Sindromemetabolica

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
DA SÍNDROME METABÓLICA
Abertura.p65 1 06/04/05, 15:22

Editor / Editor Diretor de Comunicação / Caio Medeiros Co-Editores / Co-Editor
Evandro Tinoco Mesquita Comunication Director Carisi Polanczyk Charles Mady
Carlos Eduardo Suaide Silva Domingo Braile Djair Brindeiro Fº
Editor Executivo / Executive Editor
Francisco Laurindo Paulo Rossi
Carlos Vicente Serrano Jr. Editores de Área / Area Editors José Marin Neto
Editor de Suplemento / Alexandre Abizaid Marcia Melo Barbosa Primeiro Editor / First Editor
Supplement Editor Angelo de Paola Max Grinberg 7 Jairo Ramos
Jorge Ilha Guimarães Antonio Claudio L. Nobrega
Conselho Editorial Editorial Board

Brasil Desiderio Favarato (SP) Juarez Ortiz (SP) Roberto A. Franken (SP)
Alberto Liberman (SP) Dikran Armaganijan (SP) Leonardo Antonio Mamede Zornoff (SP) Roberto Bassan (RJ)
Alfredo Mansur (SP) Edmar Atik (SP) Leopoldo Peigas (SP) Roberto V. Haendchen (PR)
Alvaro Avezum (SP) Edson Stefanini (SP) Luís Eduardo Rhode (RS) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR)
Amanda G. M. R. Sousa (SP) Eduardo Sérgio Bastos (RJ) Luiz A. Machado César (SP) Sandra de Silva Mattos (PE)
André Labrunie (PR) Elias Knobel (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Sergio Almeida de Oliveira (SP)
Andrei Sposito (DF) Eliudem Galvão Lima (ES) Luiz Cesar Nazario Scala (MT) Sérgio Emanuel Kaiser (RJ)
Anis Rassi Jr (GO) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Lurildo Saraiva (PE) Sergio G. Rassi (GO)
Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Enio Buffolo (SP) Marcelo C. Bertolami (SP) Sérgio Salles Xavier (RJ)
Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Eulógio E. Martinez Fº (SP) Marco Antônio Mota Gomes (AL) Sergio Timerman (SP)
Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Marcus V. Bolivar Malachias (MG) Silvia H. G. Lage (SP)
Antonio de Padua Mansur (SP) Fabio Sândoli de Brito Jr (SP) Maria Cecília Solimene (SP) Valmir Fontes (SP)
Vera D. Aiello (SP)
Armênio Costa Guimarães (BA) Fabio Vilas-Boas Pinto (BA) Mario F. C. Maranhão (PR)
Walkiria S. Avila (SP)
Augusto Scalabrini Neto (SP) Fernando A. P. Morcerf (RJ) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC)
William Azem Chalela (SP)
Ayrton Klier Péres (DF) Fernando José de Barros e Silva (PE) Maurício Batista Nunes (BA) Wilson A. Oliveira Jr (PE)
Ayrton Pires Brandão (RJ) Flávio D. Fuchs (RS) Mauricio Wajngarten (SP) Wilson A. Pimentel Fº (SP)
Barbara Ianni (SP) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Michel Batlouni (SP) Wilson Mathias Jr (SP)
Beatriz Matsubara (SP) Francisco Manes Albanesi Fº (RJ) Nabil Ghorayeb (SP)
Braulio Luna Fº (SP) Gilmar Reis (MG) Nadine O. Clausell (RS) Exterior
Bruce B. Duncan (RS) Gilson Feitosa (BA) Nelson Souza e Silva (RJ)
Adelino F. Leite-Moreira (Portugal)
Bruno Caramelli (SP) Ines Lessa (BA) Orlando Campos Filho (SP) Aldo P. Maggioni (Itália)
Carlos Alberto Pastore (SP) Iran Castro (RS) Otávio Rizzi Coelho (SP) Cândida Fonseca (Portugal)
Carlos Augusto Cardoso Pedra (SP) Ivan G. Maia (RJ) Paulo A. Lotufo (SP) Fausto Pinto (Portugal)
Carlos E. Rochite (SP) Ivo Nesralla (RS) Paulo Caramori (RS) Hugo Carrasco Guerra (Venezuela)
Carlos Eduardo Negrão (SP) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) João A. Lima (Estados Unidos)
Carlos Vicente Serrano Jr (SP) João Pimenta (SP) Paulo J. F. Tucci (SP) John Hoey (Canadá)
Celso Amodeo (SP) Jorge Pinto Ribeiro (RS) Paulo J. Moffa (SP) José Andres Martinez-Martinez (Argentina)
Claúdia Maria Vilas Freire (MG) José Antonio Franchini Ramires (SP) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Maria Pilar Tornos (Espanha)
Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) José Antonio Marin Neto (SP) Paulo Zielinsky (RS) Pedro Brugada (Bélgica)
Cleonice Carvalho C. Mota (MG) José Carlos Nicolau (SP) Protásio Lemos da Luz (SP) Peter Libby (Estados Unidos)
Dalton Valentim Vassallo (ES) José Geraldo de Castro Amino (RJ) Radi Macruz (SP) Salvador Borges Neto (Estados Unidos)
Décio Mion Jr (SP) José Lazaro de Andrade (SP) Reinaldo B. Bestetti (SP) Tyrone David (Canadá)
Denilson Campos de Albuquerque (RJ) José Teles Mendonça (SE) Renato A. K. Kalil (RS) Tomas A. Salerno (Estados Unidos)
Sociedade Brasileira de Cardiologia Brazilian Society of Cardiology

Presidente / President Diretor Científico / Scientific Director
Científico Conselho Fiscal - Membros Suplentes / Eduardo Nagib Gaui (RJ)
Antônio Felipe Simão Dikran Armaganijan Audit Committee - Deputy Members Cesimar Severiano do Nascimento (RN)
Presidente-F uturo / Future P
residente-Futuro resident
President Diretor Executivo da SBC/FUNCOR / Mauricio Batista Nunes Ilmar Köhler (RS)
José Péricles Esteves SBC FUNCOR Director Renato Abdala Karam Kalil Miguel de Patta (SC)
Presidente-Passado / Past President Raimundo Marques Nascimento Neto Ricardo Quental Coutinho Maria Luisa Passos Souza (SE)
Juarez Ortiz Diretor de Relações com Estaduais e Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais Otavio Rizzi Coelho (SP)
Regionais / Director of Interstate Relations Presidents of the State and Regional Societies Antônio Carlos de Sales Nery (Norte-Nordeste)
Vice-Presidente / Vice President
Francisco de Assis Costa (AL) Nelson Siqueira de Morais (Centro-Oeste)
Dário Celestino Sobral Filho José Benedito Buhatem
Diretor Administrativo / Coordenador de Normatizações e Diretrizes Paulo Ferreira (AM) Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Administrative Director / Normatization and Guidelines Coordenator Paulo Barbosa (BA) Rua Beira Rio, 45 - CEP 04548-050
José Geraldo de Castro Amino Jorge Ilha Guimarães Marcos Antonio Freitas Frota (CE) São Paulo, SP, Brasil
Diretor de Relações Governamentais / Coordenador d os Departamentos /
dos Geniberto de Paiva Campos (DF) Tel./Fax: (11) 3849-6438
Government Relations Director Department Coordenator Hélio Monteiro de Moraes (ES) E-mail: arquivos@cardiol.br
Roberto José Alvarenga Freire (GO) SciELO http://www.scielo.br
Oscar Francisco Sanchez Osella Jadelson Pinheiro de Andrade
Joseval da Silva Lacerda (MA)
Diretor Financeiro / Financial Director Coordenador de Cooperativas / Sociedade Brasileira de Cardiologia
Frederico Somaio Neto (MS)
César Cardoso de Oliveira Co-operative Society Coordinator R. Ipu, 32 - Botafogo - CEP 22281-040
Danilo Oliveira de Arruda (MT)
Diretor de Comunicação / Emílio Cesar Zilli Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Marcia de Melo Barbosa (MG) Tel.: (21) 2537-8488 - Fax: (21) 2286-9128
Comunication Director Conselho Fiscal - Membros Efetivos / Paulo Roberto Pereira Toscano (PA)
Carlos Eduardo Suaide Silva E-mail: sbcgeral@cardiol.br
Audit Committee - Efetive Members Manoel Leonardo Gomes de Almeida (PB)
Diretor de Qualidade Assistencial / Aristóteles Comte de Alencar Filho Paulo Roberto F. Rossi (PR) Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.
Assistencial Quality Director João David de Souza Neto Marly Maria Uellendahl Lopes (PE) Tiragem: 10.000 exemplares
Fábio Sândoli de Brito Paulo Ernesto Leães Mauro José Oliveira Gonçalves (PI) Assinatura: R$ 390,00
Exp Atual.p65 2 06/04/05, 15:22

Editorial
Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de risco cardiovasculares bem estabelecidos, como
hipertensão arterial, hipercolesterolemia, e diabetes, entre outros, com a deposição central de gordura e a resistência à
insulina, a Síndrome Metabólica já ganha a dimensão como um dos principais desafios da prática clínica nesse início de
século. Afinal, sua concomitância com afecções cardiovasculares aumenta a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e
a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes.
Compreendendo a importância do tema e coerente com os avanços mais atuais dos conhecimentos científicos, a
Sociedade Brasileira de Hipertensão, então sob a presidência do Dr. Ayrton Pires Brandão, se empenhou na estruturação
e realização da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
Tratamento Metabólica.
Para tanto, contou com o apoio e a participação efetiva de quatro outras grandes Sociedades médicas de abrangência
nacional:
• Sociedade Brasileira de Cardiologia.
• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
• Sociedade Brasileira de Diabetes.
• Associação Brasileira para Estudos da Obesidade.
Reunindo representantes de todas as instituições citadas, o programa científico foi desenvolvido, sob a forma de
Grupos de Trabalho, dentro de um esforço cooperativo de plena integração multidisciplinar e de amplo intercâmbio de
experiência entre os quase 80 especialistas convidados. Foi um conjunto exemplar de atividades correlatas que, no período
de 12 a 14 de agosto de 2004, conseguiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum de todos os
envolvidos em produzir um documento objetivo, prático e de indiscutível utilidade para o médico brasileiro.
É de se enfatizar que, após as muitas sessões de trocas de opiniões e vivências, coube à Comissão de Redação a tarefa
sempre árdua de organizar as informações discutidas e aprovadas para compor um texto claro, de fácil compreensão e ao
mesmo tempo consistente sob o ponto de vista científico:
• Dr. Ayrton Pires Brandão
• Dra. Andréa Araujo Brandão
• Dr. Armando da Rocha Nogueira
• Dr. Henrique Suplicy
• Dr. Jorge Ilha Guimarães
• Dr. José Egídio Paulo de Oliveira.
Ao expressar nosso reconhecimento e nossa gratidão a todos aqueles que de algum modo se dispuseram a tornar essa
iniciativa uma realização de indiscutível sucesso, particularizamos nossos aplausos à Comissão Organizadora, à Comissão
de Redação e também às empresas farmacêuticas que asseguraram os meios materiais para a implementação do evento,
a exemplo do laboratório Boehringer Ingelheim do Brasil, patrocinador exclusivo da revista Hipertensão.
Dra. Maria Helena Catelli de Car valho

Carvalho
Editora
3
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
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REALIZAÇÃO
Sociedade Brasileira de Hiper tensão

Hipertensão
Presidente: Ayrton Pires Brandão
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Presidente: Antonio Felipe Simão
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Presidente: Valéria Cunha Campos Guimarães
Sociedade Brasileira de Diabetes

Presidente: Leão Zagury
Associação Brasileira para Estudos da Obesidade

Presidente: Giusepe Repetto
COORDENAÇÃO GERAL
Ayrton Pires Brandão
COMISSÃO DE REDAÇÃO
Andréa Araujo Brandão
Armando da Rocha Nogueira
Henrique Suplicy
Jorge Ilha Guimarães
José Egídio Paulo de Oliveira
COMISSÃO ORGANIZADORA
Amélio Godoy-Matos
Andréa Araujo Brandão
Armando da Rocha Nogueira
Cesar Cardoso de Oliveira
José Egídio Paulo de Oliveira
Jucinéia Oliveira
Leão Zagury
Lúcia Maria Carraro
Vivian Ellinger
4
Autores-Indice.p65 4 06/04/05, 15:24

