjunto descompressão de pseudocisto
» Indicada para dor persistente, aumento

de cisto ou complicações do pseudocisto.
No quadro de pancreatite crônica, é mais
provável que os pseudocistos sejam antigos
TREATMENT
e apresentem complicações. Ao contrário dos

pseudocistos associados à pancreatite aguda,
aqueles associados à pancreatite crônica
apresentam um risco menor de complicações
graves.[206] [207]

43
Em curso
» A drenagem pode ser feita por cirurgia,
endoscopia ou por via percutânea.[208] A
drenagem endoscópica é bem-sucedida
em 80% a 89% dos pacientes, e as taxas
de recorrência variam de 4% a 18% após
2 anos.[209] [210] A drenagem cirúrgica
falha em aproximadamente 7% a 10% dos
pacientes.[211] [212] [213] A opção pelo método
de drenagem dependerá do especialista local,
mas os resultados de uma metanálise de
quatro ensaios randomizados controlados[214]
[215] [216] [217] favoreceram a drenagem
endoscópica em relação à cirúrgica em
populações mistas de pacientes (pancreatite
aguda e crônica). A abordagem endoscópica
(USE) resultou em maior qualidade de vida no
curto prazo e custos mais baixos, embora com
maior taxa de procedimentos adicionais.[218]
Combinar a drenagem guiada por USE à
drenagem nasobiliar pode melhorar ainda mais
os desfechos.[216]
» Todos os procedimentos de drenagem de

pseudocistos apresentam taxas de complicação
que variam de 8% a 34%, decorrentes
de infecção, sangramento, perfuração e
vazamento/fístula.[211] [212] [213]
com complicações adjunto descompressão biliar
biliares
Opções primárias
» cirurgia por via aberta
» cirurgia endoscópica
» Considerado se o aumento de 2 vezes

na fosfatase alcalina persiste por mais
de 1 mês,[219] e após excluir outras
causas de colestase (por exemplo, doença
parenquimatosa, abscesso).
» A cirurgia geralmente é definitiva e

duradoura,[220] mas tem uma taxa de
morbidade de aproximadamente 30%.[221]
Os possíveis procedimentos incluem
coledocojejunostomia em Y de Roux e
coledocoduodenostomia.
» A terapia endoscópica deve ser reservada a

pacientes com icterícia e colangite graves na
TREATMENT
presença de uma extensa massa inflamatória na

cabeça do pâncreas ou se houver comorbidade
grave. O procedimento envolve a esfincterotomia
biliar com implante de várias endopróteses
plásticas. No entanto, a colocação de uma única
endoprótese autoexpansível de metal apresenta

Em curso
taxa de sucesso de estenose biliar comparável
à observada em endoprótese plástica
múltipla.[225] [226] Abordagens endoscópicas
requerem sessões de terapia repetidas e
representam um risco maior aos pacientes pelas
complicações relacionadas à endoprótese,
particularmente a colangite e, portanto,
não são adequadas a todos os pacientes.
Uma complicação endoscópica séria é a
obstrução recorrente. Abordagens endoscópicas
agressivas, que envolvem o implante de várias
endopróteses simultâneas,[222] [223] em vez
de apenas uma única endoprótese,[224] oferece
um tratamentos alternativo.
» Nenhum ensaio clínico randomizado e

controlado avalia a descompressão biliar
(cirúrgica ou endoscópica) para pacientes
com obstrução biliar secundária à pancreatite
crônica.
com dor intratável e adjunto descompressão pancreática ductal
dilatação no ducto
Opções primárias
pancreático principal (>5
a 7 mm)
» descompressão ductal cirúrgica
» descompressão ductal endoscópica
» Proporciona o alívio da dor. Como não é uma

terapia de primeira linha, a descompressão é
considerada quando outras medidas falharam.
» A estenose ou obstrução maligna deverá ser

considerada se o tamanho do estreitamento do
ducto principal for >10 mm.[163]
» A descompressão cirúrgica apresenta

resultados imediatos e de longo prazo melhores
que as técnicas endoscópicas,[170] [227] [230]
possivelmente porque a cirurgia trata de outras
etiologias hipotéticas de dor pela desnervação
dos nervos sensoriais do pâncreas e pela
redução da pressão do tecido pancreático, um
valor-limite que pode predizer a magnitude da
resolução da dor.[231]
» Em contraste com um conceito errôneo

comum, o alívio da dor é imediato com a
cirurgia, mas é protelado com a descompressão
endoscópica.[228] Além disso, em um
TREATMENT
ensaio clínico randomizado e controlado

de descompressão pancreática ductal por
cirurgia versus endoscopia, a porcentagem de
pacientes que obtiveram um alívio completo
ou parcial da dor foi semelhante à taxa de
resposta ao placebo observada em estudos

45
Em curso
de tratamento intervencionista ou clínico de
dor presumidamente biliopancreática.[170]
[171] [188] Um estudo de acompanhamento
de 5 anos relatou que 47% dos pacientes
tratados por via endoscópica precisaram de
cirurgia, e os pacientes tratados cirurgicamente
tiveram um alívio contínuo da dor maior que
aqueles tratados por via endoscópica (80%
versus 38%).[230] Entretanto, a opção entre
a terapêutica cirúrgica versus terapêutica
endoscópica pode ser influenciada pelas
comorbidades do paciente e por considerações
de que a dor de longo prazo também pode
recorrer em grupos cirúrgicos.[57]
com dor intratável e adjunto litotripsia extracorpórea por ondas de
calcificações no ducto choque (LECO)
pancreático
» Oferecida quando outras medidas não aliviam
a dor.
» O efeito no alívio da dor é desconhecido.

Nenhum estudo é controlado, exceto 1.
Não havia ensaios clínicos randomizados e
controlados em uma metanálise[263] de 17
estudos de LECO (litotripsia extracorpórea por
ondas de choque) de 491 pacientes. A LECO
alivia a dor, mas não houve menção sobre
padrões de dor ou se os pacientes passaram
por cirurgia. Um ensaio clínico randomizado
e controlado, não controlado por placebo, de
LECO versus LECO e endoscopia mostrou não
haver benefício adicional da terapia endoscópica
sobre a LECO no alívio da dor.[264] A LECO
nunca foi comparada com o placebo/nenhuma
intervenção. A efetividade percebida das
terapias individuais pode ser atribuída ao efeito
placebo, que chega a 40% para o tratamento
da dor pancreática,[170] [171] [172] [173] com
uma estimativa geral de 20% (intervalo de
confiança de 95%, de 9% a 36%).[174] Por
exemplo, em um ensaio clínico randomizado
e controlado de descompressão pancreática
ductal por cirurgia versus endoscopia,[228] a
porcentagem dos pacientes que obtiveram alívio
completo ou parcial da dor foi semelhante à taxa
de resposta ao placebo observada em estudos
de tratamento intervencionista ou clínico de dor
presumidamente biliopancreática.[170] [171]
[173] [188]
» A presença ou ausência de cálculos não

TREATMENT
prediz o alívio ou a persistência da dor.[265]

Portanto, somente os ECRCs devidamente
conduzidos podem determinar se a LECO e a
terapia endoscópica proporcionam um alívio
efetivo da dor.

Em curso
com dor intratável e adjunto procedimentos intervencionistas
doença de pequenos
Opções primárias
ductos ± aumento da
» ressecção usando
duodenopancreatectomia
OU
» bloqueio do plexo celíaco
» A ressecção com duodenopancreatectomia

(doença de Paget [DP]; procedimento de
Whipple) é recomendada quando a doença
está presente na cabeça do pâncreas,
particularmente quando há um aumento da
cabeça do pâncreas, e outras opções foram
esgotadas.[57] [232]
» A DP é o padrão histórico para o tratamento

da pancreatite crônica e pode ser realizada
como DP com preservação do piloro. Os
desfechos em longo prazo de diferentes
cirurgias com preservação do duodeno
são semelhantes,[56] [239] [290] mas uma
metanálise relatou que, em comparação
com a DP convencional, 2 procedimentos
de preservação do duodeno apresentam
vantagens: o procedimento de Beger obteve um
alívio completo da dor na maioria dos pacientes,
sem redução da morbidade pós-operatória; o
procedimento de Frey reduziu a morbidade pós-
operatória sem obter um alívio completo da dor
na maioria dos pacientes.[241]
» A pancreatectomia subtotal ou total está

associada à morbidade elevada,[242]
incluindo a ulceração péptica e o diabetes
mellitus.[232] O transplante de ilhotas reduz a
insulinodependência em alguns pacientes.[243]
A pancreatite remanescente pode ser
responsável por uma dor persistente, mas
reduzida, em alguns pacientes.[232]
» Há hipóteses de que a denervação dos nervos

sensoriais do pâncreas possa melhorar a
dor.[247] As abordagens incluem o bloqueio
do plexo celíaco e a esplancnicectomia
toracoscópica. Um bloqueio do plexo celíaco
pode ser realizado após a exclusão de causas
anatômicas da dor remanescente e a adoção
TREATMENT
de outras medidas incapazes de aliviar a

dor. O bloqueio do plexo celíaco proporciona
apenas um alívio da dor em curto prazo em
um subconjunto de pacientes.[248] [250]
[251] [252] [291] Se oferecida, a orientação
por ultrassonografia endoscópica melhora o