Apresentação
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular,
usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina, devendo ser destacada a sua importân-
cia do ponto de vista epidemiológico, responsável pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes.
Conscientes da importância do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasilei-
ra de Diabetes (SBD) e da Associação Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforços para
elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
Tratamento Metabólica.
Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinião conjunta dos especialistas das diversas áreas envolvidas
e que o nível de evidência científica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio
2001), incorporado pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Foi então criada uma Comissão Organizadora constituída por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que
definiu as estratégias políticas, científicas, logísticas e de apoio financeiro que permitissem a consecução do objetivo final.
Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tópicos científicos foram compostos por representantes das cinco
áreas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da área da saúde, num total
aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito dedicados a temas pontuais da SM
e um dedicado especificamente à abordagem conjunta da Síndrome Metabólica.
A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no período de12 a 14 de agosto de 2004.
A Síndrome Metabólica ainda carece de uma definição bem estabelecida, mas há uma indicação consensual de que o
aumento da pressão arterial, os distúrbios do metabolismo dos glicídios e lipídios e o excesso de peso estão, de forma
definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado não só nos países desenvolvidos mas
também, e de uma forma preocupante, nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Portanto, a oportunidade de se ter em documento único uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que
possa ser utilizado não só por especialistas das áreas, mas também pelo conjunto de profissionais da área da saúde, é uma
iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.
Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realização deste documento e, de uma
maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou através das suas lideranças estiveram presentes
durante todo o evento.
A Comissão Organizadora
5
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Graus de Recomendação e Força de Evidência
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
C Relatos de casos (estudos não-controlados)
D Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo

Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001)
Projeto Diretrizes AMB-CFM
Grau de Nível de Tratamento/prevenção – Prognóstico Diagnóstico Diagnóstico diferencial/

recomendação evidência etiologia prevalência de sintomas
1A Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com
homogeneidade) de ensaios homogeneidade) de coortes homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudo
clínicos controlados e desde o início da doença. diagnósticos nível 1 de coorte (contemporânea
randomizados Critério prognóstico validado Critério diagnóstico de estudos nível ou prospectiva)
em diversas populações 1B, em diferentes centros clínicos
A 1B Ensaio clínico controlado e Coorte, desde o início da Coorte validada, com bom padrão Estudo de coorte
randomizado com intervalo doença, com perda < 20% de referência (contemporânea ou
de confiança estreito Critério prognóstico validado Critério diagnóstico testado em um prospectiva) com
em uma única população único centro clínico poucas perdas
1C Resultados terapêuticos Série de casos do tipo Sensibilidade e especificidade Série de casos do tipo
do tipo “tudo ou nada” “tudo ou nada” próximas de 100% “tudo ou nada”
2A Revisão sistemática Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com
(com homogeneidade) homogeneidade) de coortes homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos
de estudos de coorte históricas (retrospectivas) ou diagnósticos de nível > 2 sobre diagnóstico diferencial
de seguimento de casos não- de nível > 2B
tratados de grupo controle
de ensaio clínico randomizado
2B Estudo de coorte (incluindo Estudo de coorte histórica Coorte exploratória com bom Estudo de coorte histórica
ensaio clínico randomizado Seguimento de pacientes não- padrão de referência (coorte retrospectiva) ou
de menor qualidade) tratados de grupo controle de Critério diagnóstico derivado com seguimento casos
ensaio clínico randomizado. ou validado em amostras comprometido (número
Critério prognóstico derivado fragmentadas ou banco de dados grande de perdas)
ou validado somente em
B amostras fragmentadas
2C Observação de resultados Observação de evoluções Estudo ecológico

terapêuticos clínicas (outcomes research)
(outcomes research)
Estudo ecológico.
3A Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com

homogeneidade) de homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos
estudos caso-controle diagnósticos de nível > 3B de nível > 3B
3B Estudo caso-controle Seleção não-consecutiva de casos, Coorte com seleção não-

ou padrão de referência aplicado consecutiva de casos,
de forma pouco consistente ou população de estudo
muito limitada
4 Relato de casos (incluindo Série de casos (e coorte Estudo caso-controle; ou Série de casos, ou padrão
C coorte ou caso-controle de prognóstica de menor padrão de referência pobre de referência superado
menor qualidade) qualidade) ou não-independente
D 5 Opinião de especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)
6
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Grupos de Trabalho
GRUPO 1 GRUPO 4 GRUPO 7

Coordenador: Coordenador: Coordenador:
Armando da Rocha Nogueira Carlos Eduardo Negrão Raul D. Santos
Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto:

Kátia Verguetti Bloch Luciana Diniz Nagem Janot Matos Maria Eliane Campos Magalhães
Participantes:
Participantes: Participantes:
• Armênio Costa Guimarães
• Heno Lopes • Altamiro Reis da Costa
• Edgar Pessoa de Mello Filho
• Laércio Joel Franco • Ana Claudia Ramalho
• Francisco Bandeira
• Leila Araújo • Ângela Maria P. Pierin
• Francisco H. Fonseca
• Maria Claudia Irigoen • Gil Fernando Salles
• Josivan Gomes de Lima
• Robson Souza Santos • Jorge Ilha Guimarães
• Roselee Pozzan
• Sandra Costa Fuchs • Josephina Bressan Monteiro
• Vivian Ellinger
• Walmir Coutinho
GRUPO 5 GRUPO 8
GRUPO 2 Coordenador: Coordenador:
Coordenador: Antonio Felipe Sanjulianni Henrique Suplicy
Márcio C. Mancini
Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto: Oswaldo Kohlmann Junior Rosana Bento Radominski
Maria Edna de Melo
Participantes: • Gustavo Caldas • Alfredo Halpern
• Cláudio Gil Soares de Araújo • José Francisco Kerr Saraiva • Cesar Cardoso de Oliveira
• Dante Marcelo A. Giorgi • José Péricles Esteves • Hilton de Castro Chaves
• Luis Carlos Bodanese • Marco Antonio Mota Gomes • Istênio Fernandes Pascoal
• Perseu Seixas de Carvalho • Maria Tereza Zanella • José Ribamar Sabóia de Azevedo
• Sérgio Dib • Milton César Foss • Jucinéia de Oliveira
• Lúcia Maria Carraro
• Valéria Cunha Campos Guimarães • Thomas Cruz
• Maria Eda Kowalsky
• Elisardo Vasquez
GRUPO 6
GRUPO 9
GRUPO 3 Coordenador:
Coordenador:
Coordenador: José Egídio Paulo de Oliveira
Ayr ton P
yrton ires Brandão
Pires
Adriana Costa For
For ti
orti
Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto: Antonio Carlos Lerário Paulo César Veiga Jardim
Luciana Bahia
Participantes: • Antonio Carlos Pires • Andréa Araujo Brandão
• Amélio Godoy-Matos • Carlos Alberto Machado • Antonio Roberto Chacra
• Antonio Carlos Palandri Chagas • Daniel Gianela Neto • Artur Beltrame Ribeiro
• Luiz Aparecido Bortoloto • Lílian Soares da Costa • Emílio H. Morigushi
• Marília Brito Gomes • Roberto Pozzan • Flávio Dani Fuchs
• Mario Fritsch Neves • Roberto de Sá Cunha • Nelson Rassi
• Tania Martinez • Wille Oigman • Protásio Lemos da Luz
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I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
Conceituação, Epidemiologia estão freqüentemente a ela associadas, tais como: síndrome de

ovários policísticos, acanthosis nigricans, doença hepática gorduro-
e Diagnóstico
sa não-alcoólica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos, esta-
dos pró-inflamatórios e de disfunção endotelial e hiperuricemia15.
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo re-
presentado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular
usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resis- Diagnóstico clínico e avaliação laboratorial
tência à insulina. É importante destacar a associação da SM com São objetivos da investigação clínica e laboratorial: confirmar
a doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) de acordo com os
de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes1-5 (B, 2A). critérios do NCEP-ATP III9 e identificar fatores de risco cardiovas-
Não foram encontrados estudos sobre a prevalência da SM cular associados16. Para tanto, realiza-se:
com dados representativos da população brasileira. No entanto, 1. História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade
estudos em diferentes populações, como a mexicana, a norte- física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes ges-
americana e a asiática, revelam prevalências elevadas da SM, tacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico,
dependendo do critério utilizado e das características da popula- síndrome de ovários policísticos (SOP), doença hepática gorduro-
ção estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens sa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão,
e de 10,7% a 40,5% em mulheres2,4,6,7. diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos hipergli-
O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consen- cemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos).
so na sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes, 2. Exame físico necessário para diagnóstico da SM17:
com repercussões na prática clínica e nas políticas de saúde. A • Medida da circunferência abdominal (Quadro 1)
Organização Mundial da Saúde (OMS)8 e o National Cholesterol
A medida da circunferência abdominal é tomada na metade
Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) for-
da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior13 .
mularam definições para a SM9.
• Níveis de pressão arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no
A definição da OMS preconiza como ponto de partida a avalia-
mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição senta-
ção da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da
da, após cinco minutos de repouso18,19.
glicose, o que dificulta a sua utilização. A definição do NCEP-ATP
III foi desenvolvida para uso clínico e não exige a comprovação de Além destes dois dados obrigatórios deverá estar descrito no
resistência à insulina, facilitando a sua utilização. exame físico destes pacientes:
Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinação de • Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do
pelo menos três componentes dos apresentados no Quadro 1 índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura2.
(B, 2B). Pela sua simplicidade e praticidade é a definição recomen- • Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Exami-
dada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da nar pescoço e dobras cutâneas.
Síndrome Metabólica (I-DBSM). • Exame cardiovascular.
A I-DBSM recomenda que para os componentes – pressão 3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da SM:
arterial e triglicerídeos–, o uso de medicação anti-hipertensiva ou
• Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida pelos critérios
de hipolipemiantes, assim como diagnóstico prévio de diabetes,
do NECP-ATP III, recomenda para o diagnóstico das alterações da
preencham os critérios específicos.
tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum, não
A circunferência abdominal, medida no meio da distância entre a exigindo teste de tolerância oral à glicose (TOTG) nem métodos
crista ilíaca e o rebordo costal inferior, por ser o índice antropomé-
acurados de avaliação da insulino-resistência (clamp euglicêmico,
trico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferição
HOMA–IR).
mais simples e reprodutível, é a medida recomendada10-12 (B, 2B).
• Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos (Quadro 1).
O ponto de corte estabelecido para a circunferência abdomi-
nal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, tem sido
questionado por não se adequar a populações de diferentes etnias.
Quadro 1 - Componentes da síndrome metabólica segundo o
Em alguns estudos, níveis mais baixos – 94 cm para homens e NCEP-ATP III
80 cm para mulheres–, têm sido considerados mais apropria-
Componentes Níveis
dos4,7,13. Recomenda-se para mulheres com circunferência de cin-
tura abdominal entre 80–88 cm e homens entre 94–102 cm Obesidade abdominal por meio de
uma monitorização mais freqüente dos fatores de risco para doen- circunferência abdominal
Homens > 102 cm
ças coronarianas (C, 4). Mulheres > 88 cm
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL
Em face da recomendação da American Diabetes Association14,
HDL Colesterol
o ponto de corte proposto para o diagnóstico de glicemia de jejum Homens < 40 mg/dL
alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente Mulheres < 50 mg/dL
Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg
poderá influir no critério diagnóstico da SM.
Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL
Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da
A presença de Diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de SM
8 síndrome metabólica, várias condições clínicas e fisiopatológicas
Supl SindMetab.p65 8 06/04/05, 15:25

Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados A melhora de hábitos de vida deve contemplar a redução do
para melhor avaliação do risco cardiovascular global, tais como: tempo de lazer passivo (televisão, jogos eletrônicos, atividades
colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico, microalbu- em computadores etc.)43 (C, 4)
4).
minúria20, proteína C reativa21 (B, 2B)
2B), TOTG (glicemia de jejum O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado,
e após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol), eletrocardio- pois eleva o risco cardiovascular23 (A, 1A)
1A).
grama. A presença de LDL aumentado não faz parte dos critérios
Programas educativos que abordem as medidas preventivas
diagnósticos da síndrome metabólica, porém, freqüentemente, os
em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir
pacientes portadores de resistência à insulina e síndrome meta-
para a prevenção da SM44 (B, 2C)
2C).
bólica apresentam aumento da fração pequena e densa do LDL-
colesterol que tem um potencial aterosclerótico maior22 (C, 4).
Tratamento Não-Medicamentoso da
Prevenção Primária Síndrome Metabólica
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os fatores A realização de um plano alimentar para a redução de peso, asso-
de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada ciado a exercício físico são considerados terapias de primeira escolha
às doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) são: hipertensão para o tratamento de pacientes com síndrome metabólica9 (A, 1A).
arterial sistêmica, hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de Está comprovado que esta associação provoca a redução ex-
frutas, hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inativida- pressiva da circunferência abdominal e a gordura visceral45,46,
de física e tabagismo23. Cinco desses fatores de risco estão relacio- melhora significativamente a sensibilidade à insulina, diminui os
nados à alimentação e à atividade física e três deles têm grande níveis plasmáticos de glicose47,48, podendo prevenir e retardar o
impacto no aparecimento da Síndrome Metabólica (SM). aparecimento de diabetes tipo 2 41,49. Há ainda, com essas duas
A predisposição genética24, a alimentação inadequada25 e a intervenções, uma redução expressiva da pressão arterial50,51 e
inatividade física26 estão entre os principais fatores que contribuem nos níveis de triglicérides, com aumento do HDL-colesterol52.
para o surgimento da SM, cuja prevenção primária é um desafio Esses recentes resultados em pacientes com síndrome meta-
mundial contemporâneo, com importante repercussão para a saú- bólica fundamentam as condutas referentes ao plano alimentar e
de. Destaca-se o aumento da prevalência da obesidade em todo o ao exercício físico como tratamento não-medicamentoso da SM,
Brasil e uma tendência especialmente preocupante do problema que serão apresentadas a seguir.
em crianças em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de
mais baixa renda27. A adoção precoce por toda a população de Plano alimentar
estilos de vida relacionados à manutenção da saúde, como dieta A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no
adequada e prática regular de atividade física, preferencialmente tratamento da síndrome metabólica. Ele deve ser individualizado
desde a infância, é componente básico da prevenção da SM. e prever uma redução de peso sustentável de 5% a 10% de peso
A alimentação adequada deve: corporal inicial. O primeiro passo é estabelecer as necessidades
• permitir a manutenção do balanço energético e do peso do indivíduo a partir da avaliação nutricional, incluindo a determi-
saudável28 (B, 2B)
2B); nação do índice de massa corporal, circunferência abdominal e,
quando possível, a composição corporal. Além disso, a determina-
• reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gorduras29,
ção do perfil metabólico é muito importante na terapia nutricional
mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas29,
da síndrome metabólica.
reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)30 (A, 1B)
1B);
O plano alimentar deve fornecer um valor calórico total (VCT)
• aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas31 e
compatível com a obtenção e/ou manutenção de peso corporal
cereais integrais32 (A, 1B)
1B);
desejável. Para obesos, a dieta deve ser hipocalórica, com uma
• reduzir a ingestão de açúcar livre33 (B, 2C)
2C); reduzir a ingestão redução de 500kcal a 1000kcal do gasto energético total (GET)
de sal (sódio) sob todas as formas34,35 (A, 1B)
1B). diário previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de pro-
A atividade física é determinante do gasto de calorias e funda- mover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana. Um método
mental para o balanço energético e controle do peso. A atividade prático para o cálculo do GET é utilizar 20kcal a 25kcal/kg peso
física regular ou o exercício físico diminuem o risco relacionado a atual/dia53 (A, 1A). Não utilizar dietas inferiores a 800kcal, pois
cada componente da SM36,37 e trazem benefícios substanciais tam- não são efetivas para a redução de peso54 (D, 5). As recomenda-
bém para outras doenças (câncer de cólon e câncer de mama). ções de ingestão de calorias e macronutrientes estão sumarizadas
Baixo condicionamento cardiorrespiratório, pouca força muscu- no Quadro 2.
lar e sedentarismo aumentam a prevalência da SM em três a
quatro vezes38,39. O exercício físico reduz a pressão arterial37, eleva Carboidratos
o HDL-colesterol40 e melhora o controle glicêmico41. Com duração A adoção do modelo dietético DASH (Dietary Approaches to
mínima de 30 minutos, preferencialmente diário, incluindo exer- Stop Hypertension) associado a uma intervenção no estilo de vida
cícios aeróbicos e de fortalecimento muscular, o exercício físico pode aumentar a sensibilidade à insulina. Para os carboidratos, é
previne a SM em uma relação dose-efeito apropriada para o grupo recomendado o uso de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e
etário42 (B, 2C)
2C). frutas56-58 (A, 1A). O açúcar de mesa ou produtos contendo açú- 9
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Quadro 2 – Composição do plano alimentar recomendado para a síndrome metabólica
Calorias e Macronutrientes Ingestão recomendada
Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperação.
CARBOIDRATOS 50% – 60% das calorias totais

O total de porções diárias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma porção de carboidratos
corresponde a uma fatia de pão de fôrma, ou meio pão francês, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarrão, ou uma batata média, ou meia concha de
feijão, por exemplo, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentárias poderão receber apenas seis porções/dia, enquanto homens ativos com peso normal poderão ingerir
até 11 porções/dia.
FIBRAS 20 g – 30 g/dia
Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo índice glicêmico.
GORDURA TOTAL 25% – 35% das calorias totais

Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em
gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de óleo ou gordura.
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totais

Incluem os ácidos graxos saturados (C8-C16) e os ácidos graxos trans. Recomendar até 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL.
ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) até 10% das calorias totais

Incluem os ácidos graxos ômega-3 os quais são encontrados em peixes como salmão, sardinha, cavala e arenque.
ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) até 20% das calorias totais

O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo é predominante na dieta Mediterrânea.
COLESTEROL < 300 mg/dia

Alguns indivíduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingestão diária de colesterol de 200mg/dia9,55 (A, 1A).
PROTEÍNA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%

Corresponde a duas porções pequenas de carne magra/dia, que podem ser substituídas pelas leguminosas (soja, grão de bico, feijões, lentilha, etc) e duas a três
porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ácidos graxos n-3. Os ovos também podem ser
utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em função do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.
car (fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no con- colesterol e aumentar os níveis plasmáticos de glicose, insulina e
texto de um plano alimentar saudável54,59 (D, 5). Embora dietas triglicerídeos63 (B, 2C).
com baixo índice glicêmico possam reduzir a glicemia pós-prandial Os ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 podem ser benéfi-
e o perfil lipídico, a capacidade dos indivíduos para manter estas cos na síndrome metabólica55,64 (A, 1A) em especial no tratamento
dietas em longo prazo não está bem estabelecida. Não são encon- da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2 65,66
tradas evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos (A, 1B). Duas ou três porções de peixe/semana devem ser reco-
de baixo índice glicêmico como estratégia primária no plano ali- mendadas67 (B, 2C).
mentar60-62 (B, 2C).
Os ácidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglice-
rídeos e reduzem a fração do HDL-colesterol. A maior contribui-
Fibras
ção desses ácidos graxos na dieta origina-se do consumo de óleos
É recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (gordu-
forma de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas, pois ras industriais presentes em sorvetes, chocolates, produtos de
fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para padaria, salgadinhos tipo chips, molhos para saladas, maionese,
uma dieta saudável. Embora altas quantidades de fibras (50 g/ cremes para sobremesas e óleos para fritura industrial) e, em
dia) mostrem efeitos benéficos sobre o controle glicêmico e lipídico, menor quantidade, produtos lácteos e carnes bovinas e caprinas.
não é conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais Seu consumo deve ser reduzido67 (A, 1B).
colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitáveis pela popu-
lação56-58,62 (A, 1A). Proteína
Recomenda-se uma ingestão diária de proteínas de 0,8g a
Gorduras 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas
A ingestão de gordura é inversamente associada à sensibilida- e baixa em carboidratos possam promover a redução de peso e
de insulínica não somente pela relação positiva com o peso corporal, melhorar a glicemia a curto prazo, não está bem estabelecida a
mas também pela qualidade da oferta de ácidos graxos9 (A, 1A). sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C).
Em algumas situações, como na hipertrigliceridemia ou quando o
HDL-colesterol for inferior ao desejável, pode ser aconselhável Vitaminas e minerais
aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste O plano alimentar deve prover a recomendação para o consu-
caso a oferta de carboidratos. Esta substituição deve acontecer, mo diário de duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos
pois o aumento dos ácidos graxos monoinsaturados de forma aditiva uma rica em vitamina C (frutas cítricas) e de três a cinco porções
ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O uso de de hortaliças cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que possível,
10 gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL- dar preferência aos alimentos integrais.
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Sal de cozinha níveis da pressão arterial, além de influenciar na carga calórica

Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos total. Na síndrome metabólica, para as mulheres e para os pacien-
processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e tes com elevação dos níveis de triglicérides e do peso corporal
salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrário, temperos naturais esses valores devem ser reduzidos à metade.
como salsa, cebolinha e ervas aromáticas são recomendados em A síndrome metabólica compreende, na sua definição, doen-
vez de condimentos industrializados59 (A, 1A). ças crônicas como a hipertensão arterial, diabetes mellitus e dis-
lipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfa-
Recomendações alimentares complementares tório, devido à baixa adesão ao tratamento74,75.
A adoção do modelo dietético DASH e da Dieta Mediterrânea Esforços devem ser conjugados no sentido de otimizar recur-
que preconizam o uso de hortaliças, leguminosas, grãos integrais sos e estratégias, com participação ativa do paciente e manuten-
e frutas, laticínios com baixo teor de gordura total, gordura saturada ção da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa
e trans e colesterol, alta quantidade de gordura monoinsaturada problemática tão freqüente.
(azeite de oliva) e ácidos graxos ômega-3 e fornece altas quanti-
A atuação integrada dos membros da equipe de saúde: médico,
dades de potássio, magnésio e cálcio pode ser uma opção tera-
nutricionista, professor de educação física, enfermeiro psicólogo,
pêutica na síndrome metabólica quando associada a uma inter-
assistente social, farmacêutico, visando à assistência ao paciente,
venção no estilo de vida56,71,72 (A, 1A).
é o grande passo para conquistas futuras76 (D, 5).
O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeições,
sendo três principais e dois lanches. Quanto à forma de preparo
dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou Tratamento Medicamentoso da
até mesmo crus. Os alimentos diet e light podem ser indicados Hipertensão Arterial
no contexto do plano alimentar e não utilizados de forma exclusiva.
Devem-se respeitar as preferências individuais e o poder aquisiti-
O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial na sín-
vo do paciente e da família (D, 5).
drome metabólica tem como objetivo reduzir a morbidade e a
mortalidade cardiovascular e renal, além de prevenir o agravamento
Exercício
metabólico. Esses benefícios podem ser alcançados em pacientes
As recomendações de exercício físico para a atuação nos fato- tratados com diuréticos77-79, inibidores adrenérgicos 77,78,80,81,
res de risco associados à SM encontram-se no Quadro 3. inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)81-86, antago-
nistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)87,88, antagonistas
Recomendações adicionais
de canais de cálcio e vasodilatadores diretos82,86,89-91. Entretanto,
Recomenda-se além da implementação de um plano alimen- ao término de grande parte dos estudos que avaliaram o controle
tar adequado e realização de exercício físico, a inclusão de outros da pressão arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associa-
itens, tais como, controle das situações estressantes, cessação ção dos hipotensores92,93 (A, 1A).
do fumo e controle na ingestão de bebida alcoólica.
Sendo a síndrome metabólica constituída de inúmeros fatores
Para o consumo de bebidas alcoólicas, o limite máximo reco- de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farma-
mendado é de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino e cológico da hipertensão arterial nela presente a partir de 140/
metade para as mulheres18,19 (A, 1A). 90mmHg ou 130/85mmHg na presença de diabetes mellitus19,93-96
Evidências mostram que acima desse limites há elevação nos (A, 1A).
Quadro 3 – Recomendações de exercício físico na síndrome metabólica
Recomendações Gerais para o Paciente com SM:

Realização de pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanças
no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoção, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas19 (D, 5)
5).
Recomendação Individualizada:
Tipo: Exercício aeróbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros52 (A, 1A)
• Tipo
Freqüência: 3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A)
• Freqüência
• Duração: 30 – 60min contínuos52 (A, 1A)
Intensidade: Moderada52 (A, 1A)
• Intensidade 1A), calculada de duas formas:
- Forma simplificada: conseguir falar durante o exercício19 (D, 5)
- Forma mais controlada: 50% – 70% da FC de reserva ou 50% – 65% do VO2 pico (A, 1A)
Para cálculo da FC de reserva usar a seguinte fórmula:
FC treino = (FCmáxima – FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso
FCreserva = FC máxima – FCrepouso
FCmáxima = FC medida no teste ergométrico ou calculada por 220 – idade
FCrepouso = FC medida após cinco minutos de repouso deitado
• Exercícios resistidos: Exercícios com peso até 50% da força máxima podem ser realizados em associação com os exercícios aeróbios (D, 5)
• Cuidados para a realização de exercício: Pacientes acima de 35 anos com SM – uma avaliação clínica e ergométrica (teste de esforço) é recomendada, antes
do início das atividades físicas (D, 5). Participantes de programa de exercício físico individualizado – o teste ergométrico ou ergoespirométrico é obrigatório (D, 5)
11
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Meta de redução da pressão arterial de associações medicamentosas101,102, sugere-se que esse hipo-
Redução da pressão arterial para cifras inferiores a 130mmHg/ tensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-
85mmHg pode ser útil em pacientes com elevado risco cardiovas- angiotensina e minimizam a hipocalemia
cular94-96. Nos pacientes diabéticos, recomenda-se reduções da
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
pressão arterial para níveis inferiores a 130/80mmHg18,19 e para
os pacientes com proteinúria maior que 1g/24h, cifras inferiores São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. Também
reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacien-
a 120/75mmHg deverão ser a meta19,95-99 (A, 1A).
tes hipertensos82,83,85 com síndrome metabólica e elevado risco
Para os pacientes portadores de doença cardiovascular esta-
para doença aterosclerótica84; dos pacientes com doenças cardio-
belecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir vasculares84,104,105 e ainda retardam o declínio da função renal em
essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser utilizada pacientes com nefropatia diabética106-109 (A, 1A).
a maioria dos hipotensores, não havendo diferenças entre eles
Em pacientes diabéticos, alguns estudos mostraram que estes
em relação aos benefícios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (A, 1A).
agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares
quando comparados aos bloqueadores de canais de cálcio110 e
Tratamento farmacológico diuréticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo ALLHAT102 não
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princí- registrou diferenças nos resultados cardiovasculares encontrados
entre os pacientes diabéticos tipo 2 que utilizaram diuréticos ou
pios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacológico da
antagonistas de canais de cálcio ou inibidores da enzima conversora
hipertensão arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hi-
da angiotensina (A, 1B).
pertensivos utilizados no Brasil19.
Esses hipotensores não possuem efeitos deletérios ao metabo-
lismo lipídico e glicídico e alguns estudos83,84 mostraram redução
Escolha do medicamento anti-hipertensivo na incidência de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).
Diuréticos
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, tendo sido
comprovada a sua eficácia na redução da morbidade e da mortali- São eficazes no tratamento do paciente hipertenso. São reco-
dade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes77-79,87,95,102 nhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes diabéticos
(A, 1A)
1A). Em função dos múltiplos mecanismos que induzem à do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A).
retenção de sódio nos pacientes portadores da SM, freqüentemente Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardio-
torna-se necessário o uso de diuréticos para se obter a meta de vascular, um estudo87 que utilizou um antagonista do receptor AT1
redução da pressão arterial. da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao
Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diuréticos tiazí- betabloqueador na redução da morbidade e da mortalidade car-
dicos e similares em baixas doses. As doses altas de diuréticos diovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111 demonstraram que
o tratamento com BRAs se acompanhou de menor incidência de
não implicam necessariamente em benefício hipotensor adicional,
novos casos de diabetes (A, 1A).
mas certamente potencializam efeitos colaterais tais como a hipo-
calemia e desajustes metabólicos glicídicos e lipídicos.
Antagonistas dos canais de cálcio
Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmen-
Esses hipotensores são bastante eficazes em reduzir a pressão
te promoverá o controle da pressão arterial dos pacientes com
arterial e não provocam alterações no metabolismo lipídico e no
síndrome metabólica e que a maioria dos hipertensos necessitará
de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos diidropiridínicos quan-
to aos não-diidropiridínicos, embora seus efeitos em longo prazo
em relação à progressão da nefropatia diabética ainda não tenham
Quadro 4 – Princípios gerais do tratamento farmacológico da sido determinados.
hipertensão arterial
Fundamentadas por um conjunto de evidências89,96,102,111, essas
• Ser eficaz por via oral
drogas, pela sua potente ação hipotensora, proporcionam prote-
• Ser bem tolerado pelo paciente
ção cardiovascular semelhante às outras drogas anti-hipertensivas.
• Permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias,
com preferência para aqueles com posologia de dose única diária Lembrar que esse grupo de fármacos tem menor capacidade de
• Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para prevenir insuficiência cardíaca comparado aos diuréticos e IECA114
cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar (A, 1A).
que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem
efeitos indesejáveis)
Betabloqueadores
• Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos
• Respeitar um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações São eficazes no tratamento da hipertensão arterial tendo tam-
especiais, para proceder ao aumento da dose, à substituição da mono- bém sido comprovada a sua eficácia na redução da morbidade e
terapia ou à mudança da associação de fármacos
da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Estão especialmente indi-
• Instruir o paciente sobre a doença, sobre a necessidade do tratamento
continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e cados como a primeira opção para o tratamento da hipertensão
sobre a planificação e os objetivos terapêuticos arterial associada à doença coronariana18,115 (A, 1A).
• Considerar as condições socioeconômicas do paciente
12 Do ponto de vista metabólico, podem induzir ao aumento de
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Quadro 5 – Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Medicamentos Posologia (mg) Número de

Mínima Máxima tomadas/dia
Diuréticos Tiazídicos Clortalidona 12,5 25 1

Hidroclorotiazida 12,5 50 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR 1,5 3 1
De alça Bumetamida 0,5 ** 1-2
Furosemida 20 ** 1-2
Piretanida 6 12 1
Poupadores de potássio Amilorida (em associação) 2,5 5 1
Espironolactona 50 100 1-3
Triantereno (em associação) 50 150 1
Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa 250 1.500 2-3

Clonidina 0,1 0,6 2-3
Guanabenzo 4 12 2-3
Moxonidina 0,2 0,4 1
Rilmenidina 1 2 1
Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodinâmica) 2 4 2-3
Prazosina 1 10 2-3
Trimazosina (urodinâmica) 2 10 2-3
Betabloqueadores Atenolol 25 100 1-2
Bisoprolol 2,5 10 1-2
Metoprolol 50 200 1-2
Nadolol 20 80 1-2
Propranolol 40 240 2-3
Pindolol (com ASI) 2 20 1-3
Vasodilatadores diretos Hidralazina 50 200 2-3

Minoxidil 2,5 40 2-3
Antagonistas dos Fenilalquilaminas Verapamil Coer* 120 360 1

canais de cálcio Verapamil Retard* 120 480 1-2
Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD*1 20 360 1-2
Diidropiridinas Amlodipina 2,5 10 1
Felodipina 5 20 1
Isradipina 2,5 10 2
Lacidipina 4 8 1-2
Nifedipina Oros* 30 60 1
Nifedipina Retard* 20 40 1-2
Nisoldipina 10 30 1
Nitrendipina 20 40 2-3
Lercanidipina 10 20 1
Manidipina 10 20 1
Inibidores da enzima Benazepril 5 20 1-2

conversora da angiotensina Captopril 25 150 2-3
Cilazapril 2,5 5 1-2
Delapril 5 30 1-2
Enalapril 5 40 1-2
Fosinopril 10 20 1-2
Lisinopril 5 20 1-2
Quinapril 10 20 1
Perindopril 4 8 1
Ramipril 2,5 10 1-2
Trandolapril 2 4 1
Antagonistas do receptor Candesartana 8 16 1

AT1 da angiotensina II Irbesartana 150 300 1
Losartana 50 100 1
Olmesartana 20 40 1
Telmisartana 40 80 1
Valsartana 80 160 1
* Retard, SR, CD, Coer, Oros – Referem-se a preparações farmacêuticas de liberação lenta — ação prolongada; ** Variável – de acordo com a indicação clínica
ASI – Atividade simpatomimética intrínseca
peso95,112,116, à intolerância à glicose117,118 e aumentar o risco Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados em

para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2119,120, hipertri- pacientes com asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica
gliceridemia e redução do HDL-colesterol121 e ainda menor capaci- e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados
dade para a realização de exercícios físicos (B, 2A). com cautela em pacientes com doença vascular de extremidades. 13
Supl SindMetab.p65 13 06/04/05, 15:25

Inibidores adrenérgicos Esta associação pode ser feita mediante o emprego de hipotensores
A síndrome metabólica usualmente se acompanha de hipera- em separado ou combinados em doses fixas.
tividade simpática e os inibidores adrenérgicos podem auxiliar na As seguintes associações de classes distintas de anti-hiper-
obtenção da meta de reduzir a pressão arterial nesses pacientes. tensivos são atualmente reconhecidas como eficazes: betablo-
Os simpaticolíticos de ação central (alfametildopa, clonidina, queadores e diuréticos; IECA e diuréticos; BRA e diuréticos;
moxonidina, rilmenidina) têm efeitos metabólicos neutros, porém antagonistas dos canais de cálcio e betabloqueadores; antago-
seus efeitos colaterais limitam seu uso clínico, ficando reservados nistas dos canais de cálcio e IECA19. Para os casos de hiperten-
como auxiliares para os pacientes que não respondem adequada- são resistente à dupla terapia, podem-se associar três ou mais
mente aos demais hipotensores. A experiência favorável para o medicamentos. Nessa situação, o uso de diuréticos é funda-
binômio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medica- mental (B, 2C).
mento de escolha para o tratamento da hipertensão durante a
gravidez (B, 2C). Esquema terapêutico
Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficácia como mo- O esquema terapêutico nos pacientes hipertensos com SM
noterapia, devendo ser utilizados em associação com outros anti-
está centrado na meta da redução da pressão arterial em curto
hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da
prazo de tempo (de três a seis meses), utilizando-se a monoterapia
sensibilidade insulínica122,123. No entanto, o estudo ALLHAT102,
ou a associação de fármacos como sugerido na Figura 1.
comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurético
clortalidona, mostrou uma maior ocorrência de eventos cardio- Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da asso-
vasculares, especialmente a insuficiência cardíaca congestiva, no ciação de hipotensores, sugere-se este esquema desde o início do
grupo que usou a doxazosina. Isto reforça a recomendação de que tratamento. Já para os pacientes com Diabetes mellitus e SM,
os bloqueadores alfa-1 não são drogas de primeira linha para o sugere-se a utilização de bloqueadores do sistema renina-angio-
tratamento de hipertensão arterial sistêmica na SM (B, 2C). tensina como parte do esquema terapêutico.
Diante de lesão renal com proteinúria acima de 1g/dia, de-
Associação de hipotensores vem-se reduzir os níveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/
A associação de anti-hipertensivos deve obedecer à premissa 75mmHg, sendo que o esquema terapêutico deve incluir compul-
de não se associar fármacos com mecanismos similares de ação. soriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (A, 1A).
ASSOCIAÇÃO
MONOTERAPIA
DE FÁRMACOS
Estágio 1 Classes distintas em

Diurético baixas doses,
Betabloqueador principalmente para os
Inibidor da ECA Estágios 2 e 3
Antagonista do canal de cálcio
Antagonista do receptor AT1 da AII
RESPOSTA INADEQU
RESPOSTA ADA OU EFEITOS ADVERSOS
INADEQUADA
Aumentar Substituir a Adicionar o Aumentar a Trocar a Adicionar o

a dose monoterapia 2o fármaco dose da asso- associação 3o fármaco
ciação
RESPOSTA INADEQU
RESPOSTA ADA
INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos
14 Fig. 1 - Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial.
Supl SindMetab.p65 14 06/04/05, 15:26

Tratamento Medicamentoso do sobrecarga <140 mg/dL)146. Sob esse conceito amplo, de acordo
com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos orais podem
Diabetes mellitus
ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de
absorção de glicídios (inibidores da alfa-glicosidases), diminuem
Quando os pacientes com hiperglicemia não respondem ou a produção hepática de glicose (biguanidas), aumentam a sua
deixam de responder adequadamente às medidas não-medicamen- utilização periférica (glitazonas) e incrementam a secreção pancreá-
tosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabéticos, tica de insulina (sulfoniluréias e glinidas). No entanto, com finalida-
com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da de prática, os antidiabéticos orais podem ser classificados em
hemoglobina glicada (B, 2A).
duas categorias: os que não aumentam a secreção de insulina –
Os valores de glicemia para o diagnóstico de Diabetes mellitus anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreção de insulina
(DM)124 estão apresentados no Quadro 6. O diagnóstico de DM – hipoglicemiantes.
deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a não
ser que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação meta- • Medicamentos que não aumentam a secreção de insulina:
bólica aguda ou sintomas óbvios de DM. A tolerância diminuída à Estes medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral
glicose pode ser identificada no jejum e também após sobrecarga não estão relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e,
com 75g de glicose124. portanto, podem ser utilizados com segurança desde o início da
enfermidade. Fazem parte deste grupo: a metformina (biguanida),
Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação
a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a
direta e independente entre os níveis sanguíneos de glicose e a
acarbose (inibidor da alfa-glicosidase). A metformina tem sua maior
doença cardiovascular125-147 (A, 1A)
1A). A ausência de um limiar gli-
ação anti-hiperglicemiante na diminuição da produção hepática
cêmico em diabéticos e a persistência desta relação em não-
de glicose, com uma ação sensibilizadora periférica menor, baixando
diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de
a A1c em 1,5% – 2%124,144-148,161,166. As glitazonas atuam mais na
risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascu-
lar125-155 (Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar a insulino-resistência periférica no músculo, célula adiposa e hepa-
normoglicemia e a sua manutenção em longo prazo. É importante tócito, reduzindo a A1c em 1% – 1,5%, enquanto que a acarbose
ressaltar que não se tem um estudo comprobatório sobre a redução reduz a velocidade de absorção intestinal de glicose, portanto
da mortalidade na síndrome metabólica com a utilização dos agen- agindo mais na glicemia pós-prandial, com redução de 0,7% –
tes antidiabéticos existentes. Estes medicamentos estão indicados 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169.
no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no • Medicamentos que aumentam a ofer oferta
ta de insulina: São
jejum e/ou pós-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfoniluréias que
diagnóstico do diabetes mellitus124,145-147. desenvolvem uma ação hipoglicemiante mais prolongada (clor-
propamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que
Antidiabéticos orais
promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou
Antidiabéticos orais são substâncias que têm a finalidade de glinidas, com menor tempo de ação, cobrindo principalmente o
baixar e manter a glicemia normal (Jejum <110mg/dL e pós- período pós-prandial, com redução de A1c de 1% com a nateglinida
e de 1,5% a 2% com a repaglinida124,145-147,148-151,158,159.
Quadro 6 – Valores de glicose plasmática em mg/dL preconizados para

o diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos 124,143,145-147
Escolha do medicamento
Categoria Jejum* 2h após Casual**