47
Em curso
alívio da dor em curto prazo,[253] mas faltam
dados sobre o benefício em longo prazo dessa
abordagem. Os efeitos colaterais incluem
diarreia, hipotensão postural e, raramente,
paraplegia.[254] [255]
» A esplancnicectomia toracoscópica pode

proporcionar um alívio da dor em curto prazo
semelhante àquele proporcionado pelo
bloqueio do plexo celíaco.[250] O uso de
opioide pré-operatório é independentemente
preditivo de alívio da dor.[257] São necessárias
investigações adicionais.
com dor intratável e adjunto pancreatectomia distal
doença pancreática distal
» Indicada para pseudocistos e fibrose limitados
à cauda. É uma indicação incomum para o
alívio da dor, pois a cabeça do pâncreas é
considerada o precursor predominante da
dor.[57] [232]
» A pancreatectomia distal apresenta bons

resultados,[258] [259] [260] mas ainda não
há relato de ensaios clínicos randomizados
e controlados. A pancreatectomia distal em
pacientes com a doença limitada à cauda
é tecnicamente viável, com uma taxa de
complicação de 20% a 40% e baixa morbidade
(15% a 46%) e mortalidade (0% a 3%).[258]
[259] [260]
» A cirurgia realizada para dor e a fibrose

localizada está associada a uma alta taxa
de recorrência da dor.[261] Pela natureza
generalizada da doença, sintomas persistentes
ou recorrentes podem ocorrer, exigindo que
20% dos pacientes sejam submetidos à
pancreatectomia total.[262]
» Um carcinoma de pâncreas não

diagnosticado, causando uma pancreatite
crônica pós-obstrutiva, pode ser uma patologia
subjacente[261] (particularmente para estenoses
>10 mm).[163]
TREATMENT

Novidades
Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)
Tratamento experimental voltado à modulação da percepção da dor central que, em algumas instâncias,
pode se tornar autônoma por inflamação periférica e dor abdominal.[292] Um ensaio clínico preliminar,
controlado por simulação, de fase II, relatou que, em 17 pacientes com dor crônica, um ciclo de 10 dias
de EMTr (dirigida ao córtex somatossensitivo secundário direito) reduziu significativamente a dor em
comparação com o tratamento por simulação (27.2% versus 1.1%), sendo que o alívio da dor durou pelo
menos 3 semanas após a interrupção do tratamento.[293] Os pacientes podem receber oferta de EMTr
no contexto de um estudo clínico após excluir causas anatômicas da dor e após não ter alcançado alívio
da dor com outras medidas: abstinência de álcool e tabaco, suplementação enzimática, analgésicos,
gabapentinoides, octreotida com ou sem bloqueio do plexo celíaco.
Loxiglumida
A loxiglumida, antagonista dos receptores A da colecistoquinina (CCKA), é um novo agente experimental
para o tratamento da dor na pancreatite crônica. Não há dados suficientes para fazer recomendações de
uso. Conceitualmente, os antagonistas dos receptores da CCK-A, como a loxiglumida, podem ser oferecidos
após a exclusão de causas anatômicas de dor e após o alívio da dor com outras medidas: abstinência de
álcool e tabaco, suplementação enzimática, analgésicos e gabapentinoides. Os antagonistas dos receptores
CCKA podem reduzir ou aliviar a dor abdominal na pancreatite crônica através da interrupção da via de
sinalização da colecistoquinina (CCK) que atua no pâncreas. Trata-se da mesma via alvejada pelo uso da
octreotida ou de enzimas pancreáticas suplementares, que suprimem a liberação da CCK. Um curto ensaio
clínico randomizado e controlado, multicêntrico, de 4 semanas, inscreveu pacientes com pancreatite crônica
e ataques de dor para examinar o efeito de 3 doses de loxiglumida versus placebo no índice de melhora
da dor (graduada de 1 a 3).[171] A melhora na dor foi relatada para os grupos tratados com 600 mg de
loxiglumida versus placebo (58% versus 34%), mas não para as doses de 300 mg e 1200 mg.
Baixas doses de radiação

Desde 1964, várias séries de casos relataram resultados de radiação externa (5-50 Gy) do pâncreas
para tratamento da dor na pancreatite crônica.[294] [295] [296] [297] Não há dados suficientes para
fazer recomendações de uso. Conceitualmente, considera-se que a radiação externa tenha efeitos anti-
inflamatórios e antálgicos, tendo sido usada em outras doenças dolorosas, mas não malignas.[298] Em um
recente estudo prospectivo, 15 pacientes consecutivos com pancreatite crônica e dor intermitente (n=12)
ou contínua (n=3) receberam uma única dose de radiação de 8 Gy no pâncreas e foram acompanhados.
A mediana de acompanhamento foi de 39 meses.[297] Em 13 dos 15 pacientes, a resposta ao tratamento
foi um ganho de 4 a 20 kg no peso corporal e melhora na qualidade de vida com base no EuroQol (P
<0.001). Ainda mais importante, em todos os 3 pacientes com dor contínua, os níveis de dor foram
reduzidos, propiciando a completa supressão de analgésicos em doses altas. Um participante necessitou
de tratamento adicional após 1 ano. Houve deterioração da função exócrina ou endócrina, ou de ambas,
em 3 dos 15 sujeitos. Estudos controlados prospectivos são necessários para a devida avaliação do uso
seguro e da efetividade dessa intervenção como um possível tratamento de resgate para os pacientes com
dor contínua após a exclusão das causas anatômicas e a adoção de outras medidas incapazes de aliviar a
dor: abstinência alcoólica e de nicotina, suplementação enzimática, analgésicos e gabapentinoides.
Acupuntura
A acupuntura pode proporcionar alívio da dor em curto prazo para dor pancreática, mas pode exigir um
tratamento ao menos semanal.[299] [300]
TREATMENT

49
Pancreatite crônica Acompanhamento
Recomendações
Monitoramento
FOLLOW UP
Recomenda-se observar os pacientes anualmente para a realização de exames não invasivos, exames
de sangue laboratoriais e talvez exames de fezes para monitorar complicações específicas, incluindo:
• Colestase e obstrução biliar (testes da função hepática)

• albumina, proteína total, tempo de protrombina/INR, hemograma completo, betacaroteno (vitamina
A), zinco, selênio, vitamina E, vitamina D
• Densitometria óssea inicial em pacientes de alto risco (por exemplo, mulheres menopausadas,
homens com mais de 50 anos de idade, história pregressa de fratura por baixo impacto) e
pacientes com má absorção.[95] Exames de vigilância devem ser oferecidos em 2 anos se a
osteopenia for detectada. Aqueles com osteoporose devem iniciar medicação apropriada e/ou
visitar um ortopedista[95]
• Esteatorreia (gordura fecal qualitativa)
• Diabetes (glicose).
Não existe função clara dos exames de imagem de rotina no acompanhamento.
Instruções ao paciente
Os pacientes são aconselhados a levar um estilo de vida saudável (dieta hipogordurosa, abstinência
alcoólica e de nicotina) e podem ser encaminhados a um profissional de saúde caso encontrem
dificuldade para parar de fumar ou beber.
Complicações
Complicações Período de Probabilidade

execução
insuficiência exócrina pancreática longo pra zo alta
Em geral, a insuficiência exócrina está presente em 8% a 22% dos pacientes no momento do diagnóstico,
de 44% a 48% após 13 a 26 anos e de 91% a 100% após 14 a 36 anos.[30] Nenhuma terapia foi
comprovada como capaz de prevenir o desenvolvimento e/ou deterioração da função pancreática
exócrina.
Causada por lesão, atrofia e perda de tecido pancreático exócrino, decorrentes, por sua vez, de
inflamação e fibrose da glândula. Os pacientes desenvolvem fezes volumosas e gordurosas com ou sem
perda de peso e deficiências nutricionais.
Tratada com suplementação de enzimas pancreáticas. Caso as enzimas não reduzam a esteatorreia,
surgem várias possibilidades: dose insuficiente, não adesão terapêutica, degradação enzimática e/
ou precipitação de ácido biliar (tratada com agente redutor de ácidos) ou causas não pancreáticas de
esteatorreia.
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado é mais comum em pacientes com pancreatite

crônica associada a etiologias alcoólicas e não alcoólicas que em pacientes saudáveis. O tratamento
pode melhorar a função digestiva e os sintomas, mas são necessários estudos mais rigorosos nessa
população.[321]


execução
FOLLOW UP
diabetes mellitus longo pra zo alta
Intolerância à glicose é comum. A prevalência acumulada em décadas varia entre 28% e 76% (média de
45%).[88]
Pode ocorrer no início da evolução da pancreatite crônica por resistência insulínica, mas ocorre
claramente na pancreatite crônica grave por insulinopenia (causada por lesão, atrofia e perda de ilhotas
pancreáticas).
Tratado com suplementação insulínica, mas os pacientes correm risco de hipoglicemia por
hipoglucagonemia e gliconeogênese hepática comprometida.
Nenhuma terapia foi comprovada como capaz de prevenir o desenvolvimento e/ou a deterioração da
insuficiência endócrina.
calcificações pancreáticas longo pra zo alta
Em geral, a prevalência de calcificações varia de 0% a 4% no início dos sintomas[30] e de 80% a 91%