A escolha do medicamento vai depender dos valores das gli-
75 g de glicose cemias no jejum e pós-prandial da hemoglobina glicada, do peso,
da idade, de complicações e doenças associadas. Ainda, as possí-
Glicemia normal < 110 < 140 < 200
Tolerância diminuída > 110 e < 126 ≥ 140 e < 200 veis interações com outros medicamentos, reações adversas e as
à glicose contra-indicações deverão ser analisadas. Com glicemia inferior a
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200
(com sintomas
150mg/dL, estão indicados os medicamentos que não promovam
clássicos***) aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente
for obeso124,145-147 (D, 5)
5). Quando a glicemia de jejum for superior
* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8
horas; ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicação da monoterapia
qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; antidiabética oral dependerá do predomínio entre insulino-resis-
*** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia.
tência ou insulino-deficiência124,145-147(D, 5)
5).
Quadro 7 – Início do tratamento: graus de recomendação e níveis de evidência de prevenção do risco cardiovascular e progressão para o diabetes
mellitus segundo o valor da glicemia125-155
Nível de Graus de recomendação e níveis de Graus de recomendação e níveis de

hiperglicemia evidência de prevenção cardiovascular evidência para progressão de DM
Jejum ≥ 126 mg/dL B, 2A A, 1A

Intolerante ao jejum B, 2B A, 1A
(> 110 mg/dL e < 126 mg/dL)
Intolerante pós-sobrecarga de glicose B, 2A A, 1A
(> 140 mg/dL e < 200 mg/dL)
15
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Na maioria das vezes, é verificado no início clínico do diabetes, Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consul-
a presença de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, ta, no princípio do diabetes, quando predomina a insulino-resistência
hipertensão arterial, entre outros estigmas observados na síndrome ou então com muitos anos de evolução da enfermidade quando a
metabólica. Eles indicam a presença de resistência à insulina e, principal característica é a insulinopenia. A melhor terapia vai
neste caso, são mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, depender muito da capacidade secretória do seu pâncreas. Na
que irão melhorar a atuação da insulina endógena, com melhor fase 1, período inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade
controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo124,144-148 com insulino-resistência, a melhor indicação são os medicamentos
(A, 1A) (Quadro 8). Já a associação perda de peso e hiperglicemia, que não aumentam a secreção de insulina.
revela a deficiência de insulina. Nesta circunstância, os medica-
Na fase 2, com diminuição de secreção de insulina, é correta
mentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfoniluréias
a indicação de um secretagogo, que pode entrar ou em combina-
ou glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5).
ção ou em monoterapia. Na fase 3, com a progressão da perda
Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou próximo de secreção da insulina, é necessário associar aos agentes orais,
do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, está uma injeção de insulina de depósito, antes de o paciente dormir.
indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia pós-prandial Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente
(acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A). deve receber pelo menos duas aplicações de insulina de depósito,
Com os anos de doença, ocorre redução na capacidade secre- NPH ou lenta: uma antes do desjejum e a outra antes do jantar
tória de insulina pela célula beta e a monoterapia pode falhar na ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rápida ou
manutenção do bom controle metabólico124,147,150,151,157-160. Assim ultra-rápida157,160 Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador com-
há necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos binado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar
de ação diferentes e, algumas vezes, há que acrescentar uma na melhora do controle metabólico161 (Figura 2).
terceira droga oral. Neste momento, é importante a análise do
custo-benefício do tratamento, já que a introdução de insulina
pode ser também eficaz, e com menor custo. Na combinação
Combinação terapêutica
terapêutica é importante conhecer o poder redutor glicêmico adi- Combinando dois ou mais agentes antidiabéticos orais com
cional da segunda ou terceira droga oral utilizadas. mecanismos de ação diferentes obtém-se uma queda adicional na
Quadro 8 – Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus124,144-156,158,159,161,165-169

Tratamento
Medicamentos Mecanismo Redução Redução Contra- Efeitos Outros efeitos

de ação da glicemia da A1c (%) indicação colaterais benéficos
de jejum
SULFONILURÉIAS (Posologia mg) – 1 a 2 tomadas/dia

Clorpropamida (125 a 500) Aumento da 60-70mg/dL 1,5 – 2,0 Gravidez, Hipoglicemia e
Glibenclamida (2,5 a 20) secreção de insuficiência ganho ponderal
Glipizida (2,5 a 20) insulina renal ou (Clorpropamida
Gliclazida (40 a 320) hepática favorece o aumento
Gliclazida MR (30 a 120) da pressão arterial
Glimepirida (1 a 8) e não protege
contra retinopatia)
METIGLINIDAS (Posologia mg) – 3 tomadas/dia
Repaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20-30mg/dL 0,7 – 1,0 Gravidez Hipoglicemia e Redução do espessamento
Nateglinida (120 a 360) secreção de ganho ponderal médio-intimal carotídeo
insulina discreto (Repaglinida)
BIGUANIDAS (Posologia mg) – 2 tomadas/dia
Metformina (1.000 a 2.550) Reduz a produção 60-70mg/dL 1,5 – 2,0 Gravidez, Desconforto Diminuição de eventos
hepática de glicose insuficiência abdominal, cardiovasculares.
com menor ação renal, hepática, diarréia Prevenção de DM2
sensibilizadora da cardíaca, Mellhora do perfil lipídico
ação insulínica pulmonar e Diminuição do peso
acidose grave
INIBIDORES DA a-GLICOSIDASE (Posologia mg) – 3 tomadas/dia
Acarbose (50 a 300) Retardo da 20-30mg/dL 0,7 – 1,0 Gravidez Meteorismo, Diminuição de eventos
absorção de flatulência e cardiovasculares
carboidratos diarréia Prevenção de DM2
Redução do espessamento
médio-intimal carotídeo
Melhora do perfil lipídico
GLITAZONAS (Posologia mg) – 1 tomada/dia
Rosiglitazona (2 a 8) Aumento da 35-40mg/dL 1,0 – 1,2 Insuficiência Edema, anemia Prevenção de DM2
Pioglitazona (15 a 45) sensibilidade à cardíaca e ganho Redução do espessamento
insulina no classe III e IV ponderal médio-intimal carotídeo
músculo, adipócito Insuficiência Melhora do perfil lipídico
e hepatócito hepática Redução da gordura
(sensibilizadores Gravidez hepática
da insulina)
16
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170,171
de triglicérides . Embora a elevação do LDL-colesterol não
seja considerada como um dos critérios diagnósticos da SM, os
portadores desta síndrome apresentam alteração da densidade e
do tamanho das partículas dessa lipoproteína, predominando o
padrão tipo B (LDL pequena e densa)172. Esta associação é deno-
minada de dislipidemia aterogênica.
Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apre-
sentam um risco elevado de doença cardiovascular (DCV) quando
comparados àqueles sem SM; o risco individual de eventos depen-
derá da presença e da intensidade dos diversos componentes des-
ta síndrome e da associação com outros fatores de risco170,171.
Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV pode aumentar
substancialmente dependendo do sexo, da idade e da presença de
outros fatores de risco tais como diabetes tipo 2, doença ateroscle-
Fig. 2 – Fases da terapia medicamentosa no DM147.
rótica prévia, níveis elevados de LDL-colesterol, tabagismo e histó-
ria familiar de doença coronariana precoce 16,172-176. A abordagem
dos indivíduos portadores de SM tem como objetivo a prevenção
glicemia, com melhora do controle metabólico confirmado pela
dos eventos cardiovasculares, representados principalmente pela
dosagem de A1c. Vários esquemas de combinações foram pro-
postos e são utilizados145 (Quadro 9). doença arterial coronariana e pelo acidente vascular encefálico.
Em relação à dislipidemia, as metas lipídicas a serem alcançadas
Quando a combinação terapêutica com medicamentos orais
com o tratamento deverão levar em consideração o risco individual
falha na obtenção do bom controle, está indicada a introdução de
de cada paciente e o custo-benefício do tratamento173.
insulina de depósito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir,
ainda em combinação com medicamentos orais124,145-147,157-160,162-164
(A, 1A)
1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo Metas lipídicas na síndrome metabólica
com a glicemia de jejum, que deverá ser mantida entre 100mg/dL As metas lipídicas a serem atingidas com o tratamento do
– 120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicêmico
paciente portador da SM estão apresentadas no Quadro10. Con-
com menor ganho ponderal157-160,162-164. Estudo comparativo de
vém enfatizar que apesar de os níveis de LDL- colesterol não
combinação entre insulina e antidiabéticos orais demonstrou que
constituírem um dos critérios diagnósticos desta síndrome, as
a associação de insulina noturna e metformina diurna causou o
evidências de estudos clínicos controlados apontam para a necessi-
menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metabólico
dade da redução do LDL-colesterol como meta primária a ser
com menor incidência de hipoglicemia157.
alcançada com o tratamento, concomitantemente com a corre-
ção dos níveis do HDL-colesterol e dos triglicérides16,173-175.
Tratamento Medicamentoso da
Graus de recomendação e níveis de evidência:
Dislipidemia
• Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A).
Na síndrome metabólica (SM), a dislipidemia caracteriza-se • Valores recomendados de triglicérides e HDL-colesterol: (B, 1B).
pela presença de níveis baixos de HDL-colesterol e níveis elevados • Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)176,177.
Nos pacientes com concentração de triglicérides 200mg/dL é
importante calcular o colesterol não-HDL (CT – HDL). Este parâ-
Quadro 9 – Esquema de combinação de drogas hipoglicemiantes metro reflete o colesterol carregado pelas lipoproteínas aterogê-
• Sulfoniluréias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7%
nicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescentes. Os valo-
• Sulfoniluréias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9%
• Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7%
• Sulfoniluréia, metformina e acarbose Quadro 10 – Metas lipídicas propostas para a prevenção da doença
• Sulfoniluréias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3% – 1,4% aterosclerótica
• Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8% – 1,2%
• Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1% – 1,1% Baixo Médio Alto Risco
• Insulina noturna e sulfoniluréias diurna*; com queda adicional na A1c risco risco risco muito alto
de 0,5% – 1,8%
LDL-C (mg/dL) < 160* < 130 < 100 < 70**
• Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c
(< 100)**
de 1,7% – 2,5%
HDL-C (mg/dL) > 40 > 40 > 40 >40
• Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de (> 45 se DM) (> 45 se DM)
0,4% – 0,5% TG (mg/dL) < 150 < 150 < 150 < 150
• Insulina noturna e sulfoniluréia com metformina ou acarbose diurna
• Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de * valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco
1% – 1,3% de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose; ** valor opcional baseado na atualização do ATP III
* Aprovadas pelo FDA–USA145; ** Com suporte de publicações revisadas145 DM = Diabetes mellitus
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res a serem atingidos são 30mg/dL acima da meta do LDL-coles- apolipoproteína CIII. Como resultado, há uma redução da triglice-
terol para cada nível de risco (D, 5). Exemplo: paciente de alto ridemia (20% – 50%) e elevação do HDL-colesterol (10% –
risco, meta de LDL-colesterol <100 mg/dL corresponde a uma 20%)173, podendo também reduzir os níveis de LDL, principalmente
meta de colesterol não-HDL <130 mg/dL. a fração pequena e densa. A redução na trigliceridemia é maior
Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, do que aquela alcançada com as estatinas, situando-se entre 20%
deve ser obtido o controle glicêmico antes de se atuar sobre os e 50%. Por esse motivo, são as drogas de escolha em pacientes
valores de triglicérides e HDL-colesterol. com SM e com triglicérides 500mg/dL. Sua ação, aumentando o
HDL-colesterol, também é maior que a das estatinas, principal-
mente se houver hipertrigliceridemia grave (10% – 20%). A pre-
Tratamento medicamentoso sença de doença hepática grave e insuficiência renal são contra-
Estatinas ou vastatinas indicações. As doses e efeitos no perfil lipídico dos fibratos encon-
As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de tram-se no Quadro 12.
primeira escolha no tratamento da dislipidemia da síndrome meta- O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um fibrato, no caso
bólica devido à existência de maiores evidências relacionando-as a genfibrozila, associou-se à diminuição de 22% no risco de re-
à redução da morbimortalidade cardiovascular173,174 (A,1A)
(A,1A). Agem corrência de eventos cardiovasculares numa população de homens
inibindo a HMG-CoA redutase, reduzindo a síntese de colesterol e com infarto prévio com HDL-colesterol médio de 32mg/dL (crité-
aumentando a expressão hepática dos receptores da LDL e, conse- rio de inclusão < 40mg/dL), LDL-colesterol de 112mg/dL (critério
qüentemente, a captação dessa lipoproteína e das VLDL pelo hepa- de inclusão <140mg/dL) e triglicérides de 160mg/dL (critério de
tócito. Além disso, bloqueiam a síntese hepática de triglicérides. inclusão <300mg/dL). Desses pacientes, 25% eram diabéticos e
Essa ação resulta em diminuição do colesterol total, do LDL- 70% apresentavam pelo menos dois critérios de SM. Os benefícios
colesterol (18% – 55%) e dos triglicérides (7% – 30%) e aumento ocorreram mesmo sem ter havido mudança significativa dos níveis
no HDL-colesterol (5% – 10%), com potências diferenciadas entre de LDL-colesterol. Dessa forma, o tratamento com fibratos pode
as várias estatinas. As apresentações e as doses recomendadas ser uma opção às estatinas para o paciente de prevenção secun-
estão sintetizadas no Quadro 11. dária portador de SM, que apresente níveis baixos de LDL-colesterol
A maioria das estatinas é metabolizada no fígado, devendo-se e HDL-colesterol179 (B, 2B)
2B).
evitar a sua associação com drogas que atuem no citocromo P450,
Ácido nicotínico (niacina)
como ciclosporinas, antibióticos macrolídeos, antifúngicos imida-
zólicos inibidores de proteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presen- É uma vitamina solúvel com ação não totalmente conhecida.
ça de doença hepática aguda ou crônica é uma contra-indicação Reduz os níveis de triglicérides (20% – 50%) e de LDL-colesterol
absoluta ao uso dessas drogas. (5% – 25%). É uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta
o HDL-colesterol (15% – 35%). Atualmente encontram-se três
Nas dislipidemias mistas, com triglicérides abaixo de 500mg/dL,
formulações do ácido nicotínico: liberação imediata, intermediária
as estatinas devem ser utilizadas em doses acima de 20mg (B,
ou prolongada e lenta. Calor e rubor facial são os efeitos colaterais
2B), uma vez que a sua potência em reduzir a trigliceridemia não
mais freqüentes das formas de liberação rápida, podendo ser redu-
é tão expressiva. Assim, havendo hipertrigliceridemia importante zidos com o uso de aspirina uma hora antes da ingestão, ou pelo
(acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (ácido nicotínico) uso da forma de liberação intermediária. A administração noturna
deverão ser preferidos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina do medicamento também melhora a tolerabilidade. Hiperglicemia,
as metas de LDL- colesterol não forem alcançadas, pode-se utilizar hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade são menos freqüentes com
a associação de fibratos e estatinas, ou estatinas e niacina como a apresentação de liberação intermediária e na dosagem de até
será discutido a seguir. 2g/dia. A presença de doença hepática crônica e gota grave são
contra-indicações absolutas. A hiperuricemia e o diabetes não
Fibratos
contra-indicam o uso do medicamento179, sendo que as altera-
São medicamentos derivados do ácido fíbrico que agem como ções da glicemia são discretas com a formulação de liberação
agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a expres- intermediária. As formulações e modo de uso da niacina encon-
são da lipase lipoproteica, apolipoproteína AI e AII e reduzindo a tram-se no Quadro 13.
Quadro 11 – Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipídico
Fármacos Doses Redução % média do Redução % média do Elevação no Diminuição nos