após 14 a 36 anos.[29] A prevalência acumulada em décadas é de aproximadamente 65%.[88]
Causa desconhecida. Ocorrem mais comumente com pancreatite crônica alcoólica, também podem
ocorrer em pancreatite hereditária e pancreatite tropical, sendo menos comuns na pancreatite
idiopática.[58]
Ocasionalmente presente em outras condições (por exemplo, tumor neuroendócrino, neoplasia mucinosa
papilar intraductal), mas a especificidade geral é alta para pancreatite crônica e correlaciona-se com a
distribuição intrapancreática: parenquimatosa (67%), intraductal (88%), parenquimatosa difusa (91%) e
calcificações intraductais e parenquimatosas coexistentes (100%).[144]
Há terapias endoscópicas disponíveis, mas não foram comprovadas.
obstrução do ducto pancreático longo pra zo média
Causada por fibrose pancreática, cálculo intraductal, pseudocisto pancreático e obstrução maligna.
O tratamento é por descompressão ductal, mas o tipo de intervenção é controverso e depende da causa.
fratura por baixo impacto longo pra zo média
Prevalência de 4.8%,[94] provavelmente devido à densidade mineral óssea diminuída, desnutrição,

deficiência de micronutrientes, inflamação sistêmica elevada e às taxas de prevalência conjunta altas para
osteopenia (39.8%) e osteoporose (23.4%).[95] O risco de fratura é maior se o álcool for um fator de risco
subjacente para a pancreatite crônica e os pacientes apresentarem cirrose.[96]
Pacientes, particularmente pacientes de alto risco (ou seja, mulheres pós-menopausadas, homens acima
de 50 anos de idade, história pregressa de fratura de baixo trauma) e aqueles com má absorção,[126]
deve passar por exame de absorciometria por dupla emissão de raios X. Exames de vigilância devem ser
oferecidos se a osteopenia for detectada. Aqueles com osteoporose devem iniciar medicação apropriada
e/ou visitar um ortopedista para avaliação adicional.[126]
Todos pacientes com pancreatite crônica devem ter uma ingestão diária adequada de cálcio e vitamina D,
fazer exercícios com carga, e interromper o consumo de álcool e uso de tabaco.

51

execução
FOLLOW UP
obstrução biliar longo pra zo baixa
Em geral, afeta de 5% a 10% dos pacientes.[86] [221] A frequência varia com a etiologia. Causada por
fibrose pancreática e pseudocisto pancreático.
Os pacientes apresentam icterícia e dor contínua ou recorrente. Até 72% daqueles com dilatação biliar e
colestase desenvolvem doença hepática obstrutiva.[322]
A cirurgia é o tratamento de primeira escolha recomendado. A descompressão pode reverter uma

fibrose biliar secundária.[323] Os candidatos não cirúrgicos podem se beneficiar da descompressão
endoscópica.
obstrução gastroduodenal longo pra zo baixa
A frequência varia com a etiologia: pancreatite crônica alcoólica, 5%; pancreatite crônica idiopática juvenil,
5%; e outros grupos, 0%.[29] Causada por fibrose pancreática no duodeno proximal.
Os pacientes apresentam náuseas, vômitos, anorexia e perda de peso.
O tratamento é feito por derivação cirúrgica.
câncer de pâncreas longo pra zo baixa
Incomum em pacientes com menos de 45 anos de idade, exceto pacientes com pancreatite hereditária.
Risco cumulativo de 2% por década.[88] O risco geralmente é <5%,[29] [30] [88] [324] embora um risco
real seja questionado.[325]
De acordo com as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA), o rastreamento para

câncer de pâncreas deve ser realizado em 2 grupos de pacientes com pancreatite crônica.[326] Na
pancreatite hereditária, o rastreamento é iniciado aos 35 anos de idade. Em pessoas com história familiar
positiva, o rastreamento deve ser iniciado 10 anos antes da idade em que o câncer de pâncreas foi
diagnosticado pela primeira vez.
Em 2011, a conferência do International Cancer of the Pancreas Screening Consortium[327] recomendou

exames de rastreamento para os grupos de paciente a seguir: >40 a 50 anos de idade com história
familiar ou síndrome hereditária conferindo mais de 5% de risco ao longo da vida (por exemplo,
pancreatite hereditária); e >50 anos de idade com pancreatite idiopática ou sintomas abdominais e
diabetes inicial.
Os exames recomendados e de vigilância são ultrassonografia endoscópica ou colangiopancreatografia

por ressonância magnética/ressonância nuclear magnética. No entanto, não há nenhum consenso com
relação à frequência em que os pacientes devem ser examinados e quando os pacientes do grupo de alto
risco devem ser encaminhados para cirurgia.
Algumas formas são hereditárias (7% a 8%). Outros podem estar associados a um ou mais fatores de
risco: obesidade, tabagismo, diabetes mellitus, pancreatite crônica.
Os pacientes desenvolvem dor, perda de peso e resistência insulínica ou diabetes.
O tratamento é feito por ressecção curativa e quimiorradiação adjuvante (se for detectado precocemente).
Caso contrário, tratamentos paliativos com quimioterapia, cirurgia e/ou endoscopia.
dependência de opioides variável alta