(mg/dia) LDL-C com a dose inicial LDL-C na dose máxima HDL-C (%)* triglicérides (%)**
Lovastatina 20 – 80 27 42 5 – 10 10 – 30
Pravastatina 20 – 80 27 36 3–5 8 – 13
Fluvastatina 40 – 80 26 38 6–9 19
Sinvastatina 10 – 80 27 48 5–7 12 – 18
Atorvastatina 10 – 80 36 55 2–6 20 – 28
Rosuvastatina 10 – 40 42 55 7–9 20 – 26
*Pool de várias dosagens; ** Efeito dependente da potência da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicérides.
Quanto maior a potência em diminuir o LDL-C maior será o efeito em reduzir os triglicérides
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Quadro 12 – Doses dos fibratos e alterações lipídicas % médias* após 30 dias da associação, deve-se aumentar a dose da estatina
para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As evidên-
Fármacos Dosagem ↓ TG ↑ HDL-C ↓ LDL-C
mg/dia (%) (%) (%) cias indicam que o risco de miopatia com esta associação (estatinas
e fibratos) é maior quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mes-
Bezafibrato 400 – 600 30 – 60 5 – 20 15
Bezafibrato retard 400 30 – 60 5 – 20 15 ma ser evitada. Além disso, a associação deve ser feita com muito
Gemfibrosila 900 – 1.200 30 – 60 5 – 20 10 cuidado em idosos e em portadores de insuficiência renal.
Gemfibrosila retard 900 30 – 60 5 – 20 10
Etofibrato 500 30 – 60 5 – 20 15 Em casos de hipertrigliceridemia de difícil controle, podem
Fenofibrato 250 30 – 60 5 – 20 24 – 31 ser associados os ácidos graxos ômega-3, em dose maior ou igual
Fenofibrato micronizado 200 30 – 60 5 – 20 24 – 31
Ciprofibrato 100 30 – 60 5 – 20 24 – 31 a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de hipertrigliceridemias graves
refratárias, uma terceira droga pode ser associada, no caso a
* Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicérides
niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou triglicérides mo-
deradamente elevados em indivíduos que atingiram as metas de
LDL-colesterol com o uso de estatinas, pode-se associar a niacina.
Ezetimiba
É um inibidor seletivo da absorção de colesterol que age na Recomendações importantes quanto
borda em escova do intestino delgado180. Reduz o LDL-colesterol ao tratamento hipolipemiante
em cerca de 18%, os triglicérides em 5% e causa aumento discreto
• Uma vez iniciado o tratamento farmacológico com estatinas
no HDL-colesterol (1%). Sua principal indicação é para pacientes
esse deverá ser mantido, com raras exceções, de forma permanen-
intolerantes ao uso de estatinas, ou em associação a estas. O uso
te. Os benefícios do uso das estatinas serão tanto maiores quanto
da ezetimiba potencializa de forma importante o efeito das estatinas
mais prolongado for o tratamento173,174 (A, 1A)
1A).
em reduzir o LDL- colesterol, contudo ainda não há estudos de
• Dosagens de CK devem ser realizadas em um, três e seis
desfechos clínicos com esse medicamento. A posologia sugerida
meses após o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes este-
é de 10mg/dia.
jam estáveis, podem ser repetidas a cada seis meses173 (D, 5)
5).
Ácidos graxos ômega-3 • Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilização da
associação das estatinas com os fibratos e em um e três meses
Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produção das VLDL
após173 (D, 5)
5).
no fígado, de modo que podem ser utilizados como terapia coad-
juvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia173. • Se houver elevação acima de dez vezes o limite superior da
normalidade ou em presença de mialgia, mesmo com CK normal,
Associações deve-se suspender a medicação ou a associação173 (D, 5)
5).
A utilização da associação de fármacos hipolipemiantes deve • Caso haja elevação das aminotransferases acima de três
ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto com o vezes o limite superior do normal, a medicação também deverá
uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das hipertrigli- ser suspensa173 (D, 5)
5).
ceridemias com triglicérides >500mg/dL, deve-se iniciar com as • Deve-se atentar para a possibilidade da presença de hipoti-
doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol após reoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivíduos acima
30 – 40 dias de tratamento; se as metas não forem atingidas, de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes
podem ser associadas às estatinas nas doses iniciais (geralmente nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se ini-
10mg) e titular a dose desse medicamento, quando necessário cialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento
para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso não se atinja a meta hipolipemiante, que poderá ser realizado com segurança.
Quadro 13 – Apresentação, posologia e alterações médias % no perfil lipídico do ácido nicotínico (niacina), ácidos graxos ômega-3 e ezetimiba
Fármacos Apresentação Dosagem ↓ LDL-C (%) ↓ TG (%) ↑ HDL-C (%)
Niacina de liberação Comprimidos de 250, 1.000 – 200 mg/dia 20 – 30 20 – 50 15 – 35

intermediária ou 375*, 500, 750*
prolongada 1,2,3 e 1.000 mg
Ômega 3 Comprimidos de 1 g 4 – 8 g/dia 0/+64 10 – 30 0 – 20
Ezetimiba Comprimidos de 10 mg 10 mg/dia 18 5 1
1
Há dois esquemas de titulação da Niacina:
1. Recomenda-se iniciar com 500 mg durante um mês, dobrando-se para 1 g por mais um mês, em seguida aumentar para 1.500 mg por mais quatro semanas e
finalmente atingir a dose de 2 g/dia.
2. Iniciar com 375 mg, aumentando-se para 500 mg na segunda semana, para 750 mg na terceira semana e 1 g na quarta semana. Após um mês, recomenda-se elevar
a dose para 1.500 mg e posteriormente para 2 g. A ingestão deve ser noturna para minimizar o efeito do “flushing”. O “flushing” pode ser diminuído pela ingestão de
aspirina ou antiinflamatórios não-hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina não está disponível no Brasil; as doses máximas são de 3 g – 4 g/dia e devem ser
administradas três vezes ao dia.
* dose ainda não disponível no Brasil em novembro de 2004
19
Supl SindMetab.p65 19 06/04/05, 15:26

Tratamento Medicamentoso e euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente,

elevação da pressão arterial). Devido à ausência de estudos de
Cirúrgico da Obesidade
longa duração (mais de um ano), não há evidência da eficácia e
segurança do uso destes medicamentos a longo prazo.
Tratamento farmacológico
Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (fluoxetina,
Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivíduos porta- sertralina), usados para o tratamento de depressão, podem propor-
dores de síndrome metabólica com obesidade (IMC≥30kg/m2) ou cionar efeito de perda de peso187 (C, 4) 4), embora não estejam
com excesso de peso (IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2) desde que aprovados para o tratamento da obesidade. A fluoxetina demonstrou
acompanhado de comorbidades e que não tenham perdido 1% do um efeito transitório de perda de peso, presente principalmente
peso inicial por mês, após um a três meses de tratamento não- nos seis primeiros meses de uso, após o qual pode ocorrer recupe-
medicamentoso (D, 5)5). ração do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina é de 20mg
Há, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil a 60mg e a de sertralina, 50mg a 150mg por dia. Efeitos colate-
para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), rais: ansiedade, insônia, sonolência, diminuição da libido, tremo-
femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14). res e alteração da memória.
A sibutramina foi testada em vários estudos. Um estudo bem Não são encontrados estudos sobre a associação de drogas,
controlado, com duração de dois anos, demonstrou que este me- entretanto, por não ter ação central, o orlistat poderia ser associado
dicamento é eficaz na perda de peso com melhora dos parâmetros a qualquer um dos outros medicamentos. Não se devem associar
metabólicos, boa tolerabilidade e segurança181 (B, 2B). A dose os catecolaminérgicos entre si ou com a sibutramina.
preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: As duas medicações de primeira escolha no tratamento da obe-
boca seca, constipação intestinal, insônia, irritabilidade e cefaléia. sidade associada à síndrome metabólica são a sibutramina e o orlistat.
Aumentos médios de pressão arterial sistólica e diastólica e de Há atualmente no Brasil mais de 6.000 farmácias com autori-
freqüência cardíaca também têm sido relatados182. Recomenda- zação para a manipulação de psicotrópicos, nem todas com um
se controle rigoroso da pressão arterial e da freqüência cardíaca e controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a Resolução do
ajuste da medicação anti-hipertensiva, quando necessário. Conselho Federal de Medicina de n°1477, de 11/07/1997 “veda
Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e aos médicos a prescrição simultânea de drogas do tipo anfetaminas
placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco definidos com um ou mais dos seguintes fármacos: benzodiazepínicos, diu-
como diabetes, hipertensão e dislipidemia, revelaram maior perda réticos, hormônios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento”.
de peso, manutenção do peso perdido e mudanças favoráveis nos Na maior parte das vezes, os médicos que utilizam fórmulas
fatores de risco cardiovascular relacionados à obesidade, no grupo no tratamento da obesidade prescrevem drogas anorexígenas em
que usou orlistat 120mg, 3 vezes ao dia183. Um estudo de longo doses acima das preconizadas, e não obedecem à Resolução do
prazo, realizado com pacientes obesos, mostrou que, após quatro CFM. Como no Brasil são encontrados vários anorexígenos e em
anos, houve redução da incidência de diabetes mellitus tipo 2 no várias dosagens, recomenda-se que não se utilizem formulações
grupo orlistat, quando comparado com placebo184 (B, 2B). A dose magistrais no tratamento da obesidade (D, 5)
5).
recomendada é de 120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais
refeições, dependendo da ingestão de gorduras no café da manhã.
Tratamento cirúrgico
Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorréia, flatus com evacua-
ção etc), secundários ao mecanismo de ação da droga. O tratamento cirúrgico da obesidade tem como objetivo dimi-
nuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva),
Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que
diminuir a sua absorção (cirurgia disabsortiva) ou ambos (cirurgia
estes medicamentos são eficazes na perda de peso, entretanto,
mista).
estes estudos são na maioria antigos (30 ou mais anos) e de curto
prazo185 (C, 4). São encontrados poucos estudos clínicos publica- Os critérios para a realização das cirurgias bariátricas foram
dos com o femproporex186 (C, 4). As doses recomendadas são: definidos em março de 1991, pelo US National Institute of Health
dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex 25mg a 50mg e ma- Consensus Development Conference Panel188 (B, 2A).
zindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a modera- • A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mór-
dos de estimulação do sistema nervoso central (insônia, nervosismo, bido (IMC >40kg/m2), ou obeso com IMC >35 kg/m² desde que
Quadro 14 – Tratamento farmacológico da obesidade