execução
FOLLOW UP
Os opioides são comumente usados para tratar a dor. Os pacientes demonstram um forte desejo
de usar o medicamento após o uso repetido, combinando fenômenos comportamentais, cognitivos
e fisiológicos.[302] A alta frequência de dependência do álcool aumenta o risco de dependência de
narcóticos.
Os agonistas opioides de ação prolongada (por exemplo, metadona) mostraram diminuir o uso ilícito ou
não prescrito de opioides.[303] [304] A buprenorfina, um agonista opioide parcial, é uma alternativa para a
terapia de manutenção na dependência de opioides. Os pacientes que tomam buprenorfina tiveram taxas
significativamente menores de uso ilícito de opioides, em comparação com a metadona, mas com índices
de conclusão menores.[305] A naltrexona, um antagonista opioide, também foi usado para combater a
dependência de opioides.
pseudocisto pancreático variável média
A frequência geral é de aproximadamente 25%,[306] mas varia com a etiologia.
Ocorre por ruptura do ducto pancreático, não por segregação de coleções de fluidos peripancreáticos.
Na maioria dos casos, é assintomático, mas pode causar dor, se expandir e comprimir estruturas
locais, vazar ou fistulizar para outras estruturas, infectar-se e erodir em estruturas vasculares causando
pseudoaneurisma e sangramento.
Raramente apresenta resolução espontânea.[307] A maioria pode ser tratada com manejo conservador. A
drenagem pode ser necessária em razão de aumento rápido, dor, infecção ou compressão das estruturas
vizinhas.
ascite variável baixa
A frequência é considerada <1%.[308] [309] [310]
Cerca de 15% dos pacientes com pseudocistos podem ter ascite,[308] e 60% dos pacientes com ascite
têm um pseudocisto.[309] [310] A causa está provavelmente relacionada à ruptura do ducto pancreático
ou de um pseudocisto.
A apresentação geralmente é subaguda com sintomas de edema abdominal e/ou dor abdominal leve,
náuseas e vômitos e perda de peso. O líquido ascítico contém concentrações elevadas de proteína e
amilase, tipicamente >16.7 microkat/L (>1000 unidades internacionais/L).[311] [312]
Inicialmente tratada com a interrupção da ingestão oral e uso de nutrição parenteral, paracentese de
grande volume intermitente e octreotida[313] [314] por 2 a 3 semanas. Se for persistente, a anatomia
deverá ser esclarecida com imagens, incluindo uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pré-
operatória.
fístula variável baixa
Ocorre em 1% a 2% dos pacientes.[30] A causa está provavelmente relacionada à ruptura do ducto

pancreático ou de um pseudocisto. As fístulas podem se formar com vísceras adjacentes, espaço pleural
ou pericárdio.
A maioria fecha espontaneamente com manejo conservador, mas algumas requerem tratamento cirúrgico
ou endoscópico.[315] [316]
hemorragia digestiva variável baixa

53

execução
FOLLOW UP
Ocorre em 3% a 8% dos pacientes.[29] [317] [318] Causado por úlcera péptica, ou por compressão ou
erosão de pseudocisto em uma artéria. A úlcera péptica está relacionada à redução da secreção de
bicarbonato e aumento da acidez duodenal. A compressão de pseudocisto é amplamente responsável
pela trombose da veia esplênica e da veia porta, levando à hipertensão portal e à hemorragia por varizes
gástrica ou esofágica em 8% a 16% dos pacientes.[317] [318] [319] O tratamento inclui a esplenectomia
para a trombose da veia esplênica e para o hemorragia por varizes.
A erosão de pseudocisto em uma artéria (esplênica, hepática, gastroduodenal e pancreaticoduodenal)

pode levar ao desenvolvimento de pseudoaneurisma em cerca de 3%.[320] O tratamento é feito por
embolização. Em um grupo de pacientes assintomáticos, ocorreu sangramento gastrointestinal em 18%
deles, que foram manejados não cirurgicamente, mas em 0% daqueles submetidos a esplenectomia.[317]
[318]
Prognóstico
Dor
Geralmente, a dor diminui ou desaparece com o tempo, independentemente da etiologia: 67% dos casos
de pancreatite crônica idiopática juvenil após 27 anos, 64% dos casos de pancreatite crônica idiopática de
início tardio após 13 anos e 77% dos casos de pancreatite crônica alcoólica após 14 anos.[29] [30] O alívio
da dor está correlacionado ao desenvolvimento de complicações tardias de calcificações e insuficiência
exócrina e/ou endócrina em 60% a 80% dos pacientes, sem relação com a etiologia e/ou cirurgia.[29] [30]
[138] Entretanto, a dor pode variar de paciente para paciente, nem sempre diminui com o tempo e pode
ser imprevisível.[139] A dor recorrente (alívio da dor por 2 anos ou mais) está associada à pancreatite,
pseudocistos e colestase obstrutiva,[29] [136] sendo que os dois últimos são as causas mais proeminentes
de dor constante/prolongada.
Sobrevida
A sobrevida de dez anos após o diagnóstico é 20% a 30% menor que a da população em geral.[301] Dados
obtidos de estudos de história natural de longo prazo mostram que a expectativa de vida mediana varia
com a etiologia (pancreatite crônica idiopática juvenil, 50 anos; pancreatite crônica idiopática senil, de 77
a 80 anos; pancreatite crônica alcoólica, de 55 a 72 anos; e pancreatite hereditária, 44 anos). Além disso,
as causas mais comuns de morte variam com a etiologia. Na pancreatite crônica idiopática juvenil, a maior
causa de morte era o carcinoma de pâncreas. Na pancreatite crônica idiopática de início tardio, a doença
cardiovascular e a malignidade extrapancreática eram as causas mais comuns de morte, seguidas por
complicações da pancreatite. Na pancreatite crônica alcoólica, a doença cardiovascular era a causa mais
comum de morte, seguida por complicações da pancreatite. Na pancreatite hereditária, a malignidade era a
causa mais comum de morte.[29] [30]

Pancreatite crônica Diretrizes
Diretrizes de diagnóstico
Europa
Belgian consensus on chronic pancreatitis in adults and children:

statements on diagnosis and nutritional, medical, and surgical treatment
Publicado por: Belgian Consensus Group Última publicação em:
2014
The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and

treatment of chronic pancreatitis: part 1 (diagnosis)
Publicado por: Spanish Pancreatic Club Última publicação em:
2013
Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis
GUIDELINES
Publicado por: Italian Association for the Study of the Pancreas Última publicação em:
2010
Guidelines for management of patients with chronic pancreatitis

Publicado por: Swedish Consensus Conference Última publicação em:
2003
América do Norte
The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of cystic pancreatic

neoplasms
Publicado por: American Society for Gastrointestinal Endoscopy Última publicação em:
2016
The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory

pancreatic fluid collections
2016
The role of endoscopy in benign pancreatic disease

2015
American Pancreatic Association practice guidelines in chronic pancreatitis:

evidence-based report on diagnostic guidelines
Publicado por: American Pancreatic Association Última publicação em:
2014

55
Asia
Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis, 2015

Publicado por: Japanese Society of Gastroenterology Última publicação em:
2015
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis

Publicado por: Pancreas Study Group, Chinese Society of Última publicação em:
Gastroenterology 2005
Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report

Publicado por: Asia-Pacific Consensus Group Última publicação em:
2002
Diretrizes de tratamento
GUIDELINES
Europa
Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação em:
2017
The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and

treatment of chronic pancreatitis: part 2 (treatment)
Publicado por: Spanish Pancreatic Club Última publicação em:
2013
Endoscopic treatment of chronic pancreatitis

Publicado por: European Society of Gastroinestinal Endoscopy Última publicação em:
2012
Biliary stenting: indications, choice of stents and results

Publicado por: European Society of Gastroinestinal Endoscopy Última publicação em:
2012
Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis

Publicado por: Italian Association for the Study of the Pancreas Última publicação em:
2010
Laparoscopic distal pancreatectomy

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação em:
2007
ESPEN guidelines on adult enteral nutrition: pancreas

Publicado por: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Última publicação em:
2006

Europa
Guidelines for management of patients with chronic pancreatitis

Publicado por: Swedish Consensus Conference Última publicação em:
2003
América do Norte
The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of cystic pancreatic

neoplasms
Publicado por: American Society of Gastrointestinal Endoscopy Última publicação em:
2016
The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory

pancreatic fluid collections
GUIDELINES
2016
The role of endoscopy in benign pancreatic disease

2015
Operative treatment for chronic pancreatitis

Publicado por: Society for Surgery of the Alimentary Tract Última publicação em:
2013
Asia
Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal

bleeding: an update 2018
2018
Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015

Publicado por: Japanese Society of Gastroenterology Última publicação em:
2015
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis

Publicado por: Pancreas Study Group, Chinese Society of Última publicação em:
Gastroenterology 2005
Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report