Tratamento
Medicamentos Classe Posologia Tomadas Efeito colateral
FEMPROPOREX 25 – 50 mg 1–2 Irritabilidade, insônia, ansiedade, euforia,

ANFEPRAMONA Noradrenérgicos* 40 – 120 mg 1–2 boca seca, turvação visual, arritmias,
MAZINDOL 1 – 3 mg 1–2 hipertensão, constipação
SIBUTRAMINA Noradrenérgico + serotoninérgico 10 – 20 mg 1 Aumento da PA e da FC
ORLISTAT Inibidor da absorção da 360 mg 3 (às refeições) Aumento de evacuações; Urgência e
gordura intestinal incontinência fecal; Flatulência
* contra-indicados em diabéticos com arritmia ou insuficiência cardíaca

20
Supl SindMetab.p65 20 06/04/05, 15:26

apresente comorbidades clínicas importantes, e somente após ter 10ml a 20ml de volume é anastomosada a um segmento proximal
sido submetido a tratamento clínico adequado, mas sem resultados. do jejuno (derivação gastrojejunal em Y de Roux), deixando o
• O paciente só deverá ser operado se estiver bem informado restante do estômago e o duodeno fora do trânsito alimentar.
sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco operatório aceitável. Inúmeras variantes têm sido propostas, sendo as principais as
técnicas de Capella, Fobi e Wittgrove.
• O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, após cuida-
dosa avaliação por equipe multidisciplinar especializada e composta
por endocrinologistas ou clínicos, intensivistas, cirurgiões, psiquia- Benefícios e efetividade da cirurgia bariátrica
tras ou psicólogos e nutricionistas. As cirurgias bariátricas implicam em perda de peso que varia
• A operação deve ser feita por um cirurgião experiente no proce- de 20% a 70% do excesso de peso. É o método mais eficaz e
dimento e que trabalhe com equipe e em local com suporte adequado duradouro para a perda de peso, com melhora nítida dos componen-
para todos os tipos de problemas e necessidades que possam ocorrer. tes da síndrome metabólica.
• Após a operação, deve haver acompanhamento médico de O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, não-randomi-
longo prazo. zado, mais consistente até o momento, é o SOS (Swedish Obese
• As mulheres férteis devem ser alertadas de que só poderão Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirúrgico
engravidar depois da cirurgia quando estiverem com o peso estabi- com obesos submetidos a tratamento clínico, demonstrando maior
lizado e com o seu estado metabólico e nutricional normalizado189 diminuição e manutenção do peso perdido, com melhora dos parâ-
(B, 2C). metros metabólicos, nos obesos submetidos à cirurgia193 (B, 2A).
Em condições especiais, a cirurgia pode ser considerada em O sucesso e a efetividade da cirurgia bariátrica é definido por
adolescentes190 (C, 4)
4), em crianças191 (C, 4)
4), em idosos192 (C, 4) um IMC <35kg/m2 ou por uma perda maior que 50% do excesso
e em pacientes com complicações graves da síndrome metabóli- de peso pré-operatório194
ca e IMC <35kg/m².
Riscos e complicações das cirurgias bariátricas
A mortalidade do desvio gástrico com Y de Roux varia entre
Tipos de cirurgias recomendadas
0,5% e 1,5% e as complicações do pós-operatório são de aproxima-
1. Cirurgias restritivas
damente 10%195. O SOS referiu mortalidade de 0,22% reunindo
• Banda gástrica ajustável os vários tipos de cirurgia.
Uma banda de silicone, colocada por via laparoscópica, envolve Todos os tipos de procedimento cirúrgico podem ocasionar
o estômago, criando acima dela uma bolsa gástrica com capacidade má nutrição, sendo necessárias reposições com suplementos vita-
de 30ml a 50ml. A banda tem um reservatório inflável, que pode mínicos. Pode haver também complicações abdominais como “dum-
ser ajustado mediante a colocação ou retirada de solução salina, ping” e colelitíase, entre outras.
por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal.
Quanto à modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou lapa-
• Gastroplastia vertical com banda roscópicas, não havendo definição concreta e de longo prazo sobre
Nesta técnica, introduzida por Mason em 1982, é realizada as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra196.
uma sutura mecânica do estômago, criando uma bolsa gástrica
com capacidade máxima de 30ml e que se esvazia no estômago
remanescente por meio de um orifício com um diâmetro entre
Abordagem Terapêutica Conjunta na
8mm e 15mm, reforçado por uma banda de material sintético. Síndrome Metabólica
2. Cirurgias disabsortivas
Sem nenhuma dúvida, a síndrome metabólica engloba variá-
• Derivação bileopancreática, Switch duodenal ou Scopinaro veis que aumentam o risco para as doenças cardiovasculares4,5,197
Consiste em gastrectomia subtotal, deixando um coto gástrico (B, 2A). Não são encontrados ainda estudos prospectivos específi-
com capacidade de 200ml a 500ml, sendo a reconstrução gas- cos da síndrome metabólica que permitam a elaboração de uma
trintestinal feita pela técnica de Y de Roux. O segmento utilizado tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante à que foi
para manter o trânsito alimentar corresponde aos últimos 2,5m proposta, por exemplo, pelo estudo de Framingham. Neste estudo,
do intestino delgado, e o conteúdo biliopancreático que drena do as variáveis utilizadas para a montagem da equação que permitiu
coto duodenal encontra o bolo alimentar por uma anastomose a elaboração da tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDL-
feita nos últimos 50cm do íleo terminal. colesterol, níveis de pressão arterial, presença ou não de diabetes
e tabagismo. A consideração destas variáveis permitiu a formação
3. Cirurgias mistas de um escore de risco197 (Quadro 15).
• Desvio gástrico com Y de Roux, com ou sem anel de estrei- A tabela de Framingham foi construída para avaliar o risco
tamento (Fobi, Capella ou bypass gástrico) com segmento intestinal cardiovascular da sua população, mas tem sido largamente apli-
variável de acordo com o IMC e a critério do cirurgião. Nesta cada também para outras populações, desde que sejam usadas as
cirurgia é realizada secção do estômago proximal com grampea- mesmas variáveis de risco. No caso da síndrome metabólica,
dores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena câmara independentemente da sua classificação, as variáveis que a com-
vertical junto à cárdia. Esta câmara gástrica de aproximadamente põem não são exatamente as mesmas da tabela de Framingham 21
Supl SindMetab.p65 21 06/04/05, 15:26

Quadro 15 – Estratificação de risco pelos escores de Framingham e, portanto, ela seria em princípio inaplicável. Contudo, na popula-
ção de Framingham, a presença apenas da síndrome metabólica,
PASSO 1
Idade Homens Mulheres classificada de acordo com o III NCEP174, foi capaz de predizer
30 – 34 -1 -9 cerca de 25% dos novos casos de doença cardiovascular observados
35 – 39 0 4 em oito anos de seguimento. Aplicando-se a tabela de Framingham
40 – 44 1 0
à síndrome metabólica, na ausência de diabetes, o risco para
45 – 49 2 3
50 – 54 3 6 doença coronariana variou entre 10% e 20% em dez anos171.
55 – 59 4 7
Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando
60 – 64 5 8
65 – 69 6 8 métodos estatísticos específicos171, não encontraram diferença sig-
70 – 74 7 8 nificativa da estimativa do risco cardiovascular quando agregaram
ao algoritmo de Framingham197, valores da síndrome metabólica,
PASSO 2
Colesterol Total (mg/dL) Homens Mulheres considerados no todo ou em separado, tanto em pacientes diabé-
< 160 -3 -2 ticos como em não-diabéticos. Portanto, os resultados desta análise
160 – 199 0 0 mostram que não há aumento do risco cardiovascular pela adição
200 – 239 1 1 dos fatores de risco da síndrome metabólica não contemplados na
240 – 279 2 1
≥ 280 3 3 tabela ao cálculo do escore de Framingham. É provável que a
maior parte do risco associado à síndrome metabólica seja marca-
PASSO 3 do pela idade, pela pressão arterial, pelo colesterol total, pelo
HDL-C (mg/dL) Homens Mulheres
diabetes e pelo HDL-colesterol, já incluídos na tabela de Framin-
< 35 2 2
35 – 41 1 2 gham. Além desses, a obesidade, os triglicerídeos e a glicose
45 – 49 0 1 elevada, excluído o diabetes, não teriam poder de aumentar signifi-
50 – 59 0 0 cativamente o risco cardiovascular171.
≥ 60 -1 -3
No entanto, quando foi analisado o risco para início recente
PASSO 4 * de diabetes na população de Framingham, em ambos os sexos, a
PAS (mmHg) PAD (mmHg) Homens Mulheres
síndrome metabólica, classificada de acordo com o III NCEP174,
< 120 < 80 0 -3
120 – 129 80 – 84 0 0
foi capaz de explicar quase a metade do risco para diabetes atribuí-
130 – 139 85 – 89 1 0 do à população171.
140 – 159 90 – 99 2 2
≥ 160 ≥ 100 3 3
Assim sendo, a consideração do risco cardiovascular global do
indivíduo, levando-se em consideração a idade e as variáveis que
PASSO 5 E 6 compõem os diferentes fatores de risco cardiovascular é extrema-
Diabetes Homens Mulheres
mente atrativa na avaliação do portador de síndrome metabólica.
Sim 2 4
Não 0 0
A aplicação da tabela de Framingham é uma ferramenta útil neste
Fumo sentido171 (B, 2A)
2A). Entretanto, pelo seu alto potencial prognóstico
Sim 2 2 desfavorável1,4,5, a síndrome metabólica deve ser sempre vigoro-
Não 0 0
samente tratada, juntamente com os demais fatores de risco que
PASSO 7 eventualmente estejam presentes, buscando diminuir o significativo
Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM + Fumo = total de pontos risco cardiovascular associado a esta condição.
PASSO 8 – VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS As metas a serem alcançadas com a abordagem terapêutica
Homens Homens Risco de Mulheres Mulheres Risco de desta associação são aquelas descritas no Quadro 16. Para alcançar
Pontos DAC em 10 anos (%) Pontos DAC em 10 anos (%)
estes objetivos são necessárias medidas terapêuticas não-medi-
< -1 2 ≤ -2 1
0 3 -1 2
camentosas e medicamentosas.
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3 Quadro 16 – Metas para o tratamento da síndrome metabólica
5 8 4 4
GLICEMIA PLASMÁTICA (mg/dL)
6 10 5 4
Jejum < 110 mg/dL
7 13 6 5
Pós-prandial (2h) < 140 mg/dL
8 16 7 6
Hemoglobina glicosilada (%) < Limite superior do
9 20 8 7
no diabetes método
10 25 9 8
COLESTEROL (mg/dL)
11 31 10 10
Total < 200 mg/dL
12 37 11 11
HDL > 45 mg/dL
13 45 12 13
LDL < 100 mg/dL
≥ 14 53 13 15 TRIGLICERÍDEOS (mg/dL) < 150 mg/dL
14 18 PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)*
15 20 Sistólica < 130 mmHg
16 24 Diastólica < 85 mmHg
17 ≥ 27 PESO (kg) Perda sustentada de 5% – 10%
*Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto * em presença de Diabetes mellitus a pressão arterial deve ser <130/
Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocárdio em 10 85mmHg e se houver proteinúria >1g/24h a pressão arterial deverá ser
anos (NCEP ATP III 2001). <125/75 mmHg
22
Supl SindMetab.p65 22 06/04/05, 15:26