2002

57
Pancreatite crônica Nível de evidência
Nível de evidência
1. Alívio da dor: existem evidências de qualidade moderada de que o tramadol seja mais eficaz que a
morfina na redução dos sintomas da dor em pessoas com pancreatite crônica (avaliada em 4 dias),
além de efeitos colaterais gastrointestinais menores.[175] O consenso clínico sugere que o tramadol
talvez seja o analgésico opioide oral mais eficaz.
Nível de evidência B: Estudos clínicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes,
ECRCs de >200 participantes com falhas metodológicas, revisões sistemáticas (RSs) com falhas
metodológicas ou estudos observacionais (coorte) de boa qualidade.
2. Alívio da dor: existem evidências de baixa qualidade de que o bloqueio do plexo celíaco guiado por
ultrassonografia endoscópica (USE) possa ser mais eficaz na redução e sustentação do alívio da dor
em comparação com bloqueios de nervos guiados por tomografia computadorizada em pacientes
com pancreatite crônica (avaliada em 4 semanas).[253] O bloqueio do plexo celíaco é tecnicamente
exigente. Portanto, tende a ser usado para pessoas com dor refratária a analgésicos opioides,
geralmente aquelas com pancreatite crônica de pequenos ductos sem grande obstrução ductal.
Nível de evidência C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clínicos
randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodológicas.
EVIDENCE SCORES

Pancreatite crônica Referências
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Pancreatite crônica Aviso legal
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83
Colaboradores:
// Autores:
Mat thew J. DiMagno, MD

Associate Professor of Internal Medicine
Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, MI
DIVULGAÇÕES: MJD receives grant support from National Institutes of Health. MJD has consulted for
or received honoraria from American Gastroenterological Association (AGA), Oakstone Publishing, and
Cystic Fibrosis Foundation. MJD sits on committees, advisory boards, and/or editorial boards for AGA
Institute, National Pancreas Foundation Michigan Chapter, Faculty of 1000 Research, Pancreatology, the
Pancreapedia, and Pancreas.
Erik-Jan Wamsteker, MD
Associate Professor of Internal Medicine
Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, MI
DIVULGAÇÕES: EJW declares that he has no competing interests.
Allen Lee, MD
Assistant Professor of Internal Medicine
Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT
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// Colegas revisores:
Christopher Forsmark, MD
Professor of Medicine
Chief, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, University of Florida, Gainesville, FL
DIVULGAÇÕES: CF is an author of a number of references cited in this topic.
Jakob R. Izbicki, MD, FACS

Chairman, Surgeon in Chief
Department of General, Visceral and Thoracic Surgery, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg,
Germany
DIVULGAÇÕES: JRI declares that he has no competing interests.

BJM Revisão Doenças Pancreaticas

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Pancreatite crônica

A informação clínica correta e disponível exatamente onde é necessária

Última atualização: Oct 26, 2018

◊ Comumente associado à ingestão crônica de bebidas alcoólicas (>75%).

◊ O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e exames de imagem.

◊ As causas subjacentes e os fatores desencadeantes são tratados. Não há terapia definitiva; o

◊ As complicações comuns incluem dependência de narcóticos, pseudocistos pancreáticos,

4 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

pseudocistos pancreáticos).[57] Um foco importante de investigação atual é a origem neuropática da dor.[58]

• Pancreatite hereditária: mutações do tripsinogênio catiônico

6 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

• Pancreatite crônica autoimune isolada

• Pós-necrótica (pancreatite aguda grave)

• Pâncreas divisum (controverso)[11] [12]

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Em 2011, a conferência do International Cancer of the Pancreas Screening Consortium[327] testes de

Os exames recomendados e de vigilância são ultrassonografia endoscópica ou colangiopancreatografia por

devem ser encaminhados para cirurgia.

8 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Abordagem passo a passo do diagnóstico

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

energia despendida no estado de repouso elevada. A prevalência de deficiências de vitamina

10 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Se o diagnóstico permanecer incerto, recomenda-se consultar um especialista em gastroenterologia

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Os critérios de Amman (workshop de Zurique) requerem a presença de pancreatite recorrente e 1 das

• Calcificação pancreática: definida (4) ou provável (2)

12 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

A JPS, a Mayo Clinic e um consenso internacional de especialistas propuseram critérios diagnósticos

• Estenose no ducto pancreático principal com parede irregular E

• Anticorpos: níveis séricos elevados de gamaglobulina, IgG ou IgG4, OU autoanticorpos positivos

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Eliminar a malignidade é um importante desafio diagnóstico, sobretudo em pacientes cuja cabeça

[VIDEO: Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração ]

Testes da função e da estrutura

Os testes da função e da estrutura são complementares porque as comparações de testes diretos da

14 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

dieta com alto teor de gordura e proteína

Anamnese e exame físico

dor abdominal (comum)

mas pode variar.[139]

Outros fatores de diagnóstico

16 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

náuseas e vômitos (comum)

nódulos cutâneos (incomum)

dor nas articulações (incomum)

fratura por baixo impacto (incomum)

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

18 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Exames a serem considerados

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

• São os testes mais sensíveis e específicos para o diagnóstico

20 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Doença Sinais/sintomas de Exames de

Pancreatite aguda • Os sintomas de pancreatite • Níveis séricos de amilase e/

Cólica biliar • Dor no quadrante superior • A ultrassonografia