Tratamento não-medicamentoso Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no trata-
Há grandes dificuldades na abordagem terapêutica conjunta mento continua sendo a adesão do paciente, principalmente no
de várias comorbidades no mesmo indivíduo. As primeiras e mais que tange à mudança do estilo de vida. Por esta razão, a atuação
importantes medidas a serem recomendadas visam a intervir no integrada de uma equipe multidisciplinar composta por médico,
estilo de vida do paciente. O excesso de peso, o sedentarismo e nutricionista, professor de educação física, enfermeiro, psicólogo,
uma alimentação inadequada são fatores para o determinismo da assistente social, farmacêutico, visando o tratamento do paciente,
síndrome metabólica freqüentemente observados na prática clínica. é altamente desejável, e sem dúvida, um grande passo para con-
Ênfase deve ser dada à perda de peso, à correção das anormalida- quistas futuras76 (D, 5). Neste sentido, programas educativos que
des metabólicas e à atividade física regular9,174 (A, 1A)
1A). abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e
A adoção de uma dieta balanceada é uma das principais medi- comunidades podem contribuir definitivamente para a prevenção
das a ser preconizada em indivíduos com síndrome metabólica, da SM44 (B, 2C).
individualizada para a necessidade de cada paciente (Quadro 2).
A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da gordura Tratamento medicamentoso
visceral, com o objetivo de normalização dos níveis pressóricos,
da correção das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqüente- O tratamento medicamentoso na síndrome metabólica estará sem-
mente a redução do risco cardiovascular. As evidências favore- pre indicado quando não se conseguir resultado com as medidas de
cem as dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e mudanças do estilo de vida, situação muito freqüente na prática clínica.
colesterol e com reduzida quantidade de açúcares simples9,56-58, 62 • Hipertensão arterial
1A). A dieta do tipo Mediterrâneo71-72 mostrou-se capaz de
(A, 1A)
reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH56-58 mostrou-se O mais importante objetivo do tratamento da hipertensão arte-
eficaz na redução da pressão arterial (A, 1B). rial é a redução da pressão arterial e com isso a morbimortalidade
cardiovascular e renal.
A princípio uma dieta que atenda a todos estes requisitos
torna-se de difícil aceitação e, em conseqüência, menor adesão As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial19 recomendam
pelo paciente. Por esta razão a orientação alimentar deve sempre que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hiper-
que possível atender aos hábitos socioeconômico-culturais de cada tensivas (diuréticos, betabloqueadores, antagonistas de cálcio, inibi-
indivíduo. Neste contexto, o auxílio de um(a) nutricionista pode dores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores
ser útil para se conseguir um melhor planejamento dietético e dos receptores de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como
uma maior adesão ao tratamento. O valor calórico total deve ser tratamento inicial da hipertensão arterial (Figura 1), não havendo
calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrando- diferenças entre eles em relação aos benefícios cardiovascula-
se que mesmo uma redução de 5% a 10% do peso está associada res79,84,85,87,100-103 (B, 2A )). Entretanto, ao término de grande parte
à melhoria dos níveis pressóricos, do controle metabólico e até dos estudos que avaliaram o controle da pressão arterial (PA), a maio-
mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes 50,51,55,56. ria dos pacientes utilizou associação dos hipotensores92,93 (A, 1A).
A atividade física deve também ser enfaticamente estimulada, Na presença de síndrome metabólica, se o diabetes estiver
sempre adequada à faixa etária e ao condicionamento físico de presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se mostrado
cada indivíduo. A prática de exercícios moderados, 30 – 40 minu- útil19. Estudos clínicos têm demonstrado benefício para a proteção
tos por dia, está sem dúvida associada ao benefício cardiovascular renal na nefropatia diabética com proteinúria, em diabéticos do
(Quadro 3). Atividades físicas mais intensas são em geral necessá- tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)19,85,95-99 (A, 1A).
rias para induzir maior perda de peso, mas neste caso, tanto para
Nos hipertensos com PA ³160mmHg/100mmHg, a associação
o tipo como para a intensidade do exercício, os pacientes devem
de drogas deve ser considerada para o início do tratamento anti-
ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prévia
avaliação cardiovascular. hipertensivo. Em cerca de dois terços dos pacientes hipertensos,
são necessárias duas ou mais drogas para a obtenção do controle
A ingestão excessiva de bebidas alcoólicas está relacionada
pressórico, especialmente quando os níveis pressóricos são mais
ao aumento da pressão arterial, dos níveis de triglicerídeos e da
elevados ou se as metas a serem atingidas são mais rigorosas.
carga calórica total19,60 (A, 1A). Recomenda-se limitar a ingestão
Quando a associação de drogas for empregada, o diurético deve
de bebidas alcoólicas a 30ml/dia de etanol para homens e a metade
ser utilizado (B, 2C).
para mulher. Isso corresponde para o homem a 720ml de cerveja,
240ml de vinho e 60ml de bebida destilada. Evidências mostram Em pacientes com síndrome metabólica, a redução da pressão
que acima desse limites há elevação nos níveis da pressão arterial arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser útil,
e de triglicerídeos, além de influenciar na carga calórica total. considerando-se o elevado risco cardiovascular associado94-96. No
Aos pacientes que não conseguem respeitar estes limites, sugere- paciente com diabetes tipo 2, a pressão arterial deve ser reduzida
se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas19. Na síndrome abaixo de 130mmHg/80mmHg, não importando que associação
metabólica, para as mulheres e para os pacientes com elevação de drogas seja necessária para se alcançar este objetivo19 (A,
dos níveis de triglicérides e do peso corporal, esses valores devem 1A). A presença de nefropatia com proteinúria importante implica
ser reduzidos à metade (A, 1A). em redução da pressão arterial para valores abaixo de 120mmHg/
Embora não seja parte integrante da síndrome metabólica, a 75mmHg95 (A, 1A 1A). Para os pacientes portadores de doença car-
proibição do hábito de fumar deve ser fortemente estimulada face diovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, reco-
à sua enorme importância como fator de risco cardiovascular. menda-se atingir essa meta em menos de seis meses. 23
Supl SindMetab.p65 23 06/04/05, 15:26

A associação de anti-hipertensivos, utilizando-se hipotensores As metas lipídícas a serem atingidas com o tratamento do pa-
em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer à premissa ciente portador de síndrome metabólica estão apresentadas no
de não se associar drogas com mecanismos de ação similares. Quadro 10. Convém enfatizar que apesar de os níveis de LDL-coles-
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princí- terol não constituírem um dos critérios diagnósticos desta síndrome,
pios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacológico da as evidências de estudos clínicos controlados apontam para a ne-
hipertensão arterial na SM e sintetizados os principais anti-hiper- cessidade da redução do LDL-colesterol como meta primária a ser
tensivos utilizados no Brasil19. alcançada com o tratamento, concomitantemente com a correção
dos níveis do HDL-colesterol e dos triglicérides172-176.
• Tratamento do diabetes tipo 2 As estatinas são os medicamentos de escolha para reduzir o
A maioria dos pacientes com hiperglicemia não responde ou LDL-C em adultos (Quadro 11). Estudos de prevenção primária e
deixa de responder adequadamente ao tratamento não-medica- secundária mostram que as estatinas diminuem os eventos coro-
mentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes narianos, a incidência de acidente vascular encefálico e a necessi-
hipoglicemiantes com a finalidade de controlar a glicemia e pro- dade de revascularização do miocárdio e a mortalidade cardiovas-
mover a queda da hemoglobina glicada –A1c. cular total173,174 (A, 1A)
1A).
O diabetes é atualmente considerado uma moléstia cardiovas- Os fibratos demonstraram benefício na redução de eventos
cular124–153. Esta mudança de paradigma implica num novo direcio- cardiovasculares em indivíduos com HDL-C abaixo de 40mg/dL,
namento no tratamento da doença. Além do objetivo de normaliza- componente freqüente da síndrome metabólica. Os fibratos são
ção da glicemia, é fundamental a necessidade de serem desenvol- também indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando
vidas estratégias dirigidas para a diminuição da incidência de even- a dieta e a atividade física não forem suficientes para corrigi-la
tos cardiovasculares. A adoção de metas mais rígidas, não só dos (Quadro 12). Os ácidos graxos ômega-3 podem ser usados como
valores glicêmicos, como também dos outros fatores de risco asso- terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituição
ciados, deve ser perseguida124,126–128. Em relação aos agentes orais aos fibratos em caso de intolerância a estes178 (Quadro 13).
utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter
O ácido nicotínico de liberação intermediária pode aumentar
além do efeito anti-hiperglicemiante, uma ação antiaterogênica.
o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui para redução de
O diabetes tipo 2 é decorrência de dois defeitos básicos: resis- eventos cardiovasculares179 (Quadro 13).
tência insulínica e deficiência insulínica. Nas fases iniciais da
O ezetimiba associado às estatinas permite acentuada redução
moléstia, predomina o fator resistência, sendo indicado o uso de
do LDL-C e a sua utilização pode ser considerada para atingir as
drogas sensibilizadoras da ação insulínica: metformina e glitazonas.
metas lipídicas preconizadas180 (Quadro 13).
Acarbose também pode ser utilizada nesta situação.
A história natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar A terapêutica combinada de estatinas com fibratos ou com o
dos anos, uma deterioração progressiva da glicemia decorrente ácido nicotínico pode ser uma opção atrativa nos indivíduos com
da instalação mais acentuada do fator deficiência insulínica. Nessa síndrome metabólica que apresentem elevação do LDL-colesterol
fase, as sulfoniluréias podem ser associadas aos sensibilizadores e dos triglicerídeos e redução do HDL-colesterol.
de insulina. A deficiência de insulina pode se acentuar, ocorrendo
então a necessidade de associação de insulina aos agentes orais e • Obesidade
finalmente insulinização plena (Figura 2). Caso as medidas não-medicamentosas recomendadas não con-
As glinidas e a acarbose são drogas auxiliares indicadas no sigam induzir à perda de pelo menos 1% do peso inicial por mês,
tratamento da hiperglicemia pós-prandial. após um a três meses, deve-se considerar a introdução de drogas
Combinações terapêuticas de metformina e glitazonas, metfor- adjuvantes da dieta para os indivíduos com IMC ≥30kg/m2 ou
mina e sulfoniluréias, e glitazonas e sulfoniluréias têm sido ampla- ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2 desde que
mente utilizadas. Além dessas combinações, outras podem ser acompanhado de comorbidades (D, 5).
vistas no Quadro 9 assim como também as drogas atualmente As drogas mais indicadas são a sibutramina e o orlistat (Qua-
disponíveis no mercado brasileiro (Quadro 8). dro 14). Estudos têm demonstrado seus efeitos favoráveis para a
Em relação às metas a serem alcançadas no tratamento do perda de peso e melhora dos parâmetros metabólicos, com boa
diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de até tolerabilidade e segurança181-184 (B, 2B). As drogas da classe
110mg/dL, pós-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina gli- noradrenérgica185,186 são eficazes na perda de peso, mas os seus
cosilada (%) até o limite superior do método. estudos são antigos e de curto prazo184 (C, 4). Os inibidores sele-
É necessário ressaltar, mais uma vez, a importância de se tivos de recaptação de serotonina usados como antidepressivos,
tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da síndrome podem também proporcionar perda de peso186,187 (C, 4) 4). Não são
metabólica. Todas as estratégias necessárias para a diminuição recomendadas as fórmulas manipuladas face à falta de controle
da aterosclerose devem ser implementadas. de qualidade das mesmas (D, 5).
O tratamento cirúrgico tem como objetivo diminuir a entrada
• Tratamento da dislipidemia de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua
As alterações do metabolismo lipídico apresentam uma relação absorção (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)188-196. A
freqüente com a aterogênese e, conseqüentemente, com a ate- cirurgia bariátrica pode estar indicada para pacientes diabéticos
24 rosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular170,171. ou com múltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, resistentes
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ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos • Estado pró-coagulante e pró-inflamatório
(Portaria 196/GM/MS de 29/2/2000). A síndrome metabólica se associa a elevações do fibrinogênio,
As cirurgias bariátricas implicam em perda de peso que varia do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulação, caracte-
de 20% a 70% do excesso de peso193 (B, 2A) 2A). É o método mais rizando um estado pró-trombótico.
eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora nítida dos Para os indivíduos com síndrome metabólica de médio e alto
componentes da síndrome metabólica. Complicações incluem mor- risco (risco de DAC ≥10%) pelo escore de Framingham, deve ser
talidade em torno de 1%, má nutrição, dumping e colelitíase195,196. recomendado o uso contínuo de AAS em baixas doses171 (D, 5).
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A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência

B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência

C Relatos de casos (estudos não-controlados)

Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo

Grau de Nível de Tratamento/prevenção – Prognóstico Diagnóstico Diagnóstico diferencial/

2C Observação de resultados Observação de evoluções Estudo ecológico

3A Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com

3B Estudo caso-controle Seleção não-consecutiva de casos, Coorte com seleção não-

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GRUPO 1 GRUPO 4 GRUPO 7

Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto:

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Conceituação, Epidemiologia estão freqüentemente a ela associadas, tais como: síndrome de

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Quadro 2 – Composição do plano alimentar recomendado para a síndrome metabólica

Calorias e Macronutrientes Ingestão recomendada

Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperação.

CARBOIDRATOS 50% – 60% das calorias totais

GORDURA TOTAL 25% – 35% das calorias totais

ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totais

ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) até 10% das calorias totais

ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) até 20% das calorias totais

COLESTEROL < 300 mg/dia

PROTEÍNA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%

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Sal de cozinha níveis da pressão arterial, além de influenciar na carga calórica

Quadro 3 – Recomendações de exercício físico na síndrome metabólica

Recomendações Gerais para o Paciente com SM:

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Quadro 5 – Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil

Medicamentos Posologia (mg) Número de

Diuréticos Tiazídicos Clortalidona 12,5 25 1

Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa 250 1.500 2-3

Vasodilatadores diretos Hidralazina 50 200 2-3

Antagonistas dos Fenilalquilaminas Verapamil Coer* 120 360 1

Inibidores da enzima Benazepril 5 20 1-2

Antagonistas do receptor Candesartana 8 16 1

peso95,112,116, à intolerância à glicose117,118 e aumentar o risco Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados em

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Estágio 1 Classes distintas em